Bonjour ! Depuis quelques temps, on voit fleurir des "essais émulés", c'est à dire des études de cohortes dans lesquelles sont appariés les patients puis analysés avec les données de suivi comme s'il s'agissait d'un essai clinique. Les auteurs ont comparé les résultats de ces essais émulés avec ceux d'essais randomisés et trouvent une corrélation modérée (r = 0,59). Certains critères de jugement étaient surestimés et d'autres sous estimés. Bref, cela ne remplace vraiment pas un essai randomisé. Bonne lecture !
1/ Gynécologie
Le syndrome des ovaires polykystique (SOPK) change de nom pour devenir le syndrome ovarien polyendocrinien métabolique, ce qui donnerai SOPM (pour Polyendocrine metabolic ovarian syndrome ou PMOS en anglais). L'objectif est de rendre compte du retentissement métabolique (HTA, dyslipidémie, MASLD...), psychologique (dépression, anxiété...), dermatologique (hirsutisme, acné...) et gynécologique (infertilité, troubles de l'ovulation...). Le diagnostic repose toujours sur la présence de 2 critères (obligatoirement les 2 premiers avant 18 ans) qui restent les mêmes: (1) oligo-anovulation, (2) hyperandrogénie clinique ou biochimique, et (3) ovaires polykystiques à l'échographie ou taux élevé d'AMH.
2/ Pédiatrie
Voici un essai randomisé qui a inclus des enfants de 18 mois à 5 ans, consultant aux urgences pour un épisode de wheezing, et donc pour crise d'asthme. Les enfants avaient soit de l'azithromycine soit un placebo pendant 5 jours et H. influenzae, M. catarrhalis, and S. pneumoniae étaient recherchées sur prélèvement nasal. Il y a eu 2/3 des patients avec une de ces bactéries retrouvée (et également un virus mis en évidence dans 85% des cas). Au total, que ce soit chez les patients avec une bactérie retrouvée ou non, l’azithromycine ne réduisait pas la sévérité de la crise, ni les durées de séjour.
3/ Oncologie
On avait vu l'erreur de conclure sur le bénéfice de mortalité globale dans une revue systématique sur les anti-cholinesthérasiques dans la maladie d'Alzheimer. Voici maintenant un article de la Cochrane trouvant que le dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA réduit non seulement la mortalité spécifique (RR =0,91 [0,85-0,99], ça on savait, mais aussi la mortalité globale (RR=0.99 [0,97- 1.00])! Mais ici, on parle d'essais randomisés confirmatoires, donc si l'intervalle de confiance contient 1, l'interprétation des hypothèses de Neyman et Pearson utilisées dans les essais randomisés, fait que le résultat n'est pas significatif même si c'est "proche". L’interprétation est binaire. Donc il n'y a pas de réduction de mortalité. De plus, on avait vu ce biais méthodologique avec la vitamine d, aucun des 4 essais randomisés n'a réduit la mortalité globale, donc conclure sur une réduction de la mortalité globale est très litigieux. Pour réaliser une revue systématique, il faut qu'il y ait un doute mais là, toutes les études concordent. Enfin, vu le nombre de biais décrits dans les tableaux, le niveau de confiance dans ces résultats est très faible. Comme il ne fait pas de doute que certains jugeront quand même cette étude positive, regardons les chiffres absolus. Il faudrait dépister 1000 patients pendant 23 ans (23 000 patients par an) pour éviter 1 mort par cancer de prostate, et 200 pendant 23 ans (soit 4600 par an pour éviter un décès). Et tous les 1000 patients dépistés, il y a: 9 cancer surdiagnostiqué, 25 biopsies inutiles, 1 patient hospitalisé pour sepsis post biopsie, 3 patients devenus incontinents et 25 avec dysfonction érectile (cf ici et là)
4/ Neurologie
Voici à nouveau une revue systématique de la Cochrane, abordant l'efficacité des anticorps-monoclonaux chez les patients avec troubles cognitifs léger ou maladie d'Alzheimer débutante. Là, c'est plus simple à analyser, les résultats sont clairement non significatif avec une diminution de l'ADAS-Cog de 0.85 [0,46;1,23] soit un effet "trivial ou nul". En parallèle, le risque d'effet indésirable type ARIA-E (anomalies amyloïdes de type oedème) symptomatiques était évalué avec un NNH de 35 patients sur 18 mois! C'est concordant avec ce qu'on avait déjà vu ici et avec l'avis du CNGE là.
5/ Rhumatologie
Revenons une fois de plus sur la vitamine D et le risque de fractures (après en avoir déjà parlé ici, là, ou encore ici pour vitamine D+ calcium). Voici une revue systématique du BMJ ayant inclus 69 essais et 150 000 patients pour comparer la supplémentation en vitamine D, en calcium ou en vitamine D+calcium sur le risque de fractures. La supplémentation en calcium ou en vitamine D ne réduisait pas le risque de fractures (toute fracture), mais la combinaison des 2 réduisait ce risque légèrement (OR= 0,91[0,84-0,99]), notamment grâce à un léger bénéfice sur les fractures du col du fémur. Cependant, même dans ces cas là, le bénéfice statistique n'atteignait pas le seuil de pertinence clinique. Les analyses n'ont pas déterminé de sous groupes pour lesquels il y aurait un bénéfice (et rappelons les risques de supplémentation en calcium ici)
6/ Addictologie
Chez des patients avec dépendances aux métamphétamines (consommation initiale de 25 jours par mois), cet essai randomisé a montré que la mirtazapine 30mg/j pendant 12 semaines, réduisait davantage la consommation que le placebo (7 jours de moins avec mirtazapine versus 5 jours de moins avec placebo). Comme attendu sous mirtazapine, les principaux effets indésirables étaient une somnolence et une prise de poids, sans augmentation significative des effets indésirables graves. La diminution n'est pas énorme, mais ça peut être un premier pas vers le traitement.
7/ Diabétologie
On avait parlé de SURPASS-CVOT qui comparait tirzépatide et dulaglutide, montrant l'équivalence des 2 traitements sur des critères cardiovasculaires chez les patients diabétiques. Cette analyse ancillaire préspécifiée a étudié la différence d'efficacité entre ces traitements sur des critères néphrologiques. Le tirzépatide réduisait davantage le critère composite néphrologique (NNT= 63 patients à 4 ans), porté essentiellement par la persistance de la microalbuminurie et une moindre baisse du DFG chez les patients à haut risque de néphropathie (-1,7ml/min/an vs -2,7ml/min/an. Il n'y avait pas de différence sur les insuffisances rénales terminales.
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