Dragi Webdo n°427 : Céphalées (HAS), pneumopathies (SPLF), hyperferritinémie, antihypertenseurs, anti-Alzheimer, cancer prostate, emplois précaires

Bonjour ! Cet article aborde le dépistage des emplois précaires en médecine générale grâce à 3 questions rapportant chacune 1 point. Ce PEPSO score a une sensibilité de 40% et une spécificité de 90% en cas de score de 2 ou 3 (et si 1, 2 ou 3 : se 82% et sp 55%). Voici les questions:

- Occupez-vous actuellement un emploi occasionnel, de courte durée ou temporaire ?

- Craignez-vous d'être licencié si vous soulevez des problèmes liés à l'emploi ?

- Votre salaire varie-t-il beaucoup d'un mois à l'autre?

Bonne lecture !  

1/ Cardiovasculaire

On a parlé de nombreuses fois du "meilleur anti-HTA". Ce nouvel article du JAMA Open est parti de l'étude randomisée ALLHAT publiée en 2002 qui a inclus des patients entre 1994 et 1998 et conclue à la supériorité des thiazidiques par rapport aux calciques et IEC. Les auteurs ont donc fait un suivi de 23 ans maintenant et publié cette étude comparant les différentes classes. Ainsi, il n'y avait pas de différence de mortalité entre les groupes, mais il semble qu'il y ai une  moindre risque de mortalité liée aux AVC et d'AVC avec les thiazidiques par rapport aux IEC et de mortalité par AVC avec les calciques par rapport aux IEC encore (ordre de grandeur: NNT= 84 sur 23 ans, soit 2000 par an en extrapolant si on veut comparer aux autres études vu la linéarité des courbes). Premièrement, on peut voir que les écarts sont très faibles et que la mortalité globale reste similaire, ce qui n'incitera pas forcément à privilégier absolument les autres classes. Deuxièmement, cette étude ne comparait pas "les IEC", "les thiazidiques" et les "calciques". Elle comparait l'amlodipine, calcique de référence, la chlorthalindione, thiazidique de référence équivalent à l'hydrochlorothiazide (cf ici) et le lisinopril, IEC de moins en moins utilisé, le ramipril semblant plus efficace que les autres (cf ici, concernant la mortalité globale, dommage qu'on n'ait pas de données sur les AVC et mortalité par AVC!). Bref, les thiazidiques semblent rester une fois encore les traitements à privilégier, suivi des calciques dans cette étude. A noter qu'il n'y a pas d'analyses en sous groupe concernant les patients diabétiques qui dans d'autres études tirent plus de bénéfice des IEC que des autres classes.

2/ Neurologie

La HAS a publié des recommandations concernant les céphalées de l'enfant et de l'adolescent. Les algorithmes sont bien faits (on regrette qu'il n'y ait pas les hypothèses sur celui des généralistes), et il y a une fiche info-parents sur "pourquoi on fait ou ne fait pas d'imagerie" et ça peut être bien utile. Pour faire simple, quand une imagerie cérébrale est recommandée, c'est une IRM cérébrale, SAUF: pour la céphalées en coup de tonnerre, les troubles de conscience ou HTIC menaçante et l'anomalie neurologique en contexte fébrile sans signe de localisation et avec porte d'entrée ORL. Dans ces cas, un TDM en urgence est recommandé. Enfin, quand une imagerie est nécessaire immédiatement, il est recommandé de contacter le 15.

 

Une revue systématique s'est intéressé aux nouveaux traitements de la maladie d’Alzheimer et notamment aux anticorps anti-amyloïde. Ces traitements permettent des améliorations statistiquement significatives sur l'ADAS cog (SMD= -0.07), le MMSE (+0.32 points) et sur des scores combinés fonctionnels (SMD= +0.09). Aucun de ces bénéfices n'était supérieur au seuil minimal de pertinence clinique. De plus,  il y avait une augmentation des risques d'ARIA (amyloid-related imaging abnormalities) de type oedème (NNH= 9), ARIA de type hémorragie (NNH=13) et ARIA symptomatique de type oedème (NNH= 86). Bref, des risques et pas de bénéfice clinique.

 

3/ Infectiologie

Au congrès de la société française de pneumologie, des nouvelles recommandations "pneumopathies aiguës communautaires" (PAC) ont été présentées. Voici une synthèse rapide par @Leleuolivier80 en attendant la publication. La RXT est recommandée soit initialement soit en cas d'évolution défavorable. L'échographie est aussi une option et le TDM non recommandé. Les imageries de contrôle ne sont pas recommandées sauf à au moins 2 mois si > 50 ans + tabac. La CRP au diagnostic n'est pas recommandée. Sur le plan thérapeutique, en cas de suspicion de "pneumocoque": c'est toujours amoxicilline, si doute: amoxicilline ou pristinamycine, si "atypique": macrolide, et si "âgé/comorbide": amox+ac.clav. En cas d'échec à 48h, a priori c'est plutôt un switch qu'une bithérapie. La durée recommandée est de 3 jours, ou 5 jours ou 7 jours selon l'évolution clinique (cf figure) La question étant: "stabilité clinique" ça veut dire quoi? Dans les études, c'est "apyrexie+amélioration des symptômes (toux/dyspnée)". Bref, 3 jours de traitement potentiellement, c'est non inférieur aux traitement longs et on peut réduire les résistances (mais pour les otites avant 2 ans, les infectios avaient augmenté les durées de  8 à 10 jours, à croire qu'on meure plus des otites que des pneumopathies).

On a parlé un certain nombre de fois des troubles menstruels post vaccin covid (ici ou là). L'étude Epi-Phare retrouve de façon concordante, une augmentation du risque de métrorragies chez les patientes primo-vaccinées depuis moins de 3 mois mais pas après 3 mois ni après les rappels. Cela pourrait correspondre à un sur-risque de  8 saignements sévères pour 1 million de femmes vaccinées.

4/ Hépatologie

La revue de médecine interne a publié une revue narrative concernant l'hyperferritinémie. Bien que la surcharge ne soit significative qu'au delà de 450, une hyperferritinémie > 200 chez la femme et 300 chez l'homme incite à effectuer le bilan suivant (un peu plus complet que celui des gastro) : NFS-plaquettes, CRP, haptoglobine, transaminases, CPK, bilan lipidique, glycémie à jeun, TSH et CST à jeun. Les principales causes sont l'hémochromatose, l'hépatosidérose métabolique, les syndromes inflammatoires, l'hémolyse, les hépatites, l'alcool, l'hyperthyroïdie, les syndromes myélodysplasiques et les myolyses (on y ajoute la maladie de Gaucher, le Still, le syndrome d'activation macrophagique, le déficit en céruloplasmine et la maladie de la ferroportine). Concernant l'hépatosidérose métabolique, le diagnostic repose sur ferritine > 450 avec CST < 60%, tour de taille augmenté (>80cm pour une femme, >94 pour un homme) ou obésité, et 1 autre critère de syndrome métabolique.

5/ Urologie

Abordons rapidement les effets indésirables des traitements du cancer de la prostate via un article du NEJM. Concernant les cancers avec un pronostic favorable (max T2bN0M0, PSA < 20) et par rapport à la surveillance active, la mortalité par cancer de la prostate à 10 ans est identique quelle que soit le traitement (0-1%). A 10 ans, la prostatectomie était associée a davantage de troubles urinaires mais il n'y avait pas de différence concernant la fonction sexuelle. Cependant quand on regarde dans les 5 premières années (soit entre  65 et 70 ans vu l'age des patients de la cohorte), les troubles sexuels étaient bien supérieurs en cas de prostatectomie, ces résultats sont donc à modérer.

 

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)