Dragi Webdo n°484 : cancer radio-induits, endométriose, ménopause, stress post-traumatique, CPAP/mortalité, anti-CETP, indicateurs diabète, Ixchiq, burnout médecins

 Bonjour ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

A l'heure des discussions autour du dépistage du cancer du poumon, cet article évalue les projections de risques de cancer radio-induits par TDM chez les patients. Dans le modèle statistique de l'étude, 90 millions de scanners ont été fait chez 60 millions de patients. Ils trouvent que 100 000 cancers seraient dus aux TDM, dont 10% chez les enfants, et que cela concernerait notamment des cancers pulmonaires, colo-rectaux, leucémies et du sein. Les hypothèses des auteurs vont jusqu'à dire que les cancers radio-induits pourraient correspondre à 5% de l'ensemble des cancers diagnostiqués.

L'ANSM fait un point sur le vaccin vivant atténué Ixchiq contre le Chikungunya. En effet, il recommandé de ne pas le faire chez des patients de plus de 65 ans suite à 17 cas d'effets indésirables graves dont 2 décès. La campagne de vaccination à la Réunion ciblait justement les plus de 65 ans. Les moins de 65 ans avec comorbidités (hypertension artérielle, diabète, maladies cardiovasculaires, respiratoires, rénales, hépatiques et neurovasculaires) peuvent toujours être vaccinées. Une surveillance de 15min est recommandée après chaque vaccination et une fiche d'information est à remettre.

 

2/ Cardiovasculaire

L'obicetrapib est un traitement oral, inhibiteur sélectif de la cholesteryl ester transfer protein (inhibiteur de CETP) qui vise à baisser le LDL. Il a été testé dans un ECR du NEJM chez des patients en prévention secondaire ayant un traitement "maximal" mais un LDL > 1,0 g/L. Dès 3 mois, le LDL du groupe traitement baissait à 0,62g/L en moyenne alors qu'il restait stable à 0,96g/L dans le groupe contrôle. Si on s'intéresse à la sécurité, il n'y avait pas de différence d'effets indésirables. Les auteurs ne présentent pas de comparaisons, mais à 1 an, il y avait des évènements cardiovasculaires chez 4.2% des patients traités vs 5.2% dans le groupe placebo, et la mortalité toute cause était de 1.1% vs 1.4% respectivement. Affaire à suivre.

Le Lancet publie lui aussi son essai randomisé concernant l'obicetrapib, cette fois ci, soit en association à l'ezetimibe, soit seul, versus ezetmibe ou placebo (randomisation en 4 bras). Les patients avaient une maladie cardiovasculaire dans 70% des cas et leur LDL initial était d’environ 0,97g/L. A 3 mois, le LDL baissait de 46% avec la bithérapie, de 29% avec obicetranib seul, de 18% avec ezetimibe. Il n'y avait pas de différence concernant les effets indésirables et trop peu d'évènements cardiovasculaires à étudier.

Cet article de Circulation aborde le fait qu'un régime pauvre en sel agit par le même mécanisme d'action sur la tension que l'utilisation de diurétiques thiazidique. Il n'est donc pas nécessaire de demander à un patient de consommer moins de 5g/j de sel s'il est sous thiazidique, d'autant que cela peut augmenter les risques d'hyponatremie. On avait déjà parlé ici du fait que la restriction sodée n'était pas toujours très utile (ici et là)

 

3/ Pneumologie

On est un peu à court de traitement dans la BPCO sévère malgré une double bronchodilatation voire une trithérapie inhalée si hyper-éosinophilie > 300. Cet essai randomisé a étudié le mepolizumab, un anticorps monoclonal injectable, chez des patients BPCO avec exacerbation et éosinophiles > 300. Leur mMRC était majoritairement ≥ 2, avec un CAT à 19. Le traitement a réduit significativement les exacerbations : 0,80/an versus 1.01/an (et 0,13/an vs 0,20/an pour les EABPCO hospitalisées). Les EI étaient similaires entre les 3 groupes. Bref, concluons sur l'efficacité, c'est statistiquement significatif mais cliniquement, c'est peu, et même moins que ce que trouvait le dupilimab (cf ici).

Alors que le traitement par pression positive n'arrivait pas a démonter un bénéfice cardiovasculaire de façon stricte en ECR, une nouvelle revue systématique a été menée incluant des essais randomisés et non randomisés. Une fois encore, les auteurs trouvent que la CPAP en réduit pas ni la mortalité cardiovasculaire ni la mortalité globale, mais une efficacité en études non randomisées. Le mélange des 2 permettant de trouver un effet significatif sur la mortalité globale et cardiovasculaire. Les auteurs expliquent l'échec du traitement en essai randomisé parce qu'ils manquent de puissance, que les patients ne gardent souvent pas l'appareil plus de 4 heures par nuit et qu'en essai randomisé les patients sont souvent en prévention secondaire "donc c'est déjà trop tard". D'un point de vu scientifique, les hypothèses sont d'abord posée via les études non randomisées puis doivent être confirmées par des essais randomisés compte tenu du risque de biais. Si les essais randomisés, analysée en méta-analyse, ne montrent pas de bénéfice alors qu'il y a plus de 5000 patients randomisés, il est possible qu'avec davantage de patients inclus les différences puissent être statistiquement significative, mais la pertinence clinique sera douteuse.

 4/ Psychiatrie

Le BMJ a publié un essai randomisé incluant des patients ayant un syndrome de stress post-traumatique sortant de réanimation après avoir survécu à une maladie grave. Les patients étaient randomisés dans un groupe "thérapie d'exposition narrative" (thérapie utilisant la narration pour reconditionner la mémoire) ou prise en charge habituelle. La thérapie consistait en 3 RDV de 45min avec leur généraliste et 8 entretiens téléphoniques de 15min avec des IDE. Bien que la thérapie améliore significativement les symptômes anxieux de 5,4 points sur le PDS score à 12 mois, cela n'atteignait pas la pertinence clinique qui était de 6 points. Dommage... prévoir 3 RDV de 45min étaient une étude possiblement organisable pour certains patients au cabinet si c'était cliniquement pertinent.

La prévalence du burnout (définie comme épuisement émotionnel élevé (≥27) ou dépersonnalisation élevée  (≥10) ou l'accomplissement personnel faible (≤33) sur l'échelle de Maslach) était de 10% chez les internistes américains. On est loin des 44% de généralistes en BO et des 50% d'étudiants en médecine...

 

5/ Gynécologie

Le Jama internal medicine décrit les traitements non-hormonaux efficaces dans le traitement des troubles vasomoteurs de la ménopause d'après des essais randomisés. On trouve :

- les IRS qui réduisent les symptômes de 10 à 25% par rapport au placebo (paroxetine 7.5mg le soir, citalopram 10-30mg/j, escitalopram 10-20mg/j, venlafaxine 37,5-75mg/j et desvenlafaxine 100mg/j)

- le fézolinétant 45mg/j qui réduit les symptômes de 20-25% et nécessite une surveillance hépatique

-  les anti-épileptiques : gabapentine 300-800 x3/j (ou juste au coucher mais peu étudié) qui réduit les symptomes de 10-20%, et la prégabaline 75-150 x 2/j qui réduit les symptômes de 15-25%

- les autres traitements médicamenteux: oxybutinine 2.5-5mg x2/j qui réduit les symptômes de 30-50% et la clonidine 0,025-0,1mg/j qui réduit les symptômes de 10-20%

- les traitements non médicamenteux: la TCC (2h/semaine) qui réduit les symptômes de 15-25% et l'hypnose (45min/semaine) qui réduit les symptômes de 45-55%

Le JAMA publie une revue sur l'endométriose, qui concerne environ 10% des femmes et 25% de celles avec douleurs pelviennes chroniques. La douleur, les dysménorrhées et les dyspareunies sont présentes chez la majorité des patientes. Un diagnostic d'infertilité (pas de grossesse dans les 12 mois) concerne 20-25% des patients et 50% de ces dernières ont eu au moins 1 enfant . Il y a 4 formes endométriose:

- Superficielle : surface péritonéale de la séreuse des viscères abdominaux ou pelviens

- Profonde: qui pénètre la surface péritonéale pelvienne (les ligaments utéro-sacrés) ou infiltrent la musculeuse des viscères (intestin, vessie ou uretère).

- Les endométriomes: kystes ovariens avec glandes endométriales

- Extrapelvienne: lésinos hors du bassin pouvant toucher tout organe (paroie abdo, thorax, cerveau...)

La suspicion initiale repose sur la clinique. Puis l'échographie est l'examen de 1ère intention. Si l'échographie ne montre pas de signe d'endométriose profonde, extrapelvienne ou d'endométriome, le traitement de 1ère ligne repose sur une contraception oestro-progestative ou progestative associée à des AINS. Si ces signes sont présents, ou qu'il y a une infertilité, ou que l'infertilité est un enjeu pour la patiente ou que le traitement de 1ère ligne est inefficace, un avis gynécologique est nécessaire (mais le traitement de 1ère ligne peut quand même être débuté si besoin). L'avis gynécologique nécessitera une IRM pelvienne. La prise en charge pourra nécessiter des agonistes ou antagonistes de la GnRH, de la kiné pelvienne, des TCC, le recours à la PMA, une exploration ou un traitement chirurgical. Un certain nombre de conditions ont des symptômes similaires ou sont associées aux symptômes d'endométriose et peuvent co-exister et donc les prendre en charge qu'il y ait ou non une endométriose avérée (cf figure)

 

6/ Diabétologie 

L'American College of Physicians valide quelques indicateurs de qualité dans le suivi du diabète. On y retrouve, le suivi par HbA1C, le dépistage de rétinopathie, l'évaluation de la fonction rénale (DFG et RAC) et le traitement par IEC ou ARAII si coronaropathie, Les autres indicateurs ne sont pas de bonne qualité.

 

 

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Dragi Webdo n°483 : Calendrier vaccinal (Reco), pharmaciens, VRS (nirsevimab, vaccin), F5 Leiden, semaglutide/MASH, audition, diabète, insuffisance surrénale, système de santé privé

Bonjour ! En introduction, voici une étude "logique" mais il faut peut-être le rappeler à nos dirigeants politiques. Cette étude rétrospective a utilisé les données d'une assurance privée américaine concernant 60 000 patients diabétiques. Les auteurs ont montré que plus le prix "à payer par le patient" (out of pocket) concernant les analogues du GLP-1 était élevé, moins les patients prenaient leur traitement, plus l'observance était mauvaise et plus il y avait de consultations aux urgences, de risque d'hospitalisations liées au diabète, et d'augmentations  des durées d'hospitalisations. La conséquence de ceci était une augmentation des coûts des prises en charges par les hôpitaux, et donc par le service public à cause d'avoir favorisé une médecine basée sur des organismes d'assurance privés ! Pour la suite des actualités de la semaine, bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

Voici un essai randomisé français mené dans un service d'accueil des urgences qui a proposé une intervention par les pharmaciens hospitaliers suite à des consultations pour effets indésirable médicamenteux. Les pharmaciens expliquaient au patient l'EI, contactaient le pharmacien d'officine et le médecin traitant du patient pour les informer et leur proposer une conduite à tenir. Par rapport à un groupe "soins habituels", l'intervention diminuait le risque de re-consultation aux urgences pour le même motif avec un NNT de 6 patients à 6 mois. En l'absence d'intervention plus de 20% des patients reconsultaient !

 

2/ Infectiologie

L'essai qui fait parler de lui cette semaine concerne l'efficacité "en vie réelle" du Nirsevimab (Beyfortus). Cette revue systématique a inclus des études observationnelles. Parmi elles, seules 4 concernaient des patients en ambulatoire (soit 4000 patients) et le poids est majoritairement porté par 4 études espagnoles ayant inclus au total 50 000 patients dans des études de cohortes et des études rétrospectives sur les 60 000 patients analysés. Les auteurs trouvent que le nirsevimab a réduit de 86% le risque d'hospitalisation pour bronchiolite (1.2% vs 23%), de 83% celui d'admission en réanimation (0,5% vs 10%) et de 73% celui d'infection respiratoire basses à VRS (0,7% vs 9%). Ce qui est particulièrement impressionnant c'est le taux de 23% d'hospitalisations pour bronchiolite (et 10% d'enfant en réanimation) lié au recrutement hospitalier (par rapport aux 2-3% dans des population ambulatoires). Il est important de poursuivre la surveillance nationale pour continuer au mieux à évaluer l'efficacité du nirsevimab sur d'autres saisons, l'incidence des bronchiolites lors de l'hiver 23-24 ayant été particulièrement atypique et limitant les comparaisons possibles.

 

Une revue systématique a étudié l'efficacité du vaccin anti-VRS (Abrysvo) chez la femme enceinte pour protéger le nourrisson et chez les sujets âgés. Elle n'a inclus que des essais randomisés. Chez l'enfant, 2 essais ont pu être inclus et montrent une réduction des hospitalisations pour bronchiolite de 54% (1,1% versus 2%), des infections respiratoires basses à VRS sévères de  70% (0,5% vs 1,4%) et des infections respiratoires basses à VRS de 48% (1,5% vs 2,4%). Ce qui est intéressant, par rapport aux résultats ci dessus du Nirsevimab, c'est que pour les groupes traitements (nirsebimab et vaccin) qu'on a les mêmes des incidences d'hospitalisation (1,1% et 1,2%) et de cas sévères identique (0,5% et 0,5%). L'efficacité "importante" du nirsevimab en risque relatif est lié au lieu d'inclusion : il y a beaucoup plus d'hospitalisation quand on recrute à l’hôpital qu'en ville (10% vs 2% ce qui est concordant avec les données de Santé publique France). Concernant les sujets âgés, l'efficacité du vaccin était de 78% sur les infections respiratoires basses à VRS (0,6 pour 1000 vs 2,5 pour 1000) et de 87% sur les infections sévères (0,1 pour 1000 vs 1,0 pour 1000).

 

Voici le calendrier vaccinal 2025 publié par la HAS sur le site du ministère ! Les points importants sont notamment l'extension d'obligation vaccinale pour le vaccin méningocoque ACWY jusqu'à 24 mois (donc il faut vacciner ceux qui auraient eu un vaccin méningo C à 12 mois), et pour le vaccin méningocoque B jusqu'à 24 mois également (donc vacciner ceux qui avait l'option recommandé non obligatoire et qui n'ont pas été vaccinés). Le vaccin ACWY est également recommandé entre 11 et 14 ans (privilégier 14 ans compte tenu du pic après entre 15 et 25 ans et de la durée d'efficacité moins éprouvée à 5 ans de la vaccination), et le vaccin méningo B est proposable entre 15 et 24 ans (vaccination également recommandée à l'étranger compte tenu du pic à cet âge). Concernant la coqueluche, une revaccination à 5 ans est recommandée pour les femmes enceintes non vaccinées pendant la grossesse (entre 20 et 36 SA) et les professionnels de santé en cas d'épidémie. La vaccination anti-pneumocoque chez tous les plus de 65 ans est confirmée (et chez le nourrisson Prevenar 13 et Vaxneuvance : toujours pas de préférence annoncée). La vaccination par vaccin anti-VRS est recommandée chez les femmes enceintes entre 32 et 36SA et chez tout le monde à partir de 75 ans (ou 65ans + facteurs de risque). Le vaccin zona recombinant (Shingrix) est recommandé après 65 ans sans limite d'âge supérieure. Aux Antilles, Guyane, Mayotte et La Réunion, le vaccin anti-dengue (Qdenga) est recommandé entre 6 et 16 ans si antécédent de dengue et entre 17 et 60 ans en cas de comorbidités, même pour les voyages < 4 semaines vu l'épidémie active, ce qui est confirmé par une mise à jour des recommandation aux voyageurs 2024 en attendant les recos 2025.

 

3/ Hématologie

Le JAMA aborde la mutation Facteur V Leiden. Il y a une indication à la dépister en cas de FV Leiden + antécédent de MTEV familial en prévision d'une grossesse chez une patiente, et c'est à peu près tout. La recherche n'est pas recommandée chez les patients ayant une MTEV provoquée ou non provoquée car cela ne modifiera pas la stratégie thérapeutique, ni chez les patientes avant une contraception oestro-progestative (le risque de base étant de 0,1% par an, il n'est que de 0,3% par an en cas de facteur V Leiden hétérozygote, et monte à 0,86% par an si homozygote mais c'est rare).

 

4/ Hépatologie

Quand on perd du poids, cela améliore la stéatose. C'est ce qu'a  confirmé cet essai randomisé testant le semaglutide 2,4mg dans le traitement de la MASH (Metabolic dysfunction Associated Steato-Hepatitis). Après 1 an, les patients traités avaient une résolution de la stéato-hépatite sans majoration de fibrose a été retrouvée pour 62% des patients vs 43% du groupe placebo (NNT=4) et une réduction de la fibrose chez 37% des patients versus 22% (NNT=7).  A noter que la perte de poids du groupe semaglutide était de -10,5kg versus -2kg.

 

5/ ORL

Une étude montpelliéraine s'est intéressée au dépistage des troubles auditif en médecine générales grâce à des tablettes. Ils utilisaient les outils "SoTone" (son isolé) et "SoNoise" (écoute en milieu bruyant) de l'application "Sonup". Sur les 500 patients éligibles, le test n'a pu être effectué que chez 40% (notamment parce que le médecin n'avait pas le temps, et parfois parce que le patient refusait par manque de temps, barrière de langue ou sans raison particulière). Parmi les 219 participants, 27% avaient une hypoacousie mais seulement 24% a été consulter un ORL malgré la demande du généraliste. Moins de 7 minutes de consultations permettaient de réaliser les 2 tests (incluant 2 minutes d'explications). Le SoTone réalisé seul (1 min 10sec) avait une sensibilité de 92% (faute de frappe dans l'article qui met 2%) soit une VPP de 92% et une VPN de 50%. Il serait donc possible de dépister efficacement les troubles auditifs chez les plus de 50-60 ans en à peine 3minutes de consultation!

 

6/ Endocrinologie

Après 20 ans de suivi, voici les données du "diabetes prevention programme", essai randomisé qui étudiait l'effet des règles hygiéno-diététiques "intensives" et de la metformine par rapport à un placebo chez des patients prédiabétiques. Ainsi, les RHD ont réduit le risque de diabète de 24% et la metformine de 17%. Les patients du groupes RHD intensives avaient moins de risque de fragilité à 20 ans. Il n'y avait pas de différence sur la survenue de complications micro- ou macro-vasculaires (ce qui est un peu décevant, mais peut s'expliquer par le fait qu'à partir de 2002, les 3 groupes avaient une intervention de RHD). Cependant, les patients devenus diabétiques avaient un risque supérieur de micro-angiopathie par rapport aux non diabétiques (donc un bénéfice indirect des interventions, et notamment des RHD intensives)

 

Cet essai randomisé, avec participation importante du sponsor pharmaceutique, a comparé l'augmentation du dosage de dulaglutide versus un switch vers du tirzépatide chez des patients diabétiques de type 2 avec HbA1c entre 7% et 9,5%. Après 40 semaines, les patients sous dulaglutide augmenté à 4,5mg avaient une baisse d'HbA1c de 0,67% (et -3,6kg) et ceux sous tirzépatidde de 1,44% (et -10,5kg) soit une différence significative de 0,77% (et -6,9kg). Malheureusement, l'efficacité sur des critères cliniques n'a pas été étudiée...

 

Enfin, le BMJ aborde l'insuffisance surrénalienne en synthétisant les recos du NICE. Les causes primaires sont essentiellement auto-immunes, infectieuses (tuberculose), médicamenteuses (anti-coagulation par hémorragie surrénalienne, imidazolés, phénytoïne, rifampicine) et cancéreuse (métastases bilatérales). Les causes secondaires sont toutes les pathologies touchant la tige pituitaire (adénomes, tuberculose, sarcoïdose, trauma, infection...) et les causes tertiaires sont essentiellement le Cushing et les corticoïdes. Les symptômes d'IS chronique sont notamment une perte de poids, une appétence pour le sel, des nausées, vomissements et diarrhées, une faiblesse musculaire, une asthénie, une hyponatrémie, une hypokaliémie et notamment chez l'enfant des hypoglycémies et hypotensions. La crise aiguë se manifeste par ces mêmes troubles ioniques avec hypotensions, douleurs abdominales. Il faut alors injecter 100mg d'hydrocortisone IM et laisser la main aux services d'urgences. Un cortisol < 150nmol/L signe l'insuffisance, entre 150 et 300 on ne sait pas trop, et > 300 l'insuffisance est exclue. Le traitement initial repose essentiellement sur de l'hydrocortisone à 15-25mg/jour réparti en 2-4 prises (ou prednisone 3-5mg/j). La fludrocortisone entre 50µg et 300µg peut être ajoutée en cas d'absence de normalisation du ionogramme ou si persistance de symptômes.

 

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Dragi Webdo n°482 : Vitamine D (reco US), metformine/arthrose, maltraitance/pédiatrie, FA/AVC, score calcique, activité physique, mode de vie familial, transmission grippe, sevrage tabac

 Bonjour ! Voici sans plus attendre les actualités de la semaine, bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

Une étude d'Annals of internal medicine revient sur le risque d'AVC à 1 an chez les patients atteints de FA dans une étude de cohorte rétrospective. Il y a eu 20 000 patients inclus, et à 1 an, seulement 30% environ des patients avaient un traitement anticoagulant (y compris en cas de CHA₂DS₂-VA >4). Chez les patients sans anticoagulants, le risque d'AVC était de 0,8% à 1 an si CHA₂DS₂-VA entre 1 et 4, et de 1,8% si supérieur à 4. C'est assez concordant avec le faible risque retrouvé ici  et le faible risque de décès (0,2%) à 30 ans chez des femmes non traitées d'après Woolf en 1999.

Voici un nouvel article sur le score calcique. C'est une revue narrative dont l'intérêt est le tableau ci dessous. Les auteurs l'utilisent pour dire "que le score calcique pourrait aider à mieux traiter les patients borderline qui ne sont pas déjà sous statine". Cependant, on voit que pour les patients avec un risque < 5% selon le score américain ASCVD, il est inutile, pour ceux entre 5% et 7,5% il pourrait faire modifier la prise en charge qui est basée sur "considérer un traitement selon une décision partagée", et en fait plutôt permettre de déprescrire. En aucun cas il augmente la force d'indication à mettre un traitement par rapport aux recos américaines basées sur leur score clinico-biologique.

 

 

2/ Prévention

Cette étude de cohorte incluant 26 000 patients suivis pendant 20 ans a évalué le risque cardiovasculaire en fonction du niveau d'activité par semaine mesuré en "MET-minute par semaine" (on regarde le nombre de MET aux activités et on multiplie par la durée de l'activité en minute, en cumulant toute activité physique réalisée sur la semaine). Les auteurs trouvent que, par rapport aux patients réalisant moins de 500MET-minute/semaine, il y avait un bénéfice de l'activité physique sur le risque d'évènements cardiovasculaire jusqu'à 3000 MET-minute par semaine, mais que la réduction de mortalité globale était la plus importante pour les patients au delà de ce seuil.

Voici l'article vitamine D du mois avec les recommandations de la société américaine d'endocrinologie. Les auteurs sont contre le dépistage systématiques chez les adultes en bonne santé. Les auteurs recommandent une supplémentation 1/ chez les enfants de 1 à 18 ans pour "potentiellement" réduire le risque d'infection pulmonaires (en effet les revues systématique ici et là montre un bénéfice uniquement chez les 1-15 ans mais sans interaction ce qui signifie qu'il n'y a pas de raison d'interpréter cette classe d'âge différemment de l'ensemble des populations) 2/ chez les sujets âgés pour "potentiellement" réduire la mortalité (bah non , cf les revues systématiques et essais randomisés plus récents, c'est les comparaisons d'études observationnelles qui montrent un bénéfice) 3/ en cas de pré-diabète pour réduire la progression du diabète (on en avait parlé ici et là ...). Il n'y a que des recommandations "conditionnelles" basées sur un niveau de preuve faible, comme quoi il s'en est fallu d'un cheveu pour que ces recos disent qu'il ne fallait jamais supplémenter. Le cheveu en question peut être les liens d'intérêt. En effet, sur les 14 experts de la reco, il est noté qu'un seul avait des liens d'intérêt significatifs, mais en tapant au hasard le nom de quelques autres experts sur pubmed, ils ont des liens d'intérêt pharmaceutiques déclarés dans les autres articles qu'ils ont publiés....

Cette étude d'Annals of family medicine rappelle qu'il est important de prendre en charge le patient et sa famille quand il s'agit de modifications du mode de vie. C'est un essai randomisé proposant une intervention comportementale familiale de prévention cardiovasculaire (dépistage des facteurs de risque cardiovasculaire, séances de modification du mode de vie, orientation vers un centre de 1er recours si nécessaire). Ainsi, 750 familles ont été incluses soit 1600 personnes, et après 2 ans, les patients du groupe traité avaient un IMC plus bas que le groupe contrôle (-1,1kg/m²), la publication princeps ayant déjà montré qu'ils avaient également un meilleur contrôle tensionnel, du cholestérol et moins de tabagisme.

 

3/ Addictologie

Toujours pas disponible en France, les preuves d'efficacité de la cytisine s'accumulent dans le sevrage tabagique (on en avait déjà parlé ici ou là). Cet essai randomisé compare la cytisine (aussi appelée cytisinicline) pendant 6 semaines ou pendant 12 semaines versus placebo. Les patients du groupe intervention avaient un succès du sevrage supérieur au groupe placebo (NNT  pour 6 semaines de traitement = 12  , et pour 12 semaines de traitement  = 5). Après la fin du traitement, l'évaluation de la persistance du sevrage à 24 semaines une efficacité persistante avec un NNT de 18 pour le traitement de 6 semaines et de 6 pour 12 semaines de traitement. 

Passons à la varenicline testée chez les jeunes de 16 à 25 ans dans un essai randomisé en 3 groupes: varenicline + conseils + SMS, placebo + conseils+SMS, soins courants + SMS. Après 12 semaines, le sevrage atteignait 51% dans le groupe varenicline, 14% dans le groupe placebo+ conseils et 6% dans le groupe soins courants, soit un NNT de 3 patients pour la varénicline. A 24 semaines, l'abstinence se maintenait avec un NNT de 5 patients.

4/ Rhumatologie

Voici l'essai de la semaine publié dans le JAMA. C'est la metformine (2000mg/j) testée versus placebo chez des patients de 58 ans ayant de l'arthrose du genou. L'EVA initiale était de 59/100 et a baissé de 31 points sous metformine et de 19 points sous placebo à 6 mois. Ainsi, la différence est statistiquement significative -11,4 points entre les 2 groupes. Cependant, les auteurs ont pré-spécifié que la différence minimale cliniquement pertinente était une différence de 15 points. Difficile d'être d'accord avec leur conclusion "ces résultats soutiennent l'utilisation de la metformine pour le traitement de l'arthrose symptomatique du genou chez les personnes souffrant de surpoids ou d'obésité", on est dans la même situation que l'efficacité statistique et non cliniquement significative que l'ostéopathie ou l'acide hyaluronique.

 

5/ Pédiatrie

Une revue du JAMA s'est intéressé aux éléments cliniques pertinents à relever pour suspecter une maltraitance chez un enfant. Dans le cadre d'un traumatisme crânien, les hémorragies rétiniennes ont un rapport de vraisemblance positif de 11. Pour les autres éléments,  des ecchymoses des fesses (RV+ entre 15 et 83!) ou sur le cou (RV+ entre 2,2 et 84!) ou des ecchymoses à répétition (RV+ entre 2 et 66!) et des hémorragies sous-conjonctivales (RV+ entre 5,4 et 130!) sont les éléments les plus évocateurs. Les  lésions orales comme rupture du frein labial (RV+ = 6,6) et toute fracture (RV+ =5,9) sont également des signaux mais loin derrière les principaux signes.

 

6/ Infectiologie

On avait parlé du Baloxavir comme le seul anti-grippal s'approchant d'un bénéfice clinique sur les hospitalisations et réduisant les symptômes de la grippe de 1 jour (cf ici). Le NEJM a publié un essai randomisé international évaluant une dose unique de baloxavir pour réduire la transmission de la grippe dans les foyers. Le patient index avait donc soit un traitement dose unique soit un placebo et l'entourage était testé à J5 pour évaluer le critère de jugement principal de contamination. Le critère secondaire était les cas positifs symptomatiques dans l'entourage. Il y eu 1500 cas index inclus et 2500 membres de l'entourage étudiés. Le critère de jugement principal (biologique) a été retrouvé chez 8,4% membres de l'entourage du groupe traité et 11,9% du groupe contrôle (NNT= 29, p = 0,01). Si on passe au critère secondaire (biologique et clinique), il était retrouvé chez 5% pour le groupe traité et 6,6% contrôle, sans différence significative. Donc on voit quand même que même sans traitement la transmission est plutôt faible et que le traitement ne réduit pas la transmission symptomatique qui est encore plus faible.

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Dragi Webdo n°481 : calendrier vaccinal US (reco CDC), protoxyde d'azote (ANSM), gepotidacine, nt-proBNP, TVP/cancer, technologies/démence, communication, tâches illégitimes au travail

Bonjour ! Découvrons la "Bern Illegitimat Tasks Scale" qui évalue les tâches illégitimes liées à ce qu'on fait eu travail. Cette étude d'Annals of family medicine trouve que le système de remboursement (ou de payement) à la performance (#ROSP) était associé à la perception de taches "illégitimes" et augmentait la détresse morale, ce qui impactait indirectement sur la qualité des soins. Ainsi, dans ce cadre, les auteurs prônent notamment une simplification des tâches administratives. Sur ce, bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

On  en avait déjà parlé ici, l'ANSM revient sur les intoxications au protoxyde d'azote (N2O). Il y a eu une augmentation de 30% des signalements aux centres de pharmacodépendance-addictovigilance pour la consommation de N2O en 1 an, liés à plus de 90% des cas à des prise de doses élevées et dans 50% des cas la consommation était régulière. C'est malheureusement assez concordant avec cette étude chez les étudiants en médecine, qui retrouvait que 70% avaient déjà testé le N2O de façon récréative, que 20% consommaient mensuellement et que 8% avaient déjà eu une complication notamment en cas de prises supérieures à 10 ballons.

On entend souvent dire qu'il y a beaucoup trop de cours de "relation et communication" en médecine générale. Cette revue systématique d'Annals of internal medicine a trouvé que, dans incidents mettant en danger les patients, les problèmes de communication étaient impliqués dans 24% des cas et exclusivement responsables dans 13%  des cas.

 

2/ Cardiovasculaire

Le seuil du nt-proBNP dans le diagnostic de l'insuffisance cardiaque est toujours autant étudié: 125? 400? autre chose? (cf ici et là). Cette nouvelle étude de Circulation concerne l'insuffisance cardiaque à FE préservé et fait introduire la notion d'IMC pour choisir les seuils. Ainsi, le seuil de 125 a une sensibilité de 82% si IMC < 35 mais est moins performant (67%) au delà. Le seuil >500 a une spécificité de 85% si IMC < 35 et de 100% si IMC > 35. Mais si IMC > 35, un seuil de 220 a déjà une sensibilité de 90% environ. Enfin, quel que soit l'IMC, un nt-proBNP < 50 excluait l'insuffisance cardiaque avec une sensibilité de 97%. Au total, on peut retenir de cette étude, les seuils:  nt-proBNP < 50 = exclusion de l'IC, et pour le diagnostic: > 125 si IMC < 35 et > 420 si IMC > 35.

 

3/ Oncologie

Cet essai randomisé français a comparé l'apixaban 5mg x 2 par jour versus 2,5mg x 2 par jour chez des patients atteints de cancer dans le traitement préventif des MTEV suivant un épisode de phlébite traitée par 6 mois à pleine dose. Les auteurs ont confirmé la non-infériorité du dosage réduit par rapport au dosage classique sur le risque de survenue de récidive (2,8% versus 2,1%). De plus, il y avait un risque d'hémorragie plus faible avec le faible dosage (12,1% vs 15,6%).

4/ Infectiologie

En attendant le nouveau calendrier vaccinal français qui ne devrait pas tarder, voici le calendrier américain 2025. Chez l'enfant, on retrouve les classiques DTPCa, hépatite B, pneumocoque, haemophilus, varicelle (politique vaccinale américaine depuis longtemps), rotavirus, puis anti-HPV entre 9 et 14 ans. Mais on trouve aussi nirsevimab si la mère n'a pas été vaccinée, les vaccins Covid et grippe annuels dès 1 an, et hépatite A. Le vaccin anti-méningo ACWY n'est recommandé qu'à 11 et 16 ans (soit 2 doses), et le vaccin méningo B n'est recommandé que selon un modèle de décision partagée entre 16 et 23 ans. Chez l'adulte, les DTPCa sont tous les 10 ans (et à chaque grossesse pour les femmes), les vaccins grippe et covid sont toujours recommandés annuellement. Et il y a aussi le vaccin VRS à partir de 75 ans (ou 60 ans si facteurs de risque), le vaccin zona recombinant à 50 ans, et le vaccin pneumocoque à 50 ans (soit P15 suivi du P23 ou P20, soit 1 dose P20 ou P21)

La gepotidacine est un nouvel antibiotique, la 1er triazaacénaphtylène bactéricide (ça fait des points au Scrabble, mais en gros, elle inhibe la réplication de l'ADN bactérien). Bref, voici un essai randomisé du Lancet comparant la gepotidacine orale (3g pris à H0 et H12) à 500 mg de ceftriaxone IM + 1g d'azithromycine oral dans le traitement de l'infection urogénitale à gonocoque évaluée à 1 semaine du traitement par culture. Il y a eu 600 patients analysés ( 70% d'hommes HSM, 20% d'hommes HSF, 10% de femmes). La gepotidacine a été efficace chez 93% des patients et le traitement classique à 92%. Cependant, il y avait 74% d'effets indésirables dans le traitement testé versus 16% dans le traitement classiques (NNH=2). Les effets indésirables étaient modérés et quasiment tous gastro-intestinaux.

 

5/ Neurologie

Voici une méta-analyse de Nature a étudié l'association entre l'utilisation de technologies (smartphone, internet, ordinateur) et le risque de déclin cognitif. A partir des études observationnelles incluant 400 000 patients âgés de 69 ans en moyenne, les auteurs trouve que l'utilisation de technologies réduisait le risque de troubles cognitifs et le déclin cognitif au cours du temps. Mais encore une fois, est-ce que c'est parce que les capacités cognitives sont bonnes qu'on utilise des technologies ou parce qu'on utilise des technologies qu'elles le sont...

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

Dragi Webdo n°480 : allaitement (USPSTF), pneumopathies (NICE), OMA, vaccin zona/démences, guide en radiologie, gonocoque/chlamydia, traitements BPCO

Bonjour ! Pour commencer voici un essai randomisé  comparant un groupe contrôle à un groupe de médecin qui bénéficiaient d'un guide au choix de prescription d'examen d'imagerie mis en place par la société européenne de radiologie (ESR iGuide). Point intéressant, il n'y avait que 6-7% d'examens d'imagerie inappropriés. Cependant, l'utilisation du guide n'a pas amélioré ce taux d'examen inappropriés. Voici les autres actualités, bonne lecture !

 

1/ Infectiologie

Cette étude d'Annals of internal medicine a inclus d'après un registre américain, plus de 6000 patients avec chlamydia et 2000 avec gonocoque. Les auteurs ont trouvé qu'il y avait 25% des patients avec chlamydia et 30% avec gonocoque qui n'avait pas eu de prescriptions d'antibiotiques dans les 30 jours suivants le diagnostic... De plus, le traitement recommandé de doxycycline pour chlamydia n'était prescrit que dans 14% des antibiothérapies et la ceftriaxone pour le gonocoque dans 39% des cas. Il y a donc encore pas mal de progrès à faire....

Le NEJM publie une revue narrative sur les otites moyennes aiguës chez l'enfant. Selon les auteurs, environ 1/3 des viroses des voies respiratoires supérieures se compliquent d'une OMA dans un délai moyen de 4 jours. Les prélèvements retrouvent une bactérie dans 80% des cas,  incluant des pneumocoques (40% de sensibilité diminuée aux pénicillines), les Haemophilus (50% producteurs de beta-lactamases) et M Catarrhalis (100% de beta-lactamases). L'otoscopie fait le diagnostic, et repose essentiellement sur 1 seul signe: le bombement tympanique. Les autres formes d'otites sont la myringite bulleuse, l'otite pavimenteuse (avec plein de petites bulles dessus et qui serait un signe de régression de l'OMA mais c'est pas clair) et l'otite séreuse. Sur le plan thérapeutique, vu l'évolution naturelle et la rareté des complications (4 mastoïdites pour 10 000, NNH de ne pas traiter: 5000), une surveillance initiale est adaptée dans les formes non sévères (sans que des critères de sévérité unanimes n'aient été définis). Concernant les antibiotiques, le NNT pour être asymptomatique à 3 jours, ou 7 jours est d'environ 20 patients. Les antibios réduisent le risque de bilatéralisation (NNT=11) et le risque de perforation (NNT=33). Le NNH pour les diarrhées sous antibiotiques est de 5-8 patients. L'amoxicilline est le traitement de 1ère ligne, mais l'amoxicilline+acide clavulanique peut être préféré si suspicion d'Haemophilus (conjonctivite, antibiotiques dans les 30 jours, otorrhée). Enfin, avant 24 mois, un traitement de 5 jours semble insuffisamment efficace par rapport à un traitement de 10 jours (34% d'échec versus 16%). Les otites récurrentes sont définies comme 3 épisodes en 3 mois ou 4 en 12 mois. Dans 5 essais de qualité moyenne, les ATT pour OMA récurrentes réduisaient le nombre d'épisode d'OMA dans les 6 mois de 1 (ce qui semble pas terrible), mais correspondant quand même à un NNT à 6 mois de 3 patients à traiter pour ne pas avoir de récidive d'OMA.. Dans un bon essai récent, il n'y avait pas de différence significative chez des enfants majoritairement âgés de 6 à 24 mois sur le nombre de récidive d'OMA à 2 ans de suivi (c'est peut être un peu long 2 ans d'un point de vue parental, car si on regarde les courbes de l'étude, il y a une différence probablement significative à jusqu'à 12 mois après intervention) .

 

2/ Gynécologie

L'USPSTF a publié une recommandation en faveur de la réalisation d'intervention en soins primaires ou d'adressages pour mettre en place des interventions sur l'allaitement pendant la grossesse et le post-partum. En effet, ces interventions améliorent l'initiation et la durée de l'allaitement maternel (dont les bénéfices rappelés sont notamment des réductions de l'asthme, des infections respiratoires et digestives et de la mortalité chez l'enfant, et des réductions du cancer de l'ovaire, du diabète et de l'HTA chez la mère). Initier et poursuivre l'allaitement c'est bien (si souhaité!), mais la durée des congés parentaux en France n'appuie pas tellement le maintien dans de bonnes conditions dans la durée.. 

3/ Pneumologie

Le débat de la double bronchodilatation (LAMA+LABA) versus trithérapie (LAMA+LABA+CSI) dans la BPCO fait toujours rage chez les pneumologues. Cet article de l'ERJ est une modélisation qui retrouve qu'il y aurait un bénéfice à traiter par trithérapie les patients BPCO quand ils atteignent 50 ans. Par rapport à l'absence de traitement, la double bronchodilatation réduirait la mortalité de 5% et que l'ajout des CSI réduirait la mortalité de 12% supplémentaires! Cependant, ces modélisations ont inclus les 2 études ETHOS et IMPACT pour évaluer le bénéfice de la trithérapie, études montrant en effet un bénéfice de mortalité, mais seulement chez des patients exacerbateurs fréquents malgré une double bronchodilatation. Il ne semble donc pas très judicieux d'extrapoler ces résultats à des patients "plus jeunes" et leur analyse ne prend pas en compte les effets indésirables des CSI (cf  ici et là).

Selon son "draft" de recommandations sur les pneumopathies infectieuses, NICE britannique prévoit un traitement de 5 jours chez l'adulte mais de 3 jours chez l'enfant si cliniquement stable (sinon 5 jours). Les bithérapies amox + macrolides sont proposées si sévérité modérée et suspicion de bactérie atypique (l'amoxicilline + acide clavulanique n'est pas mentionné dans les pneumopathies ambulatoires non sévères). Enfin, un dosage initial de CRP, recommandé pour les patients hospitalisés.

4/ Neurologie

Un article de la grande revue Nature a étudié l'impact de la vaccination anti-zona (par Zostavax®) sur la survenue de démence. Ils ont comparé 2 cohortes de patients dans le pays de Galles ceux nés avant le 1er septembre 1933 et ceux nés à partir du 2 septembre 1933. En effet, il a été recommandé qu'au 2 septembre 2013, les patients de 80 ans étaient éligibles au vaccin. En comparant des populations "immédiatement consécutives", il est peu probable qu'elles soient différentes. Les auteurs n'ont donc pas comparé des vaccinés et des non vaccinés, mais la population "non vaccinable" et la population "vaccinable". Après 8 ans de suivi, la population "vaccinable" était vaccinée à 47% environ, a eu moins de Zona et a eu un risque de démence diminué par rapport à la population "non vaccinable". Comme c'est toute une population qui est étudiée, indépendamment de la vaccination individuelle, cela évite le biais selon lequel "ce sont ceux qui avaient le moins de troubles mnésiques qui ont été vaccinés". Bref, c'est intéressant, cependant, si le mécanisme des démences était aussi fortement lié au VZV, il est étrange que la diminution du risque de démence ne soit retrouvée que chez les femmes et pas chez les hommes. Un essai randomisé serait intéressant pour conclure!

 

C'est fini pour cette semaine! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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