Dragi Webdo n°529 : anaphylaxie (NICE), vaccin grippe (HAS), traitements de l'obésité, anti-hypertenseurs, fatigue chronique, hypogonadisme

 Bonjour,  voici les actualités de la semaine : bonne lecture !

1/ Cardiovasculaire

Cette revue systématique du JAMA à propos des traitements anti-hypertenseurs fait le point sur les arrêts de traitement et les effets indésirables selon les différentes mono et bithérapies. Il y  a eu 76 essais inclus soit plus de 150 000 patients. On peut voir que les inhibiteurs calciques sont les moins bien tolérés à cause d'oedèmes, puis les IEC à cause de la toux. Les thiazidiques et surtout les sartans étaient plutôt bien tolérés. En termes de bithérapies, les associations avec sartans sont les mieux tolérées (dommage que leur niveau de preuve soit un peu moins bon que les IEC). On voit bien que l'ajout d'un IEC (voire d'un sartan) améliore les oedèmes des inhibiteurs calciques. Enfin, les bithérapies semblaient souvent mieux tolérées que les monothérapies, probablement car les doses individuelles de chaque traitement les composant sont moins élevées, ce qui est concordant avec les recos (plutôt augmenter le nombre de traitements faible dose que d'augmenter les doses des traitements insuffisants)

 

 

2/ Allergologie

Le NICE a publié des recommandations sur l'anaphylaxie. Elle doit être suspecté devant la survenue rapide d'une atteinte des voies aériennes (oedeme laryngé), d'une dyspnée (bronchospasme) ou circulatoire (hypotension/tachycardie), souvent associé à une atteinte cutanée ou muqueuse. Il faut recueillir l'heure de début, et une prise de sang avec dosage de tryptase est indiquée immédiatement et à 2h (maximum 4h après début des symptômes). La surveillance recommandée est de 2h après un épisode résolutif en 30min après adrénaline, de 6h si 2 doses ont été nécessaires ou qu'il y a un antécédent de réaction biphasique et de 12 heures dans les autres situations non favorables ou si l'allergène n'est pas encore éliminé pour les causes médicamenteuses. Il faut ensuite prendre un avis allergologique, donner les traitements d'urgence (adrénaline IM), informer du risque de réaction biphasique et dire d'éviter l'allergène incriminé. La réaction biphasique est une réaction identique à la réaction initiale survenant dans les 72 heures, sans réexposition à l'allergène, et qui se traite comme l'anaphylaxie initiale.

 

3/ Infectiologie

Une consultation publique a été lancé sur la HAS sur les prochaines recommandations antigrippales. Sauf modification, la vaccination antigrippale sera recommandés et non obligatoire pour les plus de 65 ans et les professionnels de santé. Cependant, elle deviendrait obligatoire pour les professionnels exerçant ou intervenant en EHPAD (12 pour/11contre/1abstention).

 

4/ Douleurs

Cet article d'annals of internal medicine s'est intéressé au syndrome de fatigue chronique (SFC) et aux traitements introduits en médecine générale avant la prise d'un avis spécialisé. Pour 68% des patients, un traitement recommandé dans le SFC avait été prescrit. Il s'agissait en grande majorité d'IRSNA, de gabapentine et d'antidépresseurs tricycliques. Il y avait aussi eu une supplémentation vitaminique chez 72% des patients, notamment par vitamine D, V9/B12, huile de poisson, magnésium ou coenzyme Q10. Les médicaments sont plutôt orientés pour le sommeil et la douleur, ne traitant pas la fatigue ou le brouillard mental, comme le feraient la naltrexone faible dose (< 4,5mg/j) ou l'aripiprazole (entre 0,2 et 2mg/j). 

 

5/ Endocrinologie

Une revue du JAMA aborde l'hypogonadisme masculin défini par des symptômes (baisse de libido, troubles des érections matinales, gynécomastie, ostéoporose, infertilité, anémie inexpliquée) et une concentration basse de testostérone le matin à jeun. Le bilan initial comporte LH, FST, prolactine et testostérone entre 8h et 10h à jeun. Le caryotype est discuté si une cause primaire est discutée (élévation FSH>LH ; Klinefelter par exemple si volume testiculaire < 12 cm³). Les causes secondaires peuvent être (corticoïdes, opioïdes, médicaments entrainant une hyperprolactinémie comme les neuroleptiques et IRS, l'hémochromatose, une dysthyroïdie ou un Cushing), mais sont surtout en grande majorité dues à l'obésité (LH et FSH normales ou basses). Le traitement de la cause est souvent efficace, comme la perte de poids pour les hypogonadismes liés à l'obésité. L'introduction de testostérone nécessite une évaluation de l'hématocrite (NFS) et testostérone. La substitution sera plutôt introduite par un médecin ayant l'habitude. Il existe des injections, des patchs et des traitement oraux.

Voici un essai randomisé d'annals of internal medicine comparant l'intensification du traitement du diabète par tirzepatide versus intensification conventionnelle. Le tirzepatide était plus efficace que l'intensification conventionnelle, avec une réduction de 0,6% supplémentaire d'HbA1C à 6 mois et se maintenant à 2 ans (Hba1C initiale: 7,8% => HbA1C atteinte , tirzepatide :5,56% vs soins courants: 6,4%). Il y avait globalement autant d'effets indésirables dans les 2 groupes, surtout gastro-intestinaux, mais il y eu 4,5% d'arrêt sous tirzépatide versus 0,3% dans le groupe placebo... Encore une fois, malgré 2 ans de suivi, cette fantastique baisse d'HbA1C ne semble pas s'être traduit par un moindre risque cardiovasculaire...

On dit souvent qu'on ce focalise trop sur les effets cardiovasculaires des analogues du GLP-1 et autres traitements de l'obésité, sur lesquels il y a peu de bénéfice démontré (sauf chez le patient diabétique ou en prévention secondaire). Cette revue systématique étudie les bénéfices par molécule, en considérant un ensemble étendu des complications de l'obésité. Le semaglutide semble avoir une efficacité démontrée sur le plus grand nombre de complications comme la maladie rénale, l'insuffisance cardiaque, la dépression, l'arthrose, la MASLD (hépatopathie), le diabète et les addictions.

 

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@Dr_Agibus

 

Dragi Webdo n°528 : SOPM (ex-SOPK), PSA/mortalité globale,vitamine D/fractures, métamphétamines/mirtazapine, azithromycine/asthme, tirzépatide, traitements Alzheimer

Bonjour ! Depuis quelques temps, on voit fleurir des "essais émulés", c'est à dire des études de cohortes dans lesquelles sont appariés les patients puis analysés avec les données de suivi comme s'il s'agissait d'un essai clinique. Les auteurs ont comparé les résultats de ces essais émulés avec ceux d'essais randomisés et trouvent une corrélation modérée (r = 0,59). Certains critères de jugement étaient surestimés et d'autres sous estimés. Bref, cela ne remplace vraiment pas un essai randomisé. Bonne lecture !

 1/ Gynécologie

Le syndrome des ovaires polykystique (SOPK) change de nom pour devenir le syndrome ovarien polyendocrinien métabolique, ce qui donnerai SOPM (pour Polyendocrine metabolic ovarian syndrome ou PMOS en anglais). L'objectif est de rendre compte du retentissement métabolique (HTA, dyslipidémie, MASLD...), psychologique (dépression, anxiété...), dermatologique (hirsutisme, acné...) et gynécologique (infertilité, troubles de l'ovulation...). Le diagnostic repose toujours sur la présence de 2 critères (obligatoirement les 2 premiers avant 18 ans) qui restent les mêmes: (1) oligo-anovulation, (2) hyperandrogénie clinique ou biochimique, et (3) ovaires polykystiques à l'échographie ou taux élevé d'AMH.

 

2/ Pédiatrie

Voici un essai randomisé qui a inclus des enfants de 18 mois à 5 ans, consultant aux urgences pour un épisode de wheezing, et donc pour crise d'asthme. Les enfants avaient soit de l'azithromycine soit un placebo pendant 5 jours et H. influenzae, M. catarrhalis, and S. pneumoniae étaient recherchées sur prélèvement nasal. Il y a eu 2/3 des patients avec une de ces bactéries retrouvée (et également un virus mis en évidence dans 85% des cas). Au total, que ce soit chez les patients avec une bactérie retrouvée ou non, l’azithromycine ne réduisait pas la sévérité de la crise, ni les durées de séjour.

 

3/ Oncologie

On avait vu l'erreur de conclure sur le bénéfice de mortalité globale dans une revue systématique sur les anti-cholinesthérasiques dans la maladie d'Alzheimer. Voici maintenant un article de la Cochrane trouvant que le dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA réduit non seulement la mortalité spécifique (RR =0,91 [0,85-0,99], ça on savait, mais aussi la mortalité globale (RR=0.99 [0,97- 1.00])! Mais ici, on parle d'essais randomisés confirmatoires, donc si l'intervalle de confiance contient 1, l'interprétation des hypothèses de Neyman et Pearson utilisées dans les essais randomisés, fait que le résultat n'est pas significatif même si c'est "proche". L’interprétation est binaire. Donc il n'y a pas de réduction de mortalité. De plus, on avait vu ce biais méthodologique avec la vitamine d, aucun des 4 essais randomisés n'a réduit la mortalité globale, donc conclure sur une réduction de la mortalité globale est très litigieux. Pour réaliser une revue systématique, il faut qu'il y ait un doute mais là, toutes les études concordent. Enfin, vu le nombre de biais décrits dans les tableaux, le niveau de confiance dans ces résultats est très faible. Comme il ne fait pas de doute que certains jugeront quand même cette étude positive, regardons les chiffres absolus. Il faudrait dépister 1000 patients pendant 23 ans (23 000 patients par an) pour éviter 1 mort par cancer de prostate, et 200 pendant 23 ans (soit 4600 par an pour éviter un décès). Et tous les 1000 patients dépistés, il y a: 9 cancer surdiagnostiqué, 25 biopsies inutiles, 1 patient hospitalisé pour sepsis post biopsie, 3 patients devenus incontinents et 25 avec dysfonction érectile (cf ici et là)

 

4/ Neurologie

Voici à nouveau une revue systématique de la Cochrane, abordant l'efficacité des anticorps-monoclonaux chez les patients avec troubles cognitifs léger ou maladie d'Alzheimer débutante. Là, c'est plus simple à analyser, les résultats sont clairement non significatif avec une diminution de l'ADAS-Cog de 0.85 [0,46;1,23] soit un effet "trivial ou nul". En parallèle, le risque d'effet indésirable type ARIA-E (anomalies amyloïdes de type oedème) symptomatiques était évalué avec un NNH de 35 patients sur 18 mois! C'est concordant avec ce qu'on avait déjà vu ici et avec l'avis du CNGE là.

 

5/ Rhumatologie

Revenons une fois de plus sur la vitamine D et le risque de fractures (après en avoir déjà parlé ici, là, ou encore ici pour vitamine D+ calcium). Voici une revue systématique du BMJ ayant inclus 69 essais et 150 000 patients pour comparer la supplémentation en vitamine D, en calcium ou en vitamine D+calcium sur le risque de fractures. La supplémentation en calcium ou en vitamine D ne réduisait pas le risque de fractures (toute fracture), mais la combinaison des 2 réduisait ce risque légèrement (OR= 0,91[0,84-0,99]), notamment grâce à un léger bénéfice sur les fractures du col du fémur. Cependant, même dans ces cas là, le bénéfice statistique n'atteignait pas le seuil de pertinence clinique. Les analyses n'ont pas déterminé de sous groupes pour lesquels il y aurait un bénéfice (et rappelons les risques de supplémentation en calcium ici)

 

6/ Addictologie

Chez des patients avec dépendances aux métamphétamines (consommation initiale de 25 jours par mois), cet essai randomisé a montré que la mirtazapine 30mg/j pendant 12 semaines, réduisait davantage la consommation que le placebo (7 jours de moins avec mirtazapine versus 5 jours de moins avec placebo). Comme attendu sous mirtazapine, les principaux effets indésirables étaient une somnolence et une prise de poids, sans augmentation significative des effets indésirables graves. La diminution n'est pas énorme, mais ça peut être un premier pas vers le traitement.

 

7/ Diabétologie

On avait parlé de SURPASS-CVOT qui comparait tirzépatide et dulaglutide, montrant l'équivalence des 2 traitements sur des critères cardiovasculaires chez les patients diabétiques. Cette analyse ancillaire préspécifiée a étudié la différence d'efficacité entre ces traitements sur des critères néphrologiques. Le tirzépatide réduisait davantage le critère composite néphrologique (NNT= 63 patients à 4 ans), porté essentiellement par la persistance de la microalbuminurie et une moindre baisse du DFG chez les patients à haut risque de néphropathie (-1,7ml/min/an vs -2,7ml/min/an. Il n'y avait pas de différence sur les insuffisances rénales terminales.

 

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Dragi Webdo n°527 : santé planétaire, digoxine/insuffisance cardiaque, FEV1Q, sigmoïdoscopie/CCR, SLA, trouble anxieux, orforglipron

Bonjour ! Pour commencer ce billet, parlons de santé planétaire avec un article d'Annals of internal medicine. Sur 4 situations présentées, 3 concernent les soins primaires : la réduction d'utilisation des aérosols-doseurs de salbutamol, l'utilisation de masque chez les personnes asymptomatique et la réduction de consommation de viande. Dans les 3 cas, les auteurs iraient dans le sens d'une recommandation faible en faveur de ces changements de comportement. La place du généraliste dans le système de soins et comme acteur de santé planétaire sera discuté dans la session "controverses: médecin généraliste : médecin de l’individu ou médecin de la communauté ?", le jeudi 2 Juillet à la #Wonca2026. Si ce n'est pas encore fait, inscrivez-vous ! 

 

 

 

1/ Cardiologie

On avait vu récemment que les digitaliques réduisaient possiblement les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, donc une revue systématique a été conduite et publiée dans le JAMA. Elle repose sur 1 étude de 6800 patients datant de 1997, et 2 études de 1000 patients de 2025 et 2026 ayant surtout inclus des patients avec FEVG altérée. Les auteurs que la digoxine réduit la survenue de décompensation cardiaque (26% vs 33%, NNT= 15 patients) mais ne réduit ni la mortalité cardiovasculaire ni la mortalité globale. Ce n'est donc pas un traitement incontournable, mais qui pourrait réduire les poussées chez certains patients.

Cependant, d'après l'essai randomisé suivant, qui est en fait la suite d'un des essais mentionnés dans le paragraphe précédent, les chercheurs ont déprescrit, en aveugle la digoxine à une partie des patients. Les patients avec un arrêt de dignoxine ont eu une augmentation des événements cardiovasculaire et décompensations cardiaques qui ont été 7 fois plus nombreuses que dans le groupe placebo. Cela s'est accompagné d'augmentation de FC, d'hypotension et d'augmentation du NTproBNP. Bref, si on est amené a mettre la digoxine, il est probable qu'il ne faille pas la retirer ensuite.

 

2/ Pneumologie

Le VEMS/CV est le standard diagnostic dans les troubles ventilatoires obstructifs, avec un seuil < 0,70 même si la société européenne pousse plutôt pour un seuil à 0,75 (cf ici). Mais les normes de ce rapport dépendent de l'âge, du poids, de la taille mais aussi de l’ethnie, ce qui le rend difficilement interprétable pour les populations moins étudiées. Des auteurs proposent donc le FEV1Q, ou quotient du VEMS correspond au VEMS divisé par 400mL pour les femmes et 500mL pour les hommes (qui correspond au 1er percentile des VEMS, soit le minimum vital). Ainsi ce FEV1Q, apparaissait comme un bon marqueur de BPCO, non modifié par l’ethnie, avec une valeur diagnostique similaire à celle du VEMS/CV. A suivre.

 

3/ Oncologie

On parlait il y a peu de la réduction de mortalité globale à 15 ans grâce au dépistage par sigmoïdoscopie. Voici un essai randomisé, sigmoïdoscopie versus pas de dépistage avec un recul de 23 ans mené chez 100000 patients norvégiens de 50 à 64 ans à l'inclusion. Le taux de cancer était de 4,3% dans le groupe dépisté versus 6% chez les non dépistés. La mortalité par cancer était significativement réduite chez les hommes (1,4% vs 2,2%) mais pas chez les femmes (1,3% vs 1,4%). L'ajout du FIT en complément ne modifiait pas les résultats. On pourrait se poser la question de modalités de dépistage différentes chez les hommes et les femmes.

 

4/ Neurologie

Faisons un point sur la sclérose latérale amyotrophique, qui atteint environ 5 personnes pour 100000. Les symptômes sont typiquement unilatéraux, léger au début et se majorant à type de faiblesse d'un membre, atrophie, fasciculations et hyperréflexie. Un bilan biologique (NFS, CRP, iono, calcémie, TSH, AAN, facteur rhumatoïde, vitamines B12, syphilis, VIH, Lyme, EPP, bilan hépatique, CPK, ,anticorps anti GM-1 anti MuSK, anti récepteurs de l'acétylcholine) et une IRM excluront les diagnostics différentiels, et l'EMG posera le diagnostic. 15% des cas sont familiaux, il y a 60 gènes impliqués et la transmission est essentiellement autosomique dominante. Les nouveaux traitements ralentissent la maladie de quelques mois, la survie étant estimée à environ 5 ans, mais les traitements sont essentiellement symptomatiques (notamment baclofène, gabapentinoïdes pour la spasticité et IRS pour la dépression)

 

 5/ Psychiatrie

 Enfin, voici une revue les troubles anxieux en soins primaires qui concerneraient 19,5% des patients. Il s'agit notamment de trouble anxieux généralisé, d'anxiété sociale, de trouble panique, d'agoraphobie et de phobies spécifiques. Les recommandations de l'USPSTF sont en faveur d'un dépistage par le Generalized Anxiety Disorder-2 orientant vers un trouble anxieux si ≥ 3, puis vers le Generalized Anxiety Disorder-7 qui est bien évalué en soins primaires. Un dosage de TSH est indiqué ainsi qu'une recherche de toxiques si approprié. Il est recommandé de faire une éducation du patient à sa maladie, de renforcer son auto-prise en charge et de communiquer des ressources qu'il pourra utiliser (techniques d'auto-gestion, méditation pleine conscience, relaxation ont démontré un bénéfice). Le traitement le plus efficace est la TCC dont 10-16 séances de 50minutes ont démontré un bénéfice durable, tout comme des sessions de TCC brèves de 30min, 6 à 8 fois. Sur le plan pharmacologique, les IRS/IRSNA sont décrits comme les traitements de 1ère ligne (paroxétine, sertraline, fluoxétine, es/citalopram, duloxetine, venlafaxine) avec un début d'efficacité après 2 semaines croissant jusqu'à 3 mois (avec une réponse à 4 semaine qui est prédictive de l'efficacité de la molécule). La buspirone et la mirtazapine sont les traitements de 2eme ligne ou pour les situations où les IRS ne seraient pas souhaitables. Enfin,  le propranolol 10-60mg à prendre 30-60min avant une exposition anxieuse pour la performance, l'hydroxyzine si besoin sont les traitements complémentaires et les benzodiazépines et la prégabaline sont des options de dernier recours. Les auteurs recommandent un avis spécialisé après échec de 2 traitements. 

 

6/ Endocrinologie

On a déjà parlé des reprises de poids après arrêt des aGLP1 injectables (ici) et de l'orforglipron, nouvel aGLP1 oral, là. Ce qui est donc proposé dans cet essai publié dans Nature medicine, a inclus les patients de l'étude SURMOUNT5 qu'ils aient reçu du tirzepatide ou du semaglutide,, et les a traité par orforglipron. A 6 mois, le poids restait stable quel que soit le traitement injectable antérieur. Cela semble permettre d'atteindre des baisses de poids stabilités à -15% environ alors que les baisses avec orforglipron sont de l'ordre de -10%.

 

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Dragi Webdo n°526 : Calendrier vaccinal 2026, Hantavirus, douleurs pelviennes de grossesse, rupture LCA, coloscopie de dépistage, allergie cacahuète, cibles d'ApoB, migraines, triptans/COP, agonistes dopaminergiques

Bonjour ! Voici pour commencer un article du JAMA qui aborde les IRM généralisées de dépistage! Les auteurs rappellent fortement que, bien qu'attrayante, l'idée de tout dépister ne se conclue souvent pas par un bénéfice, mais par des examens inutiles, des surdiagnostics, de l'anxiété, pour un bénéfice clairement non démontré. Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

On avait déjà vu l'augmentation du risque cardiovasculaire en cas de migraines ici. Voici une étude évaluant le risque d'AVC qui pourrait être lié à l'association triptans plus contraception oestroprogestative. Dans cette cohorte où 1 million de femme avait une COP, 10% avaient également des triptans et la prise de triptans multipliait le risque d'AVC par 1,6 (soit une augmentation de 2 à 42 patientes pour 10000 par an). On note aussi que par rapport aux non utilisateurs, COP+triptans augmentait le risque d'AVC de 160%!  La population incluait des femmes de 18 à 49 ans, rappelons, que selon la HAS, l'âge > 35 ans + des migraines sans aura contre-indique les COP, ce qui permettra de limiter le risque si on suit la recommandation.

 L'ANSM émet une alerte rappelant les risques des agonistes dopaminergiques utilisés dans Parkinson, les syndromes des jambes sans repos ou les adénomes à prolactine. Les principaux risques sont les addictions aux jeux, comportements compulsifs, l'hypersexualité et les comportements agressifs.

 

2/ Cardiologie

Alors que les premières études évaluant vraiment les cibles de LDL sont à peine publiées, vous êtes déjà lassé des seuils de LDL? Qu'à cela ne tienne, les cardiologues vous montrent maintenant qu'avoir des cibles de d'Apolipoprotéine B (voire de non-HDL cholestérol) est plus coût-efficace qu'avoir des cibles de LDL ! Bon, on a encore moins d'essai randomisé avec des cibles d'ApoB... mais c'est vrai que l'ApoB coûte moins de 2€ à doser contre 4€ pour une EAL permettant d'avoir le LDL (et le LDL dosé est à 5€ environ également). Faut il pour autant utiliser un marqueur moins cher mais non évalué en cible thérapeutique? Il serait d'abord préférable de développer les essais randomisés avec des cibles d'ApoB.

 

3/ Infectiologie

Abordons les Hantavirus qui peuvent donner 2 maladies distinctes: les fièvres hémorragiques avec syndrome rénal (HFRS)  et les syndromes cardiopulmonaire à hantavirus (HCPS). Le 1er survient classiquement en Corée, Chine, Russie et a une mortalité de 1% (jusqu'à 15% chez les plus de 70 ans) . Le 2ème survient en Amérique du Nord et Amérique latine, avec une mortalité de 50% des cas (c'est celui qui est actuellement sur le MV Hondius). Bien que la transmission soit médiée par les déjections des rongeurs, la transmission se fait souvent par inhalation du virus aéroporté et une transmission inter-humaine pourrait être possible. Les symptômes sont ceux d'une virose (fièvre, céphalées, troubles digestifs, dorsalgies), auquel s'ajoute une dyspnée progressant rapidement vers l'insuffisance respiratoire dans le HCPS. Il n'y a pas de traitement spécifique. Malgré l'incubation longue, le risque en termes de santé publique est considéré comme faible.

 

Le Calendrier vaccinal 2026 a été publié! Voici les principaux points de ce calendrier: 

• l'extension des rappels Gardasil9 jusqu'à 26 ans quel que soit le genre. 
• l'obligation vaccinale contre les méningocoques ACWY et B en vigueur pour les enfants nés après le 01/01/2023 avec rattrapage obligatoire de vaccination entre 2 et 4 ans pour ceux ayant eu simplement un méningo C  
• pour le pneumocoque, chez l'enfant : Prevenar 13 (VPC13) ou Vaxneuvance (VPC15), et chez l'adulte Prevenar 20 (VPC20) ou Capvaxive (VPC21)
• pour le VRS: Abrysvo pendant la grossesse ou Beyfortus chez le nourrisson. Chez le plus de 65 ans avec facteurs de risque ou plus de 75 ans: Abrysvo, Arexvy ou mResvia, sans prise en charge par la sécurité sociale
• obligation d'immunisation contre la rougeole pour les professionnels sanitaire, médico-sociaux et de la petite enfance.

 

4/ Oncologie

Alors que le dépistage par sigmoïdoscopie est le seul dépistage du CCR réduisant la mortalité (cf ici), et que le dépistage par coloscopie n'est pas utile après 70 ans (cf là), voici un essai randomisé de 80 000 patients ayant eu soit coloscopie, soit pas de dépistage, dont nous avions déjà eu le suivi à 10 ans. Les données à 13 ans de suivi sont donc publiées et montrent une réduction du risque de cancer de 19% (NND= 300), sans différence de mortalité entre les 2 groupes (environ 0,45%). Les auteurs précisent que le taux de mortalité était 2 fois plus faible qu'attendu dans le groupe non dépisté, probablement grâce aux progrès des traitements.

 

5/ Grossesse

Le BMJ s'est intéressé aux douleurs pelviennes de la grossesse, qui sont fréquentes et à évoquer devant des lombalgies, douleurs sacro-iliaques et de symphyse pubienne. Il n'y a pas de troubles neurologiques associés (red flag), pas de symptômes urinaires ou de pertes vaginales (diagnostics différentiels à chercher). Il existe 3 tests de provocation : la palpation de la symphyse pubienne, l'élévation de la jambe facilitée par la stabilisation de l'épine iliaque supérieure et la manoeuvre de Trendelenburg modifiée caractérisée par l’impossibilité de maintenir le bassin horizontal lors de l'élévation de la jambe. Le traitement est symptomatique, avec du paracétamol et la kinésithérapie peuvent être proposées et on peut rassurer la patiente (évolution généralement favorable après accouchement)

  

 

6/ Allergologie

Abordons l'allergie à la cacahuète, qui est présente chez 2% des patients, et cause principale de mortalité par anaphylaxie (mais ce risque n'est que de 1 sur 10 millions). C'est une anaphylaxie, avec des symptômes survenant dans les 2heures suivant le contact, on retrouve prick test positifs et des IgE spécifiques (pour les 2: Se: 90% et Sp: 50-60%). En termes de prévention, il faut introduire les fruits à coque avant 6 mois et un essai randomisé chez des enfants de moins de 12 mois avec eczéma sévère a montré que donner 6g de protéines de cacahuète jusqu'à 5 ans, réduisait le risque d'allergie à la cacahuète avec un NNT de 9 (1,9% vs 13,7%). L'immunothérapie orale permet d'atteindre 80% de désensibilisation mais est associé à 14% d'anaphylaxie.... Bref, le traitement principal reste l'adrénaline IM, répétée toutes les 5-15min si persistance.

 

7/ Rhumatologie

Cet article du JAMA parle des ruptures du LCA. Cette revue narrative parle d'une revue systématique de 2022 comparant la chirurgie à l'absence de chirurgie:  il n'y avait pas de différence fonctionnelle, de qualité de vie, de retour à l'activité physique ou d'arthrose à 10 ans, sachant qu'à 2 ans 50% des patients du groupe fonctionnel n'avaient toujours pas eu de chirurgie (mais on conclue donc que 50% avaient eu une chirurgie). Chez des patients avec une instabilité, la chirurgie améliorait la fonction par rapport à de la kiné, mais cette différence n'était pas cliniquement pertinente à 18 mois. A noter que les enfants/adolescents et les adultes avec lésions sévères ou associés à une méniscopathie était souvent exclus car opérés. Au total, les auteurs plaident pour une rééducation première et de discuter secondairement l'opération selon la stabilité et la gêne à reprise d'activité physique.

 

8/ Neurologie

Cette revue systématique d'Annals of internal medicine compare les nouveaux traitements prophylactiques des migraines chroniques. Les auteurs trouvent que les gépants (ou CGRP antagonistes pour antagonistes du  récepteur du calcitonin gene–related peptide) sont efficaces notamment  l'eptinezumab, l'atogepant, l'erenumab et le galcanezumab qui réduisent le nombre de jours de migraines mensuel par 2 (on avait vu ici que c'était pas si fou en valeurs absolues pour l'urogepan et l'erenumab). Mais les patients inclus étaient souvent résistants aux autres traitements. Enfin, les données concernant le topiramate et le propranolol reposent sur des études à risque de biais.

 

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Dragi Webdo n°525 : FemBloc (ANSM), benzodiazépines/grossesse, aGLP1/trouble d'usage de l'alcool, endobrachyoesophage, dépistage CCR, déterminants sociaux

 Bonjour ! Il n'y a pas eu de grandes nouveautés cette semaine alors ça sera rapide. Bonne lecture !

 

 1/ Pharmacovigilance

L'ANSM suspend le dispositif FemBloc de contraception définitive, qui a jugé que pour le moment ce dispositif n'a pas démontré de données d'efficacité et de sécurité suffisante à moyen et long terme. Visiblement, seules 4 femmes l'ont en France mais il reste disponible en Espagne par exemple, où une étude post-commercialisation est en cours. Si on peut éviter d'en arriver aux problématiques qu'il y a eu avec Essure...

Une étude de cohorte rétrospective coréenne publiée dans le BMJ, incluant près de 4 millions d'enfant donc 100 000 exposés à des benzodiazépines et Z-drugs pendant la grossesse n'a pas mis en évidence de troubles psychiatriques chez les enfants pendant le suivi médian de 6 ans et demi. Cependant, les OR étant proches de la significativité pour les usages de plus de 30 jours, un risque ne peut être exclus.

 

2/ Cardiovasculaire

Voici un essai randomisé en cluster d'Annals of family medicine, ayant comparé les soins courants, à l'utilisation d'un logiciel avec des aides à la décision intégrant des déterminants sociaux. Dans les cabinets de MG avec les logiciels donnant des alertes sur les déterminants sociaux, le contrôle tensionnel des patients était meilleur. Il n'y avait pas de différences sur l'HbA1C. Toutefois, cette étude est en faveur de l'importance de la prise en charge sociale des patients en médecine générale. C'est d'ailleurs au programme de 2 workshops de la #WONCA2026 : "Social Determinants of Health in Primary Care: What Can GPs Actually Do?" et "Social Prescribing: From Theory to Real Life" . 

 

3/ Oncologie

On avait eu cet essai randomisé améliorant le dépistage du CCR grâce aux listes de patientèles en France. Voici un essai randomisé comparant l'envoi d'un test immunologique fécal (+ des 2 messages de rappel) à l'envoie d'un test fécal avec recherche d'ADN multi-site (FIT-DNA) associé à des rappels téléphoniques, par message et par mail "compris dans le kit du fabricant". Après 3 et 6 mois, il y a eu 23% et 27% de participation dans le groupe FIT, et 28% et 32% dans le groupe FIT-DNA, mais cette différence peut être uniquement liée aux messages plus intensifs reçus... Il n'y avait pas de différence dans le taux de positivité d'environ 7% dans les 2 groupes , et il en était de même pour les réalisations de coloscopie (31% vs 39%, NS)

3/ Gastro-entérologie

Un article du NEJM aborde l'endobrachyoesophage ou oesophage de Barrett, présent chez 3 à 14% des patients avec RGO et qui augmente le risque d'adénocarcinome de l'oesophage. Les facteurs de risque sont d'être "caucasien", homme, avoir plus de 50 ans, le tabac, l'obésité et les antécédents familiaux d'EBO. Le diagnostic est fait sur la fibroscopie, généralement proposée devant des symptômes de RGO après 50 ans persistant plus de 6 mois malgré un traitement efficace. La surveillance passe par un contrôle à 3 ans si la zone fait plus de 3cm, 5 ans si moins de 3 cm, et aucun si moins de 1cm car la définition d'EBO c'est à partir de 1 cm. 

 

4/ Addictologie

Suite à l'essai montrant une association entre réduction des addictions et analogues du GLP1, voici un essai randomisé du Lancet comparant le semaglutide au placebo chez des patients avec trouble de l'usage de l'alcool et obésité. Après 6 mois, le nombre de jours avec consommation importante (> 60g pour les hommes et 50g pour les femmes) sur les 30 derniers jours a été réduit de 41% avec aGLP1 (soit - 7jours) et de 26% avec placebo (soit - 4,5 jours). Il y avait également moins de consommation les jours de prise d'alcool et moins de craving. A suivre, notamment sur l'évolution après arrêt du traitement.

 

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 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus