Dragi Webdo n°457 : CMV/grossesse (Académie), allaitement maternel (HCSP), infections de l'enfant (reco), cancer thyroïde, metformine/cancer, cannabis, Dupuytren, renoncement aux soins

Bonjour ! Pour commencer ce billet, abordons l'état de santé des patients renonçant aux soins durant la pandémie de Covid grâce à cet article du BJGP. En effet, ne pas avoir consulté un médecin (MG ou autre spécialiste) était associé à une augmentation des symptômes anxio-dépressifs et à une surmortalité toutes causes. Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM revient sur les aGLP-1 avec indication "prise en charge de l'obésité" en rappelant la limitation de prescription initiale aux endocrinologues et nutritionnistes, avec renouvellement possible par les généralistes. De plus l'indication est en 2ème intention, après RHD, chez les patients avec IMC > 35 kg/m2.

2/ Cardiovasculaire

On parle régulièrement des écarts aux bonnes façons de mesurer la pression artérielle. Ce nouvel article compare les différences de PAS entre la manière recommandée (bras posé sur une table) et les bras posés sur les genoux ou bras ballants. Ainsi, avoir les bras posés sur les genoux surestime de 4mmHg la PAS et la PAD, et avoir les bras ballants surestime la PAS de 6,5mmHg et la PAD de 4,5mmHg !

3/ Grossesse

L'Académie de médecine a publié un avis en faveur du dépistage de l'infection à CMV pendant la grossesse, confirmant sa position de 2020. Il y a 4 enfants sur 1000 infectés, avec un taux de complications de 18%, correspondant à. 500 enfants par an sur 700 000 naissances soit 7 pour 10 000. Ils s'appuient sur le fait qu'en cas de sérologie négative, une surveillance (comme pour la toxoplasmose) peut être effectuée et permettre de débuter un traitement. Ils s'appuient sur des recommandations européennes (cf ici) et critiquent l'avis du HCSP de 2024 (en défaveur du dépistage, on en avait parlé ici)  en disant qu'il "omet en particulier d’inclure, dans l’analyse des coûts induits pour la société, la prise en charge à vie des enfants handicapés". Cependant, l'Académie de médecine omet peut être la vision "santé publique" au profit d'une vision "compassionnelle", que le fait d'avoir une sérologie positive n'évite pas une réinfection et rassurerait à tort, que le traitement repose sur 1 seule étude non randomisée, qu'il s'agit de 8 comprimés de 500mg de valaciclovir pendant au moins 7 semaines et idéalement jusqu'à la fin de la grossesse avec une observance sub-optimale (et avec une efficacité de 70%) et qu'aucune étude médico-économique n'appuie ce dépistage. Ainsi, il est possible qu'il soit judicieux à l'avenir de proposer ce dépistage supplémentaire, mais les données actuelles sont insuffisantes pour le recommander.

Le HCSP a rendu un avis concernant l'allaitement maternel. Il rappelle les bénéfices pour l'enfant, notamment sur la mortalité globale, la mort inattendue du nourrisson, le risque d'infections respiratoires et de gastro-entérites,  le risque d'obésité et de caries, et le développement cognitif. Les bénéfices maternels sont une diminution du risque de dépression du post-partum, de diabète de type 2, de cancer du sein et une amélioration du lien mère-enfant. Le HCSP s'engage contre le marketing des laits artificiels et les conflits d'intérêt, et pour le développement de consultation allaitement téléphonique. Il plaide pour 4 mois de congé maternel avec possibilité de prolonger par un congé allaitement de 6 mois (ce n'est pas la dynamique politique actuelle qui tend vers une diminution de la durée du congé parental, déjà mal rémunéré, avec une volonté politique de retour au travail précoce...).

4/ Infectiologie

Le CRAtb (centre régional d'antibiothérapie) Ile de France et les sociétés savantes de pédiatrie ont publié une mise à jour des recommandations sur les principales infections de l'enfant. En pratique, aucun changement sauf pour:

•  otite moyenne aiguë : 
• si syndrome otite-conjonctivite: Amoxicilline 80-100mg/kg pendant 10 jours, (ou  le classique amoxicilline+ac. clavulanique)
• si otorrhée: faire un streptAtest sur l'otorrhée : si + : amoxicilline 50mg/kg pendant 6 jours (comme angine), sinon amoxicilline ou amoxicilline + ac. clavulanique 80-100mg/kg pendant 10 jours
• si échec ou récidive (symptômes récidivant < 72h après la fin des antibiotiques): amoxicilline+ac. clavulanique 10 jours, cefpodoxime 10 jours, amoxicilline 150mg/kg en 3 prises 10 jours ou ceftriaxone IV/IM 50mg/kg 3 jours.
• panaris:
• pas d'antibiotique en 1ère intention
• Faire streptAtest sur le pus : si + : amoxicilline 50mg/kg 7 jours et si - : pas d'antibiotique
• Anite:
• Faire streptAtest anal systématiquement: si + amoxicilline+ac. clavulanique 10 jours.
  

5/ Addictologie

Le JAMA aborde le syndrome cannabinoïde, associé aux consommations prolongées de cannabinoïdes. Il se manifeste par des douleurs abdominales intenses avec nausées et vomissements survenant brutalement dans les 24h suivant la dernière consommation (et soulagées par un bain ou une douche chaude). Il peut se compliquer d'érosions dentaires, de troubles ioniques avec insuffisance rénale, de convulsions, de troubles cardiaques et de décès. Le traitement est symptomatique, avec réhydratation, anxiolytiques si besoin voire antidépresseurs tricycliques au long cours, mais le principal traitement est le sevrage en cannabis.

 

6/ Oncologie

La metformine fait toujours parler d'elle malgré tous les essais randomisés ne montrant pas de bénéfice cardiovasculaire (cf ici). Dans cette étude de cohorte incluant 4000 survivants de cancers, 450 patients diabétiques avaient de la metformine, 400 étaient diabétiques sans metformine et les 3150 restant n'étaient pas diabétiques et n'avaient pas de métformine. Les auteurs trouve qu'après un suivi médian de 6 ans, les patients sous metformine avaient une risque de mortalité global diminué de 38% (NNT=43), de mortalité cardiovasculaire de  35% (NNT=24) porté à la fois par les AVC et les infarctus. Malgré les ajustements, il faudrait des essais randomisés pour confirmer de tels résultats car il peut y avoir un biais de prescription (Pour mémoire, la vitamine D donne peu près les mêmes résultats en études observationnelles, mais jamais en essais randomisé)

Ca faisait longtemps qu'on avait pas parlé du surdiagnostic du cancer de la thyroïde avec toutes les découvertes fortuits sur écho des TSA, scanner et autre "bilans" sur des TSH systématiques. Voici l'article mis à jour du Lancet. Après l'augmentation des diagnostics jusqu'en 2015 environ, l'incidence rebaisse (environ 20 cas pour 100000), la mortalité restant toujours stable 1-2 cas pour 100000). Le surdiagnostic global est estimé à 75%.

7/ Rhumatologie

Un essai randomisé a comparé un traitement chirurgical à des injections de collagénase dans les rétractions de Dupuytren. Les injections n'étaient pas "non inférieures" au traitement chirurgical (score PEM = 18/100 versus 12/100 après chirurgie). Cependant, le score initial avant traitement était de 34/100, ce qui montre quand même une efficacité clinique de cette option rarement proposée aux patients (cette autre étude en parle aussi).

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

Dragi Webdo n°456 : douleur thoracique, IEC/ARAII, dénervation rénale, i-SGLT2, cannabis/grossesse, bronchiolites (ziresovir, nirsevimab), H. Pylori, suicides, troubles de l'hémostase

Bonjour et bonne lecture de ce nouveau Dragi Webdo qui va être très visuel, avec plein d'images !

1/ Pharmacovigilance

Dans une étude de cohorte américaine incluant 300 000 grossesses, une consommation de cannabis par la mère pendant la grossesse a été retrouvée chez 6.3% femmes au 1er trimestre. Cette consommation était associée à de l'HTA gravidique, des pré-éclampsies, des anomalies de prise de poids (hypotrophie ou macrosomie) et des décollements placentaires. 

L'ANSM a publié un rapport sur le nirsevimab (Beyfortus). Les auteurs sont rassurant avec comme effet secondaire principalement rapporté: une faible efficacité (75% des déclarations). Les auteurs concluent à 3 signaux: 1/ un risque d'AVC (signal faible, risque sévère), 2/ un risque d’affection respiratoire post-injection de type détresse respiratoire (signale modéré, risque sévère) 3/ épisodes hypotonie-hyporéactivité (signal modéré, risque faible).

 2/ Cardiovasculaire

Des auteurs ont réanalysé l'étude Ontarget, essai randomisant 15 000 patients évaluant telmisartan vs ramipril.  Bien qu'il n'y ait pas de différence d'efficacité retrouvée sur  le critère cardiovasculaire dans l'ensemble de l'étude, les auteurs ont fait une analyse par sous groupe ethnique. Les sujets noirs auraient un surrisque de mortalité cardiovasculaire avec ARAII par rapport aux IEC (NNH=93) et les sujets blancs un moindre risque cardiovasculaire avec les ARAII (NNT=115). On est sur une comparaison ramipril vs telmisartan dans 1 seule étude, cela demanderait à être confirmé d'autant que versus placebo, le telmisartan ne réduisait pas les évènements cardiovasculaires dans Transcend.

Une revue systématique d'annals of family medicine a comparé les différents scores d'évaluation d'une douleur thoracique en médecine générale. Les règles de décisions cliniques ont une sensibilité qui varie entre 75% et 97% sans troponine et entre 82% et 99,7% avec troponine point of care. Les score cliniques sans troponine les plus performants si on se fie aux aires sous la courbe sont l'Interchest (score ≥  2 : risque non faible, Se 88%, Sp 79%, ) et le Heart GP score (score ≥ 3, Se  97%, Sp 59%).

Toujours plébiscitée dans les dernières recos, voici une revue systématique sur la dénervation rénale. Les auteurs retrouvent une efficacité sur les mesures sur 24h de -4.4mmHg de PAS et -2.5 mmHg de PAD (si on regarde les mesures au cabinet : -6.6mmHg de PAS et -3.5mmHg de PAD). Ils ne retrouvent pas de signaux d'un risque lié au traitement. Cependant, on voit quand même qu'il n'y a pas de modification du risque de mortalité, du risque d'AVC ou de crise hypertensive avec ou sans traitement.... Donc pas certain de la pertinence du bénéfice clinique de ces -4.4mmHg vu les risques potentiels procéduraux.

3/ Psychiatrie

Alors que la santé mentale est une priorité nationale, cet essai randomisé a évalué un programme de prévention du suicide en médecine générale versus soins courants. Dans cette étude, le programme de prévention a permis de réduire de 25% le nombre de tentatives de suicides à 3 mois (4,5 vs 6 pour 10 000 patients vus). Le programme comportait: un dépistage le PHQ-2, complété si positif par un PHQ-9 permettant d'évaluer le risque suicidaire avec la question 9, puis une évaluation avec la C-SSRS (mais ça c'est long à faire). Ce qu'on peut retenir, c'est le dépistage avec PHQ-2, puis évaluation du risque suicidaire et mis en place du plan de sécurité:

4/ Néphrologie

Le BMJ a publié une recommandation pratique sur l'utilisation des iSGLT2 dans la maladie rénale chronique, dépendant du DFG et du rapport albumine/créatininurie (RAC).

En suivant les flèches sur la figure ci-dessus, vous avez des profils de patients  qui conduisent à 4 catégories de bénéfices: "faible", "modéré", " élevé" et "très élevé" (par exemple, un patient avec "DFG > 60" et "RAC  > 30" donne un bénéfice de traitement "élevé"). Voici à quoi correspondent ces bénéfices en termes chiffres absolus :

• Bénéfice faible: NNT pour la mortalité = 143 à 5 ans
• Bénéfice modéré: NNT pour la mortalité = 77 à 5 ans
• Bénéfice élevé : NNT pour la mortalité = 42 à 5 ans, pour la mortalité cardiovasculaire=167, pour les évènements cardiaques non fatals = 48.
• Bénéfice très élevé: NNT pour la mortalité = 21 à 5 ans,  pour la mortalité cardiovasculaire = 100, pour les évènements cardiaques non fatals = 32, pour l'insuffisance rénale = 18, pour l'insuffisance cardiaque = 40.
• Risques chez ces patients "non diabétiques" : pas de sur-risque d'acidocétose, de fracture, d'infection génitale, d'amputation, de dialyse ou d'hypovolémie symptomatique.

5/ Hématologie

La revue de médecine interne fait le point sur les anomalies du TP et du TCA. Alors, voici les arbres algorithmiques (ça sera plus clair que de longues phrases).

- TP diminué:

- TCA allongé :

6/ Infectiologie

Le NEJM a publié un essai randomisé évaluant le Ziresovir, antiviral à prendre pendant 5 jours, dans le traitement de la bronchiolite à VRS chez des enfants de moins de  24 mois (moyenne 6 mois) hospitalisés. Par la méthode des moindres carrés, le traitement antiviral était efficace. Si on regarde sur les critères cliniques ce que ça donne, à J3, les symptômes de bronchiolite étaient réduits à 75% chez 34% des enfants traités versus  7% si non traité, mais il n'y avait pas de différence de taux de rémission à J3 (13% vs 6%) et il ne semble pas y avoir de différence dans le symptômes entre les groupes à J5-J6. Il n'y avait pas de différence significative d'effets indésirables entre les groupes. Bref, pas certain que le faible bénéfice dépasse les coûts du traitement.

On avait parlé du bénéfice du dépistage d'Hélicobacter Pylori avant un traitement par AINS ou aspirine au long cours (cf ici). Cet essai randomisé taiwanais du JAMA a évalué le bénéfice d'un dépistage d'H. pylori sur test fécal (HPSA) réalisé en même temps que le dépistage colo-rectal (FIT). Environ 150 000 patients ont été randomisés. L'ajout du HPSA a permis de diagnostiquer une infection à HP chez  38% des patients (71% ont été traiter par antibiotique). Un cancer gastrique a été diagnostiqué chez 0.032%  des patients du groupe HPSA + FIT et 0.037% du groupe FIT seul (différence de 0.002% non significative). Après plusieurs ajustements ils trouvent finalement qu'il y a moins de cancers gastriques mais pas de réduction de mortalité. Au total, c'est une idée intéressante, il faudrait voir avec une prévalence d'HP européenne ce que ça donne, et aussi si ça a une influence à 10-20 ans sur les hémorragies digestives dans une population vieillissante et multimorbide.

Voilà, c'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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Dragi Webdo n°455 : Cirrhose (recos US), maladies dégénératives (recos), symptômes somatiques persistants, codéine/tramadol (ANSM), déprescription/HTA, dépistages (K poumon, K prostate), Darwin's journey

Bonjour, une comparaison des systèmes de santé de 10 pays "occidentaux" trouve que la France est vraiment moyenne, en la classant 5ème sur 10, notre "meilleur rang" étant 4ème pour "l'efficacité administrative" (lol, mais ça correspond aux interactions avec les mutuelles et pour ça, oui, la CPAM se débrouille bien pour permettre les remboursements). Les "top" sont l'Australie et les Pays-Bas.

1 / Pharmacovigilance

Un point de pharmacovigilance important d'ANSM concerne la prescription de "codéïne" et "tramadol" qui devra se faire en toutes lettres sur ordonnance sécurisée et pour une durée de 3 mois maximum à partir du 1er décembre 2024. Notons que les spécialités à base de poudre d'opium ne sont pour l'instant pas concernées et qu'un report de prescription est à craindre, tout comme un report vers des AINS, notamment chez des patients potentiellement à risque (sous aspirine, avec IEC/ARAII, avec antécédent d'ulcères...). Comme dirait Prescrire, de toutes façons, la balance bénéfice/risque de la morphine est meilleure, et maintenant si les modalités de prescriptions sont similaires en dehors de la durée, c'est peut-être un début vers la fin des "paliers II".

2/ Cardio-vasculaire

Une cohorte de patient en Ehpad a été analysée de sorte à réaliser un "emulated trial". C'est un joli mot pour dire qu'ils ont comparé les patients ayant ayant un anti-hypertenseur et ceux chez qui le traitement anti-hypertenseur a été récemment diminué ou arrêté après les avoir appariés sur de nombreuses caractéristiques pour qu'ils soient similaires, "simulant ainsi un essai randomisé". Les auteurs trouvent que 10.8% patients ayant eu une déprescription d'anti-HTA avaient un déclin cognitif versus 12.1% dans ceux ayant eu un traitement stable. Les auteurs concluent que déprescrire peut ralentir le déclin cognitif notamment chez les patients ayant déjà des troubles mnésiques. En vrai, on voit surtout que les patients du groupe déprescription avaient 124mmHg de PAS et ceux du groupe traitement stable avaient 129mmHg de PAS. Ce qu'il faut surtout revoir, contrairement à ce que prônent les recommandations actuelles, ce sont les cibles de PA qui devraient être plus élevées chez les patients de plus de 70 ans.

3/ Neurologie

Les gériatres ont publié des recommandations sur la prise en charge des symptômes psychologiques et comportementaux dans les maladies dégénératives. Les principaux symptômes ou troubles étudiés sont les troubles comportementaux, l'anxiété, la dépression et les troubles mnésiques. Un repérage par questionnaire standardisé le MIB-C Globalement, les auteurs recommandent la musicothérapie, l'activité physique adapté et la psychoéducation avec un niveau de preuve fort (ils proposent aussi de l'art thérapie, de la luminothérapie, des interventions multidomaines etc... avec un niveau de preuve moindre). Sur le plan pharmacologique, en cas trouble du comportement, les neuroleptiques sont recommandés (aripiprazole = le mieux toléré, quétiapine= ok si Parkinson ou Démence à corps de Lewy, risperidone et olanzapine = en dernière intention). On évite les NRL de 1ère génération en traitement de fond: haldoperidol et tiapride. Dans les formes légères les IRS sont proposés, notamment le citalopram et escitalopram (attention les QT!) en première ligne, la sertraline, la mirtazapine et venlafaxine viennent après. Les benzodiazépines ont une balance bénéfice/risque défavorable, hors situation de crise aiguë.

4/ Gastro-entérologie

Dans une étude de cohorte chez des patients diabétiques de type 2 avec hépatopathie, l'utilisation d'analogues du GLP-1 était associée à une réduction de l'évolution vers la cirrhose par rapport aux utilisateurs d'IDPP-4 (NNT=1000 patients par an), et à une moindre mortalité (NNT= 400 patients par an), chez les patients sans cirrhose pré-existante.

Des recommandations américaines avaient été publiées en 2023 concernant la cirrhose. Du point de vue des généralistes, notons que la principale mesure de prévention repose sur la vaccination anti-VHB et l'éviction du tabac et de l'alcool. Ils recommandent également un traitement des patients atteint de VHB et VHC. En cas de cirrhose, une échographie hépatique et un dosage d'AFP est recommandé tous les 6 mois. En cas de lésion de plus de 1cm ou d'AFP >20, un scanner ou une IRM est recommandée (la lésion est à coter en "LI-RADS")

5/ Oncologie

Dans le dépistage du cancer du poumon, les chercheurs tentent d'affiner les critères d'inclusion des patients. Par rapport aux critères de l'USPSTF tiré des études (50-80 ans, >20PA sevré depuis moins de 15 ans), les critères alternatifs (cf après) améliorent la sensibilité (91% au lieu de 78%) sans trop altérer la spécificité (84% vs 86%)

On avait parlé de l'essai randomisé publié en 2022 à propos de l'IRM ciblant les biopsies et non systématiques (cf ici). Le suivi à 4 ans est maintenant publié dans le NEJM, avec donc parfois plusieurs "rounds" de dépistages. Les auteurs trouve qu'il y avait 2.4% de cancers non cliniquement pertinents dans le groupe biopsies systématiques, versus 1%  dans le groupe biopsies selon IRM. En parallèle, il n'y a pas eu statistiquement plus de cancer cliniquement pertinent découverts en cas de biopsies systématiques (2.1% vs 1.8%). Bref, pas de biopsies prostatiques non guidées par l'IRM.

6/ Pneumologie

Juste pour le plaisir, voici une nouvelle revue systématique testant la vitamine D dans la BPCO. Les auteurs trouvent qu'il n'y a pas de modification du nombre d'exacerbations, du risque de mortalité ou des EFR avec versus sans supplémentation.

7/ Douleur

Faisons un point de terminologie concernant les "troubles fonctionnels" aussi appelés "symptômes médicalement inexpliqués" (SMI). Cet article propose un changement d'appellation pour aller vers des "symptômes somatiques persistants", car le mécanisme de ces symptômes est maintenant bien expliqué et que le "médicalement inexpliqué" pourrait conduire à des prises en charges "non médicales" injustifiées. Ces "symptômes somatiques persistants" nécessitent bien une prise en charge médicale personnalisée, intégrant des thérapies ayant prouvé une efficacité comme les TCC.

8/ Diabétologie

Le diagnostic du diabète est toujours une question difficile. Quel est le meilleur test? Glycémie à jeun, HbA1c, test de provocation?  Cet article du Lancet Endoc a trouvé à partir d'une étude de cohorte que l'HbA1c >5.9% et le test de provocation avec glycémie à 2 heures > 1.63g/L (notamment ce dernier) étaient particulièrement associés au risque futur d'évènements cardiovasculaires après 1,6 ans de suivi en moyenne. La population était quand même particulière, car probablement en prévention secondaire à 80%, et donc la pertinence clinique d'un dépistage sur un nouveau critère reste très faible.

9/ Le jeu du mois "Darwin's journey"

"Darwin's journey" est un jeu expert, qui a d'ailleurs été nominé dans la catégorie "expert" de l'As d'or 2024. Pour marquer des points, il faut principalement arriver à découvrir des nouvelles espèces en déplaçant son explorateur sur la carte en bas du plateau principal. Tout le reste du plateau permet de réaliser d'autres actions grâce à ses autres explorateurs. Il faut les rendre compétent pour réaliser différents type d'actions (se déplacer, faire avancer son navire pour ne pas être à la trainer par rapport à celui de Darwin, déposer les espèces découvertes au museum, envoyer du courrier pour avoir des bonus...). Le jeu combine, de la pose d'ouvrier, de la course, du développement et de l'exploration. Bref, c'est un excellent jeu, qui donne surtout envie d'une deuxième partie après la première pour bien exploiter ses possibilités!

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Dragi Webdo n°454 : TDAH (reco HAS), asthme de l'enfant (recos), pneumopathies infectieuses, HSV-2, traitements de migraine, allergie pénicilline, sédentarité

 Bonjour, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM informe des ruptures de stock de vitamine B12 injectables, alors pour les réserver aux patients ayant besoin d'un traitement parentéral, il est recommandé de ne pas prescrire les ampoules per os mais d'utiliser les formes en comprimés si la voie orale est choisie. 

2/ Allergologie

Pour venir appuyer les recos du DW précédent sur les allergies à la pénicilline, une revue systématique a inclus 9 200 patients avec antécédent d'allergie à la pénicilline. Le taux de patients ayant une réaction allergique après une réintroduction directe (sans test cutané préalable) était de 3,5%. Or ce taux est similaire à la survenue de réactions chez les patients ayant un test cutané préalable normal. 

 

3/ Cardiovasculaire

Deux études de cohortes ont suivi des patientes pendant respectivement 13,5 et 6,7 ans. Les auteurs montrent que les patients restant sédentaires (assis plus de 5 heures par jour comprenant notamment la télé, l'ordinateur et la conduite) avaient des risques de mortalité globale (NNT environ 40-45 patients à 13 ans, la courbe étant c'est linéaire: 600 patients par an environ), de mortalité par cancer, d'évènements cardiovasculaires et de maladie pulmonaires supérieurs aux patients assis moins de 5h/jour. De plus, remplacer un temps sédentaire par 30min d'activité physique quotidienne (incluant la marche pour le plaisir), améliorait quand même la mortalité globale, par cancer, par maladies cardiovasculaires et pulmonaires (-3,5% de risque relatif pour la mortalité globale, pas de chiffres absolus disponibles).

4/ Pneumologie

La société savante de pneumologie et allergologie pédiatrique a publié des recommandations sur l'asthme entre 6 et 12 ans à travers une succession d'articles en accès limité, une fois encore. 

Le diagnostic repose sur des signes cliniques typiques (sifflements, toux, dyspnée, oppression), variant en intensité, de majorant la nuit, déclenchés par l'exercice, le froid, les viroses ou les allergènes. La spirométrie est recommandée mais pas systématique à cet âge d'autant plus que souvent normale entre les crises. Le diagnostic peut être posé via une spirométrie avec un  VEMS/CV < - 1,645 z-score et la réversibilité concise à  +10%. En l'absence de spirométrie, le DEP, mesuré 2 fois par jour pendant 7 jours et mettant en évidence une variabilité > 15% confirme l'asthme. Le bilan comprend une radiographie thoracique et une recherche d'allergènes respiratoires.

L'évaluation de sévérité initiale n'est pas modifiée par rapport aux recos antérieures: s'il y a 1 crise par mois maximum, sans symptôme nocturne ni retentissement, c'est un asthme intermittent qui ne requiert pas de traitement de fond (palier I). Le reste est persistant, plus ou moins intense selon la fréquence des crises et le recours aux urgences et nécessite un traitement de fond. Mais les patients sont soit asthmatiques connus, soit arrivent pour 1 première crise donc ça s'applique assez mal en vrai, donc on débutera généralement par le palier II lors d'une découverte d'asthme persistant. Pour le contrôle, les auteurs proposent l'ACT ou le score GINA qui est un peu moins intuitif, mais intègre la spirométrie anormale comme critère de "partiellement contrôlé".

On passe au traitement de fond. Rien de neuf, on ne fait pas de SMART (même traitement de crise et de fond) chez l'enfant. Donc l'augmentation des paliers est classique. A noter que le fluticasone x2/j pourrait mieux contrôler les symptômes que les autres et peut être utiliser une fois par jour lorsque les symptômes sont contrôlés (alors que le beclometasone doit être utilisé 2 fois par jour). Le montélukast n'a de place qu'en cas d'asthme induit par l'effort ou d'impossibilité d’adhésion aux CSI ou avec les CSI faible dose si palier supérieurs non supportés. On note que les généralistes et les pédiatres sont incapables de gérer les enfants avec un asthme nécessitant un palier 3 et qu'il faudrait adresser ces enfants à un pneumo-pédiatre et donc il faut probablement anticiper le RDV 6 mois à l'avance. En vrai, c'est niveau "avis d'expert", donc on fait comme on peut, avec EFR idéalement quand même (Par contre au delà du palier 3, il faut en effet un avis plus spécialisé).

Enfin, le traitement de la crise d'asthme est abordé. Il est recommandé d'évaluer la sévérité, notamment avec le score PRAM (<4 = léger, 4-7= modéré >7 = sévère) et en recherchant les signes de gravité: fatigue, difficulté à marcher ou à parler, FR < 16 ou >30, FC > 125, spo2 < 95%, MV diminué et détresse respiratoire. En l'absence de signe de gravité : faire 4 bouffées de salbutamol toutes les 20 minutes, et 10 bouffées si signes de gravité. Les corticoïdes oraux sont recommandés à 20mg pendant 3 jours si poids < 20kg et à 40mg si poids >40kg en cas de crise non sévère avec facteurs de risque d'asthme sévère (non contrôlé > 7 jours, terrain polyallergique, allergie alimentaire, logement humide, atcd de séjour en réanimation) ou en cas de crise sévère. Au décours, le salbutamol 4 bouffées x 4 par jour est à poursuivre jusqu'à résolution des symptômes. Le DEP est totalement absent sauf pour dire qu'il est utilisable si la valeur de base de l'enfant est connue et qu'un retour à domicile est possible s'il est >75%. Il n'y a pas d'examen complémentaire systématique recommandé pour les crises non graves.

5/ Infectiologie

En attendant les futures recos de la SPILF, le JAMA a publié une revue sur les pneumopathies. Le diagnostic repose sur la présence de 2 signes (fièvre > 38°C ou <36°C ou leuco > 10000/mm3 ou < 4000/mm3) ou symptômes (toux, dyspnée) associés à une radiographie compatible et sans autre étiologie. Devant les faibles sensibilité et spécificité des signes, une radio thoracique systématique est recommandée mais sa sensibilité n'est que de 70% et sa spécificité de 55%.... Donc si la radio est normale malgré la suspicion, ils conseillent un scanner. La CRP n'est pas mentionnée du tout. Au final, les auteurs estiment que 10% à 30% des pneumopathies sont du surdiagnostic. Des études montreraient que l'utilisation systématique de tests Covid et grippe devant toute pneumopathie réduirait l'utilisation d'antibiotiques, et favoriserait le traitement précoce par antiviraux (mais comme les antiviraux ne réduisent rien et qu'il existe des pneumopathies bactériennes post virales...). Sur le plan thérapeutique, l'évaluation repose sur l'utilisation du PSI ou score de Fine, mais cela sous estime les risques chez les moins de 50 ans. En ambulatoire, une monothérapie est recommandée notamment amoxicilline ou doxycycline et en cas de comorbidité amoxicilline+ac. clavulanique ou C3G orale + doxy ou macrolide (les quinolones seulement si allergie vraie contre indiquant les autres classes). En hospitalier, la bithérapie betalactamine + macrolide est recommandée malgré les études discordantes notamment en cas de pneumopathie non sévère. La durée d'antibiothérapie recommandée est de 3 jours en ville (3 à 5 jours à l’hôpital et 7 jours si BMR). Revenons sur ces 3 jours. Il y a des études hospitalières ("si ça marche à l’hôpital, ça marche en ville comme c'est moins grave, hein"), qui montrent que l'évolution peut permettre de limiter à 3 jours l'antibiothérapie si à J3, il n'y a plus de signes infectieux (apyrexie, FC < 100/min, spO2 >90%, FR < 24/min, PAS > 90mmHg). Ce qui implique une réévaluation systématique, ou sinon c'est peut être que c'est pas des pneumopathies bactériennes... quand on voit que dans le même temps le traitement de l'otite augmente à 10 jours avant 2 ans en France, ou que les infectiologues rechignent à dire "pas d'antibiotiques dans les angines non hyperalgiques à streptocoque " alors que c'est fait dans de nombreux pays.

 

Un article aborde les infections herpétiques génitales majoritairement à HSV-2. Épidémiologiquement, plus de 80% des patients avec anticorps anti HSV-2 n'ont jamais eu d'épisodes d'herpès génital. Les patients symptomatiques ont en moyenne 4 épisodes de récurrence par an. La confirmation diagnostique est effectuée par prélèvement local avec PCR (car 75% de faux négatif avec la culture). Tous les patients avec herpès génital peuvent avoir un traitement suppressif (notamment valaciclovir), qui réduit de 50% les poussées, de 80% l’excrétion virale, et améliore la qualité de vie. Les femmes enceintes avec antécédent d'herpès génital devraient avoir un traitement suppressif proposé à partir de 36SA. Les traitements épisodiques sont quant à eux des traitements allant jusqu'à 10 jours. Il ne faut pas oublier le fardeau de la maladie, le retentissement psychologique qui peut être associé et l'information concernant le risque de transmission pendant les rapports visiblement bien diminués avec l'utilisation systématique de préservatifs.

6/ Neurologie

Le BMJ a publié un article comparant l'efficacité des différents traitements de la migraine. Le traitement de référence était le sumatriptan et les critères de jugement étaient le soulagement de la douleur à 2 heures, puis la persistance de l'antalgique entre 2 et 24 heures après traitement. Globalement l'élétriptan et le rizatriptan sont plus efficaces que le sumatriptan. L'ibuprofène est légèrement plus efficace sur les douleurs à 2-24heures et les nausées/sensations de malaise. Le naproxène soulage aussi ces derniers symptômes, mais est moins efficace sur la douleur. Dans tous les cas, chacun des traitements étudiés est efficace, c'est vraiment l'efficacité relative par rapport au sumatriptan qui était étudiée ici. On regrette quand même l'absence d'étude concernant une bithérapie triptan+AINS par rapport à triptan seul.

7/ Pédiatrie

La HAS a sorti ses recommandations sur la prise en charge des patients souffrant de TDAH. Le diagnostic ne doit pas être posé avant 5 ans et uniquement par un professionnel formé aux TDAH (si <5 ans équipe spécialisée ++). L'examen doit évaluer les symptômes mais aussi le retentissement personnel, familial et scolaire ainsi que les comorbidités (tout est détaillé dans la reco). La PCO peut être une aide pour l'évaluation multidimensionnelle. Les outils qui peuvent être utilisés proposés : SNAP IV, Conners, ADHAD-RS et le KIDDIE-SADS pour l'entretien psychiatrique. La prise en charge comprend des interventions non médicamenteuses :  psychoéducation et proposition d'outils pour les parents (mais on peut regretter l'absence d'annuaire de professionnels formés à la psychothérapie dans un climat pédopsychiatrique assez désertique et des délais d'accès toujours plus longs) grade B, programmes d’entraînement aux habiletés parentales (avec là un recensement des ressources !) grade C, programmes d'ETP, accompagnement scolaire et pédagogique, du soutien psychologique par les TCCE (TCC et émotionnelles), hygiène de vie (sommeil, alimentation, activité physique). Côté médicamenteux,  le méthylphénidate LP reste en première ligne avec une fiche de suivi du traitement, y compris avant 6 ans dans les TDAH sévère (hors AMM et donc NR) avec possibilité de changer de forme LI, LP ou libération modifiée selon la sensibilité individuelle (variable selon les individus entre les molécules). La surveillance de la tolérance recherche des troubles du sommeil ou de l'appétit, des tremblements, des palpitations et des modifications du poids. En 2e intention, l'atomoxétine peut être utilisée moyennant des démarches d'AAC puisque hors AMM et décommercialisé et en 3e intention la clonidine (hors AMM). La reco a aussi des conseils aux enseignants pour les adaptations (probablement utile vu la vague d'enseignants sans expérience recrutés après les speed dating la veille de la rentrée). 

 

C'est fini!  Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille

Dragi Webdo n°453 : allergies aux antibiotiques (recos US), semaglutide/ICFEP, nutriscore, BPCO, nirsevimab, ménopause, insuline hebdomadaire

Bonjour ! Sans plus attendre, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

 

 1/ Cardiologie

Commençons par une revue systématique du Lancet évaluant l’efficacité du semaglutide dans l’insuffisance cardiaque à fraction d'éjection non altérée (FE > 40%). Notons que bien qu'on soit dans l'IC à FE préservée, 80% des patients avaient un bêta bloquant et un IEC. L'analogue du GLP1 réduisait le critère composite cardiovasculaire de mortalité cardiovasculaire ou d'hospitalisation/consultation urgente pour insuffisance cardiaque (NNT= 48), porté par les aggravations d'insuffisance cardiaque (NNT=22) et sans différence sur la mortalité cardiovasculaire. Il y avait moins d'effets indésirables sévères dans le groupe semaglutide (ce qui est un peu étrange)! Enfin, l'analyse en sous groupe montre une interaction sur l'IMC impliquant que ces résultats ne sont applicables que chez les patients avec IMC >35. Bref, on a un effet connu de la perte de poids sur les poussées de l'insuffisance cardiaque, mais il n'est pas certain qu'il y ait un effet propre aux aglp1 sur l'insuffisance cardiaque.

Le Nutriscore a de nombreux détracteurs, car certains produits ne sont pas si "A" que ça (mais une mise à jour 2024 reclasse par exemple les sodas 0 de A à B) et car l'industrie agroalimentaire souhaiterait peut être qu'il disparaisse. Mais une nouvelle étude de l'INSERM montre que la consommation d'aliments moins bien notée est associée à davantage de maladies cardiovasculaires. Conservons cette information globalement pertinente!!

 

2/ Pneumologie

Une étude s'est intéressée aux effets du tabagisme "faible" sur le risque de BPCO. La BPCO était définie comme VEMS/CV < 0.7 et VEMS < 80% de la théorique. Les auteurs ont suivi pendant 5 ans des patients avec un tabagisme < 10PA parmi lesquels il y a eu 23% des patients qui a développé une BPCO. Puis sur une période de suivi pouvant aller jusqu'à 40 ans, les auteurs ont trouvé que les patients avec une BPCO et un tabagisme < 10PA avaient 3 fois plus de risque d'exacerbation que ceux qui n'ont pas de BPCO et moins de 10 PA et ceux sans BPCO avec un tabagisme >10 PA avaient déjà un risque d'exacerbation multiplié par 2 !

3/ Allergologie

Les américains avaient publié des recommandations sur les allergies aux antibiotiques en 2022 qui sont synthétisées dans un article du JAMA. L'ensemble des recommandations est d'un niveau de preuve modéré ou faible. Tout d'abord, les tests allergiques sont recommandés pour retirer les "allergies à la  pénicilline" des dossier médicaux des patients (reco forte). Chez les enfants, avec une suspicion d'allergie à la pénicilline ayant entraîné une allergie cutanée bénigne (érythème morbiliforme, urticaire),  la réintroduction ne nécessite pas de test cutanés (reco forte). Il en est de même pour les allergies > 5 ans chez l'adulte, concernant les pénicillines, macrolides, fluoroquinolones et sulfamides (reco faible). La réintroduction doit tout de même être faite sous surveillance. En cas d'allergie à la pénicilline, l'utilisation de C3G est recommandée sans réserve en cas d'allergie non-anaphylactique et proposée avec surveillance en cas d'allergie anaphylactique.

 

4/ Pédiatrie

Une étude de cohorte rétrospective a été menée dans des urgences pédiatriques espagnoles. Ils ont noté une stagnation du nombre d'infections respiratoires et d'infections à VRS durant les hivers 2018-2019, 2019-2020 et 2022-2023 (les années covid ont été exclues). A l'hiver 2023-2024, le gouvernement espagnol a mené une campagne d'immunisation contre le VRS par Nirsevimab chez les nourrissons nés pendant l'hiver et ceux de moins de 6 mois en période épidémiques. Les auteurs trouvent que le nombre d'infections respiratoires, le nombre de bronchiolites et le nombre de bronchiolites sévères en 2023-2024 ont diminué de 60% environ. Il n'y avait pas de région "contrôle" en dehors de la région de Navarre qui ne vaccinait que les nourrissons nés durant la période hivernale et pas "ceux de moins de 6 ans). Dans cette région la réduction des hospitalisations pour bronchiolites à VRS n'était réduite que de  30% environ.

5/ Gynécologie

Annals of internal medicine aborde les traitements des symptômes génitaux de la ménopause. Il est assez concordant avec la revue du JAMA. Avec un niveau de preuve faible, les oestrogènes vaginaux étaient efficaces pour réduire la sécheresse vaginale et les dyspareunies, tout comme la DHEA locale et les hydratants vaginaux. La testostérone et l’ocytocine vaginale, la DHEA orale et le raloxifène oral n'ont pas démontré de bénéfice.

6/ Diabétologie

Après l'insuline hebdomadaire icodec (cf ici), un essai du NEJM compare l'insuline hebdomadaire efsitora avec l'insuline degludec (ultralente quotidienne) chez les patients diabétiques de type 2. Sur le contrôle glycémique évalué par l'HbA1c, l'efsitora était non inférieure à la degludec (respectivement 6.97% vs 7.05% d'HbA1C à 52 semaines). Le temps dans la cible était significativement supérieur dans le groupe efsitora (64% vs 61%) et il n'y avait pas de différence significative de risque d'hypoglycémie. Plus en détails, il y avait une augmentation non significative +30% d'hypoglycémies clinique avec efsitora mais les 6 hypoglycémies sévères survenues dans l'étude étaient dans le groupe degludec.

 

C'est tout pour cette semaine! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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