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Blog médical et geek de médecine générale :
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dimanche 18 septembre 2022

Dragi Webdo n°367 : Kawasaki (HAS), psychiatrie (OMS), dépistage diabète/enfants (USPSTF), prix médicaments hommes/animaux, bactériurie asymptomatique, fluvoxamine

Bonjour, pour commencer, parlons du prix des médicaments. Une étude du JAMA internel medicine a comparé le prix des médicaments selon qu'ils soient en formule pour humains ou pour les animaux aux États Unis. De façon non surprenante (malheureusement), les produits pour humains étaient tous plus cher (40% plus cher par rapport à des pharmacies discount, et 5 fois plus chers par rapport au prix moyen). Les labos ont une bonne marge de manœuvre quand ils vendent leurs produits... Le billet de cette semaine sera court, bonne lecture !

 

1/ Infectiologie 

Le BJGP a publié une revue systématique comparant un traitement antibiotique versus pas de traitement dans la bactériurie asymptomatique des patients âgés en maison de retraite. Bien que le traitement réduise le portage bactérien, il n'y avait pas plus d'apparition d'infection symptomatique, de complication ou de risque de mortalité en cas d'absence de traitement. De plus, les patients traités avaient significativement plus d'effets indésirables. Donc, toujours pas d'indication au traitement.

Chez les patients immunodéprimés qui ne séroconvertissent pas après vaccination contre le Covid, il semble préférable d'effectuer les doses booster avec le même vaccin plutôt qu'en changeant de marque. Il faudrait donc préférer une vaccination homologue à une vaccination hétérologue (qui semble un peu plus efficace chez les sujets immunocompétents, cf ici)

La Cochrane s'intéresse à la fluvoxamine dans le traitement du Covid (on en avait déjà parlé ici et ). Cette revue systématique confirme que cet antidépresseur pourrait réduire le risque de mortalité globale à 1 mois, ainsi que le risque d'hospitalisation chez les patients avec un Covid modéré, de façon concordante avec les autres études. L'ANSM va-t-elle revoir son jugement?

 

2/ Psychiatrie

L'OMS a publié un rapport sur la santé mentale. La Covid a été responsable d'une augmentation de 25% de la prévalence des troubles anxieux et de la dépression. Un décès sur 100 est lié à un suicide survenant majoritairement avant 50 ans et les patients atteints de maladie mentale ont une espérance de vie réduite de 10 à 20 ans par rapport à la population générale. Une des explications est la stigmatisation et la discrimination subies par les patients atteints de maladie mentale. Ainsi, moins de 30% des patients avec psychose ou dépression reçoivent les soins mentaux appropriés. Un livre a été publié et revient sur les fausses idées en santé mentale du type "c'est normal d'être déprimé quand on est vieux" ou "c'est un enfant, il ne peut pas avoir de dépression". En ce qui concerne les soins somatiques, ce n'est pas ça non plus parce qu'on a du mal à prendre ces patients en charge (on en avait parlé ici). Bref, y'a du boulot...

 

3/ Pédiatrie

La HAS a publié un guide concernant la maladie de Kawasaki. Elle rappelle les critères (5 nécessaires dont la fièvre): fièvre > 5 jours, ADP cervicale > 1,5cm, éruption cutanée polymorphe (souvent morbiliforme), hyperhémie conjonctivale, atteinte des extrémités (érythème des paumes, oedème, desquamation), et atteinte buccale (langue framboisée, chéilite, énanthème). Les signes ne sont pas forcément synchrones et peuvent apparaitre sur 1 à 2 semaines après le début de la fièvre. La présence d'un syndrome inflammatoire biologique aide au diagnostic. Les principaux diagnostics différentiels sont la rougeole (si enfant non vacciné++), la scarlatine et une réaction allergique. Le PIMS peut aussi être un diagnostic différentiel, mais touche principalement les enfants de plus de 5 ans et donne des signes digestifs importants (Kawasaki plutôt entre 1 et 5 ans et peu de signes digestifs). Le traitement reposant sur des immunoglobuline, il faut adresser aux urgences. En cas d'atteinte coronaire, le traitement par aspirine est parfois indiqué à vie.


4/ Diabétologie

L'USPSTF a publié des recommandations concernant le dépistage du diabète de type 2 et du pré-diabète chez l'enfant. Les auteurs retrouvent qu'il n'y a pas suffisamment d'études pour évaluer la balance bénéfice-risque de ce dépistage. Il y avait 2 études de faible taille évaluant le bénéfice, mais aucune n'a mis en évidence que le dépistage réduisait significativement le risque d'acidocétose. Les risques du dépistage n'ont jamais été évalués...


C'est terminé pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonnez sur FacebookTwitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

dimanche 11 septembre 2022

Dragi Webdo n°366 : Monkeypox (HAS), fibrillation auriculaire, BPCO, rééducation périnéale, urticaire chronique, goutte, nutri-score, chirurgie/diabète

Bonjour ! Vous demandez souvent comment se tenir à jour des articles et recos ou quelle est la méthode utilisée sur ce blog. Pour avoir des éléments de réponses, vous pouvez vous inscrire au Webinaire gratuit organisé avec WeLinkCare et qui aura lieu le 29/11 de 13h à 13h30: "Bibliographie médicale au quotidien : veiller, réaliser et partager grâce au Dragi Webdo" (inscriptions ici!) Voici sans plus attendre les actualités de la semaine, bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

On avait déjà parlé du dépistage de la fibrillation auriculaire avec les applis ici. Un essai randomisé incluant plus de 5000 patients a comparé un dépistage par smartphone versus les soins courants. Les auteurs retrouvent qu'il y avait 2 fois plus de dépistage avec le smartphone (1.33% vs  0.63%), soit un nombre de sujet à dépister de 142 pendant 6 mois pour trouver une FA. Les auteurs ont fait un cross over après 6 mois, et le groupe initial smartphone est passé en soins courant et vice versa. A la fin des 6 mois de suivi supplémentaire, les données sont concordantes dans des proportions similaires. Les auteurs étudient ensuite que la découverte de FA est associée à un sur-risque d'évènements cardiovasculaires mais ils ne comparent pas ces évènements selon la façon de laquelle la FA a été découverte.

La HAS a mis à jour les recommandations pour la prescription d'activité physique (on en avait parlé ici). Pas de grosses mise à jour à part que l'algorithme est devenue interactif pour aller directement lire la bonne partie  du très long document. A noter également le retour de mangerbouger.fr pour évaluer son niveau d'activité physique et sa sédentarité ainsi que de la fabrique à menus qui permet davantage de personnalisation dans la création des repas.

On a déjà vu plusieurs fois que dans la fibrillation auriculaire, un contrôle de la fréquence semble suffisant. Cependant, quelques études semblent en faveur d'un contrôle du rythme chez certains patients. Cette étude de cohorte a comparé les 2 stratégies grâce à un score de propension. Ils retrouvent qu'un contrôle du rythme précoce par antiarythmiques ou ablation (flécaine, amiodarone ou sotalol en grand majorité) était plus efficace pour réduire le critère de jugement principal composite (mortalité cardiovasculaire, évènements cardiovasculaires et hospitalisation pour insuffisance cardiaque), aussi bien dans une population avec un CHADSVASC médian à 1 sans indication à anticoagulation (NNT= 250 patients par an) que dans celle avec un CHADSVASC médian à 4 avec indication à anticoagulation (NNT= 90 patients par an). Dans cette dernière, le résultat était également significatif pour chaque composante du critère de jugement principal. Par ailleurs, la mortalité globale était également inférieur en cas de contrôle du rythme (NNT= 218 et NNT = 117 , respectivement), avec un peu plus d'effets secondaires cardiaques liés au contrôle du rythme de type syncope ou sick sinus syndrome (NNH entre  500 et 1000)


2/ Infectiologie

La HAS a publié des réponses rapides concernant la Monkeypox en soins de 1er recours. Compte tenu de la transmission cutanéo-muqueuse et gouttelette, le port de masque FFP2, gants et lunettes est recommandé en consultation (si on est prévenu avant que le patient n'arrive dans le cabinet). Le diagnostic est clinique, la PCR peut être réalisée en cas de doute diagnostic. Un bilan des infections sexuellement transmissibles est recommandé en cas de diagnostic. Un isolement de J1 à J21 minimum (ou jusqu'à cicatrisation des lésions) est recommandé. Il s'agit d'une maladie à déclaration obligatoire. Les sujets contacts à risque peuvent être vaccinés en post exposition, mais il n'y a pas de traitement préventif ou curatif à instaurer. L'évolution est en générale simple en 4 semaines. Il n'y a eu que 3% d'hospitalisations, sans décès. Cependant, les patients à risque de complication (immunodépression, grossesse...) nécessitent un avis spécialisé. La vaccination pré-exposition peut être proposé aux patient VIH+, aux patients HSH avec partenaires multiples et aux travailleurs du sexe.

La vitamine D systématique dans le traitement du Covid étant inefficace, des auteurs ont tenté une approche "test and treat" dépistant les carences en vitamine D et proposant un traitement (800UI/j ou  3200UI/j selon la carence) versus l'absence de dépistage/supplémentation pour prévenir les infections respiratoires. Cette étude a randomisé  6000 patients. Comme on pouvait s'y attendre, la vitamine D n'a pas permis de réduire le risque d'infections respiratoires quelle que soit la cause ni celles liées au Covid-19.


3/ Pneumologie

Deux cohortes américaines ont été analysées pour donner une description des patients atteints de BPCO. Parmi les 20 000 patients inclus, il y avait  56% de femmes, l'âge moyen était de 67 ans, la moitié était des anciens fumeurs et un tiers de fumeurs actifs. Les 3/4 avaient également de l'hypertension artérielle, la moitié du diabète et autant de la dépression. 38% avaient eu une  exacerbation dans l'année, c'est beaucoup. Si on regarde les traitements, les 3/4 avaient un corticoïdes inhalé seul ou en association, malgré la recommandation limiter leur utilisation au vu des risques de pneumopathies, ce qui peut expliquer la fréquence des exacerbations.

Nous avions parlé des patients avec VEMS/CV normal et VEMS diminué dont le pronostic était moins bon que celui de certains patients avec BPCO dans un précédant article. Cette étude contrôlée randomisée du NEJM a regardé s'il était justifié de traiter par LAMA+LABA des patients fumeurs de plus de 10 PA avec un VEMS/CV normal et symptomatique (CAT  > 10). Le critère de jugement était l'amélioration des symptômes après 12 semaines. Il n'y avait pas de différence d'amélioration des symptômes entre le groupe traité et le groupe placebo. Donc ces patients sont peut-être à plus haut risque que certains BPCO, mais débuter un traitement en cas de spirométrie normale n'apporte rien!


4/ Gynécologie

Le BMJ a prescrit un guide pour mener une rééducation périnéale. Cette rééducation est indiquée chez les patientes avec une incontinence urinaires ou fécale ou un prolapsus pelvien. Elle peut être effectuée seule par le patient ou sous supervision. Les auteurs recommandent d'effectuer: des séries de 8 à 10 contractions périnéales, 3 fois par jour. Au niveau de base, les contractions durent  1 à 2 secondes et sont suivies de  1 à 2 secondes de repos. Progressivement, des contractions plus soutenues pourront être effectuées: de 6 à 10 secondes de contraction et autant de repos. Ces exercices peuvent être effectuées au repos ou en activité (en faisant de la course à pied par exemple). Enfin, il est également possible de faire une contraction avant un effort entrainant une fuite urinaire (comme pendant un épisode de toux ou un éternuement).


5/ Dermatologie

Les recommandations concernant l'urticaire chronique avaient été décrites ici. Le NEJM revient sur cette maladie. L'urticaire chronique peut être  aquagénique (très rare, test: eau à 35°C), cholinergique (courant, lié au sport, aux émotions, test: eau à 42°C, prescrire adrénaline), du dermographisme (le plus courant), à la pression (résiste aux antihistaminiques, test: porter un sac de 7kg 10min sur l'épaule), vibratoire (rare), au froid (test: pack de glace sur l'avant bras, prescrire adrénaline), solaire (test: UV/ exposition solaire), lié à l'exercice (test: faire du sport, prescrire adrénaline++).  L'urticaire chronique peut être associé à de nombreuses conditions (prise de contraceptifs, maladies rhumatologiques inflammatoires, dysthyroïdie, cancers et infections à EBV, herpès virus, virus hépatiques, mycoplasmes ou à H. Pylori). Cependant, réaliser un bilan n'est pas utile devant la rareté de ces maladies (sauf s'il y a d'autres symptômes ou éléments en faveur). En effet, dans une étude incluant plus de 356 cas d'urticaire chronique,  319 ont eu des bilans anormaux, 30 ont eu des bilans répétés ou été adressés à des spécialistes et 1 seul a eu une prise en charge modifiée devant la découverte d'une dysthyroïdie. Sur le plan thérapeutique, les auteurs recommandent de commencer avec des antihistaminiques de 2ème génération en continu (et pas à la demande), puis si nécessaire d'augmenter la dose jusqu'à 4 fois la posologie initiale (jusque là c'est solide sur le plan scientifique). En cas d'échec, les auteurs proposent d'ajouter des anti-H2 ou des anti-leucotriènes, ou de remplacer avec des anti-H1 de 1ère génération à dose élevée (hydroxyzine) voire des corticoïdes oraux bien qu'ils soient souvent soumis à un effet rebond. En cas de nouvel échec, on laissera le dermatologue proposer d'autres traitements. Mais sinon, l'évolution est spontanément favorable chez la moitié des patients (surtout si c'est de l'urticaire spontanée plutôt qu'induit).


6/ Rhumatologie

Le BMJ publie une revue sur la prise en charge de la goutte, tirée des recommandations du NICE en  2022 et qui présente des discordances avec les recommandations françaises. Le diagnostic repose sur la clinique et une uricémie supérieure à 60mg/L (si la suspicion est forte, répéter le dosage d'uricémie au moins 2 semaines après une crise). Le traitement de la crise repose selon les préférences et comorbidité sur les AINS (+IPP souvent), la colchicine ou les corticoïdes oraux. Selon les auteurs, le traitement de fond n'est pas à débuter dès la 1ère crise de goutte chez tous les patients, mais ça peut être proposé selon la gêne. Les indications fortes du traitement de fond sont la présence de tophi, une arthrite gouteuse chronique, la prise d'un diurétique (on peut aussi voir pour l'arrêter si possible, hein), un DFG < 45ml/min ou les crises de goutte invalidantes et répétées. Le traitement de fond est à débuter 2 à 4 semaines après une crise, et sous couverture d'un traitement par colchicine. Bien que des études aient montré une surmortalité avec le febuxostat, les auteurs recommandent au même niveau l'allopurinol et le febuxostat en traitement de fond de 1ère intention car ce dernier permet d'atteindre la cible thérapeutique. Cette cible est une uricémie <  60mg/L ou <50mg/L si tophi, goutte chronique ou crises malgré une uricémie inférieure à 60mg/L. Concernant les règles diététiques, ils semblent que leur niveau de preuve soit particulièrement bas.


7/ Nutrition - diabétologie

Pour renforcer l'intérêt du nutriscore que certains lobby souhaiteraient voir disparaitre, une cohorte de plus de 20 000 hommes et femmes suivis pendant 12 ans en moyenne a été étudiée selon leur FSAm-NPS (d'où est dérivé le NutriScore). Il y avait un surrisque de mortalité globale et cardiovasculaire chez les patients dans le 4ème quartier (avec une alimentation moins bonne) par rapport à ceux du 1er quartier, avec une augmentation absolue de ces risques, respectivement de 4.3% et 2.6% par an, c'est énorme). Bref, je vous renvoie à la fabrique à menu ci dessus.

Enfin, reparlons de chirurgie bariatrique chez les patients diabétiques. Cet article a rassemblé les résultats de 4 essais randomisant chirurgie versus prise en charge médicale et diététiques dans la prise en charge du diabète. Après 3 ans, 38 % des patients du groupe chirurgie et 3% du groupe contrôle étaient en rémission définie comme une HbA1C <  6.5% sans traitement pendant 3 mois. Bien qu'il n'y ait pas d'analyses statistiques sur les évènements cardiovasculaires, on en compte 8 (4.1%) dans le groupe chirurgie et 16 (13.2%) dans le groupe contrôle. Cependant, il y avait plus d'effets indésirables digestifs (lithiases, ulcères, occlusions) (15% versus  1%), plus d'épisodes de déshydratations et d'anémie.

 

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@Dr_Agibus

 

dimanche 4 septembre 2022

Dragi Webdo n°365 : Risque cardiovasculaire, statines, antidépresseurs, vertiges, sinusites, diabète gestationnel, diagnostic diabète, Little Town

Bonjour ! Normalement, si vous êtes abonnés, vous avez dû recevoir la newsletter du billet de la semaine dernière via follow.it, mais si ce n'est pas le cas, il faut aller vérifier vos spams. Normalement, une fois que vous avez noté que la newsletter n'est pas un spam, elle ne retourne pas dans vos spam les semaines suivantes. Vous pouvez aussi vous même modifier l'horaire d'arrivée de la newsletter! Si vous n'êtes pas abonnés, n'hésitez pas à le faire en inscrivant votre mail dans l'espace prévu à cet effet sur la droite de la page. Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance 

Les sirops contre la toux ont une balance bénéfice-risque défavorable (cf ici et ), sauf peut-être le dextrométorphane. Voici une nouvelle alerte de l'ANSM concernant les sirops à base de pholcodine qui favoriserai le risque d'allergie ultérieure aux curares utilisés lors des anesthésies générale. Bref, on oublie ces sirops et on prend du miel (pas avant 1 an), du sirop d'agave ou d'autre sucreries!


 2/ Cardiovasculaire

L'USPSTF américaines a publié des recommandations sur l'utilisation des statines en prévention primaire. Les auteurs recommandent avec un grade B, la prescription d'une statine entre  40 et 75 ans chez les patients ayant un ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire (dyslipidémie, diabète, hypertension, tabagisme) ET un risque cardiovasculaire ASCVD supérieur à 10% (soit un risque élevé). Avec un grade C, ils proposent de traiter les patients avec facteurs de risque mais avec un ASCVD entre 7,5 et 10%, en soulignant que le bénéfice est moindre (risque intermédiaire). Enfin, il n'y a pas suffisamment d'étude pour faire des recommandations concernant l'initiation d'une statine après  75 ans.

Cependant, chez les patients sans facteurs de risque cardiovasculaire, une revue du JAMA montre que donner des conseils et encourager les règles hygiénodiététiques et l'activité physique permet de réduire modérément les évènements cardiovasculaires fatals et non fatals, la pression artérielle et le cholestérol sans qu'il n'y ait de signaux concernant d'éventuels effets indésirables.

On en avait déjà parlé ici et , mais la relation entre symptômes sous statines et statines est plus que douteuse. Une méta-analyse sur données individuelles incluant près de 100 000 patients. Les auteurs retrouvent que dans la 1ère année de traitement, la statine augmentait le risque de myalgies et faiblesse musculaire chez 11 patients pour 1000, soit 1 patient avec douleur liée aux statines pour 15 patient se plaignant de douleurs qui n'y sont en fait pas liées. Après cette première année, il n'y avait plus d'augmentation significative du risque de myalgies sous statines. Notons enfin que sur l'ensemble des années, les statines à fortes doses (atorva 40-80 et rosuva  10-20) étaient plus pourvoyeuses de myalgies que les statines à plus faible doses.


3/  Psychiatrie

Le BMJ a publié un article réévaluant l'efficacité des traitements antidépresseurs dans les 232 essais randomisés mis à disposition de la FDA (ANSM américaine) et incluant près de 73 000 patients. En utilisant l'échelle de Hamilton comme critère de jugement, les patients traités réduisaient leur score de  9.8 points et ceux sous placebo de 8 points, soit une différence significative de 1.75 points. Si on sépare selon l'âge, chez l'adulte la différence était de 1.82 et chez l'enfant de 0.71 (ce qui n'est cliniquement pas très pertinent dit comme ça). Une autre représentation suggère que parmi les patients traités, 15% auront une réponse significative au delà de l'effet placebo. Cette réponse était plus élevé pour l'anafranil, la clomipramine et la venlafaxine, mais tous les antidépresseurs quasiment étaient supérieur au placebo (mais on en a déjà parlé ici). . Cependant, comme dit dans le commentaire sur le billet psychiatrie,  les patients peuvent avoir eu un traitement auparavant et le fait de prendre un placebo entraine un syndrome de sevrage dont les symptômes correspondent aussi aux symptômes de dépression: donc le simple fait d'avoir eu un antidépresseur avant l'étude peut faussement majorer le bénéfice du traitement dans un essai.

 

4/ ORL

Un article du BJGP a essayé de mettre en évidence les caractéristiques des sinusites selon 2 modèles. Dans le 1er, les facteurs associés à une sinusite confirmée par un TDM étaient l'antécédent de sinusite, des symptômes précédés par une infection des voies respiratoires, une anosmie, une aggravation des symptômes après 5 jours, une rhinorrhée purulente, la nécessité d'antibiotiques d'après le médecin et une CRP élevée. Dans le 2nd modèle, plus simple, une sinusite bactérienne confirmée par microbiologie était une douleur dentaire, une rhinorrhée purulente et une CRP élevée. Mais une fois qu'on sait que c'est bactérien, ça ne nous dit pas si ça vaut le coup de mettre les antibiotiques ou si l'évolution peut être spontanément favorable quand même.

Le BMJ revient sur les vertiges. Les auteurs proposent une figure pratique : on clique sur les symptômes et on voit à quels causes ça peut correspondre. Une imagerie cérébrale est nécessaire pour un vertige isolé durant plus de 24h, un réflexe occulocéphalique normal, une céphalée de novo, une surdité unilatérale, une anomalie sensitivo-motrice des paires crâniennes ou d'un membre ou une ataxie sévère. Il n'est pas nécessaire de faire une imagerie en cas de vertige sub-aigue (de quelques heures maximum), sans symptômes neurologiques, avec un réflexe occulocéphalique anormal (évocateur de névrite vestibulaire), ou de perte d'audition évocatrice de maladie de Ménière (acouphènes, perte d'audition unilatérale, vertiges/nausées/vomissements de plus de 30minutes). Bien que la cause la plus fréquente soit un VPPB, chez les patients jeunes, il faut penser aux migraines vestibulaires et chez les moins jeunes avec facteurs de risque cardiovasculaires, aux AVC.


5/ Diabétologie

Une étude du NEJM a comparé le risque de macrosomies chez des patientes enceintes randomisée selon différents seuils diagnostics du diabète gestationnel à l'HGPO: seuil bas (0,92 à jeun - 1,80 à 1heure - 1,53 à 2 heures, ce qui est la reco actuelle en France) vs seuil plus élevé (0,99 à jeun et 1,62 à 2 heure). 4000 femmes ont été incluses, et il y a eu 15,3% de diabètes gestationnels dans le 1er groupe versus  6.1% dans le 2ème groupe. Cependant, il y a eu 8,8% et  8,9% d'enfants macrosomes dans chaque groupe sans différence significative. Sur les critères secondaires, il n'y avait pas non plus de différences sur la mortalité, les dystocies des épaules, les complications néonatales, ni de complications maternelles. Il y avait par contre, plus d'insulinothérapies, de déclenchements du travail, de consultations spécialisées, et d'hypoglycémies nécessitant  un traitement chez l'enfant dans le groupe avec un seul diagnostic bas. Les conclusions étaient un peu différentes dans d'un article antérieur mais ce n'était pas un essai randomisé. Cette étude du NEJM est cependant concordante avec ce qu'on avait déjà dit ici et sur le faible bénéfice à débuter un traitement pour des GAJ inférieures à 1g/L. Bref, si on remontait les seuils diagnostics ?

 



On reste dans les tests provoqués. Une étude a comparé les risques micro et macrovasculaires de patients diabétiques diagnostiqués avec un test de provocation au glucose (HGPO) avec ou sans confirmation par une HbA1C > 6,5%. Les auteurs que 40% des patients avec HGPO positive n'ont pas eu de confirmation par HbA1C. Lorsqu'ils ont regardé la survenue d'évènements cardiovasculaires ou de maladie rénale chronique, les patients avec HGPO+ et HbA1C - avaient des risques similaires à ceux sans diabète, alors que les patients HGPO+ et Hba1C+ avaient des risques augmentés, similaires à ceux de diabétiques connus. Il serait maintenant intéressant de faire la même chose pour les patients diagnostiqués par 2 glycémies à jeun > 1,26 mais avec des HbA1C < 6,5%.


5/ Le jeu du mois : "Little Town"

 "Little Town" est un jeu de gestion adapté à une ambiance familiale. C'est un jeu de pose d'ouvrier dans lequel on doit se placer à proximité de ressources pour les obtenir. Grâce à ces ressources, on construit des bâtiments qui rapportent des points et on essaye de compléter ses objectifs. Comme dans tous les jeux de gestion, il faut penser à garder un peu de nourriture en fin de tour pour nourrir sa population. Le jeu est à la fois simple et stratégique, parfait pour s'initier à ce type de jeu (abordable dès 7-8 ans) ou pour profiter d'un jeu de gestion dans une partie d'une vingtaine de minute (et pas de 4 heures avec 1h15 d'explications de règles).  En somme, un petit jeu bien sympathique !

 


 

C'est fini ! Vous pouvez toujours vous abonnez sur FacebookTwitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

 





dimanche 28 août 2022

Dragi Webdo n°364 : Rotavirus (HAS), eczéma, risque cardiovasculaire, dapagliflozine, polypill cardiovasculaire, dépistage cardiovasculaire, folates/grossesse, acide hyaluronique, rupture LCA, WeLinkCare, Villainous

Bonjour à toutes et tous ! Nous espérons que vous avez passé de bonnes vacances ! 

Changement majeur à partir de cette semaine, la diffusion par mail sera maintenant assurée par follow.it compte tenu de la fermeture de Feedburner. On va voir comment les mails vont arriver, surveillez vos mails au cas où le Dragi Webdo se retrouve en indésirable !

Dans la catégorie des projets collaboratifs, voici "We Link Care" , une plateforme de partage de connaissances médicales avec des soignants et des institutions. Il y a également un lien sur la barre de droite du blog pour y accéder.

Sur ce, bonne rentrée et bonne lecture  (avec pas mal de cardio comme c'est l' #ESCCongress !)


1/ Pédiatrie

La HAS recommande à nouveau la vaccination contre le Rotavirus par les vaccins oraux (Rotarix : 2 doses espacées de 4 semaines à débuter entre 6 et 16 semaines / Rotateq : 3 doses espacées de 4 semaines chacune à débuter entre 6 et 12 semaines). Cette décision ne repose pas sur de nouvelles données par rapport à celles données par le HCSP (et qui avaient conduit à l'arrêt de la recommandation vaccinale) et ni par rapport à celles de la HAS (donnant un SMR insuffisant à ces vaccins)  (cf ici.). Selon les modèles utilisés, la vaccination permettrait  d'éviter 71 à  700 décès par gastro-entérite pour 1 décès par invagination intestinale aigue entrainé par la vaccination. Comme ça, ça semble miraculeux mais on a pas d'études en vie réelle pour confirmer cete efficacité en France. Pour rappel les IAA se produisent dans les 7 jours suivant la vaccination. Cette recommandation a possiblement été favorisée par un certain lobbying qui était déjà en marche l'an dernier "vacciner contre la rotavirus pour ne pas surcharger les urgences qui auront à subir les vagues de Covid". C'est ce que souligne l'avis du CMG dans la reco "le CMG estime que le bénéfice/risque individuel n’est pas en faveur de la vaccination, mais qu’il peut y a avoir un bénéfice collectif compte tenu des difficultés de l’hôpital". L'autre point important qu'il souligne est que les patients les plus à risque d'hospitalisation sont les patients précaires, mais ce vaccin non remboursé ne permettra probablement pas de toucher ces patients.

Concernant l’eczéma, la Cochrane a étudié les stratégies d'utilisation des dermocorticoïdes. Les auteurs retrouvent que les corticoïdes d'action modérée et forte sont plus efficaces que les faibles et que les très fort ne sont pas supérieurs. Appliquer les corticoïdes une fois par jour est aussi efficace que 2 fois par jour ou plus en traitement de crise. Enfin, un traitement dit "proactif", préventif des poussées en appliquant les corticoïdes uniquement 2 jours par semaine (le week end), est efficace pour prévenir les récidives sans augmenter le risque d'atrophie cutanée.

Des auteurs ont réfléchi à la pertinence du dépistage du diabète de type 1 chez l'enfant.  Dans cette étude, 11% des enfants à haut risque suivis ont développé un diabète avant 15 ans. Il serait pertinent d'effectuer un dépistage du diabète par anti IA2, anti GAD et anti-insuline aux âges 2 et 6 ans dont les caractéristiques seraient une sensibilité de 82% et une VPP de 79%. Mais pourquoi dépister des anticorps asymptomatiques? D'après les auteurs, il est démontré que dépister le diabète de type 1 (c'est à dire retrouver les anticorps) permet d'assurer un suivi régulier qui réduit le risque d'acido-cétose à la découverte. Les enfants à haut risques étaient globalement définis par : soit 1 antécédent familial de diabète de type 1, soit une prédisposition génétique sur les allèle HLA DR/DQ (dépisté de façon systématique en maternité pour la cohorte suivie). Bref, on ne va pas dépister selon le HLA, mais la question peut se poser pour ceux ayant un antécédent familial au 1er degré.


2/ Cardiovasculaire

Un article du JAMA cardiology s'est intéressé au pourcentage de patients avec indication aux statines en prévention primaire d'après les recommandations ESC 2021 par rapport aux autres recos (américaines, britanniques et ESC antérieures). Les auteurs retrouvent que les recos ESC  2021 recommandent un traitement chez 4% des patients, contre 20% pour les recos ESC basées sur le SCORE 1, et environ 30% pour les recos américaines et britanniques. Ce qu'il faut regardé, c'est donc qui est considéré comme ayant une indication d'après l'ESC 2021: ce sont uniquement les catégories "très haut risque" (mais en fait c'est "juste" du haut risque, en rouge dans les tableaux) à savoir risque > 7.5% avant 50 ans, > 10% après 50 ans (= recos de classe I) et les patients à "haut risque" (mais en fait c'est le risque "intermédiaire, en orange dans les tableaux) ayant également une AOMI, une faible niveau socio économique, un périmètre abdominal > 94cm chez les femmes ou 102 cm chez les hommes, ou un antécédent familial significatif de maladie cardiovasculaire (recos de classe II). C'est sur cette dernière catégorie que se fait la différence car ils n'ont pas considéré tous les patients à risque intermédiaire qui ont, d'après la reco, une indication à une statine si leur LDL est  >1g/L (donc presque tous en fait). Ils justifient ce choix car leur sélection s'est basée uniquement sur les recommandations de classe I et II. C'est un choix probablement judicieux (mais on aurait pu limiter aux recos de classe I). Cependant leur conclusion est la suivante: "les recos ont réduit l'utilisation de statines, il est nécessaire d'abaisser les seuils de traitement dans les prochaines recos pour augmenter l'utilisation de statines en prévention primaire".  Compte tenu du nombre des lignes de conflits d'intérêt des auteurs, et du fait que les indications de statines décrites sont celles qui ont démontré un bénéfice, il est probable que ces recos soient en fait plutôt bonnes pour sélectionner les patients à traiter. (PS: les auteurs ont aussi artificiellement augmenter les indications selon les recos américaines en donnant une indication aux patients avec un score ASCVD >7,5% pour lesquelles le choix n'est pas tranché, au lieu de ceux à haut risque avec un score ASCVD à 20%)

Par ailleurs, le calculateur de SCORE2 est désormais disponible ici pour la France (et autres pays à faible risque).

On avait parlé des prises d'antihypertenseurs le soir qui permettaient de mieux contrôler la tension artérielle et de réduire la mortalité. Un très gros essai contrôlé, TIME, a randomisé la prise d'anti-HTA soit le matin, soit le soir chez 20000 patients. Il n'y a pas eu de différences en termes d'évènements cardiovasculaires à 5 ans. La principale différence avec la revue systématique précédente réside dans le fait que TIME faisait prendre tous les traitements au même moment, alors que la revue systématique faisait prendre "au moins 1 anti-HTA le soir", et donc un certain nombre de cas "matin et soir" (attendons la publication, car là, c'est la communication du congrès de l'ESC). Bref, pour le moment, on peut laisser les patients choisir quand ils préfèrent le prendre pour que l'observance soit optimale.

L'empagliflozine avait démontré un bénéfice cardiovasculaire chez les patients avec insuffisance cardiaque à FE préservée. C'est maintenant la dapafliflozine qui a été testé versus placebo chez des patients avec insuffisance cardiaque à FE modérément altérée ou préservée ( >  40%). Le critère de jugement était l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou la mortalité cardiovasculaire. Concernant les patients inclus, plus de  50% avaient une FEVG préservée (>50%) et 44% étaient diabétiques. Le critère de jugement est survenu moins fréquemment dans le groupe traité par dapagliflozine (NNT= 56 patients par an), mais il n'y avait pas de différence de mortalité cardiovasculaire ou globale. Il n'y avait pas de différences concernant les effets secondaires entre les 2 groupes. Cela fait donc 2 traitements intéressant dans cette maladie, mais il n'y en a toujours aucun qui réduise la mortalité chez ces patients.

Un essai randomisé en prévention secondaire a proposé une "polypill" contenant "aspirine 100 + ramipril 2.5 à 10mg + atorvastatine 40mg" chez des patients ayant eu un infarctus dans les 6 mois (l'étude dit atorva  20 ou  40, mais 90% ont reçu 40mg). Le critère composite cardiovasculaire était plus fréquent dans la stratégie "soins courant" que dans le groupe "polypills" , avec un NNT de 32 patients, avec un suivi médian de 36 mois. L'observance a été étudié et était meilleure dans le groupe "polypill", ce qui peut expliquer une partie des résultats. Ensuite, les patients en soins courant avaient majoritairement de l'atorvastatine et du ramipril. L'atorvastatine n'ayant pas démontré de bénéfice en prévention secondaire, il est dommage que la polypill n'ait pas contenu de la simvastatine plus éprouvée en prévention secondaire. Cependant, il semble qu'elle puisse avoir un bénéfice d'après cette étude. Par ailleurs, le LDL dans le groupe polypill et dans le groupe soins courant était à  0.69 g/L (donc loin de la cible de  0.55g/L retrouvée dans les dernières recommandations), sans différence significative! Prendre le traitement régulièrement, indépendamment du chiffre de LDL atteint est donc l'objectif a atteindre. La tension artérielle était également similaire entre les 2 groupes, le groupe contrôle avait du ramipril à  67%, énalapril pour 10% et un peu de périndopril et lisinopril. Il est possible qu'en plus de l'observance, il y ait un effet molécules qui soit intervenu dans cette étude. Il est quand même dommage de ne pas avoir randomisé en donnant les mêmes traitements.

Pour finir cette partie, l'étude  Dancavas a randomisé des hommes de 65 à 74 ans en "pas de dépistage cardiovasculaire" versus "dépistage cardiovasculaire" comportant ECG (pour la FA), TDM  (pour score calcique, anévrisme de l'aorte), IPS (pour AOMI), mesure tensionnelle, dosage glycémique et lipidique. Les patients sont ensuite suivis pendant 10 ans. Voici les résultats intermédiaires à 5 ans (parce que ça fait pas encore 10 ans). Les patients  étaient en prévention secondaire pour 5% d'entre eux, mais  25% avaient de l'aspirine en prévention primaire, 35% une statine et 50% un antihypertenseur. Le critère de jugement principal est la mortalité toute cause: il n'y a pas de différence entre les groupes sur ce critère, donc on arrête donc là l'analyse  (Parce que certains diront que le  p est à 0.06, donc c'est pas loin. Mais non, dans un essai randomisé, c'est tout ou rien, c'est pas "proche de la significativité" (voir p de Neyman et Pearson). D'autres diront: oui mais dans le sous groupe 65-69 ans, le p est < 0.05 avec un NNT estimable à 455 patient par an. Mais comme le critère de jugement principal est pas significatif, on ne peut aller regarder les sous groupes.)  On verra à 10 ans si les résultats sont probants et réduisent la mortalité. Ce qui est intéressant, si on regarde les résultats secondaires quand même, c'est que ce sont les AVC uniquement qui seraient réduits, donc on pourrait peut être cibler les examens de dépistage plutôt que de faire toute la batterie, en se rappelant que le dépistage systématique de la FA n'apporte pas de bénéfice, cf ici et ).


3/ Sommeil

La Cochrane a publié une revue systématique retrouvant qu'écouter de la musique le soir permet d'améliorer l'insomnie ! Un traitement à proposer avant les médicaments ?

 

4/ Gynécologie

Un article d'Annals of Internal medicine retrouve que les patientes enceinte avec des taux élevés de folates avait des enfants avec un risque moindre de malformations congénitales cardiaque. Ces données sont à confirmer dans des études de meilleur niveau de preuve, mais renforce l'importance de la supplémentation en acide folique.


5/ Rhumatologie

Voici une revue systématique du BMJ concernant la visco-supplémentation à l'acide hyaluronique dans la gonarthrose. Au total, les données de plus de 20000 patients ont été analysées. Les patients traités par visco-supplémentation avaient une baisse statistiquement significative de la douleur de 2mm sur une échelle de 100mm, ce qui est en dessous du seuil de pertinence clinique fixé à 10mm. Concernant le score fonctionnel, il y avait également une amélioration significative mais inférieure au seuil de pertinence clinique. En parallèle, il y avait une augmentation des effets indésirables graves en cas de viscosupplémentation (3.7% vs 2.5% , NNH =84). Bref, diffusions largement l'inutilité de ces traitements, non remboursés et non recommandés (cf ici ou ).

Enfin, le Lancet aborde les ruptures du ligament croisé antérieur non-aigues chez des patients avec instabilité persistante. L'étude a randomisé ces patients (majoritairement ayant eu un traumatisme de moins de 5 mois) en traitement chirurgical ou rééducation. Les patients opérés avaient un questionnaire KOOS4 significativement meilleur (-7.9 point sur une échelle de 100). Il y a eu 41% des patients du groupe rééducation qui ont finalement été opérés et 28% du groupe chirurgical qui n'ont pas été opérés. Les auteurs concluent donc qu'il y a un bénéfice au traitement chirurgical en cas d'instabilité persistante après une rupture du LCA post-traumatique. Il est dommage de ne pas savoir si les patients avaient eu de la rééducation avant l'inclusion: faire 3 mois de rééducation à tous les patients puis randomiser entre chirurgie ou poursuite de la rééducation aurait peut être réduit la taille de l'effet.
 

6/ Le jeu du mois : "Villainous"
 
"Villainous" est un jeu familial qui vous plonge dans l'univers Disney ! En effet, chaque joueur va interpréter un des fameux méchants de l'univers (Capitaine Crochet, Maléfique, Jafar, Ursula...) et vous allez devoir accomplir sa quête respective (capturer Peter Pan, jouer des malédictions...). Pour cela, vous vous déplacer sur votre plateau de jeu, en allant d'un lieu à un autre pour y réaliser différentes actions qui vous permettront d'accomplir votre quête. Le 1er jour y arrivant gagne la partie ! Cependant, les autres joueurs pourront vous faire piocher des cartes "héros" et vous aurez a affronter vos ennemis jurés (Peter Pan, Blanche Neige, le Prince...). C'est un jeu asymétrique qui peut se jouer à partir de 8 ans (plutôt que 10 comme indiqué sur la boite) avec règles simples et qui pourra ravir les jeunes et les moins jeunes !



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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

mardi 23 août 2022

Commentaire sur la ligne éditoriale du Dragi Webdo

Bonjour !

Il y a quelques temps, nous avons débattu sur les réseaux de la place des recommandations dont les auteurs sont potentiellement sous l’influence de l’industrie pharmaceutique au vu des conflits d’intérêt déclarés. Certains étaient partisans de ne pas tenir compte de ces recommandations et de ne pas les diffuser compte tenu d’une part des liens d’intérêt qui nuisent à l’intégrité scientifique nécessaire à l’établissement de recommandations basées sur les preuves, et d’autre part du faible niveau de preuve de nombreuses recommandations, souvent des accords professionnels.

Nous sommes d’accord le faible niveau de preuve de ces recommandations, mais nous avons plusieurs motivations pour aborder ces recommandations dans les Dragi Webdos.

Premièrement, dans le cadre de la formation continue en médecine, nous souhaitons que le blog soit un facilitateur d’apprentissages. Il est nécessaire de se former continuellement et malheureusement, un accès aux nombreuses connaissances évolutives passe par la lecture d’articles de synthèse comme des recommandations.  En l’absence connaissances sur une pathologie, un médecin compétent pourra avoir recours à un professionnel spécialisé qui appliquera (ou pas) les recommandations émises par son collège professionnel. Nous pensons qu’il est préférable d’avoir connaissance des éléments, même débattus, pour que les généralistes puissent juger de l’acceptabilité et de la faisabilité des recommandations de spécialité et les adapter au besoin à leur pratique. Les éléments présents dans les recommandations peuvent permettre de progresser dans la démarche de prise en charge des patients de façon adapté aux soins primaires pour éviter une prise en charge de 2ème ligne qui serait moins adaptée. Le généraliste pourra ensuite approfondir ses connaissances sur le sujet avant de revoir le patient et organiser des soins fondés sur les preuves si c’est de son ressort.

Deuxièmement, le fait de parler de toutes les recommandations permet en effet de les critiquer et d’avoir une approche réflexive pour développer une conduite à tenir adaptée en médecine générale. Ainsi, lorsque des recommandations paraissent ne pas être en accord avec des articles de référence récents, notamment cités à d’autres endroits sur le blog, nous vous en informons et réorientons vers ces articles. Cependant, nous ne pouvons être, nous non plus, à jour de l’ensemble des connaissances biomédicales et n’utiliseront pas d’argument d’autorité pour déclarer que certaines données ne sont pas à jour. Si nous n’avons pas connaissance d’articles précis auxquels faire référence pour critiquer une recommandation, nous ne pourrons donc que la décrire sans commenter en profondeur. C’est pourquoi nous remercions et encourageons chaque lecteur (et vous être nombreux maintenant !), à commenter et apporter sa contribution. Les billets sont rapidement mis à jour avec des modifications visibles pour prendre en compte les commentaires et améliorations suggérées (souvent dans les 48h suivant la publication du billet parce que vous êtes très réactifs !).

Ainsi, nous continuerons à publier et critiquer les recommandations pour favoriser une prise en charge scientifique des patients en soins primaire, avec votre aide si des éléments nous ont échappés. 

A la semaine prochaine pour la reprise des Dragi Webdos!

 @Dr_Agibus