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Blog médical et geek de médecine générale :
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dimanche 5 février 2023

Dragi Webdo n°385 : obésité (HAS), téléconsultations, trithérapies asthme et BPCO, vaccin méningocoque B, morsures, antidépresseurs et douleurs, vitamine D, Celestia

Bonjour, pour commencer billet, parlons d'un article d'annals of family medicine concernant la téléconsultation et la consultation par téléphone. Les patients interrogés étaient satisfaits de leur expérience à distance, avec des scores à  75% environ. Mais dans le détail, si la qualité de la relation avoisinait les 85%, la qualité des soins n'était qu'à 66% et la prise en charge globale à 50%! Bref, les gens sont contents car seulement 5% ne souhaitait pas refaire de consultation à distance, mais la qualité des soins et la prise en charge globale ne sont pas au RDV (c'est quand même une grande partie de la MG). Voici les autres articles de la semaine, bonne lecture !

 

1/ Pneumologie

Tout d'abord, une revue de la Cochrane a comparé dans l'asthme, les bithérapies CSI/LABA et les trithérapies CSI/LABA/LAMA. Les auteures retrouvent qu'une trithérapie réduit les exacerbations d'asthme mais pas les hospitalisations. Notons que cette trithérapie est actuellement recommandée en pallier 5 du traitement de l'asthme d'après le GINA.

Une analyse revient sur l'intérêt des trithérapies avec CSI dans la BPCO, actuellement recommandés si symptômes non tolérés sous double bronchodilatation et éosinophiles > 300 car certaines études montraient une diminution de la mortalité en essais randomisés. Cependant, il semble que la procédure de ces études était d'inclure à la fois des patients sous trithérapie et sous bithérapie, puis de faire arrêter le CSI aux patients sous trithérapie. Ensuite, l'ensemble des patients était randomisé pour recevoir ou non le CSI en plus de la bithérapie en place. Les évènements se sont majoritairement produits dans le premier mois de l'étude et concernaient essentiellement des patients ayant une trithérapie antérieure avec CSI (peut-être n'aurait il pas fallu leur interrompre brutalement leur traitement). De plus, l'analyse du sous groupe de patient qui n'avait jamais eu de trithérapie auparavant ne montrait pas de bénéfice. Donc, le bénéfice attendu de la trithérapie est probablement plus faible qu'escompté et il ne faut probablement pas mettre tout patient BPCO non contrôlé par bithérapie sous trithérapie en l'absence du critère d'hyperéosinophilie.


2/ Infectiologie

Maintenant que le Bexsero est recommandé, parlons d'un article du NEJM qui aborde l'efficacité de la vaccination anti-méningocoque B dans une étude cas-témoin sur une cohorte nationale espagnole portant chez des enfants de moins de 5 ans. Dans cette étude, l'efficacité de la vaccination anti-méningo B était de 76% sur l'ensemble des méningites à méningocoque et 71% contre celle du groupe B. Etant donné que c'est une base nationale et que la déclaration des infections à méningocoque, on peut estimer qu'il y avait environ 300 méningites à méningocoque B par an et environ 50 pour les autres sérotypes. Cependant, on est dans une étude cas-témoin donc on a pas de réelle prévalence des infections, donc cette étude ne permet pas d'avoir tous les éléments pour décider de vacciner de façon généralisée les enfants de moins de 5 ans.

En cas de morsure humaine ou animale, on est souvent pris au dépourvu. Le BMJ publie un article concernant la prise en charge des morsures de mammifères (incluant les hommes). Il faut s'intéresser au type d'animal et aux circonstances de la morsure, évaluer le risque de lésions vasculaires, fonctionnelles, nerveuses et musculo-tendineuses. La 1ère chose à faire est de rincer abondamment à l'eau. Les plaies punctiformes c'est à dire quasiment toutes les morsures de félins, ne doivent pas être suturées, ni les morsures humaines (sauf au visage où on suture pour des raisons esthétiques). Les morsures de chien peuvent être suturées sauf celles des pieds et main qui sont à risque élevé d’infection. Une antibiothérapie, par amoxicilline-acide clavulanique pour 3-5 jours est recommandée chez les patients avec risque infectieux (diabète, immunodépression...), en cas de morsure des mains/pieds/visage/OGE, en cas de morsure humaine, les morsures suturées, les morsures punctiformes ou avec atteinte osseuse ou articulaire possible. Un avis spécialisé est notamment nécessaire en cas de suspicion d'atteinte sous-jacente, chez l'enfant, ou en cas d'évolution défavorable. Une vaccination contre la rage est nécessaire pour les morsures de chauve-souris (il y a peu de risque pour les chats, chiens, petits rongeurs et lapins).


3/ Douleur

Mis à part les antiépileptiques dont nous avons déjà parlé dans les douleurs chroniques, il y a aussi les antidépresseurs qui ont le doit à leur article dans le BMJ.  La duloxétine a une efficacité modérée sur les lombalgies, la fibromyalgies, les douleurs post-opératoires, les douleurs neuropathiques, les douleurs de gonarthrose avec une réduction de douleur entre  -5 et -10 points sur 100 (les autres IRSNA sont moins étudiés). Les IRS (paroxetine, fluoxétine, escitalopram) réduisent de 6 points l'intensité de la douleur dans les douleurs associées à des syndromes dépressifs. Enfin, l'amitriptyline (et dans une moindre mesure les tricycliques), améliore les douleurs du syndrome d'intestin irritable, les douleurs neuropathiques, et la fréquence des céphalées de tension. Dans les autres situations, les antidépresseurs sont soit inefficaces soit non concluants.

Abordons le traitement des douleurs neuropathiques des patients diabétiques. Une monothérapie par amitriptyline, duloxetine, prégabaline ou gabapentine (qui sont les 4 traitements de 1ère intention dans les recommandations) permet de soulager 35% des patients. Dans cet article, l'ajout d'une autre molécule de l'autre classe (antidépresseur / antiépileptique), permet de soulager 18% des patients supplémentaires.


4/ Nutrition

Nouvelle tentative pour la vitamine D! La Cochrane a étudié si la supplémentation en vitamine D était susceptible d'améliorer la minéralisation osseuse et de réduire le risque de fractures chez des femmes non ménopausées. La réponse est clairement que cela ne sert à rien, et ils ajoutent que le niveau de preuve de ces résultats est suffisant pour ne pas avoir a réaliser des études complémentaires. Nouvel échec.

Quoi de neuf à propos de l'obésité en 2023 ? La HAS avait publié en 2022 des recommandations concernant la prise en charge de l'obésité de l'adulte. Elle publie désormais le guide du parcours de soins. Les messages clés sont de repérer l'obésité avec l'IMC, d'effectuer une prise en charge pluri-professionnelle et multi-dimensionnelle, de ne pas stigmatiser les patients. Dans les situations non complexes (IMC < 35 et absence cumul de facteurs associés tels que les comorbidités, un retentissement important, des TCA, une problématique sociale...), le médecin généraliste est le principal interlocuteur et a pour objectif un maintien du poids initial et non une perte de poids rapide. (A noter que dans l'ensemble, les documents ne sont quand même pas hyper-pratique)


5/ Le jeu du mois: "Celestia"

Un jeu familial qui combine, de la chance, des statistiques et du bluff: "Celestia" (c'est donc un peu comme le poker). L'ensemble des joueurs embarque dans un aéronéf qui doit progresser d'île céleste en île céleste. Pour cela, le capitaine (qui change à chaque fois) lance des dés d'évènements et doit disposer dans sa main des cartes permettant de contrer ces évènements pour permettre d'arriver sur l’île suivante. Heureusement, si les autres joueurs anticipent que le capitaine va être incapable de surmonter les dangers, ils peuvent descendre de l'aéronef et récupérer les points de victoire correspondant à l'île sur laquelle ils sont descendus. En effet, si l'aéronef se crashe, aucun point de victoire ne sera gagné par les joueurs encore à bord (capitaine inclus, mais le capitaine n'a jamais le droit de descendre de lui-même!). Diverses cartes viennent pimenter le jeu pour aider ou saboter l'aventure. Ce jeu permet des parties assez rapides (le 1er à 50 points gagne), sympathiques et en plus il est facilement transportable : amusez-vous bien !


Et c'est terminé pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonnez sur FacebookTwitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

Semaine prochaine: ce sera le 9ème anniversaire du blog, à très vite !

@Dr_Agibus

lundi 30 janvier 2023

Dragi Webdo n°384 : arthrose (NICE), dépression (reco US), céphalées aiguë (reco Lux.), iatrogénie, asthme, vaccins bivalents, mucolytiques/BPCO, baclofène, DFG/EFKC

 Bonjour, voici sans plus attendre, les actualités de la semaine ! Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

Une cohorte de 592 patients de plus de 70 ans a été constituée à partir de cabinets de médecine générale. Ces patients ont été suivis pendant 6 ans. Au cours de cette période, 27 % des patients ont eu un évènement iatrogène, léger dans  89% des cas, mais  3.8% ont nécessité une hospitalisation en urgence. Les facteurs associés à ces évènements étaient le sexe féminin, la polymédication (>5 traitements) et la grande polymédication (>10 traitements).

Dans le cadre du suivi des patients porteuses d'implants mammaires (on en avait parlé ici), l'ANSM rappelle que 30% des ruptures se produisent dans les 5 ans après la pause, qu'une surveillance régulière est nécessaire et qu'un remplacement est à discuter après 10 ans.

 

2/ Pneumologie

Une revue du Lancet s'intéresse à l'asthme. Très complète, elle discute de la différence entre la stratégie 1 : "CSI+formoterol" si besoin aux paliers 1-2 puis systématique au palier 3 versus  la stratégie 2: "SABA (ventoline) +CSI" si besoin au palier 1, "CSI" systématique au pallier 2, et "CSI+LABA" au pallier 3. En effet, la stratégie 1 permet un meilleur contrôle au stade 1 notamment, mais il est possible que l'utilisation soit moins régulière au stade 2 que l'utilisation systématique du CSI de la stratégie 2. En fait, pour un asthme purement intermittent ou saisonnier (stade 1), l'apprentissage de l'utilisation de "CSI+formoterol" pourrait être plus adapté en poursuivant le traitement en "fond" pendant la période à risque, mais en cas d'asthme persistant léger, commencer par des CSI en traitement de fond  + ventoline si besoin semble plus adapté. Sur du stade 3 par contre, CSI+formoterol en traitement de crise et de fond est ce qui a démontré la meilleure efficacité.  Les auteurs rappellent le risque de pneumopathies des corticoïdes et que 1600mg de beclomethasone/j inhalés correspondent à  5-8mg de prednisone par voie systémique (ce qui explique les effets secondaires sur la croissance, la fragilité osseuse et les infections). Par ailleurs, le montélukast serait possible à chaque stade pour "essayer d'améliorer le contrôle", donc probablement que c'est en stade 3-4 qu'il pourrait être suggéré.

Après un article peu en faveur des vaccins bivalents sur des critères immunologiques, voici un nouvel article s'intéressant à leur efficacité sur les risques de Covid sévère. Les auteurs ont comparé la survenue d'infection sévère chez des patients ayant eu un booster monovalent entre mai et aout  2022 et ceux ayant un booster bivalent entre septembre et décembre 2022. Il y avait une meilleure efficacité des vaccins bivalents par rapport aux monovalents (58% d'efficacité vs  25% d'efficacité sur les hospitalisations). Les vaccins bivalents semblent donc plus efficaces que les monovalents pour booster en réduisant davantage les hospitalisations, mais la période n'étant pas la même et la virulence du virus non plus, il est possible que cette efficacité ne soit que le reflet d'une souche moins virulente de Covid.

Les mucolytiques ne servent à rien. Mais, on avait vu que "peut-être", ils seraient utiles dans la BPCO. Une revue systématique de l'efficacité des mucolytiques dans la BPCO a donc été menée. Les auteurs trouvent que les mucolytiques, et notamment l'erdosteine (un peu l'ambroxol), améliorent le taux de guérison et la toux, et réduisent les scores globaux de symptômes. Cependant, ils ne réduisent pas la mortalité ni les durées d'hospitalisations et leurs effets secondaires sont peu décrits. Des résultats mitigés donc, qui semblent insuffisants pour les recommander systématiquement compte tenu de l'absence d'essais de grande envergure pour compléter cette méta-analyse de petits essais.


3/ Neurologie 

Des recommandations luxembourgeoises concernant l'indication d'une imagerie en cas de céphalées aigues ont été publiées. Il s'agit d'un algorithme simple rappelant qu'en céphalées primaires (migraines, céphalées de tension) sans red flag, l'imagerie n'est pas nécessaire (red flags: fièvre, intensité max en 5min, troubles neurologique/psychique/conscience, majoré par Valsalva/toux, déclenché par le sport, posturales (aggravées debout ou allongé), de type inhabituel, céphalée nouvelle survenant après 50 ans, atcd de cancer, immunodépression, sur une crise comitiale, avec vomissement sans étiologie).

Le BMJ aborde la conduite à tenir devant des phosphènes. Globalement, s'ils sont monoculaires, il faut cherche une cause ophtalmologique (majoritairement un décollement postérieur du vitrée pouvant conduire à un décollement de rétine ou DMLA), et s'ils sont binoculaire, plutôt une cause neurologique (AIT, encéphalopathie, migraines, hypoglycémie...). Selon l'hypothèse, un avis ophtalmologique ou neurologique est requis dans les 24 heures sauf si évocateur de migraines avant 40 ans.


4/ Rhumatologie

Un article du BMJ aborde les recommandations du NICE britannique concernant la prise en charge de l'arthrose. Comme il n'y a rien de très neuf, abordons les points principaux. Le diagnostic est clinique est ne requiert pas d'imagerie chez: les patients de plus de 45 ans, avec des douleurs articulaires liées à l'activité sans raideur matinales de plus de 30min (=mécaniques) et sans éléments atypiques évocateurs d'un diagnostic alternatif. La prise en charge repose sur une perte de poids, de l'activité physiques et des traitements médicamenteux incluant AINS et infiltrations de corticoïdes à visée symptomatique ne réduisant pas la progression de l'arthrose. Les AINS oraux (avec IPP) sont recommandé après échec des AINS locaux. Un avis chirurgical peut être pris si les traitements sont inefficaces et que l'arthrose a un retentissement fonctionnel ou sur la qualité de vie important. Ils notent les traitement à ne pas proposer: acuponcture, électrothérapie, opioïdes forts, glucosamine, paracetamol en systématique. A noter que l'ostéopathie pour la gonarthrose et la coxarthrose peut être proposée en complément de la rééducation selon un niveau de preuve "avis d'experts".


5/ Néphrologie

Une étude du NEJM revient sur la validité des équations utilisées pour estimer le débit de filtration glomérulaire. Les auteurs comparent différentes formules utilisant la créatininémie et la cystatine-C. Les formules CKD-EPI utilisant la créatininémie ou la cystatine sont moins performantes que la formule European Kidney Function Consortium dite « EFKC » pour estimer le DFG. En effet, la CKD-EPI a des différences de plus de  5ml/min avec le DFG mesuré chez les personnes d’âge moyens avec une grande variation avant 35 ans et après 75 ans. La EFKC est plus stable quel que soit l’âge avec un minime avantage pour la formule utilisant la cystatine.


6/ Psychiatrie

Le Collège de médecine américain a publié des recommandations concernant la prise en charge aigue des épisodes dépressifs majeurs. Ils recommandent une thérapie cognitivo-comportementale pour les EDM légers, une TCC ou un antidépresseur de 2ème génération (irs/irsna notamment) ou une association des deux pour les EDM modérés à sévères. En cas d'échec, un switch d'antidépresseur, une augmentation de dose ou l'association de 2 antidépresseurs est proposée.

Une revue systématique s'est intéressé  aux préférences des patients dans les traitements pharmacologiques et non pharmacologiques dans la dépression. Il y a peu de données, mais les effets indésirables à prendre en compte les plus importants pour les patients  sont l'insomnie, l'anxiété, la fatigue, la prise de poids, l'agitation et les troubles sexuels. Les patients masculins caucasiens  sembleraient préférer un traitement médicamenteux aux psychothérapies.

Dans une revue Cochrane concernant les troubles d'usage de l'alcool, le baclofène semble finalement démontrer une efficacité. Il augmente le nombre de jours abstinence et réduit le risque de rechute (NNT=10) par rapport au placebo. Il entraine de la la fatigue, des vertiges, une somnolence/sédation, une sécheresse buccale, des paresthésies et des spasmes musculaires. Il n'y a pas assez de données pour comparer le baclofène aux autres traitements : acamprosate (pas de franche différence) et naltrexone (peut être plus de rechute sous baclofène mais moins d'effet secondaires avec)


C'est fini ! Vous pouvez toujours vous abonnez sur FacebookTwitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

jeudi 26 janvier 2023

Les traitements du diabète, formule all-inclusive

Bonjour !   

Voici une nouvelle collaboration avec @DocTotoscope, cette fois-ci, sur un gros morceau : la prise en charge thérapeutique du diabète de type 2. Retrouvez aussi l’algorithme sur son blog : https://doctotoscope.wordpress.com/

Vous trouverez donc l’algorithme établi avec les données actuelles de la science disponible sur ce blog et en dessous, des justifications concernant certains points et réponses aux questions qui ont été posées sur les réseaux.

Il ne s’agit pas d’un algorithme strict. Bien évidemment, les molécules proposées sont à discuter avec les patients compte tenu de leurs effets indésirables et des préférences des patients, notamment en ce qui concerne les injections hebdomadaire ou quotidiennes et les effets indésirables attendus des traitements.

N’hésitez pas à laisser des commentaires que vous soyez d’accord ou pas d’accord (mais pensez à mettre des références dans ce cas-là ^^)

Bonne lecture !

 

 Explications :

La metformine n’est pas en 1ère intention dans un grand nombre de situation car :

-        La metformine ne réduit pas la mortalité dans un essai randomisé bien conduit : il y avait une possible efficacité dans UKPDS (UKPDS Group, Lancet 1998), essai randomisé mais sans placebo, sans d'aveugle, avec des critères de jugements composites changés en cours d'étude, de multiples comparaisons, et sans protocole publié. Donc y'a eu des revues systématiques qui ont été faites et elles ne retrouvent pas de bénéfice cardiovasculaire ni de bénéfice sur les complications microvasculaires ni de bénéfice sur la mortalité : ici, , et , encore ici, et enfin (ça en fait pas mal en fait!).

-       Des études de cohortes, trouvaient néanmoins (Hipsley-Cox BMJ 2016) que les patients sont metformine avaient moins de cécité, amputation et dialyse que ceux sous un autre traitement ou sous rien, mais c'était avant les aglp1 ou isglt2.

-      Certaines autres études trouvent peut-être un bénéfice cardiovasculaire à la metformine. Mais si on compare cette efficacité supposée à l'efficacité clinique certaines des aglp1 et isglt2, le niveau d’efficacité clinique de la metformine est très loin derrière. Dans la mesure ou les iSGLT2 et aGPL1 réduisent les évènements cardiovasculaires voire la mortalité, indépendamment de l’HbA1C, quand les patients ont certaines caractéristiques (IC, IR, IDM/AVC, âge >55a + 2FDR), la metformine ne peut s’envisager en 1ère intention que chez les patients qui n’ont pas ces caractéristiques (mais des patients 55 ans, non obèses, sans insuffisance rénale/cardiaque en prévention primaire, il n’y en a pas beaucoup).

-    Certes, la metformine ne coute pas cher,  (couts annuels : DULAGLUTIDE 1,5mg/s : 1021€,  DAPAGLIFLOZINE 10mg/j : 459€, SITAGLIPTINE 100mg/j: 213€, METFORMINE CHRLORHYDRATE 2g/j: 59€ , GLIMEPIRIDE 4mg/j: 61€).  Cependant, malgré leur coûts, les isglt2 et aglp1 en monothérapie en 1ère intention sont plus coût efficace que la metformine aux prix du marché français (et le seraient encore si leur prix doublait) d’après une étude médico-économique. 

 

Concernant l’efficacité clinique des anti-diabétiques :

-        L’ADA et l’EASD les classe en 2 catégories : ceux réduisant les évènements cardiovasculaires (isglt2, aglp1) et ceux pour le contrôle glycémique (incluant la metformine). Ainsi, ils disent de changer de paradigme et d'avoir une approche basée sur des facteurs de risque n'impliquant pas forcément la metfomine en 1ère intention.

-        Il n’y a pas de comparaison directe entre la metformine, les aglp1 et isglt2. Une étude de cohorte trouve cependant que ces nouvelles molécules sont associées à une moindre mortalité+insuffisance cardiaque et moins d’IDM  (des essais randomisés metformine vs gliflozine vs aGLP1 sont en cours)

-        Les bithérapies aglp1+isglt2 sont peu étudiées. Une étude de cohorte a comparé l’ajout d’un iSGLT2 ou d’un sulfamide (pas top comme comparateur, certes) à un aGLP1. Il semblait y avoir un moindre risque cardiovasculaire avec aglp1+isglt2.  Les auteurs parlent aussi en discussion de DURATION-8 et AWARD-10 qui rassurent sur la tolérance mais n'explorent pas les évènements cardiovasculaires.

 

Quel aGLP1 choisir (Dulaglutide et Liraglutide privilégiés par rapport au Semaglutide)

-      En prévention primaire:  Le dulaglutide (étude REWIND), 70% de patients en prévention primaire, réduction des évènements CV. Il n’y a pas d'autre étude sur les aglp1 avec majorité de patients en prévention primaire.

-     En prévention secondaire: le semaglutide ( Sustain 6): réduction d'évènements CV. Le liraglutide (Leader): liraglutide: réduction de mortalité cardiovasculaire et globale.

-   Donc primaire = dulaglutide et secondaire = liraglutide (selon l’acceptation des injections quotidiennes…) Quand le semaglutide oral sera disponible en France, il pourra peut être être privilégié si le patient le souhaite (compte tenu d’un possible bénéfice sur la mortalité cardiovasculaire et globale dans PIONEER-6).

-        Lors de son avis de 2021, la société française de diabétologie déclarait que  le sema avait le niveau de preuve le plus faible parmi les aGLP1.

 

Choix de molécule iSGLT2 et les freins à la généralisation des ISGLT2 (par rapport au aGLP1)

-     En prévention primaire : la dapagliflozine est la seule étude incluant suffisamment de patients en prévention primaire pour conclure sur ce point dans declare-timi. Elle montre une réduction  de mortalité CV + insuffisance cardiaque et des néphropathie (mais pas des évènements cardiovasculaires.

-   En prévention secondaire : l’empagliflozine dans empa-reg outcome montre une réduction des évènements cardiovasculaires et de la mortalité globale en critère exploratoire.

-       Risques d’infections uro-génitales, de gangrènes de Fournier, d’acidocétoses et d’amputations liées à l’effet diurétique (cf ici) également décrit avec l’hydrochlorothiazide (cf ici et )

-       Cependant, les bénéfices sur la mortalité et les évènements cardiovasculaires permettent de conserver un balance bénéfice risque favorable.

-     Les Effets indésirables des aGLP-1 sont essentiellement des troubles digestifs, il n’y a pas d’effets indésirables grave et relativement fréquents.

 

Comparaison de l’insuline degludec et de l’insuline glargine :

-    Parlons de l’étude DEVOTE comparant degludec vs glargine: moins d'hypoglyémie sévère avec dégludec.

-        Pas de différence de mortalité entre les 2 traitements,

-      Mais dans une analyse ancillaire chez l’ensemble des patients de l’étude, les hypoglycémies sévères étaient un facteur de risque indépendant associé à la mortalité des patients. Donc éviter les hypoglycémies sévères semble un point important.

-   De plus, si le patient est déja sous liraglutide, ne faire qu'une injection par jour de xultophy (degludec+liraglutide) peut favoriser l’adhésion au traitement (Attention : il faut estimer que la dose maximale d’insuline ne sera pas supérieure à  50UI)

-        L’insuline glargine est aussi une très bonne option dans tous les cas.

 

Et que fait-on des patients sous sulfamides ?

-       Ils sont quand même relégués bien loin dans l’algorithme des recos, voire à ne pas utiliser notamment en co-prescription avec la metformine.

-      Le seul sulfamide ayant montré un bénéfice sur les microangiopathies était le glibenclamide (bénéfice sur les photocoagulations panretiniennes dans UKPDS). Il n’est plus trop recommandé cause du surrisque cardiovasculaire (ici et )

-       Les autres n’ont pas démontré de réduction du risque cardiovasculaire ou de mortalité.

-    De plus il existe un sur-risque de mortalité lors de l'association metformine+sulfamide (cf ici, , et encore )

 

Et les gliptines ?

-        Les gliptines baissent simplement l'HbA1C.

-        Les études de "sécurité" avaient pour objectif que ces traitements étaient non-inférieurs au placebo…

-      Elles ne réduisent ni le risque cardiovasculaire, ni les complications microangiopathiques, certaines augmentent le risque d’insuffisance cardiaque (saxagliptine) et il n’est pas possible de les prescrire en même temps qu'un aglp1 qui a démontré des bénéfices certains.

-        Enfin, elles ont d’autres effets indésirables : pancréatites, atteintes cutanées, troubles de l’immunité… 


Néphropathie diabétique : IEC et la préférence pour les aGLP1 si néphropathie (alors que les isglt2 sont à préférer d’après les recommandations ADA/EASD) :

-    La recommandation du KDIGO 2023 ne recommande les IEC qu’en cas d’HTA associée à une microalbuminurie pour réduire la mortalité et l’insuffisance rénale terminale.

-       Pour l’HTA seule sans néphropathie, il semble qu’il y ait un bénéfice des IEC (que n’ont pas les ARAII) pour réduire l’apparition des néphropathies.

-      S’il y a une néphropathie seule sans HTA, les isglt2 et aglp1 sont recommandés dans cet ordre et cumulables vu leur efficacité dans la néphropathie (et les IEC seraient en 3ème ligne si la microalbuminurie persiste). Mais, le diabète a la particularité de ne pas être une néphropathie isolée.

-        L'empagliflozine réduit les néphropathies mais pas les évènements CV (empakidney). La dapagliflozine réduit les néphropathies et les évènements CV qui ne sont pas en fait des évènements CV car le critère était  "mortalité CV+ insuff card" porté presque uniquement par l'insuffisance cardiaque (declare-timi).

-        Le dulaglutide réduit aussi les néphropathies, mais, réduit également les évènements cardiovasculaires, dont AVC non fatals (qui sont peut-être plus délétère sur la qualité de vie qu'un avc fatal...) (rewind).

-        Donc en cas de diabète + néphropathie, il semble plus bénéfique de préconiser un aGLP1 (dulaglutide) en 1er même s'il est un peu moins efficace sur les critères néphrologiques.

-        D’ailleurs, le KDIGO a ajouté dans ses recommandations : "si diabète + néphropathie + obésité: aglp1 peut être utilisé préférentiellement" .

 

Retour sur les cibles glycémiques et les rétinopathies:

-         Bien qu'il y ait une association entre HbA1C élevée et rétinopathie, un traitement glycémique stricte ne diminue pas le risque de cécité: il n'y a pas plus de cécités avec un contrôle strict qu’un contrôle standard (cf ici)

-       Certaines études ont pourtant trouvé qu'il y avait moins de rétinopathies en traitant plus intensément. Dans un article, il y avait une diminution de 13% des "eyes events", un gros critère composite. Mais quand on le regarde de plus près : aucun évènement de type rétinopathie n'est diminué significativement à par le traitement des cataractes. Dans cette même méta-analyse, le critère "eye events" est atteint uniquement grâce à l'étude ACCORD dans laquelle les patients avec une HbA1C<6,5% avait une surmortalité globale par rapport à ceux ayant plus de 7%.

-    Dans l'étude UKPDS, le contrôle strict avec glibenclamide réduisait les photocoagulations pan-rétininennes (uniquement), mais les études ultérieures ont conduit à ne plus recommander le glibenclamide compte tenu d'un sur-risque cardiovasculaire.

-        De plus, une baisse rapide de l'HbA1C favorise les aggravations de rétinopathies préexistante, vu dans les vieilles études sur l'insuline et plus récemment sans SUSTAIN-6 (là le patient n'en a pas ok).

-      Ce qui va réduire le risque de rétinopathie: 1/ le contrôle tensionnel et notamment les IEC (ici et ) , 2/ les traitements qui ont un effet propre, l'empagliflozine peut être (notons que dans les études les bénéfices de ce traitement sont obtenues avec 7.8% d'HbA1C versus 8.2% dans le groupe placebo

-        Donc réduire le risque de complications, c’est bien, mais si possible sans tuer le patient c'est mieux. (on parle là dans le type 2, dans le type 1, un contrôle strict les réduit mais je ne crois pas que les glycémies des groupes intensifs atteignent moins de 7% non plus)

 

Pour compléter sur les cibles glycémiques :

-       Les objectifs glycémiques « classiques »  ont été définis grâce aux études UKPDS33,  UKPDS 34, ADVANCE et  ACCORD qui évaluaient la survie, la survenue de microangiopathies, de macroangiopathie et les effets indésirables des traitements en comparant des groupes de patients avec un traitement "conventionnel" ou un traitement "intensif".

-    La survenue d'évènements microangiopathiques était diminuée significativement avec une HbA1c inférieure à 7%, mais ce dernier point était évalué par l’utilisation de photocoagulation rétinienne, et les résultats ne sont pas valables pour l’apparition d’une rétinopathie, une néphropathie ou une neuropathie.

-        Les évènements cardio-vasculaires étaient majorés quand l'HbA1c était supérieure à 8% ou inférieure à 6%

-     Un traitement intensif causait significativement plus d'hypoglycémies sévères, et viser un contrôle glycémique avec une HbA1c inférieure à 6% augmentait la mortalité globale.

-        Les revues systématiques de ces études mettent en évidence une réduction des infarctus non fatals et des néphropathies mais pas de baisse de mortalité globale ou cardiovasculaire ni d’insuffisance rénale terminale (cf ici et )

-      En étude observationnelle, la majoration des risques de mortalité cardiovasculaire et globale semble devenir significativement plus importante au-dessus de  8% voire  9% 

-       Enfin, les molécules efficaces, aglp1 et isglt2, ont démontré leur bénéfice cardiovasculaire avec des différences d’Hba1c de 0.4% par rapport au placebo (7.7% vs 8.1% dans et ce qui est insuffisant pour expliquer le bénéfice sur la mortalité).

-        Ainsi, des recos américaines de gériatrie proposaient en 2013 de cibler entre  7% et 8% chez les patients de plus de 65 ans

-       Le Collège des médecins américains (sorte d’académie de médecine) recommandait en 2018 que la cible devait être entre 7% et 8% pour la majorité des patients et de déprescrire si < 6,5% , ce qui est concordant avec les études ci-dessus.

-        Enfin, l’avis du CNGE de 2012 reprenait déjà tous ces éléments.

 

 Concernant les statines chez tous les diabétiques :

-        Si on se fie aux recos de la société européenne de cardiologie, le diabète est un signe de haut risque cardiovasculaire après 50 ans et  a un objectif de LDL = 0.7g/L . Donc 99% des diabétiques ne sont pas à l'objectif et il faudrait les traiter.

-        Si on se fie aux données de la science (nuance !), les statines diminuent la mortalité relative de 20%, le bénéfice devenant cliniquement pertinent à partir d'un risque cardiovasculaire élevé.

-        Les patients diabétiques sont à risque cardiovasculaire élevé et il existe des études incluant des patients diabétiques qui montrent un bénéfice des statines (simvastatine) indépendant du taux de LDL chez tous les patients à haut risque (étude HPS).

-        Donc même si le patient diabétique a un LDL à 0.6g/L , le bénéfice des statines a effet prouvé est sur le risque CV global et quelque soit son LDL.

-        L’objectif de LDL n’est donc pas important, le traitement n’a pas pour objectif de baisser le LDL mais de baisser le risque cardiovasculaire (ceci est vrai au moins en prévention 1re, en prévention secondaire, peut y avoir des débats).

-       Cependant, un patient ayant moins de 50 ans, un diabète <10 ans et pas d’autre FDRCV, on peut discuter un risque modéré (après calcul du SCORE2), et dans ces circonstances précises, il n’est pas forcément justifié d’introduire une statine.

 

Quelle statine mettre chez un diabétique en prévention primaire :

-        L'étude HPS évaluant la simvastatine baisse de mortalité toute cause

-        L’étude ASCOT-LLA l'atorvastatine baisse d'évènements cardiovasculaire.

-     La synthèse de la HAS était et est toujours juste (attention la pravastatine qui réduit de mortalité dans Woscops en prévention primaire excluait les patients diabétiques)

 

Et l’aspirine en prévention primaire chez le diabétique (ou pas d'ailleurs) ?

-        Pour faire simple, c’est non (ici, là  et encore et là) 

 Le plus important, ce n’est pas les médocs, c’est les règles hygiéno-diététiques (RHD):

-       Le diabète de type 2 semble être réversible à 50% d'après l'étude DIRECT avec des RHD (=activité physique + régime à 800kCal/j et éducation).

-      Même une fois en rémission, le temps passé en "diabète" (dont les critères ne sont pas clairement définis) augmente le risque cardiovasculaire.

-       Sur des critères cliniques, elles réduisent la mortalité des diabétiques de 50% ce qui est mieux que les médicaments (cf ici).

 

 @Dr_Agibus