Dragi Webdo n°467 : recos HAS (HSV, condylomes, trichomonas, morpions), carbamazepine, désogestrel, fièvre prolongée, fibrillation auriculaire, rétrécissement aortique, Nucleum

Bonjour à toutes et tous ! Nous vous souhaitons une excellente année 2025 ! Pour la reprise, le premier billet de l'année va être rempli de recos labélisées HAS. Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM renforce les mesures pour la délivrance de la carbamazépine pour limiter le risque de grossesse sous traitement. Le traitement est indiqué dans l'épilepsie, les troubles bipolaires et les douleurs neuropathiques notamment les névralgies du trijumeau. Il y a désormais une fiche d'information et de consentement à présenter annuellement en pharmacie, signée par le médecin et la patiente. La prescription initiale par un généraliste semble encore possible (pour le moment...). 

Alors que les risques de méningiomes sont bien connus avec les macro-progestatifs, ce risque semble également présent avec le désogestrel (optimizette, cérazette..) dans une étude cas témoins de l'équipe d'EPIPHARE basée sur les données du SNDS. Le risque reste cependant particulièrement faible (1 méningiome opéré pour 67 000 utilisatrices, et principalement après 45 ans). Le risque n'était pas présent pour le lévonorgestrel seul (mais utilisation rare), ni si associé a de l'ethinylestradiol.

 

2/ Cardiovasculaire

Le JAMA aborde la fibrillation auriculaire dans une revue.  C'est proche des recommandations, mais revenons sur quelques éléments abordés. Les auteurs rappellent l'absence de bénéfice démontré d'un dépistage systématique en population générale asymptomatique (essai Loop avait permis de dépister 3 fois plus de FA mais pas de réduction du critère cardiovasculaire après anticoagulation). La FA est maintenant classifiée en stade et non en "valvulaire/non-valvulaire. Chez les patients avec FA, l'incidence annuelle des AVC est de 3,6/1000, d'insuffisance cardiaque de 11,1/1000, d'infarctus de 1.4/1000 et de mortalité globale de 3,8/1000. L'indication de l'anticoagulant est posée devant un risque annuel d'AVC > 2% (donc CHA2DS2VA≥2), et repose principalement sur les AOD sauf si valve mécanique ou rétrécissement mitral sévère où la coumadine est a préférer. Les stratégies de contrôle du rythme sont recommandées chez le sujets jeunes ou avec une FA récente, par rapport aux stratégies de contrôle de fréquence.

Continuons avec une revue sur les rétrécissements aortiques calcifiés. Le RAC touche 25% des plus de 65 ans, et est considéré comme sévère quand la Vmax est > 4 m/s ou si gradient moyen > 40 mm Hg (avec généralement une surface <  1cm² ou 0,6cm²/m²) Il n'est pas démontré qu'il y ait un bénéfice à traiter un RAC serré asymptomatique, et un remplacement valvulaire peut être proposé si FE < 50% ou très serré (Vmax >5m/s) selon les recommandations américaines (les européens préfèrent la surveillance si RAC asymptomatique). Le côté "asymptomatique" peut être remis en question si des BNP sont augmentés à 3 fois la limite de la normale. Enfin, la prise en charge chirurgicale réduit la mortalité en cas de RAC serré symptomatique.

3/ Infectiologie

Après le 1er article de Pneumocap en décembre, voici le 2ème, concernant la description des pneumopathies en ville. Ainsi, sur les 348 patients éligibles, 13 ont été orientés vers l’hôpital (soit 4% de sévères) et 259 ont pu avoir une radiographie et un suivi en ville. Sur ces derniers, seulement 144 (56%) avaient une radiographie positive. Parmi eux, 21(15%) étaient des pneumopathies à Pneumocoque, 25 (17%) à d'autres bactéries, 27 (19%) à des virus isolés et 71 (49%) étaient sans cause retrouvée.

Un article aborde le covid long avec le "long covid index" qui peut indiquer un covid long sévère si supérieur à 11. Les symptômes et points attribués sont les suivants : 

Voici maintenant une série de recommandations HAS :

Concernant l'herpès génital, le valaciclovir 500x2 pendant 5 jours est recommandé en première intention (grade AE), et aciclovir 200x5/j pendant  5 jours en 2ème intention (A). Le traitement des récurrences permet de réduire les symptômes de  24-48h seulement si débuté dans les 48 heures. Il repose notamment le valaciclovir  2000x2/j pendant 1 jours (AE) ou 500x2/j pendant 3 jours (A) ou l'aciclovir 800x3 pendant 2 jours (AE). Les traitements locaux ne sont pas recommandés. Le traitement suppressif (=de fond en prévention) est indiqué si ≥ 4 récurrences par an avec retentissement sur la qualité de vie +/- risque de transmission aux partenaires. C'est en 1ère intention le valaciclovir 500mg/j pendant 6 à 12 mois avec réévaluation annuelle (A), ou aciclovir  400x2/j (A). Si inefficace, il est possible d'augmenter le valaciclovir à 500x2/j et l'aciclovir à 400x3/j.

Concernant le trichomonas vaginalis, généralement asymptomatique mais parfois se manifestant par des leucorrhées nauséabondes jaunes ou verdâtres spumeuses chez la femme. Une recherche de trichomonas par examen direct sur PV ou 1er jet urinaire ou écouvillon urétral d'un écoulement est indiqué si partenaire atteint(e), ou en 2ème intention si symptômes avec recherche de chlamydia et gonocoque négative. Le traitement repose sur du metronidazole 500x2/j pendant 7 jours (A), ou si observance attendue médiocre metronidazole 2g dose unique, ou secnidazole 2g dose unique. En 2ème ligne, un nouveau traitement de métronidazole 7jours est recommandé.

On passe aux morpions, responsables d'une pthirose (ou phtiriase) qui est une IST. Les traitements de 1ère ligne sont la permethine crème 5% ou la lotion dimeticone, à renouveler à 7-10 jours. Si persistance, essayer l'autre traitement de 1ère intention. En 3ème ligne, ou si forme profuse, l'ivermectine  200mg/kg en dose unique à répéter à 7-10 jours est recommandée. Enfin, dans tous les cas, les mesures associées : lavages du linge à 60°C, le rasage/épilation, traitement des partenaires infectés et dépistage des autres IST sont recommandées.

Concernant les condylomes génitaux, la cryothérapie (+ un émolient a appliquer ensuite) est le traitement de 1ère intention notamment en cas de lésions isolées. Si le nombre est plus élevé, la podophyllotoxine 0,5% solution  est une alternative (condyline solution: 1 app x 2 par jour pendant 3 jours consécutifs, à faire 1 fois par semaine pendant 5 semaines), tout comme l'imiquimod (1 app le soir au coucher et rincer le matin, pendant 3 jours non consécutifs par semaine, pendant 16 semaines maximum. Une crème émoliente est également à associer à ces traitements. Si échec, un traitement par chirurgie, microchirurgie ou laser est indiquée. Si récurrences après un/des traitements efficaces, sont recommandés, le 5FU (Effudix, 2 fois par jour pendant 3 semaines, baisser à 1 fois par jour si érythème, brûlure oedème ou ulcération), l'hydroxyde de potassium (KOH, molutrex 1 fois par jour jusqu'à obtention d'une inflammation de la base, ou 10j max). Pour les condylomes anaux et vaginaux, l'imiquimod est à privilégier. Enfin, chez l'enfant, les abus sexuels sont à rechercher, mais ne pas culpabiliser les parents car il n'y en a pas dans 80% des cas de moins de 2 ans.

Le BMJ aborde les fièvres prolongées d'origine indéterminée. La définition est 3 semaines de fièvre dont 3 pics à au moins 38,3°C malgré un bilan de débrouillage négatif. En Europe, les principales causes sont des tuberculoses, des maladies de Still, des artérites à cellules géantes, des lymphomes et des dysthyroïdies. Le bilan en question comprend: NFS-plaquettes, ionogramme, créatinine, calcémie, bilan hépatique, VS, CRP, ferritinémie , TSH, facteur rhumatoide, ANCA, AAN, sérologie VIH, hémocultures x 3, ECBU, IDR ou quantiféron et un TDM-TAP. Suite à ce bilan, un avis spécialisé est requis, soit pour traitement de la pathologie diagnostiquée, soit pour poursuivre les investigations.

 

4/ Grossesse

Un essai randomisé a comparé l'insulinothérapie versus "metformine puis metformine + glibenclamide, puis metformine + insulinothérapie si les objectifs n'étaient pas atteints" chez les femmes atteintes de diabète gestationnel. La stratégie séquentielle a conduit à davantage de macrosomie que l'insuline d'emblée (NNH = 25) et il y avait également davantage d'hypoglycémies maternelles (NNH = 10).

 5/ Le jeu du mois : Nucleum

"Nucleum" est un jeu de la catégorie expert, il faudra développer des villes en les alimentant en énergie. Pour cela, on a des centrales à charbon, ou à nucléum (uranium). Il faudra donc créer un réseau en plaçant des tuiles sur des rails pour relier les centrales aux différentes villes et les villes entre elles pour qu'elles soient dans votre réseau de villes. On peut ensuite y construire des habitations, des industries, des bâtiments gouvernementaux etc... Cependant, les tuiles utilisées pour créer les réseaux sont également des "cartes" à utiliser qui permettre de faire des actions. Au cours du jeu, il faut constituer son deck de tuiles qui permettront de jouer des actions, et les gérer en tant que "tuile action" réutilisables ou les jouer sur le plateau pour augmenter son réseau (mais elle ne pourra plus être utilisée en action). Pour gagner des points de victoire, il faut étendre son réseau, construire des bâtiments, les alimenter en électricité et répondre à différents contrats qui peuvent être achetés avec l'action correspondante. Au total, c'est un jeu de stratégie passionnant, très immersif grâce à ses illustrations qui est vraiment recommandé si vous avez 2 ou 3 heures devant vous !

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

Dragi Webdo n°466 : Diabète (reco ADA 2025), cancer du sein/surveillance active, otite moyenne aigue perforée, hémochromatose, vitamine D, chocolat, BMJ Xmas

Bonjour, pour ce dernier DragiWebdo de l'année, parlons vitamine D ! On avait parlé de la revue systématique qui, à partir de 3 essais ne montrant pas d'efficacité, concluait à une efficacité de la vitamine D pour réduire le risque de diabète. Un nouvel essai randomisé, finlandais a comparé la vitamine D versus placebo et n'a, encore une fois pas trouvé de réduction du risque de diabète grâce à la vitamine. Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

Il y avait une suspicion de risque suicidaire sous doxycycline selon certaines publications. Une analyse du comité de pharmacovigilance européen (PRAC) conclue à l'absence de données suffisance pour établir une causalité à ce jour.

Après de nombreuses années à exposer leurs risques (cf ici), l'ANSM rend enfin les traitements du rhume à base de pseudo-éphédrine à délivrance obligatoirement sous ordonnance, compte tenu des risques graves d'AVC et d'IDM. Enfin, ils recommandent de ne pas utiliser ces médicaments dans le traitement du rhume (dommage qu'il n'y ait pas plutôt un retrait du marché).

2/ Infectiologie

Le BJGP a publié une revue très intéressante concernant les otites moyennes aiguës (OMA) perforées. Parmi les 6 millions d'enfants et jeunes adultes suivis pendant 15 ans,  100 000 otorrhées sont survenues soit  2.4/1000 patients par an (soit 4 fois moins que ce que dit la littérature) pour un coût global de prise en charge de plus de 2 millions d'euros par an! Sur le plan thérapeutique, 60% étaient traités par antibiotiques oraux, 25% par abstention thérapeutique, 10% par antibiotiques locaux uniquement et 5% par antibiotiques oraux et topiques. Si on regarde plus en détail la littérature décrite dans l'article, on voit que les recos du NICE disent "amoxicilline" en se basant sur une revue systématique montrant une réduction de la douleur et de la fièvre versus placebo. Les ORL britanniques recommandent en alternative un traitement local (moins de nausées et de diarrhées) avec des aminosides (le risque d'ototoxicité ne serait pas formellement démontré) ou des quinolones (non oto-toxiques mais hors AMM au Royaume Uni) sachant que 4-8% des bactéries impliquées sont résistantes à la ciprofloxacine et 15% à l'amoxicilline. Bref, il faudrait un essai randomisé comparant ces différentes stratégies vu la discordance entre les recos pro "antibio per os" et des essais randomisés par exemple en cas d'aérateurs transtympaniques montrant la supériorité des traitements locaux (90% d'efficacité versus 60% environ cf ici et là).

3/ Hépatologie

Petit point rapide sur l'hémochromatose. Cette étude de cohorte du BMJ ayant suivi des patients pendant plus de 20 ans. Les auteurs trouvent que les patients avec mutation homozygote C282Y avaient un surrisque d'hépatopathie, de cardiopathie, de diabète même avec ferritinémie et CST normaux . De plus les "mutés" diabétiques avaient un sur-risque de mortalité globale supérieure aux non-mutés diabétiques, la proportion de risque de mortalité attribuable au diabète étant estimée à  27%. Ainsi, dépister le diabète chez les patients atteints d'hémochromatose semble important dans leur prise en charge.

 

4/ Nutrition

On en avait déjà parlé ici, mais comme c'est la fin d'année, parlons des bienfaits du chocolat. Cette étude de cohorte trouve que consommer 5 portions de chocolat par semaine (chocolat noir, et pas au lait) était associé à une réduction de  20% de diabète de type 2! Malheureusement, l'article ne dit pas combien de grammes contient une "portion"...

5/ Oncologie

Alors que la mammographie dès 40 ans aux Etats Unis va augmenter les surdiagnostics, voici un essai randomisé comparant la surveillance active (imagerie et examen clinique tous les 6 mois) versus traitements recommandés (chirurgie +/- radiothérapie) chez des patientes avec carcinomes canalaire in situ. Le critère de jugement à 2 ans était le nombre de cancers invasifs ipsilatéraux. Ce critère est survenu chez 4.2% des patientes sous surveillance et 5.9% patients du groupe traitement standard, ce qui a confirmé la non infériorité de la surveillance. Cette augmentation des carcinomes chez les patientes opérées pourrait correspondre à des cancers surdiagnostiqués sur les pièces opératoires, mais un suivi de 2 ans est quand même relativement court. Enfin, notons que 70% des patients sous "surveillance active" ont quand même eu une hormonothérapie ce qui plus "actif" que "surveillance".

Cancer du sein toujours, avec un essai randomisé comparant "le protocole ganglion sentinelle" versus "pas de chirurgie axillaire" chez les patientes avec un cancer du sein T1 ou T2 de moins de 5cm, sans adénopathie clinique. Les patients sans chirurgie axillaire avaient une survie à 5 ans de  92%, identique à celle des patients avec le protocole standard examinant le ganglion sentinelle. Il est intéressant de voir les désescalades thérapeutiques dans ce cancer.

6/ Psychiatrie

Une étude de cohorte rétrospective américaine a analysé 60 000 patients ayant eu un dépistage de dépression en soins primaires, parmi lesquels 4000 (7%) avaient un syndrome dépressif majeur (PHQ-9 ≥ 10), et donc une indication à un antidépresseur. Il y a eu 40% des patients à recevoir un antidépresseur immédiatement suite au dépistage mais 70% en ont eu un dans les 8 semaines. Les facteurs associés à la prescription d'antidépresseurs étaient les idées suicidaires, l'âge jeune (< 30 ans notamment) et l’ethnie caucasienne (versus afro-américains et asiatiques).

7/ Diabétologie

Voici les nouvelles recommandations 2025 de la société américaine de diabétologie pour le diabète de type 2! Globalement, il n'y a pas de différence majeures par rapport aux recommandations de  2024  (cf ici), alors on va cibler sur d'autres points.

Concernant les bilans, les dépistages des dysfonctions érectiles et des dysfonctions sexuelles de la femme sont recommandés tout comme la recherche de troubles cognitifs dès 65 ans. Le dépistage clinique des neuropathies est recommandé annuellement avec le monofilament et un diapason à 128 Hz (pour les grosses fibres). La recherche de pouls pédieux +/- IPS est recommandée uniquement si le diagnostic changerait la prise en charge (donc indication de statine si pas encore introduit chez un patient asymptomatique ou aspirine/chir vasculaire si symptomatique), chez les patients de plus de  65 ans, ayant plus de 10 ans de diabète ou en cas d'autre atteinte microvasculaire. Cette reco met l'accent sur le dépistage de la MAFLD/MASH (metabolic associated fat liver disease au lieu de "non alcoolique"). Pour cela un FIB-4 est recommandé et une valeur > 1,3 indique de poursuivre les explorations avec une élastométrie (ou à défaut un ELF test qui indique un avis gastro si >  9.8). Un dosage de TSH est recommandé au diagnostic, associé à une recherche de maladie coeliaque si diabète de type 1. Un dosage de b12 est recommandé tous les 5 ans si traitement par metformine. Enfin, une DMO est indiquée à 65 ans ou avant si facteurs de risque (HbA1c >8%, diabète > 10 ans, chutes, hypoglycémies, traitement pourvoyeurs d'hypoglycémies qui seront à éviter si ostéoporose comme les sulfamides). Le dépistage des coronaropathies n'est pas recommandé ! En effet "il n'y a pas d'amélioration des évènements cardiovasculaires s'ils sont pris en charge". Cependant, un dépistage de l'insuffisance cardiaque par nt-pro-BNP chez les patients diabétiques à risque avec un seuil de 125pg/ml (les facteurs de risques ne sont pas décrits mais sont probablement: obésité, FA, âgé, cardiopathie autre).

Sur le plan thérapeutique, les cibles glycémiques sont à 7% ou > 70% dans la cible (0.7-1.8g/L) en cas de mesure continue du glucose, les patients âgés de plus de 65 ans ayant plutôt un objectif à  7-7.5%  (cf ci dessous). Les RHD sont recommandées avec un objectif de perte de  3-7% du poids (sachant que moins 10% du poids peut parfois permettre une rémission du diabète). Les compléments vitaminiques ne sont pas recommandés et le bêta-carotène contre-indiqué compte tenu de risques de cancer pulmonaire voire de surmortalité cardiovasculaire. La chirurgie bariatrique est proposée en cas de diabète dès un IMC > 30kg/m2. L'algorithme ci-après montre encore une fois la metformine qui disparait de plus en plus. Elle n'est pas du tout dans la branche "prévention cardiovasculaire", et la branche "poids et contrôle glycémique" se subdivise d'abord dans le contrôle pondéral où elle apparait en dernier et en contrôle glycémique où elle est proposée en 1er : "metformine ou un autre agent". En cas de contrôle insuffisant ou d'HbA1c supérieure à 10% l'insuline est suggérée. Il faut alors débuter à 10UI ou  0.1-0.2UI/kg et augmenter de 2UI tous les 3 jours jusqu'à l'objectif. Si l'objectif n'est pas atteint avec 0,5UI/kg on parle de sur-basalisation. On n'augmente plus l'insuline lente, et on introduit de la rapide : 1 dose de  4UI (ou 10% de la basale) au plus "gros repas" , et baisser la basale d'autant si HbA1c < 8%. La titration se fait par augmentation de 1-2UI (ou 10-15%), 2 fois par semaine. Et si ça ne suffit toujours pas, soit passer en basal-bolus, soit utiliser de l'insuline mixte en mettant 2/3 de la dose au petit déjeuner et 1/3 au diner en ajoutant 4UI de rapide à chaque injection (pour mémoire le pourcentage des mixtes correspond au pourcentage de rapide: novomix 30 = dans 100 UI: 30UI de rapide et 70UI de semi-lente NPH)

8/ BMJ Chrismas

Comme chaque année, le BMJ publie des articles amusants, toujours rigoureux scientifiquement, mais amusants. 

Tout d'abord, soyons transportés dans le monde de Disney, dans cet article expliquant que les 7 nains sont probablement atteints d'un SAOS à favorisé par leur achondroplasie. En effet, les symptômes du SAOS sont : la somnolence (dormeur), l'irritabilité (grincheux), avec une perte des contacts sociaux (timide). Par ailleurs, ne négligeons pas la rhinite allergique d’origine professionnelle de "Atchoum". La princesse au petit pois, quant à elle montre une hypersensibilité qui ferait évoquer un trouble du spectre autistique et Peter Pan souffre malheureusement de parasomnies.

Des chercheurs ont proposé à  Chat GPT, GPT-4o, Claude, Gemini 1 et Gemini 1.5 de répondre à un test cognitif le MoCA. Force est de constaté, qu'à part GPT 4o, les IA souffrent de troubles cognitifs débutants.

Enfin, un test nécessitant un haut niveau de dextérité (cf image ci dessous) a été réalisé auprès du personnel d'un hôpital. Les chirurgiens étaient les plus performants pour réaliser le test, par rapport aux médecins, infirmier(ère)s et staff non cliniques (pas de différences entre ces 3 professions). D'un certain coté, c'est rassurant. Les chirurgiens étaient également ceux qui juraient le plus pendant le test, et le personnel non cliniques faisaient le plus de "bruits de frustration". 

Voilà, c'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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Dragi Webdo n°465 : polyarthrite rhumatoïde (recos SFR), VIH (recos), mammographie (recos US), personnalisation, tabac/risque cardiovasculaire, SPA, eczéma, SOPK

Bonjour, voici sans plus attendre les actualités de la semaine. Bonne lecture !

1/ Exercice médical

Pour commencer parlons de cet article qui retrouve que les patients qui consultent le week end ou en soirée dans les centres de soins sans RDV ont une probabilité plus importante de reconsulter dans les 7 jours aux urgences que ceux qui ont consulté dans un cabinet médical de groupe auquel appartient le médecin traitant du patient (sans avoir vu leur MT)

Cette étude s'est intéressée aux pratiques de personnalisation des médecins dans les maladies chroniques. De façon assez prévisibles, les recommandations qui souhaite que les prises en charges soient personnalisées ne sont absolument pas rédigées pour permettre cette personnalisation, ni en France, ni à l'international. Les généralistes ont notamment besoin d'avoir des recommandations s’appuyant sur les caractéristiques du patient à prendre en compte, les caractéristiques des traitements et les caractéristiques de la maladie pour permettre une certaine standardisation "EBM" de la personnalisation. Ainsi, voici des propositions de "roues de personnalisation" pour l'HTA et la dépression (chaque cercle correspond à un type de caractéristiques : démographique, clinique, comorbidités, effets spécifique du traitement , effets indésirables du traitement. Et en "alignant les cercles on peut avoir la ou les molécules les plus appropriées)

2/ Cardiovasculaire

En 2008, Kenfield trouvait qu'il fallait 5 ans pour qu'un fumeur qui se sèvre ait un sur-risque de décès cardiovasculaire réduit de 75% et 20 ans pour que son risque de décès cardiovasculaire ou pulmonaire rejoigne celui des non fumeurs. Ce nouvel article a inclus 5 millions de patients coréens (16% de fumeurs, 2% d'anciens fumeurs, 82% non fumeurs) . Les auteurs trouvent que le sur-risque d'évènements cardiovasculaire chez les patients avec un tabagisme inférieur à 7PA sevré est très rapidement équivalent à celui des non fumeurs, et que celui des patients avec un tabagisme > 7PA sevré met 20 à 25 ans à rejoindre celui des non fumeurs.

3/ Infectiologie 

Des recommandations internationales sur le traitement du VIH ont été publiées. Les auteurs recommandent de débuter un traitement dans les 7 jours suivant le diagnostic en l'absence d'arguments pour une infection opportuniste. Le traitement de 1ère ligne recommandé est: Bictégravir+ Emtricitabine  + Ténofovir (Biktarvi*)  ou Dolutégravir + Ténofovir + Emtricitabine. Le bilan initial comporte: charge virale, CD4, bilan hépatique, rénal, NFS, glycémie, EAL, b-HCG, génotypage de résistance, recherche des co-infections (hépatites A, B, C, tuberculose, IST). Le suivi régulier doit évaluer le risque cardiovasculaire. Les auteurs recommandent une statine après 40 ans si risque cardiovasculaire intermédiaire ou même faible selon les scores en vigueurs si d'autres facteurs de risque sont présents (initiation d'antirétroviraux retardée, nadir CD4 < 350, échec thérapeutique, syndrome métabolique, lipodystrophies, NAFLD (stéatose), co infection VHC). Enfin, ils s'accordent avec les recommandations américaine sur les indications de PrEP (TDF/FTC ou cabotegravir injectable) et sur la doxycycline 200mg post exposition.

4/ Maladies inflammatoires

La société française de rhumatologie a publié des recommandations concernant polyarthrite rhumatoïde. Le généraliste a un rôle dans le dépistage et le suivi en coordination avec le rhumatologue, mais le rhumatologue "est le spécialiste qui doit prendre en charge les patients atteints ou suspectés de PR". Le diagnostic repose sur la présence d'au moins 1 arthrite clinique et doit être confirmé par le rhumatologue. Le bilan paraclinique comprends, NFS-plaquettes, CRP et VS (ouaip!), facteur rhumatoïdes, AAN, anti-peptides citrulliné, ASAT, ALAT, créatininémie, BU, RX des mains et poignets, RX de toute articulation douloureuse et RXT ou TDM thoracique low dose (pour éliminer un lymphome, une sarcoïdose ou une tuberculose). Le diagnostic repose en fait sur les critères ACR/EULAR 2010 et sont assez simples. Une atteinte respiratoire est a rechercher (toux chronique, dyspnée, anomalies de l'auscultation pulmonaire, hippocratisme digital, etc.). S'il n'y a pas d'arthrite clinique, il n'y a pas de PR et pas de traitement à introduire, mais surveillance de ce statut "pré-PR" maintenant appelé "patient à risque de PR" . L'objectif du traitement de la PR est la rémission clinique (DAS-28 <2,6) (ou une activité clinique aussi faible que possible= DAS 28 < 3,2), évalué tous les 1 à 3 mois jusqu'au contrôle puis tous les 6 mois. Le traitement initial est le Méthotrexate 15mg/semaine (optimisable par 1 à 3 mois jusqu'à 25-30mg/semaines soit 0,3mg/kg maxi, et penser à la supplémentation folique 10mg/semaine minimum, 48h après la prise) . Des corticoïdes peuvent éventuellement être introduits pour soulager les symptômes le temps d'obtenir une efficacité avec le MTX. En cas de pneumopathie interstitielle diffuse, un suivi conjoint avec le pneumologue est recommandé. En pratique, pour une PR avec arthrite clinique et ACR/EULAR  ≥ 6, avec une bonne réponse à du MTX introduit par un MG (comme c'est le seul immunosuppresseur qu'on peut prescrire), la place incontournable du rhumatologue peut se discuter vu les pénuries....

 Le JAMA aborde la spondylarthrite axiale qui se manifeste classiquement par des lombalgies inflammatoires avec sacro-ilite une oligoarthrite périphérique et des enthésopathies achiléennes avant 45 ans. Peuvent s'y associer du psoriasis, des doigts en saucisse, une MICI, un HLA-B27+ , une uvéite antérieure ou un syndrome inflammatoire biologique. Il n'y a pas de test diagnostic spécifique, le diagnostic repose sur un ensemble de signes et symptômes. Le bilan comprend une CRP, une RX des sacro-iliaques et la recherche de HLA-B27 (Se 50%, Sp 90%). Le traitement de 1ère ligne repose sur les AINS (notamment le naproxène avec une diminution de l'EVA de 30 points sur 100 vs - 10 pour le placebo, ou le celecoxib ou etoricoxib), puis si insuffisant ou inefficace des immunothérapies (les corticoïdes sont à éviter).

L'eczéma des mains est le sujet principal d'un article du Lancet. Il n'y a rien de très novateur dans cet article pour les généralistes. L'intérêt réside surtout dans la figure décrivant l'ensemble des causes possibles à cette manifestation chronique et donc à rechercher. Les diagnostics différentiels sont notamment le psoriasis, la gale, le lichen plan et la kératodermie palmo-plantaire. Le traitement initial repose sur l'éviction du facteur déclencheur et les dermo-corticoïdes. Des immuno-suppresseurs topiques et de la photothérapie pourront ensuite être prescrits par les dermatologues.

5/ Gynécologie

Abordons le SOPK de l'adolescente. L'article est proche de ce que nos avions dit ici. Il pose que chez l'adolescente, des cycles irréguliers + un hyperadrogénisme clinique suffisent au diagnostic, après exclusion des diagnostics différentiels: prolactine, 17-OH progesterone, FSH, TSH. En l'absence d'hyperandrogénisme clinique, un hyperandrogénisme biologique est recherché : testostérone totale et libre, voire SDHEA si la testostérone est normale. L'échographie pelvienne ne doit pas être réalisée avant 8 ans après les ménarches (car ovaires multifoliculaires à cet âge) et l'AMH n'est pas indiquée non plus. Enfin, en cas de cycles irréguliers isolés ou d'hyperandrogénisme clinique isolé, une réévaluation à 1-2 ans est proposée. Le traitement de 1ère intention repose sur des RHD et une contraception oestro-progestative (ou si contre-indiquée, des anti-androgènes + une autre contraception car ils sont tératogènes)

Enfin, le collège de gynécologie américain s'aligne sur les recommandations de l'USPSTF en recommandant de proposer la mammographie à partir de 40 ans et en la recommandant fortement à partir de 50 ans, jusqu'à 75 ans (ou plus . Pour mémoire, ils proposent aussi l'examen clinique des seins "dans un contexte de décision partagée compte tenu de l'incertitude vis à vis des bénéfices et compte tenu des risques potentiels". On a toujours du mal à comprendre cette recommandation quand il l'appuie avec ce tableau ne montrant pas de bénéfice de mortalité spécifique avant 50 ans...

C'est fini pour cette semaine! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus et @DrePétronille 

 

Dragi Webdo n°464 : asthme (NICE), pneumopathies (pneumocap, crp), cout-efficacité (Abrysvo, nirsevimab, HPV), hématurie, cible TA, THM/risques CV, "rhume d'homme", Kyoto no Neko

Bonjour ! Nous espérons que vous allez bien et vous rappelons que vous pouvez nous suivre sur Bluesky : @Petronille  et @Agibus ! Pour commencer, abordons les fameux, les dangereux, les fracassants, "rhumes d'homme". Cet article du BMJ parle donc du "man flu" et décrit une différence pouvant expliquer la meilleure tolérance des femmes : un effet anti-inflammatoire des œstrogènes peut amoindrir les symptômes et la testostérone semble diminuer la réponse immunitaire. Bonne lecture !

1/ Cardiovasculaire

Voici un nouvel essai randomisé (BPROAD) ciblant une PAS < 120 mmHg versus <140mmHg, cette fois ci chez 12 000 patients diabétiques (les 2 autres sont ici: SPRINT et STEP ). Après 1 an, les patients du groupe intensif avaient une PAS à  121mmHg vs 133mmHg (et à  4 ans 119mmHg versus 135mmHg). A 4 ans, les patients du groupe intensif avaient une réduction des évènements cardiovasculaires (nombre de patients à traiter , NNT=228/an) porté par les AVC uniquement (NNT= 323/an), sans différence de mortalité cardiovasculaire ou globale, ni sur le développement d'une MRC. Sur le plan des effets indésirables, pas d'effets indésirables statistiquement augmentés (même les hypotensions symptomatiques étaient non significatives). Les auteurs ne donnent pas les traitements anti-hypertenseurs finaux. La question qui se pose est : l'effet est il lié à l'utilisation d'un médicament en particulier ou vraiment à la baisse de PA aussi basse? En effet, on avait vu ici que les thiazidiques réduisaient particulièrement les AVC par rapport aux calciques et IEC, or dans cette étude, seuls  7% des patients avaient un thiazidique donc si le groupe intensif a "juste" reçu plus de thiazidique, ça pourrait expliquer en partie la différence.

Le BMJ aborde le risque des traitements hormonaux de la ménopause dans un "emulated trial" basé sur une cohorte suédoise comparant  77 000 patientes avec THM et 840 000 sans THM. Les auteurs confirment des risques 1/ thromboemboliques veineux avec THM combinés continus ou séquentiels y compris transdermiques, 2/ cardiovasculaires avec tibolone et THM combinés continus mais un moindre risque avec les THM combinés transdermiques.

2/ Pneumologie

Le NICE a publié ses recommandations sur l'asthme. L'asthme est suspecté devant des symptômes cliniques et doit être coté "asthme suspecté" jusqu'à une confirmation par des tests. En cas de crise, ne pas hésiter à faire un DEP pré et post bronchodilatateur si le traitement ne peut être différé pour effectuer d'autres tests objectifs. Il est recommandé de doser les éosinophiles (asthme si > 500/mm3) et/ou une FeNO (NO expiré) pour confirmer le diagnostic. Si ces 2 éléments sont normaux une spirométrie est recommandée avec comme critère diagnostic une majoration du VEMS de 12% et 200mL,  qui peut être normal si le patient prend des corticoïdes inhalés (CSI) (ils ne parlent même pas du VEMS/CV). Si tout est normal, les auteurs proposent des mesures 2 fois par jour du DEP à domicile pendant 2 semaines pour mettre en évidence une variabilité >20%. Il est recommandé de ne jamais prescrire de B2 de courte durée d'action SANS CSI. Avant 5 ans, un traitement d'épreuve par CSI pendant 8-12 semaines (+B2 CDA à la demande) est recommandé vu l'absence de possibilité de réaliser les tests. Puis, si symptômes sous traitement: poursuivre 12 mois sinon stop à 12 semaines et reprendre si récidive après. Pour le schéma général, le pallier 1 correspond donc a CSI/formoterol à la demande chez l'adulte et  salbutamol+CSI chez l'enfant, le pallier 2 à CSI/formoterol en SMART (crise et fond) à faible dose, puis à dose modérée au pallier 3. Enfin, si non contrôlé on arrive au pallier 4 avec l'ajout d'un anti-cholinergique ou d'un anti-leucotriène (mais attention aux troubles neuro de ces derniers). Le contrôle de l'asthme s'effectue grâce à des questionnaires validés (ACT, ACQ....). Sur le plan thérapeutique, toujours évaluer les causes de non contrôle (tabac, observance, technique d'inhalation non maîtrisée, expositions environnementales/professionnelles, facteurs psychologiques).

 

3/ Infectiologie

Les premiers résultats issus de l'étude PneumoCap sont publiés! 250 patients avec pneumopathie suspectée ont été inclus et les auteurs trouvent que 55% ont eu une pneumopathie confirmée par la radiographie thoracique (RX systématique dans les 24h du diagnostic). Les antibiotiques étaient débutés chez  99% des patients avec RX+ et  70% de ceux avec RX - . On note qu'il y avait plus de RX+ chez les diabétiques, les patients avec tachycardie, avec douleurs thoracique unilatérale, et avec MV diminué (mais les différences et prévalences sont insuffisantes pour que ce soit de vrais critères diagnostiques).

Un essai randomisé en soins primaire a inclus 400 patients avec infection respiratoire et a comparé l'utilisation d'une CRP point of care avec les soins courants sur la prescription d'antibiotiques. Ainsi, 43% des patients du groupe CRP ont eu des antibiotiques versus 48% dans le groupe soins courant sans différence significative. Il n'y avait pas de différence selon les groupes sur la prescription d'une RXT et pas non plus de sous-groupe d'âge où la différence était significative.

Voici une étude de coût-efficacité, cette fois si sur l'intérêt de poursuivre la vaccination anti-HPV entre 27 et 45 ans aux États-Unis. Les auteurs ont comparé "tous les adultes", "ceux avec plus de 10 partenaires au cours de leur vie" et ceux "séparés récemment". Les coûts par QALY sont respectivement 2 005 000$, 763 000$ and 1 164 000$ par QALY pour des nombres de sujets à vaccinés (NNV) respectifs de 7670, 3190, et 5150 patients pour éviter un cancer. Bref, c'est globalement pas du tout coût-efficace.

Deux articles de modélisation médico-économique ont été publiés concernant les stratégies de prévention de la bronchiolite à VRS. Ainsi, la vaccination maternelle par Abrysvo au prix de 295$/dose serait coût-efficace pour réduire les hospitalisations (et très légèrement la mortalité) avec un rapport de 163513$ par QALY si effectuée entre septembre et janvier à toutes les femmes enceintes. On note que la perte de QALY est nulle sur les effets secondaires liés au vaccin montrant une bonne tolérance. De l'autre coté, le traitement par Nirsevimab au prix moyen de 445$/dose serait coût-efficace pour réduire les hospitalisations (et très légèrement la mortalité) avec un rapport de 153517$ par QALY en étant effectué à 50% des enfants de moins de 8 mois entre octobre et novembre. Notons qu'il y a une perte de 50 QALY liée aux effets indésirables pour ce traitement, mais c'est pris en compte. Ainsi il y aurait donc un avantage à la stratégie par Nirsevimab par rapport à Absysvo. Cependant, il est difficile de comprendre pourquoi ils ont considéré un traitement par nirsevimab chez uniquement  50% de la population, les 50% autres pouvant recevoir du palivizumab en cas de facteurs de risque, mais cela ne concerne qu'une très faible partie de ces patients et plus de 45% des enfants ne seraient donc pas traités. Traiter 100% des enfants aurait probablement trop augmenté les coûts pour que cette stratégie reste coût-efficace (NB: un traitement est coût-efficace dans la culture anglo-saxonne si son cout par QALY est inférieur à 3 fois le PIB/habitant).

 

4/ Pédiatrie

Le BMJ parle de l'hématurie de l'enfant en consultation. Les hématuries microscopiques sont fréquentes (5%) et transitoires (<0.5% à 6 mois), donc peu d'explorations sont nécessaires en dehors de la recherche d'une protéinurie et d'un contrôle à 3-6 mois. Les hématuries macroscopiques peuvent être d'origine néphrologiques (oedemes, synovites, purpura (dans le purpura rhumatoïde), HTA...) nécessitant créatinine, et rapport albuminurie/créatininurie (norme RAC < 3 mg/mmol ) ou urinaires (sang rouge vif, traumatismes, atcd d'infections urinaires, lichen, balanite, phimosis, vulvite, arguments pour lithiase) nécessitant une échographie rénale (voire un TDM si aucune cause n'est retrouvée). Un antécédent de surdité familiale précoce peut faire évoquer un syndrome d'Alport, et des voyages en Afrique peuvent faire suspecter une bilharziose. 

 

5/ Le jeu du mois: Kyoto no Neko

"Kyoto no Neko" est un jeu familial dans lequel vous incarnez un chat. Pour remporter la partie vous allez devoir récolter 4 grelots pour gagner. Les grelots sont des récompenses que vous obtenez quand vous chassez des petits animaux, quand vous combattez des chiens errants, quand vous devenez ami avec d'autres animaux ou quand vous remplissez des missions (échapper à la petite fille, fouiller les poubelles, manger un gros rat...). Pour chacune de ces actions, il faut lancer un dé et ajouter la valeur à la caractéristique correspondante du chat (vitesse, amour, combat, chasse). Si on réussit, l'action est réalisée. Si on échoue, la caractéristique augmente, ce qui fait que le jeu est "encourageant" même si on rate! Le jeu est assez rapide, la mécanique plaisante et abordable ce qui permet de passer un bon moment !

 

C'est fini! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille

Dragi Webdo n°463 : Infections ORL (recos), tirzepatide/IC, colchicine/IDM, fézolinetant/ménopause, diabète (infections, chirurgie, asthme), polyglobulie, observance

Bonjour! Nous espérons que vous avez passé un bon congrès du CNGE pour ceux qui y ont participé, et pour les autres vous avez les contenus sur Twitter et Bluesky!! Et pour commencer abordons cette étude française sur l'observance dans les maladies chroniques. Sur 180 patients, 70% disaient n'avoir aucun problème pour prendre leurs traitements, 43% utilisaient un pilulier, 79% disaient connaître leurs médicaments et pourtant seulement 30% déclaraient ne jamais oublier leurs traitements.

 

1/ Cardiovasculaire

Un essai randomisé a comparé le tirzepatide versus placebo chez les patients avec obésité (âge moyen 65 ans, IMC moyen = 38kg/m2, NYHA II à 78%, FEVG moy= 60%). Après 1 an, les patients traités par tirzepatide avaient une perte de poids de 12%, et avaient également une réduction du CJP (mortalité cardiovasculaire ou aggravation d'insuffisance cardiaque) avec un NNT de 19 patients, porté par l'insuffisance cardiaque et sans réduction de mortalité. Encore une fois, la question se pose de savoir si l'effet est propre à la molécule ou uniquement médiée par la perte de poids, mais l'effet reste positif dans tous les cas.

Revenons sur la colchicine en prévention secondaire avec l'étude CLEAR. Pour mémoire, 2 études (COLCOT et LoDoCo) trouvaient un bénéfice sur les évènements cardiovasculaires en post infarctus (cf ici) mais 2 autres n'en retrouvaient pas en post infarctus (cf là). CLEAR a inclus 7000 patients en plan factoriel 2x2, randomisant versus placebo, d'une part de la colchicine, et d'autre part de la spironolactone chez des patients avec SCA récent. Concernant la colchicine, les évènements cardiovasculaires sont survenus chez 9.1% des patients sous colchicine et 9.3% des patients sous placebo, sans différence significative, sans différence sur la mortalité cardiovasculaire ou globale (mais avec une baisse de mortalité non cardiovasculaire contraire aux résultats des LoDoCo qui retrouvait une hausse de cette mortalité non cardiovasculaire). Donc une étude contraire à la colchicine en prévention secondaire. Les principales limites de cette étude sont 1/ une possible interaction avec la survenue de la Covid, le sous groupe de patients inclus avant le covid ayant une taille d'efficacité proche de celle de colcot et locodo mais non significative peut être par manque de puissance 2/ une incidence d'infarctus du myocarde plus faible qu'attendu par rapport à des études menées au même moment, faisant suspecter un sous-diagnostic. Bref, une méta analyse complète des études colchicine après évaluation du risque de biais sera nécessaire pour conclure. Concernant la spironolactone, pas de différence non plus sur la survenue d'évènements cardiovasculaires, on peut donc passer vite (au contraire du post-infarctus avec FEVG altéré dans lequel l'eplerenone réduit la mortalité).

2/ Infectiologie

La lettre info-antibio de ce mois ci expose les recommandations ORL sur les infections cervicales profondes, complications des angines avec une fréquence de 0,2% (10 cas pour 100 000 habitants par an environ). Les abcès péri-amygdaliens, abcès péripharyngé ou rétropharyngé, adénite aiguë suppurée grave, cellulite nécessitent un traitement IV et donc un recours hospitalier.  Cependant, les adénites suppurées non graves peuvent être traitées chez l'enfant par amoxicilline 50mg/kg/j 10 jours si TDR+ ou amoxicilline+ ac. clavulanique 80mg/kg/j pendant 10 jours si TDR nég et, chez l'adulte par amoxicilline +ac.clavulanique 80mg/kg/j pendant 7 jours. Ces adénites suppurées sont définies par les symptômes suivants: fièvre, cervicalgie, tuméfaction cervicale unilatérale, rénitent à la palpation, avec signes cutanés en regard (oedeme, erythème voire fistule). L'abcès péri amygdalien donne une voix en "patate chaude", s'accompagne d'un trismus, d'une voussure du pilier antérieur et une déviation de la luette et le torticolis est un signe d'abcès rétropharyngé ou rétrostyléen.

3/ Hématologie

Le JAMA aborde la polyglobulie primitive (dit, maladie de Vaquez). Biologiquement, il y a une Hb > 16.5g/dl ou hématocrite >  49% chez les hommes, et une Hb > 16g/dL ou Ht >  48% chez les femmes. Il peut s'y associer une thrombocytose et une hyperleucocytose. Les patients peuvent  présenter des symptômes  comme des céphalées, un prurit aquagénique, des érythémalgies, des troubles visuels, une splénomégalie ou des thromboses.  Le diagnostic repose désormais sur la présence de 3 critères majeurs ou des 2 premiers critères majeurs  + 1 mineur (mais la recherche de mutation JAK2 est toujours non remboursée en ville...). Les diagnostics différentiels sont  les fausses polyglobulies (masse globulaire normale), les cardiopathies cyanogènes, le tabagisme, le SAOS , la haute altitude et certaines tumeurs. Le traitement initial repose sur l'aspirine 75mg préventive, des saignées pour un objectif d'Ht < 45% et la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire. Chez les patients à haut risque ( > 60 ans ou antécédent de thrombose), un traitement cytoréducteur, notamment par hydroxyurée (EI:  inflammation des muqueuses, céphalées, malaise, éruption, anorexie, oedèmes) est recommandé.

 

4/ Gynécologie

On avait parlé du fezolinetant (antagoniste du récepteur de la neurokinine 3, donc traitement non hormonal) dans les symptômes de la ménopause il y a quelques temps. Voici un nouvel essai randomisé du BMJ le comparant versus placebo. Chez  400 femmes de  54 ans en moyenne (donc 70% ne souhaitaient pas de traitement hormonal), le fezolinetant améliorait la fréquence et l'intensité des bouffées de chaleur (10/jour initialement, 5/jour sous placebo versus 3/jour sous traitement) et les troubles du sommeil. Les améliorations étaient perçues dès la 1ère semaine. Il n'y avait pas d'avantage d'effets indésirables qu'ils soient sévères ou non, mais les principaux effets indésirables du traitement étaient les céphalées et la fatigue.

5/ Diabétologie

Cette étude de cohorte rétrospective incluant  100 000 patients diabétiques, a voulu comparer une cible glycémique stricte (6-7%) versus moins stricte (entre 7% et 9% mais séparé en  7-8% et 8-9%). Les auteurs montrent qu'il n'y a pas de sur-risque d'hospitalisation pour motif infectieux quand l'HbA1c est inférieure à 8%, mais qu'il augmente pour les infections cutanées et osseuses au dessus de  8% par rapport à inférieur à 7%. Autre point intéressant, il y avait même moins d'hospitalisations pour infections pulmonaires à  7-8% qu'à moins de 7% d'HbA1c!

Un article d'expert a été publié sur quand recommander une chirurgie bariatrique selon le profil des patients diabétiques. Voici leurs conclusions en se basant sur l'IMC, et le contrôle glycémiques (on notera qu'ils rappellent que l'obésité est définie par un IMC >  27.5kg/m2 en population asiatique) :

On teste toujours un peu la metformine dans tout et voici donc une étude de cohorte rétrospective incluant 2500 patients diabétiques asthmatiques sans metformine et  5800 patients diabétiques asthmatiques avec metformine. Les auteurs trouvent que la metformine était associée à moins de crises d'asthme, indépendamment de l'HbA1c et que cette efficacité était renforcée avec l'ajout d'analogues du GLP-1. Ceci n'étant pas un essai randomisé, il est possible que la prise de metformine soit liée à de meilleures habitudes d'observance et de RHD. Il faut donc des essais randomisés avant de conclure à une première efficacité clinique de la metformine dans une indication.

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