Dragi Webdo n°513 : Trouble d'usage des opiacés (recos US), valvulopathies (ESC), uricémie/risque CV, CSI+Formotérol, genouillères/arthrose, maladie de Berger, IPP/TVO, acuponcture

Il y a maintenant 12 ans, le blog a été créé ! Vous êtes plus de 6200 abonnés à la newsletter !Merci tout le monde pour votre fidélité de lecture et vos commentaires qui font évoluer le blog et son contenu ! Pour commencer, faisons un peu de méthodologie grâce à cet essai randomisé évaluant la stimulation électrique du point d'acuponcture P6 au poignet versus métoclopramide dans les vomissements post-opératoires. C'est en double placebo, il y avait donc un placebo de métoclopramide et bracelet de stimulation électrique qui faisait une petite lumière mais n'envoyait pas la stimulation électrique. Les auteurs trouvent que la stimulation du point d'acuponcture était plus efficace que le métoclopramide. Mais, il y a plusieurs biais. D'une part, la stimulation factice ne donnait pas de paresthésie, donc il aurait plutôt fallu faire une vraie stimulation sur un "faux" points qu'une absence de stimulation. D'autre part, le critère de jugement est le taux de répondant avec une EVA inférieure à 3/10 à 2 heures : 77% versus 55%. Mais si on compare maintenant les EVA directement, elles étaient à 7 initialement et sont passées à des médianes à 2 vs 3 : donc cette différence de 1 point sur 10 est elle réellement cliniquement pertinente? Quand on transforme une variable continue en variable binaire, on perd de l'information... Donc enter placebo qui n'en est pas un et une variable modifiée, difficile de réellement conclure à l'efficacité de la stimulation des points d'acuponcture. Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

La semaine dernière, nous parlions déjà des IPP. Dans cette étude de cohorte rétrospective belge incluant 900 000 patients avec trouble ventilatoire obstructif, il y avait une association entre utilisation d'IPP et risque d'exacerbation. Ce n'est pas forcément très étonnant vu que le RGO est associé à l'asthme... On n'est donc pas sur du sens de la causalité, même en prenant en compte les diagnostics de RGO car ils pourraient être mal renseignés compte tenu de leur fréquence. On peut cependant conclure qu'un patient prenant un IPP a plus de risque de faire une exacerbation, donc être peut-être plus vigilent sur le contrôle de la maladie respiratoire.

 

2/ Cardiovasculaire

On va aborder rapidement les recommandations de ESC  concernant les valvulopathies. On notera deux points qui peuvent intéresser les généralistes. D'abord, les AOD sont contre indiqués en cas de rétrécissement mitral serré, auquel cas un AVK doit être utilisé. Ensuite, l'indication de traitement chirurgical des patients avec un RAC serré asymptomatique est présentée comme une alternative à surveillance rapprochée (grade IIa), tout comme le traitement chirurgical de l'insuffisance aortique chez les patients asymptomatique dont l'indication chirurgicale se discutera selon le FEVG, le BNP etc.... Globalement, chez les patients asymptomatique, l'indication opératoire des valvulopathies chez les patients asymptomatique est limitée à certains cas où le retentissement cardiaque est sévère (ce qui pose la question de l'intérêt d'envoyer à l'ETT tous les souffles chez des patients asymptomatiques, ou seulement chez les sujets plus fragiles et avec comorbidités pouvant entrainer des décompensations...)

Voici un essai émulé a comparé une cible d'uricémie < 60mg/L versus >60mg/L chez des patients avec goutte. Les auteurs trouvent que la cible base était associé à un risque de survenue d'évènements cardiovasculaire plus faible. Mais encore une fois, les essais émulés étant créés à partir de cohortes de patients qui sont ensuite appariés, ce ne sont pas des essais randomisés et les patients avaient peut-être une raison d'être moins traités ou avaient possiblement un risque CV plus élevé sur d'autres critères non pris en compte. C'est concordant avec cette autre étude, mais les essais randomisés ne sont pas concluant...

 

3/ Pneumologie

En pneumologie, on parle régulièrement du traitement par corticoïde inhalé (CSI)+formoterol dans le traitement de crise de l'asthme (ici et là). Dans une étude de cout-efficacité, cette stratégie thérapeutique était moins couteuse par rapport à un CSI en traitement de fond + salbutamol en traitement de crise dans l'asthme léger à modéré. Par rapport à un traitement par salbutamol si besoin uniquement, elle était également moins couteuse et réduisait également les exacerbations et exacerbations sévères.

Jusqu'à récemment, la BPCO était souvent considérée comme une maladie "purement pulmonaire". Mais elle est de plus en plus considérée comme une maladie systémique nécessitant une prise en charge plus globale (cf ici et là). Un essai randomisé incluant des patients atteints de BPCO sans maladie cardiaque a testé un traitement préventif par bisoprolol pour réduire les évènements cardiovasculaire chez ces patients souvent à haut risque à cause du tabagisme. Il n'y a pas eu de différence sur la survenue d'évènements cardiovasculaire à 2 ans. Cependant, notons qu'il n'y a pas non plus eu de différence de mortalité, ni de symptômes de BPCO, ni d'exacerbation, donc on est quand même rassuré sur son utilisation en cas de BPCO (c'est concordant avec ce qu'on avait vu dans l'asthme ici)

4/ Néphrologie

Un article du JAMA aborde la néphropathie à IgA aussi connue sous le nom de maladie de Berger, qui est la glomérulonéphrite immunologique la plus fréquente. Elle touche généralement des hommes de 35 à 45 ans, qui présentent un syndrome néphritique: une hypertension, hématurie microscopique, et/ou une protéinurie (RAC >3mg/g) et parfois des oedèmes périphériques. Un avis néphrologique est bien sur indiqué devant la protéinurie et l'hématurie microscopique. Le bilan initial qui peut avancer les explorations comporte : NFS, créatininémie, ionogramme, bilan hépatique, RAC et les sérologies VIH, VHB, VHC, AAN, ANCA, anti-ENA, C3, C4 et électrophorèses des protéines sériques et urinaires. Ensuite, la biopsie fera le diagnostic.

5/ Addictologie

Les recommandations américaines concernant le trouble d'usage des opiacés ont été publiées. Il y est décrit que l'utilisation des substituts réduit la mortalité globale des patients avec un NNT de  80 patients par an (à noter que la méthadone était associé à davantage de risque que la buprénorphine dans les 4 semaines concernant la mortalité et le risque d'overdoses). Ce sont donc 2 traitements de 1ère ligne qui doivent accompagner l'arrêt de la drogue et nécessitent d'être prescrits au long cours, en étant éventuellement associés à la prise en charge psychologique et sociale. Enfin, chez les consommateurs, une stratégie de réduction des risques (éducation, kits naloxone, programmes autours des seringues...) permet de réduire le risque de contamination par VHC et de réduire les consommations. Enfin, les études montrent une meilleure adhésion au traitement de substitution lorsque les soins sont donnés par les acteurs de soins primaires par rapport aux services d'addictologie spécialisés.

  

6/ Rhumatologie

Il est fréquent d'avoir des demandes de genouillères pour l'arthrose. Cet essai randomisé a évalué l'efficacité des genouillères de soutien avec exercices par rapport aux exercices seuls dans la gonarthrose. Après 6 mois, le KOOS-5 (évaluant le retentissement entre 0 et 100) était significativement supérieur dans le groupe genouillère (+3.4 points), ce qui n'atteignait donc pas le seuil de pertinence clinique

 

Et c'est fini pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

 

 

 

Dragi Webdo n°512 : Hyperprolactinémie, vulvodynines, doxy-PEP, IPP/cancer, appendicite, jambes sans repos, traitements diabète/néphropathie

 Bonjour, voici les actualités du moment. Bonne lecture ! 

 

1/ Pharmacovigilance

Dans cette étude cas-témoin menée sur registre dans 5 pays nordiques, 17 000 patients avec cancer gastrique ont été comparés à 170 000 contrôles. La prévalence d''utilisation d'IPP était de 10.2% vs 9.5% respectivement dans chacun des groupes. Cependant, après ajustement, l'utilisation d'IPP n'était pas associée à une augmentation des cancers gastriques et des résultats similaires ont été retrouvés pour l'utilisation d'anti-H2.Ainsi,  les facteurs de confusion dans les études trouvant une association étaient probablement l'utilisation d'IPP peu de temps avant le diagnostic de cancer devant des symptômes et l'infection à H.Pylori.

 

2/ Cardiologie

Le NEJM revient sur les morts subites chez les athlètes. La 1re difficulté mise en évidence est la définition d'athlète. L'incidence des morts subites au niveau "sport universitaire" aux Etats Unis était de 1 pour 18000 chez les sportifs noirs versus 1 pour 39 000 chez les sportifs blancs. Chez les athlètes de moins de 35 ans, 1/300 a une anomalie cardiaque prédisposant à une mort subite (ce qui veut dire que la plupart ne font pas de mort subite quand même). L'ECG permettrait de dépister 2/3 des anomalies associées à une mort subite (notamment WPW avec 1/700, puis les HVG des cardiomyopathies hypertrophiques et QT long) avec une meilleure performance que l'anamnèse et examen clinique et sans trop de faux positifs si les critères d'interprétation sont respectés. Ainsi, bien que l'étude italienne montrant une réduction de mortalité si dépistage ait été répliquée sans trouver des résultats similaires, les 2 auteurs sont en faveur d'un dépistage à partir de 12 ans par ECG.

3/ Infectiologie

On avait parlé des résultats à 5 ans, et voici les résultats à 10 ans de cet essai randomisé ayant testé l'antibiothérapie (ertapenem IV pendant 3 jours suivi de 7 jours de levofloxacine + metronidazole oral) versus chirurgie dans l'appendicite aiguë non compliquée. Après 10 ans de suivi, 44% des patients du groupe antibiotiques ont eu une récurrence nécessitant une appendicectomie. Ainsi, le taux de complications dans le groupe antibiotiques était de 8% versus 27% dans le groupe avec appendicectomie d'emblée. On voit aussi que passé 5 ans, il y a très peu d'opérations dans le groupe antibiothérapie : va-t-on vers un traitement moins invasif des appendicites aiguës?

 

Alors que les recos HAS ne recommandent pas le traitement par doxycycline post-exposition prophylactique , le CDC européen émet aussi ses recos.  Il reconnait que le traitement  est efficace pour réduire les IST dans les populations HSH et transgenre ayant des rapports à risques, malgré un risque de résistance bactérienne. Elle recommande une utilisation au niveau individuel et suivant les recommandations nationales. Ainsi, cela serait un outil dans l'arsenal préventif et thérapeutique, nécessitant un suivi régulier. Elle rappelle que la doxy-PEP se focalise sur la prévention de la syphilis et concerner les groupes à risque. Enfin, il est nécessaire que les autorités nationales réalisent un suivi de l'évolution autre IST également et des résistances aux antibiotiques.

4/ Gynécologie

Le BMJ publie un article sur les vulvodynies qui sont des douleurs chroniques depuis plus de 3 mois sans cause évidente et peuvent toucher 10 à 28% des femmes au cours de leur vie. Elles peuvent être primaires (présentes depuis les premiers rapports ou ont toujours été présente en cas de contact) ou secondaires. Les douleurs intermittentes liée à la position sont souvent liées à une dysfonction au niveau du plancher pelvien. On recherchera un prurit/brulure (infection, atrophie post-ménopause ou iatrogène, lichen, cancer),  un écoulement (infections, candidose...), un saignement (cancers, traumatisme), une tuméfaction (bartholinite, kystes, abcès, cancer), symptômes urinaires (infection urinaire, endométriose, troubles de statique pelvienne), sécheresse/irritation (ménopause, carence œstrogénique, traitements). Un test au coton-tige peut être utilisé pour localiser et identifier au mieux la douleur. Le toucher vaginal peut permettre d'évaluer les muscles pelviens, mais il n'est pas toujours réalisable à cause d'une hypercontraction consécutive aux douleurs. La prise en charge est étiologique quand c'est possible. Il existe par exemple des crèmes œstrogènes à appliquer si la cause est une carence en œstrogène. Sont également proposées des psychothérapies et de la kinésithérapie pelvienne. Les conseils sont d'éviter les irritants, utiliser les lubrifiants (plutôt siliconés qu'à l'eau sauf si désir de grossesse), des sous-vêtements en coton... L'amitriptyline (25-75mg/j) et la gabapentine (1200-1800mg/j) , sont des traitements médicamenteux efficaces mais avec des effets modestes.

 

5/ Neurologie 

Le JAMA a publié une revue sur le syndrome des jambes sans repos (SJSR) qui atteindrait 10% des plus de 65 ans mais 2/3 des patients atteints auraient des symptômes depuis leurs 45 ans. La carence martiale est un facteur de risque de SJSR , tout comme la grossesse et le sevrage en opioïdes. Les symptômes sont un besoin urgent de bouger les jambes (ou bras) associé à des paresthésies, survenant au repos, prédominant le soir ou la nuit, et non expliqué par un diagnostic différentiel (crampes, oedemes, stase veineuse, neuropathie...). C'est souvent associé à des troubles anxieux ou dépressifs ou des maladies cardiovasculaires. Le Cambridge-Hopkins Restless Legs Syndrome Questionnaire en 13 questions peut aider au diagnostic. En cas de doute, une polysomnographie peut être proposée. Le bilan martial est indiqué au moment du diagnostic. La prise en charge repose sur la supplémentation martiale  si ferritine < 100 ou CST< 20%, puis les gabapentinoïdes (gabapentine ou prégabaline). Les agonistes dopaminergiques sont un traitement de 2eme ligne pour lesquels les recommandations américaines sont plutôt opposées ("conditionnal guideline against use") compte tenu d'une efficacité à court terme mais d'une majoration des symptômes si utilisés à long terme. Cependant une utilisation "si besoin" en cas de symptômes intermittents peut être proposée.

 

6/ Endocrinologie

Dans cet essai émulé danois, les auteurs trouvent qu'initier un iSGLT2 réduit davantage le risque de néphropathie diabétique qu'un aGLP1 avec un NNT de 67 patients à 5 ans. Cependant l'albuminurie et la mortalité globale avaient tendance à être meilleures dans le groupe gGLP1 par rapport aux iSGLT2. C'est donc totalement cohérent avec ce qu'on avait déjà vu ici, et peut être faut il favoriser une réduction de mortalité globale plutôt que la réduction de maladie rénale chronique.

Le Lancet parle des adénomes à prolactine et d'hyperprolactinémie. L'hyperprolactinémie peut être liée à une hypothyroïdie, la grossesse, l’allaitement, au stress, à l'effort, à une insuffisance rénale, à des médicaments ou être de déconnexion. En cas de suspicion d'hyperprolactinémie (galactorrhée, aménorrhée, hypogonadisme, hirsutisme, suspicion de masse, ostéoporose), la prolactine est à doser. Si elle est élevée mais inférieure à 200 µg/L, il faut la redoser le matin à jeun sans activité physique ni sexuelle pour chercher une cause transitoire : stress, stimulation mammaire, grossesse, insuffisance rénale, hypothyroïdie traitement (notamment: neuroleptiques, anti-émétiques, anti-dépresseurs, anti-histaminques, oestrogènes, verapamil et drogues) et exclure une macroprolactinémie chez les patients asymptomatiques. La macro-prolactine est de la prolactine complexée avec des anticorps et qui n'a pas d'activité biologique: donc si l'hyperprolactinémie est essentiellement à macroprolactine (big big prolactine) cela n'est pas grave. Si aucune cause n'est trouvée ou que la prolactinémie était > 200µg/L, l'IRM hypophysaire est indiquée pour trouver la cause ou conclure à une hyperprolactinémie idiopathique. En cas de prolactinome (= microadénome) ou de macroadénome, un avis spécialisé sera nécessaire pour discuter d'une prise en charge chirurgicale (généralement pas en 1ère intention pour les prolactinomes) ou par agonistes dopaminergiques (la cabergoline initié à 0,5 et augmentée progressivement jusqu'à max 2mg/semaine est à préférer par rapport à la bromocriptine qui est moins efficace) qui permettent une réponse en 2-3 mois. Dans ce dernier cas, la prolactinémie est à doser à 8 semaines puis tous les 3-12 mois, et l'IRM est annuelle dans les microadénomes et tous les 3-6 mois pour les macroadénomes.

C'est fini ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

 

  

Dragi Webdo n°511 : traitements obésité (recos fr et US), PSA (recos UK), goutte, dyspepsies fonctionnelles, vaccin grippe, patients difficiles

Bonjour ! Pour commencer,  voici une revue systématique concernant les consultations avec les patients perçus comme difficiles. Leur prévalence serait de 17%. Cela concerne notamment des patients avec troubles de personnalité, dépression, anxiété et douleurs chroniques. Les médecins plus jeunes avaient plus de difficultés à prendre en charge ses patients et les patients perçus comme difficile étaient plus souvent insatisfait des consultations. Bonne lecture!

1/ Infectiologie

DANFLU2 était un essai randomisé comparant une forte dose et une faible dose de vaccin antigrippal. Il s'est conclu par une absence de différence sur les hospitalisations pour grippe ou pneumonie chez les patients de plus de 65 ans. Cependant, voici une analyse secondaire intéressante car elle a comparé le risque d'hospitalisation pour cause cardiologique et pour causes respiratoires (non limité à grippe et pneumonie). Les auteurs trouvent que le vaccin antigrippal chez les sujets de plus de 65 ans réduisait les risques d'hospitalisation cardio-respiratoire (NNT=1000), porté par les évènements cardiologiques et notamment insuffisances cardiaques. C'est concordant avec ce qu'on avait déjà vu: réduction de mortalité suite au vaccin antigrippal en post infarctus.

 2/ Gastro-entérologie

Le NEJM aborde les relativement fréquentes dyspepsies fonctionnelles. Elles correspondent à des épigastralgies ou brulures ou sensation de satiété précoce parfois avec nausées et peuvent entrainer des pertes de poids, hospitalisation et décès. Ces dyspepsies peuvent s'associer à des troubles fonctionnels intestinaux et à du RGO, et un tiers des patients atteint a un syndrome anxieux ou dépressif favorisant. Les principaux diagnostics différentiels sont les cancers gastriques, la maladie coeliaque, les ulcères, les lithiases vésiculaires, le RGO et les pancréatiques chroniques. La fibroscopie est particulièrement indiquée si AEG, vomissements persistants, symptômes débutant après 60 ans, anémie, utilisation d'AINS/aspirine prolongée, antécédent familial de cancer gastrique... (les drapeaux rouges classiques). Il n'y a pas de traitement spécifique d'efficacité démontré. Le traitement est essentiellement empirique: IPP si reflux, antidépresseurs tricycliques, IRSNA, metoclopramide, domperidone et buspirone (une des rare fois où on voit apparaitre cet anxiolytique non addictif et sans somnolence! mais il faut le prendre 3 fois par jour, sur plusieurs jours).

 

3/ Oncologie

Un article du BMJ aborde et approuve les recommandations du National screening commitee britannique (organisme de recommandations de dépistage britannique) concernant le dépistage du cancer de la prostate. Le comité recommande un dépistage chez les hommes de 45 à 61 ans ayant une mutation BRCA1 or BRCA. Mais il recommande aussi de ne pas dépister systématiquement en population générale, ni chez les sujets noirs, ni chez les sujets avec un antécédent familial de cancer de prostate ! C'est donc concordant avec les recos canadienne datant déjà de 2014...

 

4/ Endocrinologie

Voici la prise de position des sociétés savantes francophone d'endocrinologie et d'obésité concernant les traitements par analogues du GLP-1 dans l'obésité. La majorité des recommandations sont de l'avis d'expert. En soit, il n'y a rien de très neuf. Les traitements médicaux de l'obésité (TMO) sont des traitements de 2eme intention, après 6 mois de prise en charge nutritionnelle et psychologique, et sont préférentiellement à vie compte tenu de l'effet rebond à l'arrêt. Le groupe de travail privilégie les patients avec un IMC > 35 ou avec au moins une complication de l'obésité. Les auteurs ont proposé un tableau de sélection du TMO selon les comorbidités des patients (cf ci-dessous). La non réponse se définie par une perte de poids < 5% à 3 mois Pour améliorer la tolérance digestive, les auteurs proposent de prendre le temps au repas (>20min, mastication longue), de bien s'hydrater, de privilégier les aliments avec fibres /digestes selon la présence de diarrhée ou constipation. Ils proposent également un protocole faisant discuter de acide ursodésoxycholique pour prévenir les lithiases biliaires si lithiase asymptomatique connue ou perte de poids >10% à 3 mois, et suggèrent un avis spécialisé avant d'introduire un TMO si antécédent de pancréatite. En fait, aux vues de tous les éléments décrits, effets indésirables à prendre en compte, on est quand même dans un traitement plutôt du domaine du médecin "avec une expérience dans la PEC de l'obésité", plutôt que tout médecin. Enfin, il n'y a pas de données médico-économiques, ce qui est dommage vu le prix des traitements.

 

Et en parallèle, la société américaine de diabétologie a également publié ses recommandations sur les traitements du surpoids et de l'obésité. C'est moins détaillé que la reco française. Pour eux, les aGLP1 et le tirzepatide peuvent être les traitements initiaux en cas d'obésité avec complications (et font partie du plan de soin de l'obésité sans complication). L'objectif du traitement est une perte soutenue de 5% du poids, et une perte de 10% du poids en cas d'obésité avec complications. La dose "au long cours" n'est pas forcément la dose maximale qui a été introduite pour obtenir la perte de poids.  Enfin, ils ont refait un tableau d'efficacité des différentes molécules selon les indications en précisant les critères d'efficacité :

 

 

5/ Rhumatologie

Faisons un point rapide sur la goutte avec un article "consultation" du BMJ. Les messages clés sont la possibilité d'utiliser des AINS, la colchicine et les corticoïdes dans le traitement des crises, mais en éviter les AINS si antécédent cardiovasculaire ou insuffisance rénale. En cas de traitement de fond, une uricémie cible à 360 μmol/L (60 mg/L) est suffisante, et il n'y a pas de niveau de preuve suffisant pour recommander un régime alimentaire spécifique, donc continuer de recommander une alimentation équilibrée/méditerranéenne.

 

Merci pour votre fidélité ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

 

Dragi Webdo n°510 : cancer du col de l'utérus (recos US), maladie rénale chronique (recos US), anti-obésité/reprise poids, diabète (tirzépatide, statines), D-dimères, gale, fromage/démence

 Bonjour, voici les actualités de la semaine. Bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

Cette étude internationale vient confirmer que la stratégie de D-Dimères ajustée à l'âge pour éliminer une thrombose veineuse est adaptée. En effet, dans cette cohorte prospective de 3000 patients avec 14% de phlébites diagnostiquées, il n'y a eu aucun faux négatif lorsque le seuil de D-Dimères < l'âge x 10 a été utilisé après 50 ans et seuil fixe à 500 avant 50 ans.

 

2/ Dermatologie

Un essai randomisé français a comparé l'utilisation de l'ivermectine 200 µg/kg versus perméthrine 5%, J0 et J10, chez des patients de plus de 15kg avec gale diagnostiquée par dermatoscopie. Les auteurs trouvent qu'après 1 mois le traitement par ivermectine est inférieur à la perméthrine qui reste donc le traitement de référence (72% vs 88%).

 

 3/ Douleur

Deux essais randomisés incluant des enfants de 6 à 17 ans ont comparé l'utilisation de l'ibuprofène seul versus ibuprofène + hydroporphone versus ibuprofène + paracetamol dans les douleurs aigue des membres non-opératoires avec une évaluation par EVA à 60min. Dans les 3 groupes, l'EVA est passé de 6,5/10 à 4,6/10 environ sans différence entre les groupes. Donc en rester à l'ibuprofène.

 

4/ Hématologie et oncologie

La revue de médecine interne aborde les hémolyses non auto-immunes. Ce qu'on retiendra en MG, c'est d'abord de reconnaitre l'hémolyse: réticulocytes > 120G/L, haptoglobine basse, LDH élevés. Si c'est auto-immun, le test direct à l’antiglobuline (TDA, ex-Coombs) est positif. S'il est négatif, on cherche une autre cause grâce à l’anamnèse et au frottis sanguin. Il y a notamment : le paludisme, la drépanocytose, les MAT (avec thrombopénie, schizocytes), les médicaments (comme la dapsone). Les autres causes seront explorées par le spécialiste après bilan complémentaire (pyruvate kinase, G6PD, électrophorèse de l'Hb, recherche de clone d'hémoglobinurie paroxystique nocturne, test EMA...). En cas d'anémie hémolytique avec thrombopénie, il faut adresser aux urgences pour bilan.

Les recommandations américaines de dépistage du cancer du col de l'utérus ont été publiées. Entre 21 ans et 30 ans, une cytologie  tous les 3 ans est recommandé. Entre 30 et 65 ans, un test HPV tous les 5 ans est recommandé, mais une cytologie tous les 3 ans peut être réalisée si le test HPV est indisponible. L'auto-prélèvement pour test HPV est également une option, mais qui doit être complétée par une cytologie si anormale, comme en cas de prélèvement par le professionnel de santé.

 

5/ Néphrologie

Les vétérans américains ont publié des recommandations sur la prise en charge de la maladie rénale chronique en soins primaires. Le dépistage est recommandé chez les patients avec diabète, HTA, maladie cardiovasculaire ou âge > 60 ans avec RAC et créatininémie et une évaluation du risque de progression avec le score KFRE est suggéré en cas de DFG < 60ml/min. Un contrôle tensionnel intensif est recommandé, ainsi que l'introduction d'un IEC/ARAII si HTA+RAC > 30mg/g à poursuivre même si le DFG devient < 30ml/min. Les ISGLT2 sont indiqués si  maladie rénale chronique associée à : diabète ou RAC > 200mg/g ou insuffisance cardiaque. Les AGLP1 sont à ajouter si diabète + RAC > 200mg/g. La finerenone est indiquée dans certains cas en 3eme ligne. Concernant l'administration de produits de contraste iodé : pour un scanner, pas de souci si le DFG > 45 ; entre 30 et 45: ça dépend,  et < 30, un protocole d'hyper-hydratation est nécessaire.

 

6/ Mode de vie

Cet article du BMJ a étudié le risque de cancer lié aux conservateurs dans la cohorte française nutrinet. Les auteurs trouvent que la consommation de conservateurs est associée à une augmentation des risques globaux de cancer, ainsi que de cancer du sein et de la prostate.

Une étude prospective suédoise a trouvé que la consommation >50g/j de fromages gras (brie, emmental, gouda, cheddar...) et >20g/j de crèmes riches en matières grasse était associée à une réduction du risque de démences notamment vasculaires ! Bon appétit

 

7/ Endocrinologie

Le BMJ a publié une revue systématique incluant  37 essais (randomisé, non randomisé et étude observationnelles) montre qu'après l'arrêt d'un traitement médicamenteux de l'obésité, la reprise de poids est d'environ 0,4kg/mois, pour revenir au point initial après 1,7 ans environ, le regain de poids étant d’autant plus rapide que la perte a été rapide. Cependant, la perte de poids liée à des interventions comportementales, bien que plus faible, était beaucoup plus stable dans le temps et un moyen durable d'obtenir une perte de poids. Notons que les interventions étaient d'en moyenne 39 semaines et le suivi post-traitement de 32 semaines. Voici ce que tout ça donne en image :

 

Voici l'étude SURPASS-CVOT, essai randomisé publié dans le NEJM comparant le tirzepatide versus dulaglutide chez des patients atteints de diabète de type 2 en prévention secondaire cardiovasculaire. Il s'agit d'une étude de non infériorité. Rappelons que le dulaglutide, dans l'étude Rewind intégrant 70% de patients diabétiques en prévention primaire avait montré une réduction des évènements cardiovasculaires, AVC non fatals et néphropathies après 5,4 ans de suivi, sans gain de mortalité. Revenons à SURPASS-CVOT : 13 000 patients ont été randomisés et suivis pendant 4 ans. Le critère de jugement composite cardiovasculaire est survenu chez 12,2% des patients sous tirzépatide et 13,1% des patients sous dulaglutide, ce qui a permis de montrer la non infériorité, mais pas la supériorité (p=0,09). Il n'y avait pas de différence concernant la survenue d'AVC ou d'infarctus non plus. Cependant, et de façon exploratoire, sous tirzépatide, la mortalité globale était diminuée (8,6% vs 10,2%, NNT= 63 à 4 ans, soit 250/an), tout comme la PAS (2mmHg de moins...), l'HbA1C (-0,78% d'HbA1C) et le poids (-6,3kg). Il y avait autant d'effets indésirables sévères, mais davantage d'arrêt pour effets indésirables dans le groupe tirzépatide (NNH=32) surtout pour troubles digestifs (NNH=16), troubles digestifs sévères (NNH=125). Notons également sur signal sur les cancers de la thyroïde : 10 dans le groupe tirzéaptide versus 2 sous dulaglutide. Bref, c'est intéressant que les auteurs aient comparé à une molécule de référence. Il est dommage qu'ils n'aient pas comparé à une molécule ayant démontré un bénéfice dans la même population (car l'efficacité du dulaglutide en prévention secondaire n'est pas établie). Malgré le possible sur-risque de cancer de la thyroïde, une réduction de mortalité globale serait encourageante. Cependant, ces résultats sont a confirmer, car les autres essais du tirzépatide ne mettent pas en évidence de bénéfice de mortalité ou d'évènements cardiovasculaire malgré la baisse de poids importante.

Un article d'annals of internal medicine s'est intéressé au risque cardiovasculaire des patients diabétiques dans une étude de cohorte rétrospective présenté comme un essai émulé. Les auteurs ont apparié des patients sous statines et sans statines, et ont comparé l'efficacité des statines selon le risque cardiovasculaire "faible"(<10%), intermédiaire"(10-19%), "élevé"(20-30%) et "très élevé"(>30%) d'après le Q-RISK3 britannique. Avec un recul de 10 ans de suivi (ce qui n'est pas le cas dans les essais randomisés, mais comme là on est pas randomisé, le niveau de preuve est quand même moindre), on voit que dans toutes les classes de risque, y compris le faible risque, le risque de mortalité globale et d'évènements cardiovasculaires est réduit (à 10 ans, gradient entre risque faible: mortalité: NNT= 190, évènements CV: NNT=120, et très haut risque: mortalité: NNT=25, évènements CV: NNT= 22 ). Bref, ça confirme le bénéfice chez tous les patients diabétiques, comme ce que préconisait le CNGE, mais qui est moins en accord avec les nouvelles recommandations européennes indiquant les statines uniquement chez les patients diabétiques avec un score 2 diabète > 10% (haut risque). De la même façon que chez les non-diabétiques, il n'est pas cout-efficace de traiter les patients à faible risque malgré le bénéfice cardiovasculaire, qu'en est-il chez les patients diabétiques à faible risque ?

 

C'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

 

Dragi Webdo n°509 : antibiotiques (SPILF), méningo B (CNGE), VRS (nirsevimab vs vaccin), ostéopathie/lombalgie, zoliflodacine/gonocoque, cotrimoxazole, confiance médecin-patient

Bonjour et bonne année ! Nous espérons que vous avez passé de bonnes vacances. 

Pour optimiser l'utilisation du fichier pdf du blog dans EBiM, il faut cliquer sur "intelligence", puis "bibliothèques". Vous pouvez ainsi créer une bibliothèque que vous nommez "Dragi Webdo". Ensuite, lors de vos recherches avec l'outil EBiM, il faut cliquer sur le "+" et faire défiler tout en bas pour "cocher" l'utilisation de la bibliothèque "Dragi Webdo". Enfin, lors de votre recherche, posez votre question à EBiM en précisant "en utilisant la bibliothèque Dragi Webdo..."

Bref, commençons l'année avec un article d'annals of internal medicine qui explore le sentiment de confiance dans la relation médecin-patient. Selon les médecins, la confiance dans la relation est un point de départ présupposé, qui va se développer et devenir de plus en plus profonde dans le temps en étant mutuelle. Cependant, cette confiance est remise en question par le médecin quand il a le sentiment que le patient manipule la relation à des fins secondaires.

Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM rappelle que les médicaments homéopathiques vendus contre la grippe ne peuvent se substituer aux vaccins antigrippaux, efficaces pour réduire la morbidité chez les patients âgés ou avec comorbidités.

Une étude de cohorte rétrospective canadienne a mis en évidence un sur-risque d'hospitalisations pour insuffisance respiratoire chez les adolescents de 10 à 25 ans traités par co-trimoxazole versus amoxicilline ou céphalosporine. Le risque est estimable avec un NNH de 5000 patients, on est donc sur quelque chose de très rare, d'autant plus qu'il y a peu d'indication au co-trimoxazole dans cette tranche d'âge.

 

2/ Infectiologie

En attendant de nouvelles recommandations d'infectiologie officielles qui devraient être publiées dans les prochains mois, la lettre info-antibio n°107 publiée par la SPILF donne en avant première quelques changements de prise en charge . 

- Pneumopathies communautaires: on reste sur 3 à 5 jours selon l'amélioration des symptômes  mais si coqueluche ou mycoplasme: 3 jours si azithromycine mais 7 jours si clarithromycine

- ORL: pas de changement (OMA: 5 jours et 10 jours si < 2 ans; angine : amox 6j si streptocoque;  sinusite maxilaire: amox 7jours, sinusite autre: amox+ac.clavulanique 10j ), mais abstention si possible pour OMA > 2 ans et sinusites maxillaire. 

- infections urinaires féminines: quelques changements ! Cystite à risque de complication : retour de la fosfomycine J1-J3-J5, ou apparition du cotrimoxazole 5 jours ou autre antibio 7 jours.  Pyélonéphrite simple: 7 jours si quinolone ou C3G injecté, et 10 jours si autre molécule ou risque de complications.

- infections urinaires masculines: grand retour après 15 ans de la cystite de l'homme (SFU sans fièvre): fosfomycine J1-J3-J5 ou autre molécule 7 jours (rappelons que la nitrofurantoine 100mg x2/jour est recommandé à l'étranger). Prostatite: 14 jours de traitement. Orchite/épididymite: 10 jours de traitement.

- IST:  urétrite/cervicite: ceftriaxone dose unique + doxycycline 7 jours (et non azithromycine) 

 

Le CS du CNGE a publié un avis concernant la vaccination obligatoire anti-méningocoque B. Les auteurs remettent surtout en cause l'obligation vaccinale. Ils insistent sur l'efficacité variant entre 55 et 95%, limitée à une protection individuelle, le fait que plus de 70% des patients étaient vaccinés avant l'obligation, l'absence de bénéfice pour les populations non vaccinées et les données ne montrant pas un rapport cout-efficacité en faveur d'une vaccination collective. Ainsi, malgré le remboursement permettant de limiter les difficultés d'accès à ce vaccin liées aux inégalités sociales et une efficacité individuelle qui n'est pas remise en cause, le coût de l'obligation vaccinale est très important : il faut payer 12 450 000,00€ pour éviter 1 cas de méningite B ce qui correspond à 177 850 000,00€ pour éviter 1 décès. Bien que chaque décès d'enfant soit une tragédie, la France a depuis peu une mortalité infantile supérieure à la moyenne européenne (on est 23ème sur 27 pays....), et cela fait énormément d'argent qui pourrait être utiliser pour engager du personnel, améliorer des installations vieillissante qui réduiraient la mortalité infantile "globale". En tous cas, les autres pays n'ont pas fait le choix de cette obligation vaccinale d'après les références du communiqué.

 

Voici une comparaison de l'efficacité du Nirsevimab (anti-corps antiVRS) versus vaccin maternel anti-VRS (Abrysvo*) réalisée par l'équipe d'Epi-phare. Les auteurs ont comparé les enfants après appariement, et trouvent que ceux de la cohorte nirsevimab avaient un risque plus faible d'hospitalisation pour VRS (1,0% versus 1,3% , NNT=334). Rappelons que le Nirsevimab c'est 400€ remboursé à 30% et le vaccin 200€ remboursé à 100% pendant la grossesse. On aurait quand même bien envie d'un vrai essai randomisé... puis d'une étude médico-économique car les ressources ne sont, encore une fois, pas inépuisables.

 

Un nouvel antibiotique, la Zoliflodacine vient de démontrer sa non-infériorité versus ceftriaxone  + azithromycine dans le traitement des infections uro-génitales à gonocoque. Cependant, la marge de non-infériorité a été fixée à 12% : les auteurs considéraient que 12% de moins de guérison était une marge acceptable. La Zoliflodacine a eu une efficacité moindre de 6,90% [1,16-11,91] (84% vs 91%) ce qui est, de justesse, inférieur au seuil limite validant donc la non infériorité. Enfin, nous ne connaissons pas encore le risque de résistance qui serait induit. Donc à suivre.

3/ Rhumatologie

On aime, donc on y revient encore. Voici un essai randomisé évaluant 1/ des manipulations vertébrales et 2/ une éducation du patient avec apprentissage d'exercices, 3/ les soins courants, dans la prise en charge de la lombalgie aigue. Sans grande surprise, les manipulations vertébrales (pour ne pas dire l'ostéopathie/chiropraxie) n'apportaient de bénéfices ni sur la douleur ni sur la fonction. L’éducation améliorait légèrement le retentissement fonctionnelle.

 

Voilà pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus