Dragi Webdo n°452 : HAS (PrEP, TPE, Mpox), insuffisance surrénale (NICE), coronaropathie (sujet âgé, AOD), finerenone et ICFEP, mammographie, acuponcture, surtraitement diabète

Bonsoir, on est dimanche soir (ça faisait longtemps...) et voici donc un nouveau Dragi Webdo ! Commençons par parler de l'évolution de la charge de travail pour les patients dans une étude du BJGP. On y voit qu'entre 2005 et 2019, le temps clinique nécessaire par patient a augmenté d'environ 50 % (intégrant les MG et les nurses). Concernant la charge des généralistes plus spécifiquement, le temps d'actes purement administratifs a été multiplié par 2,7 sur cette période, faisant passer ces actes de 16% du temps de travail à 30% !

Sur ces éléments dont nos dirigeants devraient être conscients, nous vous souhaitons une bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Il y avait des doutes sur l'utilisation des aGLP1 et les risques de suicide. Cette étude concernant le semaglutide a trouvé que les patients obèses traités n'avaient pas de sur-risque de dépression par rapport aux groupes placebos dans l'analyse combinée de 4 essais randomisés. Le traitement réduisait même les symptômes dépressifs de façon statistiquement significative, mais cette réduction n'était pas cliniquement pertinente.

2/ Cardiovasculaire

Cet essai randomisé a comparé une stratégie conservative versus une revascularisation chez des patients de plus de  75 ans avec un SCA ST-. Les patients avaient 82 ans en moyenne et 30% étaient fragiles. La stratégie invasive n'a pas réduit le critère composite cardiovasculaire ni la mortalité cardiovasculaire. Encore une fois, faire trop ne sert pas.

Au cas où certains seraient encore partisans de la bithérapie "aspirine  + AOD" dans les coronaropathies stables des patients avec fibrillation auriculaire alors que l'AOD seul est suffisant, voici un essai randomisé comparant les 2 stratégies avec l'edoxaban comme AOD. Sur le critère de jugement principal (composite d'évènements thrombo-emboliques, de saignement et de mortalité), les patients du groupe bithérapie avaient un surrisque global par rapport au groupe AOD seul (NNH =11 patient par an!), résultat essentiellement porté par les hémorragies. Bref, restons-en aux AOD seuls.

La finerenone, est un un antagoniste non stéroidien des minéralo-corticoide déjà recommandé dans l'insuffisance rénale (cf ici). Elle a été essayée dans l'insuffisance cardiaque avec FEVG > 40% dans un essai randomisé incluant 6000 patients suivis pendant près de 3 ans (60% avec FE>50%). Le CJP (poussées d'insuffisance cardiaque et mortalité cardiovasculaire) a été réduit de 16% dans le groupe finerenone (NNT=38/an), porté par les poussées d'insuffisance cardiaque, sans différence de mortalité cardiovasculaire ou globale. Il n'y avait pas globalement davantage d'effets indésirables sous traitement, mais plus d'hyperkaliémies > 6mmol/L (NNH=63 patients sur 3 ans) et d'hypotensions < 100mmHg (NNH=17 sur 3 ans). On est donc à une efficacité proche de la dapagliflozine et de l'empagliflozine dans cette indication.

 

3/ Infectiologie

La HAS a mis à jour des recommandations sur la vaccination contre le Mpox en recommandant la vaccination chez les personnes HSH et trans avec rapports multiples, les personnes en situation de prostitution, les professionnels des lieux de rencontre sexuelle et l'entourage proche de toutes ces personnes. Il s'agit de 2 doses de vaccin MVA-BN (Imvanex® ou Jynneos®) espacées de 28j (1 seule dose si antécédent de vaccin variole et 3 doses si immunodépression). Une dose de rappel est proposée aux patients vaccinés complètement il y a plus de 2 ans

La HAS revient sur le traitement pré-exposition de l'infection à VIH (PrEP). Le principal changement est l'ajout du cabotégravir-LP (pas encore disponible) en traitement de 2ème intention: 2 injections à 1 mois d'intervalle (M0 et M1), puis tous les 2 mois (M3, M5...). A l'arrêt, un relais par TDF/FTC (tenofovir/emtricitabine) doit être entrepris (mais pas de durée indiquée). Pour la PrEP classique par TDF/FTC, on rappellera le schéma continu qui nécessite 7 jours de prise avant d'être efficace et 7 jours après le dernier rapport chez toute personne, avec possibilité, chez les personnes avec rapport anaux d'une initiation rapide avec 2 cp en 1 prise initiale 2 à 24h avant le rapport, puis à poursuivre jusqu'à 2 jours après le dernier rapport. En cas de prise discontinue, possible chez les patients avec rapport anaux c'est 2 cp avant le 1er rapport, et à poursuivre également jusqu'à 2 jours après le dernier rapport. Les cp sont à prendre à heure fixe +/- 2 heures.

Enfin, la HAS aborde aussi le traitement post exposition (TPE), qui doit être effectué dans les 48 heures suivant l'exposition (les recos internationales disent 72h...). L'algorithme ci dessous redonne les indications de TPE, en considérant que les groupes de patients avec une prévalence de VIH >1% sont : certains pays Afrique subsaharienne, et la Guyane, les usagers de drogue intraveineuse, l'activité sexuelle en groupe ou sous produits psychoactifs et les violences sexuelles. Dans le cadre d'une exposition au sang, l'indication du TPE est limitée aux situations de partages d'aiguilles ou de seringues si situation du patient contact non connue et un peu plus large si patient VIH avec > 50 copies/mL. Quelle que soit l'exposition, il n'est pas recommandé de prescrire un TPE si patient VIH avec CV < 50 copies/mL. Enfin, la doxycycline en post exposition n'est pas recommandée (contrairement à ce que recommandent les américains).

4/ Oncologie

Annals of internal medicine a publié une étude intéressante à l'heure où les US abaissent le dépistage du cancer du sein à 40 ans. En effet, les auteurs ont inclus des femmes de  40 à 73 ans participant du dépistage par mammographie. Ils ont trouvé qu'après un résultat faux positif ayant conclu à des examens complémentaires, les patientes participaient moins au dépistage par la suite (par rapport à des patientes avec une mammographie vraie négative): -2% de façon globale, mais -15% pour le suivi à court terme, et  -10% après une biopsie. A méditer lorsuqu'on souhaite faire davantage de mammo en augmentant plus le risque de faux positifs que le risque de vrais positifs.

5/ Rhumatologie

Ca faisait un moment qu'on n'avait pas parlé d'acuponcture. Cet essai randomisé a évalué l'acupuncture versus acupuncture factice versus liste d'attente dans les cervicalgies. Que ce soit à 1 mois ou 6 mois de l'intervention, l'acupuncture était statistiquement efficace, réduisant l'EVA de 6 points sur 100 par rapport au groupe acupuncture factice et de presque 10 points sur 100 par rapport à la liste d'attente. Cependant, les auteurs reconnaissent que cette différence est inférieure au seuil de pertinence clinique (fixé à 10 points).

6/ Endocrinologie

Le NICE a publié des recommandations sur l'insuffisance surrénalienne.  Elle peut être suspectée devant une grande variété de symptômes: perte de poids/AEG, appétence pour le sel, hyponatrémie, hyperkaliémie, hypoglycémie (surtout chez l'enfant), hypotension, puberté précoce, ralentissement staturo-pondéral chez l'enfant... Les facteurs de risque sont une maladie auto-immune, un traitement par corticoïdes en cours ou interrompu, ou la prise d'opioïdes. L'examen de 1ère intention est un cortisol sanguin à 8h: < 150nmol/L : certain, entre 150 et 300nmol/L: incertain, > 300nmol/L: exclu. Le traitement repose sur de l'hydrocortisone 15 à 25mg/j en 2-4 prises chez l'adulte. Dans les causes primaires ou congénitales, la flutrocortisone peut être proposée en plus pour soulager les symptômes et normalises le ionogramme (50µg initialement et ajuster jusqu'à 300 si besoin). Un kit d'urgence de 100mg d'hydrocortisone injectable doit être prescrit avec la conduite à tenir rédigée. En cas de stress aigu, augmenter l'hydrocortisone à 40mg/jour en 2-4 prises, ou prendre 10mg de prednisone par jour en 1 ou 2 prise. Dans la prévention de l'insuffisance surénalienne chez les patients sous corticoïdes au long cours, il faut d'abord atteindre progressivement les doses physiologiques (3-5mg de prednisone chez l'adulte), puis prendre la dose 1 jour sur 2 pendant 2 semaines, puis seulement  2 fois par semaine pendant 2 semaines puis arrêter (ici: d'autres protocoles de décroissances progressive). Enfin, il n'est recommandé de faire un test avant l'arrêt qu'en cas de dose infra physiologique associée à une apparition de symptômes. Il faut alors doser le cortisol à 8h, 24h après la dernière prise de corticoïdes (interprétation identique à ci dessus: arrêt du cortico si > 300) Ils ne parle pas de test de stimulation à l'ACTH dans cette reco, qui pourrait avoir sa place en cas de corticol "incertain" d'après d'autres recommandations.

Faisons un point sur le surtraitement du diabète chez les patients de plus de 75 ans sous insuline. Cette étude a comparé d'une part, les objectifs standardisés (surtraitement = HbA1c <7%) et des objectifs personnalisés (surtraitement = HbA1c < 7%, 7,5% ou 8% selon le patient) par rapport aux données obtenues par une mesure continue du glucose (surtraitement  = temps inférieur à la cible > 1%, ce qui correspond à 15min/jour en hypoglycémie). Les auteures montrent que 15% à 40% des patients sont surtraités par rapport aux cibles d'HbA1c et que quasiment tous les patients le sont selon la mesure continue du glucose. Dans tous les cas, aucune des définitions du surtraitement n'était suffisamment sensible ou précise pour prédire le risque d'hypoglycémies.

 

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePétronille

 

Dragi Webdo n°451: Recos #ESC (HTA, artériopathies périphériques, coronaropathies, FA), contraception (recos US), syncopes de l'enfant, psychédéliques, A-GLP1/I-SLT2, Dinner in Paris

Bonjour, ce sera un double Dragi Webdo cette semaine ! En effet, c'est le congrès européen de cardiologie, alors, il y aura beaucoup de cardiologie cette semaine (enfin, encore plus que d'habitude...). Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM fait un rappel des indications et des risques des crayons au nitrate d'argent. Ils ne doivent pas être utilisés pour traiter des verrues ni être appliqués sur des muqueuses, près des yeux ou sur peau saine. Pour mémoire, dans le granulome ombilical du nourrisson, une application d'une pincée de sel de table ou de cuisson avec occlusion pendant 30min, 2 fois par jours pendant 3 jours est un traitement efficace sans effet secondaire démontré.

On le savait déjà, mais une nouvelle étude de cohorte incluant plus de 600 000 enfants ne retrouve pas d'association entre vaccin ROR et autisme.

 

2/ Cardiovasculaire

2.1/ Commençons avec les recommandations ESC concernant l'HTA (les précédentes datant de 2018). On va passer vite sur les choses qui ne changent pas, mais globalement il y a encore une mouvance vers un traitement plus précoce et plus intensif chez la majorité des patients (assez critiquable quand on compare à d'autres recos. Une méthode GRADE basée sur des revues systématiques n'aurait probablement pas les mêmes conclusions)

- Le diagnostic nécessite idéalement des mesures ambulatoires > 135/85mmHg. Le dépistage est recommandé tous les 3 ans ou tous les ans après 40 ans, et doit être effectué aux 2 bras, une différence > 10mmHg de PAS étant associé à un sur-risque CV et peut faire suspecter une sténose (toute mesure ultérieure doit être faite au bras avec la PAS la plus élevée). 

- Cette PA est à utiliser pour calculer le risque CV des patients avec le SCORE-2, SCORE-2 OP et SCORE-2 diabète. Les auteurs rajoutent que: pré-éclampsie, HTA gravidique, diabète gestationnel, accouchement prématuré, enfant mort né, fausses couches récurrentes, ATCD familiaux CV précoces, faible niveau socio-économique, maladies mentales, VIH et maladies auto-immunes, sont des facteurs modifiant le risque en "l'augmentant d'une catégorie" (faisant ainsi passer des patients intermédiaires à élevés, grade IIa). En grade IIb (avis d'expert sur études observationnelles), le score calcique, troponine ultrasensible, écho des TSA peuvent être des facteurs modifiant également. Et on arrive à une première nouveauté: pour les patients considérés à haut risque cardiovasculaire (prévention secondaire ou >10% ou intermédiaire + facteurs modificateurs), il y a une indication de traitement si PAS > 130/80 mmHg! 

- Le bilan initial standard comporte: NFS, Na, K, calcémie, TSH, EAL, GAJ, créatininémie, rapport albuminurie/créatininurie (RAC) et ECG. Un bilan d'HTA secondaire chez un spécialiste est indiqué si HTA < 40 ans ou HTA résistante (à noter que avant 40 ans, en cas d'obésité, il faut commencer par une recherche de SAOS avant le bilan d'HTA résistante)

- La cible tensionnelle est < 130mmHg pour tout le monde, sauf espérance de vie limitée ou âge > 85 ans pour laquelle la cible est < 140mmHg (on a déjà parlé de nombreuses fois de ces cibles avec un bénéfice peu éprouvé pour tout ce qui est plus strict que 140/90, cf ici, là et ici)

- Concernant la prise en charge, rien de neuf dans les RHD (activité physique, sevrage tabac, OH limité, selon les recos OMS), sauf concernant HTA et insuffisance rénale où ils recommandent avec un grade IIa d'augmenter de 0,5-1g/j les apports potassiques, notamment avec les fruits et légumes. 

- Sur le plan pharmacologique, une monothérapie est recommandée si TA < 140/90mmHg, fragilité, hypotension orthostatique ou >85 ans. Sinon, une bithérapie faible dose est recommandée parmi les 3 classes possibles (IEC/ARAII, diurétiques, calciques). En cas d'HTA résistante (à une trithérapie maximale), la spironolactone est recommandée (si inefficace: éplérénone, puis les bêtabloquants puis les centraux ou alphabloquants).

- En cas de grossesse, la nifédipine LP, le labétalol et le methyldopa sont les traitements recommandés, avec une cible < 140/90mmHg. En cas d'insuffisance rénale et HTA, les ISGLT2 sont indiqués tant que le DFG est supérieur à 20mg/mL. Chez les patients d'origine africaine sub-saharienne, une bithérapie avec calciques + thiazidique ou iec/araII est recommandée.

En bref, pas de revue systématique, des grades ne correspondant pas vraiment au niveau de preuve, pas d'analyse plus fine des classes à privilégier selon les patients. On est dans la continuité des recos de la société européenne d'HTA (recos  2023) et des recos américaines, les recos de la société internationale d'HTA de 2020 étaient plus précises, plus utiles et un peu mieux sourcées.

2.2/ On passe aux recos ESC sur les artériopathies périphériques. On se concentrera sur les carotides, l'aorte et les membres inférieurs (mais il y a aussi des spécificités décrites pour les sténoses sous clavière, et les patients avec syndromes de Turner, Marfan et Elher Danlos).

- Concernant l'aorte abdominale, le dépistage est recommandé à 65 ans en cas d'antécédent de tabagisme ou à 50 ans en cas d'antécédent familial au 1er degré par Doppler avec une surveillance tous les 3 ans si diamètre >30mm et annuelle dès 40mm. Les indications chirurgicales sont > 45mm chez la femme et >50mm chez l'homme.

- Concernant l'AOMI, le dépistage  se fait via l'IPS. Il normal est entre 1 et 1,4 ; il est borderline entre 0,9 et 1, et pathologique < 0,9 ou > 1,4 et une confirmation par Doppler est recommandée. Il est suggéré de dépister (grade IIa) les patients de plus de 65 ans avec FDRCV. Il est recommandé d'évaluer le risque d'amputation avec le score Wound, Ischemia, Foot Infection (WIFI) (cet acronyme n'est pas là pour vérifier que vous suiviez toujours même si c'est un bon test de lecture...). L'aspirine 75-100mg est recommandée chez les patients avec AOMI symptomatiques (grade I) et suggérée si asymptomatiques (IIb). Une bithérapie aspirine+rivaroxaban 2.5x2/j est suggérée si faible risque hémorragique (IIa). Le clopidogrel peut être préféré à l'aspirine (IIb). En cas d'indication autre à un anticoagulant, un AOD seul est suggéré (IIb). La revascularisation dépend des symptômes: elle n'est indiquée que pour améliorer les symptômes majeurs apres échec de rééducation supervisée et du traitement medical.

- Concernant les carotides, il est recommandé de diagnostiquer les sténoses par un Doppler avec la méthode NASCET et il est recommandé de ne pas utiliser la méthode ECST. Concernant l'antiaggrégation, elle est recommandée (grade I) si sténose symptomatique (=AVC/AIT) avec une bithérapie aspirine-clopidogrel pour 21 jours suivis d'une monothérapie. En cas de sténose asymptomatique >50% NASCET, une monothérapie peut être considérés si le risque hémorragique est faible (on est très loin de l'aspirine chez tous les patients avec des "plaques"). La revascularisation est indiquée si sténose symptomatique >70% (grade I) ou à discuter en RCP si >60% asymptomatique (IIb) et non indiqués si occlusion.

Sur le plan thérapeutique, c'est globalement pareil pour tous: RHD avec sevrage tabagique et activité physique. La cible tensionnelle est de 130/80, en privilégiant les IEC/ARAII (grade IIa) y compris si sténose unilatérale des artères rénales voire bilatérale si une surveillance rapprochée est possible (IIb). Une statine est indiquée chez tous les patients avec artériopathie périphérique, notamment pour obtenir une baisse de 50% du LDLc et un LDLc < 0,55g/L (grade I mais en fait totalement extrapolé des essais sur les coronarographies et AVC). Si insuffisant, l'ezetimibe est à ajouter, et il est recommandé de ne pas prescrire de fibrates. Chez les diabétiques, ISGLT2 et AGLP1 sont indiqués et la metformine est un traitement de 2ème ligne si besoin d'ajouter un traitement pour contrôler la glycémie (un jour, peut être, on pourra suivre cette reco en France!).

Pour revenir sur la place du rivaroxaban en plus de l'aspirine dans l'AOMI, cet essai randomisé retrouve que la bithérapie augmente la distance de marche à 6 minutes de 70 mètres (250m avant traitement, puis 332m vs 271m). Rappelons que dans les grand essais (Compass), pour une réduction des évènements CV avec un NNT de 50 et des ischémies de membre inférieur de 90, il y avait un saignement majeur avec un NNH de 85 patients....

2.3/ On passe aux recos ESC sur la fibrillation auriculaire. Un dépistage par ECG est recommandé chez tous les patients de plus de 65 ans (grade I, niveau de preuve C = "on a pas d'études qui le montre mais on veut dire ça" . On avait en effet vu ici et là que le dépistage par ECG est inutile). Le diagnostic est posé sur l'ECG (la notion de durée d'au moins 30 secondes à été supprimée de la définition, ils disent juste que si c'est > 30 secondes, il peut y avoir des implications cliniques). L'ETT est recommandée dans l'évaluation de la FA pour recherche d'une cause valvulaire, et un bilan initial comprend: NFS, Na, K, créatininémie, bilan hépatique, TSH et glycémie à jeun. La prise en charge repose sur le CARE: 

• Comorbidity: traitement des poussées d'insuffisance cardiaque, contrôle PA, glycémique, activité physique pour perte de poids, arrêt de l'alcool
• Avoid stroke: évaluation par le CHA2DS 2-VA (oui, le Sc pour sexe a été supprimé) et anticoagulation si ≥ 2 ( grade I) ou = 1 (grade IIa). Les AOD sont recommandés en 1ère intention (c'est pas dedans mais on a déja vu que l'apixaban avait la meilleure balance bénéfice/risque). Un patient sous AVK bien contrôlé n'a pas besoin d'être switché vers un AOD. Les scores de risque de saignement permettent d'évaluer ce risque mais ne doivent pas être utilisés strictement pour stopper une anticoagulation. L'aspirine n'est jamais une alternative. En cas de coronaropathie, la trithérapie aspirine+clopidogrel+AOD ne dépasse jamais 1 mois, puis la bithérapie clopidogrel+ AOD jusqu'à 6 mois si traitement de coronaropathie stable et 12 mois si SCA avant de poursuivre par AOD seul.
• Reduce symptomes by rhythm or rate control: chez un patient hémodynamiquement stable, un contrôle de fréquence est à initier (grade I) par bêtabloquant ou digoxine ou verapamil/diltiazem (seulement si FE > 40% pour les calciques) ou une combinaison si symptômes persistants. La cible de FC est  < 110/min avec un contrôle plus strict si symptômes ou une cardioversion sera proposés en cas de persistance de symptômes. En cas de FA paroxystique (<7j) ou persistante (>7j), à nouveau sinusal, un contrôle de rythme est à proposer dans le cadre d'une décision partagée avec les patients (Grade I) avec amiodarone si cardiopathie (coronaropathie ou FE < 50%) ou flécaine sinon. En cas d'échec du traitement médicamenteux et après décision partagée, une ablation est recommandée
•  Evaluation : surveillance et réévaluation.

2.4/ Enfin, parlons des coronaropathies stables dans ces dernières recos ESC.

- Tout d'abord, un ECG est recommandé devant toute douleur thoracique à moins qu'une cause non cardiaque évidente soit identifiée. Une évaluation opportuniste du risque cardiovasculaire avec les SCORE2/SCORE2-OP est recommandée lors des consultations en étant éventuellement précisé par un score calcique ou un Doppler des TSA (grade IIb). Le risque cardiovasculaire des patients chez lesquels une coronaropathie est suspecté doit être évalué et le bilan initial comporte: NFS, créatininémie, EAL, GAJ, TSH (et éventuellement une CRP ultrasensible et parfois une RXT, grade IIa). 

- La probabilité clinique de coronaropathie est à évaluer selon le score Risk Factor-weighted Clinical Likelihood model (cf ci-dessous). Si le score est <5%, les explorations complémentaires peuvent être différées, entre 5 et 15% un score calcique est recommandé (IIa) pour ajuster le score précédent ou un ECG d'effort (IIb). Dans tous les cas si la suspicion se confirme, une ETT est recommandée. Malgré tout cela, on voit quand même écrit que l'ECG d'effort est recommandé pour évaluer les symptômes, l’arythmie, la réponse tensionnelle à l'exercice (classe 1, grade C = on veut, mais il n'y a pas d'étude qui en montre l'intérêt) ou quand les imageries non invasives ne sont pas disponibles (IIb). 

- Bref, ce qui est recommandé chez les patients à risque très faible (<5%): rien. Chez les patients à risque faible (5-15%): coroscanner. Chez les patients à risque modéré  (15-50%) : coroscanner ou au mieux un test fonctionnel et notamment l'échographie de stress ou un TEP de perfusion myocardique (ou sinon une scintigraphie de perfusion myocardique ou une IRM cardiaque). Chez les patients à risque  élevé (50-85%): test  fonctionnel. Chez les patients à risque très élevé : la coronarographie est indiquée (ou après les examens non invasifs) et ils recommandent d'utiliser la FFR (on en avait parlé ici, c'est la fraction flow reserve qui estime l'importance d'une sténose) avec un seuil < 0,8 (avec un grade I alors que les études sont quand mêmes pas folles). 

Sur le plan thérapeutique, la symptomatologie peut être soulagée par des bêta-bloquants ou des calciques non bradycardisants (grade I) ou une combinaison des 2 si besoin voire en ajoutant des nitrés de longue durée d'action (IIa). L'ivabradine est suggérée (IIa) si persistance des symptômes en cas de FE < 40% (et pas si FE > 40%) voire du nicorandil (IIb).  Concernant l'anti-aggrégation après revascularisation, une bi-antiaggrégation (notamment aspirine + clopidogrel) est recommandée pendant 6 mois avant une monothérapie par l'un ou l'autre. La bithérapie peut être limitée à 1-3 mois en cas de haut risque hémorragique (grade I) et prolongée pendant plus de 6 mois si risque hémorragique faible et haut risque de récidive (IIa). En l'absence d'infarctus ou de revascularisation, l'aspirine est recommandée en cas d'obstruction coronaire significative (grade I mais ils disent en intro qu'ils ne sont pas tous d'accord sur ce qu'est une obstruction significative, probablement 50% sur le vaisseau gauche dominant ou 70% sur plusieurs vaisseaux à la coronarographie). Les IPP sont recommandés en cas de bithérapie et "selon le risque individuel du patient" en cas de monothérapie (ce qui ne veut rien dire de concret). Une statine à la plus forte dose tolérée est recommandée pour atteindre un LDL < 0.55g/L et une diminution de 50% du taux, avec ajout d'ezetimibe (ou d'anti pcsk9 si besoin). Et si il y a des récidives malgré ça, la cible passe à 0.4g/L (grade IIb)! Pour en revenir au "BASIC" appris pendant l'externat, les IEC sont recommandés si HTA, diabète ou insuffisance cardiaque et suggérés en l'absence de ces conditions (IIb). En complément, la colchicine 0.5mg/j est proposée en prévention secondaire (IIb). Chez les patients diabétiques un isglt2 ou un aglp1 est recommandé indépendamment de l'HbA1c. 

On avait déjà parlé (ici et là) de l'arrêt des bêta bloquants après un infarctus et de leur non indication dans les recommandations ESC en l'absence de FEVG altérée même si les recos coronaropathies stables ci dessus les placent en 1ère ligne pour soulager les symptômes . Cet essai randomisé français a évalué l'arrêt des bêta bloquants chez des patients avec antécédent d'infarctus, mais FEVG > 40% et pas d'évènements cardiovasculaires depuis au moins de 6 mois. Plus de 3000 patients ont été randomisés, leur dernière évènement CV datait de 3 ans en moyenne et ils ont été suivi pendant environ 3 ans après randomisation. Il y a eu 23,8% d'évènements dans le groupe déprescription versus 21,1% dans le groupe maintien du bêta bloquant, ce qui n'a pas permis d’établir la non infériorité de la déprescription! Donc les études étant divergentes mais de plus en plus nombreuses, une revue systématique va être nécessaire!

3/ Pédiatrie

Des recommandations pédiatriques chinoises sur les syncopes ont été publiées. L'entretien et l'examen clinique associés à un ECG permettent d'établir le diagnostic des syncopes situationnelles, hypotension/hypertension orthostatiques, tachycardie posturale orthostatique, et syncope iatrogène. Il permet aussi de suspecter des causes comme HTAP, cardiomyopathies, cardiopathies cyanogènes et arythmies pour lesquels un bilan complémentaire sera nécessaire. Les causes encore indéterminées devront être explorées en service spécialisé notamment avant de conclure à une syncope vagale.

4/ Gynécologie

Le CDC américain a publié des nouvelles recommandations concernant les contraceptions. 

- Quelle que soit la contraception choisie, l'examen des seins n'est pas recommandé chez une patiente asymptomatique avant de l'initier ni aucun examen sanguin, et l'examen pelvien n'est recommandé que si DIU. Les contraceptions sont utiles jusqu'à ce que la ménopause soit établie, et aucun test biologique n'est suffisamment fiable pour poser le diagnostic.

- DIU:  Les auteurs rappellent que la pose est efficace et sure dans les 48 heures après un accouchement et que DIU peut être placé n'importe quand dans le cycle du moment que le risque de grossesse en cours peut être "raisonnablement exclu". L'application de lidocaine avant la pose d'un DIU pourrait diminuer la douleur des patientes avec un bloc paracervical en 2 injection ou en topique (spray ou gel, délai d'action 7-15min selon les études), et que le misoprostol ne doit pas être utilisé pour faciliter la pose...... Un examen clinique bimanuel est recommandé avant la pose pour "saisir la position du col" et vérifier qu'il n'y ait pas de signes clinique d'infection. Une recherche de chlamydia et gonocoque est recommandée avant ou au moment de la pose. En cas d'infection génitale haute, il est nécessaire de retirer le DIU seulement en l'absence d'amélioration clinique à 48-72h. En cas de grossesse sur DIU, il est recommandé de retirer le DIU (surrisque de FCS et d'accouchement prématuré, mais le retrait ne fait pas baisser le risque au niveau des grossesses sans DIU).

- Les auteurs proposent les auto-injections d'acétate de médroxyprogestérone pour faciliter ce type de contraception. Un retard de moins de 15 jours sur l'injection n'entraine pas de sur-risque de grossesse.

- Concernant les contraceptions oestro-progestatives, elles peuvent être prescrites dès 42 jours post-partum (mais si absence d'allaitement et de facteurs de risque CV c'est possible dès 21 jours). Le point de changement important concerne les pilules prises en retard (<24h) ou oubliées (>24h). Les auteurs considèrent que moins de 48 heures d'oubli n'entraine pas de surrisque et qu'il suffit de prendre immédiatement les comprimés oubliés. Un oubli de plus de 48h (donc de 2 pilules), entraine un surrisque qui nécessite une protection pendant 7 jours, si les oublis étaient dans les 7 derniers jours, poursuivre sans effectuer de "pause" entre les plaquettes, et si c'était dans les 7 premiers et qu'il y a eu des rapports dans les 5 jours, une contraception d'urgence est recommandée (et peut aussi l'être si jugé nécessaire quelles que soit les circonstances).

- Concernant les progestatifs, pour le norgestrel, un oubli de plus de 3 heures est à risque, et pour la drospirenone, un oubli de plus de 48h est à risque (rien sur le desogestrel).

- Concernant les contraception d'urgence par pilules, elles peuvent être prises dans les 5 jours mais moins efficaces après 3 jours. Concernant l'ulipristal, la contraception habituelle peut être reprise à J5 et immédiatement concernant le levonorgestrel. Si un vomissement survient dans les 3h après la prise, reprendre un comprimé.

- Méno-métrorragies: les contraceptifs oestro-progestatifs, l'acide tranexamique (500x2/j, 5j), les AINS et le tamoxifène sont des traitements proposés

 

5/ Endocrinologie

Cette revue systématique étudie compare l'efficacité cardiovasculaire des analogues du GLP1 seuls ou en combinaison avec un inhibiteur de SGLT2. Globalement, les AGLP1 conservent leur efficacité propre sur  le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque, le risque d'aggravation rénale, mais pas sur les évènements cardiovasculaires majeurs (même taille d'effet, mais non significatif dans le groupe antérieurement sous ISGLT2).

6/ Psychiatrie

Une revue systématique du BMJ a comparé les monothérapies des traitements psychédéliques (ayahuasca, LSD, MDMA et psilocybine) avec l'escitalopram (on aurait pu trouver mieux comme comparateur) dans la dépression. L'efficacité du placebo dans les essais n'incluant que des psychédéliques était plus faible que dans ceux avec escitalopram. Ainsi, si tous les psychédéliques semblaient supérieurs au placebo dans leurs essais, seul la psilocybine forte dose était supérieure au placebo dans les essais incluant l'escitalopram. Par ailleurs, la psilocybine semblait également plus efficace que l'escitalopram, mais les tailles d'effets étaient faibles (différence de moyennes standardisées = 0,51).

7/ Le jeu du mois : "Dinner in Paris"

"Dinner in Paris" est un jeu dans lequel les joueurs vont ouvrir des restaurants sur une grande place ! Forcément, ouvrir un restaurant gastronomique rapportera plus de points qu'une friterie, mais ça coute aussi plus cher. Il faut sélectionner les ingrédients nécessaires pour ouvrir les restaurants que l'on souhaite et qui rapporteront des revenus. Avec ces revenus, on peut ensuite étendre l'influence de ses restaurants sur la place en y plaçant des terrasses : plus on pose se terrasses, plus on a de points! Les joueurs vont donc d'affronter en essayant de mieux placer ses terrasses, de bloquer le développement des terrasses des concurrents et de récupérer les bonus laissés par les pigeons (oui, ils sont aussi de la partie) C'est un jeu de stratégie assez abordable sur un thème immersif et qui procurera de très bons moments !

Voilà, c'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

À la semaine prochaine et NON aux certificats absurdes (sauf pour les bébés nageurs en compétition aux jeux olympiques, évidemment!) !

@Dr_Agibus et @DrePetronille

Dragi Webdo n°450 : BPCO (HAS), VRS (CDC et HAS), migrant (SPILF), PEP Doxy (CDC), fer et grossesse (USPSTF), vitamine D/fractures, ECG, PRADO-IC, arthrose/MTX, nirsevimab, risque suicidaire, Wazabi

Bonjour ! Nous espérons que vous avez passé un excellent été ensoleillé ! Et pour rester dans ce thème, commençons avec une revue systématique évaluant le bénéfice de la vitamine D en prévention des fractures chez les patients de plus de 60 ans. L'analyse de 7 essais randomisés incluant 72 000 patients montre clairement qu'il n'y a pas de bénéfice à supplémenter les sujets âgés pour réduire les fractures. Pire encore, l'analyse du sous groupe des femmes montrait une augmentation des fractures de hanche de 34% (NNH= 330 patientes). Bref, encore une fois, les données sont contre l'utilisation de la vitamine D en prévention des fractures ostéoporotiques.

Bonne lecture!

 

1/ Cardiovasculaire

Le Jama internal medicine a publié une étude de cohorte rétrospective japonaise étudiant l'association entre anomalies sur des ECG systématiques et survenue d'évènements cardiovasculaires. Parmi les 3,6 millions de japonais ayant participé au programme de dépistage avec ECG (47 ans, 66% d'hommes), 17% avaient une anomalie mineure, 4% deux anomalies, et 1,5% une anomalie majeure. Le risque de coronaropathie ou de décès était associé à la présence de ces anomalies et augmentait avec avec la gravité des anomalies retrouvées. Les auteurs plaident donc pour des dépistages par ECG. Cependant, visiblement, malgré la découverte de ces anomalies, le risque de mortalité n'a pas été réduit... et le surdiagnostic n'est pas évoqué dans cet article.

Il y a peu de publications évaluant le PRADO insuffisance cardiaque. L'essai randomisé concernant cette intervention en sortie d'hospitalisation (IDE dans les 3 jours, MG dans les 7 jours et cardio dans les 2 mois) versus soins courants a été publié. Le PRADO n'influence pas le taux de réhospitalisations, ni la mortalité cardiovasculaire. Les RDV étaient dans les temps pour 90% des patients du PRADO mais il n'y a pas les délais du groupe soins courants; peut être que les consultations avec un généraliste dans les 2 semaines ont déjà lieu sans la procédure "prado". Dans tous les cas, il est démontré que voir son MG dans les 2 semaines après une hospitalisation réduit les ré-hospitalisations, on en avait parlé ici.

 

2/ Infectiologie

La HAS a mis à jour ses fiches concernant la durée des antibiotiques dans les infections courantes. La principale modification concerne la clarithromycine en cas d'allergie aux beta-lactamines, qui est recommandée pour 5 jours dans les angines (mais c'est toujours 7 jours pour la coqueluche). Une page sur l'exacerbation de BPCO a été publiée pour s'aligner avec les recos de la SPLF de 2017, avec une antibiothérapie qui ne dépend pas du "VEMS" dans la majorité des cas mais plutôt des facteurs de risques (pour mémoire: d'après le GOLD, le bénéfice en l'absence d'indication à une hospitalisation est une réduction de la durée des symptômes):

Concernant le VRS chez les adultes de plus de 60 ans, la HAS et le CDC américain viennent tous les 2 de recommander une vaccination par Arexvy ou Abrysvo (1 seule vaccination), 1/ chez les plus de 65 ans avec comorbidité cardiopulmonaire (notamment BPCO, insuffisance cardiaque) (60 ans pour le CDC) 2/ chez les plus de 75 ans avec ou sans comorbidité. L'objectif est une réduction des infections symptomatiques avec une efficacité de 75% à 4 mois, de 50% à 1 an et 30% à 2 ans. Cela permettrait d'éviter 2500 hospitalisations et 250 décès par million de doses administrées chez les plus de 60 ans avec comorbidité et 4000 hospitalisations et 550 décès chez les plus de 75 ans.

VRS toujours, voici une publication française sur l'efficacité du nirsevimab dans un essai cas-témoin (oui quand c'est novateur, le NEJM publie des cas-témoins). Il y a eu 600 enfants de 3 mois environ hospitalisés pour bronchiolite à VRS (cas) qui ont appariés avec 300 enfants témoins consultant aux urgences en même temps dans le même hôpital pour des symptômes non respiratoires. Parmi les cas, 9% des cas avaient reçu du nirsevimab contre 28% des témoins. Ainsi, l'efficacité estimée du nirsevimab sur les hospitalisations était de 83% et de 70% sur les hospitalisations en soins intensifs. C'est donc en faveur de l'efficacité du traitement, mais le cas témoins est le niveau de preuve le plus faible dans les études, donc cela apporte peu par rapport aux essais randomisés publiés et par rapport à ce qu'aurait apporté une étude grosse de cohorte avec des traités et des non traités.

La SPILF a publié des recommandations concernant le bilan de santé de la personne migrante. L'entretien doit rechercher les antécédents médicaux, psycho-traumatiques et dépressifs. En plus des bilans recommandés en population non migrante, on note: NFS, créatinine, ASAT, ALAT, bandelette urinaire, sérologies VIH-VHB-VHC, syphilis, anguillulose, varicelle si pas d'atcd, HTLV1 (pour les femmes en âge de procréer si Afrique sub-saharienne ou Amérique centrale ou du sud), bilharziose (si Afrique subsaharienne ou Egypte), filariose (si Afrique centrale forestière), Chagas (si femme en âge de procréer d'Amérique centrale et du sud), électrophorèse de l'hémoglobine (si projet parentalité), et RXT si originaire d'un pays avec forte incidence de tuberculose (IDR/IGRA seulement si enfant à la place de la RXT ou si adulte entre 18-40 ans avec enfants dans l'entourage).

Le CDC américain recommande désormais d'informer et de proposer la doxycycline post-exposition chez les HSH et femmes transgenres ayant un antécédent d'IST dans les 12 derniers mois, à la dose de 200mg en 1 prise dans les 72h après un rapport anal, vaginal ou oral (maximum 200m/24h). Un bilan des IST est à effectuer tous les 3-6 mois chez les patients pour qui c'est prescrit.

3/ Gynécologie

L'USPSTF s'est prononcée sur le dépistage et la supplémentation en fer pendant la grossesse. Ils concluent qu'il n'y a  pas assez de preuves pour évaluer ce dépistage ou cette supplémentation. Sur le dépistage, en effet, 1 seule étude observationnelle peu concluante. Sur la supplémentation systématique, il y a quand même 16 études sur les conséquences maternelles dont les résultats sont "bénéfice limité, inconsistant ou absent", 6 études sur conséquences pour l'enfant (ni mortalité, ni prématurité...) Le seul bénéfice c'est moins de carences martiales si supplémentation... Concernant les risques, il n'y avait aucune étude concernant le dépistage, et 12 concernant la supplémentation. Il n'y avait généralement pas de différence entre les groupes mais il s'agissait essentiellement de troubles gastro-intestinaux. Bref, il faut des études. Du coté des recos, le CDC et les gynécos américains recommandent tout de même un dépistage en début de grossesse et à 24-28SA et une supplémentation par 30mg/j tout au long de la grossesse.

4/Rhumatologie

Dans la catégorie "toujours plus", cet essai randomisé a testé le méthotrexate 10 à 25mg vs placebo pendant 12 mois dans la prise en charge de la gonarthrose. Sur une échelle numérique (0-10), les patients étaient à 6,5 initialement, et l'amélioration de la douleur s'est faite dans les 2 groupes et a atteint 5,1 dans le groupe MTX et 6,2 dans le groupe contrôle, soit une réduction significative en faveur du MTX de 0,8 points sur 10. Ce bénéfice est modéré et comparable à celui d'un AINS. Bref, même si ça pourrait soulager légèrement, la balance bénéfice risque est moins favorable que d'autres traitements disponibles. 

5/Psychiatrie

Concluons avec cet article du BMJ s'intéressant à l'évaluation et à la prise en charge du risque auto-agressif et suicidaire chez l'adulte jeune. Tout d'abord, les auteurs recommandent d'évaluer les comorbidités augmentant le risque suicidaire : antécédents de gestes auto-agressifs, antécédents de troubles psychiatriques, consommation de drogues ou d'alcool, violences sexuelles, séparation parentale ou décès d'un parent, stress a la maison ou a l'école/travail, s'identifier comme LGBT+. Les facteurs protecteurs sont un entourage présent, la religion, l'éducation et l'emploi. La principale chose à faire, est du domaine relationnel avec le patient : écoute empathique, non jugement, créer une relation de confiance, demander si de l'information peut être partagée avec les proches. Ensuite, il est nécessaire d'évaluer l'état mental actuel (risque suicidaire en tant que tel, moyens, intentionnalité, état de désespoir, expression faciale et autres éléments non-verbaux). Concernant l'évaluation du risque suicidaire, le NICE ne recommande pas l'utilisation d'outils comme les échelles de Beck, ni de catégoriser les patients en risque "faible", "modéré", "élevé" car 60-80% des suicides se produisent chez des patients catégorisés en "faible risque" 6 mois auparavant. Il ne faut pas hésiter à adresser au spécialiste en cas de récurrence des idées suicidaires, d'inquiétude du praticien, si le patient le demande ou si la détresse du patient augmente ou en cas de trouble psychiatrique sous-jacent suspecté. Enfin la prise en charge doit être personnalisée, avec un plan d'action permettant de reconnaître les signes d'alerte, la conduite à tenir (utiliser des distractions, contacter ses proches, le médecin, aller aux urgences..). Sur le plan thérapeutique, les psychothérapies sont à initier comme des TCC. Le recours aux médicaments doit être mesuré, dans le sens où les intoxications médicamenteuses volontaires sont fréquentes; il faut donc limiter les quantités disponibles par les patients en fractionnant la délivrance par exemple.

 

6/ Le jeu du mois : "Wazabi"

"Wazabi" est un jeu familial qui peut se jouer à 6 joueurs, dans lequel il faut arriver à se débarrasser de toutes ses dés. On dispose de 4 dés que l'on lance et on obtient selon les faces: des "Wazabi" qui permettent d'utiliser nos cartes (en fonction du nombre de "Wazabi" obtenus), des "piocher une carte", et des "donnez un dé à l'adversaire". On jour alternativement en jetant les dés, enchaînant les cartes permettant d'avoir des avantages ou de désavantager les adversaires et les changes de dés avec les adversaires. C'est simple, rapide, sans pression, jouable dès 8 ans d'après l'éditeur du jeu (mais probablement dès 6-7 ans). Amusez vous bien !

C'est fini pour cette semaine!  Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePétronille

Dragi Webdo n°449 : Aidants (HAS), coqueluche (HAS), VIH/cancer (reco), APLV (recos EU), maladie coeliaque (Recos US), IVG, HbA1C (diabète gestationnel, ethnie), ronflements, vaccin covid, Faraway

Bonjour ! Voici un Dragi Webdo estival en ce début de Jeux Olympiques! Merci encore à toutes et tous pour votre soutien, votre fidélité et vos commentaires.  

Et pour commencer, la HAS a publié des recommandations concernant le répit des aidants. Le document insiste sur l'importance du soutien aux aidants, et sur les moyens de proposer des solutions de répit. La grille d'évaluation de la situation de l'aidant est cependant inutilisable en pratique courante (7 pages...). La partie la plus intéressante est disponible dans les annexes du document rappelant les différents dispositifs existants:

• APA: > 60 ans, pour payer les dépenses liée au maintien à domicile
• Aide au répit: pour proche d'une personne avec APA, pour financer hébergement temporaire ou relais à domicile
• PCH via MDPH: finance équipement, aides spécifiques techniques (téléalarme...)et aides humaines (cumulable avec AAH mais pas avec APA ni AJPP)
• Congé de présence parentale (CPP): droit non refusable par l'employeur, pour s'occuper d'enfant < 20 ans, pour 310 jours (pas de salaire et protection contre le licenciement)
• AJPP: pour les parents, 22 jours/mois sur 3 ans maxi, cumulable avec le CPP
• AEEH: compensation des dépenses pour prise en charge du handicap d'un enfant < 20 ans
• Congé proche aidant et Allocation journalière proche aidant: 3 mois renouvelable jusqu'à 1 an et allocation versée pour maximum 66 jours sur l'ensemble de la carrière (non cumulable avec AJPP, PCH ou AAH)
• Congé solidarité familial: 3 mois renouvelable 1 fois,  non rémunéré mais cumulable avec AJPP
• Don de jours de repos : un salarié donne ses jours de repos ou RTT à un autre salarié (refusable par l'employeur)
• L'assurance vieillesse aidant et retraite à 65 ans: l'assurance permet de valider des trimestres non travaillés pour les aidant (nécessite d'avoir une des aides ci dessus) et s'être occupé d'un proche pendant au moins 30 mois permet de prendre sa retraite à taux plein à 65 ans si suffisamment de trimestres ont été obtenus.

Voilà, bonne lecture ! 

1/ Pharmacovigilance 

Compte tenu des risques de méningiomes liés aux progestatifs, la médroxyprogestérone (Depo Provera) et la médrogestone (Colprone) nécessitent désormais une attestation d'information annuelle, signée par le prescripteur et le patient avant dispensation en pharmacie pour les traitements > 1 an. Avant 1 an, le dossier d'information doit être remis et la mention "traitement inférieur à 1 an" doit être notée sur l'ordonnance.

2/ Cardiovasculaire

On en parlait encore la semaine dernière, la colchicine est à nouveau testée en prévention secondaire chez des patients ayant fait un AVC ou AIT dans un essai randomisé publié dans le BMJ. Les patients du groupe intervention recevaient de la colchicine dans les 24h suivant l'apparition des symptômes. A 90 jours, les patients traités par colchicine n'avaient pas moins de récidive d'AVC que ceux du groupe placebo. Dans la coronaropathie, la colchicine peut avoir un effet, mais pas dans l'AVC.

3/ ORL

Un essai randomisé a comparé les orthèses d'avancées mandibulaires (OAM) avec un traitement des voies aériennes supérieurs + traitement positionnel dans la prise en charge des ronflements. D'après les patients et leurs partenaires, l'OAM était la plus efficace avec 90% de répondeurs versus 50% dans l'autre groupe, ce qui n'est pas si mal en soi. Ce dernier traitement comportait : mometasone nasale + autocollant dilatateur nasal externe + fermeture de la bouche avec un pansement la nuit + dormir en position latérale.

Le tirzepatide est maintenant bien étudié dans la perte de poids (cf ici). Chez des patients avec un SAOS (IAH 50/min) et un IMC à 39 environ, le tirzepatide a permis d'améliorer l'IAH d'environ 25/min versus 5/min dans le groupe placebo. Bien évidemment, le bénéfice est lié à la perte de poids, il pourrait donc y avoir des études sur le tirzepatide dans la gonarthrose par exemple...

4/ Gastro-entérologie

La société américaine de gastro-entérologie a publié des recommandations sur le diagnostic et la prise en charge de la maladie cœliaque. Tout d'abord, le dépistage en population générale n'est pas recommandé. La fibroscopie est l'examen recommandé chez l'adulte est l'enfant. Cependant, en cas de symptômes, la présence d'anticorps anti-transglutaminase >10N sur une prise de sang suivie d'une 2ème montrant des anticorps anti-endomysium peut permettre d'établir le diagnostic chez l'adulte ne pouvant passer une fibroscopie ou chez l'enfant. Enfin, l'objectif du régime d’éviction du gluten chez l'adulte, est une résolution des anomalies histologiques (avec un faible niveau de preuve).

5/ Gynécologie

Cette étude observationnelle américaine a comparé l'efficacité et la sécurité de 3 modes d'accès à l'IVG médicamenteuse: 1/ no-test (type télémédecine: pas d'examen clinique ni écho) en se basant sur l'entretien avec les médicaments envoyé par courrier, 2/ no-test et délivrance des médicaments, 3/ consultation physique avec échographie et délivrance des médicaments en personne. Chez des femmes majoritairement entre 8 et 9 SA, l'efficacité des IVG médicamenteuses était similaire quel que soit le groupe étudié (93% environ) et 1% des patientes ont eu un effet indésirable sévère (hospitalisation, transfusion, chirurgie) sans différence entre les groupes. Ainsi, il serait possible de poursuivre la simplification des IVG médicamenteuses, pour les réaliser même sans échographie disponible.

Le Lancet endocrino pose la question du dépistage du diabète gestationnel avec l'HbA1c. Cette étude regroupe 3 cohortes, mais focalisons-nous sur les données britanniques. Les auteurs concluent qu'une HbA1c < 5.2% permet d'exclure la survenue d'un diabète gestationnel, et qu'une HbA1c > 5.6% pose le diagnostic. Dans l'intervalle, l'HGPO est nécessaire. Cette stratégie permettrait d'éviter un certain nombre d'HGPO et peut être mis en place avec des HbA1c délocalisée, plus simple à réaliser que les HGPO.

6/ Pédiatrie

La société européenne de gastro-entérologie pédiatrique avait publié des recommandations sur le diagnostic de l'APLV chez le nourrisson. Globalement, le diagnostic repose sur l'efficacité d'une éviction de 2-4 semaines en remplaçant l'allaitement par un hydrolysat poussé ou riz hydrolysé, voire d'acides aminés si symptômes sévères, avec réapparition des symptômes à la réintroduction (à ne pas faire si symptômes sévères). L'éviction est ensuite réalisée pendant 6 mois avant de réaliser une réintroduction. Abordons quelques formes particulières: 

• La proctocolite allergique induite se présente avec des rectorragies et débute dans les premières semaines de vie. C'est bénin, l'allaitement maternel doit être poursuivi, et en cas d'allaitement artificiel au lait de vache, une éviction est à proposer. 
• L'entérocolite induite se manifeste par des vomissements répétitifs et prolongés dans les 1-4 heures suivant l'ingestion de lait, avec souvent pâleur, léthargie et suivis de diarrhées (parfois glairo-sanglantes) dans les 10 heures (le délai et l'absence de symptômes respiratoires et cutanée permet de la différencier de l'anaphylaxie). Une éviction urgente est nécessaire et un avis spécialisé recommandé pour confirmer le diagnostic.

L'étude EPI-PHARE a étudié les prescriptions de méthylphénidate et le recours aux orthophonistes selon le mois de naissance les enfants de 5 à 10 ans. Les auteurs trouvent que les enfants de décembre ont 55% de risque de recevoir du méthylphénidate pour suspicion de TDAH et des séances d'orthophonie pour trouble du langage que ceux nés en janvier ! Une des hypothèses est que les enfants nés en fin d'année sont soumis à des exigences trop élevées au cours des premières années de scolarité et seraient ainsi diagnostiqués à tort avec un TDAH ou trouble des apprentissages.

7/ Infectiologie

Cette étude de cohorte américaine menée en octobre-décembre 2023 trouve que le vaccin Covid Pfizer mis à jour 2023-2024 actif sur la souche dominante XBB aurait une efficacité de 60% environ sur les hospitalisations et le recours aux urgences, soit une efficacité en baisse par rapport aux 80% d'efficacité initiale qui montait à 90% après un booster. Les patients inclus dans l'étude avaient à 60% eu au moins 2 doses de vaccin, 30% avaient déjà eu un test Covid positif et 55% avaient des comorbidités.

La HAS a publié des recommandations concernant la coqueluche. Elle rappelle que la PCR permet un diagnostic si elle est réalisée dans les 3 semaines après le début des symptômes. Compte tenu des délais d'obtention des résultats, il semble que l'antibiothérapie par macrolides soit recommandée pour les coqueluches confirmées et suspectées, le plus tôt possible, pour briser les chaînes de contamination. C'est la clarithromycine qui est recommandée dans les 3 semaines en 1ère intention chez l'enfant et chez l'adulte, puis l'azithromycine. Les cas contact sont à traiter de la même façon par antibioprophylaxie et une éviction scolaire est recommandée jusqu'à : ce que le diagnostic soit infirmé, ou 3-5 jours d'antibiotiques (3j si azithro), ou 3 semaines si pas de traitement antibiotique

8/ Oncologie

Des recommandations concernant le dépistage de cancer chez les patients vivant avec le VIH (PVVIH) ont été publiées. 

• Concernant le cancer du col de l'utérus, les auteurs recommandent une extension de la vaccination jusqu'à 26 ans quel que soit le genre, et que le dépistage soit effectué comme en population générale (dès 25 ans avec cytologie à 1 an puis tous les 3 ans, et HPV-HR à partir de 30 ans tous les 5 ans). Cependant en cas de VIH sévère ou non contrôlé, la cytologie peut être annuelle jusqu'à 30 ans. Enfin la vaccination en prophylaxie secondaire ne peut être recommandée dans l'état des connaissances actuelles. 
• Concernant le cancer de l'anus, un dépistage est recommandé chez les patients HSH de plus de 30 ans et chez les femmes ayant un antécédent de lésion précancéreuse ou cancéreuse de la vulve ou du col (CIN 2+). Le dépistage repose sur un test HPV 16 tous les 5 ans avec anuscopie et cytologie anale si positif.

9/ Diabétologie

Un article de Diabetes journal s'intéresse aux variations ethniques de l'HbA1c. Ainsi, les patients noirs non hispaniques ont une HbA1c sur-estimée ce qui conduit à augmenter le risque d'hypoglycémie. Une donnée à prendre en compte, notamment lors de l'instauration d'insulinothérapies.

10/ Le jeu du mois : Faraway

"Faraway" est l'As d'Or 2024 ! C'est un jeu de stratégie accessible à partir de 10 ans dans lequel chaque joueur va explorer un continent. Il va donc falloir, à chaque tour jouer une de ses cartes avant d'en piocher une nouvelle, pour tenter d'effectuer les quêtes qu'elles proposent et qui rapportent des points de victoire. Ces quêtes peuvent être d'avoir un certain type de ressources, un certain type de ressources, etc.... Cependant, pour s'activer ces cartes ont parfois des prérequis, et c'est là que ça devient stratégique. Car au lieu de résoudre les quêtes dans l'ordre dans lequel on les a posées, on les résout dans l'ordre inverse ! Il faut donc essayer de poser ses cartes selon ce qu'on "pourra poser au prochains tours" et ne pas composer uniquement avec ce dont on dispose déjà. De plus, pour choisir en 1er les cartes à piocher parmi les 4 disponibles au centre de la table, il faut être celui ayant joué la plus petite carte, et si notre enchaînement de carte posée est fait avec des valeurs croissantes, on pioche des cartes bonus (les sanctuaires). Au final, c'est un jeu avec une mécanique qui nécessite quelques tours de chauffe, avec plusieurs concepts à intégrer, mais qui est très original et permet des parties sympathiques ne dépassant généralement pas 30minutes. Parfait pour les vacances !

C'est fini!  Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

Bonnes vacances ! Et on se retrouve fin août !

@Dr_Agibus et @DrePetronille

Dragi Webdo n°448 : Recos voyageurs (HCSP), obésité de l'enfant (USPSTF), metformine/malformations, HTA résistante, marche/lombalgie, e-cigarette

Bonjour ! Voici donc l'avant-dernier billet de la saison avant les grandes vacances. On en parlait sur les réseaux, comment savoir si l'on doit suivre une recommandation? Le G-TRUST simplifié permet de se poser les questions concernant la pertinence, l'interprétation et la fiabilité de recommandations en pratique clinique. Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

On avait déjà abordé les risques possibles de malformations chez les nourrissons, liés à la prise de metformine par la mère ou le père (cf ici.) Deux articles sur le sujet ont été publiés. Le 1er est un essai émulé chez 2500 femmes qui ne retrouve pas de différence de risque de malformations congénitales entre insuline et insuline+metformine mais l'échantillon est faible. Le 2ème est une étude de cohorte incluant 380 000 naissances et s'intéressant a la prise de metformine par les pères. Cet essai montre un surrisque de malformation chez les enfants dont le père prenait de la metformine avant ajustement, mais pas après ajustement sur les facteurs de confusions. Ces données sont donc globalement rassurantes.

 

2/ Cardiovasculaire

Le BMJ aborde l'HTA résistante, définie comme une PA non contrôlée sous trithérapie après vérification de l'observance et confirmation avec des mesures au domicile, et affectant environ 15% des patients hypertendus. Il est nécessaire de rechercher une cause iatrogène à cette HTA : corticoïdes, AINS, COP, cocaine/amphétamines, méthylphénidate, décongestionnants, antidépresseurs (tricycliques, IRS/IRSNA, IMAO), anti-VEGF, immunosuppresseurs, réglisse et ginseng. Les principales causes sont l'hyperaldostéronisme primaire, la sténose des artères rénale, la maladie rénale chronique, le SAOS et plus rarement les phéochromocytomes, syndromes de Cushing et coarctation de l'aorte. Les auteurs ne sont pas clairs sur le fait de dépister toutes les causes ou non devant une HTA résistante, les recos de l'ESH compensent cela. Le principe du traitement est une réduction de la tension, avec un bénéfice de réduction de 10% d'évènements cardiovasculaires majeurs pour une réduction de 5mmHg de PAS. En 1er lieu, les auteurs proposent de remplacer le thiazidique par un thiazidique like (indapamide) chez ces patients sous trithérapie, puis d'ajouter de la spironolactone (ou éplérénone en 2 prises par jour qui a moins d'effets anti-androgéniques chez l'homme), puis d'autres classes au besoin (bêta bloquants, alpha-bloquants, centraux). Un avis spécialisé peut être pris pour tester les nouveaux traitements voire une dénervation rénale.

 

3/ Pédiatrie

L'USPSTF recommande avec un grade B les interventions comportementales intensives chez les enfants et adolescents atteints d'obésité. En effet, ce type d'intervention, d'au moins 26 heures sur l'année et incluant des séances d'activité physiques ont démontré une réduction du poids. Les effets sont démontrés à 1 an, mais ceux à long terme sont encore incertains.

 

4/ Infectiologie

Le HCSP a publié les recommandations pour les voyageurs 2024. Il y a très peu de modifications. La chimioprophylaxie antipalustre n’est pas recommandée pour les voyages touristiques et professionnels «conventionnels » en Amérique tropicale et Asie du sud et sud-est (séjours courts < 1 mois, avec nuitées principalement en ville et conditions d’hébergement favorables), mais les mesures de protection personnelle restent recommandées: répulsifs, moustiquaires, vêtements couvrants. En cas de prophylaxie antipaludéenne, l'atovaquone proguanil ou la doxycycline sont à privilégier. Dans tous les cas, toute fièvre dans les 3 mois suivant un retour de zone impaludée doit faire évoquer un paludisme. Concernant les diarrhées, le racecadotril est le traitement proposé en cas de diarrhées légères à modérées. L'antibiothérapie ne se justifie qu'en cas de diarrhée grave (incluant le syndrome dysentérique) et chez les patients à risque de décompensation (patients âgés, immunodépression, drépanocytose.

 

5/ Rhumatologie

Le Lancet a publié une étude sur la prise en charge non médicamenteuse des lombalgies. Des patients avec lombalgie aiguë récemment résolue ont été randomisées pour recevoir 6 séances d'éducation à la marche par un kinésithérapeute sur 6 mois ou pas d'intervention. Ils ont été suivis ensuite pendant 12 à 36 mois, le critère de jugement principal était le délai jusqu'à la première récidive entraînant une limitation d'activité. Les auteurs trouvent que l'intervention est efficace car le délai avant la 1ère récidive invalidante était de 200 jours dans le groupe intervention versus 100 jours dans le groupe contrôle. En pratique le groupe intervention marchait 6500 pas/jour (versus 5900) et faisait 24min d'activité modérée à intense par jour (versus  18min). A 3 ans, 80% des patients des 2 groupes avaient eu des récidives de lombalgie quand même, mais elles retentissaient moins sur la vie quotidienne dans le groupe intervention. Bref, le traitement, c'est le mouvement !

 

6/ Addictologie

Un essai randomisé a comparé l'e-cigarette avec nicotine (+ comprimés placebo) à la varenicline (+e-cigarette sans nicotine) et à un groupe contrôle (e-cigarette sans nicotine + comprimés placebo) dans la prise en charge du sevrage tabagique. Les patients avaient environ 50 ans et un score de Fagerström modéré à 5,6 en moyenne. Après 6 mois, les 2 groupes interventions avaient un taux de sevrage respectifs de 40% et 44% versus 20% dans le groupe contrôle (NNT=5). Il n'y avait pas significativement plus d'effets secondaires dans les groupes traitement. C'est donc une nouvelle étude apportant des donnée en faveur de l'utilisation de la cigarette électronique dans le sevrage tabagique.

 

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)