Dragi Webdo n°401 : metformine/acidoses , sacubitril/FE modérément réduite, score calcique, mucolytiques/BPCO, PSA, dépistage MRC

Bonjour ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM fait campagne pour rappeler les risques d'acidose lactique sous metformine. L'agence rappelle les contre-indications néphrologiques (DFG< 30ml/min) mais aussi celles liés aux risques de décompensation d'affections chroniques (infarctus du myocarde récent, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, insuffisance hépatocellulaire). L'arrêt de la metformine pendant 48h après injection d'un produit de contraste iodé est toujours mentionnée mais c'était débattu pour les patients avec DFG > 45ml/min qui pourraient ne pas l'interrompre.

2/ Cardiovasculaire

Un essai randomisé (PARAGLIDE-HF) a testé l'efficacité des inhibiteurs de néprilysine (ARNi = sacubitril+valsartan) chez les patients ayant une insuffisance cardiaque à FEVG modérément altérée (entre 40 et 50%). Les patients traités avaient une nt-proBNP plus bas que les patients sous placebo (succès pour ce critère de jugement principal!) Le critère secondaire composite intégrant la mortalité cardiovasculaire, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et les consultations urgentes pour insuffisance cardiaque n'était pas amélioré par le traitement. Bref, sur des critères cliniques, les ARNi ne semblent pas efficaces. (on a l'impression de revoir le débat sur les hypoglycémiant baissant l'HbA1C mais ne réduisant pas les complications cliniques....)

On avait parlé de l'absence du bénéfice du calcul du score calcique par rapport aux équations de risque cardiovasculaire ici. Une nouvelle étude compare le risque évalué par le score américain ASCVD et le score calcique dans 2 cohortes de patients suivie pour obtenir l'incidence "réelle" de survenue des évènements cardiovasculaires. On voit déjà que les scores sont assez fiables, ceux avec un risque évalué à moins de 5% ou moins de 7,5% ont, en effet, en grande majorité une incidence de coronaropathie inférieur à ces seuils, et ceux ayant un risque calculé supérieur à 7,5 ont également une incidence d'évènement concordante. Quand on regarde les figures, on voit que les patients avec un score calcique à 0, ont une incidence d'infarctus extrêmement faible, ce qui justifie la conduite proposé dans certains articles d'arrêter les traitements préventif (type statine). De plus, on peut en effet voir qu'il existe des patients avec un score calcique supérieur à 300 qui ont un risque d'évènement cardiovasculaire supérieur à15-20% malgré des risques calculés inférieurs à 7.5%. Les auteurs concluent que le score calcique est donc utile pour reclasser ces patients à haut risque et les traiter. Cependant, d'après les caractéristiques des patients,  75% des patients des études avaient un score calcique inférieur à 200. En effet, quand on va lire les annexes, les patients avec un risque effectif supérieur au score calculé parmi ceux à risque faible ou modérés représentaient 1% des patients. Ainsi, il faudrait faire un score calcique à 5000 patients à risque modérés pour trouver 50 patients à risque élevés dont 10 feraient un infarctus  dans les 10 ans si on n'agit pas (car survenue chez 20% des patients environ d'après l'article). La statine réduisant le risque relatif de 20%, un évènement serait évité chez 2 patients traités, soit un nombre de patient à dépisté de 2500 pendant 10 ans (soit 25 000 pour un NNT par an). Bref, les scores calculés sont probablement pas si mauvais compte tenu du faible nombre de patient "rattrapés par le score calcique".

3/ Pneumologie

On avait vu que les mucolytiques (notamment l'erdosteine) étaient étrangement efficace pour réduire les exacerbations de BPCO. Une étude va peut être proposer une explication. En effet, cet article retrouve dans une cohorte de 4000 patients BPCO que les agrégats de mucus dans les bronches de calibre moyen et important (2 à 10mm de diamètre) étaient associés à un sur-risque de mortalité globale variant entre  15% et 24% selon le nombre de segments atteints.

 

4/ Oncologie

Suite aux recos des urologues américains pro "dépistage" par PSA, une analyse a été publiée dans le BMJ. Les auteurs parlent des divergences entre les recommandations, prises de positions et le dépistage en pratique. En effet, les recos disent souvent qu'il s'agit d'une décision partagée, car devant l'absence de bénéfice sur la mortalité spécifique clairement démontré et vu les conséquences, un dépistage systématique n'est pas recommandé. Mais en pratique, en France par exemple, 30% des hommes de plus de 40 ans ont un dépistage annuel avec une incidence maximale du dépistage après 70 ans, alors qu'après cet âge il n'y a plus de bénéfice. Ainsi, en l'absence de recommandation "de ne pas dépister" les patients sont quand même dépistés massivement avec en plus un renforcement des inégalités sociales de santé, du surdiagnostic et du surtraitement. L'information des patients semble rarement faite pour permettre un choix éclairé. Certaines options proposées seraient de limiter le remboursement ou le dosage du PSA aux urologues ou en cas de symptômes.

5/ Néphrologie

Alors que la HAS venait de retirer l'âge de plus de 60 ans comme critère de dépistage de la maladie rénale chronique, une étude médico-économique concernant ce dépistage a été publié dans Annals of internal medicine. Les auteurs trouvent, dans la population Américaine, qu'un dépistage unique à 55 ans était cout-efficace en réduisant l'incidence des besoins de dialyse et les transplantations rénales. Il est également coût efficace de réaliser un dépistage unique entre 35 à 75 ans ou un dépistage tous les 10 ans jusqu'à 75 ans. Bref, l'âge pourrait revenir dans les critères de dépistage, avec 1 dépistage unique à 55 ans en l'absence d'autres indication.

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°400 : cibles HbA1C, sueurs nocturnes, spironolacone/acné, autoprélèvement HPV, statines, portables/HTA, prescriptions/burnout

C'est (déjà) le 400ème Dragi Webdo !!!!!! Alors bonjour et merci encore tout le monde pour les encouragements et le soutien ! 

Commençons en introduction avec une étude retrouvant que la prescription d'opioïdes et d'antibiotiques par les médecins est associée aux composantes de burnout : dépersonnalisation, fatigue émotionnelle, insatisfaction au travail et aux horaires étendues de travail. Bref, encore une fois, pour réduire les sur-prescriptions inutiles voire dangereuse, il faut améliorer la qualité du travail des médecins et pas leur demander de voir plus de patients...

1/ Pharmacovigilance

Il y a encore une aller de l'ANSM qui revient sur les risques liés au valproate chez des nouveau nés exposés. Les enfants dont le père a été exposé au valproate 1 mois avant la conception auraient 2 fois plus de risque de troubles neuro-développementaux (environ 6% au lieu de 3%). D'autres études vont être conduites pour explorer ce signal (L'ANSM rappelle que pour une prise de valproate par la mère durant la grossesse, ce risque est de 30-40%!)

2/ Cardiovasculaire

La revue canadienne de médecine générale fait le point sur les risques musculaires liés aux statines. Bien qu'environ 25% des patients se plaignent de myalgies, elles ne seraient responsables de ces douleurs musculaires que dans la 1ère année que pour 1 patient sur 125. Les statines "forte dose " sont légèrement plus pourvoyeuses de myalgies que les statines "faible dose" (NNH=77). Les rhabdomyolyses avec CPK > 10N surviennent chez moins de 1% des patients avec un NNH d'environ 3000.

On continue avec une étude britannique basée sur un registre de patients suivis pendant 12 ans, dans laquelle ceux utilisant un téléphone mobile pour téléphoner au moins 1 fois par semaine avaient un sur-risque d'HTA. Ce sur-risque était croissant avec la durée hebdomadaire passée au téléphone portable (HR passant de  1,08 à  1,25 par rapport à ceux passant moins de 5min/semaine au téléphone). Alors, mode de vie stressant ou effet des ondes? L'histoire ne dit pas si passer son temps sur les réseaux sociaux sur le téléphone augmente ou diminue le risque d'HTA....

3/ Dermatologie

Voici un essai randomisé a traité des femmes avec de l'acné par spironolactone (augmenté progressivement à 100mg/j) versus placebo pendant 6 mois, avec comme critère de jugement principal le score "Acne-Specific Quality of Life (Acne-QoL) ". Les patientes ne devaient pas changer leur traitement topique et ne devaient pas prendre d'autre traitement oral. Dans le groupe traitement, le score est passé de   13.2 à  19.2 et dans le groupe placebo, de 12.9 à  17.8 à 12 semaines, et le bénéfice continuait a augmenter jusqu'à 21.2 avec spironolactone à  24 semaines (contre 17.4 avec placebo). Malgré la différence statistique à 12 semaines, les participants n'ont déclaré être plus améliorées qu'à  24 semaines. Les effets secondaires les plus fréquents sous spironolactone étaient les céphalées avec un NNH de  13 patientes. Bref, une option qui est celle des recos du traitement de l'hyperandrogénie. Rappelons qu'une contraception est également recommandée devant les risques chez l'animal de féminisation des foetus males (donc les risques sont surtout avant 17 SA) .

4/ Infectiologie

En vaccinologie, une revue systématique d'études médico-économiques concernant les outils numériques pour promouvoir la vaccination des anti-ROR, grippe et HPV a été publiée. Les auteurs concluent que ces différents outils sont coût-efficaces et reposaient essentiellement sur des SMS de rappel, des spot télévisuels, des rappels sur ordinateur et des outils d'aide à la décision en ligne.

Y'a encore des études qui cherchent à montrer l'intérêt des auto-prélèvement dans le dépistage du cancer du col de l'utérus. Cette étude américaine incluant des femmes avec indication de dépistage dont les revenus étaient inférieurs à  2,5 fois le seuil de pauvreté ont été randomisées pour recevoir soit: un kit de dépistage par autoprélèvement et une assistance pour prendre un RDV pour un prélèvement gratuit , soit : uniquement une assistance pour prendre un RDV pour un prélèvement gratuit. Le critère de jugement principal était la réalisation du dépistage (soit par auto-prélèvement soit par présence au RDV gratuit). La participation au dépistage a été supérieure dans le groupe intervention (72% vs 37%), avec dans le groupe intervention un taux d'autoprélèvement de  78%. Ainsi, le nombre de participantes prenant un RDV suite à l'invitation est à peu près stable, et la possession du test en auto-prélèvement permet bien d'augmenter de façon importante la participation à un des tests de dépistage réduisant la mortalité.

On aborde aborde maintenant la conduite à tenir devant des sueurs nocturnes grâce à un article du BMJ. Les principaux diagnostics à évoquer vont être des infections (tuberculose, VIH, mononucléose, arbovirose, endocardite, infections respiratoires autres...), des causes malignes (hématologiques ou cancers solides), endocrines (ménopause, déficit gonadotrope, hyperthyroïdie, hypocalcémie), rhumatologiques (maladies inflammatoires), le RGO, le SAOS, la iatrogénie (IRS, paracetamol, hypoglycémiants) , syndrome de sevrage), et dormir dans un environnement chaud. C'est l'association à d'autres symptômes (toux, flush, arthralgies, palpitations...), les antécédents/contexte (immunodépression, atcd de cancer, alcool, drogues injectables...) et l'examen clinique qui permettront d'avancer vers le diagnostic. Le bilan initial comporte notamment une NFS et une CRP +/- LDH, TSH, radiographie thoracique. Le bilan n'est pas standardisé et doit dépendre des hypothèses. En médecine général et en l'absence de point d'appel franc, le TDM-TAP peut être une option devant des sueurs nocturnes avec un syndrome inflammatoire biologique sans cause évidente.

5/ Diabétologie

Un article américain a étudié comment des généralistes, gériatres et endocrinologues adapteraient les traitements de patients diabétiques âgés selon 3 scénario: HbA1C 6.3% + patient en bonne santé,  7.3% + patient complexe, ou  7.7% + patient en mauvais état général. 48% des médecins déprescrivaient  dans le 1er cas, 20% dans le dernier cas, mais seulement  4% dans le 2ème cas. Au total, la moitié des médecins avaient une cible d'HbA1C plus basse que les recommandations pour les patients complexes ou précaires. L'analyse selon la spécialité médicale est intéressante: scénario 1: les gériatres et MG déprescrivent plus que les endocs qui switchent les "hypoglycémiants", scénario 2: les MG intensifient le traitement, les gériatres baissent un peu et les endocs switchent, scénario 3:les MG baissent et switchent, les gériatres arrêtent, les endocs switchent beaucoup.

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@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°399 : dépistage génétique, infections urinaire (recos US), mammo (USPSTF), vaccin VRS, découvertes fortuites TDM, buprénorphine/méthadone, vessie hyperactive

Bonjour ! Pas mal d'articles cette semaine, alors on va essayer de synthétiser quand même... Bonne lecture !

 

1/ Génétique

On ne parle pas souvent de génétique, mais Annals of Internal medicine évalue l'intérêt de dépister 3 maladies génétiques de façon systématique dans une analyse médico-économique. Ainsi, les auteurs retrouvent que dépister le syndrome de Lynch, les syndromes de cancer héréditaire sein/ovaire (BRCA 1/2), et l'hypercholestérolémie familiale pourrait être coût efficace chez les personnes de moins de 40 ans, à condition que les prix soient inférieurs à 400$ (pour atteindre un seuil de 100 000$ par QALY). Bref, va t on dépister systématiquement ces mutations à l'avenir ??

2/ Infectiologie

La société américaine d'urologie a mis a jour ses recommandations concernant les infections urinaires récidivantes. Les auteurs déclarent qu'avant 40 ans et en l'absence de facteurs de risque, il n'y a pas d'indication à effectuer un bilan complémentaire (écho abdo/cystoscopie). Ils recommandent en 1er lieu un traitement non antibiotique: boire plus, oestrogènes vaginaux en post-ménopause (fort), hippurate de méthénamine (fort), D-mannose. En traitement antibiotique, les auteurs ne font pas de préférence entre la fosfomycine, le trimetoprime, la nitrofurantoïne et les C1G. Rapidement en regardant le reste des recos, la BU n'est pas recommandée fortement pour la cystite sans facteurs de risque de complication et les traitements de 1ère ligne sont la fosfomycine, la nitrofurantoine ou le pevmecilinam. Le cotrimoxazole peut être une option avec un traitement de 3 jours chez les femmes ou de  7 jours chez les hommes (seul traitement de cystite de l'homme recommandé). Pour les pyélonéphrites, l'imagerie est systématiquement recommandée et le traitement proposé comprend la ciprofloxacine  7 jours, la levofloxacine 5 jours seulement, le cotrimoxazole  14 jours et les C3G pour 10 jours. Pour les prostatites, les auteurs recommandent une  C3G IV ou éventuellement de la ciprofloxacine orale si la résistance est inférieure à 10% et qu'il n'y a pas eu de quinolone depuis 6 mois. Pour les urétrites, ceftriaxone 1g dose unique + azithromycine 1g dose unique est le traitement de 1ère ligne du gonocoque. En cas d'infection non gonococcique, les auteurs recommandent soit la doxy 7 jours, soit l'azithromycine  1 à 1.5g dose unique.

 

Comme les Américains sont en train de recommandé ce vaccin, revenons sur le vaccin VRS chez les sujets âgés. C'était une étude du NEJM  randomisant  25 000 patientes de plus de 60 ans suivis pendant 7 mois. Le vaccin a réduit le risque d'infection à VRS (NNT=100/an), le risque d'infection pulmonaire basse à VRS (NNT=209/an) et le risque d'infection pulmonaires basses sévères à VRS (NNT=417/an). Il n'y avait pas plus d'effets indésirables graves dans le groupe vaccination mais les effets "bénins temporaires" y étaient plus fréquents (33% vs 18%).

 

3/ Pneumologie

Alors que l'on se dirige progressivement vers un dépistage du cancer du poumon, le JAMA internal medicine aborde la question des anomalies de découvertes fortuites. Dans une cohorte de 25 000 patients dépistés sur 3 cycles de dépistage,  30% avaient une anomalie découverte fortuitement. C’était essentiellement de l'emphysème (40%), de l'athérome coronarien (12%),  des masses (7%). (Cet article proposait une gestion des lésions découvertes fortuitement)

4/ Addictologie

Une revue systématique du Lancet a comparé la buprénorphine et la méthadone dans la prise en charge de la dépendance aux opioïdes. Le maintien du traitement était supérieur avec la méthadone qu'avec la buprénorphine. Sous méthadone, il est également possible que les soient moins souvent hospitalisés et consomment moins d'alcool. Cependant, il y avait possiblement un peu moins de consommation d'autres opioïdes , un peu moins de cocaïne, de craving et de dysfonction cardiaque sous buprénorphine. La surmortalité initiale sous méthadone (cf ici) n'est pas retrouvée dans cette étude.

5/ ORL:

Dans le SAOS, les traitements par CPAP sont parfois difficilement tolérés. Une revue systématique a étudié l'effet des traitements médicamenteux agissant sur l'état de veille. Les auteurs trouvent que le solriamfetol, le armodafinil-modafinil et le pitolisant améliorent la somnolence sur l'échelle d'Epworth de 3.8 , 2.2 et 2.8 points sur l'échelle d'Epworth. Ils augmentent aussi significativement le temps d'éveil diurne, le solriamfetol semblant un peu plus efficace que les autres. Il y avait aussi plus d'effets secondaires pouvant entrainer un arrêt du traitement.

6/ Gynécologie

Un essai randomisé népalais a étudié la supplémentation en vitamine B12 (50µg/j) pendant la grossesse et le post-partum. Bien que 70% des femmes soit carencées au début de l'étude, cette supplémentation n'a que corrigé le taux de vitamine B12 sanguin, sans influencer la croissance et le neurodéveloppement des enfants. Donc pas besoin de supplémenter en B12.

L'USPSTF est plutôt un organisme de reco pertinent . Les recos qu'ils ont mis en "consultation publique" avant validation vont faire poser de nombreuses questions. En effet, les auteurs suggèrent qu'il y aurait un bénéfice à débuter le dépistage par mammographie dès l'âge de 40 ans. C'était leur position il y a plusieurs années, puis ils étaient revenus dessus, vu les bénéfices faibles dans les essais randomisés et le risque de surdiagnostic. Pourquoi ce revirement?? Une des raisons serait le sur-risque de décès par cancer du sein chez les patientes noires et donc de proposer plus tôt et donc plus fréquemment pour réduire le retard diagnostic et améliorer la survie. Attendons de voir sur quelles études ils s'appuient (peut être celle ci, mais celle là n'est pas du tout en faveur et celle ci non plus, estimant à 50% le surdiagnostic)

7/ Urologie

La Cochrane a publié une revue sur les traitements anticholinergiques dans la vessie hyperactive. Ces traitements réduisent le nombre d'urgenturies quotidiennes de  0.85/jour et augmente la probabilité que les patients se sentent améliorés sous traitement (NNT=4). Cependant, il y a un risque de sécheresse buccale (NNH=11) et de rétention d'urine (NNH= 166).

C'est terminé pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonnez sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°398 : cancer de prostate (recos US), AVC, anti-ostéoporose, vaccin Covid/troubles menstruels, Lyme, tabac (filtres/cytisine/varenicline), diabète gestationnel

Bonjour ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

1/ Cardiovasculaire

Un article d'Annals of Internal Medicine a évalué les différents éléments de la prise en charge post-AVC permettant une amélioration de la durée et de la qualité de vie. On voit que l'élément comptant le plus est l'échographie des TSA, puis la thrombolyse, holter ECG et l'anticoagulation.

2/ Oncologie

La société américaine d'urologie a publié des recommandations sur le diagnostic précoce du cancer de la prostate. Les auteurs recommandent un dépistage tous les 2 à 4 ans entre  50 et 69 ans et de débuter à partir de 40 ans en cas de haut risque (ancêtres africains, mutations germinales, forts antécédents familiaux). Le PSA est l'examen de première intention qui doit être contrôlé en cas d'augmentation et qui peut être accompagné d'un toucher rectal. Toute cette démarche doit se faire dans un contexte de décision partagée. Si une biopsie est décidée, il est recommandé qu'elle soit faite après IRM prostatique. Les biopsies peuvent être répétées dans le temps si besoin, ou annulées si le risque de cancer est évalué comme faible. Bref, des recos très "2000", à contre courant des recos des sociétés "générales" (non urologiques) comme l'USPSTF, ne recommandant pas le dépistage à une population particulière. Pour mémoire, quelques chiffres récents ici.

 

3/ Rhumatologie

Une étude du BMJ aborde la réduction du risque de fracture avec les traitements anti-ostéoporotiques. Dans cette revue systématique en réseau, la moitié des 73 essais inclus concernaient les bisphosphonates versus placebo. En comparaison directes, les bisphosphonates réduisaient le risque de fracture de 14 pour 1000 patients traités, le Romosozumab de 9 pour 1000 et le tériparatide de 35 pour 1000. Ces deux dernières classes semblaient supérieures aux bisphosphonates en termes de fractures cliniques (le Romosozumab  sur les fractures vertébrales et de hanches, et le teriparatide uniquement sur les fractures vertébrales). Le denozumab ne faisait pas mieux que le placebo sur les fractures majeures (mais était supérieur aux bisphosphonates sur les fractures vertébrales). Concernant les effets indésirables, seuls les bisphosphonates avaient un sur-risque d'effets indésirables probablement sous-estimé pour les autres molécules dont les études étaient moins nombreuses.

4/ Infectiologie

Une analyse des données du réseau Sentinelle a mis en évidence une augmentation de l'incidence des maladies de Lyme entre 2012 et 2019 passant de 40 à 80 cas pour 100 000 habitants mais avec un taux d'hospitalisations stable entre 1.6 et 1.8 pour 100 000. Les régions Limousin et Alsace-Lorraine avaient un taux plus élevé avec des incidences entre 200 et 300 pour 100 000 pour les cas et supérieures à 4 pour 100 000 pour les hospitalisations.

L'USPSTF renouvelle sa recommandation en faveur d'un dépistage de tuberculose latente chez les patients majeurs à risque (patients étant né ou ayant vécu dans un pays à forte prévalence ou vivant dans des conditions précaires). Le test de dépistage proposé est le test à la tuberculine intradermique ou les tests à interféron gamma.

Une nouvelle étude de cohorte publiée dans le BMJ s'est intéressé à l'association vaccin Covid et troubles menstruels. Les auteurs ont pris en critères de jugement les consultations médicales ou hospitalisation. Dans cette population suédoise, il y avait un sur-risque de saignements post-ménopausique après la 3ème dose et un sur-risque de troubles menstruels chez les 12-49 ans après la 1ère dose. Ces effets survenaient globalement dans les 3 mois post vaccinaux. Cependant les auteurs considèrent ces associations comme faibles et inconstantes pour établir un lien de causalité entre le vaccin et ces troubles.

 

5/ Addictologie

Le conseil de santé publique belge s'est prononcé pour une interdiction des filtres à cigarette. En effet ces filtres ne réduisent pas les risques du tabagisme, adoucissent le goût et pourraient ainsi favoriser la consommation et sont des déchets non bio-dégradables responsable d'une pollution durable.

Concernant le sevrage tabagique justement, la Cochrane retrouve que la varenicline est plus efficace que le placebo (NNT=8), que le bupropion (NNT=16) ou que les substituts nicotiniques (NNT=23) pour permettre un sevrage tabagique à 6 mois malgré un sur-risque d'effets indésirables globaux (NNH=167) et possiblement d'effets indésirables cardiaques (NNH=500). La cytisine serait également un traitement efficace (NNT=22), avec un peu moins d'effets indésirables (NNH=500) que la varenicline mais aussi un peu moins efficace bien qu'il y ait peu de comparaisons directes.

6/ Diabétologie

On a parlé plusieurs fois du bénéfice modéré du dépistage du diabète gestationnel au 1er trimestre. Un essai randomisé du NEJM a comparé un traitement avant 20 SA versus un traitement différé selon l'HGPO à  24-28SA. Dans le groupe traitement immédiat, il y avait significativement moins d'évènements néonataux  sur un critère composite incluant prématurité, macrosomie, mort néonatale, dystocie des épaules, détresse respiratoire et traumatisme néonatal (-5,6% d'évènements, RR 0.82), et moins de lésions périnéales maternelles (-2.8%, RR=0.23). Le critère composite n'était significatif que pour le sous groupe de patientes avec les niveaux glycémiques les plus élevés et les éléments constituant le critère composite n'étaient pas significatifs individuellement. Par ailleurs le "traitement" initial pouvait se  limiter à des RHD et dans le groupe différé, il y a eu un peu moins d'insulinothérapie. Ainsi, les auteurs concluent à un faible bénéfice à une prise en charge immédiate, mais il est possible qu'instaurer des RHD "uniquement" puisse déjà limiter l'aggravation du diabète et qu'il ne faille pas trop différer l'insulinothérapie non plus lorsqu'un diabète est confirmé à 24-28SA.

Enfin, nous avions parlé de l'insuline hebdomadaire il y a quelques temps. Cette étude a randomisé un switch d'insulinothérapie en cas de diabète non contrôlé: iodec hebdomadaire versus degludec une fois par jour. Les auteurs retrouvent que les patients traités par iodec avaient une HbA1C plus basse que sous degludec (-0.22%). Les patients sous iodec avaient également plus d'effets indésirables (61% des patients avec un EI vs  51%, +1.4kg vs -0.3kg, 0.7 hypoglycémies sévères par an vs 0.3 mais non significatif).

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@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°397 : télémédecine, suicide ado, torsion d'annexe, K sein, nature, hypophyse, Covid-19, Papy Winchester

Bonjour ! En introduction, parlons de la personnalité des médecins: les médecins seraient plutôt agréables, extravertis et consciencieux mais aussi névrosés. Bon c'est une étude australienne, il faut voir à quel point c'est extrapolable en France. Voici les actualités, bonne lecture !

1/ Exercice médical

Le CNOM a publié un avis concernant les mésusages de la télémédecine. Il insiste sur l'importance de la connaissance préalable du patient, s'oppose aux plateformes commerciales de téléconsultations "illégales" si elles ne sont pas ancrées dans une organisation territoriale.

Un article canadien aborde le remodelage des soins primaires. Dans cette étude qualitative, les médecins pensaient que les téléconsultations pouvaient parfois être pratiques mais pouvaient être aussi inappropriées et responsables de sur-consommation des soins. Ils semblaient préférer les échanges de messages asynchrones pour des raisons de flexibilité.

2/ Psychiatrie 

Le BMJ a publié une revue concernant le risque suicidaire de l'adolescent. Les taux de suicides sont plus importants à l'adolescence chez les hommes, les sujets noirs, les personnes LGBT ou non certaines de leur identité sexuelle. Comme le recommandait la HAS, le questionnaire le plus validé dans la littérature et à utiliser pour dépister le risque suicidaire est le questionnaire ASQ en 4 questions (Se 95%, Sp 90%):

1.Au cours des dernières semaines, as-tu souhaité être mort ? 

2. Au cours des dernières semaines, as-tu eu le sentiment qu’il serait préférable, pour toi ou ta famille, que tu sois mort ? 

3. Au cours de la dernière semaine, as-tu eu des pensées suicidaires ? 

4. As-tu déjà essayé de te suicider ? 

5. Et si oui à une de ces questions : As-tu l'intention de te suicider en ce moment ?

Encore une fois, le BITS est absent des revues internationales. Sur le plan thérapeutique, les thérapies comportementales sont les traitements ayant le plus d'efficacité démontrée et sont la pierre angulaire de la prise en charge. Il était noté un surrisque de suicide sous IRS chez l'adolescent estimé par un NNH de 143 (soit +0.7%) dans une revue systématique de  2008, mais une méta-analyse de 2018 ne montre pas de sur-risque suicidaire et souligne sur seul la fluoxétine et l'escitalopram avaient une efficacité statistiquement significative (la fluoxétine réduisant également le risque de rechute).

3/ Gynécologie

Un article concerne l'évolution des carcinomes mammaires canalaires in situ à faible risque. Les auteures retrouvent que les devenir son semblables qu'ils soient opérés ou non, car seuls 10% de ces cancers deviennent invasifs à 10 ans et leur mortalité à 10 ans est de 1-2%. Ainsi ils suggèrent de revoir la prise en charge souvent chirurgicale de ces cancers.

Parlons des torsions d'annexe grâce au BMJ. Les torsions d'annexe sont une urgence gynécologique, et surviennent plus fréquemment sur des masses ovariennes (généralement kystes folliculaires), notamment quand elles font plus de 5cm. C'est une douleur brutale, pelvienne, plutôt en fosse iliaque droite. Dans près de la moitié des cas, il y a des antécédents d'épisodes de douleurs similaires possiblement lié à des torsions-détorsions. L'examen clinique est totalement aspécifique et les prises de sang sont souvent normales (un syndrome inflammatoire peut être un signe d'ischémie). L'écho a une sensibilité variant entre 45et 75%.  Le délai "optimal" d'intervention chirurgicale est "le plus court possible", la préservation de l'ovaire variant à 8h étant de 40% dans une étude, et à 24h entre 30% et 0%.

4/ Endocrinologie

Le JAMA aborde les adénomes hypophysaires. Les micros font moins de 10mm et les macros adénomes plus de 10mm et sont fréquemment (environ 25-75% des cas) responsables de céphalées, troubles visuels et hypopituitarisme. Le bilan initial comporte une IRM cérébrale et un bilan hormonal. Les macro adénomes nécessitent également un bilan ophtalmologique à la recherche d'un effet de masse sur le chiasma optique. Les symptômes généraux vont dépendre de l'adénome en question et de l'existence d'une hyperprolactinémie associée. Le bilan comprend donc: prolactinémie (hyperPrl ou prolactinome très probable si > 250µg/L), IGF1 (acromégalie), cortisol libre urinaire sur 24h / freinage minute à la DXM / cortisol salivaire à minuit (Cushing, puis ACTH pour déterminer si la cause est pituitaire/ectopique ou surrénalienne) , TSH et T4 (hyperthyroïdie, doser les 2 car il y a des hyperthyroïdie à TSH anormalement normale à cause d'un résistance aux hormones thyroïdienne faisant que le rétrocontrôle est inefficace). Le traitement chirurgical est indiqué pour les adénomes non-sécrétant de plus de 10mm ou symptomatiques. Pour les prolactinomes ou les hyperprolactinémies idiopathiques, un traitement par bromocriptine (2.5-10 mg/j) ou cabergoline (0.5-2.0 mg/semaine) est indiqué si macro adénome, symptômes ou grossesse prévue. Ce traitement peut être interrompu après 2 ans de traitement minimum en cas de régression totale de l'adénome et la normalisation de la prolactine. Dans les autres cas (autres adénomes), le traitement sera chirurgical en 1ère intention.

5/ Covid-19

Une publication du NEJM basée sur les résultats d'Epi-Phare a comparé la survenue d'évènements cardiovasculaires dans les 21 jours suivant un vaccin Covid bivalent par rapport à un vaccin monovalent. En comparant 370 000 doses bivalentes à  97 000 doses monovalentes, il n'y avait pas de différents d'infarctus ou d'AVC ou d'embolie pulmonaire entre les 2 populations.

Une étude de cohorte américaine a inclus 230 000 patientes atteint de Covid-19 dont 11 000 ont reçu dans les 5 jours du molnupiravir (cf ici) et les autres n'ont pas reçu d'antiviraux. Les patients traités avaient un moindre risque de décès su-aigus (NNT=114), moins de risque de syndromes post-Covid (NNT= 34). Ce bénéfice était retrouvé quel que soit le statut vaccinal, et les symptômes post-covid diminués étaient les arythmies, MTEV, myalgies, fatigues, troubles neuro-cognitifs, les insuffisances rénales et hépatiques. 

 

6/ Santé planétaire

Le Lancet a publié une revue systématique concernant les prescriptions de "temps passé en contact avec la nature". Les auteurs retrouvent que ces prescriptions sont associées à une PAS réduite d'environ 5mmHg et une PAD réduite de 4mmHg (c'est presque aussi bien que la dénervation rénale!), à une réduction des scores de dépression et d'anxiété (soit autant que les antidépresseurs) et à plus de pas par jour (mais pas plus d'activité physique modérée). Bref, c'est intéressant, on peut toujours se poser la question des comparateurs et de ce qu'est réellement une "prescription de nature" (peut être une recos HAS là dessus, en espérant qu'elle soit plus claire que celle du sport sur ordonnance!)

7/ Le jeu du mois : Papy Winchester

"Papy Winchester" est un jeu familial se déroulant au Far West dans lequel vous allez affronter les autres prétendants à l'héritage de la fortune de feu Papy Winchester. C'est un jeu d'enchères : chaque parcelle du domaine de Papy est mise en vente successivement, et il faudra en acheter plus ou moins selon vos objectifs secrets. Ainsi, il est parfois préférable de se concentrer sur quelques parcelles stratégiques (les mines, les voies de chemin de fer...) plutôt que d'en avoir le maximum (et parfois, plutôt que de surenchérir, mieux vaut déclencher un duel au pistolet!) Une partie durera une vingtaine de minutes, le jeu est très abordable et permet de passer un bon moment en famille.

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