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Blog médical et geek de médecine générale :
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vendredi 24 mai 2024

Dragi Webdo n°443 : Angines (CNGE), AOMI (AHA/ACC), endocardite (HAS), dapagliflozine/empagliflozine, dermatite de contact, endométriose, traitements en oncologie, burnout MG

Bonjour! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !


1/ Pharmacovigilance

Le Semaglutide oral est en train d'arriver doucement, et ce sera plus pratique que les traitements injectables. Voici quelques données exposées au congrès d'insuffisance cardiaque américain. Il faudrait le prendre avec un petit verre d'eau (50ml) et ne rien manger d'autre pendant 30-60min (voire 120min) après la prise pour améliorer l'absorption. L'absorption de 14mg de semaglutide oral correspond à 1mg SC.


2/ Cardiovasculaire

L'AHA/ACC américaine a publié des recommandations concernant la prise en charge de l'AOMI. Les auteurs décrive 4 catégories: asymptomatique, symptomatique, ischémie menaçante chronique et ischémie aiguë. Le diagnostic repose sur des IPS < 0.9 (mesure de la pression à l'orteil si IPS > 1,4), avec une recherche recommandée chez les patients symptomatiques (grade I), proposée si asymptomatique et facteurs de risque (> 65 ans ou > 50 ans avec FDRCV ou diabète) (grade IIb), et non recommandé dans les autres cas. Si l'IPS est normal malgré une forte suspicion, un IPS d'effort est recommandé.  Un Doppler artériel est suggéré au diagnostic, mais recommandé fortement avec l'angioscanner (l'un ou l'autre) chez les patients symptomatiques malgré le traitement médical pour lesquels une revascularisation sera envisagée. Un antiagrégant est recommandé chez les patients symptomatiques (grade 1A) en privilégiant le clopidogrel à l'aspirine, et le rivaroxaban  2.5x2/j est recommandé pour réduire les évènements chez les patients symptomatiques également (grade 1A) (on en avait parlé ici, au vu les risques, pas si sûr que la balance B/R soit favorable chez tous les patients comme noté dans la reco). Chez les patients asymptomatiques, les auteurs recommandent un AAP ("avis d'expert", d'ailleurs non recommandé d'après l'ESC). Le cilostazol (non disponible en France) est efficace pour améliorer la distance de marche en cas de claudication (pas d'effet sur les évènements ischémiques). Un traitement par statine est recommandé pour une réduction de 50% du LDLc et l'intensification proposée si LDLc > 0,7g/L. La cible de TA est à  130/80 en privilégiant un IEC ou un ARAII. En cas de diabète, aglp1 et isglt2 sont recommandés (et pas de cible d'hBA1C notée). Penser: sevrage tabagique, marche active, inspection des pieds et vaccination antipneumococcique. Si après tout ça, le patient est toujours symptomatique, la revascularisation se discute en cas de sténose significative aorto-iliaque ou fémoro-poplitée voire fémorale commune, mais sans bénéfice démontré si atteinte isolée infra-poplitée. Et dans le pire cas on arrive à l'amputation. Dans tous les cas le traitement médical sera à poursuivre.

 

Cette étude de cohorte comparative du JAMA network incluant 28 000 patients insuffisants cardiaques a comparé le risque d'hospitalisation et de mortalité (critère composite) de ceux ayant un traitement par empagliflozine et ceux ayant un traitement par dapagliflozine. Les patients sous empagliflozine avaient un risque d'évènement plus faible que ceux sous dapagliflozine à 1 an (32.2% vs 34.8%), de façon similaire dans les sous-groupes IC à FE préservée et à FE réduite. C'est intéressant et à confirmer, car en essai randomisé, l'empagliglozine ne réduisait que le critère composite cardiovasculaire alors que la dapagliflozine réduisait la mortalité cardiovasculaire (cf ici).


3/ Infectiologie

Le conseil scientifique du CNGE a présenté un avis concernant la prise en charge des angines. Compte tenu du bénéfice faible de l'antibiothérapie (réduction des symptômes de moins de 1 jour), il propose de ne pas faire de streptatest chez les patients avec symptômes modérés car le bénéfice de l'antibiothérapie serait minime et augmenterait le risque de résistance ultérieure. Ce n'est pas une recommandation, mais cela pourrait correspondre à un algorithme de ce type :


La HAS a publié des recommandations concernant les soins bucco-dentaires chez les patients à risque d'endocardite. Les patients à haut risque sont ceux avec antécédent d'endocardite, porteurs de valves prothétique ou autre matériel de réparation valvulaire, porteurs de cardiopathie congénitale cyanogène ou opérée, et porteurs de pompe d’assistance ventriculaire. Une prophylaxie n'est recommandée que pour les actes dentaires invasifs chez les patients à haut risque (pas chez les patients à risque intermédiaires tels que les valvulopathies non traitées, CMH, autres cardiopathies congénitales et pacemaker). Cependant, certains actes restent contre indiqués même avec prophylaxie (coiffage pulpaire en denture permanente mature, pulpectomie de dents temporaire, usage de membranes de régénération osseuse, traitements de la péri-implantite). La prophylaxie repose sur un bain de bouche à la chlorexidine pendant 1 minute avant le geste et à l'antibioprophylaxie 1 heure avant le geste : amoxicilline 2g ou 50mg/kg  per os, ou azythromycine 500mg ou 15mg/kg per os.


4/ Dermatologie

Le JAMA aborde les dermatites de contact liées au sumac vénéneux. Il y en a très peu en France, mais comme il y a d'autres plantes responsables de ce genre de dermatites à cause de la toxicité de la sève, parlons-en. La dermatite (éruption prurigineuse, érythémateuse parfois pseudo-vésiculeuse) se développe entre 24h et 48 heures après le contact (parfois jusqu'à 3 semaines après), et peut, par l'intermédiaire des vêtements ou des objets touchés affecter des zones non exposées "classiquement". L'évolution sera favorable en 1 à 3 semaines. Les traitements sont essentiellement symptomatiques : se laver pour éviter la propagation, compresses humides, baumes apaisants. Les dermocorticoïdes permettent de limiter le prurit et les vésicules. Les antihistaminiques sont inefficaces sur le prurit de la dermatite de contact mais peuvent soulager en favorisant l'endormissement. Enfin, les corticoïdes oraux ou IV peuvent être nécessaires dans les formes sévères (visage, OGE ou > 20% de surface corporelle)


5/ Gynécologie

Un essai randomisé du BMJ a comparé un progestatif de longue durée d'action (injectable ou DIU au lévonorgestrel) versus une contraception orale combinée dans le soulagement des douleurs liées à l'endométriose. A 3 ans, le score de douleur d'endométriose (EHP-30 pain) avait été amélioré de 40% environ sans différence significative entre les 2 groupes. Il y avait un peu plus de périodes de règles et possiblement plus de d'interventions chirurgicales sous COP (bien que les auteurs l'affirment, l'intervalle de confiance contient 1, donc pas de différence significative). Il aurait été intéressant de comparer la prise continue de COP avec une prise discontinue... Bref, les 2 options semblent tout à fait valables sans qu'une semble supérieure à l'autre.


6/ Oncologie

Un article du JAMA oncology a inclus 75 000 patients atteint de cancers via des bases de données américaines. Les auteurs trouvent que, chez les patients avec un stade avancé ou métastatique, les centres de soins proposant beaucoup de chimiothérapies ne permettent pas de réduire la mortalité par rapport à ceux en proposant moins. Les auteurs concluent qu'une décision partagée sur le sujet serait probablement bienvenue plutôt que d'insister sur des traitements non dénués d'effets secondaires, et qu'il est nécessaire d'aider les oncologues aà identifier quand les traitements deviennent futiles.

Cet autre article du JAMA a évalué dans une revue systématique le bénéfice sur la survie de participer à des essais cliniques oncologiques pour recevoir des traitements innovants. Lorsque les auteurs analysent toutes les études, il y avait un bénéfice sur la survie. Cependant, en ne considérant que les études à faibles risques de biais ou en ajustant sur le biais de publication, il n'y avait plus de bénéfice. Les traitements innovants ne semblent pas si prometteurs au final...

Le Lancet aborde le surdiagnostic et sur-traitement des cancer canalaire in situ dont le nombre a explosé depuis les mammographies de dépistage et qui représentent 15% à 25% des cancers du sein. Les auteurs abordent les 4 essais cliniques ayant proposé une surveillance active dans ces cancers. Ainsi selon la description histologique et le pronostic, une surveillance active peut être proposée dans certains cas. À voir si les recos évoluent dans ce sens.

 

7/ Exercice médical

Voici un article du JAMA concernant la désinformation et comment la débunker. Les auteurs conseillent de ne pas réfuter d'emblée mais de faire une inoculation du doute : commencer par (1) un avertissement puis (2) un pré-bunking : (1) vous avez pu voir certaines informations peu fiables ou qui ont pour but de vous manipuler; (2) actuellement, il n'y a pas de donnée montrant... 


Enfin, cet article du BJGP Open s'est intéressé aux facteurs associés au burnout en médecine générale. L'épuisement et le désengagement étaient prédits par une faible perception de la qualité du travail, du sens du travail, de la clarté du rôle et à des conflits vie pro-vie perso. Cependant, ils étaient réduits par un exercice multidisciplinaire (par rapport à mono-disciplinaire seul ou en groupe).  


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vendredi 17 mai 2024

Dragi Webdo n°442 : Iatrogénie, auto-titration HTA, cytisinicline/e-cigarette, fibromes utérins, lupus, zinc/rhume

Bonjour, un article intéressant de Nature human behavior aborde le "toucher" et trouve que "toucher" améliorer la prise de poids et la douleur des nourrissons, et réduit les émotions d'anxiété et de dépression chez l'adulte. Les bénéfices sur la santé physique étaient similaires que le toucher soit par un humain ou par un robot, mais l'humain améliore davantage la santé mentale. Pas de différence non plus entre un toucher effectué par un proche ou un professionnel de santé, sauf chez les nourrissons pour lesquels le contact parental était plus bénéfique. Une explication à "l'efficacité" de l'ostéopathie? Faut-il serrer à nouveau la main aux patients? Sur ces réflexions, voici maintenant les articles de la semaine: bonne lecture !


1/ Pharmacovigilance

Un nouvel article parle de la iatrogénie, cette fois chez des patients consultant en hôpital avec un suivi ambulatoire. En 2018, les auteurs trouvent que 7% des patients ont eu un effet indésirable, lié principalement à un effet secondaire d'un médicament, puis à une infection associée aux soins. 17% étaient sévères, 2% ont menacé le pronostic vital, et 23% étaient évitables !


2/ Cardiovasculaire

Un essai randomisé s'est intéressé à l'autosurveillance et à l'auto-titration des antihypertenseurs par les patients. Environ 300 patients ont été randomisés en "auto-titration" vs soins courants. A 2 ans, les patients du groupe auto-titration avec une tension significativement inférieure de -3,4mmHg de PAS et -2,5mmHg de PAD, sans augmentation des effets indésirables ou dégradation de qualité de vie.

3/ Addictologie

On a vu que l'e-cigarette pouvait améliorer le sevrage tabagique. Mais il faut arriver à se sevrer de l'e-cigarette ensuite. Cet essai randomisé a comparé la cytisinicline versus placebo dans le sevrage en e-cigarette chez 160 patients. Il y a eu 31,8% d'abstinence dans le groupe traitement et 15,1 dans le groupe placebo (NNT= 6 patients) à 12 semaines de traitement. Un mois après la fin du traitement il restait 25% d'abstinence dans le groupe cytisinicline.

 

4/ Gynécologie

Le JAMA revient sur les fibromes utérins. C'est une pathologie fréquente, atteignant 70% des femmes caucasiennes et plus de 80% des femmes noires. Le diagnostic est généralement suspecté lors d'un bilan de métrorragies/dysménorrhées, grâce à une échographie pelvienne. Après 45 ans ou en cas de facteur de risque de cancer ou d'hyperplasie endométriale, une biopsie est recommandée devant un risque de 1 à 13 pour 10 000 de léiomyosarcome. La prise en charge est liée aux symptômes, aux désirs de grossesse ultérieurs et aux préférences des patientes. Si un traitement médical est décidé, les AINS sont les traitements de 1ère intention, associés parfois à une supplémentation martiale voire à de l'acide tranexamique. En traitement hormonal, les contraceptions oestro-progestatives et progestatives permettent un amincissement de l'endomètre. Les traitements chirurgicaux sont lamyomectomie ou l'hystérectomie (à éviter avant 40 ans du fait d'un léger sur-risque cardiovasculaire et de mortalité, indépendamment de l'annexectomie).


5/ Infectiologie

La Cochrane a publié une revue systématique sur l'efficacité du zinc dans la prévention et le traitement du rhume. Le zinc n'avait pas d'efficacité pour réduire la survenue de rhume. Cependant, en traitement du rhume, il semblait réduire la durée des symptômes de 2,3 jours, avec un surrisque d'effets indésirables non graves type dysgueusie ou gêne abdominale (NNH= 9) .


6/ Médecine interne

Et si c'était un Lupus? Le JAMA aborde le lupus érythémateux systémique, qui touche à 90% des femmes. Les critères de l'EAAR/ACR ont une sensibilité de 96% et une spécificité de 93%. La présentation la plus typique comporte une fièvre, alopécie, érythème cutané, ulcération buccales,  arthralgies avec oedèmes et anticorps anti ADN natif double brin. Le traitement de base repose sur l'hydroxychloroquine à vie (réduction des complications et de la mortalité quelle que soit la sévérité de la maladie) à une dose inférieure à 5mg/kg/j, avec un contrôle ophtalmologique initial, à 5 ans puis annuel. Pour limiter les corticoïdes au long cours au maximum, les immunosuppresseurs sont recommandés mais ça c'est l'interniste qui va gérer.


 

C'est fini!! Si vous aviez répondu au questionnaire principal de l'étude concernant les cibles thérapeutiques, nous vous remercions une nouvelle fois énormément par avance si vous pouviez répondre à ces 6 courtes questions socio-démographiques en cliquant ICI ou sur le logo (temps de réponse inférieur à 1 minute!) :

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jeudi 9 mai 2024

Dragi Webdo n°441 : Mammographie (USPSFT), FA (recos rythmo), sevrage tabagique, asthme résolu, VRS, cystite homme, timing sport, psilocybine, la petite mort

Bonjour ! Vous êtes 400 à avoir répondu à l'étude concernant les cibles thérapeutiques dans l'HTA, les dyslipidémies et le diabète, merci ! Cependant, un problème dans la base ne nous permet pas d'exploiter les données décrivant les participants....

Ainsi, si vous avez répondu au questionnaire principal, nous vous remercions énormément par avance si vous pouviez répondre à ces 6 courtes questions socio-démographiques en cliquant ICI ou sur le logo (temps de réponse inférieur à 1 minute!) :

Encore une fois, merci beaucoup et voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

La Société européenne de rythmologie et d'autres sociétés de rythmologie ont publié des recommandations sur les indications d'ablation de FA. Il y a un bénéfice en 1ère intention en cas de FA paroxystique symptomatique, ou en cas de FA persistante malgré traitements médicaux et en cas de FA liée à une dysfonction VG. Après l'ablation, ils recommandent une anticoagulation préférentiellement par AOD pour au moins 2 mois, selon un avis d'expert, mais il pourrait être raisonnable d'interrompre l'anticoagulation après 12 mois en cas de faible risque d'AVC (CHA2DS2-VASc  1 chez l'homme et 2 chez la femme) en l'absence de récidive. Enfin, le traitement antiarythmique n'est pas systématique après la procédure.

Chez les patients obèses, une étude de cohorte a comparé le risque cardiovasculaire avec le moment auquel l'activité physique est effectuée. Toute activité physique aérobique d'intensité modérée à intense était associée à une réduction de mortalité globale, d'évènements cardiovasculaires et chez les diabétiques, de complication néphro-, ophtalmo- ou neuro-pathique. Cependant, on peut observer pour chacun de ces critère de jugement, que le risque était plus faible lorsque l'activité physique était effectuée en soirée c'est à dire entre  18h et 0h (mortalité: OR=  0.39 en soirée vs  0.60 l'après midi vs  0.67 le matin). Bref, faites du sport le soir plutôt que le matin !


2/ Oncologie

Bien que le dépistage du cancer de la prostate soit plus que débattu, la fondation du cancer de la prostate américaine (fondation privée), recommande d'abaisser le dépistage de 50 à 40 ans chez les "black men" car ils développeraient un cancer 3 à 9 ans avant les patients caucasiens. On ne sait pas trop s'ils veulent dire "caraibbean" par exposition à la chlordécone par exemple ou tout patient d'origine africaine plus ou moins lointaine. Ils disent que cela améliorerait la mortalité par cancer dans cette population, sans augmenter le surdiagnostic....

Dans la même idée, l'USPSTF recommande un dépistage du cancer du sein dès 40 ans aux Etats Unis. Cela repose sur une augmentation épidémiologique des cancers du seins plus avancés chez les patientes défavorisées. Cependant, lorsqu'on regarde la revue systématique associée, il n'y a pas de données scientifiques justifiant cet abaissement d'âge, par rapport au 50 ans (à noter que leurs recos font le yoyo: c'était 40 ans, puis ils avait monté à 50 ans en disant "décision partagée entre 40 et 50 ans", et là, re 40 ans). En effet, la revue systématique dit "les données probantes étaient insuffisantes pour déterminer l'âge du début ou de la fin du dépistage. Aucune étude éligible comparant différents âges de début de dépistage n'a été identifiée". Compte tenu des autres études sur le dépistage dont nous avions parlé ici et , dépister à 40 ans réduirait la mortalité par cancer de 3 décès supplémentaires mais serait causerait de 2000 faux positifs et 11 surdiagnostics, soit + de 50% de surdiagnostics dans cette tranche d'âge.


3/ Infectiologie

Une étude de cohorte a comparé le risque d'infections respiratoires chez les patients de médecine générale avec asthme actif, asthme résolu (sans traitement depuis 12 mois) et sans asthme connu. Les auteurs trouvent que les patients avec asthme résolu avaient 70% d'hospitalisations en moins que ceux avec asthme actif, et une réduction de 95% du risque de consultation en ville pour exacerbation. Les patients avec asthme résolu avaient autant d'hospitalisations que les patients sans asthme, mais consultaient 2,3 fois plus fréquemment en médecine générale pour une infection des voies respiratoires basses. On peut donc se poser la question de l'indication du traitement de fond chez ces patients avec "asthme résolu", mais en l'absence de sur-risque évident d'hospitalisation, la balance bénéfice risque du traitement de fond par rapport à un traitement en cas de crise uniquement n'est pas forcément évidente.

Alors que la HAS pose la question du vaccin VRS pendant la grossesse avec une recommandation prochaine, la Cochrane publie une revue systématique montrant des résultats majoritairement portés par un des 6 essais randomisés (18 000 patientes). Ainsi, les auteurs concluent à une efficacité du vaccin pour réduire les hospitalisations des nourrissons (NNT=91). Il n'y a pas d’alerte significative concernant les malformations et les RCIU, mais un risque d'accouchement prématuré serait possible et doit être exploré (RR 1.16 [0.99 to 1.36], NNH de l'ordre de 125).

Une nouvelle étude aborde la "cystite" chez l'homme. Cette étude de cohorte norvégienne a inclus 100 000 hommes permettant d'étudier 150 000 infections urinaires évocatrices de cystites. Le traitement était un antibiotique à spectre étroit dans 71% des situations (à 50% du pevmicillinam), et était efficace dans 75% des cas (versus 82% en cas d'antibiotique à spectre large). Les complications infectieuses étaient rares:  0.5% de prostatites, 0.7% de pyélonéphrite et 0.7% d'hospitalisation. Les autres données sont peu interprétables: sur-risque d'hospitalisation en cas de prescription d'antibiotique à spectre large, mais probablement parce que cliniquement, il y avait des facteurs de risques supplémentaires par exemple.


4/ Psychiatrie

Un article très intéressant a été publié dans le JAMA concernant le sevrage tabagique. Il s'agit d'un SMART trial, (sequential multiple assignment randomized trial): les patients sont randomisés plusieurs fois selon le résultat d'une étape précédente. Ainsi, les patients recevaient soit un traitement par 2mg de varenicline, soit par substituts nicotiniques(SN) (patch de 21mg + pastilles de 2mg).  En cas d'échec de ce premier traitement à 6 semaines, ils étaient re-randomisés entre : soit varenicline (à 3mg si varenicline2mg ou 2mg si SN) soit SN (simple ou double dose si déja sous SN), soit bithérapie. Au total après 12 semaines de traitement, le critère de jugement (sevrage pendant 7 jours au moins) était atteint à  80% par les patients qui ont eu un traitement initial efficace (varenicline ou SN). Chez ceux en échec à 6 semaines, augmenter les doses de varenicline chez ceux sous varenicline, et augmenter les SN ou ajouter la varenicline chez ceux sous SN, permettait d'obtenir 20% d'abstinence.


On a déjà parlé de la psilocybine dans le traitement de la dépression (cf ici). Le BMJ publie une revue systématique sur ce traitement. Les 9 études incluaient  436 patients. Les auteurs retrouvent une efficacité significative de la psilocybine dans la dépression primaire, mais surtout dans la dépression secondaire (liée à une autre maladie), et principalement porté par les fortes doses. Cependant, bien que les tailles d'effet soit assez importante et que les études incluses soient à faible risque de biais, les auteurs montrent un funnel plot asymétrique témoignant d'un biais de publication d'études "négatives" sur le sujet. 

[edit: des erreurs méthodologiques ayant pu conduire à une sur-estimation du bénéfice ont été retrouvées. Les auteurs sont en train de répondre à l'éditeur qui verra les suites à donner à cet article. cf ici.]


5/ Rhumatologie

En 2018, nous parlions de cette étude du NEJM trouvant un bénéfice à l'acide zolédronique chez les patientes avec ostéopénie (4 injections à 18 mois d'intervalle), permettant une réduction du risque de fracture toute localisation à 6 ans avec un NNT de 63. Le Lancet Diab&endoc a publié le suivi à 10 ans de 750 des 1000 femmes assignées au groupe traitement. Les auteurs trouvent que la réduction de fractures par rapport au groupe placebo s'est maintenue jusqu'à entre 1,5 à 3,5 ans après la dernière injection seulement. Sur le plan des effets indésirables, il n'y a pas eu de fracture atypique ni d'ostéonécrose mandibulaires. Ainsi, cela fait dire qu'il faudrait maintenir le traitement pour que l'efficacité soit possiblement conservée, mais cela ne serait probablement pas coût efficace en population générale et contribuerai encore une fois au disease mongering.


6/ Le jeu du mois : la petite mort

Aujourd'hui, voici un jeu de @DrePétronille : "la petite mort". C'est un jeu de carte dans lequel chaque joueur est un ou une apprenti faucheuse qui doit passer son diplôme:  être le premier à réaliser 4 missions sur une liste de missions réalisables. Ainsi, chaque joueur va faire vieillir ses personnages (en ajoutant des cartes vieillissement leur apportant des faiblesses et des protections), puis faucher les personnages des autres joueurs pour tuer les personnages prématurément. Pour faucher prématurément, il faut utiliser une carte fauche ciblant une faiblesse d'un personnage. C'est avec une mécanique assez simple, et très sympathique qui peu se jouer en famille (enfin, à partir de 14 ans d'après la boite, mais plus pour le thème que pour la complexité du jeu, probablement). Bon jeu !


Voilà, c'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur FacebookTwitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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dimanche 28 avril 2024

Dragi Webdo n°440 : Calendrier vaccinal, anti-HTA, stéroïdes, aGLP-1/iSGLT2, nirsevimab

Bonjour ! Petit billet cette semaine, et on commence par parler des femmes. En effet, il y avait eu cet article de 2017 disant que les patients âgés mourraient moins quand ils étaient traités par des femmes, et voici un nouvel article trouvant que la mortalité et les réadmissions des patientes (femmes) sont plus faibles quand elles sont prise en charge par des femmes médecin par rapport à une prise en charge par des hommes médecins, mais qu'il n'y a pas de différence pour les patients (hommes). Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

Cet article aborde le risque de fracture chez les patients traités par antihypertenseurs en Ehpad dans une étude de cohorte. Ainsi, les patients ayant eu un antihypertenseur avaient un risque de chute, de fracture et de syncope presque doublé dans les 30 jours suivant l'introduction. Le risque de fracture était notamment majeur en cas de démence, de PA > 140/80 (ça c'est logique sinon on introduirait pas l'antiHTA...) et d'absence de traitement anti-hypertenseur récent. Bref, réfléchissons au bénéfice des traitements que l'on introduit et à leurs risques.

Le BJGP parle des bilans à réaliser chez les patients utilisant des stéroïdes anabolisants androgènes (SAA). Il semblerait que 20% des hypogonadismes vus en soins primaires soient consécutifs à un arrêt de SAA. Un patient sous SAA peut avoir une atrophie testiculaire, de l'acné, une gynécomastie, une dysfonction érectile et une infertilité, des troubles cognitifs, des troubles du comportement tels qu'une irritabilité. Les bilans proposés peuvent être la testostéronémie (pour évaluer la sévérité de l'hypogonadisme),  oestradiol (impliqué dans la gynécomastie et les troubles de libido), bilan hépatique,  HbA1c (si prise d'hormones de croissance augmentant le risque de diabète), créatinine +/- urée  (et vérifier l'absence d'HTA);  NFS (polyglobulie possible) et EAL (pour évaluer le risque cardiovasculaire).



2/ Infectiologie

Le CDC américain alerte sur une augmentation des méningites à méningocoque Y. L'augmentation touche principalement les 30-60 ans, les patients d'origine africaine et les patients vivant avec le VIH.

Sur cette évolution épidémiologique, voici le nouveau calendrier vaccinal pour 2024 ! La principale nouveauté concerne la recommandation de vaccination anti-méningocoque tétravalente ACWY chez les adolescents de 11 à 14 ans en 1 dose, avec un rattrapage jusqu'à 18 ans. Le remplacement de la vaccination méningo C à 5 mois et 12 mois par un ACWY est simplement "proposée" pour le moment mais devrait devenir "obligatoire" en janvier 2025. Pour la vaccination anti-pneumocoque, chez les enfants, le prevenar 13 et le vaxneuvance (15 valences) sont proposés de façon équivalente. La vaccination par Repevax entre 20 et 36 SA est confirmée pendant la grossesse. Chez l'adulte, c'est la fin du schéma 13 puis 23 valences, car c'est un schéma simplifié avec Prévenar 20 qui est recommandé (On avait vu ça au CMGF en détails ici). Enfin, chez les adultes de plus de 65 ans, le vaccin Zona Shingrix est recommandé en 2 doses (au lieu du Zostravax, même s'il a déjà été fait) ainsi qu'un vaccin Covid annuel. Enfin, notons la fin du Revaxis (donc tout vaccin dTP sera avec coqueluche) et du Zostravax a l'été 2024, et que la plupart de ces modifications ne sont pas remboursées par l'assurance maladies dans le droit commun.


Santé Publique France publie 2 études qui montreraient une réduction du risque d'hospitalisation grave au nirsevimab. Ces 2 études s'appuient sur des données réelles sur la période hivernale en France. La 1ère est une étude cas témoins, qui retrouve une efficacité du nirsevimab de  80% sur le risque d'hospitalisation. La 2eme est une étude de modélisation basée évaluant le nombre d'hospitalisation pour VRS suite à un passage aux urgences et trouve que le nirsevimab réduirait alors les hospitalisations de  73% par rapport à un scénario sans nirsevimab (NNT= 39). Pour le coup, Harmonie avait quand même un meilleur niveau de preuve.


3/ Diabétologie

Compte tenu des tensions d'approvisionnement en analogues du GLP-1 qui devaient s'améliorer dans les prochains mois d'après l'ANSM, il sera a nouveau possible d'initier du liraglutide et du semaglutide aux patients avec un antécédent cardiovasculaire établi (AVC, coronaropathie, AOMI)!

Enfin, une double étude de cohorte a inclus des patients sous aGLP-1 ayant ensuite eu un ajout d'iSGLT2, et des patients sous iSGLT2 ayant ensuite eu un ajout d'aGLP1. Ces patients étaient environ à 75% en prévention primaire et âgés de  57 ans en moyenne. Les auteurs retrouvent que le risque de survenue d'évènements cardiovasculaires était plus faible lors des traitements associant aGLP1+iSGLT2 que lors que chacune des molécules était prescrite de façon isolée. La réduction du risque composite d'évènements cardiovasculaires était de 30% soit un NNT estimé à 334 patients par an.


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mardi 23 avril 2024

Dragi Webdo n°439 : diabète (reco ACP US), vaccin cystites, diverticulite, LCH, jeune intermittent, TFI/RHD, AOD/diltiazem, neuroleptiques/démence, grossesse/complications

Bonjour ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !


1/ Pharmacovigilance

Le JAMA vient signaler une nouvelle interaction médicamenteuse avec les AOD. Cette étude de cohorte retrouve un sur-risque hémorragique et de mortalité suite à un saignement lors de l'association rivaroxaban ou apixaban avec du diltiazem pour contrôle de fréquence dans la FA par rapport à une association avec du métoprolol.

Le BMJ revient sur les risques des antipsychotiques chez les patients atteints de démence. Une cohorte a permis d'apparier  35 000 patients sous antipsychotiques avec des patients non utilisateurs. Les utilisateurs avaient un risque augmenté de pneumopathies (NNH= 9 à 3 mois et  15 à 2 ans), d'insuffisance rénale (NNH= 35 et 84), de fractures (NNH= 40 et 45), d'évènements thrombo-emboliques (NNH= 107 et 167), d'AVC (NNH= 29 et 41), d'infarctus du myocarde (NNH= 167 et 254) et d'insuffisance cardiaque (NNH= 63 et 166)! Ces risques sont donc particulièrement plus élevés durant les 3 premiers mois de traitement.


2/ Infectiologie

On vaccine contre de plus en plus de choses. Voici le vaccin sublingual MV140, dans la prévention des infections urinaires chez les femmes avec antécédent de cystite récidivante. Ce vaccin est un mélange de cellules entières de bactéries (E.Coli, K. pneumoniae, E. Fecalis et P. Vulgaris) inactivées par la chaleur. Après 3 mois de traitement quotidien ou de placebo, il y a eu environ 3 infections urinaires dans le groupe placebo et 0 en moyenne dans le groupe traité au cours des 9 mois suivants, soit 25% des patients sans infections dans le groupe placebo et  55% dans le groupe traité (NNT=4)! En analyses secondaires, le vaccin améliorait également la qualité de vie, et le nombre de jours sous antibiotiques des patients.

Une revue narrative revient sur les diverticulites aiguës. Les données sont proches des recommandations HAS. La prévention repose sur des RHD (alimentation riche en fibres avec légumes, fruits et céréales, et pauvre en viande, activité physique et sevrage tabagique). En l'absence de complication les antibiotiques ne sont pas nécessaires. Il n'y a pas de seuil de CRP énoncé contrairement à ce qui est dit dans d'autres articles. Il y a même des essais antibiotiques (amox-a.clav) versus traitement symptomatiques (AINS+Paracetamol) concluant à la non infériorité du traitement symptomatique et même à moins de douleurs dans le groupe symptomatique. Autre divergence, les auteurs ne semblent proposer une coloscopie qu'en cas de diverticulite compliquée, le risque de cancer étant de 11% dans ce cas et inférieur à 1% en cas de diverticulite simple.


3/ Pédiatrie

Après l'article du BMJ, le JAMA propose sa revue narrative concernant la luxation congénitale de hanche dont la prévalence est estimée à  0.94%. La manœuvre de Barlow et d'Ortolani a une sensibilité de 46% et une spécificité de 99%, un RV+ de 52 et un RV- de 0.55. D'autres signes sont un peu moins sensibles et aussi spécifiques: la limitation d'abduction (20° d'écart entre les 2 hanches) et le craquement audible, mais leur RV+ est respectivement de 3.6 et 1.6.



4/ Grossesse

On savait que le risque de pré-éclampsie était un facteur de risque cardiovasculaire à prendre en compte chez les patientes dans leur évaluation du risque. Cette étude incluant 2 millions de femmes a trouvé que l'antécédent de diabète gestationnel, d'HTA gravidique, de pré-éclampsie et de nourrisson avec RCIU ou prématuré était associé à une augmentation du risque de mortalité 40 ans après l'accouchement.


5/ Nutrition

On avait vu que le "jeune intermittent" pouvait être aussi efficace qu'une restriction calorique modérée par rapport à un régime normal (cf ici.) Ce nouvel essai a comparé le jeune intermittent et des horaires alimentaires classiques avec le même nombre de calories entre les 2 bras comparés. Il n'y avait pas de différence entre les 2 groupes à 3 mois, mais la perte de poids était d'environ 2kg dans chacun.

Le Lancet avait publié une synthèse sur la prise en charge des troubles fonctionnels intestinaux en mettant en avant le régime pauvre en FODMAP (cf ici). Cet essai randomisé a comparé 3 groupes : régime pauvre en FODMAP, régime optimisé en fibre pauvre en carbohydrates et riche en protéines, et traitement médical optimisé seul. Après 4 semaines d'intervention, plus de  70% des patients des groupes "régimes adaptés" avaient une réduction d'au moins 50 points IBS-SSS par rapport au score initial, contre  58% dans le groupe traitement médical. Ainsi, les RHD sont probablement le traitement le plus efficace de 1ere ligne à proposer en cas de TFI.


6/ Diabétologie

L'American College of physicians (académie de médecine américaine) a publié ses nouvelles recommandations concernant la prise en charge thérapeutique du diabète (infographie ici). Les auteurs rappellent les cibles qu'ils considèrent pour la majorité des patients : entre 7% et 8% avec une recommandation de dé-prescription si HbA1c < 6.5%. En cas de contrôle glycémique insuffisant, ils recommandent l'ajout à la metformine d'un aglp-1 (pour réduire la mortalité toute cause, les AVC et les évènements cardiovasculaires), ou d'un isglt-2 (pour réduire la mortalité toute cause, les évènements cardiovasculaire, la progression des maladies rénales chroniques et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque). Aucune des 2 classes n'est privilégiée. Les auteurs ne recommandent pas des monothérapies par isglt2 et aglp1 d'après leur analyse médico-économique. En effet, ils ont bien inclus l'étude dont nous avions parlé ici, mais ils considèrent que le bénéfice est trop faible en monothérapie. Cela peut être lié au prix des médicaments: 1 mois d'aglp-1 coûte 7700$ et d'isglt2 coûte 6000$ aux US alors qu'en France les coûts correspondant sont respectivement de 460 € (450$) et 965€ (940$). Enfin, ils recommandent de ne pas ajouter d'iDPP-4 à la metformine pour réduire la morbi-mortalité.


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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)