Dragi Webdo n°538 : dyslipidémies (recos US), anémies (recos néphro, recos hémato), hyperaldostéronisme, érysipèles, endométriose

Il est l'heure de lire le Dragi Webdo de la semaine! Pas d'introduction particulière cette semaine, alors bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire 

Statines pour commencer ! Voici de nouvelles recommandations sur la prise en charge des dyslipidémies dans le contrôle du risque cardiovasculaire qui ont été émises par les vétérans américains. Ils proposent une stratégie en 2 temps, avec une évaluation du risque cardiovasculaire par le score PREVENT, puis si risque > 5% (intermédiaire ou élevé), de réaliser un score calcique (recommandation faible).

Tant qu'on est en prévention primaire, une statine d'intensité "au moins" modérée est recommandée si diabète, LDL >1,9g/L ou PREVENT > 10% avec un niveau de preuve élevé (seule reco forte de cette reco avec la réhabilitation cardiovasculaire post infarctus), et suggèrent également une statine si PREVENT entre 5 et 10%. L'indication de statine est maintenue tant que les transaminases sont < 3N.

Il est recommandé d'utiliser, en prévention secondaire, une statine d'intensité élevée ou une d'intensité modérée associée à l'ézétimibe ou à un anti-PCSK-9. Il est possible d'intensifier avec une statine d'intensité élevée associée à l'ézétimibe ou à un anti-PCSK-9 en cas de très haut risque (ce qui est normalement le cas si prévention secondaire...). Les auteurs ne peuvent se positionner sur une stratégie "cible < 0,7g/L" ou "statine à dose fixe" dans le cadre de la prévention secondaire. Enfin, en cas d'hypertriglycéridémie > 1,5g/L malgré une statine chez ces patients, l'icosapent-ethyl est proposé.

Les intolérances aux statines n'étant pas rares, les auteurs suggèrent une pause suivie d'une reprise de la statine, ou une prise non quotidienne est proposée. Enfin, le traitement repose aussi sur l'activité physique et le régime méditerranéen (niveau de preuve faible)

 

Le JAMA aborde l'hyperaldostéronisme primaire (On en avait parlé il y a quelques temps ici). Les auteurs parlent du débat entre ceux qui souhaiterai que tout patient hypertendu soit dépisté (les endocrinologues) et ceux qui ne recommandent la recherche d'hyperaldostéronisme que si risque élevé (les cardiologues) : HTA résistante, hypokaliémie spontanée ou sous diurétiques, incidentalome, HTA < 30 ans, FA ou SAOS. Le diagnostic repose sur une rénine basse  ≤8.2 mU/L, une aldostérone élevée ≥7.5 ng/dL et un rapport aldostérone/rénine >70. Le dosage doit être réalisé après correction de l'hypokaliémie, et idéalement avec calcique bradycardisant (diltiazem, verapamil) ou alphabloquants (doxazosine, prazosine) après arrêt des autres traitements depuis 2-4 semaines. Les traitements seront à décider ensuite entre la spironolactone ou un traitement chirurgical.

 

L'étude CREST-2 qui montrait un moindre risque d'AVC après traitement chirurgical de sténose carotidiennes asymptomatiques sévères par rapport au traitement médical intensif. Cette analyse ancillaire a étudié l'évolution cognitive entre  les 2 groupes. A 1 an, il n'y avait pas de différence de fonctions cognitives, donc pas d'amélioration en restaurant le flux.

 

2/ Néphrologie

On continue avec les recommandations du KDIGO  sur la prise en charge de l'anémie dans la maladie rénale chronique. Chez les patients non dialysés avec maladie rénale chronique et anémie, les auteurs recommandent une supplémentation martiale orale ou IV, si ferritine < 100 et CST < 40% ou ferritine entre 100 et 300 et CST < 25% (c'est donc pas les mêmes normes que la société d'hématologie américaine). Si l'anémie persiste après toutes les autres cause, l'EPO est indiquée avec une cible de 11,5g/L d'hémoglobine.

 

3/ Infectiologie

Voici un article du BMJ  sur les cellulites des membres  (les dermohypodermites aigues bactériennes ou erysipèles). Le diagnostic est clinique ! J'ai toujours voulu faire une étude comparant la chaleur des membres, et il y en a 1 seule: 3,2°C de différence entre les 2 jambes aurait une VPP de 96%, mais les auteurs du BMJ disent que le niveau de preuve est insuffisant. Donc à refaire en France ! Les autres biomarqueurs inflammatoires sont également peu utiles. L'échographie POC permettrait surtout d'éliminer les diagnostics différentiels. Les drapeaux rouges pouvant conduire à réaliser un bilan sont : l'immunodépression, la fragilité, l'incertitude diagnostique, la non-amélioration à 48-72h, les symptômes généraux, la suspicion d'une zone de nécrose (jambe de bois, crépitations sous cutanées, hématomes/bulles/nécrose cutanée, hyperalgie). Le traitement comporte des pénicillines (légèrement plus efficace en IV que per os) pour une durée de 5 à 7 jours, mais la résolution cutanée prendra plus de temps. En cas de facteurs de risques locaux et de récidive, la prophylaxie peut se discuter par pénicilline V.

 

4/ Hématologie-oncologie

Etablir des seuils est un exercice difficile, entre sensibilité, spécificité, surdiagnostic et sous diagnostic. On avait vu ici la discordance OMS et société de gastro américaine qui fixaient des seuils différents de carence martiale, respectivement 15 et 45µg/L. La société américaine d'hématologie recommande désormais un seuil à 30µg/L (pour avoir une Se de 67% et une Sp de 97%), indépendamment de l'hémoglobinémie (mais considérer 50µg/L si symptômes évocateurs). Pour ne pas conclure à tort à l'absence de carence en cas d'inflammation chronique comme dans l'insuffisance cardiaque, la maladie rénale chronique, les maladies rhumatologiques, cancers etc..., les auteurs recommandent un dosage de la ferritinémie + du coefficient de saturation de la transférine (qui se mesure à jeun), et le diagnostic est suspecté si ferritinémie < 100 ou CST < 20%. Enfin, chez l'enfant, le seuil de ferritine suggéré est placé à 20µg/L. Toutes ces recos sont étiquetées de force modérée et de faible niveau de preuve.

5/ Gynécologie

Un commentaire publié dans le BMJ aborde le fait que désormais, le NICE britannique recommande l'ENDOTEST, test salivaire de dépistage de l'endométriose, en médecine générale pour les patientes avec suspicion d'endométriose, quand l'examen clinique et l'échographie ne sont pas contributifs. Ils reconnaissent quand même une grosse limite: il n'a été évalué et utilisé qu'en soins secondaires et tertiaires, pas en soins primaires...

 

 

Je vous remercie encore pour votre fidélité et je souhaite la bienvenue aux nouveaux lecture également! Mais, c'est fini pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter/X, Bluesky, LinkedIn, Mastodon et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

Une bonne semaine à toutes et tous!!

@Dr_Agibus

 

 

Dragi Webdo n°537 : comportement du médecin, tests POC, dépistage HPV, hypomagnésémie, hypoparathyroïdie, polyarthrite rhumatoïde, désogestrel/méningiomes

Bonjour à toutes et tous ! Le blog se poursuit, mais il est possible qu'il soit un peu moins régulier compte tenu de la vie perso et pro qui sont sources d'occupations et de préoccupations. On essayera quand même de ne rien rater d'important ! Dans tous les cas, merci à vous pour votre soutien et vos encouragements depuis la création du blog il y a plus de 12 ans, et bonne lecture !

 1/ Exercice médical

 Pour commencer voici un essai randomisant l'influence du comportement du médecin devant des résultats "normaux". Si le médecin est chaleureux et fait preuve de compétences (c'est a dire posture droite, mouvements des mains limités et contrôlés vs peu de compétence: instable, dos vouté, jouant avec son stylo, parcourant fébrilement le dossier), les patients se sentaient plus rassurés, demandaient moins souvent un 2eme avis et moins de bilans complémentaires !  

Cette étude a utilisé une méthode Delphi pour définir les tests rapides "au chevet du patient (point-of-care)" pour les médecins généralistes sur les périodes de gardes. Les 6 tests essentiels étaient: la glycémie, la bandelette urinaire, la micro-CRP, un test de grossesse urinaire, l'ECG et une mesure de l'hémoglobine. Une douzaine d'autres étaient optionnels (tropo, d-dimères, écho...) et une dizaine inutile.

2/ Néphrologie

Le BMJ s'est intéressé à l'hypomagnésémie , définie par un seuil < 0,7mmol/L et sévère si < 0,5mmol/L. Les symptômes sont variables : neuromusculaires (crampes, spasmes, fatigabilité, paresthésies, tremblements), cardiologiques (douleurs thoraciques, palpitations, dyspnée, malaise) et comportementaux (dépression, confusion, irritabilité, psychose, perte d’appétit...). En dehors des carences d'apport et malabsorptions, les principales causes sont liées à des pertes excessives : diarrhées/vomissements, médicaments (diurétiques, antibiotiques tels que les aminosides et ceux qui donnent de la diarrhée, digoxine, IPP, salbutamol, insuline, anti-cancéreux), le diabète, les brulures étendues et la consommation élevée d'alcool. Les causes héréditaires sont rares.  En cas d'hypomagnésémie sévère, un ECG est recommandé et une prise en charge est indiquée si anomalies, sinon, une supplémentation orale est souvent suffisante: 24mmol/j pendant 1 semaine.

3/ Oncologie

Cet article du JAMA int med fait le point sur le dépistage du cancer du col de l'utérus en reprenant les recos américaines. Leur dépistage début à 21 ans , tous les 3 ans avec des cytologies, puis se poursuit de 30 à 65 ans avec des test HPV. A 65 ans c'est fini si les 2 derniers tests sont normaux, sinon on continue. Voici également leurs conduites à tenir en cas d'anomalies :

 

4/ Endocrinologie

Le Lancet aborde l'hypoparathyroidie. Ce n'est absolument pas MG, à part sur une découverte dans le cadre d'une hypocalcémie, mais leur figure 1, permet de bien resituer les différentes diagnostics liés à la PTH:

 

5/ Rhumatologie

Le JAMA aborde la polyarthrite rhumatoïde, qui se déclenche majoritairement chez des femmes de 55 à 75 ans. Elles se manifeste par des oedèmes et synovites des mains (poignets, MCP, IPP) , douloureux et symétriques. Ils sont "mous" contrairement à l'arthrose qui est liée à des déformations osseuses. Un dérouillage matinal de plus de 30min (souvent plusieurs heures) est présent chez 75% des patients. Le facteur rhumatoide et anticorps anti CCP (ACPA) permettent de définir la PR séropositive (mais ils peuvent apparaitre secondairement), et la CRP est souvent élevée. Un diagnostic sur les critères ACR-EULAR 2010 ≥ 6 permet de poser le diagnostic. L'activité peut être évaluée par le CDAI, le SDAI ou le DAS28-CRP. Le traitement de première intention est le méthotrexate débuté à 7,5 ou 10mg, et augmenté progressivement jusqu'à 20-25mg/semaine (0,3mg/kg) après 1-2 mois, en prise orale ou injectable (pas de différence d'efficacité mais l'injectable est parfois mieux toléré). Une supplémentation par acide folique de 7 à 15mg/semaine est indiquée. Initialement, de la prednisone 5-7,5mg/j pendant 3 mois peut être indiquée. L'objectif est d'obtenir une faible activité (CDAI < 10) voire une rémission (CDAI < 2,8). En cas de traitement insuffisant, d'autres thérapeutiques sont envisageables par le rhumatologue.

 

6/ Pharmacovigilance 

Les actualités de pharmacovigilances sont autour de la lettre d'information transmises aux patientes sur le risque de méningiomes sous désogestrel par l'ANSM.   Le risque est de 1/67 000 d'avoir un méningiome nécessitant une prise en charge chirurgicale. Remettons ce risque en comparaison d'autres risques graves liés à des traitements : le risque de cancer cutané sous hydrochlorothiazide est de 1/ 1000 (Pedersen, JAAD 2018), l'utilisation d'IEC est associée à un risque de cancer du poumon de 1 / 2 500  (Hicks, BMJ 2018), le risque d'anévrisme et de dissection aortique sous fluoroquinolones est de 1 / 12 000  (Pasternak, BMJ 2018). Tous ces risques graves sont plus fréquents que celui de méningiomes sous désogestrel, mais peut être faudrait il envoyer un courrier à tous les gens qui vont parfois au restaurant car le risque d'une anaphylaxie alimentaire est 1/ 25 000 (Conrado, BMJ 2021). 

 

C'est fini ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter/X, Bluesky, LinkedIn, Mastodon et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

 

Dragi Webdo n°536 : dépistage CMV (reco HAS), recos ESC (insuffisance cardiaque, coroscanner, maladie rénale chronique), atorvastatine/sujet âgé, fibrillation auriculaire, e-cigarette, survodutide, suivi en MG

Bonjour ! On avait déjà vu ici que la durée de relation médecin généraliste - patient réduisait les hospitalisations en Norvège. Une étude similaire aux Pays Bas montre également qu'une relation de plus de 5 ans réduisait le risque de admissions aux urgences indépendamment du nombre de contact avec le médecin généraliste, avec un effet maximal pour des relations de plus de 15 ans. Bref, la continuité des soins avec son médecin, c'est important. Voici les autres actualités de la semaine qui a été marquée par le congrès de l'ESC ! Bonne lecture !

 

1/ Cardiologie

L'ESC a publié des recommandations sur l'utilisation du coroscanner, qui prend une place de plus en plus importante, en apportant 2 informations à interpréter : le score calcique et le CAD-RADS 2.0. 

En résumé, le coroscanner est le 1er examen pour éliminer un syndrome coronaire chronique, et également recommandé en cas de douleurs thoracique avec une probabilité < 50% (risque faible ou modéré) comme ce qu'ils recommandaient en 2024.

Ils recommandent de différer un traitement par statine chez un patient asymptomatique avec un score calcique à 0, et d'initier une statine si > 100 (sans qu'aucun ECR ne valide cette prise en charge par rapport à un score clinico-biologique). 

En cas de CAD-RADS de 0, 1 ou 2: traitement "préventif". En cas de CAD-RADS supérieur, un test fonctionnel ou une coronarographie est indiquée.

Enfin, comme on surdiagnostic avec tous ces scanner, ils proposent la surveillance des nodules pulmonaires qui est exactement ce qu'on disait en 2018 (et ils ont fait une faute de frappe en plus, c'est tous les 2 ans jusqu'à 5 ans et pas tous les 2 mois) :

 

 Les recommandations ESC sur l'insuffisance cardiaque ont également été mises à jour. Elles vont dans le sens d'une simplification avec maintenant uniquement une IC à FE réduit < 50% et IC à FE préservé > 50%. Le diagnostic repose toujours quel que soit l'IC sur la clinique, l'aides des nt-pro-BNP et des critères échographique (FEVG altérée ou FE préservée avec  HVG, OD dilatée >34 mL/m² ou 40mL/m² si FA, E/e′ >9 ou HTAP > 35mmHg). 

Sur le plan thérapeutique, on reste sur la pentathérapie en cas d'IC à FE réduite (même si en vrai les essais efficaces étaient sur des FE < 35% et pas entre 35-50%) : spironolactone/éplérénone , iSGLT2, ARNi+ARAII et bêta-bloquant (pour mémoire bisoprolol et nébivolol se prennent en 1 prise par jour).

En cas d'IC à FE préservée: les iSGLT2 sont toujours recommandés mais s'ajoutent maintenant les inhibiteurs de minéralocorticoïdes, suite à une revue systématique du Lancet montrant une réduction de mortalité. Mais ce n'est pas la spironolactone qui est efficace dans cette situation mais la finerenone. En reco de classe 2, les aGLP1 et les IEC ou ARAII+ARNi sont également proposés chez des patients toujours symptomatiques.

 

Dernière reco, la prise en charge cardio-rénale par les sociétés de cardiologie et de néphrologie européennes. Un dépistage est recommandé par créatininémie et rapport albuminurie/Créatininurie (RAC) au diagnostic d'une maladie cardiovasculaire établie ou annuellement si facteur de risque (diabète, risque de dégradation rénale). La définition du MRC est un DFG < 60ml/min ou un RAC > 3mg/mmol, pendant 3 mois. Le bilan complémentaire comprend la recherche d'hématurie et les auteurs suggèrent une échographie rénale au diagnostic ou si dégradation brutale. Le suivi du risque de progression se fait avec le score KFRE si DFG < 60ml/min et le risque cardiovasculaire avec le score 2 avec l'add-on "maladie rénale". Enfin, le traitement repose sur la trithérapie : IEC/ARAII, iSGLT2 et statine avec une cible tensionnelle entre 120 et 129mmHg. Chez les patients diabétiques un aGLP1 et la finerenone sont également recommandés. Deux points intéressants sont qu'il est explicitement noté que les antiagrégants ont une balance défavorable en prévention primaire que le patient soit diabétique ou non, et que la cible d'HbA1C est a personnaliser entre 6,5% et 8%. Enfin, en cas d'hyperkaliémie liée aux IEC/ARAII/finerenone, ils sont a arrêter si K  ≥6,0 mmol/L et à moduler en essayant d'optimiser d'autres facteurs entre 5,5 et 6,0 mmol/L.

 Un des essais intéressant en MG est STAREE, essai randomisé atorvastatine versus placebo chez des patients de  75 ans en moyenne et en prévention primaire non diabétiques. Après 6 ans, l'atorvastatine 40mg a réduit la survenue d'évènements cardiovasculaires (NNT = 220 patients par an), porté exclusivement par la réduction des infarctus non fatals (NNT=500 patients par an), sans réduction des AVC ou de la mortalité cardiovasculaire ou globale. Cette étude confirme donc ce qui est connu des statines, une réduction d'évènements cardiovasculaire de l'ordre de 30%, comme chez toute personne. La nouveauté est que l'atorvastatine n'avait pour l'instant démontré ce bénéfice que chez les diabétiques. Une des limites est l'existence d'une run-in période qui sélectionne les patients tolérant le mieux le traitement. De plus, la simvastatine et la pravastatine restent les traitements réduisant également la mortalité. Sur la question spécifique du sujet âgé, comme c'est le cas ici, cela inciterai à poursuivre le traitement pendant 6 ans, soit jusqu'à 80 ans environ (85 ans max dans l'étude), mais pour un bénéfice assez limité. En complément, rappelons l'étude SAGA de la semaine dernière, montrant qu'en cas de déprescription souhaitée, le bénéfice de la statine persiste encore. Au total, il pourrait être proposé aux patients avec une espérance de vie de plus de 5 ans de débuter une statine réduire légèrement les IDM non fatals et de l'arrêter ensuite vers 80 ans avec un effet qui persistera.

Rapidement, la supplémentation en vitamine K et vitamine D réduit la progression du score calcique, sans qu'on ait aucune preuve que cela ait un impact clinique. Donc pas d'extrapolation !

Un essai randomisé a évalué l'anticoagulation par AOD (67% d'apixaban) chez des patients avec une FA et un  CHA₂DS₂-VASc de 1 pour les hommes et 2 chez les femmes. Il y avait moins d'évènements cardiovasculaires dans le groupe AOD (NNT = 100 à 2 ans), entièrement porté par les AVC ischémiques, sans surrisque hémorragique. L'apixaban ayant une efficacité supérieure à la coumadine avec un risque hémorragique plus faible, il est intéressant de poser cette question, qui pourrait conduire à une modification des recommandations si l'étude était reproduite.

2/ Gynécologie

La HAS confirme sa recommandation de dépistage du CMV en début de grossesse (on en avait parlé ici), s'appuyant sur un essai randomisé de 2 groupes de 45 patients montrant une efficacité thérapeutique du valaciclovir. Ainsi, il faut dépister les patientes, 1/ sans sérologie antérieure positive, 2/ avant 14SA:

- si IgG+ et IgM- : stop

- si IgG - et IgM - : contrôle 1 fois par mois jusqu'à 14SA

si IgG + et IgM + : un test d'avidité est réalisé pour voir si l'infection a eu lieu en péri-conceptionnel (jusqu'à 8 semaines avant la conception)

- si IgG- et IgM+: une confirmation par PCR dans le sérum est requise ou a défaut un contrôle à 5 jours.

Dans ces 2 dernières situations, correspondant à des primo-infections récentes, débuter 2g x 4 par jour de valaciclovir "compassionnelle prise en charge à 100%" (noter sur l'ordonnance: Prescription au titre d’un accès compassionnel en dehors du cadre d’une autorisation de mise sur le marché) jusqu'à 18 SA, date à laquelle une amniocenthèse est à réaliser, avec une hydratation d'au moins 2L par jour et un contrôle de créatininémie à 7jours puis tous les 15 jours. Puis le CPDPN gèrera la suite selon la PCR-CMV sur liquide amniotique.

En cas de test pré-conceptionnel positif, il est recommandé de différer le projet de grossesse de 2 mois. 

Bon, il n'y a toujours pas d'évaluation médico-économique de toutes ces bilans et où une sérologie IgG+ IgM- ne protège pas d'une réinfection (mais les patientes pourraient être rassurées à tort et être moins vigilantes aux mesures de protections qui restent les gestes les plus importants pour éviter l'infection.)

En cherchant l'épidémiologie, la prévalence d'infection à CMV toucherai 0,37% des naissances liées à 52% pour des primo-infection et 48% pour des réinfections, et 2% des enfants infectés auront des séquelles. La reco vise donc à faire passer la fréquence des séquelles de 3,8 pour 100 000 naissances à 1,1 pour 100 000 (NNT= 37 000 si on se fie à l'efficacité du valaciclovir dans l'essai randomisé OR=0,29).

3/ Psychiatrie 

Des recommandations américaines sont "enfin" en faveur d'intégrer les cigarettes électroniques dans l'arsenal thérapeutique du sevrage tabagique. Les études montrant leur supériorité par rapport aux substituts sont ici.

 

4/ Endocrinologie

Voici un nouveau traitement de l'obésité: le survodutide, qui est un double agoniste des récepteur GLP1 et du glucagon. L'essai randomisé versus placebo a permis de montrer qu'il réduisait le poids de 13% environ (versus 5% avec placebo), avec des effets indésirables digestifs chez 90% des patients (vs 50% sous placebo) après 76 semaines de traitement. Les patients étaient non diabétiques et avaient un IMC d'environ 38.

 

5/ Bonus

Et pour finir, parce qu'on ne s'en lasse jamais, voici un essai randomisé qui a testé la vitamine D à forte dose pour améliorer la survie sans progression de patients avec un cancer du colon métastatique ! Bon, vous savez quoi? ça ne fonctionne pas non plus là dedans....

 

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 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

 

 

Dragi Webdo n°535 : HAS (épaule, acouphènes, maladie coeliaque, vaccins grippe et pneumocoque ) , CMG (sommeil, aide à la procréation), risque cardiovasculaire, statine et sujet âgé, analogues du GLP-1, antidépresseurs/psychothérapie, AINS locaux

 Bonjour ! Nous espérons que vous avez passez un bel été. Voici la reprise avec les actualités de ces 2 derniers mois. Comme c'est dense, c'est un peu en accéléré ! Bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

Cette étude a comparé dans une cohorte américaine la différence de classification du risque cardiovasculaire selon l'ancien score américain "PCE-ASCVD" et le nouveau score "PREVENT". Globalement, le nouveau score conduit à une légère diminution du risque chez les patients intermédiaires avec un peu plus de patients "borderline" (risque de: 5%-7,5%) et un peu moins de patient "intermédiaires" (7,5%-20%). Il n'y a pas de différence sur les risques faibles (<5%) et élevé (>20%)

 

On l'attendait depuis des années, voici les résultats de l'étude SAGA ! Des patients de plus de 75 ans sous statines en prévention primaire, ont été randomisés en "déprescription" vs "poursuite". Après 3 ans, il n'y avait pas de différence de survenue d'évènements cardiovasculaires, de mortalité cardiovasculaire ou de mortalité globale. Certains diront que c'est parce que 3 ans était un suivi trop court, mais la pertinence clinique de cette différence resterait douteuse...

2/ Rhumatologie

La HAS a publié des recommandations sur l'épaule douloureuse, en complément de celles de 2023. Les recommandations de 2026 concernent les indications chirurgicales. Tout d'abord, la chirurgie ne se discute qu'après 6 mois de traitement médico-fonctionnel pour les ruptures dégénératives. Une à 2 infiltrations de corticoïdes sont proposées également. Le bilan pré-opératoire requiert des radiographies 3 rotations de face et 1 faux profil, ainsi qu'une imagerie en coupe (IRM en 1ère intention). La suite des éléments est spécialisée, mais voici une coupe de la coiffe.

 

3/ ORL

Voici maintenant des recommandations HAS concernant les acouphènes invalidants. Ils sont dits persistants après 6 mois et la sévérité est évaluée avec le score THI (>58 = sévère). Les signes de prise en charge en urgences sont dans le tableau ci dessous, auquel il faut ajouter l'indication d'IRM encéphalique et des conduits internes si acouphène unilatérale ou associé a une surdité unilatérale ou à des troubles audio-vestibulaires fluctuants et en cas d'acouphènes pulsatiles. La prise en charge repose essentiellement sur prise en charge multidisciplinaire, des TCC ou sur des implants cochléaires si surdité associée.

 

4/ Infectiologie

On continue avec la HAS qui recommande la vaccination antigrippale chez les patients de plus de 65 ans résidant en collectivité mais sans obligation. Cependant, elle recommande une obligation vaccinale des professionnels de santé pour les professionnels de santé, avec une priorité sur ceux travaillant en EHPAD.

La HAS recommande aussi de modifier les vaccins pneumocoque, en utilisant désormais le Prevenar 20 (VPC 20) chez les nourrissons et l'nefant,  et le Capvaxive (VPC21) chez les patients de 65 ans et plus, et les adultes de plus de 18 ans avec risques d'infections à pneumocoque (incluant les soudeurs).

 

5/ Psychiatrie

Cette revue systématique s'intéresse à l'efficacité des antidépresseurs en complément des psychothérapies. Alors que l'analyse principale sur les 7 essais inclus ne montre pas de bénéfice, on peut voir que l'analyse des 4 études avec un faible risque de biais montre un bénéfice de cette association avec une efficacité modérée (SMD= 0,36). Il serait donc nécessaire d'avoir des essais moins biaisés pour pouvoir conclure...

Le CMG a publié une fiche sur la qualité du sommeil. Elle contient des ressources pour les médecins (questionnaires de qualité de sommeil, différents diagnostics atypiques comme les jambes sans repos ou les mouvements périodiques des jambes) et des ressources pour les patients (règles du sommeil, liens vers des applications de TCC de l'insomnie...)

 

6/ Gastro entérologie

La HAS, très active cet été, a publié des recommandations sur le diagnostic de la maladie coeliaque (MC), très proches de celles de pédiatrie de 2022 (cf ici). Les symptômes peuvent être digestifs (à peu près tout est possible) et extra-digestifs (trouble de croissance, retard pubertaire, infertilité, troubles neurologiques, arthralgies inexpliquées...) qui requièrent une recherche de MC. Des carences (fer, B9, B12) ou une cytolyse inexpliquée ou des facteurs de risques (MC au 1er degré, maladie auto-immune, trisomie 21, Turner, pancréatites récidivantes, ou lymphome intestinal) sont également des indications de dépistage. Il est important qu'il n'y ait pas de régime sans gluten avant les bilans. Il faut alors doser les IgA anti-transglutaminases et les IgA totales. 

- Si les IgA anti-TG sont >10N, les IgA anti-endomysium sont indiquées pour poser le diagnostic. Les auteurs recommandent quand même un avis spécialisé avant de débuter le régime sans gluten (mouais....)

- Si les IgA anti-TG sont positives et < 10N, un avis spécialisé est indiqué. 

- Si les IgA anti-TG sont négatives avec des IgA normales et en l'absence de forte suspicion clinique ou de dermatite herpétiforme, le diagnostic peut être exclus. 

- Si les IgA anti TG sont négatives et IgA totales absentes, il faut doser des IgG anti-TG et prendre un avis spécialisé.

- Enfin, si le patient était sans gluten, il faut le réintroduire: 

7/ Gynécologie

Le CMG a publié une intéressante fiche sur le parcours d’assistance médicale à la procréation (AMP). Le bilan minimal s'initie après 12 mois d'échec avant 35 ans et après 6 mois après 35 ans, ou n'importe quand si suspicion (cycles irréguliers, endométriose...). Il comporte un examen clinique des organes génitaux, un bilan à la recherche des IST, un spermogramme chez l'homme et une échographie pelvienne et dosages hormonaux au 3ème jour du cycle (FSH, LH, E2, TSH, PRL) chez la femme. Sont prise en charge à 100% 6 inséminations et 4 FIV, avant l'age de 45 ans de la femme qui portera l'enfant et 60 ans de la personne du couple qui ne portera pas l'enfant. Enfin, tout cela est possible grâce au don de gamètes, alors, pensez-y!

 

8/ Endocrinologie

Voici une nouvelle revue systématique du BMJ comparant les différents traitements anti-obésité sur la perte de poids, les effets secondaires, le risque de fatigue et la qualité de vie. On y voit que ce n'est pas forcément parce qu'on perd beaucoup de poids que la qualité de vie est mieux 

 

9/ Rhumatologie

Et pour finir, voici un article de la nouvelle revue soeur d'Exercer, qui s'intitule "French Academic Journal of Primary Care" (FAJPC pour les intimes). Cette revue systématique s'est intéressée aux AINS topiques dans les tendinopathies et n'a pu inclure que 4 essais à faible risque de biais. Le kétoprofène et l'acide niflumique semblaient être les traitements les plus efficace sur la douleur en activité et au repos. Les données sont faibles pour le diflofenac. Enfin, notons que l'ibuprofène n'était pas dans les essais retenus et rappelons que selon Prescrire, le kétopforène gel a un risque supérieur de réactions cutanées.

 

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 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

 

Dragi Webdo n°534 : Hantavirus (HCSP), insuffisance cardiaque (recos US), Covid (Recos US), polyglobulie, lombalgie, THM, paracetamol/autisme

Bonjour ! C'était très sympathique de vous croiser à la #Wonca2026 ! Revivez les grands moments sur Bluesky, X/Twitter, et via l'application du congrès pour les sessions enregistrées. Et sur ce, voici le dernier Dragi Webdo avant la pause estivale : bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

D'après une étude d'Epi-Phare, le nombre de prescriptions de traitements hormonaux substitutifs repart à la hausse pour atteindre 4,4% d'utilisation chez les femmes de 45-60 ans après une décroissance progressive entre 2012 et 2022 (6,6% à 3,6). L'utilisation est majoritairement transdermique (87%), chez des femmes de niveau socio-économique élevé, avec une prescription par un gynécologue libéral dans plus de 50% des cas. Il y a tout de même environ 17% des utilisatrices avec une "maladie cardio-métabolique" (surtout HTA), et ce chiffre atteint 37% des patientes de plus de 60 ans encore sous THM... malgré les risques bien établis (cf ici et là)

 Cette essai émulé à partir des données des vétérans américaines a étudié la tolérance des vaccins antigrippal et anti-COVID co-administrés versus vaccin antigrippal seul.  A 90 jours, il n'y avait pas de différence d'effets indésirables graves, ni cliniquement significatifs, ni mineurs, ce qui est rassurant quant à cette co-administration.

Voici une nouvelle étude s'intéressant au risque d'autisme suite à la prise de paracétamol pendant la grossesse (on en avait parlé ici). Dans cette étude de cohorte chinoise a apparié les frères et sœurs dans des familles avec une "discordance" sur la prise de paracétamol entre les différentes grossesses. Ainsi, les auteurs ne retrouvent pas d'association entre la prise de paracétamol et les risques de TSA ou de TDAH dans des cohortes d'environ 100 000 patients, ce qui est rassurant et concordant avec les données des autres études.

 

2/ Cardiovasculaire

On avait déjà abordé ici et là, l'hypercholestérolémie familiale. Cette synthèse du JAMA reprend les points essentiels en s'appuyant notamment sur les recos américaines. Le point de divergence principal reste sur le dépistage, recommandé de façon "universelle" entre 9 et 11 ans puis tous les 5 ans à partir de 19 ans, alors que les études montrent que cette stratégie n'est pas cout-efficace (cf ici). Le plus important est d'y penser en cas de LDL > 1,90g/L ou d'éléments cliniques et de dépister les apparentés.

 

 

L'AHA/ACC a publié des recommandations concernant la définition de l'insuffisance cardiaque (IC). Cela reste un syndrome clinique basé sur l'association de symptômes cliniques (dyspnée, crépitants, turgescence jugulaire, oedèmes...) avec des anomalies biologiques (nt-pro-bnp/bnp) ou radiologiques (sur RXT ou à l'échographie cardiaque directement). Les auteurs rendent plus "pragmatiques" les catégories d'insuffisance cardiaque, regroupant la modérément réduite et la réduite, car modérément réduit, c'est quand même anormale. Ce qui donne IC à FE préservée (FE > 50%), IC à FE altérée (FE < 50%) et une nouvelle catégorie : IC à FE restaurée ou "improved HF" (anciennement < 50% redevenue > 50%). Bien qu'ils disent que cela simplifie, en fait on est probablement dans du disease mongering, car la "pentathérapie d'insuffisance cardiaque" est efficace si FE < 35% et pas entre 35% et 50%, donc si on les regroupe, risque de traiter inutilement beaucoup de patients... Ensuite, peu d'étude ont étudié le maintien des traitements ou leur arrêt pour les patients avec FE restaurée, il faut donc développer la recherche sur cette nouvelle catégorie. Enfin, les auteurs ont créé des stades d'IC qui intègrent encore une fois des patients asymptomatiques: stade A: facteurs de risque (HTA, diabète...), stade B: modifications échographiques ou biologique sans symptômes, stade C: IC symptomatique, stade D: IC symptomatique sévère (réfractaire au traitement optimal, hospitalisations récurrentes, dyspnée au moindre effort)

 

3/ Rhumatologie

On avait parlé des traitements non pharmacologiques dont la méditation pleine conscience dans les lombalgies ici. Voici un essai randomise du JAMA internal medicine qui compare la médication pleine conscience aux soins courants dans la lombalgie. A 6 mois, la méditation réduisait significativement le score PEG (Pain, Enjoyment of Life and General Activity), mais cette réduction n'atteignait pas le seuil de pertinence clinique. 

 

4/ Hématologie

Cet article parle des bilans de polyglobulie en médecine interne. On va se concentrer sur ce qui sera utile pour les généralistes, en commençant par la définition: Hb > 16,T g/dL chez l'homme ou > 16,0 g/dL chez la femme. Les causes principales rechercher sont: un prurit aquagénique, le tabagisme, le SAOS et la iatrogénie (diurétiques, iSGLT2, androgènes). Le bilan de débrouillage comporte un ionogramme et une protidémie (hémoconcentration), dosage d'EPO (cause secondaire si élevé, Vaquez si basse) et gaz du sang (plus dur à faire en ville ceux là...), une échographie abdominale (recherche de tumeurs abdo) et un bilan martial et d'hémolyse. Si tout est normal, on adresse à l'hématologue pour mesure isotopique du volume globulaire et recherche de mutation JAK2. Il existe également un score le TRAJAK qui peut permettre de ne pas suspecter une polyglobulie primitive si tous les critères sont absents : nombre d’hématies ≥ 6,57 T/L, basophiles ≥ 0,1 G/L et plaquettes ≥ 300 G/L (Se: 98%, Sp: 94%, VPP: 94%, VPN: 95% mais en milieu hospitalier).

 

5/ Infectiologie

Retour sur le  Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid), qui reste recommandé par les américains chez les patients avec facteurs de risque de COVID sévère, malgré l'absence de bénéfice dans une population vaccinée, comme on l'avait vu ici...

Le HCSP a publié des recommandations pour les voyageurs exposés au Hantavirus, c'est à dire notamment pour les voyages en Argentine et au Chili en milieu rural. La prévention repose sur l'évitement des contacts avec les rongeurs, l’aération des locaux et le port de protection pour les activités à risque. Une fièvre dans les 6 semaines (incubation jusqu'à 45 jours) après une exposition possible doit conduire à l'isolement, au port du masque et à un RDV médical via le 15. Les infos décrites ici concernant le virus sont également confirmée dans l'avis du HCSP.

Voilà c'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter/X, Bluesky, LinkedIn, Mastodon et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

 On se retrouve fin août, bonnes vacances !

@Dr_Agibus