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Blog médical et geek de médecine générale :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

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dimanche 15 mai 2022

Dragi Webdo n°356: BPCO (recos US), Covid/PIMS, automesures tensionnelles, asthme/dexaméthasone, probiotiques, IVG, cancer prostate, dépression/bithérapie

Bonjour !! Merci énormément à toutes et tous pour les messages de soutien et les dons que vous avez faits !!! (La cagnotte est toujours active ici et sur le côté de la page pour ceux qui souhaiteraient). 

Voici sans plus attendre, les actualités de la semaine, bonne lecture !


1/ Covid-19

Le Lancet a pu estimer le risque de PIMS en fonction du statut vaccinal chez les enfants et adolescents. Les auteurs ont retrouvé que ce risque chez les non vaccinés était d'environ 1 pour 4000 infectés et 1 pour 9900 chez les vaccinés.


2/ Cardiologie

D'après cet article du BJGP, les automesures (AMT) sont une bonne alternative à la MAPA en médecine générale. Ses principaux inconvénients sont le coût personnel de l'appareil, les mesures qui doivent correctement être rapportées par le patient, l'adhésion du patient, une précision un peu moindre que la MAPA, na nécessité de  recalibrer l'appareil (notamment tous les 5 ans). L'objectif est de 135/85mmHg (145/85 est acceptable chez les plus de 80 ans). Au-delà de 170/115mmHg,  un contact médical rapide est souhaitable. Enfin, si le médecin ne peut demander de les avoir qu'une fois par an, il est conseillé au patient de les réaliser un peu plus fréquemment (à adapter au patient.)


3/ Gastro-entérologie

Voici un article qui tente de montrer l'efficacité des probiotiques dans le syndrome de l'intestin irritable. Dans une étude non aveugle monobras, le traitement par Bifidobacterium longum a permis une amélioration des symptômes chez  57% des patients. Bon rappelons que, comme l'indiquent les synthèses du JAMA et du Lancet, leur efficacité est mineure avec un effet placebo important et qu'ils peuvent parfois être responsables d'infections sévères.

 

4/ Pneumologie

L'USPSTF a publié de nouvelles recos, et ne recommande pas le dépistage de la BPCO chez les patients asymptomatiques. En effet, il n'est pas démontré que ce dépistage améliore les critères cliniques. De plus les études concernant l'âge pulmonaire n'ont pas clairement démontré qu'informer le patient de l'âge de ses poumons améliorait le sevrage tabagique. Le problème reste d'être certain que les patients soient asymptomatiques, les symptômes passant souvent inaperçus "une ou deux bronchites, l'hiver, c'est normal non?" Mais des études sont en cours pour améliorer le dépistage dans des populations ciblées.

Un article aborde l'ensemble des infections respiratoires virales. On y voit les traitements symptomatiques comme traitements récurrents. Concernant la grippe, les auteurs rappellent que les inhibiteurs de neuraminidase réduisent la durée de la maladie mais pas la mortalité et que les vaccins ont une efficacité moyenne de 59% sur la survenue d'une grippe.


Le traitement par corticoïdes dans la crise d'asthme est recommandé pendant 3-5 jours d'après les recos, en privilégiant la prednisone et prednisolone qui sont les moins cortico-frénatrices. Cette étude menée aux Etats-Unis a comparée 0,6mg/kg de Dexamethasone en dose unique par rapport à un traitement de 2 jours chez les enfants et adolescents avec crise d'asthme légère à modérée (pediatric asthma score < 12). Il n'y a pas eu de différence entre les groupes, ni dans les sous-groupes d'asthme léger et modéré. Il serait intéressant de discuter de ce traitement "monodose" chez des patients pour lesquels l'observance pourrait être difficile.
 

5/ Gynécologie

Alors que le Lancet s'alarme sur les droits des femmes pour l'accès à l'IVG et les risques pour la santé au point d'en faire la une de son dernier numéro, cet article du JAMA a étudié une cohorte rétrospective de patientes ayant réalisé une IVG médicamenteuses réalisées sans échographie ni examen pelvien, avec délivrance de médicaments en présentiel ou envoyés par la poste (tolérance accordée en raison de la pandémie Covid par la FDA, on est donc loin des comprimés mangés en face à face!). Le taux d'efficacité des IVG était de 95% avec 0,54% d'effets indésirables graves (transfusion, hospitalisation, chirurgie pour GEU. 0,4% des patientes ont été identifiées comme dépassant le terme de 70j normalement recommandé pour les IVG médicamenteuses. Tout cela a de quoi rassurer, mais l'accès à l'échographie permet d'éviter les soucis de grossesse ectopique ou de grossesse trop avancée (il y avait tout de même une grossesse de 33 SA non diagnostiquée par l'interrogatoire dans la cohorte !).

 

6/ Urologie

A propos du cancer de la prostate, cet article rapporte que 30% des cancers de la prostate découverts après 50 ans sont du surdiagnostic et 60% après 80 ans, ce qui contribue au fait que le dépistage systématique n'est pas recommandé en France ni ailleurs. Les lésions Gleason 2-5 ne sont plus considérées comme des cancers depuis 2005. Compte tenu du risque de mortalité inférieur à 1% des cancers Gleason 6, les auteurs sont en faveur de ne plus considérer ces lésions comme des cancers et qu'elles ne nécessitent plus de traitement radical. À suivre.


7/ Psychiatrie

Nous avions décrit ici que les bithérapies d'antidépresseurs n'apportaient pas de bénéfice supplémentaire par rapport à une monothérapie. Cette revue systématique s'est intéressée aux différentes associations d'antidépresseurs et il semblerait que l'association d'un inhibiteur de recapture de monoamine (c'est à dire un IRS, un IRSNA ou un tricyclique) associé à un antagoniste des récepteurs alpha2 (c'est à dire la miansérine et la mirtazapine) soit plus efficace qu'une monothérapie en augmentant le taux de rémission et de réponse sans augmentation des sorties d'études dues au traitement. Il y aurait également un effet sur l'amélioration des symptômes dans le sous groupe des non répondeurs à une monothérapie. Donc, ce pourrait être une option, mais probablement pas sans recourir à l'avis d'un psychiatre.

 

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À la semaine prochaine,

@Dr_Agibus et @DrePetronille

 

dimanche 8 mai 2022

Dragi Webdo n°355 : douleurs chroniques (recos NICE), hypocholestérolémiants/risque CV, ménopause/THM, contraceptions/LARC, lombalgie, canal lombaire rétréci

Bonjour, c'est l'anniversaire du #DragiWebdo qui fête ses 8 ans ! Merci à tous pour votre fidélité, pour vos commentaires et vos remarques ! Comme tous les ans, à cette occasion, on vous rappelle qu'il y a un lien permanent vers une petite cagnotte sur la droite de la page (et ici), pour ceux qui voudraient nous soutenir et nous remercier de cette façon. Nous tenons une nouvelle fois à préciser que le blog est et restera gratuit !!

Passons aux choses sérieuses, on avait l'Etude Ecogen qui étudiait les motifs de consultation en France, voici les principaux motifs de consultation et diagnostics posés dans les pays à revenus faibles et intermédiaires. Bonne lecture !


1/ Pharmacovigilance

Une étude britannique à partir d'essais randomisés a mis en évidence que les patients prenant des AINS de façon chronique/récurrente lors d'un traitement par bisphosphonate voient l'efficacité de ce bisphosphonate fortement réduite, de sorte qu'il y avait autant de fractures sous bisphosphonate+AINS que chez les patients prenant un placebo (avec ou sans AINS).

 

2/ Covid-19 

Une nouvelle étude a comparé l'efficacité des vaccins Pfizer et Moderna dans le Covid. Après la 2ème dose, les patients vaccinés par Moderna avaient un risque plus faible d'infections à Covid-19 avec un NNT d'environ 290 patients. Cependant, il n'y avait pas de différence concernant le risque d'hospitalisations, de transferts en réanimation ou de décès.


3/ Cardiovasculaire

Les recommandations de cardiologie visent un contrôle du LDLc toujours plus bas alors que c'est une approche non démontrée, notamment en prévention primaire comme le rappelait le CNGE. Cet article du Jama Internal Medicine revoit une fois encore l'efficacité des statines en prévention primaire et secondaire. Les auteurs ont comparé les réductions absolues de risque avec les réductions relatives. Elles sont respectivement, pour la mortalité globale de 0,8% et 9%, pour les infarctus de 1,3% et 29% et pour les AVC de  0,4% et 14%, soient des réductions absolues que les auteurs qualifient de modestes. Ils ont aussi regardé si la baisse du LDL-cholestérol était associée à la réduction de ces 3 critères de jugement: les résultats sont non concluants ou non cohérents. S'il y avait un lien direct entre la baisse du LDL et le risque d'évènements cardiovasculaires, cette baisse expliquerait moins de 14% de l'effet, et concernerait plutôt le risque d'AVC que les autres critères de jugement. On peut regretter qu'il n'y ait pas d'analyses du lien entre LDL et évènements cardiovasculaires en fonction de la prévention primaire ou secondaire (mais s'ils ne l'ont pas présenté, c'est probablement que ça n'apportait rien par rapport à l'analyse conjointe).


Dans les autres "réducteur de cholestérol", on trouve l'ezetimibe et les anti-pcsk-9. Le BMJ a publié une synthèse dans laquelle les auteurs proposent des recommandations concernant leur utilisation. Les recommandations des sociétés savantes placent généralement l'ezetimibe voire un anti-pcsk9 dans les cas où la cible n'est pas atteinte. Il est intéressant de voir que les sociétés de cardiologie cotent ces recos comme "fortes" avec un "grade A" alors que les sociétés de recommandations nationales (NICE, SIGN, NHS...) disent que c'est une reco de force "unclear" avec un niveau de preuve "unclear". Ainsi, cet article s'adresse aux patients avec un LDLc > 0,7g/L sous statine ou intolérants aux statines et qui souhaitent réduire davantage leur risque cardiovasculaire. Dans le tableau ci dessous inspiré de l'article, on voit aussi que le risque anglais est calculé selon le risque cardiovasculaire à 5 ans, le haut risque étant à 15%  (donc ce sont des seuils beaucoup plus hauts que le SCORE 2 où le haut risque est 10% à 10 ans)


5/ Gynécologie

Du nouveau sur les traitements substitutifs de la ménopause: un article du Lancet Endocrinology revient sur le bénéfice des traitements hormonaux substitutifs de la ménopause. Les auteurs décrivent que les oestrogènes seuls réduisent la mortalité globale de 15 personnes pour 10000 traitées par an entre 50 et 60 ans, le risque de diabète de 26, de fracture de 16 et la mortalité par cancer de 4 mais augmentent les évènements thromboemboliques veineux de 8. En association à de la progestérone, le gain sur les risques de mortalité globale, de mortalité par cancer, de diabète et de fracture sont du même ordre mais les risques d'accident thromboemboliques veineux ou artériel augmentent à 21 patientes pour 10000 par an et de cancer du sein de 6. Cela repose essentiellement sur les données d'une revue systématique avec meta-analyse de 19 essais randomisés dont 1 seul avait des résultats directement en faveur d'un bénéfice du THM sur la mortalité. Le même auteur avait déjà parlé des bénéfices attendus du THM en 2017 avec les mêmes conclusions. Le gain de mortalité pourrait donc contrebalancer les effets indésirables graves non mortels (mourir moins mais avoir plus d'évènements cardiovasculaires et de cancers du seins tout en mourant moins de cancer), mais on peut se poser la question de la médicalisation d'une condition normale chez des patientes asymptomatiques. Ainsi, ces éléments ne permettent pas de recommander le THM chez des patients asymptomatiques (à quelques débats près, cf ici)


Le JAMA consacre cette semaine un article sur les LARC (contraceptions réversibles de longue durée). Les auteurs proposent un tableau intéressant comparant la durée d'utilisation validée par la FDA et la durée "evidence based". Ainsi, l'implant validé pour 3 ans est efficace pendant 5 ans, les DIU au cuivre type T (TSTA) validés pour 10 ans sont efficaces pendant 12 ans, le SIU-52mg (Mirena) est validé pour 7 ans (!) et efficace 7 ans, et le SIU-19,5 (Kyleena) validé et efficace pour 5 ans. Les auteurs soulignent que les DIU et SIU au LNG sont efficaces en contraception d'urgence dans les 5 jours (cf ici). Un des nouveaux points abordés concerne les DIU qui ne sont pas situés au niveau du fond utérin. Ces DIU doivent être retirés s'ils sont en partie au niveau de l'orifice interne du col ou que la patiente présente des douleurs ou des saignements. Chez les patientes asymptomatiques, le remplacement du DIU qui ne serait pas au fond repose sur une décision partagée sachant qu'il n'existe pas de données disant qu'il y aurait un taux d'échec supérieur avec des DIU mal positionnés. Enfin, en cas de grossesse survenant sur un DIU, il est recommandé de le retirer si les fils sont visibles, mais de le laisse en place s'ils ne sont pas visibles.


6/ Douleur

Le BJGP parle de la prise en charge des douleurs chroniques pour "les médecins surchargés" en résumant les recommandations du NICE. En premier lieu, le NICE recommande des traitements non pharmacologiques: l'activité physique, la rééducation supervisée, les thérapies cognitivo-comportementales, les thérapies d'acceptation et l'acupuncture (5 sessions maximum). Les auteurs recommandent de ne pas prescrire d'antalgiques classiques (paracetamol, ains) ou complexes (gabapentinoides, opiacés, corticoïdes, produits dérivés du cannabis, benzodiazépines ou antalgiques locaux) compte tenu d'une balance bénéfice/risque négative avec des effets secondaires importants et des dépendances. Cependant, ils recommandent l'utilisation d'antidépresseurs qui améliorent la qualité de vie, le sommeil, la douleur et le retentissement psychologique. La duloxétine serait la plus efficace versus placebo avec un NNT de 6 patients à traiter pour réduire de 50% la douleur, mais en l'absence de comparaison directe avec d'autres antidépresseurs, le choix de la molécule est à personnaliser selon le patient.

Un article du NEJM aborde les lombalgies aigues et chroniques. Rien de très nouveau dans le diagnostic et la prise en charge qui doit tenir compte du risque de passage à la chronicité. Revenons quand même sur l'imagerie recommandée en cas de trouble neurologique, de persistance à 2 mois ou de drapeaux rouges. Parmi ces derniers, seuls l'antécédent de cancer et la forte suspicion clinique de cancer sont associés à un cancer associé (pas la perte de poids ni la fièvre). L'âge de plus de 70 ans, un traumatisme et des corticoïdes prolongés sont associés à des fractures vertébrales. Une étude menée chez les plus de 65 ans retrouve qu'une imagerie (radiographie ou irm) n'améliore pas la prise en charge à 1 an.  On peut donc raisonnablement considérer que le critère HAS "imagerie si âge > 55 ans" est désuet. La rééducation, l'activité physique, les TCC, l'acupuncture, le yoga, les AINS, les opioïdes et les antidépresseurs ont une efficacité pour réduire la douleur et le retentissement fonctionnel.

Après le BMJ, c'est le JAMA qui fait une revue sur le canal lombaire rétréci. Il n'y a pas de grande différences entre les 2 articles. Celui-ci insiste sur d'autres signes cliniques comme la douleur lombaire et des membres inférieurs majorée à l'extension du rachis et soulagée par la flexion, et le syndrome cordonal postérieur (diminution de pallesthésie, élargissement du polygone de sustentation, Romberg anormal). La rééducation, l'activité physique adaptée et les AINS sont les traitements de première intention. L'imagerie est indiquée quand une indication d'infiltration (sans efficacité démontré dans les études après 3 semaines) ou de chirurgie est posée (modérément efficace) devant le retentissement fonctionnel important. Notons enfin que 20% des plus de 60 ans sont atteints mais 80% d'entre eux sont asymptomatiques et qu'après 3 ans de suivi, 30% des patients sont améliorés, 50% des patients sont stables et 10-20% décrivent une aggravation des symptômes.


C'est fini ! Une fois encore merci! Vous pouvez toujours vous abonnez sur FacebookTwitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)

lundi 2 mai 2022

Dragi Webdo n°354 : Calendrier vaccinal 2022, frein de langue (Académie), candidoses vaginales (recos UK), diabète gestationnel (reos SFD), aspirine (recos US), score calcique, radiologie et grossesse, prescriptions en pédiatrie, Naheulbeuk

 Bonjour, voici les actualités de la semaine: bonne lecture !


 1/ Vaccinations

Le calendrier vaccinal 2022 est sorti avec quelques  nouveautés. Tout comme la HAS,  il confirme la vaccination coqueluche durant la grossesse entre 20 et 36 SA. La vaccination contre la méningite B est recommandée à 3, 5 et 12 mois (seul le Bexsero a l'AMM à cet âge) et pour l'entourage des personnes à risque de méningite B. Enfin, la recommandation vaccinale contre la grippe inclut les professionnels exposés aux grippes porcines et aviaires. (Malheureusement le calendrier ne s'aligne pas sur les recos OMS concernant la vaccination HPV, et on reste à 2 injections de Gardasil-9 jusqu'à 14 ans puis 3 injections).


2/ Pédiatrie

Parlons de cette étude publiée dans le Jama qui a comparé les prescriptions pédiatriques dans 11 pays de l'OCDE. Sans surprise, la France est mauvaise élève et prescrit plus de médicaments que les autres pays étudiés. 857 enfants français sur 1000 se voient prescrire un médicament dans l'année contre 480 pour la Suède. Nous sommes champions de la prescription de corticoïdes et de bronchodilatateurs et sur quasiment 1er ex-aequo pour l'amoxicilline ! Il est temps d'informer et de réduire nos prescriptions.

Après notre synthèse sur le frein de langue il y a 2 ans, voilà l'Académie de Médecine qui publie un document sur le sujet rappelant l'absence de preuves et d'études solides sur le sujet. L'Académie se prononce contre les frénotomies en l'absence de difficulté d'allaitement et la nécessité de favoriser les traitements conservateurs, en formant correctement les professionnels de santé à l'accompagnement de l'allaitement maternel.

 

3/ Covid-19

Un nouvel article concernant la 4ème dose de vaccin Covid (2ème booster) a été publié dans Nature Medicine. Il repose encore une fois sur une étude rétrospective des bases de données israéliennes. 300 000 patients de plus de 60 ans ayant eu un 2ème booster ont été comparés à  250 000 n'ayant eu qu'un seul booster. Il y a eu une réduction relative des hospitalisations de 64% dans le groupe avec 2 booster (NNT= 658) et une réduction de la mortalité due au covid de 78% (NNT= 1413) à 40 jours. Ce sont donc 3 études rétrospectives qui sont en faveur d'un bénéfice modéré vu le NNT chez les plus de 60 ans avec facteurs de risque (mais 2 de ces études portent sur la même base de donnée et toutes proviennent du même pays).


4/ Gynécologie

Le traitement des mycoses vaginales est en train d'évoluer. D'après les recommandations britanniques, pour le traitement des candidoses, il est désormais recommandé de privilégier un traitement oral par une dose unique de fluconazole à 150mg en dose unique après prélèvement vaginal (à renouveler à J4 si sévère). En 2ème ligne, c'est le clotrimazole 500 par voie vaginale en dose unique qui est recommandé (à renouveler à J4 si sévère). En cas d'infections récidivantes démontres à Candida, Les auteurs proposent du fluconazole  150mg  J1, J3, J6, puis 1 fois par semaine pendant 6 mois. Si l'infection récurrente n'était pas sensible, des ovules de nystatine sont proposés pour 14 jours (mais ça n'existe pas en France).

Le BMJ parle des examens de radiologie pendant la grossesse. Les échographies sont sans risque mais à utiliser raisonnablement pour éviter le surdiagnostic. Les IRM sont sont également sûres, mais il serait plus prudent de les éviter pendant le 1er trimestre de grossesse selon certaines sociétés savantes. Par ailleurs, l'utilisation de gadolinium est rarement nécessaire et plutôt à éviter pendant la grossesse du fait du possible risque de maladies inflammatoires, de mortalité fœtale et néonatale. Les radiations ionisantes (radiographies et TDM) sont possibles, en étant raisonnable dans leur utilisation. Pour ce qui est au dessus du diaphragme et en dessous du genou, le risque de cancer fœtal est entre 1/10000 et 1/100000. Pour ce qui est des imageries rachidiennes c'est plutôt 1/1000 à 1/10000 et pour un scanner abdominal entre 1/200 et 1/1000. Les injections de produit de contraste iodé sont possibles, mais il faudrait vérifier l'absence d'hypothyroïdie néonatale durant la 1ère semaine de vie (généralement transitoire). Enfin, les tabliers de plomb ne sont pas recommandés car ils n'ont finalement pas de bénéfice d'efficacité prouvé et peuvent être parfois responsables d'une augmentation de la dose reçue liée à la préparation de l'examen.

La SFD a mis à jour ses recommandations sur la nutrition dans le cadre du diabète gestationnel.  La prise de poids doit être similaire aux femmes sans diabète gestationnel et suit les recommandations de l'OMS dont on avait déjà parlé. Les glucides à IG bas sont à privilégier et à répartir sur 3 repas (250g pour une ration de 2000 kcal) avec possibilité de prendre des produits sucrés en fin de repas (50g/j); les édulcorants sont à éviter, les lipides à limiter (80-90g/j pour une ration de 2000 kcal) en évitant les acides gras saturés (beurre, fast food, charcuterie...) et en privilégiant les acides gras insaturés (huile d'olive/colza, avocat, noix, poissons gras). Pour les protéines, pas de limitation de quantité mais veiller à limiter les lipides dans les produits riches en protéines. Les glycémies sont réalisées avant et 2h après les repas. Ces recommandations ne placent le fractionnement des repas qu'en seconde intention, mais insistent sur le fractionnement des glucides sans interdit alimentaire ! L'activité physique doit être de 150-180 minutes par semaine en l'absence de contre-indication médicale (rare!). Dans la recommandation il y a des tableaux d'équivalence glucidique et lipidiques, intéressants à montrer aux patientes pour comprendre les portions. 

 

5/ Cardiovasculaire

Les recommandations de l'USPSTF américaine concernant l'aspirine en prévention primaire ont enfin été publiées. Les auteurs recommandent que l'instauration d'aspirine soit faite de façon individualisée, chez les patients de  40 à  59 ans dont le score ASCVD à 10 ans est supérieur à 10% (haut risque cardiovasculaire) et à faible risque hémorragique. De plus, ils recommandent de ne pas instaurer d’aspirine en prévention primaire après  60 ans. C'est un peu moins strict que l'avis du CNGE, mais on progresse doucement !

On avait parlé du score calcique ici, en disant qu'il permettait de déprescrire si égal à 0 mais que le niveau de preuve était faible pour "instaurer" des traitements notamment une statine s'il est supérieur à 100. Cette revue systématique du Jama Internal Medicine revient sur l'apport du score calcique par rapport aux calculateurs cliniques de risque cardiovasculaire. Parmi les patients ayant un score clinique à faible risque qui sont reclassés en risque intermédiaire ou élevé par le score calcique (soit 10% des patients environ), 86% à 96% (selon les études) n'ont pas eu d'évènements cardiovasculaires durant le suivi de 5 à 10 ans. Inversement, les patients à haut risque selon un score clinique mais à faible risque selon le score calcique (soit moins de 1% environ),  91% à 99% n'ont pas eu d'évènements cardiovasculaires. Ainsi, les auteurs concluent, logiquement, que le bénéfice que le score calcique pourrait apporter chez un petit nombre de patients est contrebalancé par les coûts, les incidentalomes et le risque de radiations ionisantes et qu'il n'y a donc pas de preuves suffisantes pour intégrer le score calcique dans la pratique courante. 

Quelques éléments rappelés par le Dr Amara sur Medscape concernant la conduite est les maladies cardiaques. En cas de myocardite, la conduite est contre-indiquée pendant 4 semaines. En cas de coronaropathie avec indication à une revascularisation ou pose d'un défibrillateur, la conduite est interdite jusqu'à l'intervention puis 4 semaines après. Il en est de même pour une pose de pacemaker jusqu'à 2 semaine après l'intervention. Enfin, avec une FEVG < 35%, la conduite serait contre-indiquée également.


6/ Diabétologie

Le tirzepatide avait été comparé précédemment au semaglutide ici. Cette fois ci, il est comparé à une insulinothérapie par insuline dégludec. L'intérêt de cette étude n'est pas de dire que le tirzepatide abaisse plus l'HbA1c que l'insuline, car c'est déjà démontré. Les auteurs ont pris comme critère de jugement le Time In Range (TIR, temps dans la cible =  0.7g/L-1.8g/L). Les patients sous tirzepatide sont passés de  23% de temps dans la cible à  73% (ce qui est dans l'objectif des >70% du temps dans le TIR) et ceux sous insuline de 23% à 48%. Si on regarde les HbA1C, on est à  6% pour le tirzepatide et 6.8% avec l'insuline dégludec, ce qui est particulièrement bas (sur-mortalité dans ACCORD quand HbA1c < 6,5% pour mémoire) donc on va craindre les hypoglycémies. Les patients sous tirzepatide passaient en moyenne 25min de moins en hypoglycémie (<0,7g/L) que ceux sous insuline. Les effets indésirables sont peu étudiés mais semblent proches entre les groupes, il n'y a eu aucun décès. Attendons des essais de plus grande ampleur reposant sur des critères cliniques.


7/ Le jeu du mois : "Le donjon de Naheulbeuk"

"Le donjon de Naheulbeuk", le jeu de société, va plonger les joueurs dans l'univers de la série audio, en les faisant incarner un groupe d'aventuriers déjantés ayant pour mission d'affronter le maléfique Zangdar dans son donjon. Les aventuriers vont explorer différentes salles avec des missions à réaliser, nommées "tests". Ces tests sont parfois des épreuves de mémoire, d'habileté... ou de "baston!". Pour les combats, on distribue des cartes représentant des lettres qu'il faut s'échanger le plus vite possible, dans le temps imparti pour réaliser un "mot" qui déclenchent des dégâts aux monstres. (oui, c'est un peu le bordel, mais c'est le principe...) Bref, c'est un jeu d'aventure sympathique, fidèle à l'ambiance du donjon qui peut permettre de s'aventurer dans un donjon dans une ambiance légère!



C'est terminé pour cette semaine! Vous pouvez toujours vous abonner sur  FacebookTwitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus et @DrePetronille


lundi 25 avril 2022

Dragi Webdo n°353 : Vitamine D (recos pédiatriques), hyperaldostéronisme primaire, capsulite de l'épaule, sepsis, ipde-5/nitrés, HTA blouse blanche, jeûne intermittent

Bonjour, une fois encore, rappelons l'importance de la clinique. En effet, pour reconnaitre un sepsis en soins primaires, un score basé sur l'âge > 65 ans, la température >38°C, la PAS < 110mmHg, la FC >110bpm, la SpO2  ≤95% et l'altération de la conscience (1 point par item) n'est pas amélioré par l'ajout de marqueurs biologiques comme la CRP ou la PCT. 

Bonne lecture pour les autres actualités !

1/ Pharmaco-vigilance

Un article s'est intéressé aux effets de la prise d'inhibiteurs de phosphodiesthérase-5 (IPDE-5) associés à la prise de dérivés nitrés oraux dans le cadre de coronaropathie. Pour rappel, c'est considéré comme une contre-indication dans l'AMM. Les prescriptions sont d'IPDE-5 sont passées de 1 patient pour 100 avec nitrés par an en 2000 à 20 patients pour 100 en 2018. Il n'y avait cependant pas d'augmentation du risque d'infarctus, d'AVC, de syncope, d'arrêt cardiaque, de choc ou d'effets iatrogènes chez les patients avec cette co-prescription, ce qui est plutôt rassurant.

La FDA a autorisé des préservatifs avec comme indication spécifique, la prévention des IST lors de rapports sexuels anaux, avec un taux d'échec de 0.68% (1.89% pour les rapports vaginaux, mais on n'a pas de comparaison avec les préservatifs classiques). Les autres préservatifs peuvent toujours être utilisés bien évidement pour les rapports anaux et vaginaux.


2/ Covid-19

Le BMJ a mis à jour la revue systématique des recos de l'OMS concernant les traitements du Covid. Le Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid*) fait son entrée dans les traitements fortement recommandés en ambulatoire pour les Covid modérés (NNT sur la mortalité= 167). En cas de Covid sévère, les corticoïdes (dexametasone notamment), les anti-IL6 (Tocilizumab et Sarilumab) et Baricitinib sont des traitements également recommandés et efficaces avec des NNT sur la mortalité respectivement de 30, 67 et 23.

Des chercheurs ont mené un essai randomisé comparant le paracétamol à l'indométacine (un AINS) dans la prise en charge du Covid chez les patients hospitalisés pour Covid non grave. Le critère de jugement principal, la SpO2 < 94%, est survenu chez 0/103 patients avec indométacine et chez 20/107 patients sous paracétamol (NNT=6). Les patients sous indométacine étaient également plus rapidement asymptomatiques. Une stratégie à confirmer dans d'autres études portant sur d'autres critères cliniques.


3/ Cardiovasculaire

On avait parlé des risques de l'HTA blouse blanche pouvant être de réelles HTA avec atteinte d'organe et nécessitant un traitement (ici). Dans cette étude ayant suivi un échantillon représentatif de la population italienne pendant près de 30 ans, 1400 patients ont été suivis. Que ce soit en présence ou en absence d'atteinte d'organe, les patients avec HTA blouse blanche avaient un risque d'évènements cardiovasculaires mortels ou de mortalité globale plus faible que les patients avec HTA, mais plus élevé que ceux sans HTA. Actuellement, les recos sont pour traiter les patients avec HTA blouse blanche et atteinte d'organe cible mais on ne sait pas s'il y aurait un bénéfice à traiter les patients sans atteinte d'organe. (WHC: hypertension blouse blanche, NT: normotendu, SH: sujet hypertendu)


Nous avions abordé en 2016 et 2021 l'hyperaldostéronisme primaire. Le BMJ fait une nouvelle synthèse sur ce sujet. 

  • La prévalence est estimée entre 2% et 13% des patients hypertendus dans les études réalisées en soins de premiers recours. Il y aurait néanmoins un sous diagnostic important puisque la prévalence observée en milieu réel est inférieure à 0,5% des patients hypertendus. 
  • Les patients avec hyperaldo ont un sur-risque cardiovasculaire par rapport aux patients hypertendus sans hyperaldo. Il s'agit souvent de causes curables, et des études ont retrouvé que le risque d'évènements cardiovasculaires est plus faible chez les patients avec hyperaldo avec traitement chirurgical que chez les patients avec HTA essentielle. 
  • Il faut donc dépister les patients avec HTA (PAS>140 mmHg), HTA résistante (non contrôlée malgré 3 antiHTA dont un diurétique), incidentalome surrénalien,  et HTA avec hypokaliémie (spontanée ou sous traitement). 
  • Les auteurs recommandent d'effectuer un calcul du rapport aldostérone/rénine. 
    • Là on ne va pas être d'accord: on ne peut doser le rapport aldostérone/rénine à tous les patients hypertendus dans la vraie vie. On mesure la kaliémie dans tous les bilans d'HTA, cependant il semblerait que peu de patients avec hyperaldo aient une hypokaliémie au final).
    • Pour le test: les diurétiques sont à arrêter pour 4 semaines (y compris les anti-aldostérone, apparemment ce n'est pas utile de faire un arrêt de 6 semaines s'il y en avait), et les ARAII, IEC, BB- ET inhibiteurs calciques dihydropyridine (non bradycardisants) sont à arrêter 2 semaines. Il reste donc des inhibiteurs calciques bradycardisants, les centraux (moxonidine, rilmenidine, methyldopa) et les alphabloquants (prazosine, doxasozine). 
    • Si le rapport est élevé, il est alors nécessaire d'adresser en centre spécialisé (avec un TDM surrénalien) pour discuter d'une prise en charge, généralement chirurgicale, mais fois par diurétique épargneur de potassium si adénome bilatéral, risque chirurgical important ou préférence d'un traitement médical.


4/ Infectiologie

Un article du BMJ fait une synthèse rapide sur la vaccination anti-méningocoque B et... le risque d'infection à gonocoque! En effet, 3 études récentes du Lancet Infecitous Disease observationnelles retrouvent qu'une vaccination méningo B aurait une efficacité relative de  30-40% sur le gonocoque. Cette efficacité était retrouvée pour les adolescents et jeunes adultes quand ils étaient vaccinés dans les 2 premières années ainsi que chez les adultes HSH vaccinés en raison de rapports à risque.


5/ Nutrition

Voilà plusieurs mois qu'il était attendu: le consensus d'experts pédiatriques (surtout membres de centres de maladie rares) sur la prise de vitamine D et de calcium en population générale (c'est dommage qu'il n'y ait pas de généralistes dans des recos concernant le suivi de l'enfant...). Les auteurs recommandent que les enfants aient une concentration de vitamine D supérieure à 20 ng/mL (>50 nmol/L) avec un grade A pour prévenir le rachitisme mais suggèrent une cible > 30 ng/mL (>75 nmol/L) et < 60 ng/mL (<150 nmol/L) pour limiter la toxicité. Pour atteindre cet objectif, il n'est pas recommandé de faire de dosage en population générale, mais :

  • il est recommandé de supplémenter de la naissance à 18 ans par 400UI (grade A), soit 1,5 gouttes de vitamine D native pour les solutions buvables type ZymaD (on va donc dire 2 gouttes, mais max 800UI sinon risque de surdosage), de façon quotidienne jusqu'à 2 ans (grade A), puis soit de façon quotidienne soit de façon séquentielle: 50000UI/3mois (même si en fait à 400UI/j c'est plutôt tous les 4 mois)  ou 80000-100000UI en automne et en hiver. 
  • il faut éviter les apports brutaux de 200 000UI en dose unique compte tenu des risques de surdosages. 
  • 800 UI à 1600 UI (donc 3 gouttes suffisent) sont recommandés si facteurs de risques de carence: obésité, ethnie noire, absence de exposition de la peau au soleil) ou une diminution de l'apport (régime végétalien). Notons que l'allaitement maternel exclusif n'est pas un motif d'augmentation des doses: les études chez les nourrissons allaités montrent que 400 UI sont suffisantes si allaitement exclusif.
  • 3 à 4 produits laitiers quotidiens sont recommandés, mais une supplémentation de 500-1000mg de calcium est recommandée en cas d'apports < 300mg/j (notamment si régime vegan)
  • En cas de fracture, les auteurs recommandent une évaluation des apports en calcium. Le diagnostic de déficit en calcium se fait sur des radiographies des poignets, des genoux, et dosage des PAL, PTH, 25OHvitD, calcémie, phosphorémie et calciurie

La lecture des études à la source des recommandations montre peu de données entre 5 et 11 ans justifiant de supplémenter cette tranche d'âge alors que ce n'était pas le cas dans les précédentes recommandations. De plus, les études ont pour critère de jugement le dosage de la vitamine D, et non la survenue de fracture et de rachitisme en population occidentale. Cependant, la baisse des doses recommandées, facteurs de risques nécessitant une augmentation des doses et le rythme de supplémentation semblent plus en accord avec les données de la science que les précédentes recommandations.

Un article du NEJM a évalué le jeûne intermittent (alimentation uniquement entre 8h00 et 16h00) + restriction calorique versus restriction calorique seule (<1800kcal pour les hommes et <1500kcal pour les femmes) pour perdre du poids. Ainsi, 140 patients en surpoids ou obèses ont été randomisés et suivis pendant 12 mois. Il y a eu une perte de poids similaire dans les 2 groupes (-8kg soit  9% du poids initial). Cette perte a été maximale après 3 mois et s'est globalement maintenue tout au long de l'étude. Donc, le jeune intermittent ne semble pas apporter de bénéfice en complément de la restriction calorique dans la perte de poids. Dommage qu'il n'y ait pas eu un bras jeune intermittent seul.


6/ Rhumatologie

Pour finir, voici un point sur la capsulite rétractile/épaule gelée grâce au BMJ. Le diagnostic est clinique, avec une limitation douloureuse des mobilités de l'épaule, une rotation externe passive <30° et une élévation passive <100°. Des radiographies sont recommandées;  une échographie voire une IRM peuvent être indiquées selon la clinique ou pour éliminer un diagnostic différentiel (tendinopathie, arthrose, luxation, arthrite septique ou inflammatoire). Les auteurs recommandent d'adresser les patients avec une limitation importante des mobilités ou en cas de persistance de la douleur après 3 mois. Mais cette pathologie, dont le diabète est un des principaux facteurs de risque, évolue en 3 phases (qui ne se produisent pas toutes forcément): installation de la raideur de façon douloureuse, raideur persistante avec amélioration de la douleur, puis amélioration des mobilités. Cette amélioration peut prendre plusieurs mois voire plusieurs années mais la majorité des patients guérissent après 1 à 3 ans... La prise en charge passe essentiellement par la kinésithérapie (plutôt en cabinet qu'à domicile) et les infiltrations (qui sont efficaces pour soulager rapidement mais sans résultats probants à moyen terme). Les manœuvres sous anesthésies, la libération capsulaire sous arthroscopie sont des options chirurgicales qui ne semblent pas plus efficaces que la kinésithérapie et les infiltrations et présentent des effets indésirables plus importants. L'hydrodilatation n'a pas démontré de bénéfice dans les revues systématiques.


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A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture et la réécriture de tous les passages pas clairs)

lundi 18 avril 2022

Dragi Webdo n°352: vaccin coqueluche (HAS), vaccin HPV (OMS), Covid-19 (vaccin, myocardites), syndrome coronaire, infiltration/coxarthrose

Bonjour, merci encore à tous ceux qui ont complété le questionnaire de thèse ! Sans plus attendre, voici les actualités de la semaine !

 

1/ Covid

On commence par parler des myocardites. L'analyse de la base française EPI-PHARE  retrouve que 46 millions de doses de vaccin à ARNm ont été injectées à environ 24 millions de patients. Il y a eu 1612 cas de myocardites et 1613 de péricardites. Le sur-risque de myocardites est estimé à 5 pour 100 000 avec le vaccin Pfizer et 17 pour 100 000 pour le Moderna. Avoir eu une infection à Covid-19 dans le mois précédant la vaccination multipliait par 9 le risque de myocardite et par 4 celui de péricardite.

Une étude du Lancet Respiratory Med a également étudié le risque de myopéricardite en fonction de la vaccination. Il s'agit d'une revue systématique intégrant les données liées à 400 millions de doses de vaccin. Le risque de myopéricardite était de 33 par million de doses et ne différait pas entre les vaccins Covid et les vaccins non-covid avec quelques différences. Par exemple, le vaccin contre la variole était responsable de 130 fois plus de myocardites que les vaccin Covid, alors qu'il n'y avait pas de différence avec le risque de myocardite lié au vaccin de la grippe.

Une cohorte danoise d'environ 1 million de personnes de moins de 18 ans a comporté 7,5% de positifs par PCR (environ 70 000). Parmi eux, le risque d'hospitalisation était de 0,5%, celui de soins intensifs de  0,01% et le risque de PIMS était de 0,05%. En comparant les enfants vaccinés et non vaccinés, les auteurs ont estimé l'efficacité de 2 doses vaccinales à 96% sur le risque d'infection à 2 mois en période delta.

Une nouvelle étude s'intéresse à la 4ème dose, à partir de bases de données israéliennes. Les auteurs retrouvent que la 4ème dose chez les plus de 60 ans a une efficacité de 55% sur les infections symptomatiques (NNT=50-80), de 68% sur les hospitalisations (NNT: 600-700) et de 74% sur la mortalité liée au Covid (NNT= 4500 environ). Les patients avaient 1 facteur de risque pour 23% d'entre eux, 2 facteurs de risque pour 23% d'entre eux et 3 facteurs ou plus pour 38% d'entre eux. Ça manque quand même d'une analyse selon le nombre de facteurs de risque.

[Edit] Pour mémoire : l'efficacité vaccinale est toujours calculée à partir de risques relatifs et non de risques absolus.


2/ Cardiovasculaire

Le BMJ aborde la reconnaissance du syndrome coronaire aigu (SCA) en consultation. Les douleurs thoraciques représentent 1% des consultations de médecine générale et parmi elles, 2-4% correspondent à un SCA. Le nombre de SCA non diagnostiqués est d’environ  3,8 pour 1000 patients et la stratification du risque permet de corriger les erreurs diagnostiques. Ci-après, le tableau de sensibilité/spécificité/RV+/RV- d'un grand nombre de signes pouvant faire évoquer un SCA. Les auteurs précisent que l'intuition médicale a un RV+ de 4 et un RV- de 0,2, ce qui est mieux que chacun des signes présentés dans le tableau (excepté pour les anomalies de repolarisation à l'ECG). Les auteurs proposent l'utilisation du HEART score pour évaluer la probabilité de SCA mais il n'est évalué qu'aux urgences (car nécessite une troponine). On peut regretter que le score de Marburg ne soit pas analysé car il est développé pour de la médecine générale et recommandé par la HAS. L'ECG pré-hospitalier est utile pour mieux classifier l'urgence et les auteurs recommandent l'administration de 160-325mg d'aspirine en attendant l'arrivée de l'ambulance (la HAS dit qu'on peut donner 500mg si on a pas 300mg). 


Il a déjà été retrouvé que les troubles du sommeil sont associés à certaines pathologies "somatiques". Des patients ayant eu une coronaropathie ont été suivis dans une étude évaluant leur sommeil et le risque de récurrence d'évènements cardiovasculaires. 45% des patients avaient des troubles du sommeil et 24% avaient pris un somnifère dans la semaine précédent l'inclusion dans l'étude. Les patients avec insomnie avaient 60% de risque en plus d'avoir une récurrence d'évènements cardiovasculaires. Les auteurs estiment que la proportion de risque attribuable à l'insomnie dans la récidive d'évènement est de 16% (soit la 3ème  position après le tabagisme 27% et le manque d'activité physique 21%). Mais cela ne dit pas si l'insomnie est le symptôme d'une maladie évolutive ou si c'est une cause que l'on peut traiter pour réduire le risque.

3/ Rhumatologie

Un essai pragmatique incluant 199 patients a évalué l'efficacité d'une infiltration de corticoïdes et de lidocaïne écho-guidée dans la prise en charge de la coxarthrose par rapport au "best current treatment" à savoir les conseils et l'éducation seuls. Les auteurs retrouvent que l'infiltration de corticoïdes (triamcinolone) + lidocaïne améliore la douleur de 1,4 points sur 10 au cours des 6 mois de suivi. En fait, quand on regarde la figure, le bénéfice semble "important" à 2 semaines, puis diminue pour ne plus être significatif après 3 mois. Concernant les effets indésirables, 6% des patients ont eu une réaction au point d'injection et autant des flushs (NNH= 4 patients). Il y a eu 7 effets indésirables graves sont 1 décès par endocardite sur prothèse valvulaire 4 mois après l'infiltration et potentiellement imputable. Au total, la balance bénéfice-risques n'est pas si favorable que ça.


4/ Gynécologie

La HAS a publié des nouvelles recommandations concernant la vaccination contre la coqueluche pour protéger les nouveaux nés. Il est désormais recommandé de vacciner toutes les femmes enceintes pendant la grossesse entre 20 et 36 SA, quel que soit la vaccination antérieure. L'efficacité de cette vaccination serait de 90% environ chez les nourrissons. Si la mère est vaccinée au moins 1 mois avant l'accouchement, les auteurs ne recommandent plus la stratégie de cocooning. Si la vaccination n'a pu avoir lieu pendant la grossesse, on reste sur une vaccination en post-partum associé à une stratégie de cocooning de l'entourage. C'est assez en accord avec les données et avec ce qui se fait ailleurs (cf ici).

L'OMS recommande désormais une vaccination anti-HPV avec un schéma à 1 seule ou 2 doses avant 20 ans, puis un schéma à 2 doses (espacées de 6 mois) à partir de 21 ans. Cependant, les patients immunodéprimés doivent toujours avoir 3 doses. Cette recommandation s'appuie sur un article du Lancet incluant des femmes non mariées indiennes de 10 à 18 ans pour lesquelles l'efficacité de 1, 2 ou 3 doses était similaire et d’environ 95% sur les infections à HPV 16/18.

 

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