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Blog médical et geek de médecine générale :
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lundi 27 novembre 2023

Dragi Webdo n°420 : luxation congénitale de hanche, ostéoporose, multimorbidité, AOD, antibiothérapie différée, vaccin zona

Bonjour ! Pour commencer, un article du BJGP permis d'identifier les typologies de patients multimorbides ayant un "coût le plus élevé". Ainsi, les patients avec anxiété, douleurs chroniques et dépression étaient le "pattern" le plus fréquent chez les patients à "coût élevé", mais les patients combinant coronaropathie, insuffisance rénale chronique, diabète et insuffisance cardiaque coûtaient sensiblement plus cher. Enfin, il est intéressant de voir quelles sont les maladies chroniques les plus fréquentes dans cet échantillon de 100 000 patients :

Voici les autres actualités, bonne lecture !


 1/ Cardiovasculaire

Un nouvel article aborde les spécificités de dosage des AOD, cette fois, chez les patients multimorbides. Cette étude rétrospective incluait 20 000 patients en EHPAD, âgés en moyenne de 82 ans et dont la moitié avait une dose "réduite" d'AOD. Les patients avec une dose standard avaient plus de saignements (9.4 vs 8 pour 100 patients par an), en particulier après 80 ans et lorsque l'IMC est < 30. Cependant, il n'y avait pas de différence en termes de mortalité, ni de survenue d'évènements cardiovasculaires. Il faudrait se poser la question de l'adaptation de la dose sur des critères moins "stricts" que les AMM, mais d'autres études ont montré un risque de sous dosage lié à des réductions de dose inappropriées.


2/ Rhumatologie

L'algorithme de dépistage de l'ostéoporose des recommandations canadiennes est particulièrement intéressant, on en avait parlé ici. Un article du NEJM propose une synthèse concernant l'ostéoporose, plutôt proche des recommandations américaines : 

  • dépister par DMO à  65 ans, ou avant si facteurs de risque
  • bilan initial: NFS, créatininémie, calcémie, phosphatémie, albuminémie, vitamine D,  PAL, et selon le contexte clinique: TSH, PTH, EPP, IgA anti-TG, calciurie des 24h.
  • traitement si très haut risque (t-score < -2.5 et fracture rachis/hanche) voire risque élevé (t-score <-2.5 ou fracture hanche/rachis ou ostéopénie + Frax avec risque de fracture majeur >20% ou risque de fracture de hanche > 3%)
  • les bisphosphonates (alendronate, risendronate ou zolendronate) sont recommandés en 1ère intention, pour un durée de 3 ans si IV, 5 ans si per os, avec une pause d'environ 1 an, après cette durée avant de reprendre pour réduire le risque de fracture paradoxale (4.5 -> 0.5 pour 10 000)
  • Concernant la vitamine D chez les patients avec ostéoporose, l'article dit "Certains experts et recommandations recommandent d'ajuster l'apport en vitamine D pour atteindre des taux sériques de 25-hydroxyvitamine D supérieurs à 20 à 30 ng par millilitre, mais cette approche est controversée et n'est pas étayée par des données rigoureuses"


3/ Pédiatrie

Le BMJ aborde la luxation congénitale de hanche. Le dépistage se fait par examen clinique des hanches dans les 72 heures de vie puis à  6-8 semaines de vie. En cas d'anomalie à l'examen ou en cas de facteur de risque (antécédent familial au 1er degré, présentation par le siège), une échographie est recommandée avant 8 semaines mais elle reste l'examen recommandé jusqu'à 4 mois (après, c'est la radiographie). Le dépistage radiologique systématique est recommandé par des sociétés savantes britanniques car il pourrait être efficace mais les revues systématiques ne concordent pas toutes. Concernant l'examen clinique, avant 2 mois: les manœuvres de Barlow et Ortolani sont efficaces, mais pas après. Entre 2 mois et l'âge de la marche, l'examen comporte une recherche une abduction limitée, une différence de longue des membres notamment avec le signe de Galeazzi, ou une asymétrie des plis. A l'âge de la marche, on peut avoir des troubles de la marche (boiterie, dandinement, marche sur la pointe des pieds).


4/ Infectiologie

Une revue systématique de la Cochrane compare les stratégies d'antibiothérapies immédiate, différée ou absence de prescription dans les infections des voies aériennes. Globalement, dans l'angine et l'OMA, l'antibiothérapie immédiate soulageait modérément les symptômes par rapport à la stratégie différée, sans différence sur le risque de complications. Il n'y avait pas de différence de satisfaction des patients entre ces 2 stratégies, mais la prescription différée permettait de réduire le nombre d'antibiothérapies délivrées. L'absence de prescription réduisait encore davantage la délivrance d'antibiotiques, mais si on n'est pas à l'aise avec la "non prescription", la prescription différée peut être une option.


Le BMJ aborde l'efficacité du vaccin vivant atténué contre le zona (Zostavax) dans une étude de cohorte incluant  1.5 millions de patients de plus de 50 ans, dont 30% ont été vaccinés. Il y a eu 75 000 cas de zona, 7% d'entre eux ont eu des névralgies post zostériennes et 0.7% ont été hospitalisés. L'efficacité du vaccin sur la survenue d'un zona est passée de 67% la 1ère année à  15% à 10 ans, de 83% à 41% pour les névralgies et de 90% à 53% pour le risque d'hospitalisation. Bien qu'on n’ait pas de données à 10 ans concernant le vaccin recombinant (Shingrix prochainement disponible), il semblait néanmoins plus efficace (cf ici et ).



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jeudi 23 novembre 2023

Dragi Webdo n°419 : OSM (NICE), paracetamol, IPP, Covid-19, cancer du sein, cancer pulmonaire, obésité et communication, diabète et statines

 Bonjour ! Voici les actualités de la semaine : bonne lecture de ce nouveau Dragi Webdo !


1/ Pharmacovigilance

Le BMJ aborde le paracetamol, en rappelant qu'il peut être efficace dans les douleurs aigues mais pas dans les douleurs chroniques. Sa posologie maximale de 4g/jour est abaissée à 3g/jour en cas de facteurs de risque d'hépatotoxicité (poids < 50kg, insuffisance rénale, hépatopathie décompensée, sujet âgé ou fragile, dénutrition ou déshydratation chronique, dépendance alcoolique, médicaments inducteurs enzymatiques)

Concernant les IPP, cet article reparle de leur prescription, qu'il faut idéalement limiter à 4 semaines en traitement initial. Les effets indésirables plus récemment découverts comportent des fractures ostéoporotiques (+ 4 personnes sur 100 par an), des infections à C. difficile, des hypoparathyroidies et hypocalcémie, des hypovitaminoses B12, des insuffisances rénales, des démences et des pneumopathies. Il faut également être vigilent concernant les interactions médicamenteuses avec l'omeprazole et l'esomeprazole; ainsi, en cas d’interaction, on préférera le lansoprazole, le pantoprazole, ou le rabeprazole. Le traitement prolongé ne se justifie qu'en cas de risque de saignement ou d'ulcère élevé (oesophage de Barrett, AINS chronique, œsophagite chronique, antécédent d'hémorragie digestive). Pour l'arrêt, 44% des patients ont un rebond d'acidité qui peut être limité par une décroissance progressive du dosage des IPP sur 4 semaines (et c'est plus efficace que de switcher avec un antiH2).

 

2/ Cardiovasculaire

Après le succès des AGLP-1 en prévention secondaire chez le  non diabétique, voici un essai randomisé évaluant la dapagliflozine en post infarctus chez des patients non diabétiques sans insuffisance cardiaque. Cette fois ci, bien que la dapagliflozine améliore le critère de jugement principal composite, le bénéfice était porté par la réduction du risque de diabète, et aucune différence n'était retrouvée sur la survenue des évènements cardiovasculaires.


3/ Infectiologie

Le BMJ a mis à jour sa synthèse des traitements du Covid, en fonction de la sévérité des patients et de leur risque de complication. En gros, pour les patients ambulatoires à risque élevé, le nirmatrelvir-ritonavir est le seul traitement avec une recommandation forte.

 

Après l'efficacité en début de Covid, puis son échec ensuite, la fluvoxamine est à nouveau testée mais cette fois ci à forte dose dans le traitement du Covid. Et une fois encore, la fluvoxamine ne montre pas de bénéfice, ni sur la durée des symptômes, ni sur les hospitalisations.


4/ ORL

Le NICE a publié des recommandations concernant l'otite séro-muqueuse qui ont été reprises dans le BMJ. Le diagnostic peut être suspecté devant tous les symptômes de "retard" de l'enfant. Le traitement repose avec un faible niveau de preuve sur les auto-insufflations. Les auteurs recommandent de ne pas utiliser des antibiotiques, des corticoïdes oraux ou nasaux, des anti-histaminiques, des anti-leucotriènes, de mucolytiques, des IPP ou des décongestionnants. En cas d'otorrhée sur aérateurs trans-tympaniques, un traitement par antibiotiques locaux non ototoxiques (donc par quinolones locales) est recommandé pendant 5 à 7 jours.

 

5/ Oncologie

Annals of internal medicine redonne quelques chiffres sur la prévention du cancer du sein. En dehors des patientes à très haut risque (BRCA, irradiation thoracique, antécédent de cancer, on pourrait ajouter Score d'Eisinger élevé) qui ne suivent pas les recommandations, les patientes à risque légèrement élevé peuvent suivre les recos en les adaptant un peu (y compris si 2 ATCD familiaux de cancer du sein au 1er degré). Le risque peut être évalué par ce calculateur : https://bcrisktool.cancer.gov/ Un suivi par IRM est recommandé en cas de risque cumulé sur la vie supérieur à 20%. Pour ce qui est des recommandations de population générale, on voit de nombreuses disparités entre les sociétés savantes américaines, sur l'âge de départ (40-45-50), le rythme (annuel, biennal) et l'âge de fin (75-80, aucun). L'article montre que la réduction de mortalité spécifique n'est significative qu'entre 50 et 69 ans (8 à 20 décès évités pour 10 000 femmes dépistées pendant 10 ans). Concernant les effets indésirables, le risque d'un faux positif quand on est dépisté pendant 10 ans est de 50%, et le risque de subir une biopsie est de 10%, conduisant à 15% de cancers sur-diagnostiqués.

Concernant le dépistage du cancer du poumon, cette étude française a évalué les résultats de 3 rounds de dépistage. Sur les 1300 patients avec un tabagisme de puis de 30PA âgés de 55 à 75 ans, 75% ont passé leur 1er scanner, 38% le 2ème et 28% le 3ème. Il y a eu 2,7% de faux positifs. Le taux de cancer dépisté a été de 2.5% et 72% d'entre eux ont été découvert à T0. Il y a donc énormément de perdus de vus, par rapport aux données des essais randomisés ayant démontré une efficacité. Vu le nombre de cancer dépistés à T0 et la chute des patients participants, il serait intéressant d'étudier si se limiter à un TDM initial puis un à 1 an est suffisant, sachant que les patients dans cette étude étaient à 30PA contre 15PA dans les études de référence.


6/ Dermatologie

Un essai randomisé a testé l'efficacité de l'acupuncture dans la prise en charge de l'urticaire chronique. Bien que l’efficacité soit statistiquement significative, elle n'atteint pas le seuil de pertinence clinique. Restons en aux antihistaminiques.


7/ Endocrinologie

Un article intéressant concerne la façon dont les médecins abordent l'obésité en consultation. Les médecins ayant un langage positif entraînaient une meilleure adhésion au programme et permettaient une meilleur perte de poids que les médecins ayant des éléments de langage négatifs. 

Dans une étude de cohorte incluant  28 000 patients diabétiques, seulement deux tiers avaient une statine adapté selon les recos américaines. En gros, le recos US recommandent une statine d'intensité intermédiaire à modérée pour les patients diabétique à risque intermédiaire ou élevé. Les auteurs montrent que les diabétiques n'ayant pas de statine avaient un risque d'évènements cardiovasculaire et de mortalité augmenté par rapport à ceux ayant une statine recommandée, et ceux ayant une statine faible dose avaient un risque de mortalité augmenté seulement s'ils étaient à haut risque. Ceci confirme l'intérêt de la statine (simvastatine 40 ou atorvastatine) chez les patients ayant un risque calculé "modéré" les calculateurs n'intégrant généralement pas risque lié au diabète.


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dimanche 12 novembre 2023

Dragi Webdo n°418 : santé buccale (reco USPSTF), semaglutide/prev secondaire, apixaban, traitement alcool, canal carpien, développement durable, chocolat

Bonjour, commençons ce billet par un éditorial du BMJ présentant une carte interactive des articles sur le développement durable, qui peuvent être classé par spécialité médicale, type de stratégie ou type de changement. En MG, les principaux leviers sont de privilégier les traitements non pharmacologiques de l'insomnie, éviter les imageries dans la lombalgie, éviter les IPP inutiles, déprescrire dans le diabète de type 2, privilégier le fer oral en 1 prise par jour si supplémentation, ne pas doser la vitamine D et réutiliser le matériel gynécologique (et d'autres idées d'actions ici et ). Bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

Après avoir été efficace sur les évènements cardiovasculaires chez les diabétiques , le semaglutide est testé chez des patients non diabétiques en prévention secondaire sur son efficacité cardiovasculaire dans l'étude SELECT: 17 000 patients en prévention secondaire (65% avec IDM) et avec un IMC > 27 (moyenne = 33,  70% avec IMC >30) ont été randomisés dans 2.4mg de semaglutide hebdomadaire ou placebo et suivis pendant 3 ans. Les auteurs ont démontré une réduction du critère de jugement composite de 20% (NNT= 67 patients à 3 ans) porté essentiellement par les infarctus non fatals. L'analyse était ensuite hiérarchique, et malheureusement, le critère suivant à évaluer était la mortalité cardiovasculaire qui n'était pas significativement réduite. Les analyses suivantes sont donc purement exploratoires et devront être confirmées, notamment la réduction de mortalité globale (4,3% vs 5.2%, OR=0.81 [0.71 to 0.93]). De façon plus classique, ces analyses complémentaires retrouvent la baisse d'insuffisance cardiaque et des néphropathies, et il y avait une diminution du poids de 8% en moyenne. Les effets indésirables étaient prévisibles : notamment troubles digestifs (NNH=13), métaboliques (NNH=112) , troubles neurologiques (NNH=250), lithiases vésiculaires (NNH=200) et EI généraux et au point d'injection (NNH=143). C'est donc un nouvel effet très intéressant, voir un nouveau traitement additionnel chez les patients obèses en post-infarctus, d'autant plus que les patients avaient déjà une statine (85%, LDL 0.8), de l'aspirine (70%), des bb- (70%) et IEC (45%, oui c'est peu). Enfin, d'après les auteurs, l'efficacité ne semblait pas expliquée uniquement par la perte de poids.

Un article revient sur le dosage de l'apixaban chez les patients avec un DFG < 30ml/min. Les auteurs trouvent qu'une réduction de la dose à 2,5mg x2/j est associée à un risque moindre de saignement sans sur-risque d'AVC, de MTEV ou de décès. Donc bien penser à adapter la dose selon la créatininémie si l'âge est > 80 ans ou le poids corporel < 60kg.

Une étude d'Annals of internal medicine a retrouvé que l'utilisation d'appareils de surveillance à distance des patients, notamment dans l'HTA, était associé à une délivrance des traitements plus régulière, moins de consultations non programmées pour HTA, mais il y avait d'avantage de consultations chez le généraliste et une augmentation des coûts de prise en charge de 230$ (ce qui peut s'expliquer par le prix du matériel et le fait que les gens achètent plus régulièrement leur traitement, et qu'ils voient plus leur MG en suivi ce qui évite les consultations urgentes ou aux urgences).


2/ Diabétologie

C'était une étude remplie d'espoir à l'approche des fêtes de Noël: un essai randomisé incluant 20 000 patients et testant si l'extrait de cacao versus placebo réduisait le risque de diabète. Malheureusement, ce n'est pas le cas. Pour mémoire, l'étude princeps montrait quand même une réduction de la mortalité cardiovasculaire dans le groupe cacao avec un NNT de 1500 à 3 ans, mais c'était un critère secondaire et critère principal n'était pas significatif; c'est donc purement exploratoire.


3/ Pédiatrie

L'USPSTF a publié ses recommandations en santé buccale de l'enfant. Les auteurs concluent qu'il n'y a pas suffisamment de données pour évaluer le bénéfice des dépistages systématiques ou des interventions préventives concernant la santé orale incluant les caries chez les enfants de 5 à 17 ans. La revue systématique sur laquelle ils s'appuient ne trouve pas d'études "dépistage" versus "absence de dépistage". Concernant les traitements préventifs, la supplémentation en fluor par des professionnels et les gels fluorés et vernis réduisaient le risque de caries. Cependant, 1 seule étude évaluait la supplémentation à domicile et ne retrouvait pas de bénéfice à cause de problèmes d'observance. Enfin, les effets indésirables étaient généralement mal rapportés.

4/ Addictologie

Le JAMA a publié une revue systématique concernant les traitements de l'alcool. Pour éviter une rechute, l'acamprosate et la naltrexone (50mg/j)  sont les traitements les plus efficaces (NNT respectifs de 11 et 18). L'acamprosate donne essentiellement des diarrhées et le naltrexone des nausées et vomissements. Le baclofène réduit avec un niveau de preuve faible les rechutes. Le dissulfiram ne montre pas de bénéfice dans les études. Enfin, voici le tableau des effets indésirables attendus par molécule.


 

5/ Neurologie

Dans la prise en charge du syndrome du canal carpien, on est un peu démuni entre les attelles, les infiltrations et la chirurgie. Dans cet essai randomisé, la prégabaline a été testée versus placebo et titrée jusqu'à 150mg/j. Sur le questionnaire de Boston, les auteurs montrent que la prégabaline améliore la fonction de 1.23 points (pertinence clinique > 0.23 d'après cette étude) et les symptômes des patients de 1.63 points (pertinence clinique >  0.64) à 8 semaines. Ce pourrait être une option de plus à considérer.

Le JAMA Neurology présente un nouvel antipsychotique, le brexpiprazole, dans le traitement de l'agitation en cas de démence par maladie d'Alzheimer. Les patients sous brexpiprazole avaient moins d'agitation que les patients sous placebo avec une taille d'effet de 0.35 (effet clinique faible). Cette différence apparaissait en fait après 6 semaines de traitement. La tolérance était bonne selon les auteurs, mais les effets classiques des antipsychotiques sont à prévoir.


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dimanche 5 novembre 2023

Dragi Webdo n°417 : dépistage BPCO, décision partagée CCR, otite séreuse, Paxlovid/post-covid, tai ji quan/cognition, antibiotiques/infection urinaire, Akropolis

 Bonjour ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !


 1/ Pharmacovigilance

Suite à des signaux dans des essais randomisés, des auteurs ont voulu étudier si les analogues du GLP-1 réduisaient le risque de cancer de la prostate. Dans une étude de cohorte incluant 15 000 utilisateurs d'aGLP1 comparés à 20 000 patients sous insuline, le risque de cancer de la prostate n'était pas significativement diminué et on pourrait donc s'arrêter là. Mais les analyses de sous groupes chez les plus de 70 ans montrent une association moindre, notamment pour les Gleason >8. Bref, contrairement à la conclusion des auteurs, les preuves d'une association inverse entre aGLP-1 et cancer de la prostate restent très maigres.


2/ Pneumologie

L'étude française DISCO visait a étudié le dépistage de la BPCO en médecine générale et a comparé le taux de dépistage de BPCO selon 4 groupes: soins courants, questionnaire HAS/GOLD, coordinateur BPCO (le médecin pense à une BPCO et adresse au coordinateur qui gère le dépistage) ou questionnaire HAS/GOLD + coordinateur. Dans le groupe contrôle, les BPCO n'étaient pas évoquées, ce qui suggère qu'il est utile d'utiliser un questionnaire de dépistage, et c'est "logiquement" dans les groupes avec un coordinateur qu'il y a eu le plus de dépistages effectifs. Les points les plus intéressants de cette étude sont épidémiologiques : un recrutement de plus de 3000 patients en médecine générale, ayant conduit à 800 suspicions pour lesquels une spirométrie a été prescrite, soit 25% des patients vus en MG qui sont à risque de BPCO. Au total, 1 % de l'ensemble des patients avait une BPCO soit 3% des patients avec suspicion de BPCO ce qui est particulièrement faible. Enfin, 80% des patients BPCO dépistés étaient de GOLD1 (et 95% GOLD 1 ou 2) pour lesquels les traitements ont une efficacité minime. Bref, pour arriver à dépister des patients à risque de complication, il faut dépister beaucoup trop de patients (3000 patients adultes ->  800 suspicion de BPCO -> 24 BPCO ->  1 BPCO sévère; ça fait un beau "carré de White"!) . J'espère qu'on arrivera vite à valider le score GLORI-COPD pour mieux cibler les dépistages ! (et grand merci aux investigateurs pour leurs efforts de recrutement !)

Revenons sur le Paxlovid (Nirmatrelvir–Ritonavir). Dans ce qu'on appelle un essai simulé/émulé (emulated trial, on prend une cohorte et on compare les patients prospectivement après avoir ajusté sur les caractéristiques pour faire comme si on avait fait un essai randomisé), le Paxlovid n'a pas démontré qu'il réduisait la survenue de syndromes post-covid par rapport à l'absence de traitement, sauf pour la survenue de complications thrombo-emboliques (-0,29% d'incidence cumulée sur 180 jours).


3/ Gastro-entérologie

On l'avait vu à propos de la mammographie (ici et ) et du cancer de la prostate (ici). Voici un essai randomisé comparant une intervention d'information d'aide à la décision personnalisée sur le dépistage du cancer colo-rectal versus une information standardisée. Globalement, il n'y avait pas de différence sur les commandes de kits de dépistage, mais à 6 mois, il y avait moins de patients réalisant le test dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle. De plus, il est à noter que dans le groupe intervention, les patients avec un bénéfice moindre réalisaient moins le test et ceux avec un bénéfice élevé réalisaient plus le test. L'utilisation du test était donc bien adaptée au risque et il n'est probablement pas justifié de donner la même information à tout le monde dans le cadre d'une approche centrée patient avec information claire et adaptée, recommandée de nos jours. 


4/ ORL

Passons à l'ORL avec 2 revues de la Cochrane concernant l'otite séreuse. La première évalue les antibiotiques dans cette situation et trouve un bénéfice à 3 mois sur la résolution de l'otite (NT=17), mais sans bénéfice démontré sur l'audition (5dB de différence). La deuxième porte sur l'adénoïdectomie dans l'OSM. Les auteurs ne retrouvent pas de bénéfice clair de l'adénoïdectomie +/- associée aux aérateurs transtympaniques versus traitement standard ou versus ATT seul. Le seul bénéfice retrouvé est dans l'analyse adénoïdectomie+ATT avec une amélioration du seuil auditif de 3dB.


5/ Neurologie

Un essai randomisé a comparé le stretching versus tai ji quan versus tai ji quan amélioré avec des activités cognitives, dans la prise en charge des troubles cognitifs légers. La version améliorée du tai ji quan améliorait le MoCA de 1,5 points par rapport à la version standard et de 2,8 points par rapport au stretching à 24 semaines (la différence minimale cliniquement pertinente étant de 1,22 points). Notons quand même que les patients avaient un MMSE moyen de 27 à l'inclusion et un MoCA à 25.3, donc "normal" pour la moitié des patients. Bref, les exercices cognitifs, ça maintient le potentiel cognitif.


6/ Infectiologie

Voici une étude que la sécu va aimer ! Cet essai randomisé du BMJ évaluait l'impact d'une information concernant les recommandations dans les infections urinaires + un feedback sur les prescriptions régionales et les résistances de façon trimestrielle. Les médecins du groupe intervention ont ainsi prescrit moins d'antibiotiques de 2ème ligne dans les infections urinaires non compliquées. Sinon, coté médical pur, on voit également que quand on prescrit mieux, il n'y a pas plus de complications que si on utilise des antibio "forts", et il y aurait même un moindre taux de récidives (12% vs 17%), peut être parce que l'on  induit moins de résistance....


 7/ Le jeu du mois: Akropolis 

"Akropolis" est un jeu familial, élu As d'or 2023, qui va nous amener à bâtir notre cité grecque, comme son nom le laisse sous-entendre. La mécanique est simple, et incite également à faire preuve de stratégie. On pioche une tuile qui comporte des quartiers de différente couleur et on gagne des points selon le nombre de quartier, leur position (s'ils ont été empilés sur d'autres tuiles, s'ils sont adjacents, ou s'ils sont en bordure de cité par exemple), et du nombre d'étoiles de la couleur correspondante dans la cité. Au final, c'est un bon jeu qui plaira aussi bien aux joueurs chevronnés qu'aux joueurs occasionnels !

 

Voilà, c'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur FacebookTwitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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dimanche 29 octobre 2023

Dragi Webdo n°416 : Alcool (HAS), TCA (recos), vasoconstricteurs (ANSM), eczéma (recos US), gonarthrose, montélukast, dépistage CCR, tongxinluo, liens d'intérêt

Bonjour ! Pour commencer, voici un nouvel article parlant des liens d'intérêt dans le BMJ. Dans une étude de cohorte, les patients dont les oncologues avaient des liens d'intérêt avec l'industrie pharmaceutique recevaient davantage de traitements non recommandés et moins éprouvés. Bonne lecture pour la suite !


 1/ Pharmacovigilance

On en parle régulièrement, et cette année encore, l'ANSM, le CMG, le CNP d'ORL, l'ordre et le syndicat des pharmaciens déclarent qu'il ne faut pas utiliser les vasoconstricteurs oraux. Ces médicaments étant en vente sans ordonnance, on se demande pourquoi ils ne sont toujours pas retirés du marché...


2/ Cardiovasculaire

Le Tongxinluo est un complément alimentaire avec des extraits de plantes et d'insectes utilisé en médecine chinoise. Un essai randomisé du JAMA a mis en évidence que ce traitement réduisait les évènements cardiovasculaires à 1 mois (NNT= 56) mais aussi à 1 an (NNT=33) et la mortalité cardiovasculaire à 1 an (NNT=63) chez les patients ayant fait un infarctus du myocarde.

Un essai randomisé a inclus des patients avec une douleur thoracique avec probabilité intermédiaire de coronaropathie. L'intervention randomisait l'examen de dépistage: coronarographie ou coroscanner en 1ère intention. Globalement, un évènement cardiovasculaire survenait à la même fréquence quel que soit l'examen de dépistage effectué, sauf chez les patients diabétiques pour lesquels le coroscanner en 1er lieu réduisait davantage les évènements cardiovasculaires que la coronarographie (respectivement 3.8 vs 6.5%) qui était également associée à des complications plus nombreuses (0.4% vs 2.7%).


 3/ Pneumologie

Une revue systématique évalue le montélukast dans l'asthme (et la rhinite allergique mais c'était 1 seule étude sur 22) chez l'enfant. Par rapport au placebo, le montélukast améliorait significativement et cliniquement les symptômes sur un score global. Cependant, par rapport aux corticoïdes inhalés, le montélukast était moins efficace que les CSI sur les symptômes nocturnes et diurnes, et équivalent sur le score global de symptômes ou la qualité de vie. Vu l'absence de bénéfice par rapport au traitement de référence et les effets indésirables neuro-psychiatriques du montélukast, leur indication est vraiment limitée.


4/ Gastro-entérologie

On avait l'hémoccult, surpassé par le test immunologique et qui va être encore dépassé par la recherche d'ARN dans les selles. En effet, cette technique a une sensibilité de 94% (vs 78% pour le test immunologique) pour le cancer du colon et de 46% pour un adénome avancé (vs 29% ). Sa spécificité pour l'absence de lésion est de 88%. Dans le cadre du dépistage, il est recommandé de le réaliser tous les 3 ans si négatif. 


5/ Rhumatologie

Pour compléter la recommandation HAS concernant les cervicalgies, voici une vidéo du NEJM abordant l'examen clinique du rachis cervical en médecine générale. Certes, on aura rarement  besoin de tout faire à chaque fois, mais ça repose les bases. 

Le JAMA met à jour la revue concernant la gonarthrose qui avait été publiée il y a quelques années. Tout d'abord, le diagnostic est clinique et ne nécessite pas de radiographies. Les critères cliniques varient selon les sociétés savantes mais combinent généralement des gonalgies, l'absence de raideur de plus de 30min et un âge > 45-50 ans. On peut y ajouter un grincement, une hypertrophie osseuse et une limitation des amplitudes. Aucun signe n'a de caractéristiques suffisantes pour permettre de façon isolée de poser le diagnostic. Sur le plan thérapeutique, la perte de poids, la kinésithérapie et l'exercice sont recommandés. Les AINS locaux et oraux sont les seuls traitements à peu près consensuels et il est clairement recommandé de ne pas utiliser de tramadol. Les infiltrations de corticoïdes sont une option et les autres infiltrations (acide hyaluronique, plasma riche en plaquettes, cellules souches...) ne sont pas recommandées.

Concernant le syndrome fémoro-patellaire, le meilleur test repose sur une douleur lors de squats (Se:  91%; Sp: 50%). Les examens complémentaires ne sont pas nécessaires mais peuvent trouver une autre cause de douleur. Bien que peu utile en pratique clinique, l'échographie serait un très bon examen diagnostic pour ce syndrome (Se: 85%; Sp:100%). La kiné, les orthèses plantaires et le bandage patellaire de McConnell sont less traitements de 1ère ligne.

Concernant les méniscopathies, le MacMurray a une sensibilité de 61% et spécificité de  84%, mais le test de sensibilité de l'interligne articulaire a une sensibilité de  83% et une spécificité de 83%.


6/ Psychiatrie

La HAS a publié des recommandations sur le repérage des mésusages de l'alcool en médecine générale.  Ce sont globalement des principes d'abord de la consommation d'alcool à chaque nouveau patient et dès que les occasions de parler des RHD se présentent, avec une approche non jugeant (repérage précoce avec intervention brève ou RPIB). Il est recommandé d'avoir une approche motivationnelle, de rappeler que l'alcool est une question de santé pour tous et pas seulement en cas de complications. Il est recommandé d'aborder: le pourquoi (pour obtenir quoi), le comment (quel type de consommation: binge/ régulier...), le combien (quantités), les vulnérabilités et ressources internes, et les complications (audit-C et Face). On avait parlé de tout ça ici. Sur le plan du sevrage, il est recommandé de réduire les situations à risque, ne pas contraindre l'arrêt on la réduction, d'encadrer le sevrage (car risques) et de ne pas hésiter à avoir recours aux autres professionnels (via les CPTS, les CSAPA, consultations jeunes consommateurs, CAARUD etc...)

Des recommandations concernant les traitements pharmacologiques des troubles du comportement alimentaire. L'ensemble des recommandations est de faible niveau de preuve. Ainsi, l'olanzapine peut être utilisée dans l'anorexie car elle fait prendre du poids, mais l'effet psychologique n'est pas démontré. Dans la boulimie, la fluoxétine et le topiramate sont les traitements recommandés. Enfin, dans l'hyperphagie boulimique (binge eating  disorder), le topiramate et la lisdexamfetamine sont proposés. De nombreux autres antidépresseurs et anxiolytiques ont été essayés dans ces maladies et également dans d'autres TCA, mais il n'est pas possible de conclure à leur efficacité.


7/ Dermatologie

Le JAMA revient sur les traitements de l'eczéma en présentant les recommandations 2023 de la société américaine de dermatologie. Les auteurs recommandent des émollients comme traitement de fond pour réduire le prurit et la sévérité de la maladie. Ils ne rentrent pas dans les détails des dermo-corticoïdes, mais ce sont les traitements de 1ère intention recommandés. Inversement, les anti-histaminiques, anti-bactériens et antiseptiques ne sont pas recommandés compte tenu d'effets indésirables supérieurs aux bénéfices. L'application de DC 2 jours par semaine en traitement d'entretien est recommandée avec un fort niveau de preuve. Enfin, en cas de besoin d'épargne des corticïides, le tacrolimus et pimecrolimus sont des traitements éprouvés.


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 @Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)