Bonjour, voici sans plus attendre les actualités de la semaine. Bonne lecture !
1/ Exercice médical
Pour commencer parlons de cet article qui retrouve que les patients qui consultent le week end ou en soirée dans les centres de soins sans RDV ont une probabilité plus importante de reconsulter dans les 7 jours aux urgences que ceux qui ont consulté dans un cabinet médical de groupe auquel appartient le médecin traitant du patient (sans avoir vu leur MT)
Cette étude s'est intéressée aux pratiques de personnalisation des médecins dans les maladies chroniques. De façon assez prévisibles, les recommandations qui souhaite que les prises en charges soient personnalisées ne sont absolument pas rédigées pour permettre cette personnalisation, ni en France, ni à l'international. Les généralistes ont notamment besoin d'avoir des recommandations s’appuyant sur les caractéristiques du patient à prendre en compte, les caractéristiques des traitements et les caractéristiques de la maladie pour permettre une certaine standardisation "EBM" de la personnalisation. Ainsi, voici des propositions de "roues de personnalisation" pour l'HTA et la dépression (chaque cercle correspond à un type de caractéristiques : démographique, clinique, comorbidités, effets spécifique du traitement , effets indésirables du traitement. Et en "alignant les cercles on peut avoir la ou les molécules les plus appropriées)
2/ Cardiovasculaire
En 2008, Kenfield trouvait qu'il fallait 5 ans pour qu'un fumeur qui se sèvre ait un sur-risque de décès cardiovasculaire réduit de 75% et 20 ans pour que son risque de décès cardiovasculaire ou pulmonaire rejoigne celui des non fumeurs. Ce nouvel article a inclus 5 millions de patients coréens (16% de fumeurs, 2% d'anciens fumeurs, 82% non fumeurs) . Les auteurs trouvent que le sur-risque d'évènements cardiovasculaire chez les patients avec un tabagisme inférieur à 7PA sevré est très rapidement équivalent à celui des non fumeurs, et que celui des patients avec un tabagisme > 7PA sevré met 20 à 25 ans à rejoindre celui des non fumeurs.
3/ Infectiologie
Des recommandations internationales sur le traitement du VIH ont été publiées. Les auteurs recommandent de débuter un traitement dans les 7 jours suivant le diagnostic en l'absence d'arguments pour une infection opportuniste. Le traitement de 1ère ligne recommandé est: Bictégravir+ Emtricitabine + Ténofovir (Biktarvi*)
ou Dolutégravir + Ténofovir + Emtricitabine. Le bilan initial comporte:
charge virale, CD4, bilan hépatique, rénal, NFS, glycémie, EAL, b-HCG,
génotypage de résistance, recherche des co-infections (hépatites A, B,
C, tuberculose, IST). Le suivi régulier doit évaluer le risque cardiovasculaire. Les auteurs recommandent une statine après 40 ans si risque cardiovasculaire intermédiaire ou même faible selon les scores en vigueurs si d'autres facteurs de risque sont présents (initiation d'antirétroviraux retardée, nadir CD4 < 350, échec thérapeutique, syndrome métabolique, lipodystrophies, NAFLD (stéatose), co infection VHC). Enfin, ils s'accordent avec les recommandations américaine sur les indications de PrEP (TDF/FTC ou cabotegravir injectable) et sur la doxycycline 200mg post exposition.
4/ Maladies inflammatoires
La société française de rhumatologie a publié des recommandations concernant polyarthrite rhumatoïde. Le généraliste a un rôle dans le dépistage et le suivi en coordination avec le rhumatologue, mais le rhumatologue "est le spécialiste qui doit prendre en charge les patients atteints ou suspectés de PR". Le diagnostic repose sur la présence d'au moins 1 arthrite clinique et doit être confirmé par le rhumatologue. Le bilan paraclinique comprends, NFS-plaquettes, CRP et VS (ouaip!), facteur rhumatoïdes, AAN, anti-peptides citrulliné, ASAT, ALAT, créatininémie, BU, RX des mains et poignets, RX de toute articulation douloureuse et RXT ou TDM thoracique low dose (pour éliminer un lymphome, une sarcoïdose ou une tuberculose). Le diagnostic repose en fait sur les critères ACR/EULAR 2010 et sont assez simples. Une atteinte respiratoire est a rechercher (toux chronique, dyspnée, anomalies de l'auscultation pulmonaire, hippocratisme digital, etc.). S'il n'y a pas d'arthrite clinique, il n'y a pas de PR et pas de traitement à introduire, mais surveillance de ce statut "pré-PR" maintenant appelé "patient à risque de PR" . L'objectif du traitement de la PR est la rémission clinique (DAS-28 <2,6) (ou une activité clinique aussi faible que possible= DAS 28 < 3,2), évalué tous les 1 à 3 mois jusqu'au contrôle puis tous les 6 mois. Le traitement initial est le Méthotrexate 15mg/semaine (optimisable par 1 à 3 mois jusqu'à 25-30mg/semaines soit 0,3mg/kg maxi, et penser à la supplémentation folique 10mg/semaine minimum, 48h après la prise) . Des corticoïdes peuvent éventuellement être introduits pour soulager les symptômes le temps d'obtenir une efficacité avec le MTX. En cas de pneumopathie interstitielle diffuse, un suivi conjoint avec le pneumologue est recommandé. En pratique, pour une PR avec arthrite clinique et ACR/EULAR ≥ 6, avec une bonne réponse à du MTX introduit par un MG (comme c'est le seul immunosuppresseur qu'on peut prescrire), la place incontournable du rhumatologue peut se discuter vu les pénuries....
Le JAMA aborde la spondylarthrite axiale qui se manifeste classiquement par des lombalgies inflammatoires avec sacro-ilite une oligoarthrite périphérique et des enthésopathies achiléennes avant 45 ans. Peuvent s'y associer du psoriasis, des doigts en saucisse, une MICI, un HLA-B27+ , une uvéite antérieure ou un syndrome inflammatoire biologique. Il n'y a pas de test diagnostic spécifique, le diagnostic repose sur un ensemble de signes et symptômes. Le bilan comprend une CRP, une RX des sacro-iliaques et la recherche de HLA-B27 (Se 50%, Sp 90%). Le traitement de 1ère ligne repose sur les AINS (notamment le naproxène avec une diminution de l'EVA de 30 points sur 100 vs - 10 pour le placebo, ou le celecoxib ou etoricoxib), puis si insuffisant ou inefficace des immunothérapies (les corticoïdes sont à éviter).
L'eczéma des mains est le sujet principal d'un article du Lancet. Il n'y a rien de très novateur dans cet article pour les généralistes. L'intérêt réside surtout dans la figure décrivant l'ensemble des causes possibles à cette manifestation chronique et donc à rechercher. Les diagnostics différentiels sont notamment le psoriasis, la gale, le lichen plan et la kératodermie palmo-plantaire. Le traitement initial repose sur l'éviction du facteur déclencheur et les dermo-corticoïdes. Des immuno-suppresseurs topiques et de la photothérapie pourront ensuite être prescrits par les dermatologues.
5/ Gynécologie
Abordons le SOPK de l'adolescente. L'article est proche de ce que nos avions dit ici. Il pose que chez l'adolescente, des cycles irréguliers + un hyperadrogénisme clinique suffisent au diagnostic, après exclusion des diagnostics différentiels: prolactine, 17-OH progesterone, FSH, TSH. En l'absence d'hyperandrogénisme clinique, un hyperandrogénisme biologique est recherché : testostérone totale et libre, voire SDHEA si la testostérone est normale. L'échographie pelvienne ne doit pas être réalisée avant 8 ans après les ménarches (car ovaires multifoliculaires à cet âge) et l'AMH n'est pas indiquée non plus. Enfin, en cas de cycles irréguliers isolés ou d'hyperandrogénisme clinique isolé, une réévaluation à 1-2 ans est proposée. Le traitement de 1ère intention repose sur des RHD et une contraception oestro-progestative (ou si contre-indiquée, des anti-androgènes + une autre contraception car ils sont tératogènes)
Enfin, le collège de gynécologie américain s'aligne sur les recommandations de l'USPSTF en recommandant de proposer la mammographie à partir de 40 ans et en la recommandant fortement à partir de 50 ans, jusqu'à 75 ans (ou plus . Pour mémoire, ils proposent aussi l'examen clinique des seins "dans un contexte de décision partagée compte tenu de l'incertitude vis à vis des bénéfices et compte tenu des risques potentiels". On a toujours du mal à comprendre cette recommandation quand il l'appuie avec ce tableau ne montrant pas de bénéfice de mortalité spécifique avant 50 ans...
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