Dragi Webdo n°516 : Diabète (Recos NICE), embolie pulmonaire (reco ESC), asthme (recos US), dyslipidémies (recos cardio/endoc), THM/mortalité, coqueluche, coiffe des rotateurs, opioïdes, vitamine D, clopidogrel, #WONCAEurope2026

Bonjour, le congrès européen de la WONCA arrive à Paris dans 4 mois ! Bien qu'ayant en lien d'intérêt d'être membre du CMG qui organise le congrès, je ne peux que vous inciter à y participer ! Mon 1er congrès de la WONCA l'an dernier à Lisbonne était de très grande qualité, et je ne doute pas que celui de Paris sera au moins du même niveau ! Pour les infos sur le congrès, vous pouvez cliquer sur les icônes à peu près partout sur le blog.

 Et maintenant, voici les actualités de la semaine : bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire 

Pour commencer, voici les nouvelles recommandations américaines concernant l'embolie pulmonaire. Sur le diagnostic, les patients avec suspicion doivent être évalués par un score de risque (Wells ou Genève modifié). Lors que le risque est faible (< 15%) les critères PERC sont indiqué pour exclure l'EP ou reclassifier en risque intermédiaire. Lorsque le risque est intermédiaire, un dosage des D-Dimères avec un seuil placé à l'âge x 10 ou l'algorithme YEARS permettent d'exclure une EP. Si le risque est élevé, l'angioscanner est recommandé.

La sévérité est ensuite évaluée selon 5 stades, notamment grâce aux score Hestia, PESI ou sPESI : A: infraclinique/Asymptomatique, B: symptomatique  avec score de sévérité faible, C: symptomatique a score de sévérité élevé, D et E : symptomatique avec hypotension, ou signes de choc. A partir du grade C, la mesure d'un marqueur cardiaque (BNP ou troponine), des lactates et une ETT sont recommandés.

La grosse partie de la prise en charge décrite concerne les EP grade C ou plus. Les EP grade B peuvent avoir un traitement en ambulatoire. En l'absence de facteur de risque majeur, une anticoagulation prolongée au delà des 3-6 mois initiaux est recommandée avec une demi-dose d'AOD dès le 1er épisode mais une décision partagée peut conduire à ne pas prolonger le traitement si c'est le 1er épisode. En cas de refus ou contre indication à une anticoagulation prolongée, l'aspirine peut être proposée; et en cas de récidive sous AOD demi-dose au long cours, un traitement au long cours pleine dose est indiqué . En cas de facteur de risque majeur (chirurgie, immobilisation, traumatisme majeur) il est recommandé de s'arrêter à 3-6 mois. En cas de facteur persistant, il est recommandé de poursuivre l'anticoagulation

 Il est recommandé une consultation à 1 semaine, puis dans les 3 mois pour discuter de l'anti-coagulation et évaluer le risque d'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (persistance de symptômes tels que la dyspnée ou gène fonctionnelle). Après une EP, un examen clinique et la participation aux dépistages de cancers recommandés est recommandée, mais il est recommandé de ne pas faire de scanner ou autre pour chercher un cancer. Le bilan de thrombophilie est proposé si EP avant 55 ans sans facteurs de risque ou si antécédent familiaux de MTEV. Un antécédant d'EP peut indiquer le port de chaussettes de contention si avion > 5h (grade B d'après 1 ECR), et pourrait faire discuter une dose unique d'AOD (avis d'expert)

 

Ensuite, voilà les recommandations françaises concernant les dyslipidémies, publiées par les sociétés françaises d'endocrinologie, de diabétologie, d'athérosclérose et de cardiologie. Tout ce qu'il y a à en dire, c'est vivement les recos HAS réalisées avec une méthode GRADE. Bon, ces recos de sociétés savantes abordent le dépistage par EAL non à jeun, si maladie cardiovasculaire établie, VIH, HTA, diabète, obésité, maladie rénale, tabagisme, dyslipidémie au 1e degré et antécédents familiaux cardiovasculaires (homme < 55 ans, femme < 60 ans). Ce n'est que suggéré pour les autres situations d'inflammation ou en "dépistage" après 40 ans chez les hommes et 50 ans chez les femmes. Les causes de d’hyperlipidémies secondaires sont surtout l'hypothyroidie, la cholestase, la cytolyse hépatique, le syndrome néphrotique, les gammapathies monoclonales et les médicaments. Les hyertriglycéridémies sont essentiellement liées au diabète, à l'alcool et à l'obésité. Le risque cardiovasculaire est ensuite évalué avec le SCORE-2 et SCORE-2 OP. En cas de diabète, pas de SCORE-2 diabètes.... mais si micro-angiopathie ou diabète de plus de 10 ans ou atcd familial de maladie cardiovasculaire, il est recommandé de réaliser un score calcique. Et c'est ce score calcique qui classifie en haut risque  si > 10 avant 50 ans ou > 100 après 60 ans! Même si le score peut permettre de reclassifier un peu, il n'a pas d'intérêt démontré pour définir une conduite thérapeutique. De plus, soit on utilise un score comme le score 2 diabète, soit on considère que tout patient diabétique est à haut risque et c'est ce que conduirait à conclure le score calcique vu les seuls proposés (mais en ayant coûté un TDM à tous les patients). L'article le plus récent des 2 pris en référence sur ce sujet dit d’ailleurs  "un CAC ≥ 100 était associé à une ASCVD chez les participants atteints de DT2, mais cette relation n'était plus significative après ajustement pour tenir compte des covariable". Bref, sinon rien de très neuf par rapport aux recos de l'ESC de 2025. Le traitement du risque élevé repose sur les RHD (alimentation, activité physique, sevrage tabagique et réduction de l'alcool). Le traitement par statine est présenté en "baisse de LDL" selon les molécules et non par baisse de mortalité selon les molécules (pas très étonnant, car celles qui baissent le plus la mortalité, simva et pravastatine ne sont pas celles qui baissent le plus le LDL). En cas de haut risque la cible est de 0,7g/L de LDL et de 0,55g/L si très haut risque. En cas de risque modéré, il y a quand même une cible < 1,0g/L qui est proposée et de <1,3g/L si risque faible, conduisant donc à traiter presque toute la population de plus de 50 ans.

Après la revue systématique du BMJ sur la question, voici une nouvelle revue systématique comparant le clopidogrel versus l'aspirine en prévention secondaire au long cours. Bien que le clopidogrel soit significativement supérieur uniquement chez les hommes, l'absence de différence chez les femmes pourrait être lié à une sous-représentation dans les études car l'intensité d'effet était similaire à celle chez les hommes. Bref, il est probable que l'aspirine au long cours disparaisse...  Rappelons tout de même l'inactivation du clopidogrel si omeprazole et esomeprasole, et qu'ils faut privilégier le pantoprazole qui est l'IPP avec le moins d’interactions (rabéprazole aussi mais il y a moins d'études pour le dire) 

2/ Pneumologie

Les recommandations des vétérans américains concernant la PEC de l'asthme ont été publiées. Le traitement de 1ère ligne repose sur des corticoïdes inhalés et un LABA d'action rapide (formotérol) en traitement de crise. Si les symptômes ne sont pas légers ou intermittents, un traitement de fond avec CSI+formotérol à faible dose est recommandé. La réévaluation est réalisée à 3 mois pour discuter d'une intensification (augmentation des doses jusqu'au pallier 5 avec ajout d'un LAMA) et une décroissance peut être proposée après 3 mois de stabilité en l'absence de facteur de risque d'asthme sévère. Un plan d'action doit toujours être remis au patient. L'avis spécialisé est indiqué si haut dose de CSI nécessaire ou antécédent d'hospitalisation ou cause professionnelle. 

 

3/ Gynécologique

Et voici l'essai "vitamine D" de la semaine : un essai randomisé testant vitamine D versus placebo pour améliorer la fertilité dans le SOPK chez des patients avec fécondation in vitro. Malheureusement et comme toujours, ça ne marche pas....

Dans une cohorte rétrospective danoise de 900000 patientes, 12% a eu un traitement hormonal de ménopause et 5,4% est décédée au cours du suivi de 14 ans. L'étude cherchait s'il le THM était associé à un sur-risque de mortalité. Ce n'était pas le cas, et il y avait même une réduction de mortalité chez les patientes de moins de 55 ans qui avait eu une ovariectomie bilatérale, notamment lorsque le THM était de moins de 5 ans. La baisse de mortalité globale chez l'ensemble des patientes et notamment est fortement limitée par les biais des études de cohorte et donc a revoir en essai randomisé. Enfin, les THM transdermiques, les prises cycliques (et non continues) et les monothérapies par œstrogène.

 

4/ infectiologie

Le JAMA aborde la coqueluche. L'incubation est de 7-10 jours, suivie d'une phase catarrhale de 1-2 semaines avec une rhinorrhée, une toux modérée et parfois une fièvre modérée. Puis survient la toux quinteuse caractéristique pendant 2-3 mois. La toux peut être responsable d'incontinence urinaire, de fractures, de syncopes, et la coqueluche peut se compliquer de pneumonies chez 5-10% des plus de 30 ans. Les symptômes s'atténuent ensuite pendant la phase de convalescence. Les symptômes peuvent être limités à 2 semaines de toux avec la vaccination. Le diagnostic clinique basé sur la toux et l'inspiration bruyante a un rapport de vraisemblance d'environ 2. Le diagnostic biologique peut être fait par culture nasopharyngée jusqu'à 2 semaines et la PCR jusqu'à 4 semaines. Le traitement repose sur l'azithromycine (500mg à J1 puis 250mg pendant 4 jours) ou la clarithromycine 500mg x2 pendant 7 jours). La contagiosité est jusqu'à la fin du traitement ou 21jours après le début des symptômes en l'absence d'antibiotiques. Un traitement prophylactique post-exposition est proposé pour les contacts au domicile, et l'entourage si asthme, BPCO, enfants, grossesse ou immunodépression, indépendamment du statut vaccinal. Le vaccin est efficace dans l'année jusqu'à 75% puis cette efficacité diminue à 35% entre 2 et 4 ans après (pas génial quoi...)

  

5/ Rhumatologie

Voici un étude transversale s'intéressant aux anomalies de la coiffe des rotateurs chez des patients de 40 à 75 ans finlandais symptomatiques et asymptomatiques... Les anomalies étaient majoritairement des ruptures partielles (62%), des ruptures totales (11%) et des tendinites (25%) .Bien que des anomalies aient été trouvées chez 98% des patients symptomatiques, 96% des patients asymptomatiques avaient également des anomalies... Seules les ruptures totales étaient plus fréquentes chez les patientes symptomatiques (14% vs 6%)

 

6/ Addictologie

Cet article du JAMA aborde les traitements des troubles de l'usage des opioïdes. On en a récemment parlé ici, et les recos HAS décrivant les modalité pratiques sont là. Quelques points complémentaires sont abordés concernant les traitements. La méthadone et la buprénorphine réduisent la mortalité globale des patients. La méthadone s'introduit après 12 à 72h d'abstinence avec un score COWS >8 . La dose est de 2-4mg à répéter après 2-8h en titration jusqu'à la dose de 8-16mg le 1er jour. Les jours suivants, la titration se poursuit plus lentement pour atteindre 12-24mg à J3. En cas de symptomes de sevrage spécifiques, des traitements adaptés peuvent être instaurés: diazepam ou hydroxyzine si anxiété/insomnie, naproxène ou ibuprofène ou paracetamol si céphalées, loperamide si diarrhées, ondanséron si vomissements. La Naloxone doit être prescrite si surdosage: 2-4mg en intra-nasal ou 0,2-2mg en IM, toutes les 3min tant que la FR est inférieure à 20 ou qu'il y a une cyanose. 

 

7/ Diabétologie

Le NICE britannique a publié ses recommandations sur le diabète de type 2. La prise en charge repose avant tout sur les règles hygiéno-diététiques, l'éducation des patients et des soins personnalisés. La cible glycémique est de 6,5% pour les patients sous RHD et de 7% si traitement médicamenteux, mais il n'est pas recommandé d'intensifier avant 7,5% (donc la cible est de 7,5% en vrai) et ils peuvent être modifiés après décision partagée notamment chez les sujets plus âgés. Concernant le traitement, ça devient très intéressant : le traitement initial pour tous les diabétiques avec ou sans comorbidité est "metformine + inhibiteur de SGLT-2 " !!! Si la metformine est contre indiquée ou non tolérée: isGLT2 en monothérapie. Les aGLP1 sont systématique si maladie cardiovasculaire, soit une trithérapie d'emblée. Après, ça débloque un peu avec l'intensification par iDPP-4 et non aGLP-1 en cas d'absence de comorbidité ou de maladie rénale chronique (alors que les aGLP1 réduisent la mortalité dans cette situation) ou d'insuffisance cardiaque (alors que certains iDPP4 augmentent le risque de décompensation cardiaque). On voit une envie de limiter les coûts qui ont être augmentés par les iSGLT2 systématique, malgré les bénéfices des aGLP1. Enfin, il est clairement noté de ne pas donner de l'aspirine préventive chez le diabétique en prévention primaire.

 

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 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°515 : TSA (reco HAS), fragilité, finasteride, statines, aluminium, smartwatch/HTA, valaciclovir/zona, café

 Bonjour, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

1 / Exercice médical 

Annals of internal medicine revient sur l'évaluation de la fragilité, utile pour mieux identifier les patients à risque augmenté de mortalité, d'hospitalisation, de chutes, de fractures, de dépendance et de démence. Le FRAIL Scale est l'outil le plus rapide (positif si ≥ 3 points, pré-fragile si 1 ou 2 points tel que chaque item rapporte 1 point :  sensation de fatigue, incapable de monter un escalier, incapable de marcher un pâté de maison, ≥ 5 maladies chroniques, perte de 5% du poids dans l'année). L'autre méthode simple, consiste à voir si le patient met plus de 5secondes pour marcher 4m (soit la distance entre la salle d'attente et le cabinet , à peu près...). Une fois dépisté la prise en charge est "classique" (aides, aménagement du domicile, bonne nutrition, limiter la iatrogénie...)

2/ Pharmacovigilance

L'ANSM revient encore sur les risques psychiatriques et suicidaires des inhibiteurs de 5-alpha réductase (cf ici ) . Il sera désormais obligatoire de produire une attestation annuelle d’information partagée qui doit être cosignée par le médecin et le patient avant délivrance du finasteride 1mg, indiqué dans l’alopécie de l'homme de  18 à 41 ans (attestation disponible ici). A noter que pour le finasteride 5mg dans l'adénome de prostate, il ne semble pas y avoir de procédure encore.

On a déjà vu que les myalgies sous statines n'étaient en grande majorité pas liées aux statines. Cet article du Lancet a évalué tous les effets indésirables des statines pour voir lesquels étaient réellement liés aux médicaments via une revue systématique d'essais randomisés sur données individuelles, incluant 120 000 patients suivis pendant 4,5 ans environ. Sur les 66 effets indésirables attribués, seuls 4 ont été confirmé: élévation des transaminases (NNT=1250/an), autres anomalies du bilan hépatique (NNH=2000/an), modification de la composition urinaire (NNH=3334/an), et oedème (NNH=1430/an).

Des auteurs ont consciencieusement comparé la quantité d'aluminium administrée avec les vaccins et celle ingérée lors de l’allaitement (maternel ou artificiel) et après la diversification. Bref, on absorbe beaucoup plus d'aluminium par la bouche que par la seringue !

 

Le CRAT n'en fait pas encore état, mais cet article taïwanais comparant 60 000 patientes enceintes exposées à des benzodiazépines à 400 000 non exposées, fait suspecter un surrisque de prématurité et de retard de croissance intra-utérin, notamment en cas d'exposition au 2eme trimestre. A suivre.

 

3/ Cardiovasculaire

Voici un article qui parle des smart watch et de leur efficacité dans le dépistage de l'HTA. Elles présentent une fiabilité apparente "pas si mauvaise" dans une population américaine de plus de 22 ans (4000 patients de la cohorte NHANES représentatifs de la population américaines): VPP 70% et VPN 80%. Cependant, si on regarde ce que cela donne en infographie, on y est pas du tout....

 

4/ Neurologie

On avait vu que le vaccin anti-zona réduisait possiblement le risque de démence. Voici un essai randomisé du JAMA testant le valaciclovir 4g/jour pendant 18 mois chez des patients avec troubles mnésiques modérés (MMS entre 18 et 28) et une sérologie HSV positive. Au final, pas d'efficacité du valaciclovir c'était même pire, avec une dégradations significativement plus importante sous valaciclovir (possiblement à cause de neurotoxicité?). Bref, à oublier !

Alors, comment réduire son risque de démence ? Ce JAMA donne des pistes:  dans une étude de cohorte incluant 130000 patients suivis pendant 43 ans, boire 2-3 café ou 1-2 thé par jour est associé à une réduction du risque de démences! Ils réduisaient déjà le risque cardiovasculaire chez les diabétiques !

 

5/ Pédiatrie

La HAS a mis à jour la recommandation concernant les troubles du spectre autistique. Comme souvent, on est sur beaucoup de généralités avec une évaluation et une prise en charge multidisciplinaire, de l’éducation et du soutien aux familles, des interventions globales développementales et comportementales. Le dépistage n'étant pas abordé, 2 algorithmes "potentiellement utiles" peuvent intéresser la médecine générale. Le premier concerne les troubles du sommeil, fréquents chez les enfants avec TSA, et le 2eme concerne les diverses mesures pour assurer la scolarité, autre point fondamental de la prise en charge, mais dont la multitude d'acronymes explique facilement le chaos ressenti aussi bien par les patients, le parents et leurs médecins malgré les plateformes de coordination et d'orientation (PCO) qui peuvent être trouvées ici.

 

 

C'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus

 

 

Dragi Webdo n°514 : Syndromes pré-menstruels, AOMI, dépistage HPV, salpingectomie, semaglutide, galactorrhée, déprescription/logiciels

Bonjour ! Pour introduire ce billet, parlons des logiciels médicaux. Cet essai randomisé a intégré des messages incitant à la déprescription des benzodiazépines et anticholinergiques chez les sujets âgés versus soins courant. Dans les groupes avec des messages, 35% des patients ont eu au moins 1 traitement déprescrit versus  27% (NNT= 15). Bref, les alertes sur les logiciels semblent efficaces pour influencer la déprescription. Bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

Voici l'étude PERMET, qui a évalué la metformine versus placebo dans l'amélioration du périmètre de marche chez des patients avec AOMI non diabétiques. Encore une fois, ça ne marche pas, il n'y avait pas de différence entre les groupes.

Revoyons donc ce qui est important dans l'AOMI, favorisée par l'âge, le tabac, le diabète (puis les autres facteurs de risque cardiovasculaires). Le diagnostic repos sur un IPS (rapport cheville/bras) < 0,9. L'absence de pouls pédieux a une Se de  50% et un Sp de  73% et une Se de 71%  et Sp 91% de pour l'absence de pouls tibial postérieur. Le symptôme principal est la claudication à la marche : douleurs des mollets se résolvant dans les 10min après l'arrêt. Le traitement repose les exercices de marche à domicile ou supervisés,  sur les analogues du GLP-1 (liraglutide et semaglutide) en cas de diabète de type 2 et le cilostazole qui améliorent la distance de marche. Les recommandations placent une cible tensionnelle < 130/80, et une baisse de LDL de 50% avec atovastatine ou rosuvastatine bien que les auteurs disent que c'est la simvastatine qui réduit la mortalité et l'ezetimibe qui réduit les ischémies aiguës des membres. L'aspirine et le clopidogrel sont proposés en antiagrégant de 1ere ligne, mais il n'est pas précisé que le clopidogrel est supérieur en cas d'AOMI isolée et ni que leur efficacité est limitée aux patients symptomatiques. Sans conclure clairement, il est dit que l'ajout du rivaroxaban à l'aspirine réduit les évènements ischémiques au prix d'une augmentation des hémorragies (cf ici). Enfin, la revascularisation est indiquée en cas d'évènements critiques ou de symptômes persistants malgré l'exercice.

On voit qu'en France, le contrôle tensionnel est de 50%, mais rassurons nous, aux Etats Unis, c'est  80 % de patients hypertendus qui ne sont pas contrôlés !! Les cibles sont elles trop basses? 

 

2/ Oncologie

On en avait déjà parlé ici, et c'est confirmé par cette étude médico-économique. Chez les patientes vaccinées contre HPV entre  14 et 25 ans, un dépistage par FCU tous les 15 à 25 ans serait suffisant et coût-efficace au seuil de 55 000$/QALY. (Déjà que certains ont fait un infarctus quand il a fallu espacer de 5 ans les FCU, alors tous les 15 ans!!)

Mais peut être que le FCU, c'est déjà fini! En effet, cette étude du BMJ a étudié le dépistage de l'HPV sur sang menstruel chez 3000 femmes de 20 à 54 ans . Ce prélèvement avait une sensibilité de 95%, semblable à celle d'un FCU réalisé par un clinicien, et une spécificité de  90%, soit un VPN de 99% pour l diagnostic de CIN2+ et 3+

Une revue publiée dans le JAMA aborde les salpingectomies opportunistes au décours d'autres interventions. Les auteurs trouvent que ces procédures réduisent le risque de cancer tubo-ovariens sans augmenter le risque d'insuffisance ovarienne précoce. C'est donc une option à discuter chez les patientes sans désir ultérieur de fertilité (certaines recos américaines recommandent d'ailleurs préférentiellement la salpingectomie à la ligature des trompes comme méthodes de contraceptions définitive féminine).

 

3/ Gynécologie

La société américaine de gynécologie a publié des recommandations concernant les syndromes pré-menstruels. Le diagnostic repose sur des symptômes présents pendant au moins 2 cycles consécutifs, des symptômes affectifs tels que troubles de l'humeur, irritabilité, anxiété, et/ou physiques tels que troubles concentration,  fatigue, changements d'appétit, troubles du sommeil, mastodynie, arthralgies et troubles digestifs. Sur le plan médicamenteux, les contraceptions oestro-progestatives, les IRS (en prise continue ou intermittente) et les TCC sont les traitements les plus recommandés avec un niveau de preuve "modéré".

 

4/ Endocrinologie

On avait parlé de l'étude SOUL  a montré une réduction d'évènements cardiovasculaire mais pas de mortalité comme suspectés avec PIONNER concernant l'efficacité du semaglutide oral chez les patients diabétiques. SOUL a été ensuite réanalysé pour évaluer l'efficacité sur l'insuffisance cardiaque. Le semaglutide a réduit davantage la survenue d'insuffisance cardiaque (NNT = 30), notamment pour l'IC à FE préservée.

Après les prolactinomes, voici la prise en charges de galactorrhées. Le bilan initial repose sur un test de grossesse chez les femmes en âge de procréer puis sur un dosage de prolactinémie ou directement par ce dosage chez les autres femmes et les hommes. Les causes iatrogènes doivent être recherchées (neuroleptiques notamment). Le dosage de macroprolactine est indiqué chez un patient asymptomatique (donc sans galactorrhée) car l'hyperprolatinémie à macroprolactine ne nécessite ni suivi ni explorations. En cas d’hyperprolactinémie, la suite du bilan comporte : TSH, bilan rénal et hépatique. En l'absence de cause avec ce bilan, adresser à l'endocrinologue, avec une IRM hypophysaire et éventuellement la suite du bilan hormonal hypophysaire.

 

Voilà pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus

 

 

 

Dragi Webdo n°513 : Trouble d'usage des opiacés (recos US), valvulopathies (ESC), uricémie/risque CV, CSI+Formotérol, genouillères/arthrose, maladie de Berger, IPP/TVO, acuponcture

Il y a maintenant 12 ans, le blog a été créé ! Vous êtes plus de 6200 abonnés à la newsletter !Merci tout le monde pour votre fidélité de lecture et vos commentaires qui font évoluer le blog et son contenu ! Pour commencer, faisons un peu de méthodologie grâce à cet essai randomisé évaluant la stimulation électrique du point d'acuponcture P6 au poignet versus métoclopramide dans les vomissements post-opératoires. C'est en double placebo, il y avait donc un placebo de métoclopramide et bracelet de stimulation électrique qui faisait une petite lumière mais n'envoyait pas la stimulation électrique. Les auteurs trouvent que la stimulation du point d'acuponcture était plus efficace que le métoclopramide. Mais, il y a plusieurs biais. D'une part, la stimulation factice ne donnait pas de paresthésie, donc il aurait plutôt fallu faire une vraie stimulation sur un "faux" points qu'une absence de stimulation. D'autre part, le critère de jugement est le taux de répondant avec une EVA inférieure à 3/10 à 2 heures : 77% versus 55%. Mais si on compare maintenant les EVA directement, elles étaient à 7 initialement et sont passées à des médianes à 2 vs 3 : donc cette différence de 1 point sur 10 est elle réellement cliniquement pertinente? Quand on transforme une variable continue en variable binaire, on perd de l'information... Donc enter placebo qui n'en est pas un et une variable modifiée, difficile de réellement conclure à l'efficacité de la stimulation des points d'acuponcture. Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

La semaine dernière, nous parlions déjà des IPP. Dans cette étude de cohorte rétrospective belge incluant 900 000 patients avec trouble ventilatoire obstructif, il y avait une association entre utilisation d'IPP et risque d'exacerbation. Ce n'est pas forcément très étonnant vu que le RGO est associé à l'asthme... On n'est donc pas sur du sens de la causalité, même en prenant en compte les diagnostics de RGO car ils pourraient être mal renseignés compte tenu de leur fréquence. On peut cependant conclure qu'un patient prenant un IPP a plus de risque de faire une exacerbation, donc être peut-être plus vigilent sur le contrôle de la maladie respiratoire.

 

2/ Cardiovasculaire

On va aborder rapidement les recommandations de ESC  concernant les valvulopathies. On notera deux points qui peuvent intéresser les généralistes. D'abord, les AOD sont contre indiqués en cas de rétrécissement mitral serré, auquel cas un AVK doit être utilisé. Ensuite, l'indication de traitement chirurgical des patients avec un RAC serré asymptomatique est présentée comme une alternative à surveillance rapprochée (grade IIa), tout comme le traitement chirurgical de l'insuffisance aortique chez les patients asymptomatique dont l'indication chirurgicale se discutera selon le FEVG, le BNP etc.... Globalement, chez les patients asymptomatique, l'indication opératoire des valvulopathies chez les patients asymptomatique est limitée à certains cas où le retentissement cardiaque est sévère (ce qui pose la question de l'intérêt d'envoyer à l'ETT tous les souffles chez des patients asymptomatiques, ou seulement chez les sujets plus fragiles et avec comorbidités pouvant entrainer des décompensations...)

Voici un essai émulé a comparé une cible d'uricémie < 60mg/L versus >60mg/L chez des patients avec goutte. Les auteurs trouvent que la cible base était associé à un risque de survenue d'évènements cardiovasculaire plus faible. Mais encore une fois, les essais émulés étant créés à partir de cohortes de patients qui sont ensuite appariés, ce ne sont pas des essais randomisés et les patients avaient peut-être une raison d'être moins traités ou avaient possiblement un risque CV plus élevé sur d'autres critères non pris en compte. C'est concordant avec cette autre étude, mais les essais randomisés ne sont pas concluant...

 

3/ Pneumologie

En pneumologie, on parle régulièrement du traitement par corticoïde inhalé (CSI)+formoterol dans le traitement de crise de l'asthme (ici et là). Dans une étude de cout-efficacité, cette stratégie thérapeutique était moins couteuse par rapport à un CSI en traitement de fond + salbutamol en traitement de crise dans l'asthme léger à modéré. Par rapport à un traitement par salbutamol si besoin uniquement, elle était également moins couteuse et réduisait également les exacerbations et exacerbations sévères.

Jusqu'à récemment, la BPCO était souvent considérée comme une maladie "purement pulmonaire". Mais elle est de plus en plus considérée comme une maladie systémique nécessitant une prise en charge plus globale (cf ici et là). Un essai randomisé incluant des patients atteints de BPCO sans maladie cardiaque a testé un traitement préventif par bisoprolol pour réduire les évènements cardiovasculaire chez ces patients souvent à haut risque à cause du tabagisme. Il n'y a pas eu de différence sur la survenue d'évènements cardiovasculaire à 2 ans. Cependant, notons qu'il n'y a pas non plus eu de différence de mortalité, ni de symptômes de BPCO, ni d'exacerbation, donc on est quand même rassuré sur son utilisation en cas de BPCO (c'est concordant avec ce qu'on avait vu dans l'asthme ici)

4/ Néphrologie

Un article du JAMA aborde la néphropathie à IgA aussi connue sous le nom de maladie de Berger, qui est la glomérulonéphrite immunologique la plus fréquente. Elle touche généralement des hommes de 35 à 45 ans, qui présentent un syndrome néphritique: une hypertension, hématurie microscopique, et/ou une protéinurie (RAC >3mg/g) et parfois des oedèmes périphériques. Un avis néphrologique est bien sur indiqué devant la protéinurie et l'hématurie microscopique. Le bilan initial qui peut avancer les explorations comporte : NFS, créatininémie, ionogramme, bilan hépatique, RAC et les sérologies VIH, VHB, VHC, AAN, ANCA, anti-ENA, C3, C4 et électrophorèses des protéines sériques et urinaires. Ensuite, la biopsie fera le diagnostic.

5/ Addictologie

Les recommandations américaines concernant le trouble d'usage des opiacés ont été publiées. Il y est décrit que l'utilisation des substituts réduit la mortalité globale des patients avec un NNT de  80 patients par an (à noter que la méthadone était associé à davantage de risque que la buprénorphine dans les 4 semaines concernant la mortalité et le risque d'overdoses). Ce sont donc 2 traitements de 1ère ligne qui doivent accompagner l'arrêt de la drogue et nécessitent d'être prescrits au long cours, en étant éventuellement associés à la prise en charge psychologique et sociale. Enfin, chez les consommateurs, une stratégie de réduction des risques (éducation, kits naloxone, programmes autours des seringues...) permet de réduire le risque de contamination par VHC et de réduire les consommations. Enfin, les études montrent une meilleure adhésion au traitement de substitution lorsque les soins sont donnés par les acteurs de soins primaires par rapport aux services d'addictologie spécialisés.

  

6/ Rhumatologie

Il est fréquent d'avoir des demandes de genouillères pour l'arthrose. Cet essai randomisé a évalué l'efficacité des genouillères de soutien avec exercices par rapport aux exercices seuls dans la gonarthrose. Après 6 mois, le KOOS-5 (évaluant le retentissement entre 0 et 100) était significativement supérieur dans le groupe genouillère (+3.4 points), ce qui n'atteignait donc pas le seuil de pertinence clinique

 

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@Dr_Agibus

 

 

 

Dragi Webdo n°512 : Hyperprolactinémie, vulvodynines, doxy-PEP, IPP/cancer, appendicite, jambes sans repos, traitements diabète/néphropathie

 Bonjour, voici les actualités du moment. Bonne lecture ! 

 

1/ Pharmacovigilance

Dans cette étude cas-témoin menée sur registre dans 5 pays nordiques, 17 000 patients avec cancer gastrique ont été comparés à 170 000 contrôles. La prévalence d''utilisation d'IPP était de 10.2% vs 9.5% respectivement dans chacun des groupes. Cependant, après ajustement, l'utilisation d'IPP n'était pas associée à une augmentation des cancers gastriques et des résultats similaires ont été retrouvés pour l'utilisation d'anti-H2.Ainsi,  les facteurs de confusion dans les études trouvant une association étaient probablement l'utilisation d'IPP peu de temps avant le diagnostic de cancer devant des symptômes et l'infection à H.Pylori.

 

2/ Cardiologie

Le NEJM revient sur les morts subites chez les athlètes. La 1re difficulté mise en évidence est la définition d'athlète. L'incidence des morts subites au niveau "sport universitaire" aux Etats Unis était de 1 pour 18000 chez les sportifs noirs versus 1 pour 39 000 chez les sportifs blancs. Chez les athlètes de moins de 35 ans, 1/300 a une anomalie cardiaque prédisposant à une mort subite (ce qui veut dire que la plupart ne font pas de mort subite quand même). L'ECG permettrait de dépister 2/3 des anomalies associées à une mort subite (notamment WPW avec 1/700, puis les HVG des cardiomyopathies hypertrophiques et QT long) avec une meilleure performance que l'anamnèse et examen clinique et sans trop de faux positifs si les critères d'interprétation sont respectés. Ainsi, bien que l'étude italienne montrant une réduction de mortalité si dépistage ait été répliquée sans trouver des résultats similaires, les 2 auteurs sont en faveur d'un dépistage à partir de 12 ans par ECG.

3/ Infectiologie

On avait parlé des résultats à 5 ans, et voici les résultats à 10 ans de cet essai randomisé ayant testé l'antibiothérapie (ertapenem IV pendant 3 jours suivi de 7 jours de levofloxacine + metronidazole oral) versus chirurgie dans l'appendicite aiguë non compliquée. Après 10 ans de suivi, 44% des patients du groupe antibiotiques ont eu une récurrence nécessitant une appendicectomie. Ainsi, le taux de complications dans le groupe antibiotiques était de 8% versus 27% dans le groupe avec appendicectomie d'emblée. On voit aussi que passé 5 ans, il y a très peu d'opérations dans le groupe antibiothérapie : va-t-on vers un traitement moins invasif des appendicites aiguës?

 

Alors que les recos HAS ne recommandent pas le traitement par doxycycline post-exposition prophylactique , le CDC européen émet aussi ses recos.  Il reconnait que le traitement  est efficace pour réduire les IST dans les populations HSH et transgenre ayant des rapports à risques, malgré un risque de résistance bactérienne. Elle recommande une utilisation au niveau individuel et suivant les recommandations nationales. Ainsi, cela serait un outil dans l'arsenal préventif et thérapeutique, nécessitant un suivi régulier. Elle rappelle que la doxy-PEP se focalise sur la prévention de la syphilis et concerner les groupes à risque. Enfin, il est nécessaire que les autorités nationales réalisent un suivi de l'évolution autre IST également et des résistances aux antibiotiques.

4/ Gynécologie

Le BMJ publie un article sur les vulvodynies qui sont des douleurs chroniques depuis plus de 3 mois sans cause évidente et peuvent toucher 10 à 28% des femmes au cours de leur vie. Elles peuvent être primaires (présentes depuis les premiers rapports ou ont toujours été présente en cas de contact) ou secondaires. Les douleurs intermittentes liée à la position sont souvent liées à une dysfonction au niveau du plancher pelvien. On recherchera un prurit/brulure (infection, atrophie post-ménopause ou iatrogène, lichen, cancer),  un écoulement (infections, candidose...), un saignement (cancers, traumatisme), une tuméfaction (bartholinite, kystes, abcès, cancer), symptômes urinaires (infection urinaire, endométriose, troubles de statique pelvienne), sécheresse/irritation (ménopause, carence œstrogénique, traitements). Un test au coton-tige peut être utilisé pour localiser et identifier au mieux la douleur. Le toucher vaginal peut permettre d'évaluer les muscles pelviens, mais il n'est pas toujours réalisable à cause d'une hypercontraction consécutive aux douleurs. La prise en charge est étiologique quand c'est possible. Il existe par exemple des crèmes œstrogènes à appliquer si la cause est une carence en œstrogène. Sont également proposées des psychothérapies et de la kinésithérapie pelvienne. Les conseils sont d'éviter les irritants, utiliser les lubrifiants (plutôt siliconés qu'à l'eau sauf si désir de grossesse), des sous-vêtements en coton... L'amitriptyline (25-75mg/j) et la gabapentine (1200-1800mg/j) , sont des traitements médicamenteux efficaces mais avec des effets modestes.

 

5/ Neurologie 

Le JAMA a publié une revue sur le syndrome des jambes sans repos (SJSR) qui atteindrait 10% des plus de 65 ans mais 2/3 des patients atteints auraient des symptômes depuis leurs 45 ans. La carence martiale est un facteur de risque de SJSR , tout comme la grossesse et le sevrage en opioïdes. Les symptômes sont un besoin urgent de bouger les jambes (ou bras) associé à des paresthésies, survenant au repos, prédominant le soir ou la nuit, et non expliqué par un diagnostic différentiel (crampes, oedemes, stase veineuse, neuropathie...). C'est souvent associé à des troubles anxieux ou dépressifs ou des maladies cardiovasculaires. Le Cambridge-Hopkins Restless Legs Syndrome Questionnaire en 13 questions peut aider au diagnostic. En cas de doute, une polysomnographie peut être proposée. Le bilan martial est indiqué au moment du diagnostic. La prise en charge repose sur la supplémentation martiale  si ferritine < 100 ou CST< 20%, puis les gabapentinoïdes (gabapentine ou prégabaline). Les agonistes dopaminergiques sont un traitement de 2eme ligne pour lesquels les recommandations américaines sont plutôt opposées ("conditionnal guideline against use") compte tenu d'une efficacité à court terme mais d'une majoration des symptômes si utilisés à long terme. Cependant une utilisation "si besoin" en cas de symptômes intermittents peut être proposée.

 

6/ Endocrinologie

Dans cet essai émulé danois, les auteurs trouvent qu'initier un iSGLT2 réduit davantage le risque de néphropathie diabétique qu'un aGLP1 avec un NNT de 67 patients à 5 ans. Cependant l'albuminurie et la mortalité globale avaient tendance à être meilleures dans le groupe gGLP1 par rapport aux iSGLT2. C'est donc totalement cohérent avec ce qu'on avait déjà vu ici, et peut être faut il favoriser une réduction de mortalité globale plutôt que la réduction de maladie rénale chronique.

Le Lancet parle des adénomes à prolactine et d'hyperprolactinémie. L'hyperprolactinémie peut être liée à une hypothyroïdie, la grossesse, l’allaitement, au stress, à l'effort, à une insuffisance rénale, à des médicaments ou être de déconnexion. En cas de suspicion d'hyperprolactinémie (galactorrhée, aménorrhée, hypogonadisme, hirsutisme, suspicion de masse, ostéoporose), la prolactine est à doser. Si elle est élevée mais inférieure à 200 µg/L, il faut la redoser le matin à jeun sans activité physique ni sexuelle pour chercher une cause transitoire : stress, stimulation mammaire, grossesse, insuffisance rénale, hypothyroïdie traitement (notamment: neuroleptiques, anti-émétiques, anti-dépresseurs, anti-histaminques, oestrogènes, verapamil et drogues) et exclure une macroprolactinémie chez les patients asymptomatiques. La macro-prolactine est de la prolactine complexée avec des anticorps et qui n'a pas d'activité biologique: donc si l'hyperprolactinémie est essentiellement à macroprolactine (big big prolactine) cela n'est pas grave. Si aucune cause n'est trouvée ou que la prolactinémie était > 200µg/L, l'IRM hypophysaire est indiquée pour trouver la cause ou conclure à une hyperprolactinémie idiopathique. En cas de prolactinome (= microadénome) ou de macroadénome, un avis spécialisé sera nécessaire pour discuter d'une prise en charge chirurgicale (généralement pas en 1ère intention pour les prolactinomes) ou par agonistes dopaminergiques (la cabergoline initié à 0,5 et augmentée progressivement jusqu'à max 2mg/semaine est à préférer par rapport à la bromocriptine qui est moins efficace) qui permettent une réponse en 2-3 mois. Dans ce dernier cas, la prolactinémie est à doser à 8 semaines puis tous les 3-12 mois, et l'IRM est annuelle dans les microadénomes et tous les 3-6 mois pour les macroadénomes.

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