Dragi Webdo n°391 : Dysthyroïdie (HAS), sport/grossesse (recos), parentalité, conseils/obésité, dépistage/cancer, K prostate, IC à FE préservée, vaccin coqueluche, coupe menstruelle, football, café

Bonjour ! Pour commencer, parlons du football. En effet, une étude du Lancet Public Health met en évidence que les joueurs de 1ère division suédoise ayant joué au moins 1 match entre 1924 et 2019 ont un risque de maladies neuro-dégénératives plus important  (Alzheimer et démences) que des patients similaires de population générale avec lesquels ils ont été appariés (8,9% vs 6,2%). Cette augmentation était significative pour les joueurs de champs, mais pas pour les gardiens de but. Cependant les footballeurs avaient un risque de mortalité un peu moindre que la population générale (parce que le sport, c'est quand même protecteur!). Bref, il faut maintenant interpréter cette association: le football favorise-t-il les maladies neuro-dégénératives, ou bien est ce que qu'il existe une prédisposition cérébrale qui pousse à devenir footballeur professionnel? Aller, bonne lecture !

 

1/ Endocrinologie

La HAS a publié des recommandations sur la prise en charge des dysthyroïdies. Elles sont globalement concordantes avec les données de la littérature et sont bien faite avec des arbres diagnostiques et thérapeutiques clairs.

Concernant l'hypothyroïdie : dosage de TSH, si augmentée > 10mUI/L ou mesurée 2 fois entre "norme sup" et 10mUI/L un dosage de la T4 en cascade (automatique sur le même prélèvement) est recommandé. Les anticorps anti-TPO sont recommandés en cas d'hypothyroïdie avérée (T4 basse) ou fruste (T4 normale) et les anti-TG seulement si les anti-TPO sont négatifs avec suspicion de cause auto-immune. La "norme sup" après  65 ans est définie par le chiffre des dizaines de l'âge : 65-69ans => 6mUI/L, 70-79=> 7mUI/L etc (grade 2 mais y'a aucune ref, donc avis d'expert)

Ainsi, avant 65 ans, un traitement est recommandé si T4 diminuée ou TSH >10mUI/L ou TSH entre 4 et 10mUI/L avec facteurs de risques CV, goitre, symptômes ou anti-TPO+ (les anti-TPO sont prédictifs d'une dégradation, mais l'intérêt de traiter sur anti-TPO+ seul n'est pas très clair). Après 65 ans, pour une hypothyroïdie, si l'augmentation est entre la "norme sup" et 20mUI/L: traitement seulement selon décision partagée si facteur de risque cardiovasculaire ou symptômes, et systématiquement proposé si TSH > 20mUI/L. La dose de levothyroxine recommandée est de 1,6µg/kg mais à débuter à 25-50µg si âgé ou maladie CV. Le contrôle se fait à 6-8 semaines, pour s’espacer jusqu'à 1 fois par an si contrôlé.

Pendant la grossesse, indication à doser la TSH si > 35ans, IMC>40kg/m2, atcd perso ou fam de dysthyroïdie, atcd perso de maladie auto-immune, irradiation cervicale ou goitre, fausses couches/infertilité ou accouchement prématuré. Si la TSH < 2,5mUI/L : tout va bien. Si entre 2,5 et 4mUI/L : la positivité des anti-TPO va inciter à traiter, sinon décision partagée et surveillance régulière. Si > 4mUI/L: indication à un traitement quels que soient les anti-TPO.

Concernant l'hyperthyroïdie: si dosage TSH < 0,1mUI/L ou 2 fois mesurée entre 0,1 et 0,4mUI/L , un dosage de T4 en cascade est recommandé. Si la T4 est élevée, c'est une hyperthyroïdie avérée. Si elle est normale, un dosage de T3 est recommandé (pour dépister la très rare hyperthyroïdie à T3 qui fait généralement des TSH < 0,1mUI/L). L'hyperthyroïdie est infraclinique si la T3 et la T4 sont normales. Le dosage des TRAK est recommandé ensuite pour le bilan étiologique. S'ils sont élevés: Basedow, sinon, faire "échographie et scintigraphie". 

Sur le plan thérapeutique, on ne s'intéresse qu'à la TSH. Si < 0,1 : bêta-bloquant à visée symptomatique, et débuter antithyroïdiens de synthèse (ATS) en attendant un avis endoc. Si > 0,1 (probable hyperthyroïdie infraclinique): plutôt surveillance /6mois sauf si facteurs cardiovasculaires, âge > 65 ans, ostéoporose, symptômes. Ne pas oublier l'ophtalmologue si orbitopathie. En cas d'introduction d'un ATS privilégier thiomazole ou carbimazole, avec surveillance T4 (+/-T3) toutes les 3 à 6 semaines puis TSH tous les 2-4 mois.  (MAIS ATTENTION: il faut faire une NFS et transaminases toutes les 2 semaines pendant les 3 premiers mois pour la tolérance ATS et ce n'est malheureusement pas dans la reco. Donc on n'attend pas 3-6 semaines pour le 1er bilan). Dans un Basedow, on peut tenter un arrêt des ATS après 12-18 mois et un traitement radical sera à proposer si récidive. Bien penser à redoser les TRAK avant arrêt du traitement si Basedow. Si nodule toxique, on utilisera des plus faibles doses d'ATS que dans le Basedow.

Pour les autres articles avec algorithmes parfois un peu plus précis: hypo frustes, hypo avéré, hypo grossesse, hyper infraclinique, hyper avérée, nodules CAT, nodules suivi.

Cette étude qualitative est partie d'une méthode particulière puisqu'elle a analysé des enregistrements audios de consultations menées au Royaume-Uni pour y recueillir et analyser ce qui est fait en consultation concernant les conseils pour la prise en charge de l'obésité. Cette méthodologie en "vie réelle" (bien que dans un cadre de recherche) va donc plus loin que les dires des uns et des autres au cours d'entretiens qualitatifs "habituels" et les nombreux biais qu'on leur connait. Sur les 159 consultations étudiées, la majorité des messages portaient sur une meilleure alimentation et une augmentation de l'activité physique, exceptionnellement personnalisés et rarement basés sur des faits validés, donc même si appliqués, sans effet probable sur une perte de poids. Ces conseils peu utiles sont souvent les seuls donnés, par une méconnaissance réelle des praticiens sur l'obésité, le tabou persistant et un timing serré qui fait évoquer le poids dans un temps toujours trop court. L'effort des praticiens doit être d'adresser vers des équipes formées qui auront et le temps et les connaissances justes pour proposer une prise en charge non vouée à l'échec. 

 

2/ Santé environnementale

Certains chercheurs se sont intéressés à l'excrétion de composants nocifs sur les oestrogènes, donc perturbateurs endocriniens (benzophénone, bisphénol A, phtalates notamment) issus du plastique, dans les urines des consommateurs de café en capsule (vs café pressé sans capsule). Il n'y a pas de différence entre les groupes étudiés mais avec un nombre de participants extrêmement faible (30!). Cela restera à surveiller, puisque les composants plastique aiment diffuser avec la chaleur, et le café est mis à chaud.

3/ Cardiovasculaire

Le JAMA fait une synthèse sur l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée. Le diagnostic repose sur la clinique qui peut être celle d'un syndrome congestif franc ou d'une dyspnée inexpliquée avec ECG, Radiographie thoracique, ETT normales. Le NT-Pro BNP aide au diagnostic mais peut aussi être normal si patient jeune, obèse avec fonction rénale normal. Le score H2FPEF est à utiliser pour évaluer la probabilité d'IC à FE préservée. On retiendra surtout que l'HTA, la FA, l'âge et l'obésité sont des facteurs de risque importants. Comme un avis cardio sera nécessaire, on ne va pas détailler les causes particulières comme l'amylose, la cardiomyopathie hypertrophique, la sarcoïdose, les coronaropathies et les péricardites. Le traitement est désormais très codifié et concordant avec les recommandations : inhibiteurs de sglt2 (sauf DT1, atcd d'acidocétose ou DFG < 20 mL/min), éducation thérapeutique, activité physique, perte de poids si obésité, traitement de l'HTA et si signe de surcharge, diurétiques de l'anse. La spironolactone, le saccubitril/valsartan ou le candesartan sont des options avec un niveau de preuve faible (Mais dans leur tableau, seule la spironolactone réduit modérément le critère composite cardiovasculaire).

4/ Gynécologie

Le fezolinetant est un nouveau traitement non-hormonal des symptômes de la ménopause. Le Lancet publie un essai randomisé de 450 patientes (sur 2000 éligibles, dont 900 ont été exclues sans raison...) réparties en 2 groupes de dosage différents de fezolinetant et 1 groupe placebo. Les patientes des groupes traités avaient des symptômes moindres en fréquence et en intensité à 4 et 12 semaines par rapport au placebo, sans surcroit d'effets indésirables. La taille d'effet "clinique" est difficilement quantifiable dans l'étude.

Après les canadiens, des recommandations concernant le sport et la grossesse ont été publiées par le collège des sages femmes. Il est recommandé de commencer une activité physique avant la grossesse car c'est prédictif de la poursuite pendant la grossesse (et ça peut réduire le poids et l'insulinorésistance). Pendant la grossesse, il est recommandé d'avoir une activité physique modérée de 150min/semaine en au moins 3 séances de 30min, de renforcer les grands groupes musculaires et de limiter la sédentarité à moins de 7h/jour. Il n'y a pas de restriction importante tant que l'activité est modérée (possibilité d'avoir une conversation pendant le sport) et que l'on évite les sports de contact ou à risque de chute, de même la plongée sous marine est fortement contre-indiquée. Après la grossesse, il est conseillé de continuer à faire du sport. Concernant les athlètes, pas de contre-indication stricte non plus mais les modifications corporelles peuvent modifier les performances. Il est recommandé d'éviter le sport intensif au dessus de 1500-2000m.

Le JAMA revient sur la "cup" (coupe menstruelle) en mettant en avant son impact écologique avantageux et le faible coût. Sur le plan des effets indésirables, une revue systématique intégrant les données de plus de 3319 patientes a mis en évidence la survenue de douleurs chez 5 femmes, d'allergies chez 6, de troubles urinaires chez 9 et de choc toxinique staphylococcique chez 5 (1,5/1000). Les fuites sont rapportées chez 2 à 13 % des patientes explicables notamment par des règles abondantes ou une malposition. Les déplacements de DIU ne sont pas clairement démontrés car rares mais c'est possible (cf ici et là).

5/ Pédiatrie

La dermatite atopique amène plein de discussions entre parents. Cette étude qualitative a interrogé des parents d'enfants atopiques sur leur usage des forums internet. Dans les réponses, il y a de tout, ce qui est plutôt intéressant c'est de se rappeler qu'une partie des gens en parle avec son médecin tandis qu'une autre suivra les conseils d'inconnus sur internet sans en parler. À nous de laisser une porte ouverte aux discussions sur l'automédication en consultation. 

Consulter en pédiatrie, c'est accueillir un enfant mais aussi souvent un parent. Une étude qualitative hollandaise a souhaité comprendre ce qui motivait un parent à consulter pour son enfant malade. Les parents consultent pour une inquiétude spécifique (maladie suspectée, suspicion de signes de gravité) ou non spécifique (symptômes persistants, plusieurs symptômes concomitants, besoin de réassurance, changement de comportement de l'enfant). Une partie des consultations n'était pas forcément nécessaire, notamment le besoin de réassurance, et les campagnes d'information sur les signes d'alarme ou signes devant amener à consulter pourrait réduire le nombre de sollicitations. Ces résultats ne sont pas surprenants et reprennent globalement ce qu'on voit en consultation ou en soins non programmés, cette étude ne parle pas de considérations administratives motivant la consultation, c'est donc possible qu'un pays fonctionne sans certifier chacune de ses absences.

6/ Infectiologie

Malgré la vaccination, la coqueluche se transmet toujours. Un essai randomisé a testé l'immunogénicité d'un vaccin diphtérie-tétanos-coqueluche nasal versus par rapport au vaccin DTCoqueluche acellulaire. La réponse immunitaire était satisfaisante avec le vaccin nasale (présente chez  90-95% des patients), et la présence d'IgA était aussi notée dans les sécrétions nasales, ce qui n'est pas le cas avec le vaccin injectable DTCa. Reste à voir si cela se traduit par une efficacité clinique.

 

7/ Oncologie 

Le JAMA internal medicine parle de comment aborder l'arrêt des dépistage systématiques des cancers chez les sujets âgés. Les principaux points à aborder avec le patient sont les risques et complications des examens, l'absence de bénéfice démontrés et d'études après  75 ans, la priorité de prendre en charge d'autres maladies aux risques plus prioritaires, et bien sur, les préférences du patient.

Le NEJM revient sur le dépistage du cancer de la prostate. L'étude Protect était un essai randomisé britannique incluant 1600 patients avec cancer de prostate localisé entre 1999 et 2009 a comparé: surveillance active, radiothérapie et prostatectomie. Voici les données à 15 ans de suivi. La mortalité par cancer de prostate était respectivement de 3,1%, 2,9% et 2,2% sans différence significative et la mortalité globale identique également (22%). Les patients avec radiothérapie ou prostatectomie avaient 2 fois moins de progressions et de métastases que les patients sous surveillance active (11% vs 25% et 5% vs  9%). 25% des patients en surveillance active n'avaient toujours aucun traitement à la fin du suivi. Bref, quelle que soit la prise en charge, la mortalité est très faible. Les préférences des patients devaient peut être davantage être prises en compte dans le choix thérapeutique, compte tenu des effets indésirables des traitements chirurgicaux et de la radiothérapie.

C'est terminé pour cette semaine ! On se croisera peut-être au #CMGF2023 ! Vous pouvez toujours vous abonnez sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePétronille

Dragi Webdo n°390 : notification des partenaires (HAS), aérosols pneumo (NICE), cibles de LDL, acide bempédoïque, sommeil, alprazolam/dépendance, lithiase calcique

Bonjour ! Merci encore à ceux et celles qui continuent à écrire des messages de support et à donner un petit coup de pouce via la cagnotte ! Voici le DW de la semaine, et en introduction , revenons sur le Covid. Les gens ont moins consulté pendant cette période, il y a eu moins de diagnostics faits et pourtant, chaque année, on arrive à estimer le nombre de maladies qui sont censées survenir. Les auteurs estiment donc que suite au Covid, il y a un important sous diagnostic de BPCO, de dépression, de diabète, d'HTA, d'anxiété et d'asthme. Au total, dans une patientèle de 1000 patients, il y aurait 40 patients avec une maladie chronique non diagnostiquée à cause du Covid (en plus de celles qui sont sous diagnostiquées habituellement).

 

1/ Cardiovasculaire  

Voici un des rares essais randomisé étudiant les cibles de LDL ! Cet essai randomisé de non infériorité comparait une cible à  0,7g/L versus un traitement par statine forte dose (rosuvastatine 20 ou atorvastatine 40) chez des patients coréens avec antécédent d'infarctus du myocarde. Il n'y avait pas de différence sur le LDL < 0,7g/L entre les groupes (environ 58% des patients à cette cible) et la survenue du critère de jugement composite cardiovasculaire était de  8,1% dans le groupe "cible" versus 8,7% dans le groupe "intensif", ce qui correspond à une différence de 0,6%, inférieure au seuil de 3% de non infériorité choisi pour l'étude. Donc les 2 stratégies sont équivalentes. Cependant, 1/ un seuil de non infériorité de 3% à 3 ans de suivi (1% par an), c'est énorme. Cela fait une différence équivalente à l'efficacité de la simvastatine sur les évènements cardiovasculaires : réduction absolue de 5% des évènements en 5 ans dans HPS (1% par an). 2/ Si la différence de 0,6% était significative, ça ferait un NNT de 500 patients par an, donc ce n'est pas très élevé pour des études cardiovasculaires 3/ En admettant qu'il n'y ait pas de différence, il est difficile de conclure que les "objectifs ciblés" (recos européennes) sont aussi efficaces que les statines forte dose systématique (recos américaines), car les statines forte dose n'ont pas montré de bénéfice en prévention secondaire contrairement à la simvastatine (cf ici). Un bras "contrôle" par simvastatine 40 à tout le monde aurait pu montrer que la simva diminuait plus les évènements que les 2 autres bras, et ça, ils l'auraient peut être pas vu venir! En fait, ce qui a été comparé dans cette étude c'est rosuvastatine/atorvastatine forte dose (groupe forte dose) versus rosuvastatine /atorvastatine forte dose ou dose modérée + ezetimibe si LDL > 0,7g/L (groupe objectif cible) car il n'y avait quasiment pas d'autres statines utilisées. Et la différence en faveur du groupe cible pourrait être lié au fait que 2 fois plus de patients du groupe cible avaient de l'ezetimibe, qui a montré un bénéfice sur la survenue d'évènements cardiovasculaire en prévention secondaire. A noter que la survenue de diabète était moindre dans le groupe "cible" car il y avait moins de statines forte doses pourvoyeuse de diabète (NNH=143 patients par an). Bref, chaque société savante pourra interpréter cette étude non interprétable dans le sens qui l'arrange.

Nous avions parlé de l'acide bempédoïque (AB) il y a quelque temps, qui en plus d'une statine ne réduisait pas les évènements cardiovasculaires.  Voici une nouvelle étude randomisée comparant l'AB au placebo chez des patients intolérants aux statines. Cette fois ci, chez des patients sans statines, l'AB réduisait le critère composite cardiovasculaire principal (NNT=212 patients par an) et les infarctus fatals et non fatals (NNT= 308 patients par an), sans effet sur les AVC ou la mortalité. Il y avait davantage d'anomalie du bilan hépatique (NNH=225/an), d'insuffisances rénales avec l'AB (NNH=117/an), de goutte (NNH=340/an) et de lithiases hépatiques  (NNH=340/an). Bref, ok, ça semble réduire les évènements cardiovasculaires, mais il y a quand même pas mal d'effets indésirables potentiels.

Dans une étude de cohorte rétrospective incluant 300 000 patients britanniques, l'association entre le sommeil est la survenue d'évènements cardiovasculaires a été étudiée en prenant en référence les patients avec un "bon sommeil" (entre  7 et 9h/nuit, sans trouble du sommeil). Ainsi, les patients avec un mauvais sommeil avaient un évènement cardiovasculaire 2 ans plus tôt, ceux avec un SAOS 7 ans plus tôt et ceux avec d'autres troubles du sommeil entre 1,4 et 3,8 ans selon le sexe et le trouble du sommeil. La question reste de savoir si le mauvais sommeil entraine des problèmes cardiovasculaires ou si c'est l'inflammation ou l’apparition d'une maladie sous-jacente qui entraine des troubles du sommeil.

2/ Infectiologie

La HAS a publié des recommandations concernant la notification des partenaires (NP) dans les IST. La NP est recommandée pour chlamydia, gonocoque, syphilis, VIH, VHB, VHC, VHA, trichomonas vaginalis, mycoplasmes. Elle s'intègre dans un colloque singulier pour HSV et HPV. Elle n'est pas recommandée pour les partenaires anciens pour trichomonas et les mycoplasmes. Mais en quoi ça consiste? Actuellement, il s'agit d'une démarche par le patient lui même incitant les partenaires à être dépistés. Mais si le cadre légal, sur demande et après consentement du patient, cette notification pourrait être effectuée par un professionnel de santé ou un conseiller en NP. Cependant, ce n'est ni de la divulgation ni de la déclaration obligatoire de maladie.

Une étude du BJGP s'est intéressé aux tests "point of care" en médecine générale et à la la prescription d'antibiotiques dans les infections respiratoires. Globalement, la décision d'antibiothérapie ne repose pas sur les tests (streptoA ou micro-CRP), mais sur des caractéristiques des patients. Inutile de dire que la France était dans le top 5 des prescripteurs d'antibiotiques avec plus de 40% des infections traitées par antibio (sur 18 pays dans l'étude, nos voisins belges sont à 18% et je ne crois pas qu'ils aient plus de morts que nous), avec un fort taux de prescription d'amoxicilline+ac.clavulanique. Enfin, les médecins étaient surs de leur prescription d'antibio dans 88% des consultations! Y'a du boulot....

3/ Psychiatrie

Une revue systématique a évalué l'état de santé mental des patients avant et pendant la pandémie Covid dans 134 cohortes de patients. Il y avait bien une majoration de la santé mentale, des symptômes dépressifs et anxieux avec l'arrivée du Covid. Cependant, cette aggravation de l'état de santé mental était de pertinence clinique faible, les changements retrouvés à l'état populationnel étant faible.

Une analyse des bases de données de pharmacovigilance française entre 2011 et 2020 a mis en évidence une augmentation des abus et mésusages d'alprazolam. Pour mémoire sa demi vie d’élimination est comprise entre 10 et 20 heures, donc intermédiaire. Les auteurs retrouvent que la France est le  3ème pays au monde pour les mésusages d'alprazolam et que les risques de mésusage et de dépendance est supérieur avec l'alprazolam qu'avec les autres benzodiazépines.  Par ailleurs, c'est aussi la 1ère benzodiazépine retrouvée dans le registre des ordonnances falsifiées. Enfin, les associations alprazolam-opioïdes étaient retrouvées dans les cas de décès liés à l'alprazolam.

4/ Urologie

Un des traitement des lithiases urinaires calciques récidivantes en cas d'hypercalciurie est l'instauration d'un diurétique thiazidique. D'après ce nouvel essai randomisé du NEJM, l'hydrochlorothiazide ne permet pas de réduire le risque de récidive de lithiases chez les patients avec lithiases calciques récidivantes, qu'il y ait une hypercalciurie ou non. La justification de ce nouvel essai est la faible qualité méthodologique des anciennes études (sans aveugle, avec des imageries peu sensibles, pas en ITT), donc il est probable que les thiazidiques sortent des recos de prise en charge des lithiases calciques.

5/ Pneumologie

Le NICE s'implique dans le développement durable en abordant la problématiques des inhalateurs avec gaz propulseur c'est à dire les aérosol doseurs (sprays) ou auto-déclenchés (autohaler). En effet, ils contribuent fortement à la production de gaz à effet de serre par rapport aux inhalateurs poudre sèche (turbuhaler, novolizer, diskus, ellipta, respimat)

C'est fini ! Vous pouvez toujours vous abonnez sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°389 : hyperthyroïdie, SAPL, baisse des IRS, dénervation rénale, sevrage tabac opt-out, trouble de personnalité limite, vaccins (US), IPP, Daimyo

 Bonjour ! C'est la fin des vacances pour ceux qui en avaient. Bonne reprise et bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Commençons par rouvrir un chapitre concernant les inhibiteurs de la pompe à proton et leurs effets indésirables déjà explorés ici, là et là (surmortalié, évènements cardiovasculaires, clostridium, démences, insuffisances rénales, fractures...) . Cette nouvelle étude hospitalière retrouve une association entre les IPP et le risque d'infections à entérobactéries multi-résistantes. Encore une fois, pensons à déprescrire.

 

2/ Cardiovasculaire

Le chapitre maladies rares concerne cette fois ci le SAPL. Cet article du BMJ aborde les différentes manifestations de ce syndrome qui peuvent être cardiovasculaires (thromboses, athérosclérose, valvulopathies, cardiomyopathies), neurologiques (migraines, épilepsie, chorée, troubles cognitifs, ischémie rétinienne), hématologiques (hémorragies, thrombopénie, anémie hémolytique auto-immune), rhumatologiques (ONA, arthrite), néphrologiques (néphropathie, protéinurie, sténose des artères rénales, insuffisance surrénalienne) et dermatologiques (ischémie digitale, livedo reticularis/racemosa, ulcère, Raynaud). Les critères diagnostiques et le bilan est dans le tableau ci dessous (il faut 1 critère clinique et 1 biologique). Concernant la prise en charge, en prévention primaire d'évènements, l'aspirine est réservée aux patients à haut risque de thrombose. En prévention secondaire d'évènements thrombotiques, les AVK sont le traitement de référence avec un objectif d'INR souvent entre 3 et 4 (les AOD sont insuffisamment efficaces). En cas de grossesse, un traitement par aspirine 75-100mg est recommandé à partir de la fin du 1er trimestre (11-14SA). Dans les traitements à l'étude actuellement, on trouve les statines  et l'hydroxychloroquine.

 

Après un certain nombre d'essais plus ou moins efficaces, un nouvel article revient sur la dénervation rénale dans l'HTA. Il est conduit par la même équipe que les études précédentes. Cet essai randomisé a comparé la dénervation rénale à une procédure factice chez des patients hypertendus. Les patients devaient avoir plus de 140/90 malgré une mono ou bithérapie, ET des automesures entre 135/85 et 170/105 après 4 semaines de wash-out des traitements. A 2 mois de l'intervention, la dénervation réduisait la PAS de  6,3mmHg (7.9 vs 1.8mmHg) sur mesures ambulatoires, ce qui est concordant avec les autres études. Si on regarde les mesures en cabinet, les patients avaient une PAS avant whash-out de 155mmHg et de 157 après 4 semaines sans traitement. Il est étrange que l'arrêt d'un ou deux médicaments pendant 4 semaines ait uniquement fait monter la PAS de 2mmHg.....  On attend toujours un essai dénervation versus traitement médicamenteux, ou même un essai avec un suivi supérieur à 2 mois.

3/ Endocrinologie 

Le Lancet endocrinology aborde l'hyperthyroïdie, causée à 70% par le Basedow et 16% par un goitre multinodulaire toxique. En cas de TSH basse avec une T4 normale, les auteurs recommandent de vérifier que la T3 est normale avant de conclure à une hyperthyroïdie infraclinique. Le bilan initial c'est les TRAK, et selon écho ou scintigraphie ou biologie complémentaire (anti-TPO, CRP, HCG), comme dit la HAS. Sur le plan thérapeutique, les bêta bloquants non cardiosélectives soulagent les symptômes (propranolol 10-40mg x 3-4/j, ou metoprolol et atenolol si cardiosélectif souhaité). Concernant les anti-thyroïdiens de synthèse: la molécule à préférer est le méthimazole (aussi appelé thiamazol = thyrozol*) car le carbimazole est son précurseur métabolique et est plus toxique. En traitement d'attaque, les auteures recommandent 5-10mg de méthimazole si T4 < 1,5N, 10-20mg si T4 entre 1,5 et 2N, et 30-40mg si  T4 entre 2 et 3N  (NB: 20mg de carbimazole= 15mg de méthimazole). Puis, ils y a 2 possibilités pour le traitement d'entretien après au moins 4 semaines de traitement d'attaque: soit baisser le méthimazole à une dose fixe entre 2,5-10mg/jour; soit maintenir la dose élevée 20-40mg et ajouter de la levothyroxine pour compenser l'hypothyroïdie (aucune des stratégie n'a montré sa supériorité par rapport à l'autre). Pour mémoire : surveiller la NFS, le bilan hépatique et la TSH-T4 toutes les 2 semaines. La décision d'un traitement radicale sera ensuite dépendante de la cause. Pour les nodules, compte tenu du taux de récidives: IRAthérapie ou chirurgie. Pour les thyroïdites gravidiques: pas de traitement en dehors de propranolol. Pour le Basedow, 12 à 18 mois d'antithyroïdiens sont nécessaire pour une rémission et la suite sera déterminée par le score GREAT (TBII=TRAK).

 

4/ Infectiologie

Les américains ont publié leur calendrier vaccinal  2023 sur le site du CDC. Chez l'enfant, on retrouve en vaccins recommandés: DTPCa, HiB, VHB, pneumocoque, ROR, HPV mais aussi Covid et grippe dès 6 mois, rotavirus, varicelle, hépatite A et méningo ACYW à 11 ans (pas de méningo B qui est en décision partagée entre 19 et 23 ans, hein). Chez l'adulte: DTCa (sans Polio) tous les 10 ans et à chaque grossesse, zona recombinant entre 50 et 74 ans, et pneumocoque à partir de 65 ans. On en a vachement moins en France !

Pour revenir rapidement sur la vaccination pneumocoque systématique chez l'adulte, un article de Nature Communication conclue que l'âge optimal de vaccination dans les pays de faible niveau socio-économique est aux alentours de  55 ans, et dans les pays plus riche (comme le Royaume Uni) de 70 ans pour réduire la survenue d'infections invasives à pneumocoque.

5/ Psychiatrie

Le BJGP aborde l'arrêt des antidépresseurs et notamment des IRS. Étant donné leurs syndromes de sevrages fréquent proportionnel à la durée d'utilisation et invalidants (sauf pour la fluoxétine qui a une demi vie longue), les auteurs argumentent en faveur d'une diminution progressive des doses de 25% à chaque palier. En effet, il est souvent supporté de baisser les doses élevées que les faibles doses (car les récepteurs ne sont plus saturés à faible dose). Compte tenu des demi-vies des IRS, il est donc préférable de réduire la dose quotidienne en s'aidant de formes buvables si possible, plutôt que de faire des sauts de prise (de type prendre le médicament 1jour sur 2). Enfin, une des difficultés peut être de faire la différence un syndrome de sevrage et une rechute dépressive. La reprise du traitement à un dosage supérieur corrigera rapidement le syndrome de sevrage, mais pas la rechute.

Un essai randomisé intéressant concernant le sevrage tabagique a été publié dans le JAMA internal medicine. Une stratégie opt-out (proposer systématiquement un sevrage en donnant des conseils et des substituts, le consentement est implicite) a été comparée à une stratégie opt-in (ne proposer la même chose qu'au patients acceptant formellement de recevoir l'intervention , le consentement est explicite). A 1 mois, le sevrage était de 22% dans la stratégie opt-out versus 16% dans la stratégie opt-in, avec 2 fois plus d'utilisation des médicaments dans le groupe opt-out (60%  vs 34%). Cependant, le taux de sevrage à 6 mois était identique entre les 2 groupes (19% et 18%). Il manque probablement un médecin généraliste entre 1 et 6 mois pour une approche motivationnelle.

Le JAMA propose une synthèse sur le trouble de personnalité limite (personnalité borderline). Il s'agit d'un trouble complexe avec des changement brutaux d'identité, de relations interpersonnelles et d'affect. Les patients ont un comportement impulsif, des colères intenses périodiques, un sentiment de vide, un comportement suicidaire, une automutilation, des idées paranoïaques transitoires liées au stress et des symptômes dissociatifs. Ce trouble cohabite souvent avec d'autres troubles psychiatriques (bipolaire, dépression, anxieux...) et a une cause souvent mixte: génétique et expériences négatives dans l'enfance comme des agressions. Le traitement repose sur des thérapies comportementales et psychodynamiques. Les traitements médicamenteux n'ont pas montré de bénéfice en dehors du traitement des troubles psychiatriques associés (sertraline et fluoxétine si dépression, quietiapine si crise anxieuse ou psychotique à préférer par rapport aux benzodiazépines).

6/ Le jeu du mois: Daimyo

"Daimyo", c'est un gros jeu, ne nous leurrons pas, il est complexe, stratégique mais très prenant et intéressant dans un univers néo-médiéval japonais! Ce jeu se déroule en 5 manches et se base sur un draft de dés : chaque joueur choisir un dé, le place sur son plateau personnel de la même couleur pour faire une action et le joueur suivant choisi parmi les dés restants. On va pouvoir recruter des unités, des gouverneurs et des assassins, bâtir des fermes et des tours radar, produire des ressources, rechercher des reliques, faire du commerce au marché noir et recruter des héros. Les actions permettent de gagner de l'influence sur chacune des pistes et qui permettront de gagner des points de popularité (de victoire) selon notre rang sur ces pistes.

C'est terminé pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonnez sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°388 : vaccin Covid (HAS), DIU-LNG (ANSM), infections urinaires masculines/nitrofurantoïne, canal carpien/infiltrations, soins primaires

Bonjour ! Pour ce nouveau billet, commençons par aborder la place qu'ont eu les soins primaires durant la Covid. Cette étude japonaise demandait aux patients de renseigner un questionnaire "primary care assessment tool" évaluant le premier contact, la continuité, la coordination, l'exhaustivité et orientation des soins reçus. Les auteurs retrouvent que quand ce score était élevé était associé à une réduction des hospitalisations. Nota bene: cela concernait chaque dimension du score, dont la continuité des soins, la coordination, la prise en charge globale... et pas seulement le 1er contact. Comme quoi l'avenir des soins primaires pour éviter les hospitalisations, ce n'est pas les soins non programmés! Le billet ne sera pas très long, bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM alerte sur les risques de syndromes dépressive favorisés par les DIU hormonaux en s'appuyant sur une étude analyse d'EPI-PHARE publiée dans le JAMA. Les auteurs retrouvent que les DIU à  52mg de levonorgestrel étaient associés à davantage de syndromes dépressif nécessitant un traitement antidépresseur que ceux à  19,5mg (4% vs 3,6% à 2 ans)

Le Formindep s'insurge contre la recommandation de la société française d'allergologie de donner 10ml de lait 1er age aux nourrissons en allaitement maternel à risque d'atopie, dès la 1ère semaine de vie jusqu'à la diversification. En effet, il dénonce d'une part le lobby des laits en s'appuyant sur le Lancet et sur le très faible niveau de preuve des études ayant conduit à cette recommandation.

 

2/ Cardiovasculaire

Parlons cure thermales ! Enfin, balnéothérapie. Cette revue de la Cochrane montre que la balénothérapie améliore modérément les symptômes de l'insuffisance veineuse et pourrait améliorer également la qualité de vie.

La Cochrane encore, avait étudié l'efficacité du jeûne intermittent dans la survenue des maladies cardiovasculaires. Ils ne retrouvent pas de données suffisante pour conclure sur des critères cardiovasculaires mais confirment de façon concordante avec d'autres publications que le jeûne intermittent peut permettre une réduction pondérale de façon similaire à une restriction calorique (on en avait parlé ici et là)

3/ Infectiologie

La HAS publie des recommandations concernant la vaccination anti-covid au cours de l'année 2023. En gros, la HAS dit simplifier les facteurs de risques mais en fait ce sont les mêmes (> 65 ans, grossesse, immunodépression et les comorbidités classiques). Ainsi, les auteurs recommandent une vaccination à l'automne couplée à la grippe pour l'ensemble de ces patients avec facteurs de risques ainsi que pour les personnes en contact avec des patients à risque. De plus, pour les plus de 80 ans, une dose de rappel au printemps est recommandée, l'immunité faiblissant fortement après 6 mois. Le niveau de preuve de tout ça est faible, reposant sur des études observationnelles avec un suivi de 3-4 mois et non  6 mois. Les rappels se font avec des doses de vaccins  bivalents. On avait parlé de l'efficacité de ces vaccins ici. Les primo-vaccinations, quant à elles, ne sont plus recommandées, mais si on souhaite, on peut se faire primo-vacciner. Tout ceci pourra être modifié en fonction de l'évolution de l'épidémie.

Le BJGP aborde les infections urinaires masculines, qui sont, selon les recommandations britanniques et néerlandaises divisées en "non compliquées" (= cystite) et "compliquées" (= fièvre, signes généraux: prostatite). Cette étude évalue les échecs d'antibiothérapie dans les IUM non compliquées grâce aux données d'une cohorte rétrospective. Les auteurs ont analysées  environ  7000 IUM non compliquées sur 10 000 (donc  70% sont non compliquées). La nitrofurantoïne a été prescrite dans  56% des cas, suivie de la ciprofloxacine dans 28%. Les résistances à la nitrofurantoïne était de  25%, celle à la ciprofloxacine de  10% (amox+ac.clavu 20% et cotrimoxazole14%). Les auteurs concluent à un taux important d'échec de la nitrofurantoïne. D'un autre coté, si on peut éviter des quinolones dans  75% des infections urinaires masculines non fébriles, c'est plutôt très bien! Sachant qu'il y a un antibiogramme pour adapter au besoin secondairement (pour une quinolone ou du cotrimoxazole). Cette étude semble plutôt en faveur d'un traitement de 1ère intention par nitrofurantoïne chez l'homme (100mg x2/jour pendant 7 jours)

4/ Rhumatologie

La Cochrane a mis à jour une revue sur la prise en charge du canal carpien. Les auteurs montrent que les infiltrations de corticoïdes améliorent les symptômes à 3 mois et que cette amélioration peut se poursuivre à 6 mois. Par ailleurs, les patients traités étaient moins fréquemment opérés à 1 an de l'infiltration (bon, si c'est pour être opéré dans tous les cas, on peut quand même se questionner mais ça peut permettre de soulager le temps de choisir le moment de l'opération). Concernant les effets indésirables de l'infiltration, ils étaient rares. Il y avait des douleurs durant plusieurs semaines chez  1/180 patients et une main "froide et pâle" pendant 20 minutes pour 1/360 patients.  Un œdème durant 2 semaines chez  9% des patients a été signalé dans seule étude sur 110 patients mais pas dans plusieurs études englobant 500 patients.

C'est fini ! Vous pouvez toujours vous abonnez sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°387 : douleurs chroniques (HAS), cible HTA (reco US), infections urinaire (NICE), HSV2 (USPSTF), calprotectine fécale, BPCO, bouchon de cérumen, K prostate

Bonjour ! Merci à toutes et tous pour vos messages et vos contributions à la cagnotte ! Sans plus attendre, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM alerte sur les risques d'Antarène (ibuprofène + codéine), avec des déclarations faisant état d'insuffisance rénales, digestives, métabolique à évolution parfois fatale. En effet, l'insuffisance rénale provoquée par les AINS va probablement majorer les effets indésirables de la codéine... Le paracétamol + codéine a, à priori, moins de risque. Pour mémoire, il existe de la codéine seule, non associée : Dicodin LP60* (1 à 2x/j)

Quelques années après les alertes de l'ANSM, et alors que les anglais trouvent qu'ils ne sont "pas si mal", l'agence européenne du médicament (EMA) va enfin réévaluer la balance bénéfice/risque des vasoconstricteurs dans le rhume !

Un article de l'ERJ s'est intéressé au risque cardiovasculaire des traitements comportant des LAMA dans la BPCO. Ainsi, les auteurs ont conduit une revue systématique qui retrouve que l'association LAMA+LABA et LAMA+LABA+CSI est associée à un sur-risque d'évènements cardiovasculaires par rapport à un traitement par LABA+CSI. Le NNH serait estimé à environ 200 à 300 patients par an. Cependant par rapport à un traitement de LAMA ou de LABA seul, il n'y pas d'augmentation du risque, ni par rapport à un traitement placebo. Les auteurs supposent que les LAMA et LABA augmentent aussi le risque cardiovasculaire d'où l'absence de différence et que par rapport au placebo, il y a un manque de puissance (sur 10 000 patients hein...). Un effet anti-inflammatoire des CSI qui réduiraient modérément le risque CV est également une hypothèse probable.

2/ Cardiovasculaire

L'Académie américaine des médecins de famille a publié des recommandations concernant les cibles tensionnelles. Les auteurs recommandent une cible inférieure à 140/90 qui est l'objectif ayant démontré une réduction de mortalité. Ils proposent néanmoins d'avoir une cible inférieure à  135/85 dans le but d'obtenir une réduction des infarctus du myocarde, mais sans bénéfice sur les AVC ou la mortalité.

3/ Gastro-entérologie

Voici une revue du BMJ concernant la calprotectine fécale, dont nous avions déjà parlé plusieurs fois (ici ). Les auteurs reviennent sur les indications cet examen recommandé dans les pays anglo-saxons mais pas en France. D'après les recommandations britanniques et  Son intérêt est surtout pour exclure une MICI chez des patients ayant des symptômes digestifs avant 60 ans, car sa valeur prédictive négative est très importante (quasiment  100%) au seuil de  50µg/g. En cas de symptômes évocateurs de cancer ou après 60 ans, une coloscopie est indiquée. Le résultat est influencé par la prise d'AINS et d'IPP.

4/ Infectiologie

Ça peut paraitre évident, mais l'USPSTF ne recommande pas de dépister l'HSV-2 par une sérologie chez les patients et patientes asymptomatiques.

Le NICE a mis à jour ses recommandations dans le traitement des infections urinaires. Premièrement, l'organisme de recommandations britannique recommande de ne pas réaliser de bandelettes urinaires chez les patientes de moins de  65 ans présentant au moins 2 symptômes urinaires et pas d'autres causes ni signe d'alarme (c'est concordant avec les données d'autres études). Il n'est toujours pas recommandé de traiter les bactériuries asymptomatiques hors grossesse. La durée de traitement des infections urinaires basses chez la femme est de 3 jours, et chez l'homme de 7 jours (ils font la différence IU basse ou haute chez l'homme)

5/ Douleurs

La HAS a présenté un parcours de soins pour les patients atteint de douleurs chroniques. Si on regarde ce qui est recommandé en médecine générale, il est d'abord nécessaire d'évaluer le parcours initial du patient (début des douleurs, diagnostics posés, évolution, la nécessité d'arrêt de travail). Ensuite, les auteurs recommandent une évaluation du type de douleur DN4, des caractéristiques de douleurs QCD (questionnaire concis de la douleur), et évaluation du risque de mésusage d'antalgiques (POMI). Une fois le retentissement évalué, les projets et attentes du patients sont a évaluer. Le parcours ambulatoire s'articule autour du MG, des kinésithérapeutes, du pharmacien, du psychologue, du médecin du travail. Si besoin il faut adresser ensuite aux "niveau 2 et 3" qui sont les centres spécialisés. La fiche n'est pas très "pratique" en vrai, c'est dommage...

Parlons des bouchons de cérumen dans un article du BJGP (oui, c'est dans la catégorie douleur, parce que ça fait mal!). L'article est un plaidoyer pour que les MG débouchent les oreilles car c'est plus coût-efficace que d'aller chez l'ORL. D'après eux 90% des patients avec du cérumen sont gênés et  83% se sentent mieux après débouchage. Aucune goutte ou pré-traitement ramollissant n'est supérieur à un autre d'après le NICE ou la Cochrane mais il semble recommander de les utiliser. L'utilisation de seringues n'est pas recommandée car trop traumatique. L'utilisation de matériel d'irrigation électronique est à préférer en soins primaires. C'est contre-indiqué en cas de pathologie ORL préexistante, de corps étranger ou de patients avec 1 seule oreille fonctionnelle et les complications sont de l'ordre de 1/1000.

6/ Oncologie

Le BJGP aborde le diagnostic du cancer de la prostate en médecine générale. Il ne parle de dépistage, mais aborde les recommandations du NICE d'effectuer un PSA chez les patients avec des symptômes cliniques comme des signes fonctionnels urinaires. Les auteurs recommandent alors d'utiliser les valeurs seuils de PSA liées à l'âge  (40-49 ans : > 2,5 ; 50-59 ans >3,5 : 60-69 ans: > 4,5 ; 70-79 ans: > 6,5 et > 80 ans: selon le jugement clinique), bien qu'elle soit basées sur des études observationnelles et jamais testées en médecine générale. Un PSA anormal requiert un RDV urologique sous 2 semaines, et une IRM pré-biopsie est recommandée.

C'est terminé pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonnez sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus