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Blog médical et geek de médecine générale :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

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lundi 17 janvier 2022

Dragi Webdo n°339 : asthme (GINA), hypothyroïdie, mesure continue du glucose, vitamine D/mortalité, SEP, fissure anale, autisme, COVID (vaccin/ménorragies, traitements)

 Bonjour ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture!


1/ Covid-19

Nous parlions la semaine dernière des signalements de perturbations du cycle menstruel post vaccin Covid. Dans une étude menée chez environ 4000 patientes suivies pendant 6 cycles, les auteurs ont retrouvé une augmentation de la durée moyenne des cycles de moins de 1 jour chez les vaccinées (pas de modification chez les non vaccinées). La durée des règles n'était pas modifiée par la vaccination.

Le BMJ a mis à jour sa revue évolutive des traitements efficaces dans la Covid. On y retrouve désormais: les corticoïdes (notamment dexaméthasone), les inhibiteurs d'IL-6 (tocilizumab) et le baricitinib qui ont démontré un gain de mortalité. Le remdesivir n'est pas validé en ambulatoire d'après les données de cette revue systématique.


 2/ Pneumologie

Un point de rappel sur les recommandations du GINA 2021 a été publié. Les auteurs recommandent un diagnostic par spirométrie à partir de 6 ans. Chez les moins de 5 ans les B2 de courte durée d'action permettent de traiter les épisodes initiaux de dyspnée sifflante. Un terrain atopique ou des récidives doivent faire discuter un traitement de fond. Pour tout patient asthmatique, une association CSI+formoterol est recommandée dès le step 1 (asthme intermittent) en traitement à la demande, puis le maintien de ce traitement si besoin au step 2 (traitement de fond + si symptômes). L'alternative est un B2 de courte durée d'action + des CSI en traitement de fond et en cas de crise. Les auteurs proposent une décroissance thérapeutique en cas d'asthme bien contrôlé après 3-4 mois de traitement. Un avis spécialisé est recommandé avant 5 ans en cas de non réponse au traitement initial, quand le diagnostic ne peut être confirmé, en cas de suspicion d'asthme professionnel, en cas de symptômes non contrôlés avec CSI dose modérée ou forte + LABA, en cas de recours aux CSI oraux plus d'une fois par an.


3/ Pédiatrie:

Le dépistage de l'autisme est recommandé à 18 mois. Une étude a comparé le M-CHAT et le Q-CHAT. Alors que les M-CHAT sont plus spécifiques, le Q-CHAT-10 serait plus sensible que le M-CHAT. Malheureusement, il n'y a pas de Q-CHAT-10 validé en français.

 

4/ Gastro-entérologie

Le BMJ aborde les fissures anales de l'adulte. Les douleurs anales peuvent être des fissures, des hémorroïdes, des abcès, des fistules, des cancers, des proctites, des IST ou fonctionnelles. L'entretien en faveur d'une fissure retrouve des douleurs à la défécations (comme un coup de couteau), la présence de sang rouge à la surface des selles/à l'essuyage, l'absence incontinence et doit rechercher un retentissement sur la qualité de vie. Les fissures sont généralement causées par de la constipation, des diarrhées, un accouchement, un traumatisme anal, mais aussi des MICI, IST ou cancers. La prise en charge passe par des règles hygiénodiététiques: activité physique, régime riche en fibres. Des bains chauds du périnée peuvent également soulager. La lidocaïne topique est un des traitements de 1ère intention pour soulager la douleur et agit en 30 minutes. Les AINS et le paracetamol peuvent être proposés. Les traitements les plus efficaces seraient la trinitrine topique (on trouve donc le rectogésic° sur le Vidal°) et le diltiazem topique (non disponible dans le vidal). Un avis spécialisé est recommandé chez les patients âgés (risque de cancer plus élevé), en cas de symptômes non soulagés ou persistant après 6-8 semaines.


5/ Neurologie et psychiatrie

Un des articles qui fait beaucoup parler de lui cette semaine et celui publié dans Science et qui concerne la sclérose en plaque (SEP). Grâce aux prises de sang systématiques de l'armée américaine, les auteurs ont comparé 801 cas de SEP avec 1566 témoins. Les auteurs retrouvent un risque de SEP multiplié par 32 chez les patients ayant une sérologie EBV positive (et ce surrisque est non retrouvé pour les autres virus comme le CMV). La SEP se déclarerait en moyenne 7,5 ans après la séroconversion EBV. En fait, ce n'est pas si novateur mais c'est la 1ère fois que cette relation est aussi bien mise en évidence.

Une revue systématique retrouve que l'acupuncture améliore la qualité de vie chez des patients avec syndrome dépressif sous paroxétine. Le niveau de preuve reste quand même faible, seules 5 études ont pu être analysées.

La Cochrane a étudié si les produits chauffés du tabac permettaient de réduire le tabagisme. Ces produits le chauffent sans entrainer de combustion et ne comprennent les e-cigarettes car ils chauffent des feuilles et non un liquide. Aucune des études retrouvée dans la revue systématique n'a montré un bénéfice sur l'arrêt du tabac et les risques n'ont pas pu être évalués.


6/ Gynécologie

Une revue systématique a étudié les traitements complémentaires efficaces dans le traitement des symptômes de la ménopause. L'aromathérapie, les massages, le yoga et l'acupuncture semblaient améliorer les symptômes psychologiques de la ménopause comme l'anxiété, le stress et la dépression. Les échelles utilisées étaient très variables et la qualité des études pas toujours optimales pour permettre de conclure avec un niveau de preuve satisfaisant.

 

7/ Diabétologie et endocrinologie

Aller finissons en avec la vitamine D. Un nouvel essai contrôlé randomisé a inclus 20 000 participants suivis pendant 5 ans et demi en moyenne et l'âge moyen était de 69 ans. Il n'y a pas eu de baisse de mortalité globale, ni cardiovasculaire ni non-cardiovasculaire. Voilà!

Le Lancet endocrinology fait un point sur l'hypothyroïdie fruste du sujet âgé de plus de 65 ans. Les auteurs retrouvent que les patients souffrant d'hypothyroïdie fruste ont un risque augmenté d'évènements coronaires et de mortalité globale, notamment pour des TSH > 7 et chez les patients "jeunes" (de moins de 70-80 ans, environ, selon les études). Le bénéfice d'un traitement entre 7 et 10 de TSH est limité le principal essai randomisé n'ayant pas recruté suffisamment de patients, les données reposent sur des études rétrospectives montrant un bénéfice possible sur les infarctus et la mortalité. Ainsi, voici l'algorithme qu'ils proposent:



On avait parlé des recommandations sur la mesure continue du glucose. Dans cette revue systématique, les patients de ces études avaient un diabète depuis environ 10 ans et une HbA1c moyenne de 8,2%. Une augmentation de 10% du "time in range" (entre 0,7 et 1,8g/L) était associée à une diminution de l'albuminurie, de la sévérité de la rétinopathie diabétique et de la prévalence de la neuropathie diabétique. Ces associations étaient indépendantes de l'HbA1C après ajustement sur ce paramètre. Cela semble confirmer que l'HbA1c est un assez mauvais critère de substitution car elle ne prend pas en compte la variabilité glycémique qui est maintenant reconnu comme un facteur important. Cependant, l'étude ne parle pas des traitements utilisés qui auraient pu avoir un effet sur les complications microvasculaires. Ces données sont néanmoins concordantes avec celles sur le la MCG et le risque de complications macrovasculaires (ici), il ne manque plus qu'un essai randomisé!


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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)


lundi 10 janvier 2022

Dragi Webdo n°338 : e-cigarette (HCSP), BPCO (recos GOLD), HTA/diabète (recos GB), vaccin Covid, remdesivir, AOD, HTA gravidique, primo-infection HSV, Caylus

Bonjour et bonne année tout le monde ! Nous vous remercions une fois de plus de nous lire. L'année commence avec une billet particulièrement riche vu ce qui a été publié ces 3 dernières semaines. Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM revient sur les troubles du cycle menstruels observés suite à la vaccination contre le Covid. Le signal existe, tous les troubles rapportés ont été bénins et résolutifs (aménorrhées, métrorragies, ménorragies) et ont pu survenir après la première ou 2e dose de vaccin à ARNm. Il est rappelé de ne pas méconnaître d'autres causes de troubles du cycle menstruel en cas de consultation (grossesse, pathologie gynéco, problème dans la prise de contraceptif). 

Une étude rétrospective du JAMA a comparé la survenue d'évènements thromboemboliques et hémorragiques chez les patients de plus de 65 ans avec une fibrillation auriculaire traitée par apixaban ou rivaroxaban. Les patients sous rivaroxaban avaient un risque d'évènements supérieur à ceux sous apixaban (16 vs  13 pour 1000 personnes années). De plus cette augmentation de risque était présente à la fois pour les évènements ischémiques et pour les évènements hémorragiques. Il faut vraiment arrêter de prescrire du rivaroxaban (cf ici ou ).


2 / Covid-19

Un essai contrôlé randomisé en ambulatoire publié dans le NEJM incluait 562 patients non graves avec facteurs de risque de Covid sévère (>60 ans, obésité, comorbidités) ayant des symptômes depuis moins de 7 jours. Le groupe traitement recevait 3 jour de remdesivir (200mg J1, puis 100mg/j). Dans ce groupe le risque d'hospitalisation était réduit de 87% (NNT=22 patients) à J28. Aucun patient n'est décédé dans l'étude. Les patients traités avaient également moins de toux, de pneumopathies mais avaient plus de nausées. le NNT pour entrainer 1 effet indésirable lié au traitement était de 33. Cette étude pourrait faire reconsidérer la place du remdesivir en ambulatoire.

Un article du NEJM aborde l'efficacité vaccinale sur la transmission du virus. Pour environ 100 000 patients positifs, il y avait 150 000 contacts dont 37% étaient positifs. Sur la variant alpha, une vaccination complète par Pfizer réduisait de près de 70% la transmission et de 50% avec Astrazeneca. Sur le variant delta, les réductions de transmissions étaient respectivement de 50% et 25%.

Les autorités sanitaires britanniques ont publié une rapport décrivant un risque d'infection à covid omicron réduit de 65% les hospitalisations après une 2ème dose de vaccin et de 81% après une dose booster (sur le variant delta, ces réductions étaient respectivement de 82% et 85%). Cependant, l'efficacité à plus de 10 semaines du boost baissait à environ 50% selon le vaccin initial.


3/ Cardiologie

Des recommandations britanniques sont parues concernant la prise en charge de la pression artérielle chez les patients avec néphropathie diabétique. Globalement, les auteurs recommandent une cible thérapeutique à 140/90 en l'absence de microalbuminurie, 130/80 en cas de microalbuminurie et 150/90 après 75 ans, avec un traitement par IEC (les ARAII sont une alternative si intolérance).

Un article de la société américaine de cardiologie concerne les divergences concernant la prise en charge de l'HTA gravidique (on avait parlé des recos du NICE et de la SFHTA). En effet, les anciennes recommandations américaines, comme les françaises, proposaient un seuil de traitement et un objectif à  160mmHg, mais il est possible que conserver un seuil classique à 140/90 (comme les britanniques) permette de réduire légèrement les complications. Le labetalol et le methyldopa sont les traitement les plus éprouvés, puis la nifedipine est également une option possible. L'HTA gravidique peut se maintenir 4 semaines après l'accouchement, il est donc nécessaire de continuer de surveiller les patientes au décours de l'accouchement.


4/ Pneumologie

Le HCSP a publié une mise à jour de son avis concernant l'e-cigarette dans le sevrage tabagique. Les auteurs recommandent aux médecins de proposer des produits avec un niveau de preuve démontré: les substituts, mais pas les produits de vapotage avec ou sans nicotine (bien que certaines études aient néanmoins montré un bénéfice). Ils pensent cependant que cela peut être un outil utilisable chez les patients en faisant expressément la demande (mais pas chez les femmes enceintes).

Les recommandations internationales du GOLD concernant la prise en charge de la BPCO en 2022 ont été publiées. Une BPCO doit être suspectée devant des patients présentant une dyspnée, une toux chronique ou des bronchites récurrentes et/ou une exposition à un facteur de risque de BPCO (tabac, profession). Le diagnostic est à confirmer par une spirométrie montrant un VEMS/CV < 0,7. Il est nécessaire de faire un test de bronchodilatation pour évaluer l'état pulmonaire des patients mais le degré de réversibilité n'est plus un critère orientant vers un BPCO, ni pour différencier d'un asthme: la spirométrie peut donc être faite sous traitement. Un dosage 1 fois dans la vie de l'alpha-1-antitrypsine est recommandé, tout comme une radiographie thoracique pour éliminer un diagnostic différentiel et rechercher des comorbidités pulmonaires. Le sevrage tabagique est la clé du traitement (et la balance bénéfice/risque des e-cigarettes est incertaines) et la vaccination antipneumococcique recommandée. Les auteurs classifient la BPCO selon le VEMS, mMRC et le CAT, et le traitement initial est défini comme dans l'image ci dessous.

Les LABA (B2 longue durée d'action) et LAMA (anti muscariniques) sont indiqués en 1ère intention avec une léger avantage pour ces derniers sur le risque d'exacerbation et d'hospitalisation. Puis la bithérapie est recommandée en cas de symptômes non contrôlés. Les CSI peuvent être ajoutés s'il y a un asthme concomitant, plus de 2 exacerbations modérées dans l'année ou une hospitalisation malgré la bithérapie, les éosinophiles sont >300 sur la NFS. L'azithromycine 3 fois par semaine peut apporter un bénéfice sur les exacerbations chez les anciens fumeurs uniquement.

Concernant les exacerbations, il s'agit de dégradation de l'état respiratoire requérant l'ajout d'un traitement supplémentaire. Les EABPCO légères sont traitées par ajout d'un SABA (salbutamol par exemple). Les EABPCO modérées peuvent nécessiter des corticoïdes (pour réduire la durée des symptômes: 40mg pendant 5 jours) ou des antibiotiques (si signes d'infection: amox+ac.clavu, macrolides ou cyclines). Les EABPCO nécessitent une hospitalisation.

Enfin, concernant les comorbidités, les auteurs recommandent un dépistage du cancer du poumon annuel par scanner faible dose chez les patients avec BPCO liée au tabac et un dépistage des comorbidités cardiovasculaires. Le RGO, l’ostéoporose, l'anxiété et la dépression sont sous diagnostiqués et peuvent aggraver le pronostic.


 5/ pédiatrie:

Le BMJ aborde les gingivo-stomatites liées à une primo-infection herpétique. L'évolution naturelle est de 10 à 14 jours. Un traitement par aciclovir oral est indiqué s'il est débuté dans les 5 premiers jours. L'application de chlorexidine 0.1-0.2% appliquée sur les lésions avec un coton ou en bain de bouche après 6 ans peut éviter les surinfections. L'hydratation et l'utilisation de glace sont également des éléments de la prise en charge. Les diagnostics différentiels sont à évoquer devant une tuméfaction, une érythroplasie ou une ulcération persistant plus de 3 semaines. Un avis est nécessaire devant ces signes ou une impossibilité de réhydrater l'enfant, ou devant la persistance des symptômes après 14 jours.

 

6/ diabétologie:

Une revue systématique du JAMA a étudié l'efficacité cardiovasculaire des inhibiteurs de SGLT2. Les auteurs confirment le bénéfice cardiovasculaires, mais celui ci est notamment porté par la réduction des insuffisances cardiaque car ils ne réduisent pas la survenue d'infarctus du myocarde.

 

7 / Le jeu du mois : "Caylus 1303"

"Caylus 1303" est une actualisation légèrement simplifiée du jeu de stratégie "Caylus" primé en 2005. L'objectif est de gagner des points de victoire en apportant des ressources permettant la construction du château. Pour cela, il faudra récolter des ressources disponible dans les bâtiments disposés tout le long de la route et en construire de nouveaux grâce à vos ouvriers. Cependant, tout le monde ne pourra pas accéder aux ressources dont il a besoin à chaque tour. Le jeu est vraiment très sympathique, demandant de la réflexion mais avec une mécanique très accessible. Bref, de quoi passer de bon moments!


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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille

 

mardi 21 décembre 2021

Dragi Webdo n°337: Contraception (masculine/féminine), Covid (myocardites, grossesse, Novavax), GEA, régurgitations, CBD/THC, PMA, dépression, démence, burn-out, #BMJChristmas

Bonjour à vous, pour certains vous êtes peut-être déjà en vacances, pour d'autres, vous assurez encore vaccins, tests covid, consultations, ... Merci ! Voici de dernier DW de l'année avec les actualités de la semaine !  Bonne lecture !


1/ Pharmacovigilance

Les dispositifs intra-utérins de type Ballerine ont perdu leur norme CE en rapport avec un taux d'expulsions élevé, associés ou non à des grossesses. Il est conseillé de réaliser une échographie (plutôt 3D) pour vérifier que les DIU déjà posés sont en place, et de privilégier les autres dispositifs pour la pose (de toute manière, les Ballerine ne sont plus commercialisés sans norme CE). 

L'ANSM revient sur l'androswitch masculin, anneau en silicone à visée contraceptive. Comme pour le DIU ballerine, la norme CE n'est plus possible et la commercialisation suspendue en l'absence de données suffisantes sur la sécurité, avec notamment un risque de sténose de l'urètre. Il est conseillé de ne pas entamer de projet de grossesse dans les 6 mois après son utilisation après quoi il est conseillé de réaliser un spermogramme. 

Face au risque de surdosage de méthadone et d'ingestion accidentelle par les enfants, l'ansm rappelle les règles de bon usage : hors de portée des enfants, ne pas ouvrir avant l'utilisation, ne jamais consommer devant les enfants. Par ailleurs, la prescription associée de naloxone est recommandée afin d'en permettre l'administration en cas de surdosage.


2/ Covid-19

Un article de Nature retrouve que le surrisque de myocardite était de 2 pour 1 million avec le vaccin Vaxzevira (AZ), 1 pour 1 million avec le Comirnaty (Pfizer) et 16 avec le Spikevax (Moderna) (dont 10 après la 2ème dose). Ce surrisque n'était retrouvé que chez les moins de 40 ans.

Une étude rétrospective française a comparé les risques de COVID chez les femmes enceintes de plus de 22 SA en incluant  244 000 naissances dont  875 chez des patientes atteintes de COVID. Les patientes COVID+ avaient un surrisque d'hospitalisation en réanimation (5.9% versus 0.1%), de mortalité (0.2% versus 0.005%), de prééclampsie (4.8% versus 2.2%), d'hémorragie du post partum (10.0% versus 5.7%), d'accouchement prématuré (16.7% versus 7.1%, et de césarienne (33.0% versus 20.2%). Bref, mieux vaut être vaccinée.

Le NEJM a publié une étude concernant l'efficacité du vaccin Novavax, un vaccin recombinant. Environ 20 000 patients ont reçu le vaccin et 10 000 un placebo. Il y a eu 21 cas pour 1000 personnes dans le groupe vacciné versus 52 dans le groupe non vacciné (NNT=32 patients par an). En utilisant la population per protocole, les auteurs estiment l'efficacité du vaccin à 90% sur les formes symptomatiques et 100% sur les formes sévères. Les effets secondaires locaux et généraux touchaient environ 40% des patients (fatigue, céphalées, myalgies, réactions locales).


3/ Pédiatrie

Une étude a observé les gastroentérites chez les moins de 2 ans ayant consulté la permanence de soin pour gastro-entérite aigue. Il y avait 63% de rotavirus, et les enfants avec rotavirus n'avaient pas une GEA plus sévère que ceux ayant une infection à un autre virus. Environ 15% étaient adressées pour avis pédiatrique dans les 7 jours quel que soit la cause de l'infection. La plus grosse limite de cette étude est qu'il n'y avait que 75 enfants inclus.

Une revue systématique s'est intéressée à l'efficacité des probiotiques dans la prévention et le traitement des régurgitations. Les auteurs retrouvent une efficacité avec une réduction de 1,8 épisode de régurgitation par jour, mais une augmentation de 1,3 du nombre de selles par jour. Il n'y avait pas de différence sur la prise de poids. Il faut quand même dire que l'hétérogénéité était élevée.


4/ Cardiopulmonaire

Une revue du JAMA cardiology a testé une application pour améliorer la qualité de vie des patients avec fibrillation auriculaire (FA) en limitant la survenue de facteurs déclencheurs (alcool, caféine, temps de sommeil réduit, activité physique, déshydratation, repas copieux etc...). Au final, cela n'améliorait pas la qualité de vie mais il y avait moins d'épisodes de FA. L'alcool était le seul facteur associé à la survenue d'évènements de FA.

 

5/ Douleur

Une revue systématique s'est intéressée au traitement du canal carpien par ultrason. Les auteurs retrouvent une amélioration des latences motrices distales avec ce traitement et concluent que cela implique une amélioration neurophysiologique et une réduction du grade de sévérité. Cependant, il n'y avait pas de différence concernant la douleur, la sévérité des symptômes, la force musculaire et la capacité fonctionnelle. Donc, non, ce traitement n'est pas efficace.

On avait parlé du cannabis thérapeutique ici. Voici une revue systématique concernant l'usage de CBD et THC dans les douleurs neuropathiques. Dans cette étude, l'utilisation de CBD, THC et dronabinol réduisaient la douleur de 6 à 9 points sur une échelle de 0 à 100 et les patients avaient environ 80% de chance d'obtenir une réduction de 30% de la douleur par rapport au placebo. Les effets indésirables étaient de l'anxiété, une sédation, des vertiges, des nausées, de la fatigue, une bouche sèche et de la toux.


6/ Psychiatrie 

Le JAMA revient sur la santé mentale des adolescents issus d'une PMA (FIV/ICSI) à travers cette cohorte suédoise ayant inclus 1 221 812 enfants. Les adolescents nés par PMA n'avaient pas de surrisque de dépression ou de risque suicidaire, et ce indépendamment de la technique utilisée. Il y avait cependant légèrement plus de troubles anxieux, différence expliquée par les caractéristiques des parents plus que par la PMA elle même d'après les auteurs.

Toujours dans le JAMA, une étude a comparé une prise en charge par pallier (d'abord les thérapies faibles, puis on augmente leur "force" selon l'évolution) avec une prise en charge stratifiée (la thérapie initiale dépend des symptômes et peut être une thérapie faible ou modérée selon un algorithme de personnalisation). Il y avait 40% d'amélioration des symptômes supplémentaire dans le groupe de PEC stratifiée (52 % vs 45 %). Le coût de cette PEC par patient était supérieur à une PEC par pallier (+£100), mais les auteurs concluent que compte tenu du bénéfice, c'est quand même cout-efficace. Bref, personnalisons les interventions !

Cet essai randomisé contre placebo a proposé à des femmes enceintes (3e trimestre) avec au moins un FDR de dépression du post partum (DPP) de prendre de 80mg de vitamine B6 au cours du 3e trimestre et en post partum avec évaluation 1,5 mois après l'accouchement. Le faible nombre de patientes incluses (81) rend les stats fragiles mais l'étude met en évidence une réduction significative des DPP dans le groupe intervention. On attend donc d'autres études sur le sujet ! 

La Cochrane revient sur les traitements antipsychotiques chez les patients présentant une démence vasculaire ou d'Alzheimer dans l'agitation ou la psychose. 

  • Les antipsychotiques typiques (ex: haldoperidol) pourraient diminuer légèrement l'agitation et la psychose chez les patients atteints de démence. 
  • Les antipsychotiques atypiques (ex: risperidone, olanzapine, aripiprazole, quetiapine) réduisent légèrement l'agitation dans la démence, mais leur effet sur la psychose dans la démence est négligeable. 
  • L'efficacité apparente des médicaments observée dans la pratique quotidienne peut s'expliquer par une évolution naturelle favorable des symptômes, comme cela a été observé dans les groupes placebo. 
  • Attention, les deux classes de médicaments augmentent le risque de somnolence et d'autres effets indésirables.

Cette étude française revient sur l'épuisement professionnel des généralistes. On y retrouve malheureusement des résultats semblables à la santé mentale des étudiants en médecine... 44,8% des 1926 généralistes interrogés rentrent dans la définition du burn out selon l'échelle de Maslach. Être maître de stage et travailler en groupe (mais aussi réaliser des visites à domicile) semblaient être des facteurs protecteurs tandis que travailler plus de 50h par semaine ou plus de 28 consultations par jour des facteurs favorisants. Prenez soin de vous !

 

7/ C'est noël avec le BMJ :

Un peu de légèreté désormais avec la sélection du traditionnel BMJ de noël. Ça mériterait presque des chants de noël et des sapins (avec une pensée pour la guirlande lumineuse de @vonbateman)

Le Heavy Metal est un enjeu national finlandais. Ainsi, une étude de cohorte de près de 4 millions de personne a regardé la mortalité des habitants selon la densité de groupes de heavy métal dans la commune. Après ajustement sur le niveau socio-économio-culturel, il y avait une moindre mortalité dans les communes avec une forte densité de groupes de heavy métal. D'après les auteurs, cela contribuerait à promouvoir la santé par des modes de vie plus sains et un sens plus fort de la communauté!

Continuons avec la chanson “1-800-273-8255” de Logic qui aborde le suicide. La sortie de cette chanson s'est accompagné d'une augmentation des appels de la ligne d'aide Lifeline de 10 000 appels (+7%) et les auteurs ont retrouvé une réduction de 245 décès par suicides (5.5%) par rapport au nombre attendu sur la période.

Pour finir, que vont devenir les super héros Marvel? Un point positif, ils suivent globalement bien les règles hygiénodiététiques recommandées en faisant beaucoup d'activité physique, ils ne fument pas et ne boivent pas (enfin sauf Thor). Ils sont également socialement bien intégrés ce qui permet de réduire leur risque de démence, mais ce risque est augmenté par les nombreux traumatismes physiques et psychologiques qu'ils subissent (et il y a un risque de surdité compte tenu de l'exposition répétés aux bruits importants comme les explosions). Et sinon, on peut craindre de Bruce Banner (Hulk), une survenue de trouble du rythme cardiaque car sa fréquence dépasse 200bpm pour qu'il se transforme en Hulk et son IMC est alors de 120kg/m² (pas top)!


C'est fini pour cette semaine, on vous souhaite de jolies fêtes ! N'hésitez pas à vous abonner (et partager l'adresse du blog !) sur  FacebookTwitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A l'année prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille

dimanche 12 décembre 2021

Dragi Webdo n°336 : Diabète (recos SFD), coronaropathies (recos ESC), Covid (réinfection, boost), embolie pulmonaire, hyperactivité vésicale, angine

Bonjour ou bonsoir ! Voici sans plus attendre les actualités de la semaine, bonne lecture !

 

 1/ Pharmacovigilance

Un article du JAMA internal medicine revient sur les traitements pouvant augmenter la pression artérielle. Dans une cohorte américaine de  27 000 personnes représentatives de la population américaine, 15% prenait des traitements pouvant majorer la PA, notamment antidépresseurs et AINS en grande majorité (puis corticoïdes, oestrogènes, stimulants, testostérone, décongestionnants, neuroleptiques).


2/ Covid-19

L'arrivée des nouveaux variants fait poser la question des réinfections. Cet article du Lancet a retrouvé entre 1,5% et 3,5% de réinfections chez des patients ayant eu une infection à Covid-19. Il s'agissait du personnel et de patients d'ehpad (donc des patients jeunes et des très âgés). L'immunité liée à une infection antérieure serait efficace au moins 9 mois.

Une nouvelle étude a comparé l'efficacité d'un boost vaccinal 5 mois après 2 doses de vaccin Pfizer chez 840 000 patients de plus de 50 ans. Les auteurs retrouvent un risque de décès par Covid de  0,16 patients pour 100 000 chez les boostés versus 2,98 pour 100 000 chez les non boostés soit une réduction de 90% de la mortalité et un équivalent de NNT de 35 000 patients... (et une réduction des Covid symptomatiques de 83%).

La HAS s'est prononcée contre l'utilisation du molnupiravir chez les patients avec une forme légère à modérée à risque de développer une forme sévère compte tenu d'une efficacité inférieure aux anticorps monoclonaux et d'un risque mutagène suspecté par l'ANSM.


3/ Cardiovasculaire

Une étude française a évalué la règle "YEARS" dans la prise en charge diagnostique de l'embolie pulmonaire. Les patients inclus étaient soit à risque intermédiaire, soit à risque faible avec au moins 1 critère PERC. Le score YEARS était ensuite calculé (1 point par item: hémoptysie, signes cliniques de TVP, l'EP est le diagnostic le plus probable). Si le YEARS est >0 , les D-Dimères ajustés à l'âge sont indiqués. Si le YEARS = 0, les D-dimères avec un seuil fixe à 1000 sont effectués. Un TDM était ensuite indiqué si les D-dimères étaient supérieurs au seuil et sinon l'EP était exclue. Cette stratégie était comparée au standard d'utilisation des D-dimères ajustés à l'âge d'emblée. Le critère de jugement était le diagnostic de TVP à 3 mois (étrange comme critère pour un algorithme d'EP). Sur les critères secondaires, il y avait moins d'imageries effectuées, la durée de séjour aux urgences était plus courte et il n'y avait pas de différence sur la mortalité à 3 mois. Ainsi, l'utilisation de YEARS ne diminue pas la probabilité de trouver une EP mais réduit l'utilisation de l'imagerie.

Les sociétés américaines de cardiologie ont publié des recommandations concernant la revascularisation coronaire. Le point intéressant les généralistes concerne les durées d'antiagrégation plaquettaire. Chez les patients avec coronaropathie stable, les auteurs recommandent 6 mois d'aspirine + clopidogrel en cas de stent actif et 1 mois seulement en cas de stent nu. En cas de syndrome coronaire aigu, les auteurs recommandent 12 mois de bithérapie par aspirine + clopidogrel ou prasugrel ou ticagrelor. Passé ces délais, une monotharapie est recommandée mais prolonger la biantiagrégation plaquettaire est proposé chez les patients avec un risque hémorragique faible (grade IIb). En cas de risque hémorragique élevé, les bithérapies peuvent également être interrompues plus précocement.


4/ Urologie

Le BMJ aborde les vessies hyperactives chez les femmes. Le bilan d'hyperactivité vésicale doit faire rechercher une infection urinaire, la nycturie peut être évocatrice d'insuffisance cardiaque et il faut exclure une incontinence d'effort. Le calendrier mictionnel permet de mieux caractériser les symptômes. L'examen comprend une palpation abdominale, une recherche de prolapsus et d'atrophie vaginale et une BU qui doit être normale. La prise en charge commence par des mesures conservatives: perte de poids, éviter les boissons gazeuses et la caféine. La rééducation consiste à essayer de se retenir 5 à 15 minutes de plus, de façon progressive pour arriver à espacer les mictions de 2h30. Les auteurs proposent des oestrogènes vaginaux pour traiter l'atrophie vaginale. Puis les anticholinergiques sont indiqués (mais à éviter chez les sujets âgés). Les auteurs préfèrent solifenacine qui a moins d'effets secondaires que l'oxybutynine. Enfin des bêta 3 agonistes peuvent être utilisés comme le mirabegron.


5/ Pédiatrie

La Cochrane a mis à jour sa revue concernant les antibiotiques dans l'angine. Les céphalées et douleur de gorge étaient réduites, les phlegmons, otites moyennes et RAA également. Cependant les sinusites n'étaient pas modifiées.


6/ Diabétologie 

La société française de diabétologie a publié sa prise de position 2021. Concernant les cibles glycémiques, rien ne change, on reste sur une cible < 7% pour la majorité des patients, voire  <6,5% si atteignable sans traitement donnant des hypoglycémies. Pour les patients avec un diabète de plus de 10 ans, des comorbidités sévères, une insuffisance rénale sévère et les sujets fragiles de plus de 75 ans, la cible est entre  7 et 8%. La cible de 9% est acceptable pour les patients dépendants avec des comorbidités sévères. 

Sur le plan thérapeutique, la SFD semble rejoindre les recommandations de l'EASD avec quelques nuances. La metformine est le traitement de 1ère intention. En présence de maladie rénale chronique, d'insuffisance rénale chronique et de maladie CV établie, les inhibiteurs de SGLT2 sont recommandés en bithérapie quel que soit l'HbA1C et les analogues du GLP1 sont une alternative (sauf pour la maladie CV établie où c'est équivalent). En l'absence de ces pathologies, les inhibiteurs de DPP-4, sulfamides, iSGLT2 et aGLP1 sont recommandés en bithérapie en cas de cible d'HbA1c non atteinte, en privilégiant ces 2 dernières classes en cas d'obésité. Les auteurs précisent que les bithérapies metformines + sulfamides ne sont pas à privilégier. En cas de bithérapie insuffisante pour obtenir un contrôle glycémique, les auteurs recommandent principalement d'ajouter un iSGLT2 ou aGLP1 pour obtenir une trithérapie, puis de passer à une insulinothérapie basale (ou d'aller directement a l'insulinothérapie après la bithérapie).

 

Voilà pour les actualités de la semaine ! N'hésitez pas à vous abonner sur  FacebookTwitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)

dimanche 5 décembre 2021

Dragi Webdo n°335 : Covid (vaccins, protection), empagliflozine, infection urinaire, grossesse/tabac, contraception, gut feeling, infectio/James Bond, Galèrapagos

Bonjour! Pour ceux qui ont raté le congrès du #CNGE2021, vous pouvez aller retrouver les LiveTweets des sessions par ici. Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !


1/ Covid

Le BMJ a publié une infographie interactive très intéressante sur l'efficacité des mesures de protection pour limiter la transmission du Covid. Vous pouvez faire varier le port de masque, les activités (parler, manger, crier, tousser...), le lieu (intérieur ventilé ou non, extérieur...) pour visualiser le risque de transmission du virus.


Il y a quelques mois s'était tenu le concert test d'Indochine à l'AccorHotels Arena. Les 6000 participants âgés de 18 à 45 ans sans facteur de risque cardiovasculaire devaient faire un test antigénique dans les 3 jours précédent l'évènement. Ils ont été randomisés en 2 groupes: participation au concert et pas de participation au concert. Sept jours après le concert, 0,2% des participants au concert avaient une PCR positive versus 0,15% du groupe contrôle, ce qui a rempli les critères de non infériorité. Cela a permis de conclure qu'il n'y avait pas de surrisque à réaliser des concerts dans ces conditions (mais l'incidence de Covid était plus faible qu'actuellement). 

Une étude publiée dans le JAMA Respir Med a étudié le risque d'hospitalisation pour covid chez les enfants asthmatiques de 5 à 17 ans. 60 000 enfants asthmatiques ont été étudiés : 0,1% ont été hospitalisés versus 0,05% chez les non asthmatiques. Les patients ayant un asthme bien contrôlé avait un léger sur-risque d'hospitalisation par rapport aux non asthmatique (RR= 1,36). Ceux avec un asthme mal contrôlé ayant eu des corticoïdes oraux au moins 2 fois dans l'année ou une hospitalisation dans l'année avait un risque d'hospitalisation pour Covid (respectivement RR= 3,5 et RR= 6,4).

La HAS recommande la vaccination des enfants de 5 à 11 ans s'ils ont une ou plusieurs comorbidités, ou qu'ils vivent avec des personnes ayant des comorbidités ou ne pouvant pas être vaccinées.

Deux cent mille vétérans américains vaccinés par le vaccin Comirnaty et autant vaccinés par le vaccin Moderna ont été comparés pour étudier l'efficacité entre les 2 vaccins. Il y avait une incidence de Covid-19 respective de 5,8 pour 100 000 et 4,5 pour 100 000 vaccinés, soit un risque de Covid augmenté de 40% avec le Comirnaty. Le risque d'hospitalisation était augmenté 70% (0,36 vs 0,28 pour 1000), mais pas de mortalité.


2/ Cardiovasculaire

Voici une nouvelle analyse de l'étude EMPEROR-Reduce comparant l'empagliflozine dans l'insuffisance cardiaque à FE altérée (on en avait parlé ici). Les auteurs retrouvent dans ces analyses de sous groupes que l'empagliflozine 10mg réduisait les évènements cardiovasculaires quel que soit la dose associée d'IEC, d'ARA2, de spironolactone ou de bêta-bloquant. De même le bénéfice était également présent lorsque l'empagliflozine était ajoutée à une trithérapie bloqueur du SRA, bêta-bloquant et spironolactone. C'est donc en faveur d'un traitement systématique par empagliflozine en cas d'IC à FE altérée, comme proposé dans les recos, mais rappelons que cette étude était financée par l'industrie.

 

3/ Infectiologie

J'avais raté cette étude du JAMA comparant un traitement 7 jours versus le standard de 14 jours dans les infections urinaires masculines peu symptomatiques (non fébriles en ambulatoire). Les antibiotiques utilisés étaient la ciprofloxacine ou le cotrimoxazole selon les préférences du clinicien. Il y avait 43% d'E. coli. Les symptômes évalués à 14 et 28 jours étaient présents chez 10% des patients dans les 2 groupes, ce qui a permis d'établir la non infériorité du traitement de 7 jours par rapport à 14 jours. Par ailleurs, il y avait sensiblement moins d'effets indésirables dans le groupe traité 7 jours (21% des patients vs 24%).

Une étude s'est intéressée aux risques pris par James Bond au cours de ses missions. Entre les risques de dengue, de chikungunya, d'encéphalite japonaise, de paludisme alors qu'on ne le voit pas prendre de prophylaxie et d'IST (au travers de ses 59 liaisons, 2,4/film en moyenne), le héros s'avère extrêmement chanceux. Cependant, compte tenu des risques démesurés qu'il prend et de l'hygiène alimentaire précaire qu'il peut y avoir au cours de certaines missions, les auteurs suspectent que ses prises de risques inconscientes peuvent être liées à une toxoplasmose. L'objectif de l'article est en fait de reprendre de façon originale les risques infectieux et les mesures de prévention nécessaires pour les voyageurs


4/ Gynécologie

L'ANSM a publié des fiches concernant l'implant contraceptif à l'Etonogestrel (Nexplanon*). La "fiche professionnel" reprend la technique de pose, le matériel nécessaire, le site d'insertion (3cm sous le sillon et pas dans le sillon), ainsi que des radiographies "exemple" pour repérer un implant qui ne serait plus palpable.

Un article publié dans le BMJ a étudié l'efficacité des incitations financière dans l'arrêt du tabac pour les femmes enceintes dans un essai randomisé. Toutes les femmes recevaient 20€, puis celles du groupe intervention, en cas d'abstinence, des sommes de montant croissant à chacune des 6 visites selon leur statut tabagique (soit jusqu'à 500€ maximum). L'abstinence était supérieure dans le groupe intervention (16% vs 7%, RR= 2,45). Dans le groupe intervention, il y avait aussi 7% de moins de complications néonatales.

Une étude européenne (mais pas en France !) a exploré les occasions manquées de mieux conseiller les patientes à propos de leur contraception à travers un protocole proposant une discussion des MG, SF et gynécos avec une patiente simulée (3 types de motif caché avec souhait de changement de contraception: X: problème d'observance, Y: céphalées, Z: ne veut pas d'hormones, patiente proactive). A l'issue de cette discussion, on voyait la prescription proposée par le soignant. Ensuite on donnait le dossier complet, incluant le motif caché au soignant, pour voir si sa prescription changeait. Les motifs cachés X et Y étaient peu retrouvés lors de la consultation simulée avec peu de changement de contraception, mais les prescriptions des soignants changeaient après obtention de tous les éléments alors que pour la patiente Z, proactive, une contraception plus adaptée à ses besoins/désirs était plus proposée. Il nous reste du chemin à faire pour améliorer le conseil autour du "simple renouvellement" de contraception. 


5/ Pratique médicale

Cette étude qualitative publiée dans le BJGP a étudié le versant "patient" du gut feeling du médecin. De manière assez intéressante, les patients considèrent le gut feeling comme une composante à part entière de la relation médecin-patient et pensent qu'il est fondé sur les connaissances du médecin, et donc plutôt fiables et qu'il s'inscrit bien dans la problématique des soins de premier recours, avec des symptômes parfois flous ou hors du cadre. Il serait intéressant d'évaluer dans nos pratiques le nombre de fois où on a recours à notre intuition et de voir si celle-ci était pertinente a posteriori. Ils ont aussi rapporté leur propre expérience du Gut feeling, qui les a parfois amenés à consulter, sans forcément oser parler de ce sentiment intense que quelque chose n'allait pas à leur médecin. 

Cette étude française a montré que former des MG aux stratégies communicationnelles pouvant aider à discuter d'éjaculation précoce entraine un plus grand dépistage de ce trouble chez les hommes de 18 à 80 ans consultant pour raison psychologique, urogénitale ou sexuelle (42% vs 4,9% dans le groupe "soins classiques"!). 

 

6/ Jeu du mois:  Galèrapagos

Après un jeu expert le mois dernier, voici un jeu familial: Galèrapagos ! Le jeu est simple, il suffit de survivre sur une ile déserte, en récoltant de la nourriture, de l'eau et en construisant un radeau pour chacun des survivants. Cependant, ça se complique quand il n'y a plus assez de nourriture ni d'eau, car cela va arriver. Il y aura alors un vote qui exclura immédiatement un des survivants qui ne mangera pas et quittera donc la partie. Il faudra prévoir quelques pistolets, munitions ou autre outil permettant d'échapper au vote des survivant ou au moins orienter ce vote pour que vous passiez la journée. C'est très sympa, ça négocie, on s'embrouille amicalement aussi. Enfin, un des points forts du jeu et qu'on peut y jouer à 12 joueurs !!!




C'est fini ! Vous pouvez toujours vous abonnez sur  FacebookTwitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille