Dragi Webdo n°475 : Pneumopathies communautaires (recos SPILF), frottis cervico-utérin (recos gynéco), BPCO (reco GOLD), obésité de la femme (HAS), vaccins méningites (CMG), incontinence fécale, aGLP1/dépression, score calcique, vaginoses, micro-nutriments, finérenone/diabète

 Bonjour ! Voici un gros Dragi Webdo, l'actualité ayant été très riche cette semaine-ci, bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

Le risque de dépression et de suicide sous analogue du GLP1 est étroitement surveillé. Cette étude ne retrouve pas de différence de risques entre aGLP1 et iSGLT2 et montre même une réduction du risque de dépression sous aGLP1 par rapport aux iDPP4 (-6 personnes pour 1000/an). Voilà qui est rassurant et concordant avec les autres études.

Dans la continuité, une nouvelle étude de cohorte montre en analyses brutes un sur-risque suspecté de suicide sous analogues du GLP-1 par rapport aux autres antidiabétiques oraux. Mais après ajustement sur les facteurs de confusion, ce sur-risque disparaît. Nous voilà également rassurés.

2/ Cardiologie

Des algorithmes produits par certaines sociétés savantes se basent sur des études observationnelles pour trouver une place au score calcique en l'absence de données probantes. Certains essais randomisés commencent à voir le jour. Cette étude a inclus des patients à risque intermédiaire selon le score clinico-biologique américain et ayant un antécédent familial cardiovasculaire (<60 ans au 1er degré ou < 50 ans au 2ème degré), paramètre non pris en compte dans les scores. Les patients ont passé un score calcique et ceux entre  0 et 400 ont été inclus (seul 25% des patients avaient un score >100) . Ensuite ils ont été randomisés en "soins courants" (pas d'info sur le score calcique et pas de statine systématique) ou "renseignement du score calcique" (info par une IDE et statine systématique). Au final, après 3 ans, les patients du groupe "score calcique" avaient une moindre progression des plaques et les auteurs concluent que le score calcique est utile pour orienter le traitement des patients à risque intermédiaire avec antécédent familial. Cependant... cette étude n'étudie pas le score calcique, les auteurs ont simplement traité systématiquement un groupe (indépendamment du score calcique).... La pertinence clinique sur la survenue d'évènements cardiovasculaires chez des patients à risque intermédiaires est donc a étudier sur des critères clinique et non radiologiques.

3/ Infectiologie

Voici enfin les recommandations de la SPILF sur la prise en charge des pneumopathies infectieuses! Dans les éléments importants à prendre en compte devant une pneumopathie, 

• il y a les arguments pour une pneumopathie atypique notamment à mycoplasme : sujet jeune, tableau progressif avec signes extra-respiratoires et à la RX un infiltrat non systématisé des 2 bases, syndrome interstitiel micro-nodulaire centrolobulaire - bronchiolite.
• les comorbidités faisant modifier la prise en charge : insuffisances cardiaque, rénale sévère (DFG < 30) ou hépatique, immunodépression, cancer actif, BPCO avec VEMS <50%, dépendance alcoolique, trouble neurologique ou trouble de déglutition, hospitalisation < 3 mois, antibiothérapie < 1 mois (sauf antibiotiques des cystites)
•  La radio thoracique est recommandée pour poser le diagnostic et sa normalité doit fait reconsidérer le diagnostic et le traitement. Mais les auteurs conçoivent qu'on ne la réalise pas initialement mais seulement à 72h en cas d'évolution défavorable. L'échographie est une alternative possible. La CRP, la PCT, les ECBC, antigénuries et les recherches virales ne sont pas recommandées en ambulatoire. Aucun TDM de contrôle n'est spécifiquement recommandé après une PAC évoluant favorablement mais il est suggéré si évolution défavorable à 72h. Il est également proposé à au moins 2 mois de la fin du traitement dans le cadre du dépistage du cancer du poumon chez les patients de plus de 50 ans à  plus de 20PA après information éclairée.
• L'antibiothérapie est recommandée pour 3 jours si les tous critères de stabilité sont obtenus : T< 37,8°C, FR < 24, SpO2 > 90%, FC < 100 et PAS > 90mmHg (oui, certains patient ont tous les critères au moment du diagnostic déjà ...) . Mais pour pouvoir stopper le traitement à 72h, il faut être en mesure de réévaluer le patient à 72h, ce qui n'est pas toujours possible. Dans ce cas, un traitement de 5 jours recommandé le temps d'évaluer l'évolution favorable. Sinon, 7 jours maximum sont recommandés.
• L'antibiothérapie est décrite dans le tableau ci dessous. Les bi-thérapies initiales ne sont justifiées qu'en cas de pneumopathies sévères (en dehors des critères de choc, il faut 3 critères parmi : FR > 30 , leuco < 4000, plaquettes <  100000/mm3, T < 36°C, urée > 3,3 et PaO2/FiO2 > 250 mais pas de critère de SpO2.....)

 

Cet essai randomisé du NEJM a proposé un traitement des partenaires masculins de patientes ayant une vaginose bactérienne (traitée majoritairement par metronidazole 400mgx2, 7 jours). Les partenaires étaient randomisés pour recevoir un placebo ou metronidazole 400mgx2/jour pendant 7 jours et de la clindamycine  2% crème x2/jour pendant 7 jours sur le gland. Les rapports étaient "interdits" pendant les 7 jours. Après 3 mois de suivi, 35% des patientes du groupe "partenaire traité" ont eu une récidive, versus  63% du groupe contrôle (NNT= 4 à 3 mois, soit une réduction absolue de 2,6 récurrence par patiente par an). Bref, il faudra probablement traiter les partenaires, notamment en cas de vaginoses récidivantes.

Pour aborder les nouveaux vaccins anti-méningite de l'enfant et de l'adolescent, le CMG a publié une fiche de synthèse. Le CMG approuve l’utilisation du vaccin ACWY à 12 mois et entre 11 et 14 ans (avec rattrapage jusqu'à 25 ans), mais se questionne sur l'utilité du maintien d'une dose à 6 mois et sur l'absence d'études médico-économiques françaises pour appuyer ces décisions.

4/ Oncologie

Des recommandations sur les conduites à tenir en cas de frottis HPV+ ont été mises à jour lors du congrès de la société de colposcopie et pathologie cervicale, notamment pour les patientes de plus de 30 ans :

• Si ASCUS ou LSIL avec HPV + : colposcopie avec biopsie. Si anormale, le gynécologue gère la suite. Si normale avec jonction vue : test HPV à 1 an, puis à 5 ans si normal (sinon re-colposcopie). En cas de lésion intra-épithéliale de bas grade, un traitement ne sera indiqué que si persistance > 24 mois.
• Si ASC-H, HSIL ou AGC (atypie de cellules glandulaires) avec HPV+ : colposcopie avec biopsie. Si lésion de bras grade avec jonction vue (refaire colposcopie +/- curetage si jonction non vue): cytologie et colposcopie à 6 mois, puis 1 an après si normal, sinon le gynéco gère pour traitement de lésion/exérèse.

 

5/ Pneumologie

Voici les recommandations GOLD pour 2025 concernant la prise en charge de la BPCO. Il n'y a pas de grand changement depuis le GOLD 2022 décrit ici. Le diagnostic peut être suspecté devant une dyspnée, une toux chronique, un wheezing, des infections respiratoires récurrentes ou des expositions (tabac, fumées, poussières, produits chimiques...). Il repose sur une spirométrie avec un VEMS/CV < 0.7 non totalement réversible. La sévérité est évaluée par le grade A-B-E selon le CAT, le MMRC et le nombre d'exacerbations annuelles. Le bilan initial évalue les comorbidités, l'alpha1-antitrypsine et le nombre d'éosinophiles. Les bases du traitement sont le sevrage tabagique, les vaccinations (pneumocoque, VRS, covid, grippe, coqueluche et zona). Le traitement bronchodilatateur est recommandé de façon similaire avec un LABA ou LAMA au grade A (les LAMA étant supérieurs pour réduire les exacerbations et hospitalisation), une bithérapie des 2 si grade B et toujours bithérapie si grade E avec possibilité d'ajouter un corticoïde inhalé si toujours symptomatique et éosinophiles > 300 (mais envisageable si > 100). Les antibiotiques au long cours réduisent les exacerbations chez les exacerbateurs notamment avec tabagisme sevré au prix d'une augmentation des résistances bactériennes. Le Roflumilast et les mucolytiques peuvent être indiqués chez certains patients pour réduire les exacerbations. En cas d'exacerbations, des bronchodilatateurs de courte durée d'action sont recommandés, ainsi que des corticoïdes oraux < 5jours et antibiotiques < 5 jours peuvent réduire la durée des symptômes.

 

 

 

6/ Gastro-entérologie

Le BMJ aborde l'incontinence fécale, définie par une émission involontaire de selles quelle que soit l'ancienneté des symptômes et sa prévalence serait de 8%. Les drapeaux rouges nécessitant un avis gastroentérologique rapide sont des rectorragies (non expliquées par des hémorroïdes), une perte de poids de 10% en 3 mois, des troubles du transit récents, une incontinence nocturne, une anémie ou carence martiale. L'incontinence peut être de 2 types : d'urgence (le patient ressent le besoin urgent mais incontrôlable) ou passive (le patient ne sent rien venir). L'examen comprend un examen périnéal, la recherche de prolapsus pelvien et un tonus du sphincter anal. La prise en charge repose un agenda alimentaire (pour trouver les facteurs déclencheurs éventuels), des règles hygiéno-diététiques (repas à heure fixe, toilettes à heures fixes etc..., régime faible en FODMAP), la rééducation périnéale, et éventuellement des médicaments (lopéramide par exemple). En cas d'échec malgré ces mesures, un avis spécialisé est recommandé. Les scores de Wexner ou Vaizey peuvent être utilisés pour évaluer la sévérité mais sont surtout utiles pour évaluer l'efficacité des traitements (amélioration des scores).

7/ Endocrinologie

Le NEJM parle des micronutriments. On retiendra tout d'abord, que d'après des essais randomisés, la vitamine C et E ne réduisent pas les risques de cancer, d'insuffisance cardiaque, ni d'autres maladies chroniques. La vitamine A augmente le risque de fracture de hanche et de cancer de prostate, et la vitamine E augmente le risque d'infections respiratoires, de cancer de prostate et de mortalité. Cependant la supplémentation AREDS (vitamines E et C, du bêta‐carotène et du zinc) réduit le risque de progression de DMLA. Ainsi, pour avoir des bons apports en micronutriments qui sont quand même utiles à l'organisme, les apports alimentaires sont les éléments importants à considérer:

La HAS a publié une recommandation sur le surpoids et l'obésité de la femme. Il y a peu d'éléments nouveaux. Les auteurs insistent sur un dépistage en consultation, le fait de demander l'autorisation de la patiente pour aborder le poids, valoriser les modifications de comportement favorables, ne pas stigmatiser en ayant notamment du matériel médical adapté, repérer et prendre en charge les vulnérabilités sociales. Enfin, il est nécessaire d'identifier les ruptures de suivi médicaux, notamment assurant la prévention des cancers, accompagnant pour les grossesses et le post partum, ainsi qu'en péri-ménopause.

Nous avions déjà parlé de la Finerenone chez les patients avec néphropathie. Cet article a poolé les essais randomisés incluant des patients diabétiques ayant soit une néphropathie soit une insuffisance cardiaque à FE non altérée (> 40%). Les patients avaient une HbA1c d'environ 7.6%, un DFG de 57ml/min en moyenne, un RAC moyen à 400mg/g et  22% avaient un antécédent d’insuffisance cardiaque. Les auteurs trouvent que la finerenone réduit les évènements cardiovasculaires, les poussées d'insuffisance cardiaque, l'aggravation de la néphropathie et la mortalité globale, indépendamment de l'HbA1c. Méthodologiquement, il est dommage que le critère principal soit la mortalité cardiovasculaire, qui est le seul critère non significatif, rendant donc tous les résultats ci dessus purement exploratoires. De plus, l'efficacité semble réduire par les co-prescriptions d'inhibiteur de SGLT2 et d'aGLP1 dont le bénéfice cardiovasculaire en cas d'insuffisance cardiaque ou de néphropathie est clairement démontré.

C'est fini pour cette semaine! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePétronille

Dragi Webdo n°474 : Alcool (HAS), syndromes coronaires aigus (reco us), aGLP1 versus sGLT2, FA et AVC hémorragique, dépistage des cancers, téléconsultations, Donjons & Dragons

Bonjour ! Pour commencer ce billet abordons la télémédecine avec une étude qui a comparé les soins reçus par des patients consommateurs "importants" de télémédecine versus les consommateurs "rares" de télémédecine. Les utilisateurs de télémédecine faisaient plus de consultations, et avaient moins d'examens "peu utiles" (bilans métaboliques, ECG de dépistage, imagerie pour lombalgie aiguë, PSA) mais on voit qu'ils avaient aussi moins de dépistage du CCR et moins de frottis, considérés comme de faible valeur par les auteurs... mais l'absence de prise en charge globale et de prévention semble donc encore mise en évidence dans cette étude qui n'étudie pas les soins utiles qui ne seraient pas réalisés en télémédecine par rapport à des consultations présentielles. Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

Revenons encore une fois sur les analogues de GLP-1 et aGLP-1/GIP via un article du BMJ qui aborde les 22 décès dans les indications perte de poids et 60 décès dans l'indication diabète de type 2. Cela rappelle une fois encore qu'il faut évaluer la balance bénéfice-risque de ces traitements. Dans l'indication diabète de type 2, les bénéfices sur les évènements cardiovasculaires sont prouvés et ceux sur la mortalité probables, mais il est indispensable d'informer des risques d'acidocétose notamment en cas de jeûne.

 

2/ Cardiovasculaire

L'AHA/ACC, collège de cardiologie américain a publié des recommandations de prise en charge de syndromes coronaires aigus (SCA). Quand un SCA est suspecté, un ECG dans les 10min est recommandé, puis répété régulièrement avec un dosage de troponine (1 et 2h si Tropo HS ou 3 et 6h si troponine conventionnelle). 

• Une dose de charge d'aspirine 162 à 325mg est recommandée dès le diagnostic posé (et d'autres inhibiteurs de P2Y12 aussi mais c'est dépendant de plusieurs facteurs que l'urgentiste gérera). 
• L'antiagrégation est indiquée 12 mois après un SCA (aspirine + inhibiteur P2Y12) avec IPP si risque de saignement élevé. Si c'est du ticagrelor qui avait été introduit en inhibiteur de P2Y12, on peut poursuivre par une monothérapie par ticagrelor après 1-3 mois pour réduire le risque hémorragique. Si AOD pour FA, la double antiagrégation + AOD est à poursuivre pendant 1 mois, puis monothérapie par clopidogrel + AOD jusqu’à 1 an.
• Les auteurs recommandent une statine forte dose (plutôt atorvastatine 40-80 cf ici) et si le LDL est toujours > 0,7gL, un autre agent (ezetimibe en 1er lieu) est à ajouter (grade 1), mais on peut l'ajouter aussi si > 0,55 (grade 2b). 
• Contrairement aux recos européennes(ESC), les bêta-bloquants sont recommandés après un SCA. Un IEC/ARAII est recommandé en grade 1 si FEVG < 40%, diabète, HTA ou STEMI antérieur (ces 2 dernières critères ne sont pas dans les recos ESC) et, en grade 2a en l'absence de ces facteurs. Un épargneur potassique (surtout l'éplérénone) est recommandé (grade 1a) en présence d'un des facteurs cités ci dessus.
• La colchicine à faible dose est proposée avec un grade IIb. Enfin, on n'oublie pas le vaccin grippe qui réduit la mortalité et les évènements cardiovasculaire (grade 1)

 

Voici un essai randomisé très intéressant du Lancet: chez  les patients avec une fibrillation auriculaire et un antécédent d'AVC hémorragique, faut-il anticoaguler ? Après un suivi moyen de 1,7 ans, un AVC ischémique est survenu chez 0,83% des patients anticoagulés par an, versus 8,6% chez les non anticoagulés (NNT=13). Cependant, une récidive d'hémorragie cérébrale est survenue chez 5% des patients anticoagultés par an versus 0,82% des non anticoagulés (NNH=24). Il y avait également plus de saignements sévères chez les anticoagulés (NNH=15 patients par an). Ainsi, le bénéfice clinique net prenant en compte les évènements ischémiques et hémorragies sévères est nul, et ne permet pas de privilégier une des 2 stratégies. Mais le principe "primum non nocere" peut aider à choisir.

3/ Addictologie

La HAS a publié un guide d'accompagnement à la prise en soins de la consommation d'alcool chez les femmes. Les femmes ont des risques plus importants que les hommes et la consommation sous-dépistée. Pendant la grossesse, il est important de déculpabiliser, d'accompagner de manière non stigmatisante, de prioriser le dialogue, de mesure l'importance des changements liés à période péri-natale favorisant les changements et la consommation d'alcool, et d'agir sur l'environnement. De façon générale, il y a des actions de réduction des risques aussi à mener en dehors de la grossesse : déconstruire les représentations, soutenir pour alléger la charge mentale des femmes au quotidien, informer et reconnaitre les liens entre violences et consommation d'alcool, et prendre en charge les éventuels psychotraumatismes. Pour tout cela, on peut utiliser des psychothérapies, des approches motivationnelles, s'appuyer sur les CSAPA, centres d'addictologie ou autre structure, ainsi que par les associations de patientes permettant un accompagnement par les pairs. Sur le plan du secret médical, la consommation d'alcool même sévère ne justifie pas d'une déclaration à la CRIP ou d'une mesure de protection, et les éléments recueillis en consultations doivent donc toujours être utilisés dans le respect du secret professionnel.

 

 4/ Douleur

Une étude qualitative du BJGP Open s'est intéressée aux téléconsultations réalisées dans le cadre du suivi de patients atteints de fibromyalgie et de syndrome de fatigue chronique. Les patients ont manifesté un besoin de se sentir écouté bien que ce soit difficile en téléconsultation. Cependant, les patients ont également déclaré que la téléconsultation pouvait avoir des avantages, notamment lorsqu'ils étaient atteints de symptômes/douleurs invalidants . Enfin, il était également important d'avoir un suivi régulier et que la complexité de leur maladie soit reconnue.

 

5/ Oncologie

Le BEH a publié plusieurs études sur les dépistages organisés des cancers en France.

• Concernant le cancer du col de l'utérus, 55% des femmes de 14 ans sont vaccinées avec au moins 1 dose et avec de grandes disparités régionales (pour mémoire la cible OMS est de 70% de couverture). La réalisation de FCU a augmenté, avec des couvertures entre 67% à 25-30 ans et 47% à 60-65 ans. 
• Concernant le cancer du sein, la participation est de 50% environ au dépistage organisé et de 18% environ par des dépistages individuels, ce qui permet une couverture de 60% (il y a des femmes qui font DO+DI). Les auteurs rappellent en cas de DI sans DO, que le DO est plus performant grâce à la double lecture et d'une meilleure qualité des procédures.
• Concernant le dépistage colo-rectal, le taux de dépistage est de 48% influant FIT et coloscopie. Parmi les dépistés, le taux de patients couvert par FIT était de 58% et celui par coloscopie de 42% (donc au total, seuls 1/4 des français réalisent leur FIT)

 

6/ Diabétologie

Cette revue systématique a comparé aGLP-1 et iSGLT-2 sur de nombreux critères de jugement selon le DFG des patients : (pour les catégories non présentées, iSGLT2 = aGLP1)

• insuffisance cardiaque : iSGLT2 > aGLP1 si DFG < 90ml/min
• néphropathie:  iSGLT2 > aGLP1 si DFG entre 60 et 90ml/min
• évènements cardiovasculaires  : iSGLT2 = aGLP1, mais seuls aGLP1  > placebo si DFG > 90ml/min
• mortalité cardiovasculaire: iSGLT2 = aGLP1 mais aGLP1> placebo si DFG >90ml/min et iSGLT2 > placebo si DFG < 60ml/min
• mortalité toute cause:  aGLP1 > iSGLT2 si DFG > 90ml/min

 

7/ Le jeu du mois: Donjons & Dragons

Le manque de temps permet de moins en moins de jouer de nouveaux jeux à vous présenter, donc c'est peut être le dernier "jeu du mois". Donc abordons le jeu de rôle et notamment Donjons & Dragon (D&D). C'est donc un jeu dans lequel un "maitre du jeu" guide un groupe d'aventuriers dans des aventures médiévales fantastiques. Chacun interprète donc un personnage, plus ou moins héroïque, de la race de son choix (elfe, humain, nain...) avec des compétences de combat, de réflexion et éventuellement des sorts selon sa classe (paladin, magicien, barde, barbare...). Les actions sont réalisées selon des jets de D (souvent des dés à 20 faces, nommés D20), avec des scores de difficultés dépendant de la tâche à effectuer (convaincre, se battre, crocheter une porte etc...). Longtemps décrié, force est de constater que la littérature sur le "JDR" et donjon et dragons s'étoffe. Cet article trouve que D&D améliore les symptômes anxio-dépressifs et améliore l'estime de soi dans une étude avant-après mono-bras. Cette étude qualitative décrit comment D&D permet l'évasion, l'exploration de soi, l'expression créative, la création d'un soutien social et la mise en place de routines rassurantes. Même si ces articles publiés dans "Games for health journal" et "international journal of role playing" ont probablement un parti pris, par tous ces éléments, les JDR ont de nombreux points communs avec les TCC. Ils permettent de s’exposer de façon sécurisée à des niveaux de stress croissants, à la survenue d'évènements aléatoires, à la gestion des émotions, et après avoir surmonté les épreuves, d'améliorer l'estime de soi. Des études plus poussées sont en cours, notamment à l'université de Lausanne. Bref, jouez !

(Le maître du jeu se prépare...)

 

(Le groupe s'avance dans l'antre du roi des gobelins)

 

(Le druide se retrouve face à des rats-garous)

 

C'est fini! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille

Dragi Webdo n°473 : Lyme (HAS), infiltrations rachidiennes (recos), acide hyaluronique (recos), MGUS, gestion insuline, vitamine C/rhume, vitamine D/infections respiratoires, Nirmatrelvir/ritonavir

Bonjour ! Merci encore à toutes et tous pour votre fidélité, vos commentaires, vos encouragements et bienvenue aux nouveaux sur le blog ! Voici les actualités de la semaine !

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM revient encore une fois sur les prescriptions inappropriées de fluoroquinolones. En effet, il semblerait qu'il y ait encore trop de prescriptions inadaptées. Elle rappelle qu'elles ne doivent pas être prescrites pour les infections non sévères résolutives spontanément, les cystites, les diarrhées du voyageur, les EABPCO, les rhino-sinusites, les OMA et les affections non infectieuses (prostatites chroniques). Il est également nécessaire d'informer les patients des effets indésirables lors des prescriptions indiquées, comme pour tout traitement avec des effets indésirables nécessitant une vigilance.

 

2/ Cardiovasculaire

Les études sur la fin de la bithérapie antiagrégation (DAPT) après angioplastie se poursuivent (on en avait parlé ici). Cette revue systématique d'Annals of internal medicine a comparé la DAPT au ticagrelor seul après un syndrome coronaire aigu. L'inclusion de 3 essais randomisés avec plus de  90% de patients asiatiques, a montré l'absence de différence de récidive d'évènements cardiovasculaires (1.7% vs 2.1%) et un risque moindre d'hémorragies sous ticagrelor seul (0.8% vs. 2.5%, NNT= 59). Des essais en population européenne semblent maintenant indispensables pour confirmer ces données.

 

3/ Infectiologie

La HAS a publié de nouvelles recommandations concernant la maladie de Lyme et autres maladies vectorielles à tiques (mais on ne parlera que du Lyme, les autres étant quand même du domaine de l'infectiologue). Donc pour le Lyme, rien de très neuf en vrai. Le diagnostic repose sur le triptyque 1/ exposition aux tiques + signe clinique évocateur + sérologie positive , avec un algorithme qui va bien pour décider du traitement. Globalement pour les généralistes, soit c'est un érythème migrant clinique et il n'y a pas besoin de sérologie, soit le triptyque est complet notamment sur les paralysies faciales oligoarthrite, et ça va, soit il faut adresser pour explorations (cf ci dessous). Les signes cliniques évocateurs en dehors de l'EM sont le lymphocytome cutané bénin, l'acrodermite atrophiante, les neuroborrélioses (notamment les paralysies faciales, méningoradiculite, méningite), les oligoarthrites,  les myo-péricartides, et les uvéites et neuropathies optiques. Sur le plan thérapeutique, un changement majeur est à noter. En effet, la doxycycline, est toujours en 1ère intention chez l'adulte (100mg x2/j), mais aussi chez l'enfant, y compris avant 8 ans si > 20kg (4mg/kg/j en 2 prises/j) ! La durée de traitement dépend de la forme (10 jours pour l'EM, 14 jours si EM multiple ou neuroborréliose < 6mois, et ensuite  21 à 28 jours selon les formes). L'amoxicilline est en 2ème ligne (ou 1ère pour les enfants et femmes enceinte dans l'arthrite car c'est 28 jours). En cas de piqûre, il n'y a jamais lieu de donner un traitement préventif quels que soient les situations en France, mais une surveillance clinique d'apparition d'un EM pendant 1 mois est recommandée.  Enfin, revenons sur le PTLDS (le Post-Treatment Lyme Disease Syndrome). Il signifie qu'il y a eu une borréliose prouvée, et qu'elle a été traitée puisque c'est "post traitement", sinon ce n'est pas ça. Ensuite, les symptômes doivent être invalidants depuis plus de 6 mois et comportent asthénie et/ou arthralgies et/ou troubles cognitifs qui n'ont pas d'autre cause retrouvée et qui ne sont pas des séquelles attendues de la manifestation initiale. Le bilan doit donc comprendre: NFS plaquettes, TP-TCA, CRP, Na, K, créatininémie, bilan hépatique, GAJ, ferritinémie, EPP, CPK, LDH, calcium, phosphore, TSH, bilan auto-immun, carences vitaminiques, sérologies VIH, VHB, VHC, syphilis, EBV, CMV, toxoplasmose et  Tick-Borne Encephalitis Virus (TBEV). L'imagerie sera centrée sur les symptômes. La prise en charge sera pluridisciplinaire basée sur l'écoute, dans un centre spécialisé.

 

Parlons un peu du rhume! Une revue systématique, incluant 10 essais, a réussi a montrer que la prise de vitamine C semblait réduire la sévérité des symptômes du rhume de  15%, réduisant ainsi la durée des symptômes sévères (parce que les symptômes peuvent être sévères !) , mais elle ne réduisait pas la durée des symptômes modérés ni la durée totale.

Continuons avec la vitamine D maintenant, qui reste quant à elle fidèle à elle même. En effet, une fois encore, une revue systématique a été publiée. Cet article du Lancet endoc and diab, a inclus 40 essais randomisés, et inclus au total 60 000 patients pour savoir si la supplémentation en vitamine D réduisait le risque d'infections respiratoires. La réponse est toujours  non (OR= 0,94 [0,88-1,00];p=0,057) . De plus le "funnel plot" montre qu'il y a un biais de publication, avec une probable non publication de petites études n'ayant pas montré d'effet protecteur de la vitamine D. Bref, toujours aucune donnée solide pour prescrire de la vitamine D chez l'adulte. Ou plus... encore des données solides pour ne pas s'attendre a un bénéfice clinique de la vitamine D au delà de l'effet placebo.

On avait déjà vu l'an dernier que le Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid*) ne semblait plus efficace dans une population vaccinée. Cette nouvelle étude sur databases américaine conclue que le traitement ne semblait pas réduire les hospitalisations ni la mortalité des patients en 2022. Au mieux, il réduirait de  1.3% d'hospitalisations liée au Covid, ce qui est 4 fois moins que ce qui était retrouvé dans la publication initiale du traitement en cours d'épidémie.

4/ Oncologie

Cet article aborde le diagnostic et la prise en charge des MGUS (gammapathie monoclonale de signification indéterminée) dont la prévalence serait de  3% à 50 ans et 10% à 85 ans. Ainsi, la découverte d'une gammapathie monoclonale conduit à compléter le bilan par électrophorèse des protéines sériques (EPP), l'immunofixation (IEPP) et un dosage des chaînes légères libres sériques pour calculer le FLC ratio (rapport des chaînes légères kappa/lambda: norme 0,44 à 2,16 avant 70 ans et de 0,46 à 2,59 après). La recherche de protéines urinaires se fait par immunofixation urinaire. Une NFS, calcémie et créatininémie sont enfin réalisés pour rechercher une atteinte d'organes cibles. Ces éléments permettent de classer la gammapathie en à faible risque (pic monoclonal < 15g/L ET sous type IgG ET FLC ratio normal), intermédiaire si 1-2 caractéristiques anormales, et haut risque si les 3 sont anormales. Pour un faible risque, un contrôle à 6 mois par NFS, EPP, IEPP, FLC, créatininémie et calcémie, et en cas d'absence de progression, à répéter tous les 2 ans (plus souvent si signes cliniques ou évolution). Pour les risques intermédiaires et élevés, un avis hématologique est nécessaire pour réalisation d'un myélogramme/BOM (et si le bilan est rassurant, contrôle à 6 mois puis annuel).

 

 5/ Rhumatologie

Parlons de qualité de recommandations en rhumatologie. Voici un article du BMJ qui propose une recommandation concernant les infiltrations rachidiennes pour des douleurs chroniques (>3 mois) non liées à un cancer ou a une maladie inflammatoire, que la symptomatologie soit une rachialgie ou une radiculalgie. Ils n'ont pas déclaré de liens d'intérêt avec l'industrie pharmaceutique. Ils se prononcent contre tout type d'infiltration rachidienne avec un niveau de preuve fort. Pour cela, ils ont mené une revue systématique également publiée dans le BMJ et qui incluait  81 essais randomisés et 8000 patients ayant eu des injections d'anesthésiant, de corticoïdes ou des deux versus des procédures factices. Il n'y avait aucun bénéfice concernant la douleur ou la fonction à 3 ou 6 mois de l'intervention. (Y'en a qui vont pas aimer cette conclusion objective...)

 

Et d'un autre coté, voici les recos de "l'Eurovisco group", 12 experts de l'arthrose avec 18 lignes de liens d'intérêt (dont Royal Canin!), qui se prononce sur la viscosupplémentation ave acide hyaluronique dans la gonarthrose. La méthode employée est un groupe Delphi (on fait des propositions et on demande aux participants de noter entre 0 et 10 s'ils sont d'accord). Bref, les auteurs sont pour que les injections d'acide hyaluronique soient proposées dans la gonarthrose symptomatique, même si douleurs modérées (mais pas en cas de crise aiguë). Rappelons que la revue systématique du BMJ, et les revues narratives du NEJM et du JAMA ne les recommandaient pas devant l'absence de bénéfice clinique démontré (cf ici), suite à quoi le CNGE avait publié un avis contre la visco-supplémentation qui avait déclenché la colère des rhumatologues qui trouvaient un possible bénéfice et aucun effet secondaire grave à ce traitement qui venait d'être déremboursé.

6/ Diabétologie

Un article aborde la simplification et la déprescription dans le diabète. Il rappelle l'importance de la décision partagée, de fixer des objectifs personnalisés basés sur le contexte psychosocial, l'environnement et les préférences du patient, et de préférer des traitements avec un risque iatrogène limité. En effet, après 65 ans, le sur-traitement augmente de 73% la mortalité, et les études montrent qu'une cible < 8,6% réduit la mortalité. L'article suggèrent d'interrompre les sulfamides si hypoglycémie, la metformine si insuffisance rénale, les aglp1 si poids faible, et les isglt2 si poids faible ou alimentation faible/jeûne. Il y a aussi un schéma concernant l'adaptation de doses d'insulines:

 

Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePétronille

 

 

Dragi Webdo n°472 : Sujet âgé avec FDRCV (Académie), HAS (TAAN/GEA, mesure de protection), contraception/risque vasculaire, antidépresseurs/poids, rougeole, IA/littératie

Bonjour,  c'est les 11 ans du blog, déjà !! Aller, pour commencer parlons de cette étude évaluant une formation aux MG sur les prescriptions de PSA, le sur-traitement du diabète et les ECBU inutiles n'a montré qu'une amélioration des pratiques sur les prescriptions de PSA pendant la période d'intervention. Après l'intervention, les MG reprenaient leurs pratiques antérieures... Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Le BMJ étudie le risque d'AVC et d'infarctus chez les femmes sous contraception hormonale. Les risques d'AVC et d'IDM sont respectivement de 1,8/10 000 par an et 0,8/10 000 sans contraception, 3,9/10 000 et 1,8/10 000 sous COP, 3,3/10 000 et 1,3/10 000 sous progestatifs oraux et 2,3/10 000 et 1,1/10 000 pour un DIU. Les DIU hormonaux n'augmentaient pas significativement le risque d'AVC ou d'IDM.

Le JAMA revient sur le risque thrombo-embolique veineux des contraceptions hormonales. L'incidence des MTEV était de  2/10 000 par an en l'absence de contraception, 12/10 000 pour les injections de progestatifs, 10/10 000 sous COP, 8/10 000 sous anneaux et patchs OP, 3,5/10 000 pour les pilules et DIU aux progestatifs seuls, 2,1/10 000 pour les DIU. Enfin, si on entre dans les détails des COP, le sur-risque par rapport aux non utilisatrices variait entre 3/10 000 sous 2è génération à 14/10 000 pour les 3ème génération !

Un article d'Annals of internal medicine comparait les variations de poids sous divers antidépresseurs par rapport à la sertraline. La fluoxétine et le bupropion ont tendance à faire perdre du poids  alors que l'escitalopram et la paroxétine sont ceux en faisant prendre le plus.

2/ Cardiovasculaire

Le Lancet revient sur les arrêts cardiaques chez les sportifs. En prévention, l'interrogatoire centré sur les symptômes et les antécédents familiaux, et l'examen clinique ont une faible sensibilité. L'ajout de l'ECG améliorer la sensibilité du dépistage des troubles pouvant conduire à un arrêt cardiaque. Cependant, il ne permet pas de détecter un certain nombre de pathologie et augmente les faux positifs conduisant à des explorations inutiles et restrictions inappropriées. Ainsi, les scientifiques ne sont pas unanimes sur la conduite à tenir et il n'y a pas d'indication à d'autres explorations systématiques autres que l'ECG si effectué. Après 35 ans, il n'y a pas non plus de bénéfice démontré à dépister une coronaropathie avant l'activité physique. Cependant, un dépistage est recommandé si facteurs de risque cardiovasculaires.

L'académie de médecine a publié un avis sur la prise en charge des facteurs de risques cardiovasculaires des patients de plus de 75 ans. Techniquement, il aurait été plus adapté de parler de prise en charge de patients avec facteurs de risque cardiovasculaire que de la prise en charge de facteurs. 

Concernant l'HTA, l'académie propose la cible "ESC" de 140mmHg de PAS, assouplie chez les patients fragiles autonomes avec une cible  < 150mmHg en commençant à traiter si PAS > 160mmHg. En cas de patient fragiles dépendant, une cible < 160mmHg peut être suffisante.

Concernant le diabète, l'académie suit les recos HAS de 2014, avec 7% pour les patients non fragiles, entre 7% et 8% pour les patients fragiles et entre 7,5% et 9% pour les patients très fragiles dépendants.

Concernant les dyslipidémies, l'académie reprend les cibles de l'ESC. Cependant, elle note qu'il n'y a pas de preuve de bénéfice des statines en prévention primaire après 70 ans (mais une étude observationnelle trouvait un sur-risque d'AVC si arrêt). En prévention secondaire, il faut continuer (études prosper et  improve-it mais peu de patients > 80 ans).

Enfin, un paragraphe est dédié à la décroissance thérapeutique en l'absence d'effets indésirables, en mettant en avant la non re-prescription systématique et la place du médecin traitant comme pivot dans la gestion des médicaments en coordination avec les autres spécialistes.

 

3/ Infectiologie

Le BMJ aborde la prise en charge de la rougeole. Pour commencer, il est estimé que la vaccination a éviter plus de 50 millions de décès dans le monde entre 2000 et 2020. Elle n'évite cependant pas la rougeole à 100% (efficacité 97-99%). Son incubation varie entre 7 et 21 jours, et les premiers symptômes initiaux sont toux, rhinite, conjonctivite. Le signe de Koplick (spots blanc-gris sur muqueuse jugale érythémateuse) apparait et l'éruption typique de rougeole fait suite 3-4 jours après. Les complications sont les otites (7-9%), les pneumonies (1-6%), diarrhées (8%), convulsions ( 0,5%), encéphalite ( 0,5 à 1 pour 1000), pan-encéphalite sub-aigue sclérosante ( 1 pour 25000, mais 16 fois plus si infection avant 3 mois). On est contagieux pendant 4 jours après l'apparition du rash, et les contacts non vaccinés dans la maison doivent être isolés 21 jours, car le R0 de la rougeole est de 12-18 (chaque personne contaminée contamine 12 à 18 personnes, soit 10 fois plus que le Covid ou la grippe). Il n'y a pas de traitement spécifique et la supplémentation en vitamine A n'a pas de bénéfice démontré (car la rougeole entraine une carence en vitamine A responsable de xérophtalmie).

La HAS a publié une recommandation concernant l'utilisation des tests d'amplification des acides nucléiques (TAAN) multiplex dans les gastro-entérites :

 

 

4/ Exercice médical

 La HAS a publié une recommandation concernant l'accompagnement des personnes ayant une mesure de protection. Concernant le médecin généraliste, il est cité au moment du certificat où la formulation "médecin traitant" veut en fait dire "tout médecin ayant vu le patient. Un médecin inscrit sur la liste du procureur peut solliciter l'avis du médecin traitant, qui n'a alors pas le droit de refuser de répondre aux questions du médecin inscrit, mais n'a pas à donner accès au dossier médical: il faut juste répondre aux question du certificat.

Des chercheurs ont fait lire 4 comptes rendus d'hospitalisation à des patients, en remplaçant aléatoirement 2 des 4 (pas toujours les mêmes donc) par des CR retravaillés par chat-GPT. La compréhension était améliorée avec les CR issus de chat-GPT avec une efficacité plus importante dans les populations ayant historiquement une plus faible littératie (sujets noirs, hispaniques, patients âgés et hommes). C'est un exemple de sujet de thèse qu'il serait facile de refaire en France...

 

 

Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePétronille

Dragi Webdo n°471 : Doxy post-exposition (HAS), migraines (reco US), réhabilitation pulmonaire (reco US), paracétamol, substitut de sel, suivi mammo, cancer testiculaire, vaccin covid, continuité des soins

Bonjour ! Commençons cette semaine par parler de continuité des soins des patients diabétiques. Cette étude incluant plus de 10 000 diabétiques a mis en évidence que les patients voyant 0 ou 1 fois leur MG dans l'année ont un risque de mortalité plus élevé que ceux ayant un suivi régulier avec lui (et ceux voyant le plus souvent également, mais c'est probablement parce que leur santé se dégrade qu'ils ont besoin de plus de RDV). Voici les autres actualités, bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

Une étude de cohorte a inclus 100 000 patients de plus de  65 ans prenant du paracetamol qui ont été appariés avec 400 000 non exposés. Les auteurs trouvent que le paracetamol est associé à un sur risque d'ulcères gastriques non compliqués, d'hémorragies digestives, d'HTA, d'insuffisance cardiaque et d'insuffisance rénale. Bref, même si c'est un des mieux tolérés, toujours penser aux effets indésirables potentiels...

Le thiocolchicoside avait déjà été signalé comme tératogène par la HAS il y a plusieurs années. L'ANSM publie maintenant une alerte concernant ce risque, aussi bien chez l'homme que chez la femme. Ainsi, il est contre indiqué chez la femme et l'homme sans contraception efficace, et la contraception doit être maintenue pendant 1 mois pour les femmes et 3 mois pour les hommes. Bref, poubelle, comme dirait Prescrire®.

 

2/ Cardiovasculaire

Une étude chinoise en cluster a randomisé 14 000 patients avec antécédent d'AVC (64 ans en moyenne, 85% HTA, 30% en prévention secondaire), en un bras intervention dans lequel un substitut de sel ("sel de régime") était fourni (75% de chlorure de sodium et 25% de chlorure de potassium), versus un bras contrôle avec utilisation de sel habituel (chlorure de sodium à 100%). Les auteurs montrent une réduction des récidives d'AVC fatals et non fatals (NNT= 200 par an), principalement hémorragiques, et de mortalité toute cause (NNT=  175 par an) porté par la mortalité cardiovasculaire. La tolérance était bonne et l'étude n'a pas montré davantage d'hyperkaliémie.

 

3/ Pneumologie

Des recommandations américaines recommandent fortement de la réhabilitation pulmonaire chez les patients BPCO stables et chez ceux ayant été hospitalisés pour exacerbation. Cela peut être réalisé en présentiel ou en distanciel.  Elle améliore la dyspnée, la qualité de vie, le risque de réadmission après une hospitalisation pour EABPCO. En dehors de quelques sensations de malaise, il ne semble pas y avoir d'effets indésirables. (On en avait aussi parlé ici)

 

4/ Neurologie

L'American college of physicians a publié des recommandations concernant le traitement préventif des migraines. En première intention, les bêta-bloquants (propranolol ou metoprolol), le valproate, les IRSNA ou l'amitriptyline sont recommandés. Les gepants (bloqueur des récepteurs CGRP) et le topiramate sont les 2ème et 3ème lignes de traitement. Les autres traitements efficaces n'ont pas été inclus par manque d'études comparatives de bon niveau de preuve. La revue complète est ici.

 

5/ Oncologie

Voici un essai randomisé chez des femmes avec antécédent de cancer du sein, comparant une surveillance par mammographie annuelle (standard) versus par mammographie moins fréquente (tous les 2 ans ou tous les 3 ans selon le traitement réalisé) après 3 ans de mammographie annuelle. Après 9 ans (6 ans de suivi dans l'étude), la survie spécifique liée au cancer du sein dans le groupe mammographie annuelle était de 98.1% et de 98.3% dans le groupe mammographie moins fréquente, ce qui a confirmé la non infériorité de cette stratégie plus légère.

Abordons les cancers testiculaires, dont l'âge moyen de découverte est de  33 ans et la survie à  5 ans  de 95%, avec une prévalence de 6/100 000 hommes. Les facteurs de risques sont une crypto-orchidie, des antécédents familiaux, une infertilité, un Klinfelter et la consommation de cannabis. Cliniquement, il s'agit d'une masse testiculaire indolore, et il y a une gynécomastie dans 2% des cas (lié à l'élévation des β-hCG). Le bilan comprend une échographie, puis les marqueurs: β-hCG, AFP, LDH. Ensuite, avis urologique, traitement etc... Le suivi post traitement comportera surveillance annuelle avec  vigilance sur l'état psychique du patient, fonction rénale, bilan lipidique et glycémique selon les recommandations américaines.

6/ Infectiologie

La HAS a publié des recommandations concernant la doxycycline post-exposition. Les auteurs considères qu'est pas recommandé de traiter en post exposition par doxycycline les HSH et femmes trans, avec un grade "avis d'expert". Cependant, elle peut être envisagée après discussion et décision partagée pour les patients à haut risques d'IST (2 partenaires dans l'année et 2 IST dans l'année). Dans ce cas, il est recommandé de prescrire la doxycycline 200mg dose unique le plus tôt possible et maximum 72h après (max 3 fois par semaine), d'associer un bilan IST voire un traitement préventif du VIH type PrEP et de réaliser un bilan IST tous les 3 mois avec traitement si positif et contrôle biologique après traitement (risque de résistances). Le niveau de preuve "avis d'expert" est assez étonnant compte tenu de l'existence d'essais randomisés efficaces (cf ici) même s'ils ne sont pas nombreux. Enfin, chez les autres populations, le traitement post-exposition n'est pas recommandé (grade B)

Un essai émulé à partir de la cohorte des vétérans américains, l'efficacité des vaccins Covid administrés entre octobre 2023 et janvier 2024, avec une date de point placée en mai 2024. A 2 mois, les risques d'infection, d'hospitalisation pour Covid et de décès lié au covid étaient respectivement réduits de  14%,  37% et 54%. A 4 mois l'efficacité du vaccin diminuait rapidement pour ces 3 critères, étant respectivement de 3%, 25% et 30%. La population étudiée avait 70 ans en moyenne, un IMC > 30kg/m2 chez  40% des patients, un diabète chez 40% des patients, une coronaropathie chez  40% des patients. Les auteurs concluent à une efficacité faible du vaccin qui diminue rapidement avec le temps.

Voilà, c'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

 A l'année prochaine !

@Dr_Agibus (et relecture par @DrePétronille)