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Blog médical et geek de médecine générale :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

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dimanche 4 juillet 2021

Dragi Webdo n°320 : Covid-19 (tests, vaccins), teigne (reco), chlamydia/doxycycline, clopidogrel/aspirine, douleur, canal lombaire rétréci, chirurgie bariatrique, Just One

Bonjour ! Voici finalement le dernier Dragi Webdo de la saison ! Merci à tou·te·s pour votre fidélité et votre soutien ! La newsletter continuera et proviendra de "@Dr_Agibus et @DrePetronille" (alors vérifiez vos spams fin août, au cas où ça arrive dedans...) Bonne lecture !


1/ Covid-19

Un article du réseau Sentinelles a comparé l'efficacité des tests PCR nasopharyngé et salivaires. Les auteurs ont donc comparé ces 2 techniques et ont retrouvé un coefficient de concordance d'environ 0,9 (0= ça ne concorde pas, et 1= ça concorde très bien). Cependant, ils n'ont cependant pas redonné la sensibilité et la spécificité du test salivaire par rapport au test nasopharyngé (environ 90% dans d'autres études).

Un article du NEJM parle de la bonne réponse immunitaire après 1 dose de vaccin anti-Covid chez les patients ayant un antécédent de Covid. Il y avait plus d'anticorps chez les patients avec un antécédent de Covid que chez ceux sans antécédent de Covid. De plus, la réponse était meilleure quand la dose vaccinale était effectuée au moins 3 mois après l'infection.

Cet article de nature propose une lecture des données actuellement disponibles concernant l'allaitement maternel et la vaccination contre la Covid-19. C'est assez décevant malgré un titre prometteur. Une étude a montré une élévation du taux d'anticorps dans le lait maternel (possiblement digérés rapidement par les enfants) mais pour le moment aucune étude n'a étudié le taux d'anticorps des enfants allaités ni donné de résultats sur leur taux d'infection par rapport aux enfants non allaités. Attendons d'autres études pour nous réjouir ! 


2/ Infectiologie

Étant donné l'arrêt de commercialisation de grisefulvine, la société française de dermatologie a publié des recommandations pour prendre en charge les teignes de l'enfant. Si l'enfant fait plus de 10kg, il est recommandé de traiter par terbinafine orale à dose adaptée pendant 4 semaines en association à un traitement local.


Une étude du NEJM s'est intéressé au traitement du Chlamydia trachomatis rectal asymptomatique. Dans cette étude randomisant un traitement par azithromycine 1g dose unique versus doxycycline 100x2/j pendant 7 jours, les patients HSH inclus étaient dépistés dans des centres de santé sexuelle. Après 4 semaines de traitement il y avait 97% de test négatif chez les patients sous doxycycline versus 76% sous azithromycine (NNT=5). Cette étude est cohérente avec le contexte actuel, et il semble que la doxycycline soit un traitement plus efficace que l'azythromycine dans le traitement de Chlamydia T, mais le traitement est plus long et pas toujours bien toléré par rapport à une dose unique, ce qui pourrait donner des résultats différents en vie réelle.

 

 3/ Cardiovasculaire

Un essai contrôlé randomisé du Lancet (HOST-EXAM) a comparé l'aspirine 100mg versus le clopidogrel 75mg dans le traitement au long cours après pose de stent coronarien. L'étude a été conduite pendant 2 ans. Le critère de jugement composite cardiovasculaire est survenu moins fréquemment chez les patients sous clopidogrel que sous aspirine, avec un NNT de 51 patients. Il y avait également moins de saignements (NNT=100). Étonnamment, la mortalité globale était augmentée de façon non significative avec le clopidogrel. Cette étude ayant recruté des patients d'Asie de l'Est, la résistance génétique au clopidogrel n'est pas la même qu'en Europe, je ne suis donc pas certain que l'étude soit très extrapolable (mais il me semblait qu'il y avait plus de résistance au clopidogrel en Asie, et donc cela devrait mieux fonctionner en Europe si une telle étude était reproduite, non?)


4/ Douleur

Cet essai contrôlé randomisé a étudié l'effet du massage à l'huile essentielle de lavande dans la neuropathie diabétique (3 groupes: huile essentielle de lavande, placebo, groupe contrôle). Le massage des pieds était effectué le soir et l'évaluation portait sur la douleur neuropathique et la qualité de vie qui étaient toutes les 2 améliorées contre placebo et contre soins courants après 4 semaines. On peut vraiment regretter le faible nombre de participants (90) limitant probablement l'extrapolation des résultats mais aucun effet indésirable n'a été retrouvé dans le groupe. 

Profitons de parler de douleur pour vous partager cette infographie créée par les kinésithérapeutes du podcast Le Temps d'un Lapin

4/ Rhumatologie

Pour aborder la lombalgie, une synthèse a été publiée dans le Lancet. Rien d’exceptionnel, on y retrouve l’importance de la prise en charge selon le modèle bio-psycho-social. Je reviendrai sur le fait que les drapeaux rouges sont des indications à une imagerie dans les lombalgies aiguës, mais que l’indication d’imagerie est à décider au cas par cas dans les lombalgies chroniques. L’imagerie recommandée est l’IRM, mais la radiographie peut lui être préférée dans les suspicions de scoliose, d’instabilité et pour la recherche de spondylolisthésis.

Le BMJ parle du canal lombaire rétréci dont le symptôme le plus classique est la claudication médullaire (douleurs ou paresthésies à la marche réduisant la distance de marche). La douleur peut être également reproduite en maintenant le rachis en extension pendant 30 secondes. Initialement l’imagerie n’est pas nécessaire compte tenu de la prise en charge qui réside essentiellement dans la rééducation et l’exercice physique qui améliorent 30% à 50% des patients. Les infiltrations sont un traitement possible en 2ème ligne. En l’absence d’amélioration à 3-6 mois, une imagerie est recommandée pour prendre un avis chirurgical. Cependant, il n’est pas noté de diamètre seuil pour discuter de l’intervention. 


5/ Addictologie

D’après la Cochrane, la participation aux AA avec un manuel aidant à effectuer les 12 étapes du sevrage de l’alcool sont un outil plus efficace que les autres traitements non médicamenteux (comme les thérapies comportementales) pour obtenir l’abstinence à 12, 24 et 36 mois.


6/ Endocrinologie - obésité

Le Lancet revient sur les risques d’anémie en cas de chirurgie bariatrique. Les patients de cette étude de cohorte ont été suivis pendant 10 ans (médiane), et jusqu’à 20 ans pour certains. Que ce soit suite à un anneau gastrique, sleeve ou surtout bypass, le risque d’anémie était majoré par rapport aux patients. Il est donc important que la surveillance biologique soit régulière et à vie après tous les types de chirurgie bariatrique. C’est également en faveur d’une supplémentation systématique quelque soit l’opération, comme recommandé aux États Unis, et pas seulement après les chirurgies malabsorptives (by-pass).

Dans une analyse ancillaire de Rewind (étude testant le dulaglutide chez les patients diabétiques), les auteurs retrouvaient une légère diminution des troubles de l’érection et de leur risque d’aggravation dans le groupe traité par dulaglutide. Encore un avantage des analogues du GLP-1, probablement que ce léger bénéfice est lié au bénéfice vasculaire sur la micro-circulation.


7/ Le jeu du mois: "Just One"

"Just One" est un jeu familial qui a remporté le prix du meilleur jeu de l'année (Spiel des Jahres) 2019. Le principe est simple pour en faire un jeu accessible et convivial: il suffit de tirer une carte et de laisser l'équipe choisir quel nom faire deviner à un des joueurs. Chaque joueur (sauf celui qui doit deviner), écrit sur sa petite ardoise un mot en rapport avec le mot à deviner. Le joueur devant deviner regarde ensuite l'ensemble de ces indices pour deviner le mot qu'il faut découvrir. Ça a l'air très simple, mais quand 2 joueurs ou plus écrivent le même mot sur leur ardoise, ce mot est effacé de toutes les ardoises sur lesquelles il est écrit ! Il est donc nécessaire de faire preuve de créativité sans trop s'éloigner du sujet. C'est un très bon jeu d'ambiance qui permet de jouer jusqu'à 7 joueurs, parfait pour les soirées estivales !


Pour terminer la saison du DragiWebdo, vous avez été 553 à avoir répondu au sondage sur le blog. Vous êtes une majorité de généralistes (82% dont 14% d'internes) mais aussi des spécialistes, dentistes, sages-femmes, patients ! Les pages regroupant les articles par catégories sont appréciées par 50% d'entre vous, une partie d'entre vous ne les connaissait pas avant ce sondage et certains les utilisent même en consultation (nous aussi!). Vos messages sont super encourageants, merci. Pour celles et ceux qui souhaitent plus de synthèses médicales sur un sujet précis, les revues françaises de médecine générale le font mensuellement, et nous continuerons de le faire ici de temps en temps mais le but n'est pas de refaire ce qui est déjà fait ailleurs. Une majorité souhaite pouvoir poursuivre la Newsletter, nous avons trouvé une solution qui devrait permettre tout ça. Ce blog restera gratuit (et indépendant !) mais nous laissons la possibilité de dons qui permettront de financer les envois de mail hebdomadaires.  

Merci de votre fidélité et rendez-vous à la rentrée. Passez un bel été ! 

@Dr_Agibus et @DrePetronille

lundi 28 juin 2021

Dragi Webdo n°319 : vaccin méningo B (HAS), HTA (ESH), acné (NICE), baclofène, anxiété, ophtalmologie, FA résolue, vitamine D, chocolat

Bonjour ! C'est le dernier ou l'avant dernier DragiWebdo de la saison avant la pause estivale. Nous vous remercions de répondre au rapide sondage ICI si vous ne l'avez pas encore fait, ça nous aidera à réfléchir à d'éventuelles modifications pour la rentrée. Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Concernant les fluoroquinolones, cet article d'Annals of family medicine retrouve que les fluoroquinolones de 3ème génération (type levofloxacine), n'avaient pas de sur-risque de rupture de tendon achilléen, alors que celles de 1ère et 2ème génération l'augmentaient (acide nalidixique, ciprofloxacine, ofloxacine, norfloxacine).

Une revue systématique revient sur les effets indésirables des corticoïdes inhalés pris pendant plus de 1 an augmentaient le risque de pneumopathie et mycobactéries, de candidose oropharyngée et de dysphonie. Les risques de diabète et de fractures n'étaient pas clairs et apparaissaient qu'après des traitements à forte dose. Il n'y avait pas d'augmentation du risque d'hypertension ou d'insuffisance surrénalienne.

2/ Infectiologie

La HAS vient de recommander la vaccination contre le méningocoque B chez tous les enfants avant l'âge de 4 ans. C'est le Bexsero qui est recommandé, mais il n'est pour le moment pas pris en charge (83€/dose) et s'effectue en 2 doses initiales espacées de 2 mois, suivies d'une dose de rappel à 6 mois ou 2 mois ou 12 mois selon l'âge de la dose initiale. Bref, il y a des schémas plus simples, mais pour l'intégrer dans le calendrier vaccinal précisément, attendons un avis confirmant cette recommandation pour voir quand l'intégrer (le schéma avec 1ère dose à 6 mois et 2ème à 16-18mois semble le plus adapté).

3/ Addictologie/Psychiatrie

Un essai contrôlé randomisé ayant inclus 120 participants avec dépendance alcoolique évaluait le baclofène 30mg et 90mg versus placebo. A 4 mois, le traitement par baclofène réduisait les jours de "heavy drinking" (> 5verres/j pour un homme et >4 verres/j pour une femme), avec un NNT de 7,7 patients, et augmentait le nombre de jours abstinence de 12 jours par rapport au placebo. Si on regarde les sous groupes, on voit que la dose de 90mg apportait les meilleurs résultats chez les hommes et c'était celle de 30mg chez les femmes.

On avait déjà eu un comparatif des traitements de l'anxiété ici. Voici une nouvelle revue systématique s'intéressant spécifiquement aux inhibiteurs de recapture de la sérotonine (IRS). Les données sont plutôt concordantes, avec l'escitalopram, le citalopram, la paroxétine, la duloxétine et venlafaxine qui sont les plus efficaces, mais les intervalles de confiance se recoupent presque tous et les traitements sont donc équivalents. La fluoxétine et la sertraline semblaient un peu moins efficaces.


4/ Ophtalmologie

Le BMJ a publié un article concernant la prise en charge des problèmes ophtalmologiques en téléconsultation. Mis à part les jolies photos, l'algorithme qu'ils présentent s'applique bien évidemment aux consultations normales (étant donné qu'on n'a pas forcément de matériel plus spécifique pour examiner un oeil en présentiel ou en visio). Il faut surtout rechercher les signes d'alerte: douleur, céphalée homolatérale, baisse d'acuité visuelle, diplopie, photophobie, traumatisme/chirurgie/port de lentilles, opacité cornéenne, signes d'infection systémique.


5/ Dermatologie

Le NICE a publié des recommandations concernant l'acné. Les auteurs recommandent d'adresser au dermatologue en cas d'acné fulminans, d'acné conglobata, d'acné nodulo-kystique. Le traitement de 1ère intention est une association fixe adapalène + peroxyde de benzoyle (Epiduo* non remboursé en France). Les alternatives sont adapalène (+ contraception) + macrolides topiques (pas si grossesse/allaitement) ou peroxyde de benzoyle + macrolides (ok si grossesse/allaitement). La doxycycline ou limecycline orales peuvent être ajoutés au peroxyde de benzoyle, à l'adapalène ou à l'acide azélaique (Finacea* ou Skinoren*) si l'acné n'est pas contrôlée. Quelques règles: pas de monothérapie par antibiotique local, pas de monothérapie par antibiotique oral, pas d'association antibiotique oral avec antibiotique local. Le traitement est prescrit initialement pour 3 mois, prolongeable pour 3 mois si besoin. Concernant les rétinoïdes oraux, la dose recommandée est de 0.5 à 1mg/kg/j jusqu'à atteindre 120-150mg/kg de dose cumulée (on peut y ajouter des corticoïdes oraux au début pour éviter l'aggravation initiale). En cas de SOPK, les auteurs proposent une contraception par oestroprogestatifs et préférentiellement contenant de la cyproterone.

6/ Cardiovasculaire

Le KDIGO a proposé des recommandations concernant l'HTA chez les patients avec insuffisance rénale. Le dépistage s'effectue par des mesures standardisées au cabinet suivies de mesures ambulatoires. Les cibles tensionnelles proposées sont de 120mmHg en s'appuyant essentiellement sur l'étude SPRINT... Ils recommandent des IEC ou ARA2 chez les patients avec HTA et insuffisance rénale et albuminurie (diabétique ou non). Il n'y a pas de recommandations en l'absence d'albuminurie. Ils prônent également une restriction sodée importante à 2g de sodium/jour (soit 5g de chlorure de sodium.)

C'est concordant avec la Cochrane qui a mis à jour sa synthèse sur le sel dans l'insuffisance rénale chronique (la précédente datant de 2015) avec un haut niveau de preuve sur la diminution de la PA (- 6,91/3,91 mmHg) et de l'albuminurie à court terme (les études à long terme sont toujours en cours). 

De son coté, la société européenne d'HTA a émis des recommandations concernant la mesure de la pression artérielle. Il n'y a rien de très neuf. Les mesures au cabinet doivent être confirmées par des mesures ambulatoires. Les indications de la MAPA sont : détecter l'HTA masquée et l'HTA blouse blanche, diagnostiquer l'HTA nocturne, confirmer des hypotensions liées à un surtraitement, et en cas de discordance entre les mesures au cabinet et les automesures tensionnelles. La MAPA est considérée comme étant la méthode préférentielle pour le diagnostic d'HTA, les AMT étant celles de choix pour le suivi (on ne va pas pouvoir faire des MAPA à tout le monde...)


Rapidement, cette méta-analyse s'est intéressée aux évènements thrombotiques selon la poursuite ou non d'un traitement anticoagulant après une ablation de fibrillation auriculaire. Le bénéfice à la poursuite de l'anticoagulation n'est pas certain puisqu'il n'y avait pas de différence entre les groupes sur les évènements thrombotiques, en revanche il y avait plus d'évènements hémorragiques chez les patients toujours anticoagulés. Dommage que le niveau de preuve des études incluses n'ait pas été élevé. (On en avait déjà parlé ici.) 

7/ Vitamine D

Comme presque toutes les semaines, les articles sur la vitamine D continuent de sortir. Cette semaine, un article s'est intéressé à l'impact de la supplémentation en vitamine D au cours de la grossesse sur le risque de rhinite allergique de l'enfant à naître. Supplémenter en vitamine D les patients avec un déficit en début de grossesse réduisait le risque d'allergie à 3 et 6 ans chez l'enfant.

Celui ci a regardé 13 études concernant vitamine D et mortalités/admission en soins intensif pour Covid afin d'en faire une méta-analyse qui serait en faveur d'une réduction des admissions en soins intensifs chez les patients traités par vitamine D après leur diagnostic de Covid. Bon, il n'y a que 3 essais contrôlés randomisés dans la méta-analyse (le reste étant des études observationnelles) et parmi ces 2 essais, seul un a montré une différence en faveur de l'utilisation de la vitamine D sur la réduction des admissions en soins intensifs (mais pas sur la mortalité). 

8/ Manger, bouger

Manger du chocolat, c'est ce qui était proposé aux participantes ménopausées de cet essai contrôlé randomisé. Les femmes étaient réparties en 3 groupes : 100g de chocolat le matin, 100 grammes de chocolat le soir, et pas de chocolat. Bonne nouvelle, manger du chocolat pendant 14 jours n'a pas fait prendre de poids ! La consommation de chocolat a diminué la faim et le désir de sucreries, et a réduit les apports énergétiques du reste de la journée sans  compenser l'apport énergétique supplémentaire du chocolat (542 kcal/jour pour 100g !). Selon le moment de prise dans la journée, les effets sur le métabolisme étaient différents. Par exemple, l'activité physique était augmentée en cas de prise le soir et la glycémie à jeun réduite en cas de prise le matin. Les rythmes de sommeil étaient également différents selon le moment de prise. Comme quoi, on peut faire de la recherche sur n'importe quoi (mais entre nous, ça ne sert pas à grand chose en l'état...) ! 

En revanche, plus utile, cette méta-analyse d'essais contrôlés randomisés a montré qu'intégrer de l'activité physique régulière (physique ou psychocorporelle) améliorait la qualité de sommeil déclarée par les participants mais sans montrer de différence sur le sommeil étudié par actigraphie (capteur mis sur le poignet, beaucoup plus accessible financièrement que la poly(somno)graphie dans les études). 

9/ Pneumologie

Cette étude pilote a montré que l'intervention d'un pharmacien sur les techniques d'utilisation d'un inhalateur pour l'asthme et pour la BPCO améliorait la technique d'inhalation. Cependant, à 6 mois, il n'y avait aucune différence sur le contrôle de l'asthme ou de la BPCO ou encore sur les exacerbations le groupe intervention et le groupe contrôle... 
 
 
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On se retrouve fin août pour le prochain DragiWebdo la semaine prochaine si on arrive à régler le souci de newsletter d'ici là, sinon RDV fin août!! Bon été!

@Dr_Agibus et @DrePetronille
 

lundi 21 juin 2021

Dragi Webdo n°318 : Covid (HCSP, EuroCDC), Score2 (ESC), douleurs pelviennes, migraines, observance (diabète, pneumo), dépression, CRP/infections respiratoires, erreurs diagnostiques

Bonjour ! Cela fait maintenant 7 ans que le Dragi Webdo existe, merci à tous les lecteurs! Cela fait également plus d'un an que le blog a été restructuré et que chaque billet est co-écrit par DrePetronille et Dr_Agibus (du coup, le nom du webdo n'est plus approprié...). La newsletter va bientôt changer d'aspect, Blogger ne permettant plus de passer par son hébergeur pour envoyer les flux par mail. Nous cherchons une solution pour maintenir les envois hebdomadaire aux abonnés. Et pour mieux vous connaître et répondre à vos besoins, voici le traditionnel sondage annuel auquel nous vous demandons de répondre si le coeur vous en dit (vous étiez près de 500 à répondre l'an dernier, on fait mieux cette année?). Cela nous permettra de faire le bilan à un an du nouveau blog et de préparer la rentrée ! Bonne lecture!


1/ Psychiatrie

Parfois, dans les dépressions résistantes, on voit des antipsychotiques co-prescrits aux antidépresseurs, peut être pour leur effet thymorégulateur si on suspecte un trouble bipolaire. Une étude retrouve une surmortalité chez ces patients avec antipsychotiques + antidépresseurs par rapport aux patients ayant 2 antidépresseurs (mais on avait déjà dit qu'il n'y avait pas de bénéfice clair à mettre un 2ème antidépresseur)

Un article publié dans la revue Nature a utilisé les données de la cohorte française de 5000 étudiants de plus de 18 ans i-Share dans laquelle 17,4% des filles et 16,8% des garçons ont exprimé des idées suicidaires. Les facteurs prédisant le plus le risque suicidaire étaient les pensées suicidaires, l'anxiété, les symptômes de dépression et le manque d'estime de soi.  Le manque d'estime de soi est un nouveau facteur et l'échelle de Rosenberg permet de l'évaluer. Pour l'anxiété, elle peut être évaluée par l'échelle de STAI-YB de Spielberger, pour la dépression, l'échelle PHQ-9 est conseillée (échelle la plus adaptée, on en avait parlé , mais elle ne permet pas de coter ALPQ003). 

Cet article taïwanais, publié dans la revue Helicobacter (oui elle existe!), met en évidence un surrisque de dépression dans les 30 jours suivant une éradication d'Helicobacter pylori par antibiothérapie en cas d'ulcère gastro-duodénal, et notamment après clarythromycine et/ou metronidazole (pour ce dernier, les troubles dépressifs pourraient survenir jusque 6 mois après l'antibiothérapie). Ainsi, peut-être faut-il prévenir les patients de ne pas hésiter à consulter en cas de symptômes dépressifs dans les suites du traitement (là encore, les auteurs conseillent l'échelle PHQ-9.

 

2/ Covid-19

Le HCSP a émis des recommandations concernant le retour au travail des patients à haut risque de Covid ayant reçu un schéma vaccinal complet. Chez les patients non fortement immunodéprimés, un retour au travail est possible après avis du médecin du travail dans la mesure où elles ne sont pas exposées à des fortes densités virales. Pour celles fortement immunodéprimée, il est proposé de poursuivre les mesures mises en place avant la vaccination (télétravail, poste aménagé ou arrêt de travail).

Concernant le nombre de doses vaccinales, j'ai trouvé dans le document du CDC européen que 11 des 25 autres pays européens recommandaient également une seule dose en cas d'antécédent de Covid, à effectuer souvent 6 mois après l'infection. Un seul pays ne recommande pas de vaccination en cas d'antécédent. Les 13 autres pays recommandent un schéma complet, parfois avec un délai après l'infection.

Cet article a décrit la population atteinte de Covid prouvé par PCR en soins de premier recours de mars à mai 2020 (Lyon). Il est intéressant de voir que les symptômes les plus fortement associés à un test positif étaient la perte du goût et de l'odorat (et encore mieux avec l'association des 2 symptômes). Les myalgies étaient plus fréquentes chez les patients avec un test positif. En revanche, dyspnée, mal de gorge, congestion nasale étaient plus fréquents chez les personnes testées négativement. L'accès au test PCR de cette période de 2020 n'était peut-être pas vraiment représentative de l'ensemble des personnes symptomatiques, avec à l'époque 35% de soignants testés parmi la population étudiée. 


3/ Cardiovasculaire

Deux articles viennent de paraitre sous l'impulsion de la société européenne de cardiologie. L'ancien HeartScore datant de 2003, validé chez les 45-65 ans et donnant le risque de décès cardiovasculaire à 10 ans vient d'être mis à jour. Le Score2 et le Score2-OP (old people), ont été publiés cette semaine et donnent le risque d'évènements cardiovasculaire fatals et non fatals à 10 ans. Le Score 2 est pour les 40-69 ans, et le score 2 OP pour les plus de 70 ans. On voit aussi que les seuils des risques faible, modéré et élevé est différent selon les âges: le haut risque est de 7,5% avant 50 ans, 10% jusqu'à 69 ans et 15% à partir de 70 ans. Malgré ce progrès, il est probable que ce nouvel outil conduise à une augmentation des personnes traitées en augmentant le nombre de patients à risque élevé. En effet, l'ancien score considérait qu'un patient était à haut risque à partir de 5%. Or il faut à peu près multiplier par 4 pour obtenir le risque de morbi-mortalité. Ainsi, dans le Score 2, le seuil du risque élevé aurait dû être situé à 20%, comme pour les calculateurs de risques américain (ASCVD) et britannique (Qrisk3). Un seuil 2 fois plus bas risque donc d'entrainer un surtraitement si les seuils ne sont pas réévalués dans les recommandations de l'ESC qui intègreront ces calculateurs. De plus, les modificateurs qui s'appliquaient à l'ancien score (par exemple x2 en cas d'antécédent familial cardiovasculaire précoce) ne s'appliquent peut être pas à l'identique dans le score 2.

 4/ Infectiologie

Une revue du BMJ revient sur l'intérêt de la CRP et de la PCT pour réduire la consommation d'antibiotiques dans les infections respiratoires de l'enfant. Il semblerait que leurs performances n'aient pas été déterminées en soins primaires, et donc il n'y a pas de preuve qu'il puisse être utile de les utiliser. Cependant, en soins urgent, chez des enfants non sévères avec une présentation équivoque, une CRP inférieure à 20 et un PCT inférieur à 0,5 rendent le diagnostic d'infection bactérienne peu probable et donc évitent le recours aux antibiotiques (et si supérieur à 80 et 2, respectivement, ça devient très probable).

 

5/ Douleur

Le JAMA présente une revue concernant le traitement aiguë des migraines. Rien de très neuf par rapport à la revue du Lancet d'il y a quelques semaines: 

  • les AINS sont efficaces et les triptans aussi. 
  • La combinaison du naproxène avec du sumatriptan est presque 2 fois plus efficace que l'utilisation d'un seul antalgique. 
  • Les nouveaux traitements oraux comme les grepants (rimegepant  et ubrogepant) et les ditans (lasmiditan) sont modérément efficaces chez les patients résistants aux triptants et AINS. 
  • Le tramadol est une option efficace avec un faible niveau de preuve. 
  • Les anti-émétiques ont également été évalués: la chlorpomazine, le métochlopramide et haldopéridol sont efficaces en injectables (mais pas sûr que la balance bénéfice risque vaille le coup).

Le JAMA aborde les douleurs pelviennes chroniques chez la femme qui affecteraient 25% des femmes. L'entretien doit évaluer les symptômes, leur retentissement dans la vie quotidienne, les comorbidités et les facteurs environnementaux et psychologiques favorisants. Les drapeaux rouges à rechercher sont des ménorragies après 40 ans, une masse abdominale, des saignements post coïtaux ou des rectorragies, ou une majoration de la douleur. Le bilan initial recherchera une grossesse (test urinaire), une vaginose et une IST (prélèvement vaginal), une infection urinaire (ECBU) et l'endométriose (échographie pelvienne). La prise en charge peut faire intervenir des myorelaxants, des antalgiques, des traitements hormonaux, et des traitements non pharmacologiques (kinésithérapie, acuponcture, chirurgie...), avec une évaluation à 4 à 8 semaines.


6/ Diabétologie

Des recommandations suisses concernant la prise en charge du diabète sont cohérentes avec celles des sociétés européennes et américaines de diabétologie. La metformine reste le traitement de 1ère intention en cas d'HbA1c < 10% (si >10%, l'insulinothérapie d'emblée est recommandée). Les auteurs recommandent des iSGLT2 quel que soit l'HbA1c si insuffisance rénale ou insuffisance cardiaque, et des aGLP1 ou iSGLT2 en cas de risque cardiovasculaire élevé ou très élevé. Quand aucune de ces pathologies n'est présente, ils recommandent les traitements en faisant pas prendre de poids, et notamment les aGLP1, et d'éviter les sulfamides. A quand la mise à jour des recos HAS dépassées ?

L'étude d'une cohorte de patients diabétiques avec dosage urinaires des médicaments a permis de comparer des patients "observants" (tous les médicaments étaient retrouvés dans les urines) et des patients "non observants" (au moins 1 traitement manquait dans l'analyse urinaire). Les auteurs retrouvent que 90% des patients étaient adhérents (ce qui est bien plus que les 50% habituels, mais le détail de l'observance est difficile à savoir avec les seules urines du fait de la demi-vie des traitements plus longue que le délai après une prise, ainsi, le test ne peut préciser les oublis ou les sauts de prise.) Les patients observants avaient un risque absolu de complications microvasculaires significativement plus faible de 15% et de complications macrovasculaires plus faible de 17%. Les observants avaient une HbA1c plus basse mais ils n'étaient pas significativement plus "à l'objectif d'HbA1c" que les non observants. Comme quoi, encore une fois, les objectifs ne sont pas l'élément permettant de réduire les complications.

Manger des pommes de terre ou ne pas en manger, telle est la question de cette revue de littérature qui a montré que manger des pommes de terre (consommation totale, cuites ou frites) augmenterait le risque de diabète de type 2 et de diabète gestationnel et ce avec un effet dose-dépendant, notamment pour les frites.  Il n'y a pas vraiment de significativité des résultats néanmoins, mais les auteurs ont l'air d'avoir retourné les résultats pour conclure à cette tendance... (Peut-être vaut-il mieux manger des tomates?)


7/ Pratique médicale et relation médecin-malade

Cet article publié dans PLoS One a mis en évidence que le principal critère de choix entre les différents vaccins contre la grippe par les généralistes était la disponibilité du vaccin, même si ce vaccin n'est pas considéré comme le plus approprié. Les stocks fluctuants restent un véritable problème pour proposer des soins de qualité conformes aux données de la science. 

Cet article s'est intéressé au risque d'erreur de diagnostic médical chez les médecins anglais par analyse rétrospective de 2100 dossiers. L'analyse par les relecteurs indépendants a mis en évidence 4,3% d'erreurs possibles ou confirmées, dont 72% qui résultaient de plusieurs défaillances parmi anamnèse, examen clinique, prescription d'examens, interprétation de résultats d'examens, suivi, et traçabilité. 37% de ces erreurs ont été évaluées comme ayant eu un préjudice modéré pour le patient (détresse physique ou psychologique, sans complication avec le temps) à sévère (impact prolongé dans le temps incluant les hospitalisations). Le plus souvent, les erreurs concernaient le système génito-urinaire et la dermatologie puis venaient le système digestif et l'endocrinologie. 

 

8/ Pneumologie

Cet article propose une boite à outils, créée suite à une revue de la littérature, pour évaluer la non adhérence au traitement des patients atteints d'asthme et de BPCO, par exemple chez les personnes ayant une maladie non contrôlée, des exacerbations fréquentes, une utilisation fréquente des inhalateurs à courte durée d'action. Les auteurs proposent un questionnaire, le TAI, validé, qui doit être proposé de manière non jugeante ("De nombreuses personnes ont des difficultés à prendre leur inhalateur en permanence. Puis-je vous demander .... ?"). En fonction du degré de non adhérence au traitement, les auteurs proposent des stratégies d'accompagnement en proposant l'inclusion d'aidants familiaux, l'association de la prise du médicament à une habitude quotidienne (ex: brossage de dents), la mise en place de rappels. Un plan personnalisé de soins limitant le nombre de traitements et expliquant les modalités d'administration peut être utile pour les patients ayant des difficultés à prendre le traitement. Enfin, pour les personnes récalcitrantes au traitement, l'entretien motivationnel avec éducation thérapeutique sur les bénéfices et les risques liés aux traitements, ainsi que l'histoire naturelle des maladies peut être utile pour aboutir à une décision médicale partagée. 


C'est fini! C'était encore un plaisir de croiser certain·es d'entre vous au congrès du #CNGE2021 de Bordeaux (puis qu'il y aura aussi un #CNGE2021 à Lille dans quelques mois). Vous pourrez trouver les #LT de nombreuses communications orales et de plénières sur Twitter par ici! D'ailleurs une des plénières concernait la communication du risque en santé et les outils d'aide à la décision, et voilà un article de cette semaine sur le sujet qui l'aborde aussi au travers des recommandations du NICE britannique.

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille

dimanche 13 juin 2021

Dragi Webdo n°317 : Bilans systématiques, prolapsus génital (HAS), suivi coloscopie (recos), pharmacien correspondant, dermatose masques

Bonjour, ouvrons ce Dragi Webdo avec un commentaire publié dans le BMJ concernant le syndrome de l'imposteur chez les médecins. En quelque mots: "S'il y a des jours où vous vous sentez comme un imposteur, ne vous inquiétez pas, nous avons tous cette sensation" Bonne lecture !


1/ Exercice professionnel

Une revue systématique du JAMA a étudié la place des bilans généraux de santé en médecine générale au travers d'essais randomisés et d'études observationnelles (on en avait déjà parlé ici). Aucun des bilans généraux n'améliorait la mortalité globale ou les évènements cardiovasculaire. Cependant, ces auteurs retrouvent que ces bilans améliorent le diagnostic et le contrôle de maladies chroniques, notamment l'hypertension artérielle, le diabète et de la dépression, améliorent la participation aux actions de prévention de de dépistage, notamment pour le cancer colo-rectal et le cancer du col de l'utérus, et une amélioration dans le suivi des règles hygiéno-diététiques et parfois de la qualité de vie. Cependant, certaines études retrouvaient une sur-mortalité non expliquée, un surdiagnostic d'AVC. Ainsi, les bilans systématiques sont une fois de plus inutiles, mais des bilans cliniques ciblés (mesure de tension artérielle, évaluation de l'humeur, actions de prévention) semblent pouvoir apporter un bénéfice.

Une étude du BJGP s'est intéressé à la complexité en médecine générale. Grâce à une méthode Delphi, les auteurs ont relevés 34 indicateurs de situation complexe (comme "patient dément", "violences conjugales", "symptômes médicalement inexpliqués", "dépendance alcoolique"...) Ainsi, les consultations complexes étaient plus longues que les consultations non complexes (environ 1 minute de plus), et représentaient 42% des consultations de médecine générale.

Suite à plusieurs décrets, le patient peut désigner des pharmaciens correspondants qui peuvent adapter les posologies des traitements chroniques. De plus, les pharmaciens peuvent également diagnostiquer et traiter par antibiotiques les cystites, l'odynophagie, la rhino-conjonctivite allergique et les varicelles après avoir reçu une formation. J'aime beaucoup travailler avec les pharmaciens, mais je ne sais pas dans quelle mesure ces actes diagnostiques et thérapeutiques doivent s'ajouter à leurs missions ou si ça modifie beaucoup ce qui était déjà fait (dans le sens où il n'est pas rare que le pharmacien appelle pour discuter d'une adaptation de posologie à la fonction rénale par exemple). L'autre écueil serait de  rendre le généraliste "uniquement " médecin de maladie chronique et moins un médecin de premier recours au sens large, alors que ces consultations plus simples permettent d'aborder la prévention et le dépistage chez des patients consultant uniquement à l'occasion de problèmes aigus de ce type.


2/ Covid-19

Pour favoriser les schémas vaccinaux en 1 dose, la HAS recommande d'effectuer des TROD en centre de vaccination pour dépister les patients avec antécédent de Covid. Je n'ai pas encore vu de pays non francophone qui recommande de ne faire qu'une dose chez les patients avec antécédent de Covid, donc je suis assez dubitatif pour le moment. Cependant, des données commencent à être publier confirmant la réponse immunitaire chez ces patients, ce qui justifie cette dose unique.


3/ Gynécologie

La HAS a publié des recommandations sur la prise en charge du prolapsus génital. Le diagnostic est clinique et ne nécessite pas d'examen complémentaires. Seuls les prolapsus symptomatiques nécessitent un traitement. La prise en charge est initialement non pharmacologique avec des mesures hygiéno-diététiques (perte de poids, activité physique, traitement de la constipation, éducation au contrôle de la toux et au port de charges) et de la rééducation parfois associés à un pessaire avec oestrogénothérapie vaginale pour améliorer éventuellement la tolérance. La persistance de symptômes est l'indication chirurgicale principale.

 Le BMJ propose un article concernant l'infection à CMV congénitale. En ce qui concerne les généralistes, les auteurs confirment que l'utilisation de la sérologie en début de grossesse est controversée, et rappellent l'importance de l'information et de éducation pour éviter les infections. Il faut donc éviter les contacts avec la salive de jeunes enfants, ne pas partager les couverts, se laver les mains au moins 20 secondes après un changement de couches ou lavages de nez d'un enfant, et éviter de sucer les tétines des enfants.

Un article du Jama Internal Medicine s'est intéressé aux fractures post ménopausiques. Les auteurs ont retrouvé que le risque de récidive de fracture était augmenté que la fracture initiale soit post-traumatique sévère (accident de voiture, de sport, chute de haut ou dans les escaliers) ou à faible traumatisme. Ainsi, la recherche d'ostéoporose pourrait également être effectuée en cas de fracture liée à un traumatisme sévère.


4/ Dermatologie

 Cet article du BMJ aborde les différentes dermatoses cutanées favorisées par le port de masque ("maskné" comme ils disent). L'entretien doit mettre en évidence une relation temporelle entre la survenue des lésions et le port du masque. On retrouve l'eczema, la dermatite allergique, la dermite séborrhéique (kétoconazole lotion ou cures courtes de dermocorticoïdes modérés), l'acné (ttt: adapalène ou adapalène+peroxyde de benzoyle, voire cyclines si besoin), la rosacée (ttt: ivermectine crème 1% ou doxycyline 40mg/j pendant 3 mois), l'urticaire, mais aussi le lupus, le psoriasis et la dermatite périorificielle (ttt: erythromycine locale ou lymecycline 408mgx1/j pendant 4 semaines). Le traitement repose également sur une réduction du temps de port du masque si les conditions le permettent. Il est également nécessaire de nettoyer la peau avec un savon doux, d'appliquer un émollient au moins 30min avant le port d'un masque, d'utiliser une interface siliconée sous le masque, et de bien se laver les dents!



5/ Cardiologie

Les traitements de l'insuffisance cardiaque à FE altéré n'ont pas clairement faire leur preuve d'efficacité dans l'insuffisance cardiaque a fonction préservée. Cette revue de la Cochrane retrouve que les inhibiteurs de la neprilysine et les diurétiques épargneurs de potassium pourraient réduire les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, sans efficacité démontré sur la mortalité. Les bêta bloquants, IEC et sartans n'ont pas démontré d'efficacité d'après cette revue.


6/ Gastro-entérologie

On avait parlé plusieurs fois (ici et ) de recommandations concernant le suivi des patients ayant eu des polypes dans le cadre du dépistage du cancer colo-rectal. Des recommandations françaises ont été publiées. Après la 1ère coloscopie retrouvant avec des polypes, les patients sont classés en 2 groupes qui déterminent la suite de la prise en charge. On y retrouve notamment un espacement des coloscopies ou un retour au dépistage par test immunologique fécal en cas de coloscopie de contrôle à faible risque suite à une discussion personnalisée prenant en compte les comorbidités et de l'âge du patient. Les auteurs semblent préférer la coloscopie mais les comorbidités importantes peuvent orienter vers le FIT, Or on peut se poser la question de l'intérêt de vouloir continuer à dépister à 5 ans un patient asymptomatique dont l'état générale ne permet pas de faire une coloscopie...


C'est terminé! N'hésitez pas à vous abonnez sur  FacebookTwitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus 
(Et bonne pause du blog à @DrePetronille! Merci pour tous ces mois à l'améliorer et à co-écrire!!!!)



dimanche 6 juin 2021

Dragi Webdo n°316 : Voyageurs (recos), covid-19 (réinfections, vaccination), Dupuytren, dépendance, PrEP, maladies chroniques, contraception, migraine

Bonjour ! Pour commencer, cette étude qualitative danoise a exploré la perception des généralistes sur le suivi des maladies chroniques (BPCO et diabète). Le généraliste danois est au coeur du système de santé, et sans surprise, les généralistes interrogés se sentent pilier du suivi des patients avec une nécessité d'avoir des connaissances solides. La relation de confiance entre les généralistes et leurs patients améliore la qualité des soins. Le généraliste apparaît comme un élément incontournable et permet la coordination des soins. L'approche centrée patient est complétée par une approche holistique des patients, notamment du fait de comorbidités fréquentes. 


1/ Covid-19

Une étude italienne, s'est appuyée sur des laboratoires desservant une population de 450 000 habitants et sur des programmes de dépistage et de contact-tracing pour étudier le risque d'infection et réinfection. Parmi les 13 000 patients non infectés, 3% ont été infectés et l'incidence des réinfections était de 1 personne pour 100 000. Ainsi, le risque de réinfection existe mais est plutôt faible chez les patients avec antécédent de Covid.

 

Concernant la vaccination Covid, et l'interchangeabilité des vaccins. Les recommandations canadiennes recommandent, de proposer un vaccin à ARNm après un vaccin AstraZeneca, devant les données d’innocuité et d'immunogénicité avec un taux d'anti-corps multiplié par 80 à 14 jours de la 2ème dose lorsqu'elle était effectuée à plus de 8 semaines de la 1ère. Il n'y a cependant pas de comparaison directes avec un schéma à 2 doses de vaccin AZ et les 2 schémas peuvent être proposés.

Une communication dans le Lancet appuie ces recommandations. En effet, le prime-boost hétérologue (un vaccin différent en 1ère injection=prime et en 2ème=boost) permet une meilleure réponse immunitaire d'après les analyses intermédiaires publiées ici. Il y avait un peu plus de malaises, fatigue et céphalées lors des schémas hétérologues par rapport à des schémas homologues. L'effet du paracetamol prophylactique systématique est en cours d'étude.


2/ Infectiologie

Le BEH a publié les recommandations 2021 pour les voyageurs (enfin, si on peut voyager, hein...). Il n'y a, a priori, aucune modification par rapport aux versions précédents dont nous avions parlé ici. Pour cette fois ci, parlons de la prévention du mal des montagnes qui concerne les voyages à plus de 2500m d'altitude. Son traitement préventif est constitué par l'acetazolamide 125mg x 2 par jour à commencer 2 jours avant l'arrivée en haute altitude et à poursuivre 2 jours après avoir atteint le point culminant (le traitement prophylactique n'est pas systématique mais proposé notamment en cas d'antécédent de mal des montagnes ou si l’ascension n'est pas progressive). En cas de contre-indication, la dexamethasone 4mg x2 par jour est une alternative. Enfin, le traitement curatif, c'est de redescendre.

Concernant la prescription de la PrEP en médecine générale, dont nous avions parlé il y a peu, l'ANSM a mis à disposition des fiches pour aider les généralistes: check-list du généraliste, brochure information médecin et brochure patient...


3/ Cardiovasculaire

Nous vous avions parlé de la dénervation rénale dont les bénéfices étaient très limités en 2018, avec une baisse de 6mmHg de PAS à 2 mois de l'intervention. Une nouvelle étude randomisée a inclus des patients avec HTA résistante sous trithérapie pour traiter par dénervation rénale ou procédure factice. Cette fois ci, la baisse a été de 8mmHg dans le groupe intervention contre 3 dans le groupe contrôle à 2 mois du traitement. Une nouvelle fois, on n'a pas de données supérieures à 2 mois. Le groupe "contrôle" n'a pas d'anti-aldostérone pour comparer à la dénervation ce qui est dommage car on ne compare pas à la prise en charge classique qui apporterai peut être un meilleur contrôle tensionnel.


4/ Rhumatologie

Le BMJ a publié un article concernant la prise en charge de la maladie de Dupuytren. Les causes de cette maladie restent imprécises (l'hérédité, les travaux manuels, le diabète, le tabac, l'alcool). L'évolution vers la contracture ne survient que chez 35% des patients après un suivi de 18 ans. Il est important d'évaluer le retentissement fonctionnel qui guidera la suite. La prise en charge précoce peut proposer de la kinésithérapie et des massages avec un faible niveau de preuve. Les antalgiques et infiltrations de corticoïdes peuvent soulager les douleurs des nodules aux stades initiaux. La prise en charge chirurgicale est indiquée en cas de contracture d'au moins 30° d'une MCP ou de 10-20° de l'IPP, un retentissement fonctionnel important sur le pouce ou une progression rapide en quelques mois. Cependant, la chirurgie n'améliore pas toujours les symptômes en raison du risque de raideur post-opératoire et du risque de récidive qui peuvent être élevés.


5/ Psychiatrie

Nous avons souvent parlé des risques des opioïdes. Une revue systématique revient sur l'efficacité des traitements agonistes morphiniques dans la dépendance aux opioïdes. Cet article incluait 4000 patients issus d'essais randomisés et 750 000 issus d'études de cohortes ambulatoires. Les patients traités par agonistes morphinique avaient une mortalité réduite de 50% par rapport aux patients non substitués (taux de mortalité entre 10-30 décès pour 1000 patient.année sans traitement diminuant à 5-15 décès pour 1000 patient.année). Il n'y avait pas de différence entre la substitution par méthadone ou buprénorphine mais il y avait une surmortalité pendant les 4 premières semaines d'instauration de la méthadone. En regardant les causes de mortalité diminuées, il y avait la mortalité cardiovasculaire, par cancer, par suicide, liée au drogues et liée à l'alcool.

Le JAMA a publié un article concernant l'efficacité des traitements (type méthylphénidate) des enfants atteints de troubles déficitaires de l'attention. Parmi les 11 000 enfants de la cohorte, 8% avaient un traitement et 8% avaient des idées suicidaires. Le traitement médicamenteux permettait de réduire le risque suicidaire notamment chez les enfants avec plus de symptômes externalisés (ces symptômes devant également être prise en charges par ailleurs).


6/ Gynécologie

En attendant les recommandations qui feront suite au congrès de Colposcopie de ce week-end, notamment pour le suivi des femmes ayant un antécédent de conisation pour lésion cervicale bien trop flou dans les recommandations actuelles, parlons contraception. Cet article a associé une méthode mixte qualitative et quantitative pour explorer les attentes concernant les conseils sur les contraceptions post natale par les femmes britanniques et les sage-femmes. Les femmes ont manifesté de l'intérêt plutôt pour la pilule oestro-progestative et ont souhaité avoir plus de conseils en provenance des sage-femmes, plus accessibles en post-partum immédiat que leur généraliste. Les sage-femmes sont aussi vues comme plus informées sur les méthodes contraceptives compatibles avec l'allaitement. Pour que l'information puisse être complète, elle doit être proposée avant l'accouchement, en post partum immédiat et à distance. En parallèle, les sage-femmes ne se sentent pas toutes assez formées pour accompagner les femmes dans leur choix contraceptif. 

Continuons avec la contraception chez les adolescents et les jeunes adultes, puisque c'est le sujet de cette revue systématique de la littérature. La revue met en évidence de grandes disparités entre les choix des adolescent(e)s que ce soit dans le type de méthode ou encore l'influence ou non du choix de la méthode sur les règles. En revanche, les études ont mis en évidence le souhait du respect de la confidentialité via les parents, la contraception faisant lien avec la sexualité et l'intimité de chacun. A ce sujet, les prescriptions peuvent être anonymisées en France et certaines consultations en rapport avec la contraception doivent bénéficier du tiers payant chez les mineures.

Cet article propose un traitement préventif et curatif des migraines cataméniales et durant la périménopause. Les migraines cataméniales concernent 3% des jeunes femmes (et 22% des 30-34 ans) et sont plus douloureuses que les migraines hors période de menstrues. Les traitements curatifs sont : triptans (sumatriptan, naratriptan, frovatriptan, zolmitriptan, almotriptan avec une meilleure efficacité du frovatriptan - 1/2 vie plus longue), AINS, antalgiques à prendre le plus tôt possible, plutôt sous forme d'action rapide et en association. Les traitements préventifs proposés sont l'utilisation de triptans ou d'AINS en systématique autour de la période prémenstruelle (mais avec des risques d'inefficacité secondaire, de surconsommation et les effets indésirables spécifiques aux médicaments), ou encore les traitements hormonaux avec supplémentation en oestrogènes autour de la période menstruelle (gel ou comprimé) ou l'utilisation de contraceptions oestroprogestatives en continu, notamment sous forme non orale (patch, anneau). Les phyto-oestrogènes auraient donné des résultats intéressants avec un moindre risque cardiovasculaire.


Durant la périménopause, si un THS est prescrit, il faut privilégier la prescription en continu. Les phyto-oestrogènes pourraient être utiles. Mais ces deux traitements ont des effets indésirables, notamment cardiovasculaires, y compris à faible dose, à mettre dans la balance B/R. La venlafaxine pourrait être une alternative efficace dans les effets périménopausiques et de la migraine (effet de l'ordre d'un THS). D'autres antidépresseurs sont étudiés avec des données moins solides. L'article manque tout de même de chiffres pour mieux évaluer les bénéfices attendus des traitements. 


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