Dragi Webdo n°448 : Recos voyageurs (HCSP), obésité de l'enfant (USPSTF), metformine/malformations, HTA résistante, marche/lombalgie, e-cigarette

Bonjour ! Voici donc l'avant-dernier billet de la saison avant les grandes vacances. On en parlait sur les réseaux, comment savoir si l'on doit suivre une recommandation? Le G-TRUST simplifié permet de se poser les questions concernant la pertinence, l'interprétation et la fiabilité de recommandations en pratique clinique. Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

On avait déjà abordé les risques possibles de malformations chez les nourrissons, liés à la prise de metformine par la mère ou le père (cf ici.) Deux articles sur le sujet ont été publiés. Le 1er est un essai émulé chez 2500 femmes qui ne retrouve pas de différence de risque de malformations congénitales entre insuline et insuline+metformine mais l'échantillon est faible. Le 2ème est une étude de cohorte incluant 380 000 naissances et s'intéressant a la prise de metformine par les pères. Cet essai montre un surrisque de malformation chez les enfants dont le père prenait de la metformine avant ajustement, mais pas après ajustement sur les facteurs de confusions. Ces données sont donc globalement rassurantes.

 

2/ Cardiovasculaire

Le BMJ aborde l'HTA résistante, définie comme une PA non contrôlée sous trithérapie après vérification de l'observance et confirmation avec des mesures au domicile, et affectant environ 15% des patients hypertendus. Il est nécessaire de rechercher une cause iatrogène à cette HTA : corticoïdes, AINS, COP, cocaine/amphétamines, méthylphénidate, décongestionnants, antidépresseurs (tricycliques, IRS/IRSNA, IMAO), anti-VEGF, immunosuppresseurs, réglisse et ginseng. Les principales causes sont l'hyperaldostéronisme primaire, la sténose des artères rénale, la maladie rénale chronique, le SAOS et plus rarement les phéochromocytomes, syndromes de Cushing et coarctation de l'aorte. Les auteurs ne sont pas clairs sur le fait de dépister toutes les causes ou non devant une HTA résistante, les recos de l'ESH compensent cela. Le principe du traitement est une réduction de la tension, avec un bénéfice de réduction de 10% d'évènements cardiovasculaires majeurs pour une réduction de 5mmHg de PAS. En 1er lieu, les auteurs proposent de remplacer le thiazidique par un thiazidique like (indapamide) chez ces patients sous trithérapie, puis d'ajouter de la spironolactone (ou éplérénone en 2 prises par jour qui a moins d'effets anti-androgéniques chez l'homme), puis d'autres classes au besoin (bêta bloquants, alpha-bloquants, centraux). Un avis spécialisé peut être pris pour tester les nouveaux traitements voire une dénervation rénale.

 

3/ Pédiatrie

L'USPSTF recommande avec un grade B les interventions comportementales intensives chez les enfants et adolescents atteints d'obésité. En effet, ce type d'intervention, d'au moins 26 heures sur l'année et incluant des séances d'activité physiques ont démontré une réduction du poids. Les effets sont démontrés à 1 an, mais ceux à long terme sont encore incertains.

 

4/ Infectiologie

Le HCSP a publié les recommandations pour les voyageurs 2024. Il y a très peu de modifications. La chimioprophylaxie antipalustre n’est pas recommandée pour les voyages touristiques et professionnels «conventionnels » en Amérique tropicale et Asie du sud et sud-est (séjours courts < 1 mois, avec nuitées principalement en ville et conditions d’hébergement favorables), mais les mesures de protection personnelle restent recommandées: répulsifs, moustiquaires, vêtements couvrants. En cas de prophylaxie antipaludéenne, l'atovaquone proguanil ou la doxycycline sont à privilégier. Dans tous les cas, toute fièvre dans les 3 mois suivant un retour de zone impaludée doit faire évoquer un paludisme. Concernant les diarrhées, le racecadotril est le traitement proposé en cas de diarrhées légères à modérées. L'antibiothérapie ne se justifie qu'en cas de diarrhée grave (incluant le syndrome dysentérique) et chez les patients à risque de décompensation (patients âgés, immunodépression, drépanocytose.

 

5/ Rhumatologie

Le Lancet a publié une étude sur la prise en charge non médicamenteuse des lombalgies. Des patients avec lombalgie aiguë récemment résolue ont été randomisées pour recevoir 6 séances d'éducation à la marche par un kinésithérapeute sur 6 mois ou pas d'intervention. Ils ont été suivis ensuite pendant 12 à 36 mois, le critère de jugement principal était le délai jusqu'à la première récidive entraînant une limitation d'activité. Les auteurs trouvent que l'intervention est efficace car le délai avant la 1ère récidive invalidante était de 200 jours dans le groupe intervention versus 100 jours dans le groupe contrôle. En pratique le groupe intervention marchait 6500 pas/jour (versus 5900) et faisait 24min d'activité modérée à intense par jour (versus  18min). A 3 ans, 80% des patients des 2 groupes avaient eu des récidives de lombalgie quand même, mais elles retentissaient moins sur la vie quotidienne dans le groupe intervention. Bref, le traitement, c'est le mouvement !

 

6/ Addictologie

Un essai randomisé a comparé l'e-cigarette avec nicotine (+ comprimés placebo) à la varenicline (+e-cigarette sans nicotine) et à un groupe contrôle (e-cigarette sans nicotine + comprimés placebo) dans la prise en charge du sevrage tabagique. Les patients avaient environ 50 ans et un score de Fagerström modéré à 5,6 en moyenne. Après 6 mois, les 2 groupes interventions avaient un taux de sevrage respectifs de 40% et 44% versus 20% dans le groupe contrôle (NNT=5). Il n'y avait pas significativement plus d'effets secondaires dans les groupes traitement. C'est donc une nouvelle étude apportant des donnée en faveur de l'utilisation de la cigarette électronique dans le sevrage tabagique.

 

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Dragi Webdo n°447 : Vaccin VRS (HAS), diabète (CNGE), allo-immunisation (CNGOF), risque CV/PREVENT, lésions cutanées, dépression, infections urinaires

 Bonjour, voici les actualités de la semaine. Bonne lecture !

1/ Cardiovasculaire

Le calculateur de risque PREVENT est validé dans une population américaine de 30 à 79 ans pour évaluer à 10 ans le risque d'évènements cardiovasculaires (CVD), composé du risque d'évènements athéromateux (ASCVD) et du risque d'insuffisance cardiaque (HF). Les grades de risques sont faible avec risque de CVD  < 5%, borderline 5-7,5%, intermédiaire (7,5-19,9%) et élevé (>20%). Dans le Jama internal medicine, ce score (intégrant, age, sexe, tabagisme, TA, cholestérol mais aussi HbA1C, DFG, RAC, IMC et quelques traitements en cours) a été comparé au score américain classique "PCE", et montre qu'il permet de réduire le nombre de patients éligibles à un traitement par statine en prévention primaire selon les recos US (indication si risque >7,5%). Il faudrait voir l'applicabilité en population européenne.

Le NEJM publie un article sur les différents types de régimes. Voici le tableau comparatif:

Depuis plusieurs mois, on voit que la monothérapie par ticagrelor a une balance bénéfice risque meilleure que la bithérapie après une angioplastie. Cependant, après un pontage coronaire, cet essai randomisé du BMJ montre que la bithérapie ticagrelor+aspirine pendant 1 an est supérieure à une monothérapie par ticagrelor ou aspirine seuls (NNT= 14 à 5 ans) pour réduire le risque d'évènements cardiovasculaires majeurs.

On avait parlé de la colchicine qui était efficace pour réduire les évènements cardiovasculaires en prévention cardiovasculaire secondaire post infarctus. L'essai CONVINCE a randomisé les patients avec AVC ischémique non cardio-emboliques, en colchicine ou placebo. Cette fois ci, il n'y avait pas de différence significative de survenue d'évènements cardiovasculaires majeurs entre les 2 groupes.

2/ Psychiatrie

Le JAMA propose une revue sur la prise en charge de la dépression de l'adulte. Il n'y a rien de très neuf, mais soulignons que les psychothérapies sont les traitements le plus efficaces en 1er intention avec des efficacité modérées à élevées (notamment TCC, mindfulness et thérapies par résolution de problèmes), les traitements pharmacologiques ayant une efficacité faible à modérée. La combinaison psychothérapie et antidépresseurs apporte un bénéfice supplémentaire. Les traitements antidépresseurs recommandés par les auteurs sont plutôt la sertraline et le citalopram (malgré le surrisque signalé de QT long) mais la fluoxetine et la vortioxetine sont aussi parmi les mieux tolérés. Les antidépresseurs s'introduisent à demi-dose pendant 2 semaines avant de passer à la pleine dose. Concernant le risque suicidaire, une revue systématique (372 ECR, 100 000 patients) a montré un sur-risque de 5% de nouvelles idées suicidaires chez les 25-65 ans sous antidépresseur, mais ce n'était pas significatif. Chez les plus de 65 ans, il y avait 6% de moins d'idées suicidaires sous antidépresseur. L'activité physique, le millepertuis, l'acuponcture, les oméga-3 et les probiotiques pourraient avoir une efficacité modérée également. La psilocybine n'est pas assez de preuves actuellement selon les auteurs. Enfin, une prise en charge multidisciplinaire améliore les symptômes.

3/ Infectiologie

Comme attendu, la HAS publie ses recommandations sur la vaccination anti-VRS chez la femme enceinte dans un but de prévention des bronchiolites chez les nourrissons. Le vaccin Abrysvo est donc recommandé entre 32 et 36 SA (pas avant 32 à cause d'un possible risque d'accouchement prématuré) entre septembre et janvier, dans une stratégie concomitante avec le Beyfortus (nirsevimab), au choix des parents. Mais si l'Abrysvo n'a pu être effectué, le nirsevimab est recommandé en rattrapage. Ce vaccin peut être co-administré avec ceux de la grippe ou le covid, mais 2 semaines d'écart sont recommandées avec les vaccins DTPCa

Le JAMA aborde les infections urinaires récurrentes de la femme âgée. Sur le plan diagnostic, la fréquence des bactériurie asymptomatiques +/- avec leucocyturie font que la spécificité de la BU est faible. Les auteurs suggèrent donc de limiter les explorations aux patientes symptomatiques et de confirmer l'infection et la sensibilité par un ECBU avant traitement, le traitement probabiliste étant associé à un sur-risque de résistance, de bactériémie et de décès. Cependant, un traitement de 3-6 jours semble équivalent à un traitement plus long de 7-14 jours. Les antibioprophylaxies sont efficaces mais augmentent fortement le risque d'infection résistantes. Les oestrogènes vaginaux réduisent les infections mais sont moins efficaces que les antibioprophylaxies. Les cranberries peuvent réduire le risque d'infection urinaire de 26%. Le D-mannose et les probiotiques n'ont pas démontré d'efficacité claire. Enfin, les mesures comportementales peuvent être utiles bien que le bénéfice ne soit pas clairement établi (boire abondamment, mictions post-coïtales etc...).

4/ Dermatologie

Cet article du BMJ parle des lésions pigmentées vues en consultation. Riches en image, il est difficilement résumable. Mais en gros, en cas de suspicion de lésions, utiliser la règle ABCDE ou la checklist d'examen visuel en  7 points (ou en 3 points si dermatoscopie) pour décider de l'adressage au dermatologue. Enfin, en termes de prévention, rappeler les conseils aux patients: crèmes solaire toutes les 2h + vêtements couvrant, éviter l'exposition intense entre 11h et 16h, et dépister régulier en cas de facteurs de risques de mélanome.

5/ Gynécologie

Des recommandations du CNGOF reviennent sur la prévention de l'allo-immunisation materno-foetale au 1er trimestre de grossesse chez les mères Rh- quand le géniteur est Rh+ ou inconnu. Avec un faible niveau de preuve, il est recommandé de ne pas administrer d'Ig anti D avant 12 SA en cas de fausse couche, de grossesse arrêtée ou d'IVG, ni en cas de métrorragie sur grossesse intra-utérine évolutive. Enfin, il n'y a pas de données pour formuler des recommandations sur l'intérêt des Ig en cas de GEU.

6/ Diabétologie

En réaction aux recos HAS, le conseil scientifique du CNGE a publié un communiqué, appelant au remboursement des aglp1 et isglt2 en monothérapie et à la réévaluation d'une part de la metformine en 1ère intention et d'autre part des cibles glycémiques. Enfin, il rappelle l'importance des statines et des IEC en prévention cardiovasculaire chez les patients diabétiques, point qui n'est pas abordé dans la recommandation.

C'est fini! Merci encore pour vos contributions à la cagnotte ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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Dragi Webdo n°446 : diabète (reco HAS), cancer cutané (CNGE), sujet âgé (USPSTF), sel/insuffisance cardiaque (ESC), nirmatrelvir, Parvo B19, magnésium, IRM prostate

Bonjour ! Sans plus attendre, voici les actualités de la semaine avec pas mal de recommandations !

1/ Diabétologie

Elles étaient tant attendues, voici les recos HAS concernant la prise en charge thérapeutique du diabète de type 2 ! Il y a  seulement 9 recos de rang A, 41 de rang B ou C et  une grosse majorité d'avis d'expert: 95 (soit 67%). Il est presque aussi intéressant que la reco d'aller lire les 250 pages d'échanges entre les experts. Voici les principaux points: 

• une prise en charge globale avec un objectif de prévention cardiovasculaire est recommandée (grade A), en dépistant et prenant en charge les facteurs de risques cardiovasculaires, notamment le tabagisme (rang A), l’activité physique (grade B) et la prise en charge nutritionnelle personnalisée (grade C).
• la metformine reste le traitement recommandé en 1ère intention chez l’ensemble des patients, en l’absence de contre-indication et à dose maximale tolérée (grade C), malgré 1/ l'absence de bénéfice clinique (cf ici) 2/ l'absence de bénéfice sur l'HbA1c au delà de 2550mg/j pour des EI supérieurs (cf par ici). Elle serait même utilisable en cas d'insuffisance cardiaque stable sur la base d'études observationnelles, mais compte tenu du risque très fréquent de décompensation pouvant favoriser une acidose lactique et vu les bénéfices, cela ne semble pas très raisonnable.
• quelle que soit l’HbA1c, la HAS recommande, chez les patients avec un antécédent de maladie cardiovasculaire inhibiteur de SGLT2 ou un analogue du GLP1 (grade A) et chez ceux ayant une insuffisance cardiaque ou une maladie rénale chronique un inhibiteur de SGLT2 (grade A), ça c'est bien!
• en cas haut risque cardiovasculaire un inhibiteur de SGLT2 ou un analogue du GLP1 est proposé quelle que soit l'HbA1c en association avec la metformine (grade B), ça c'est pas mal! Dans toutes les situations, ils sont priorisés en bi-thérapie avec la metformine en cas d'HbA1c non contrôlée. L'absence de remboursement en monothérapie, même si metformine contre-indiquée est un réel problème, les études de coût-efficacité les rendant plus bénéfiques que la metformine en 1ère intention.
• le recours au spécialiste est recommandé si nécessité d'un basal/bolus ou objectif non atteint en médecine générale. L'HbA1c est recommandée au moins 2 fois par an et un bilan des complications (évaluation du RCV, néphropathie, rétinopathie, neuropathie et grade podologique) est recommandé 1 fois par an. L'ECG d'effort n'est recommandé que si activité intense ou souhaitant faire de la compétition.
  
• enfin, pas de changement de cible pour l'HbA1c par rapport aux recos de  2013 car ce n'était pas l'objectif de cette reco. Donc toujours  7% pour la majorité des patients, 6.5% pour les jeunes, et 8% pour les fragiles.

Le Jinlida est un produit composé de 17 extraits de plantes. Chez les patients pré-diabétiques, cet essai randomisé a trouvé que  9g x 3/jour de Jinlida réduisait le risque de diabète de 40% (NNT= 7 à 2 ans) par rapport au placebo. Sur le plan de la sécurité,  94% des patients ont eu des effets indésirables sous Jinlida et  91% avec le placebo (c'est étrangement élevé...), et 1 patient sous Jinlida est décédé par suicide dans un contexte de dépression jugé non lié au traitement... A surveiller quand même.

2/ Prévention

L'USPSTF recommande des interventions d'activité physique chez les patients de plus de  65 ans à risque élevé de chute avec un grade B pour réduire les chutes et la morbidité associée. De plus, elle suggère des activités multifactorielles personnalisées dans la même population avec un grade C, car le bénéfice semble faible sur la prévention des chutes.

La HAS avait publié des recos sur l'ingestion de piles plates par les enfants, avec comme consigne principale: ne pas faire vomir et garder l'enfant assis. Cette étude sur les porcs trouve que l'ingestion de miel (et de confiture dans une moindre mesure) permettrait de réduire le pH des tissus et ainsi de diminuer la taille des lésions causées par des piles ingérées. Il n'y aura probablement pas d'essai randomisés sur des enfants alors, ces données peuvent être utiles.

 

3/ Cardiovasculaire

Le groupe insuffisance cardiaque de l'ESC a assoupli les quantités de sel recommandées en cas d'insuffisance cardiaque. On en avait parlé ici. Et en effet, ce groupe recommande désormais un apport en Na+ normal, donc inférieur à 4g soit 10g de sel (NaCl) par jour et un apport hydrique normal (entre 1.5L et 2.5L/jour) voir plus selon la soif en dehors d'épisodes aigus.

 

4/ Infectiologie

En plus de l'épidémie de coqueluche signalée par "DGS Urgent", il y a une épidémie de parvovirus B19 signalée par le CDC européen. Les risques pour la population générale sont faibles, mais modérés pour les femmes enceintes (estimation de 30% des femmes pouvant être atteinte avec un faible pourcentage de complications), les patients immunodéprimés (risques de cytopénies et de défaillance d'organes) et les patients avec hémoglobinopathie (risque d'érythroblastopénie aiguë transitoire). Il faut donc être particulièrement vigilant pour ces populations en cas de contage.

Après l'échec du Nirmatrelvir-ritonavir en traitement aigu du Covid dans une population vaccinée (cf ici), il a été testé en post-covid, chez les patients ayant des séquelles post-covid (majoritairement asthénie, brouillard mental et douleurs diffuses). Le traitement antiviral donné pendant  15 jours versus placebo n'a pas montré de bénéfice non plus chez les patients pour soulager leurs symptômes.

 

5/ Néphrologie

Voici un article du NEJM portant sur les troubles liés au magnésium (norme: 1.7 à 2.4 mg) et aborde notamment les hypomagnésémies (les hyper étant très rares et majoritairement iatrogènes chez des patients avec insuffisance rénale). La 1ère chose à retenir, c'est que l'hypomagnésémie est fréquente, atteignant 3% à 10% de la population générale, avec une majorité de patients asymptomatiques. Quand il y a des symptômes, ils sont non-spécifiques tels qu'une fatigue, des crampes ou une faiblesse musculaire, ce qui peut expliquer un sous-diagnostic d'après les auteurs. Cependant, l'hypomagnésémie est généralement associée à d'autres troubles électrolytiques (notamment hypocalcémie, hypokaliémie et alcalose métabolique), l'absence d'autres troubles ioniques rend moins probable le diagnostic. Enfin, certains traitement peuvent favoriser l'hypomagnésemie: antibiotiques, diurétiques, IPP, immunosuppresseurs et chimiothérapies. 

 

6/ Oncologie

Alors que l'USPSTF ne recommandait pas bénéfice au dépistage systématique des cancers cutanés, le CS du CNGE a également publié un avis sur la question. Les conclusions sont concordantes, avec un nombre de patients à dépister estimé à 34 000 pour éviter un décès par cancer cutané et un surdiagnostic d'environ 50%, le dépistage systématique ne peut être recommandé. Cependant, un dépistage ciblé selon les facteurs de risque et le développement de la dermoscopie en MG pourrait permettre de cibler les adressages aux dermatologues.

Reparlons un peu du dépistage du cancer de la prostate. Cette étude d'Annals of internal medicine a évalué via des modèles de micro-simulation, les bénéfices et le rapport coût-efficacité d'un dépistage primaire par IRM versus PSA. Les auteurs trouvent que le dépistage par PSA est plus coût-efficace que de dépister par une IRM directement. L'IRM réduirait la mortalité par cancer chez 2 à 3 patients pour 1500 à 4000 biopsies supplémentaires et 38 à 124 surdiagnostics.

Voilà, c'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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Dragi Webdo n°445 : Statines/sujet âgés, IEC/sujets noirs, circoncision volontaire/IST, auto-spirométrie, prurit chronique, semaglutide, Coffee Rush

Bonjour ! Merci énormément pour vos remerciements, encouragements et les coups de pouce! (Vous pouvez toujours nous soutenir par ici, merci!!)

 Concernant les réponses au questionnaire:

- Vous êtes à 85% généralistes ou internes de MG, 11% d'autres spécialités médicales, et aussi des kinés, des psychologues, des infirmiers, des pharmaciens, des sages femmes, des patients, des journalistes et de rares industriels du médicament.

- Vous êtes  85% de lecteurs hebdomadaires et 43 % à utiliser le blog dans la pratique quotidienne ! Ce qui ne le font pas encore, n'hésitez pas à parcourir les onglets par discipline pour retrouver rapidement en consultation des infos que vous auriez lu!

- Dans les innovations, 67% seraient en faveur d'articles de pédagogie médicale de temps en temps,  42 % d'articles anciens historiques sur la médecine d'une autre époque, 40% d'article sur l'économie des soins et 20% plus d'articles de jeux de société. Je vais voir ce que je peux faire. 

 

 1/ Cardiovasculaire

Nous avions vu en 2018 que le bénéfice des statines semblait disparaître à 75 ans (85 ans si diabète) dans une étude de cohorte. Voici un essai émulé concernant l'efficacité des statines après 75 ans. Un essai émulé consiste a reprendre des patients dans d'autres essais et à les apparier avant de comparer le suivi que des nouveaux groupes de patients constitués avec les données déjà existantes issues des essais initiaux. Ainsi, chez les patients entre 75 et 85 ans, le traitement par statine était associé à une réduction absolue du risque d'évènements cardiovasculaire à 5 ans de 1,2% (soit NNT de 84 à 5 ans, environ 417 par an), et après 85 ans, une réduction à 5 ans de  4.4% (soit NNT de 23 à 5 ans et 114/an). Il n'y avait pas de sur-risque d'effets indésirables lié à la prise de statines. Deux principales limites:1/ la base de données source est une base de données de Hong Kong, donc des patients non-européens, et 2/ la base de données n'étant pas dédiée, certains éléments pouvant être manquant (évènements CV, EI, facteurs de confusion). Donc on n'est pas encore à du très haut niveau de preuve, mais ces données viennent s'ajouter en faveur d'une poursuite des statines chez les sujets âgés.

On a coutume de dire que les IEC sont moins efficaces chez les sujets noirs. On avait vu ici, qu'en bithérapie, ils retrouvaient leur efficacité. Cette revue systématique du JAMA, incluant des essais randomisés dans l'insuffisance cardiaque à FEVG altérée, conclue à l'efficacité des IEC chez les sujets noirs insuffisant cardiaque avec des écarts faibles entres les non-noirs et noirs (bénéfice légèrement moindre chez les noirs mais taille d'effet similaire). Cependant, quand on regarde les analyses, incluant quand même 8000 patients noirs randomisés au total, il n'y a pas de réduction significative d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou de mortalité cardiovasculaire. Ça pose quand même question....

2/ Infectiologie

Cet essai randomisé a comparé la posthectomie volontaire "dans les 3 mois" versus "différée à 12 mois" dans la survenue d'IST chez des patients HSH avec plus de 2 partenaires dans les 6 derniers mois. Après 12 mois de suivi, les 124 patients circoncis avaient un risque de VIH inférieur aux 123 non circoncis (0 vs 5, NNT=25 patients par an). Il n'y avait pas de différence pour la syphilis, HSV et HPV. Il n'y a pas eu de différence de pratiques sexuelles au cours du suivi entre les 2 groupes non plus.

Une revue systématique a étudié l'intérêt des test rapides pour détecter les virus respiratoires aux urgences. Les auteurs trouvent que l'utilisation des tests ne réduisait pas la consommation d'antibiotiques, la durée de séjour ou les hospitalisations. Cependant, les tests étaient associés à une augmentation de la prescription des antiviraux anti-grippe (+33%) et à une réduction des réalisations de radiographies thoraciques (-12%). Les auteurs concluent donc que l'utilisation des tests en routine aux urgences ne semble pas justifiée au vue des bénéfices limités.

3/ Pneumologie

Après le développement des spirométries chez les généralistes, des auteurs proposent l'auto-spirométrie au domicile. L'auto-spirométrie est réalisée au rythme de 2 fois par semaine pendant 3 semaines et sous estime légèrement le VEMS (-0,1L) et la CV (-0,03L), avec un coefficient de corrélation avec des mesures au cabinet de  0,97 ( un coefficient à 1,0 étant la corrélation parfaite). Cela pourrait faciliter le suivi des patients.

4/ Dermatologie

Le JAMA aborde le prurit chronique, qui peut être inflammatoire (majoritairement eczéma, psoriasis et dermatite séborrhéique), neuropathique (post zostérien par exemple) ou mixte. En l'absence de cause évidente, le bilan comporte une NFS, GAJ, EAL, bilan hépatique complet, créatininémie, CRP et TSH, puis secondairement et selon la clinique, VIH, ferritine, EPP, RXT, IgG, et recherche d'anticorps de pemphigoïde bulleuse. Voici l’algorithme proposé :

5/ Oncologie

Une étude de cohorte a inclus 2155 patients avec un cancer de prostate localisé et un PSA moyen de 5ng/mL et les a suivis pendant 7 ans environ. Le traitement initial était une surveillance active et au cours du suivi 40% des patients ont eu un traitement par prostatectomie/radiothérapie. Il y a eu 21 patients devenant métastatiques et 3 décès par cancer de la prostate, soit un risque à 10 ans de métastase de 1,4% et de mortalité spécifique de 0,1%. Ainsi, la surveillance active semble une procédure adaptée pour limiter les traitements inutiles.

6/ Diabétologie

On parle régulièrement du semaglutide injectable qui réduit les évènements cardiovasculaires dans le diabète (la version orale étant possiblement efficace sur la mortalité). L'essai FLOW publié dans le NEJM a randomisé des patients diabétiques de type 2 avec DFG entre 50 et 75ml/min + R.a/c >300mg/g ou DFG < 50ml/min et R.a/c > 100mg/g, en semaglutide 1mg SC/semaine et placebo. Il y avait 77% des patients en prévention primaire cardiovasculaire. A 3,5 ans de suivi moyen, il y avait moins d'évènements rénaux dans le groupe traitement (CJP composite, NNT= 23), puis de façon hiérarchique, moins d'évènements cardiovasculaires (NNT= 42) et moins de décès toute cause (NNT= 34). La multiplicité des tests a bien été prises en compte pour assurer ces résultats, et l'essai a été interrompu prématurément compte tenu de ces résultats. Bien que Novo Nordisk ait réalisé les analyses, un comité indépendant aurait vérifié les analyses réalisées. Bref, le semaglutide devient un des traitements du diabète réduisant probablement la mortalité globale en prévention primaire chez les patients avec néphropathie diabétique avec albuminurie (l'autre étant le liraglutide en prévention secondaire).

7/ Le jeu du mois : Coffee Rush

"Coffee Rush" est un jeu familial et dynamique dans lequel vous tenez un petit café. Vous devez préparer les commandes des clients en récoltant les ingrédients requis pour chaque boisson commandée. Pour cela, il suffit de déplacer son pion sur le tableau des ingrédients pour en obtenir jusqu'à 3 par tour. Quand la boisson est prête: on envoie ! Cela permet de rapporter des "likes" (les points de victoire). Cependant, si on met trop de temps (plus de 4 tours pour envoyer), le client est mécontent et cela donne des points négatifs! L’interaction entre les joueurs est omniprésente, que ce soit pour choisir les ingrédients ou en subissant leurs commandes: en effet, chaque commande envoyée par un adversaire fait que vous récoltez autant de nouvelle commande à réaliser. Au total, c'est un jeu simple et fun, avec un visuel très agréable (des petites tasses qu'on remplit d'ingrédients), avec un peu de stratégie dans le choix des commandes et de celles qu'on choisit de ne pas réaliser (parce qu'on ne peut pas tout faire). Seul bémol, à 4 joueurs, le dernier à jouer semble très désavantagé. Amusez-vous bien !

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Dragi Webdo n°444 : Déficit hypophysaire, BPCO (PEC précoce/dupilumab), nirsevimab, THM, écho foetales, SOPK, krill, #10Ans

Bonjour à tout le monde !! Voilà, ça fait déjà 10 ANS que DragiWebdo parait toutes les semaines !!!!!! Alors, merci à tous pour votre fidélité, vos commentaires et les échanges sur les réseaux ou ailleurs ! Merci à ceux qui nous ont soumis des articles, aux correcteurs récurrent ou occasionnels et bien sûr à @DrePetronille pour son implication et les évolutions passées et à venir du blog ! 

Pour faire un peu le point sur ce que vous souhaiteriez, voici un questionnaire rapide pour que vous fassiez des suggestions : QUESTIONNAIRE 10 ANS DU BLOG .

Le blog restera bien évidemment gratuit, il y a peu de frais: un nom de domaine et du temps perso (le mailing est gratuit, d'où les pub absolument pas toujours adaptées qui font parfois sourire en bas des mails). 

Cependant, si vous souhaitez nous soutenir, nous remercier ou autre, vous pouvez toujours le faire en CLIQUANT ICI ou sur le bouton permanent en haut à droite de la page "le petit coup de pouce". 

Merci encore et bonne lecture !

 1/ Gynécologie

Un article du Lancet a évalué la chirurgie bariatrique versus RHD chez des patientes avec IMC > 35kg/m2,  et un SOPK. Chez 80 patientes incluses, d'âge moyen de 32 ans, les auteurs trouvent qu'il y a eu, à 1 an de l'intervention : 6 ovulations dans le groupe opéré contre 2 dans le groupe non opéré. On ne sait pas s'il y eu des grossesses menées à terme, et il y avait  des effets indésirables chez 66% des patientes opérées vs 30% des patientes non opérées. Le SOPK ne sera probablement pas à lui seul une indication chirurgicale, mais la chirurgie pourrait apporter un bénéfice sur le plan de la fertilité.

La Cochrane a évalué la précision des échographies foetales. Les auteurs concluent que l'écho T1 permet de repérer 91% des anomalies létales mais seulement  37% des foetus avec une anomalie (létale ou non). Le taux de faux positif est faible, inférieur à 0,1%. Une écho T2 unique dépisterait 50% des anomalies avec 0,2% de faux positifs. Enfin, une stratégie de dépistage en 2 étapes (T1 puis T2) permet de dépister 83% des anomalies avec  0,1% de faux positifs.

L'étude WHI (women's health initiative) est une des plus grosses études sur la santé des femmes, incluant des femmes dans les années 1990 avec un suivi de plus de 20 ans, combinant essai randomisé et suivi de cohorte. La synthèse des données conclut qu'il n'y a pas de bénéfice à un traitement hormonal de la ménopause pour réduire le risque cardiovasculaire, la mortalité ou autres maladies chroniques. On voit le sur-risque d'EP et d'AVC notamment. Le bénéfice est cependant présent pour réduire les symptômes invalidants de ménopause lors d'un traitement entrepris avant l'âge de 60 ans (après la balance bénéfice risque devient négative). Enfin, la supplémentation systématique en calcium et vitamine D ne réduit pas le risque de fractures ostéoporotiques (et on peut même noter un sur-risque chez les 50-60 ans)

2/ Pneumologie

Cet article du NEJM a randomisé 600 patients avec asthme ou BPCO non diagnostiqués en se basant sur des questionnaires diffusés largement portant sur d’éventuels symptômes respiratoires (toux, dyspnée, crachats, sifflements...) puis un questionnaire "diagnostique" asthme/BPCO avant d'avoir une spirométrie. Le groupe traitement était "adressage immédiat à un pneumologue + un éducateur asthme/BPCO" versus "soins courant" (=adressé au généraliste). Sans grande surprise, le critère de jugement (recours aux soins pour évènement respiratoire) était réduit de 50% dans le groupe intervention (0,53 évènements/an versus 1.12 évènements/an), et le contrôle des maladies était meilleur. En effet, cela peut être rapport au fait qu'il y ait des cours d'éducation thérapeutique dans le groupe intervention et aussi au fait que 13% des patients seulement du groupe intervention était sans traitement de fond, versus 50% dans le groupe soins courant. Cependant, cette différence significative peut être discutée: une consultation tous les 2 ans d'écart entre les groupes, c'est peu, sans différence non plus sur les hospitalisations, et les améliorations de qualité de vie globale, de qualité de vie respiratoire et de symptômes respiratoires du groupe intervention n'atteignaient pas le seuil de pertinence clinique (SF-12, CAT et SGRQ). Au final, le bénéfice ne semble pas si énorme, mais effectivement, permettre de l'éducation thérapeutique et adapter les traitements en médecine générale permettrait de réduire légèrement l'écart retrouvé dans cette étude.

Chez des patients BPCO avec éosinophiles >300/mm2 sous trithérapie LAMA+LABA+CSI ayant encore 2 exacerbations dans l'année ou 1 sévère, on est assez démuni. Cet essai randomisé a comparé le dupilumab versus placebo. Le traitement par anticorps monoclonaux a permis de réduire le risque d'exacerbation de 36% (0.9/an versus 1.3/an) sans augmentation significative des effets indésirables. Peut être une option à discuter chez ces patients.

On a parlé récemment (ici ou là) du Nirsevimab (Beyfortus), avec une efficacité probable sur une réduction du nombre d'hospitalisations chez tout nourrisson mais non formellement démontrée, et une efficacité bien démontrée en cas de nourrisson avec facteurs de risques. On en sait un peu plus sur son utilisation future : le nirsevimab sera donc remboursé à 30% pour un prix de 401,8€ en France, les indications de remboursement étant avec ou sans facteurs de risques non éligibles au palivizumab et ceux avec facteurs de risque éligibles au palivizumab. Donc soit, ça ne sera pas fait, soit ça ne sera pas remboursé avec 280 euros de reste à charge impayable pour les patients qui en auraient le plus besoin (le risque d'hospitalisation étant supérieur chez les familles CSP- par rapport au CSP+), soit les mutuelles vont rembourser mais si c'est le cas la facture va fortement augmenter car ça ferait  220 millions d'euros à débourser pour elles chaque année (mais pas d'inquiétude, il n'y aura probablement pas le stock suffisant pour tout le monde).

3/ Rhumatologie

Les Krill sont des petits crustacés des mers du Nord notamment, et certains ont cherché à en faire de l'huile et à l'injecter dans le genou des gens (vu que l'acide hyaluronique ne marche pas, que le PRP aussi, fallait bien tester quelque chose... enfin, ils ont pas encore injecté de la vitamine D directement dans le genou, mais on est pas loin de l'injection de huile de foie de morue) Cet essai randomisé du JAMA a donc testé les injections d'huile de krill dans la gonarthrose. Soyons brefs, ça ne fonctionne pas.

Image de macrovector sur Freepik

4/ Endocrinologie

Le Lancet aborde l'hypopituitarisme. Forcément, c'est assez complet et spécialisé car il y a les signes pour chaque déficit et le dosage auquel initier chaque traitement substitutif. Comme un déficit central limité ou global sera à orienter à un endocrinologue, on va se focaliser sur le gros tableau récapitulatif de dépistage:

 

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