Dragi Webdo n°521 : Cibles LDL prévention secondaire, evolocumab/diabète, post-infarctus (bêta bloquants, clopidogrel), rétrécissement aortique, nutrition/risque cardiovasculaire, ozeltamivir/EHPAD, fluvoxamine, dépistage BPCO

Bonjour, plus que 3 mois avant le congrès européen de la WONCA à Paris ! Parmi les points qui vont y être discuté et qui peuvent vous intéresser, comme vous trainez sur ce blog : 

- l'EBM est-elle un modèle dépassé ou est-elle toujours d'actualité ? 

- les médecins doivent-ils être actifs sur les réseaux sociaux ? 

Vous pouvez cliquer ci-dessous pour vous inscrire !

 

 En attendant, voici un billet tourné autour de nombreuses nouveautés cardiovasculaires ! Bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

Le JAMA a publié une analyse du sous groupe de patients diabétique de l'essai VESALIUS-CV, un essai randomisé testant l'evolocumab en prévention primaire dont on avait parlé ici  et qui avait montré une baisse d'AVC et infarctus non fatals dans FOURRIER (ici). Ainsi, les patients diabétiques en prévention primaire à haut risque (diabète > 10 ans, sous insuline ou microangiopathie) suivi pendant près de 5 ans avaient moins d'évènements cardiovasculaires sous evolocumab par rapport au placebo (4.5% vs 6.5% soit NNT= 50). Comme pour les analyses de l'étude globale, la mortalité globale et cardiovasculaire étaient également réduites (respectivement NNT= 48 et NNT= 91). C'est donc un traitement qui peut confirmer son intérêt dans cette population, mais l'efficacité est-elle du à la baisse du LDL ou par un effet propre de la molécule ?

 

Ce qui nous conduit à discuter des cibles de LDL en prévention secondaire. Jusque-là, en prévention secondaire, nous avions une série de 3 études réanalysant des essais randomisés ou des études de cohorte trouvant que plus la cible était basse, plus le risque d'évènements cardiovasculaires était faible (cf ici). Puis il y eu un ECR en post-AVC qui montrait qu'une cible à 0,7 g/L de LDL réduisait davantage les récidives que 1g/L (ici). Enfin, un dernier ECR avait comparé statine forte dose à dose fixe versus une cible à 0,7g/L qui montrait une équivalence des 2 stratégies.  

Voici donc l'étude Ez-PAVE, essai randomisé sud coréen ayant testé une cible de 0,55g/L (intensif) versus 0,7g/L (modéré) chez 3000 patients en prévention secondaire (AVC, AIT, coronaropathie ou AOMI). Le critère de jugement principal était un critère composite cardiovasculaire à 3 ans. A l'inclusion, les patients avaient 64 ans, 39% étaient diabétiques, leur LDL était de 0.75g/L (23% avec statine forte dose, 68% une statine modérée et 29% de l'ezetimibe seul ou associé). Après 3 ans, le LDL du groupe intensif était à 0,56g/L (cible atteinte pour 60% des patients), et celui du groupe modéré était à 0.66g/L (cible de 0.7g/L pour 68% des patients du groupe modéré, et atteint pour 85% des patients du groupe intensif). Sur le critère cardiovasculaire, le groupe intensif avait moins d'évènements (OR=0,67 que je note exceptionnellement pour y revenir après, NNT= 33 à 3 ans, soit environ 100/an), porté par les revascularisations coronaires (NNT= 38 ) et les infarctus non fatals (NNT= 112). Il n'y avait pas davantage d'effets indésirables dans le groupe intensif. Et donc, effet traitement ou bénéfice uniquement lié à la cible? La différence de 0,10g/L soit 0,26mmol/L explique-t-elle la réduction de 33% d'évènements ? Si on se fie à la référence qu'est la méta-analyse du CTT publiée dans le Lancet en 2010, chaque baisse de 1mmol/L de LDL réduit le risque de 22%. Donc là, nous avons une réduction moindre de LDL mais une meilleure réduction du risque. Il faudrait donc chercher plutôt du coté des médicaments utilisées plutôt que de penser uniquement à la cible.

L'appendice de l'article nous informe qu'il y a eu une 2eme randomisation après groupe intensif ou modéré : dans chaque bras il y a eu statine + ézétimibe (connu pour réduire les évènements CV dans IMPROVE-IT) versus rosuvastatine ou atorvastatine. Il s'agissait de rosuva 20 ou atorva 40-80 dans le groupe intensif et de rosuva 10-20 ou atorva 20-40 dans le groupe modéré. Ainsi, l'étude a surtout comparé l'atteinte de la cible sous rosuvastatine ou atorvastatine +/- ezetimibe pour atteindre l'objectif. Les molécules ayant démontré une réduction de mortalité (simvastatine et pravastatine) étaient prescrites pour moins de 1% des patients et les anti-PCSK9 également. Ainsi, à 3 ans les grandes différences de traitements sont: l'ézétimibe prescrit chez 66% du groupe intensif vs 56% du groupe modéré à la fin de l'étude et la rosuvastatine 20 prescrite chez 34% du groupe intensif vs 23% du groupe modéré (a la place d'atorvastatine 10-20 prescrite chez 7% du groupe intensif vs 16% du groupe modéré). Tout ça pour dire qu'une cible de 0,55g/L semble réduire les récidives de revascularisation, possiblement grâce à la rosuvastatine 20 (mais comme elle n'a jamais montré de bénéfice versus placebo...), ou à davantage d'ezetimibe (qui a un effet propre démontré comme on l'a dit!). Il reste dommage de ne pas oser une comparaison versus statine "modérée" avec bénéfice de mortalité démontré. En pratique, l'objectif peut être atteint avec de l'atorvastatine et de l'ezetimibe si on souhaite utiliser des médicaments dont le bénéfice a été déjà démontré versus placebo en prévention secondaire sur la survenue d'évènements cardiovasculaire (mais encore une fois, aucun traitement sauf la simvastatine et la pravastatine ne l'ont fait sur la mortalité en essai randomisé) (cf ici).

 

L'étude HOST-EXAM continue son chemin, et voici les résultats à 10 ans ! Pour rappel, cet essai randomisé comparait la poursuite au long cours post-infarctus d'une monothérapie par aspirine versus clopidogrel. Les résultats se maintiennent, avec, sous clopidogrel, une moindre survenue d'évènements cardiovasculaire globaux : moins d'évènements thrombotiques (NNT= 36 à 10 ans) et un moins d'évènements hémorragique sévères (NNT= 48 à 10 ans) ! Il n'y avait cependant pas de différence de mortalité.

 

Tout comme l'aspirine, les bêta-bloquant sont en sursis dans le post infarctus avec FEVG conservée, comme on l'avait vu ici. Cette nouvelle étude a randomisé des patients sans insuffisance cardiaque et avec FEVG > 40% qui ont un bêta bloquant depuis depuis 1 an en post-infarctus en 2 groupes: poursuite ou arrêt du bêta-bloquant. Après un suivi médian de 3 ans, il n'y avait pas de différence de survenue du critère de jugement cardiovasculaire composite entre les 2 groupes, ni sur la mortalité, les infarctus ou les AVC. Bref, on va peut être pouvoir ne pas initier les bb- en poste infarctus et les arrêter pour ceux qui en ont alors que la FE est > 40% (notons que les recos ESC vont en ce sens mais que le recos américaines maintiennent le bb- si SCA).

On a déjà débattu ici et là du traitement ou de la surveillance en cas de rétrécissement aortique serré asymptomatique (≤0.75 cm² et vitesse maximale trans-aortique Vmax > 4.5m/s). Cet essai randomisé a comparé la prise en charge chirurgicale à une surveillance chez 145 patients âgés de  64 ans qui ont été suivis pendant 10 ans. Il semble que les mortalités opératoire et cardiovasculaire (critère principal) soient diminuées de façon majeure  dans le groupe chirurgie précoce  (3% vs 24% soit un NNT de 5 patient à 10 ans), tout comme la mortalité globale (15% vs 32% soit un NNT de 6 patients à 10 ans). Il y a peut être des biais que je ne connais pas dans cette étude, chers cardiologues et chirurgiens, n'hésitez pas à commenter !

 

La société américaine de cardiologie a publié des recommandations concernant les règles diététiques pour améliorer le risque cardiovasculaire. Elles sont très bien résumées sur leur image :

 

 

2/ Infectiologie

Voici un essai émulé à partir d'une cohorte de patient en EHPAD, qui a proposé une chimioprophylaxie par ozeltamivir chez 70% des résidents dans les 48h suivant la découverte d'un cas de grippe dans l'EHPAD. Les auteurs trouvent que ce traitement préventif a réduit de 21% le risque d'hospitalisation (NNT= 105) à 14 jours, mais pas à 30 jours, et sans effet sur la mortalité à 14 ou 30 jours. Donc des résultats mitigés... qui pourraient mériter d'être confirmés avec un essai randomisé.

Après avoir déçu dans le traitement du Covid, la fluvoxamine est à nouveau testée, mais dans le Covid long ! Cet essai, REVIVE-TOGETHER, testait également la metformine dans cette même indication. Les patients devaient avoir une fatigue (Score FSS ≥4) entre 90 et  365 jours après un Covid, sans autre cause identifiable. A 90 jours, la fluvoxamine améliorait significativement le score de − 0,58 [−0,98 ; −0,16], mais l'intervalle recoupe le seuil de pertinence clinique de -0,45 donc le bénéfice clinique est possible mais pas certain. Enfin la metformine n'apportait pas de bénéfice significatif, comme d'habitude.

 

3/ Pneumologie

Est-ce bientôt déjà la fin des spirométries ? Cet article de primary care respiratory medicine a évalué la pertinence d'un outil d'IA sur smartphone diagnostiquant la BPCO au "son de la toux" produite par le patient ! Les auteurs trouvent que leur outil a une sensibilité de 92% et une spécificité de 86% pour diagnostiquer une BPCO dans une cohorte de validation! Dans cette cohorte on peut calculer une VPP de 52% (pas géniale) et une VPN de 99%. Donc ça semble exclure plutôt bien les non BPCO.

 

Merci pour votre fidélité ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

 

 

 

Dragi Webdo n°520 : bilan pneumopathies, vaccin COVID/mortalité, THM/mortalité, HTA résistante, lithiases urinaires, aGLP1/risque CV, échographie en MG

 Bonjour, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !!

 

1/ Pharmacovigilance

Cette étude de cohorte rétrospective incluant 6 millions de patients dont 5000 avec une mort subite, a recherché une association avec la vaccination contre le Covid. La vaccination Covid n'était pas associé à un sur-risque de mort subite, que ce soit après la 1ère, 2ème ou 3ème dose, ou chez les moins de 40 ans.

 Dans une étude de cohorte de 900 000 danoises, de plus de 45 ans dont 12% ont eu un traitement hormonal de la ménopause lors d'un suivi moyen de 14 ans. L'incidence annuelle de décès chez les femmes avec THM était de 5,5 pour 1000 versus 3,6 pour 1000 chez les femmes sans traitement. Et alors que le risque de mortalité semblait supérieur sous THM en analyse brute (OR=1,04 [1,01-1,06]), le THM pourrait être associé à une moindre mortalité après ajustement (OR=0,96 [0,93-0,98]). Difficile de réellement conclure à un bénéfice sur ce type d'étude, mais le THM ne semble pas associé à une surmortalité. A noter que les risques semblaient, comme on l'a déjà dit (ici et là), plus faibles avec les oestrogènes transdermiques.

 

2/ Exercice médical

Dans une étude rétrospective incluait les dossiers médicaux de 30 médecins généralistes danois utilisant l'échographie clinique (point of care ultrasonography, POCUS) et de 60 ne l’utilisant pas. Sur 26 000 consultations, ils ont trouvé 29 situations d'utilisation de l'échographie (notamment pneumonies, douleurs d'épaule/épanchement/gonalgie, résidu post mictionnel, lésions cutanées et contrôle de DIU) représentant 9% des consultations. Les médecins utilisant l'échographie avaient moins souvent recours à une imagerie (7.4% vs 11.9%) et moins souvent à un spécialiste d'organe (9.3% vs 17.4%).  C'est donc une étude intéressante sur les implications de l'écho en médecine générale !

 

3/ Cardiovasculaire

Un article du JAMA aborde l'HTA résistante qui touche 10% des patients hypertendus. Les auteurs utilisent la définition américaine: HTA > 130/80 malgré 3 antihypertenseurs dont un diurétique, mais en gros c'est une HTA non contrôlée selon les normes considérées (que ce soit au cabinet ou en mesures à domicile par AMT ou MAPA). La vrai HTA résistante est diagnostiquée après  vérification de l'observance (améliorée par les pilules combinées) et exclusion des causes d'HTA secondaires. Les principaux diagnostics différentiels sont le SAOS, la maladie rénale chronique, l'hyperaldostéronisme primaire, l'HTA rénovasculaire, la iatrogénie (alcool, COP, ains, les imidazolés, les IRSNA et les vasoconstricteurs nasaux). Rarement c'est lié à une hypo ou hyperthyroïdie, un phéochromocytome, une coarctation aortique ou un Cushing. Le traitement repose sur les RHD (activité physique, <1,5g/j de Na). Le traitement médicamenteux consiste dans une trithérapie avec les molécules de bases (préférer indapamide si DFG >30 et furosémide si 30). La spironolactone est indiquée en complément pour  contrôler la tension si DFG >45 et kaliémie < 4,5mmol/L (l'amiloride et l'éplérénone sont les alternatives). Ensuite si la PA n'est toujours pas contrôlée, en plus ou à la place de la spironolactone, on peut mettre un bêta bloquant, un alpha bloquant ou un central.

 

4/ Infectiologie

Voici un essai randomisé mené sur une base de 3700 médecins utilisant antibioclic (vous y avez peut-être participé!). L'étude comparait les prescriptions d'antibiotiques dans une vignette clinique selon 1) examen clinique seul, 2) RXT en 1ère ligne 3) CRP en 1ère ligne 4) CRP en complément de la RXT. Par rapport au groupe sans examen complémentaire, faire une RXT réduisait les prescriptions de 90% à 71% (et 50% si RXT normale) et à 76% dans le groupe utilisant la CRP. Pour ce qui est de la CRP après RXT, elle augmentait la prescription d'antibiotiques si élevée et la diminuait si normale.

 

5/ Urologie

Une revue systématique d'Annals of internal medicine aborde la prévention des lithiases urinaires récurrentes. En cas de calcul calcique (oxalate ou phosphate), boire abondamment, avoir un régime normocalcique hypoprotidique hyposodé, des diurétiques, l'allopurinol et les alcalinisants (type jus de citron) permettent de réduire les récurrences avec un faible niveau de preuve, et au prix d'effets indésirables mineurs.

6/ Diabétologie

Un essai émulé a comparé les analogues du GLP1 et les sulfamides hypoglycémiants. Les auteurs ont montré relation une durée-réduction d'évènements cardiovasculaire chez les patients sous aGLP1. En effets, la réduction de mortalité était progressive entre ceux n'ayant pris le traitement que moins d'1,5 ans, ceux l'ayant pris entre 1,5 et 2,5 ans et ceux l'ayant pris 3 ans.

 

 

C'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

 

 

Dragi Webdo n°519 : PrEP injectable, PPR, dépistages CCR, suivi HPV, tabac, psilocybine, recos cardiovasculaires, coordination des soins

Bonjour ! A l'heure où on parle de l'importance de travailler en équipe interprofessionnelle, cette étude d'annals of family médecine confirme qu'une bonne coordination des soins entre médecins et infirmier.e.s réduit le risque de passage aux urgences et les hospitalisations. Bonne lecture !

 

1/ Cardiologie

On trouve de nombreuses recos de cardiologie, mais lesquelles sont les plus adaptées pour la médecine générale? Cet article utilisant le G-Trust (cf ici) a trouvé que les recos canadiennes du PEER (décrites ici) et celles des vétérans américains (décrites ici) sont les plus utiles en médecine générale. Les 2 recos basent la prescription en prévention primaire sur une décision partagée, et en prévention secondaire sur des statines fortes doses sans cibles.

 

2/ Oncologie

On avait vu que seuls 50% des patients avaient un dépistage du CCR parmi lesquels 60% étaient réalisés par FIT. Cette nouvelle étude publiée dans le BEH trouve qu'il n'y a que 52% des patients qui réalisent une coloscopie dans les 3 mois d'un FIT positif, et 87% l'ont réalisé dans les 2 ans (13% ne réalisent donc pas la coloscopie suite à un FIT positif ou avec un retard pouvant avoir des conséquences cliniques). Les facteurs associés à un non dépistage étaient le sexe masculin, le primo-dépistage, le faible socio-économique et la non transmission des résultats au médecin traitant.

Cet article du JAMA internal medicine aborde la surveillance après traitement d'une lésion du col de l'utérus CIN2 ou CIN 3 (qui sont les lésions de haut grade). Les recommandations américaines prônent un test HPV à 6 mois de traitement, puis à 1 an si tout est normal. Le moindre résultat anormal (HPV+ ou lésions de bas grade si un frottis est réalisé) doit faire réaliser une colposcopie avec curetage endocervical. Après 3 tests HPV négatifs, le suivi se poursuit tous les 3 ans pendant 25 ans, même si cela dépasse l'âge de 65 ans. Après cette période de 25 ans, on retourne aux recos "classiques". Si une hystérectomie survenait dans l'intervalle, des prélèvements vaginaux à la recherche d'HPV restent recommandés. Enfin, coté prévention, le vaccin anti-HPV est recommandé aux Etats Unis entre 9 et 26 ans quels que soient les antécédents de lésions et est proposé en rattrapage jusqu'à 45 ans.

 

3/ Addictologie

Un article du BEH aborde le prix du tabac. Les auteurs trouvent que 48% des français trouvent l'augmentation des prix justifiée (20% pour les fumeurs et 65% pour les non fumeurs). D'autre part, le prix était la 2eme raison déclarée comme motivation pour arrêter, après la santé.

 

On avait parlé de la Psilocybine dans la dépression, elle est maintenant comparée versus substitut nicotinique dans le sevrage tabagique dans un essai randomisé. Les patients ont reçu soit 1 dose de psilocybine ou des substituts pendant 2 mois. Après 6 mois, l'abstinence prolongé a été atteinte chez 40% des patients ayant eu la psilocybine versus 10% de ceux sous substitut. Il n'y avait pas de différence d'effets indésirables entre les 2 groupes.

 

4/ Infectiologie

C'était attendu, la PrEP par cabotégravir injectable 600mg LA (Aprétude) est disponible avec l'objectif de faciliter l'accès aux populations insuffisamment couvertes par la PrEP orale (femmes, besoins de discrétion, prise de comprimés difficile, risque inobservance, patients éloignés du système de soins ou vulnérables). Ainsi, la société française de lutte contre le SIDA a publié un guide. En pratique, la 1ère injection est à J0, puis la 2eme à M1, puis c'est la phase d'entretien avec une injection à M3 et tous les 2 mois. Les injections sont à réaliser à +/- 7 jours et la protection est assurée 7 jours après la 1ère injection. En cas de risque allergique, il est possible de commencer par un traitement oral de cabotégravir 30mg/j pendant 30 jours avant la 1ère injection. En cas d'oubli de plus de 7 jours en phase d'introduction ou de 14 jours en phase d'entretien, un traitement post-exposition est recommandé et l'injection de cabotégravir doit être réalisée le plus vite possible. Les bilans de suivi sont semblables à ceux de la PrEP classique avec un rythme adapté (cf ci dessous)

 

5/ Rhumatologie

Le NEJM aborde les pseudo polyarthrite rhizomélique (PPR). C'est une maladie inflammatoire touchant environ 2% de la population dont le diagnostic est essentiellement clinique, mais complexe car 1/3 des patients avec PPR sont ensuite rediagonstiqué avec une autre maladie inflammatoire rhumatologique ou vasculaire. Le diagnostic peut quand même être posé devant  un âge > 50 ans, des douleurs des épaules +/- du bassin depuis 2 semaines, avec raideur matinale > 45min et retentissement fonctionnel, sans autre cause retrouvée et avec une CRP élevée. L'absence de syndrome inflammatoire n'élimine pas totalement le diagnostic si aucune autre étiologie n'est retrouvé aux douleurs. Les diagnostics différentiels sont essentiellement le Horton (les maladies sont imbriquées chez 40% des patients), l'arthrose, la polyarthrite rhumatoïde, la chondrocalcinose (nommé maintenant maladie à dépôt pyrophosphate de calcium), fibromyalgie etc... Le traitement repose sur des corticoïdes introduits à 12,5-25mg/jour, avec une réponse clinique en 1 à 4 semaines. La dose doit être diminuée pour atteindre 10mg/jour après 1-2 mois de traitement. Enfin, la décroissance proposée est de 1mg par mois pour un traitement de 12mois au total. 40% des patients ont des rechutes nécessitant de reprendre/remonter les corticoïdes. Elles sont mal définies mais associent des symptômes et une réascension de la CRP (une augmentation isolée de la CRP n'est pas un critère suffisant). En 2eme lignes des anticorps monoclonaux ou le méthotrexate peuvent être une option.

 

Voilà pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

 

 

 

Dragi Webdo n°518 : Dyslipidémies (recos US), insuffisance cardiaque (reco NICE), statine/sujet âgé, rivaroxaban/apixaban, diarrhées chroniques, vaccin HPV/cancer, micro-CRP, VRS, diacéréine, aGLP1/addictions

Bonjour ! C'est la reprise du blog après une petite semaine de vacances. Bonne lecture !

 

1/ Cardiologie 

 Le NICE a publié des recommandations concernant l'insuffisance cardiaque et reprises dans le BMJ. L'insuffisance cardiaque est toujours divisée en 3 catégories : FE altéré (<40%), modérément réduite (41-49%) et préservée (>50%). Les auteurs rappellent l'intérêt de doser la ferritine et le CST si FE altérée pour supplémenter en fer si Hb<15g/L et ferritine < 100 ou CST < 20%.  Contrairement aux recos US et européennes, les ARNi (sacubitril) ne sont pas recommandés dans les traitements de base de l'IC à FE réduite, mais seulement si symptômes persistants malgré la quatrithérapie de base (IEC, spironolactone, bête-bloquant et iSGLT2 alors que ces derniers réduisent moins la mortalité que les ARNi). Dans les IC à FE modérément réduite et préservé, les traitements sont juste suggérés (mais seul les iSGLT2 ont un niveau de preuve satisfaisant pour réduire les récidives, les autres traitements ont des données discordantes). Voici leur algorithme :

 

 

Peu après les recos françaises, voici les recommandations américaines de l'AHA/ACC concernant la prise en charge des dyslipidémies! Les grandes nouveautés sont la place du nouveau score clinico-biologique PREVENT-ASCVD (ça c'est bien car il est plus précis et surdiagnostique moins que les anciens scores) et du score calcique (ça par contre, bien que ce soit du grade I, on manque d'essai randomisé sur son utilisation clinique ce qui ne devrait pas faire conclure à un tel grade...). 

Mais commençons par le dépistage des dyslipidémies, qui peut être réalisé sans être à jeun, recommandé pour dépister une hypercholestérolémie familiale entre 9 et 11 ans , puis tous les 5 ans à partir de 19 ans pour identifier les facteurs de risques modifiables! Le dosage de Lp(a) est recommandé 1 fois dans la vie à l'âge adulte. Un bilan lipidique de suivi est recommandé à 3 mois après initiation d'un traitement puis annuellement. 

L'algorithme considère que chez tout adulte avec un LDL supérieur à 0,7g/L, il faut calculer le score PREVENT, puis traiter quasiment tout le monde, hein :

• pour un risque faible (< 3%):  RHD (mais statine si on veut, grade 2a)
• pour un risque borderline (3-5%): le score calcique (CAC) est recommandé (grade 1!): si = 0 : RHD, sinon, statine!
• si risque intermédiaire (5-10%): statine indiquée, mais si on a un doute: score calcique (cf ci dessus)
• si risque élevé (>10%): statine d'intensité élevée indiqué 
• si le LDL est > 1,9g/L: une statine d'intensité élevée est recommandée d'emblée
• chez les patients diabétique, la statine est systématique entre 40 et 75 ans , et à discuter après 75 ans (grade 2b) ou si PREVENT > 3% avant 40 ans (grade 2a).

 Lorsqu'on réalise un score calcique, ce que les auteurs appellent "découverte d'athérome coronarien infraclinique", la statine est proposée si le CAC est entre 1 et 99 et indiquée entre 100 et 299. Au delà de 300, la statine est toujours indiquée mais il y a des cibles de LDL et des cibles d'ApoB!

Abordons donc les cibles:

• La cible est de 1g/L : si PREVENT < 10%, diabète sans autre facteur de risque, CAC < 100
• La cible est de 0,7g/L : si PREVENT > 10%, diabète avec autres facteurs de rique, CAC entre 100 et 999, hypercholestérolémie familiale, DFG < 45ml/min ou prévention secondaire sans facteurs majeur associé (< 65 ans, pas de tabac, pas de diabète, pas d'HTA, pas de revascularisation cardiaque, pas d'insuffisance cardiaque, bref cela concerne très peu de patients en prévention secondaire)
• La cible est de 0,55g/L si: prévention secondaire à haut risque (quasiment tous, cf ci dessus) ou CAC > 1000.
• On atteint cette cible avec les statines (dose modérée pour les cibles de 1g/L: simvastatine, pravastatine et dose forte pour les autres cibles : atorvastatine et rosuvastatine malgré toujours son l'absence de bénéfice clinique démontré), et ajout de l'ezetimibe assez facilement pour atteindre la cible. L'acide bempedoique est indiqué si intolérance aux statines et les antiPCSK9 sont indiqués si la cible n'est pas atteinte pour les risques très élevés
• Après 75 ans, il est suggéré d'initier la statine si l'espérance de vie est de plus de 2,5 ans, et de l'interrompre si elle est de moins de 1 an.

 

 

On parle régulièrement des statines chez les sujets âgés avec des études pas toujours très concordantes (cf ici et là) . Cette étude de cohorte rétrospective incluant 15000 patients de plus de 80 ans dont 8000 sous statine, montre que la statine est associé à une moindre mortalité globale (-30%, NNT=25/an!!) et à moins d'évènements cardiovasculaires ( -20%, NNT=1500/an). Il est en réalité peu probable que la statine réduise la mortalité globale avec un NNT de 25 après 80 ans, ce chiffre signifiant que la statine serait 10 fois plus efficace chez le sujet âgé que chez les autres patients. Il est surtout probable que dans cette étude de cohorte, l'ensemble des facteurs de confusion n'aient pas pu être pris en compte, et que les patients encore sous statine aient une espérance de vie plus longue que ceux ne l'étant pas.

 On en a déjà parlé tellement de fois dans la fibrillation auriculaire, mais voici un article du NEJM comparant le risque de saignement de l'apixaban et du rivaroxaban dans la maladie thromboembolique veineuse. Encore une fois le risque de saignements majeur était bien supérieur avec le rivaroxaban (NNH= 27 patients), sans différence de mortalité globale ni de récurrence d'évènements thrombotique. Bref, il ne devrait plus y avoir de rivaroxaban prescrit quelle que soit l'indication.

 

2/ Gastro-entérologie

Le JAMA aborde les diarrhées chroniques non infectieuses (> 4 semaines). L'entretien peut aider à orienter le diagnostic  en recherchant une cause médicamenteuse (metformine, colchicine, compléments alimentaires...), une cause post-chirurgicale, un terrain auto-immun (diabète, antécédents familiaux de maladie coeliaque). Des diarrhées rythmées par les repas ou après certains aliments sont en faveur d'une malabsorption ou d'une mal-digestion, alors qu'une diarrhée persistant à jeun et la nuit est en faveur d'une cause sécrétoire (colite microscopique, trouble des acides biliaires). Le bilan initial comprend une NFS, un ionogramme, TSH, IgA anti-Transglutaminases, calprotectine fécale . En cas de bilan normal et en l'absence de signe d'alerte (age > 45 ans, saignement, stéatorrhée, AEG, anémie, diarrhée nocturne et antécédents familiaux de CCR/MICI), on peut conclure à un trouble fonctionnel intestinal. Dans le cas contraire, la coloscopie et et éventuellement la fibroscopie sont indiquées. Le traitement symptomatique repose essentiellement sur le lopéramide et éventuellement les tricycliques.

 

3/ Oncologie

Voici une étude de cohorte suédoise incluant 900 000 patientes nées entre 1985 et 2001, parmi lesquelles 35% ont eu au moins 1 dose de vaccin anti-HPV. La prévalence des cancers du col était de 0,02% chez les patientes vaccinées et de 0,1% chez les non vaccinées. L'efficacité vaccinale était de 80% en cas de vaccin avant 17 ans et de 40% après 17 ans. C'est donc un 4eme étude apportant des résultats en faveur d'une réduction des cancers (et pas seulement des lésions précancéreuses), les autres étant ici.

4/ infectiologie

Voici l'article de l'étude Prudence, qui a évalué l'intérêt de la micro-CRP en cabinet de médecine générale pour la prise en charge des infections respiratoires dans un essai randomisé. Il n'y a pas eu de bénéfice démontré à la micro-CRP pour réduire la prescription d'antibiotiques, malheureusement. Cependant, l'inclusion se faisait sur les symptômes (majoritairement toux, odynophagie, fièvre), et concernait donc majoritairement des infections des voies respiratoires supérieures ou "syndromes grippaux". Les prescriptions d'antibiotiques avaient lieux chez 45% des patients randomisés micro-CRP versus, 47% dans le groupe contrôle, soit des prescriptions assez élevées d'antibiotiques pour des infections respiratoires....

Une revue systématique a étudié l'efficacité du vaccin VRS chez les plus de 60 ans et trouve qu'il réduit de 83% le risque d'hospitalisation, sans effet sur la mortalité toute cause. Il n'y avait pas d'effets indésirables graves survenant davantage chez les patients vaccinés.

 

5/ Rhumatologie

On a déjà parlé de la diacéréine dans l'arthrose avec une efficacité plus que négligeable. Cet essai randomisé incluant 260 patients avec gonarthrose recevant de la diacéréine ou un placebo montre que la diacéréine m'améliore pas la douleur de l'arthrose mais augmente le risque de diarrhée avec NNT de 6 patients!

 

6/ Addictologie

Dans une étude de cohorte incluant 600 000 vétérans américains, les auteurs ont recherché une association entre troubles d'usages de substances et les analogues du GLP1 (avec comme comparatif les inhibiteurs de SGLT2). Chez les patients avec un aGLP1, la prise d'un aGLP1 était associé à un moindre risque de développer un trouble de l'usage de l'alcool, de la cocaïne, du cannabis, du tabac, des opioïdes. Chez les patients ayant déjà un trouble d'usage, les aGLP-1 étaient associés à moins de recours aux urgences, d’hospitalisation et de mortalité. A suivre avec un bel essai randomisé sur le sujet ?

Et c'est fini pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

  

Dragi Webdo n°517 : Stéthoscope avec IA, téléconsultations, grippe (OMS), troubles obsessionnels compulsifs, drépanocytose, diabète (aGLP1, RHD), diltiazem

Bonjour ! La DRESS a publié une étude sur les téléconsultations. On y voit sans grande surprise que les utilisateurs sont notamment des jeunes avec un niveau socio-économique élevé sans maladie chronique vivant dans des grands centres urbains sont les "téléconsultation" et utilisent ce moyen de consultation car "les délais de consultations trop longs". Malgré cela, 70% des personnes pensent que les téléconsultations sont un moyen pallier les déserts médicaux. Bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

Chez des patients avec FA traités par AOD (apixaban ou rivaroxaban), cette étude rétrospective trouve une sur-risque hémorragique chez ceux ayant comme ralentisseur du diltiazem par rapport à ceux ayant du métoprolol (NNH= 186 patients par an). C'est lié à une possible inhibition du CYP3A4 par le diltiazem.

Un essai randomisé du Lancet a évalué l'utilisation d'un stéthoscope électronique intégrant de l'IA (Eko DUO) versus stéthoscope normal pour dépister la FA, l'insuffisance cardiaque et les valvulopathies. De plus, le stéthoscope IA transférait un ECG monopiste et un phonogramme avant de donner des interprétations. L'utilisation du stéthoscope IA n'améliorait au final, pas les détections des 3 éléments du critère de jugement par rapport aux soins courants, mais la fréquence d'utilisation était "a la discrétion du médecin. Ainsi, en "per protocole" , l'utilisation du stéthoscope IA semblait quand même permettre de mieux détecter les évènements. Mais ça peut aussi être parce qu'en cas de suspicion d'insuffisance cardiaque, les médecins prenaient le stéthoscope électronique plutôt que le "classique" plutôt utilisé en "routine" (car pas le temps de transférer sur le logiciel l'ECG monopiste, le phonogramme etc... pour avoir l'interprétation à chaque consultation). A moyen terme, si c'est un outil efficace, ça semblerait plus "réaliste" comme avancée en pratique clinique de MG que d'implémenter l'échographie dans tous les cabinets (Il faudrait quand même étudier des surdiagnostics et sur-traitements).

 

2/ Psychiatrie

Le BMJ aborde les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) qui toucheront 1 personne sur 40 au cours de leur vie. Leur apparition est progressive, sauf en cas de grossesse ou post infectieux (viroses ou streptocoque). Il s'agit de pensées, images ou doutes survenant de façon intrusive et entrainant une mauvaise interprétation basée sur une exagération des croyances, ce qui conduit à une anxiété ou une détresse. Des comportements compulsifs se développent alors pour réduire le stress, produisant une amélioration transitoire, et quand l'anxiété se re-déclenche, il faut recommencer... Le TOC peut être évalué avec le Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale ou Y-BOCS, avec un seuil à 13 pour le trouble léger et un seuil à 36 pour le trouble sévère. Les TCC par exposition et préventions de la réponse sont le traitement de base mais ne permet pas toujours une réponse complète, chez environ 20% des patients. Un traitement médicamenteux par IRS a une efficacité modéré (avec fluoxétine 40mg maximum). Les antidépresseurs tricycliques (clomipramine), ont une efficacité légèrement supérieure. Enfin, la risperidone et surtout l'aripiprazole sont efficace quand les autres traitements ne l'ont pas été. D'autres types de TCC et de traitements sont ensuite proposés en cas de persistance.

 

3/ Hématologie

La drépanocytose est rarement suivie en médecine générale. Cet article d'Annals of internal medicine replace les enjeux pour les MG. Ils insistent sur le dépistage des comorbidités comme les troubles anxio-dépressifs fréquemment associés. De plus, l'HTA systolique augmente le risque de crise vaso-occlusive (CVO) et une cible < 130mmHg est recommandée, et le diabète ne peut être diagnostiqué ni suivi avec l'HbA1C du fait de l'hémoglobinopathie. Les contraceptions par progestatifs seuls sont à préférer (le cycle et les contraceptions combinées aggravant les CVO). Les patients atteints ont un risque augmenté d'ostéoporose et de troubles mnésiques. 

4/ Pneumologie

Le BMJ reprend les recommandations de l'OMS concernant la grippe. Pour faire simple: il n'y a aucune recommandation "forte" pour un traitement, le recommandations fortes sont "contre l'utilisation" des traitements dans le traitement des grippes non sévères (= non hospitalisées) chez les patients sans facteurs de risque (FDR: âge >65 ans, ou facteur de risque majeur: immunodépression, maladie cardiovasculaire ou neurologique ou respiratoire). Cependant ils suggèrent un traitement par ozeltamivir si grippe sévère, et par baloxavir si grippe non sévère mais facteurs de risque. Enfin, ils suggèrent un traitement antiviral pour les patients à très haut risque (>85 ans ou 2 facteurs de risques majeurs).

Une étude de cohorte a inclus 9000 patients BPCO américains pour comparer l'efficacité et la tolérance des associations LAMA-LABA. L'umeclidinium-vilanterol (Anoro) était légèrement plus efficace pour réduire les exacerbations que tiotropium-olodaterol (Spiolto) pour réduire les exacerbations (différence de 3 exacerbations pour 100 personnes par an). La tolérance était similaire entre les différents traitements. Dommage que le glycopyrronium+indacaterol (Ultibro) n'ai pas été étudié !

 

4/ Diabétologie

Cette étude de cohorte prospective du  Lancet Endocrinology a étudié le risque d'évènements cardiovasculaires chez des patients diabétiques en prévention primaires. Les patients réalisant de bonnes RHD avaient un risque d'évènements cardiovasculaire réduit par rapport à ceux réalisant peu les RHD. De même, ceux avec un aGLP1 avaient un risque moindre d'évènements cardiovasculaire (ce que les isGLT2 n'ont pas démontré, pour mémoire...). Enfin, le bénéfice apporté par la combinaison "RHD + aGLP1" était supérieur au bénéfice apporté par chacun des traitements séparément.

On le savait déjà, mais cette essai émulé comparant les aGLP1 avec les iDPP4 trouve que le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque est réduit avec les aGLP1 (ce qui est logique, vu que certains iDPP4 comme la saxagliptine, augmentent même ce risque). Il n'y avait pas de différence sur ce critère entre les aGLP1 et les iSGLT2.

 

C'est fini ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus