Dragi Webdo n°363 : gonalgie (recos HAS), pathologies de la main, vaccination Covid, acné, nodules mammaires, colchicine/antiépileptiques (ANSM), Dice hospital

Bonjour !!! C'est le dernier Dragi Webdo de la saison alors, encore une fois: merci pour votre fidélité de lecture, vos commentaires, vos critiques, vos dons, vos messages de soutien et votre contribution à l'amélioration du blog! Bref, MERCI!

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM a republié une alerte sur la colchicine. Les auteurs rappellent que la posologie recommandée avait été abaissée en 2016 (2mg pendant 3 jours, puis 1mg/j), qu'elle ne soit pas être associée à des macrolides (sauf spiramycine) ou à la pristinamycine, qu'elle est contre-indiquée si DFG < 30ml/min, et qu'il est nécessaire de baisser ou d'interrompre le traitement en cas de diarrhées ou de vomissements (on se demande donc pourquoi le colchimax* est toujours en vente...)

On continue avec une autre alerte, qui concerne les anti-épileptiques pendant la grossesse. Le valproate est un agent tératogène connu. Un risque de malformation a aussi été mis en évidence lors de l'utilisation de la prégabaline pendant la grossesse. Enfin, le topiramate induirait un surrisque de trouble neuro-développementaux de type autisme et retard mental. Ces traitements nécessitent donc la prise d'une contraception en cas de prescription chez une femme en âge de procréer.

2/ Rhumatologie

Voici des recommandations de la HAS concernant la prise en charge radiologique des gonalgies traumatiques et non traumatiques. Pour les premières, l'urgence chirurgicale à rechercher est la luxation fémoro-tibiale. Ensuite, les critères d'Ottawa déterminent l'indication d'une radiographie en urgence (traumatisme < 7jours avec âge>55 ans, douleur isolée de la patella, douleur de la tête de la fibula, incapacité de flexion à 90°, incapacité de réaliser 4 pas) auxquels s'ajoute une douleur exquise à un autre endroit et une plaie entrainant un risque septique. En l'absence de ces critères, une radiographie peut toujours être indiquée devant la persistance des symptômes. En l'absence de fracture et en cas de persistance, une IRM peut être indiquée en cas de suspicion d'atteinte méniscale nécessitant une prise en charge, un avis chirurgical sera pris en cas d'anse de sceau et un scanner peut être indiqué si suspicion de fracture occulte. Pour les gonalgies non traumatiques, l'examen clinique peut être suffisant pour permettre d'éliminer une arthrite septique et d'orienter sur la nature des lésions. La radiographie est l'examen de première intention. L'arthrose sera souvent le diagnostic et ne nécessite pas d'autre examen dans le cadre d'une évolution typique (Sujet > 40 ans, douleurs articulaires liées aux mouvements, raideur matinale absente ou < 30 minutes, résolution de l’épisode douloureux en moins de 10 jours sous traitement symptomatique). En cas d'évolution atypique de l'arthrose, de suspicion d'atteinte articulaire/abarticulaire, de syndrome douloureux complexe, ou de radiographies non contributives, l'IRM est l'examen utilisable dans toutes ces situations en 2ème intention. Enfin, inutile de répéter l'imagerie si la récidive des symptômes est compatible avec une pathologie connue et évoluant de façon "normale".

Ensuite, voici un article du JAMA qui traite des principales pathologies de la main. Les AINS peuvent être proposées en 1ère ligne et la chirurgie en 2ème ligne pour toutes ces pathologies, mais voici les spécificités. Concernant le syndrome du canal carpien, la manoeuvre de Durkan a une sensibilité de 64% et une spécificité de 74% (ce qui est un peu mieux que Phalen 68%/73% ou Tinel 50%/77%). Les attelles de nuit du poignet en position neutre sont très efficaces en 1ère intention (NNT  à 4 semaines= 1,3 patients). Les infiltrations ne sont efficaces à 2-4 semaines sans efficacité durable. Concernant le doigt à ressaut, les infiltrations sont un traitement soulageant efficacement jusqu'à 12 mois par rapport à la chirurgie et à la kinésithérapie (NNT=6 patients), mais en cas de récidive, un traitement chirurgical est indiqué. Concernant la tendinite de De Quervain, diagnostiquée avec une spécificité de  100% par le test de Finkelstein, peut être traitée de façon conjointe par une infiltration de corticoïdes associée à une immobilisation du pouce, qui est plus efficace que chacune des interventions effectuées séparément (NNT entre 3 et  5). Concernant la rhizarthrose, un grinding test axial a une sensibilité de 30% et une spécificité de 97%, et un test de traction essayant de subluxer et réduire l'articulation a une sensibilité de 67% et une spécificité de 100%. L'immobilisation améliore la douleur et la fonction. L'absence d'évolution favorable avec immobilisation et AINS après 6 semaines est une indication à prendre un avis spécialisé pour des infiltrations qui ne sont pas très efficaces ou une chirurgie. (Notons qu'il y a des très beau schémas dans l'article!)

3/ Infectiologie et vaccins

Une publication de la HAS concerne cette fois-ci l'élargissement des compétences vaccinales des non-médecins. Infirmiers et pharmaciens pourront prescrire et administrer les vaccins recommandés chez les enfants de 24 mois à 15 ans. Les sage-femmes pourront prescrire et administrer les vaccins de  29 jours à 15 ans (mais d'après les textes, il semble que le suivi pédiatrique par les sages femmes ne soit possible que pour les nouveaux-nés, soit avant 30 jours, donc un suivi conjoint par un médecin reste nécessaire)

Juste quand la Covid remonte, on trouve une étude concernant les facteurs de risque résiduels de Covid sévère dans une population vaccinée. Cette étude française incluant  28 millions de patients entièrement vaccinés tirés du SNDS retrouve un risque d'hospitalisation de 0,09% patient/an et parmi ces patients hospitalisés, la mortalité était de 0,02% par an. Les patients les plus à risque de Covid sévères  étaient les patients transplantés, les patients dialysés, les patients avec une trisomie 21 ou une mucoviscidose, les patients avec un déficit intellectuel et ceux avec un cancer du poumon. Les autres facteurs de risque majeurs étaient un traitement immunosuppresseur ou corticoïde, l'âge élevé et le nombre de comorbidités. Au total, moins de 2% des décès étaient survenus chez des patients sans comorbidité.

Une étude rétrospective à partir des bases de données israéliennes s'est intéressée à vaccination anti-Covid chez l'enfant de 5 à 11 ans. Entre 14 et 27 jours après la 2ème dose, les auteurs retrouvent une efficacité vaccinale de 48%, correspondant à une réduction absolue du risque de Covid de 0,6% (NNT=167). Cependant, malgré l'inclusion de près de 100 000 enfants vaccinés appariés avec 100 000 non vaccinés, il n'y a eu que 1 hospitalisations chez les vaccinés et 2 chez les non-vaccinés, ce qui ne permet pas d'étudier l'efficacité du vaccin chez l'enfant sur les formes sévères vu leur rareté.

4/ Dermatologie

L’acné vulgaire a fait l'objet d'une publication dans un article de synthèse canadien. Dans les essais retrouvés, l'association peroxyde de benzoyle 2.5% et adapalène 0.1% était plus efficace à 12 semaines que le peroxyde de benzoyle seul (NNT=10), que l'adapalène seul (NNT=17) et que le placebo (NNT=5). En contrepartie, les effets indésirables locaux étaient plus fréquents à type de sécheresse, irritation, érythème avec des NNH entre 13 et 6. Ils étaient majoritairement transitoire et plus importants dans les deux premières semaines de traitement. L'association peroxyde de benzoyle et clindamycine était plus efficace que chaque composant pris seul (NNT=12), et que le placebo (NNT=6), sans différence sur les effets secondaires. C'est assez conforme aux recommandations qui proposent la bithérapie peroxyde de benzoyle + adapalène en 1ère intention et l'association peroxyde de benzoyle + macrolide local est une alternative notamment si grossesse ou allaitement d'après le NICE (mais pas recommandé par la SFD).

5/ Oncologie

Il y a un article du JAMA qui aborde rapidement les nodules mammaires. Chez les patients de moins de 30 ans, l'échographie est l'examen de première intention à effectuer si le nodule persiste après 1 à 2 cycles (car ce sont souvent de anomalies hormonales régressant spontanément). Après 30 ans, la mammographie est recommandée pour investiguer tout nodule.

 

6/ Le jeu du mois: Dice Hospital

Enfin, parlons de "Dice hospital", le jeu parfait pour ne pas oublier qu'on est soignant, même pendant les vacances! Le jeu a une mécanique assez simple. Des patients (les dés), arrivent en ambulance dans votre hôpital, avec des niveaux de gravité variables (le chiffre sur le dé). Il faut donc utiliser les médecins disponibles pour améliorer leur état de santé. Pour cela vous pourrez recruter de nouveaux médecins avec différentes capacités pour soigner les patients (selon leur couleur), créer de nouvelles salles de soins dans votre hôpital pour améliorer aussi vos possibilités de soins. C'est un jeu familial, qui met un peu de pression quand les patients se dégradent ou qu'on manque de personnel; bref, la vraie vie quoi!

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On se retrouve fin août pour le prochain DragiWebdo, bon été!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°362 : Maladie coeliaque (recos), obésité (recos HAS), Paxlovid (CNGE), AVC hémorragiques (recos US), vaccin/troubles menstruels (ANSM), imagerie cérébrale/troubles psychiatriques

 Bonjour ! On arrive sur l'avant dernier DW avant la pause estivale. Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Devant les déclarations de troubles menstruels post vaccin Covid à la pharmacovigilance (dysménorrhées, aménorrhée, méno-métrorragies), l'ANSM propose une conduite à tenir pour les professionnels: vérifier l'observance en cas de contraception hormonale (ou d'absence de vomissements), vérifier s'il ne s'agit pas d'une symptomatologie aigüe, vérifier l'absence de grossesse. Si les symptômes persistent après 1 mois, rechercher une pathologie sous-jacente (se déclenchant de façon concomitante à la vaccination ou peut être liée à la vaccination): SOPK, hyperprolactinémie, adénomyose/endométriose... Enfin, il est recommandé de déclarer tout effet indésirable grave ou inattendu.

L'ANSM revient également sur les candidoses mammaires pendant l'allaitement. Elle recommande de ne pas dépasser 7 jours de traitement par violet de gentiane (qui peut se prescrire sous forme d'une préparation magistrale) s'il était utilisé et recommande également de ne pas le prescrire en 1ère intention compte tenu d'une toxicité pour le nourrisson. Les antifongiques locaux sont les traitements de 1ère intention.

 

2/ Prévention

L'USPSTF publié des recommandations sur les supplémentations multi-vitaminiques en population générale (hors femmes enceintes). Les auteurs  recommandent de ne pas utiliser le beta-carotène ou la vitamine E pour prévenir les cancers ou maladies cardiovasculaires devant un risque d'AVC hémorragique augmenté. Ils ne recommandent pas l'utilisation de compléments minéraux ou multivitaminiques (vitamine A, B3, B6, B9, B12, C, D, calcium, sélenium) pour prévenir les cancers ou les maladies cardiovasculaires car les études sont insuffisantes pour évaluer leur balance bénéfice/risque.

3/ Cardiovasculaire

Des recommandations américaines concernant les AVC hémorragiques ont été publiées. Pour la partie concernant les généralistes, la découverte de microbleeds ou d'une sidérose corticale superficielle doivent entrainer des mesures de prévention des hémorragies cérébrales et une évaluation du risque hémorragique. Quand on va donc à la partie concernant ces éléments, il est uniquement dit "l'existence de ces anomalies doit faire entreprendre une prise de décision partagée concernant les mesures de prévention". Il s'agit a priori, de définir les cibles tensionnelles, mettre en place les règles hygiéno-diététiques classiques, éviter la consommation d'alcool , et de réévaluer la balance bénéfice risque des traitements antiagrégants. Chez les patients ayant un antécédent d'hémorragie cérébrale, l'utilisation prolongée d'AINS est contre-indiquée et la balance bénéfice/risque des statines est incertaine même en prévention secondaire. Les anti-agrégants en prévention secondaire et les anticoagulants pour fibrillation auriculaire ou valve mécanique semblent conserver une balance bénéfice/risque positive. Enfin, les auteurs suggèrent une cible de pression artérielle inférieure à 130/80.

Après une évaluation des statines en "temps pour obtenir un bénéfice", voici l'étude concernant le "temps pour obtenir" un bénéfice des traitements anti-hypertensifs. Dans cette étude, une cible tensionnelle inférieur à 140mmHg était associée à une réduction du risque relatif d'évènements cardiovasculaires de 20%. Le temps de traitement nécessaire pour éviter 1 évènement était de 34 mois (2,8 ans) pour 100 patients traités et de 9 mois pour 500 patients traités. C'est sensiblement proche de l'effet des statines.

4/ Infectiologie

Le CNGE a publié un avis concernant le Paxlovid. Conformément aux données de la science, ce traitement est recommandé aux patients à haut risques de plus de 60 ans, non vaccinés. D'autres études, notamment des essais randomisés sont nécessaires pour confirmer les données exploratoires issues des cohortes rétrospectives. Chez les patients dont la vaccination est ancienne, et qui auraient un taux d'anticorps non protecteur, d'autres études sont également nécessaires.

Concernant la Monkeypox, la HAS a publié un avis concernant les patients antérieurement vaccinés contre la variole et définis comme cas contact. Pour eux, 1 seule dose de vaccin de 3ème génération est suffisante, mais 3 restent nécessaire en cas d'immunodépression.

5/ Psychiatrie

Un article du JAMA Internal medicne a étudié s'il était pertinent de faire une imagerie cérébrale pour les patients ayant des troubles psychiatriques. Actuellement, les recommandations demandent une imagerie devant un 1er épisode de psychose. Cette étude rétrospective a étudié les résultats des imageries cérébrales effectuées pour des patients avec hallucinations (60% des patients inclus), psychose, catatonie ou idées suicidaires. Sur les 369 patients inclus sur 6 ans ayant eu un TDM, aucun n'avait d'anomalie avec un intervalle de confiance inférieur à 1%. Ainsi, les auteurs ne jugent pas nécessaire les TDM en urgence devant ces symptômes. En effet, les TDM effectués dans cette étude étaient réalisés à 80% aux urgences, donc ça n'exclue pas l'indication d'un IRM cérébrale, par exemple, à un autre stade de la prise en charge.

6/ Nutrition

La HAS a mis à jour les recommandations obésité pour les professionnels de 2ème et 3ème niveau. en gros, les MG s'occupent des patients avec un IMC inférieur à 35 avec altérations métaboliques modérées (HTA contrôlée, NAFLD= ex-NASH), avec une atteinte fonctionnelle légère à modérée, des troubles psychologiques associés contrôlés. Quand les complications sont plus importantes ou le retentissement physique ou psychologique majeur malgré les traitements entrepris, une prise en charge spécialisée est nécessaire. Les auteurs recommandent un dépistage du diabète tous les 3 ans (annuel si pré-diabète), une mesure tensionnelle avec un brassard adapté (ou au poignet à défaut), un bilan lipidique (mais pas d'objectif thérapeutique précis dans l'attente des recos HAS sur le sujet), une recherche du SAOS (si symptômes quand l'IMC < 35, systématique si >35), une fonction rénale,  un dépistage de la stéatose par Fatty liver index anormal si > 60 (nécessitant des GGT et des triglycérides, cf ici) puis le NAFLD Fibrosis Score (NFS) ou Fib-4 pour évaluer la fibrose si nécessaire (cf ici). Sur le plan thérapeutique, les auteurs proposent un analogue du GLP-1 sur avis du spécialiste de l'obésité en cas d'absence de perte de 5% du poids à 6 mois avec une prise en charge nutritionnelle.

Les sociétés savantes ont mis à jour leur proposition de dépistage de la maladie coeliaque. Devant un enfant symptomatique, le dosage des IgA anti-transglutaminases avec IgA totales est recommandé. 

- Si les anti-corps sont supérieurs à 10N, la présence d'IgA anti endomysium confirmera le diagnostic (et on adresse au gastro-pédiatre). 

- Si les Ac anti-TG sont inférieurs à 10N, ou supérieurs à 10N avec des Ac anti EM négatifs, une biopsie sera nécessaire.

- Si les Ac anti-TG sont normaux et qu'il y a un déficit en IgA totales (<0.07g/L), il est nécessaire de doser les IgG antiTG, IgG anti EM et les IgG anti gliadine déamidée. Leur positivité indique des biopsies et leur négativité exclu le diagnostic.

- Si les Ac anti TH son normaux en l'absence de déficit en IgA, la maladie peut être raisonnablement exclue sauf si: le régime était déjà pauvre en gluten, auquel cas, il faut reprendre du gluten 2 mois et recontrôler, ou si la suspicion est forte, auquel cas les IgA anti EM et un avis spécialisé peut être demandé quand même.

Enfin, chez les enfants avec facteurs de risque (antécédent familial de maladie coeliaque, déficit en IgA, diabète de type 1, thyroïdite auto-immune ou autre maladie auto-immune, trisomie 21, Turner et William-Beuren), un dépistage par IgA totale, IgA anti-TG et phénotypage HLA DQ2-DQ8 est recommandé. C'est proche de ce qu'on avait retrouvé ici.

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A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°361 : Diversification (recos), vaccins (Monkeypox, VRS), VIH, CoDE-HF/insuff. cardiaque, varenicline, vaginites

Bonjour à tout.e.s ! Merci encore pour vos messages d'encouragement, de soutien et vos dons. Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

 

1/ Pédiatrie

Les recommandations de la société française d'allergologie concernant la diversification chez l'enfant rejoignent celles de la société européenne. En effet, la SFA recommande une diversification entre 4 et 6  mois chez les enfants pour limiter le risque allergique. Pour être plus précis:

- en cas d'allaitement maternel (AM) souhaité: ne pas introduire de complément de lait 1er âge la 1ère semaine de vie. Puis en l'absence de risque atopique (=antécédents familiaux d'atopie), il est recommandé de poursuivre l'AM exclusif jusqu'à la diversification. En cas de facteurs de risque, les auteurs proposent un complément de 10mL/jour de lait 1er âge jusqu'à la diversification.

- en cas d'allaitement artificiel: utilisation d'emblée d'une formule 1er âge non hydrolysée quel que soit les facteurs de risque (et pas de lait HA qui n'ont pas démontré de bénéfice)

 - En cas de dermatite atopique (DA), les émollients et dermocorticoïdes sont recommandés (et lutter contre la corticophobie). Les émollients à base de protéine alimentaire ne sont pas recommandés.

- La diversification alimentaire est recommandée à 4 mois. En l'absence de dermatite atopique (ou DA faible), introduire arachide, fruits à coque (purée "Noisette, Noix de cajou et Cacahuète" de "La vie Claire") et oeuf (boudoir Brossard ou Blédina). En cas de DA sévère: avis allergologique avant introduction.

2/ Infectiologie

L'OMS se prononce sur la vaccination contre la Monkeypox. La vaccination massive n'est pas recommandée. Une vaccination post-exposition dans un délai de 4 jours du contact est recommandée. La vaccination pré-exposition est recommandé pour le personnel de santé, laborantins et autres professions à risque d'exposition.

Pour diminuer les bronchiolites chez les nourrissons, Pfizer a conduit un essai randomisé dans lequel le laboratoire a réalisé l'analyse des données (...). Dans cet essai, des femmes enceintes étaient vaccinées contre le VRS entre 24 et 36 SA. Les auteurs de l'article décrivent une augmentation des anticorps maternels après vaccination et un taux d'anticorps augmenté également chez les nourrissons, sans augmentation des effets indésirables sévères. Il y avait notamment des douleurs au site d'injection, des myalgies et des céphalées. Bref, attendons un essais dans lequel le financeur n'effectue pas l'analyse lui même, sur des critères cliniques: les hospitalisations pour bronchiolite, avant de se prononcer sur l'intérêt de ce vaccin pendant la grossesse.

Annals of internal medicine a publié une synthèse sur la prise en charge du VIH. Les nouveaux tests de 4è génération permettent de détecter le VIH à partir de J6 après l'infection car ils contiennent un test d'amplification nucléique (NAAT) détectant l'ARN viral précocement. Les auteurs recommandent de tester tout patient sexuellement actif de plus de 13 ans, au moins 1 fois dans la vie, de proposer le dépistage aux femmes enceintes et de tester 1 fois par ans les patients avec facteurs de risque. Les patients VIH+ devraient être vaccinés pour le pneumocoque (P13 puis P23, puis rappel P23 à 5 ans et à 65 ans, soit 3 doses max dans la vie), grippe, covid-19, hépatite A et B, méningocoque ACYW, Varicelle et Zona (nécessite CD4 >200), HPV avant 26 ans et DTP tous les 10 ans. Dans cette synthèse américaine, le bilan initial est les traitements (en 1ère intention bictégravir / emtricitabine / ténofovir alafénamide: Biktavry*) peuvent être introduits par les médecins non spécialisés dans le VIH. Le recours au spécialiste ne se fait qu'en as de génotype de résistance, d'infection sévère à la découverte ou de cancer, d'échec thérapeutique avec une charge virale restant positive, d'effets indésirables ou d’interactions médicamenteuse limitant les traitements possibles.

3/ Cardiovasculaire

Pour poser le diagnostic d'insuffisance cardiaque, une étude a évalué le CoDE-HF (combinant 10 variables cliniques avec le dosage de la créatininémie, de l'hémoglobinémie et du nt-pro-BNP par rapport au BNP (seuil 300). Chez les patients sans insuffisance cardiaque connue, sa valeur prédictive négative était d'environ 98% et une valeur prédictive positive de 75%. Si on ne s'intéresse que au nt-pro-bnp, un seuil inférieur à 100 avait une excellente valeur prédictive négative (99%) et un seuil supérieur à 1000 une bonne valeur prédictive positive (75%). Pour utiliser le CoDE-HF, c'est par ici

Une revue du BMJ parle de la coronaropathie stable. Pour synthétiser, suite aux études ISCHEMIA, COURAGE et ORBITA notamment, le traitement médical optimal est à privilégier. La revascularisation est à discuter en cas de symptômes persistants et le pontage à privilégier en cas d'atteinte multivasculaire. Le traitement médical repose sur  les statines et  aspirine qui réduisent les infarctus et la mortalité. IEC, anti aldostérone, ezetimibe, anti-pcsk-9, rivaroxaban et icosapent ethyl réduisent le critère combiné cardiovasculaire. Un critère reste manquant dans l'article mais c'est peut être clair pour les cardios: la définition de la coronaropathie stable (car l'article ne parle pas que d'angor stable): "athérome coronarien"? "plaques < 50%"?  "> X%"? Du coup, si des cardios veulent bien faire la lumière sur ce point, merci beaucoup!

4/ Psychiatrie

Un article du JAMA Psychiatrie a effectué une revue systématique d'études de cohortes étudiant l'association entre activité physique et syndrome dépressif. Les patients faisant au moins 2h30 d'activité physique (marche rapide = 6,5km/h) par semaine avaient un risque moindre de dépression. Les auteurs encouragent donc l'activité physique pour limiter la dépression. C'est concordant avec les recommandations et d'autres études. Cependant, dans ces études de cohorte, on peut toujours se demander si ce n'est pas parce que le patient est pas dépressif qu'il fait plus de sport, plutôt que l'inverse.

Un nouvel article s'intéresse au sevrage tabagique médicamenteux, cette fois ci dans une population de patients américains d'origine africaine. La vareniciline (1mgx2/j) ou un placebo a été distribuée de façon aléatoire en complément des conseils pour sevrage tabagique chez 500 patients pendant 12 semaines. A 6 mois, il y a eu davantage de sevrages dans le groupe vareniciline (15,7% vs 6,5%, NNT=11), mais ils avaient plus de nausées (56% vs 46%, NNH=10 ) C'est concordant avec d'autres études sur la varenicline, notamment la revue de la Cochrane (cf ici).

5/ Gynécologie

La tomosynthèse mammaire a été comparée à la mammographie classique dans le dépistage du cancer du sein chez des femmes avec des seins denses. Cette étude retrouve que la tomosynthèse ne permettait pas de dépister plus de cancers d'intervalles que la mammographie et elle dépistait moins de cancer à un stade avancé chez les 3,6% de femmes avec des seins très denses (on est vraiment dans l'analyse de sous groupe). Bref, pas de bénéfice, comme le disent les recos, on l'avait déjà vu ici.

Le JAMA fait une synthèse sur les vaginites post-ménopausiques dans un article pour les patients. Dans les vaginoses à candida, on voit qu'aux Etats Unis aussi, le traitement monodose par fluconazole oral est recommandé, comme au Royaume Uni devant son efficacité à 80-90%. Dans la plupart des cas, les auteurs recommandent un prélèvement, possiblement analysé directement au cabinet. Voici le tableau de synthèse:

C'est terminé pour cette semaine! Vous pouvez toujours vous abonner sur  Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°360 : vaccin Monkeypox (ANSM), étifoxine (ANSM), Paxlovid, IVG, acide folique, trouble du sommeil/grossesse, cannabis, tirzepatide/obésité

 Bonjour, voici les actualités! Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM publie une nouvelle alerte de sécurité sur l'étifoxine concernant des réactions cutanées et hépatiques graves. Ainsi, ce traitement est contre indiqué en cas d'antécédent ayant déjà présenté une réaction cutanée ou une cytolyse sous étifoxine et les patients et médecins doivent être vigilants aux symptômes évocateurs de réaction provoquée par le traitement (réaction cutanée, vomissement, douleurs abdominale, ictère, diarrhées)

 L'utilisation d'IPDE-5 pour les troubles de l'érection de façon prolongée ont une augmentation du risque relatif de décollement rétinien, de neuropathie optique et d'occlusion vasculaire de la rétine de 85% soit un risque absolu de 1,6/1000 patients par an.

Chez les patients avec hypogonadisme, une revue du Lancet ne retrouve pas de sur-risque cardiovasculaire lié au traitement par testostérone par rapport aux patients traités par un placebo, mais la durée de suivi était inférieure à 1 an, ce qui laisse de grandes incertitudes au final.

2/ Cardiovasculaire

Bien que le contrôle de la fréquence soit suffisant dans la prise en charge dans la FA d'après les recos, une étude avait finalement suggéré que l'ablation ou la cardioversion étaient préférables dans une étude avec un suivi quelque peu biaisé (cf ici). Voici un nouvel essai randomisé comparant ablation de FA versus contrôle de la fréquence chez des patients insuffisants cardiaques. Malgré une amélioration du test de marche et de la qualité de vie en cas d'ablation, le critère de jugement principal (mortalité globale et poussées d'insuffisance cardiaque) n'était pas différent entre les 2 stratégies thérapeutiques.

 

 3/ Infectiologie

Les recommandations concernant le Paxlovid étaient basées sur un essai randomisé chez des patients non vaccinés non touchés par le variant omicron. Cette étude rétrospective issue des bases de données israéliennes concerne des patients vaccinés pour 2/3 d'entre eux et s'est déroulée pendant la période omicron (début 2022). Les patients avaient en moyenne 55 ans et au moins 1 comorbidité. Ils étaient plus fragiles dans le groupe traité par Paxlovid par rapport à ceux ne l'ayant pas reçu. Ainsi, en risque absolu non ajusté, les patients traités avaient une mortalité supérieure à ceux non traités. Après ajustement sur les comorbidités et l'âge (entre autres), le risque de Covid-19 sévère et de mortalité étaient réduit de 46% et 80% (risque relatif), respectivement, en cas de traitement par Paxlovid. Le Paxlovid était efficace quel que soit le statut vaccinal. On peut regretter de ne pas avoir de données absolues ajustées pour mieux se rendre compte de la taille de l'effet.

Dans le contexte tendu vis à vis des vaccins contre la Monkeypox, l'ANSM a publié une note d'information. Les vaccins recommandés sont des vaccins de 3ème génération (c'est la 1ère génération qui avait participé à l'éradication de la variole), vivants atténués non réplicatifs. Leurs effets secondaires sont généralement bénins. Une vigilance est portée notamment en cas de dermatite atopique car les patients atteints vaccinés avaient davantage de symptômes locaux et généraux. Les patients de plus de 65 ans étaient rares dans les études. Des troubles cardiaques sont survenus chez environ 0,08% (anomalies ECG, élévation de troponines, palpitations); aucun n'a été considéré comme grave. Pour comparaison, d'après les données de l'OMS, la létalité de la Monkeypox serait de  3-6%.

4/ Gynécologie

Le JAMA revient sur les IVG médicamenteuses. Les contre-indications énoncées sont : être à plus de 10 SA, l'allergie aux traitements, un DIU en place, une  GEU, une anticoagulation ou une insuffisance surrénalienne (et utilisation prolongée de corticoïdes). L'échographie pré-traitement n'est indispensable qu'en cas de métrorragies, de cycles menstruels irréguliers, de douleur abdominale unilatérale, d'antécédent de GEU, de DIU en place ou d'antécédent de ligature. La procédure comporte 200mg de mifepristone suivie à 24-48h de 800mg de misoprostol oral (ou vaginal à 6-48h), ce qui est concordant avec les recos HAS. Le recours aux AINS peut être utile pour soulager les douleurs liées à l'IVG. L'expulsion du sac gestationnel est généralement contrôlée par échographie mais ce n'est pas indispensable (cf ici). Une complication peut être suspectée et la patiente doit nécessiter une consultation en cas de métrorragies importantes (plus de 2 protections/h pendant plus de 2 heures), de fièvre de plus de 24h après le misoprostol, de douleurs abdominales récurrentes intenses après expulsion ou persistance des symptômes sympathiques de grossesse après 1 semaine.

Le BMJ propose un article revenant sur l'acide folique au premier trimestre de grossesse  jusqu'à 12SA. Ainsi, les auteurs rappellent qu'une forte dose (5mg au lieu de 0,4mg) est recommandé en cas de diabète, d'IMC > 30 , de médicament à risque de carence (antiépileptiques ou autre antagonistes des folates) ou d'antécédent de grossesse avec une anomalie du tube neural. Il n'y a pas vraiment d'effets secondaires liés à cette augmentation de dose, en dehors d'un probable risque d'eczema en cas d'exposition au 3ème trimestre aux fortes doses d'acide folique.

Un article aborde les troubles du sommeil pendant la grossesse dont se plaignent 76% des patientes enceintes. La prise en charge sera essentiellement étiologique. Parmi les causes fréquentes, on retrouve le RGO (75% des patientes, que l'on peut traiter par IPP),  un syndrome des jambes sans repos (qui peut s'améliorer après correction d'une carence martiale), un SAOS (améliorable en évitant de se coucher à plat sur le dos, en utilisant des oreillers, ou avec une orthèse d'avancée mandibulaire), des insomnies proprement dites (dont la prise en charge repose sur des TCC), et des crampes (pour lesquels il faut faire des étirements et des massages de façon préventive régulièrement)

5/ Douleur

Une nouvelle revue systématique d'Annals of Internal Medicine parle du cannabis dans la prise en charge des douleurs. Il semble apporter un bénéfice modéré à court terme, mais des effets indésirables à type de sédation, vertiges et nausées sont fréquents, notamment en cas de produits avec des ratio THC/CBD élevés. C'est concordant avec les données précédentes dont nous avions parlé (cf ici).

6/ Obésité

On avait parlé du Tirzepatide dans le diabète ici. Compte tenu d'une efficacité attendue sur le poids, il est maintenant testé dans l'obésité chez des patients non diabétiques. Cette étude du NEJM a randomisé  2500 patients avec un poids moyen de 105kg (IMC 38) pour recevoir du tirzepatide 1 fois par semaine à différentes doses ou un placebo. Après  72 semaines, les patients traités avaient une perte de poids de 15 à 20 % contre 3% dans le groupe placebo. Il y a eu  4 à 7% d'arrêts pour effets indésirables (notamment digestifs) dans le groupe traité et 2,6% dans le groupe placebo. Les auteurs ont également observé une amélioration des critères de jugements intermédiaires cardiovasculaires sous traitement : -6mmHg de PAS, -4mmHg de PAD, -0,4g/L de LDL. Bref, à suivre, mais nous n'avons toujours pas connaissances de l'efficacité à plus long terme ou après arrêt du traitement, ni des effets secondaires potentiels à long terme.

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

 

Dragi Webdo n°359 : recos voyageurs 2022 (HCSP), patient.e.s transgenre, iSGLT2 en 1ère intention, chirurgie obésité/cancer, Covid, Monkeypox, comprimés sécables, sténose carotidienne, Nemesis

Bonjour, peu d'articles cette semaine, mais certains sont particulièrement intéressants. Voici les actualités de la semaine !

 

1/ Pharmacovigilance

Un article du BJGP Open aborde les problématiques liés à la découpe des comprimés dans une revue systématique. Les principaux problèmes d'utilisation démontrés concernaient les difficultés à couper les comprimés sans coupe-comprimé pour les patients âgés et le fait de couper des médicaments en formule à libération prolongée ce qui altère la libération. Cependant, il n'y avait pas significativement de pertes de masse de molécule, d'instabilités chimiques (hors forme LP) ni de difficultés d'observance.

2/ Infectiologie

Les recommandations sanitaires pour voyageurs 2022 ont été publiées! Voici les changements majeurs. La chloroquine n'est désormais plus recommandée en prophylaxie anti-palustre compte tenue de sa balance bénéfice-risques défavorable. De même, la toxicité des vêtements imprégnés à la permethine et son absence de bénéfices démontrés font qu'ils ne sont plus recommandés en population générale. La Chine est considérée comme exempte de paludisme et ne nécessite plus de prophylaxie. Enfin, concernant la prévention du risque thrombo-embolique veineux, la conduite à tenir dépend des facteurs de risques : antécédents personnels ou familiaux de thrombose veineuse, thrombophilie, cancer actif, grossesse et post-partum, contraception œstroprogestative ou traitement hormonal substitutif, obésité, âge avancé, tailles extrêmes, chirurgie ou anesthésie générale < 4 semaines, tabagisme. Voici ce que les auteurs proposent pour les vols de plus de 4 heures:

Concernant la variole du singe, le HCSP a publié une conduite à tenir, résumé en une fiche par le CMG. Les patients suspects doivent être isolés à domicile si forme non grave ou adressés à l'hôpital. Le diagnostic peut être confirmé par une PCR notamment en cas de suspicion de cluster. Il est nécessaire de signaler à l'ARS les cas suspects et de déclarer les cas confirmés (maladie à déclaration obligatoire). Le traitement est symptomatique mais selon l'avis infectiologique, il peut être nécessaire de recourir au tecovirimat. A noter que les patients nés avant 1977 sont possiblement protégés compte tenu de leur vaccination contre la variole.

Une étude de cohorte sur registre norvégien a étudié le risque de Covid dans les 4 premiers mois de vie chez les nourrissons en fonction de la vaccination maternelle. Durant la période du variant Delta et la période Omicron, le risque d'infection chez les nourrissons chez les mères de vaccinée pendant la grossesse était diminué de 1,8 pour 10 000 (-71%) et de 3,9 pour 10 000 (-33%) respectivement. Cependant, il n'y avait pas de différence sur les hospitalisations des nourrissons pour Covid.

 3/ Endocrinologie

Un article d'Annals of internal medicine est consacré aux soins pour les patient·es transgenres. Les auteurs abordent l'approche face à un·e patient·e transgenre qu'il y ait ou non une dysphorie de genre. Ils décrivent les attentes et possibilité d'actions par le milieu médical chez un·e patient·e souhaitant une intervention médicale. Les médecins s'assurent de la transidentité, et informent des risques des interventions. Le bilan initial avant un traitement hormonal comporte notamment une NFS en cas de prescription de testostérone et une kaliémie en cas de spironolactone. Les dépistages des cancers s'effectuent selon les tissus et organes présents chez le/la patient·e en suivant les recommandations pour la population générale. 

• Pour les transgenres MtF, l'objectif est de descendre le taux de testostérone de 10-34nmol/L au taux féminin <1,7nmol/L et d'oestradiol < 730pmol/L grâce à des œstrogènes qui peuvent augmenter les risques thrombo-emboliques (pour limiter ce risque, on peut utiliser des plus faibles doses ou utiliser des oestrogènes transdermiques ou injectables). Il est recommandé d'utiliser 1 seul oestrogène à la fois, et d'ajouter au besoin des traitements complémentaires (spironolactone, acetate de cyproterone, voire finasteride en cas d'alopécie androgénique). L'efficacité clinique peut s'observer après 6 à 18 mois environ. 
• Pour les transgenre FtM, l'objectif est donc d'atteindre des taux de testostérone entre 10 et 34nmol/L avec de la testostérone en injection, en gel ou en patch notamment (la testostérone undecanoate est à éviter à cause des risques de microembolies pulmonaires et d'anaphylaxie). Environ 3 à 6 mois de traitement permettent une aménorrhée, une modification de la voix et une augmentation de la masse musculaire. 

Avant l'introduction d'un traitement, les patient·es devraient être encouragé·es à faire une cryoconservation de gamètes. Toute cette prise en charge doit être multidisciplinaire, en intégrant notamment le médecin traitant, un endocrinologue et un psychiatre. Une autre partie de l'article détaille les possibilités de prise en charge chirurgicales en complément du traitement hormonal.

Une étude du JAMA a apparié 5 000 patients obèses ayant effectué une chirurgie bariatrique avec 25 000 patients obèses n'ayant pas subi de chirurgie dans une étude de cohorte rétrospective. Après 6 ans de suivi en moyenne, les auteurs ont retrouvé que les patients opérés avaient un risque significativement diminué de cancer lié à l'obésité (0,3% vs 0,46% par an, NNT=625 par an), de cancer invasif quel que soit le type (0,63% vs 0,8% par an, NNT=589 par an) et de mortalité liée aux cancers (0,06% vs 0,12% par an, NNT=1667 par an). Le bénéfice peut sembler faible, mais les patients avaient 46 ans en moyenne, et le bénéfice sur la mortalité liée aux cancers se poursuit des années après l'intervention. Ainsi dans cette étude, le bénéfice à 10 ans correspond à un NNT de 167 patients.

4/ Diabétologie 

La metformine, dont le bénéfice n'est pas clair, est elle toujours le traitement de 1ère intention dans le diabète ? Des chercheurs ont comparé la metformine à un inhibiteur de SGLT2 en traitement de 1ère ligne dans une étude de cohorte. Il n'y avait pas de différence sur le critère principal qui associait infarctus du myocarde, AVC et mortalité. Cependant, il y avait une diminution du critère secondaire associant insuffisance cardiaque et mortalité avec un NNT de 200 patients par an (réduction du risque relatif de 20%) et du risque d'infarctus du myocarde (seul) avec un NNT de 450 patients par an. Les infections génitales étaient augmentées sous iSGLT2 (+120%, NNH=33 patients par an). En analyse complémentaires, les auteurs ont également comparé la metformine versus les inhibiteurs de DPP-4 et les iSGLT2 versus iDPP-4. Le critère principal, le critère  secondaire et la mortalité globale étaient plus faible sous metformine et iSGLT2. Peut être que les pratiques et les recos vont évoluer. On aimerait bien l'essai randomisé iSGLT2 vs metformine car les premiers pourraient être supérieurs sur le plan cardiovasculaire en 1ère ligne dans le diabète (à voir si le risque d'infection génitale annule le bénéfice). Cette étude confirme une fois de plus l'absence d'intérêt des iDPP-4 compte tenu des autres classes disponibles.

 

5/ Cardiovasculaire

Une étude rétrospective a étudié la survenue d'AVC chez des patients avec une sténose carotidienne sévère entre 70%et 99% de sténose. Les auteurs ont retrouvé qu'il n'y avait que 0.9% AVC par an soit, 4,7% sur 5 ans. Ce risque faible incite à élaborer le projet thérapeutique chirurgical ou médicamenteux avec les patients sous l'angle d'une décision médicale partagée.

6/ Le jeu du mois: Nemesis

"Nemesis" est un jeu très immersif, dans lequel vous et vos coéquipiers tentez de survivre dans un vaisseau infesté d'aliens. Le vaisseau est en mauvais état: il faut réparer les pannes, éteindre les incendies, programmer la destination de retour sur Terre, combattre les aliens... C'est un jeu semi-coopératif. Cela signifie que tout le monde doit s'aider pour survivre, mais que chaque participant à son propre objectif pour gagner et bien sûr, ils ne sont pas tous compatibles. Certains devront ramener le vaisseau sur Terre, d'autres sur une autre planète et d'autres encore le détruire et s'enfuir dans une navette de sauvetage (en espérant qu'elles n'aient pas été détruites avant). On est vraiment plongés dans le vaisseau à courir entre les réacteurs, la cantine, le poste de de commandement etc... Bref, un excellent jeu pour des joueurs habitués à des parties plus de 2 heures sans être forcément réservé à un public "expert" (mais ce n'est pas un jeu familial non plus...).

 

C'est terminé pour cette semaine! Vous pouvez toujours vous abonner sur  Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la sélection et la relecture)