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Blog médical et geek de médecine générale :
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dimanche 9 février 2025

Dragi Webdo n°471 : Doxy post-exposition (HAS), migraines (reco US), réhabilitation pulmonaire (reco US), paracétamol, substitut de sel, suivi mammo, cancer testiculaire, vaccin covid, continuité des soins

Bonjour ! Commençons cette semaine par parler de continuité des soins des patients diabétiques. Cette étude incluant plus de 10 000 diabétiques a mis en évidence que les patients voyant 0 ou 1 fois leur MG dans l'année ont un risque de mortalité plus élevé que ceux ayant un suivi régulier avec lui (et ceux voyant le plus souvent également, mais c'est probablement parce que leur santé se dégrade qu'ils ont besoin de plus de RDV). Voici les autres actualités, bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

Une étude de cohorte a inclus 100 000 patients de plus de  65 ans prenant du paracetamol qui ont été appariés avec 400 000 non exposés. Les auteurs trouvent que le paracetamol est associé à un sur risque d'ulcères gastriques non compliqués, d'hémorragies digestives, d'HTA, d'insuffisance cardiaque et d'insuffisance rénale. Bref, même si c'est un des mieux tolérés, toujours penser aux effets indésirables potentiels...

Le thiocolchicoside avait déjà été signalé comme tératogène par la HAS il y a plusieurs années. L'ANSM publie maintenant une alerte concernant ce risque, aussi bien chez l'homme que chez la femme. Ainsi, il est contre indiqué chez la femme et l'homme sans contraception efficace, et la contraception doit être maintenue pendant 1 mois pour les femmes et 3 mois pour les hommes. Bref, poubelle, comme dirait Prescrire®.

 

2/ Cardiovasculaire

Une étude chinoise en cluster a randomisé 14 000 patients avec antécédent d'AVC (64 ans en moyenne, 85% HTA, 30% en prévention secondaire), en un bras intervention dans lequel un substitut de sel ("sel de régime") était fourni (75% de chlorure de sodium et 25% de chlorure de potassium), versus un bras contrôle avec utilisation de sel habituel (chlorure de sodium à 100%). Les auteurs montrent une réduction des récidives d'AVC fatals et non fatals (NNT= 200 par an), principalement hémorragiques, et de mortalité toute cause (NNT=  175 par an) porté par la mortalité cardiovasculaire. La tolérance était bonne et l'étude n'a pas montré davantage d'hyperkaliémie.

 

3/ Pneumologie

Des recommandations américaines recommandent fortement de la réhabilitation pulmonaire chez les patients BPCO stables et chez ceux ayant été hospitalisés pour exacerbation. Cela peut être réalisé en présentiel ou en distanciel.  Elle améliore la dyspnée, la qualité de vie, le risque de réadmission après une hospitalisation pour EABPCO. En dehors de quelques sensations de malaise, il ne semble pas y avoir d'effets indésirables. (On en avait aussi parlé ici)

 

4/ Neurologie

L'American college of physicians a publié des recommandations concernant le traitement préventif des migraines. En première intention, les bêta-bloquants (propranolol ou metoprolol), le valproate, les IRSNA ou l'amitriptyline sont recommandés. Les greptans (bloqueur des récepteurs CGRP) et le topiramate sont les 2ème et 3ème lignes de traitement. Les autres traitements efficaces n'ont pas été inclus par manque d'études comparatives de bon niveau de preuve. La revue complète est ici.

 


5/ Oncologie

Voici un essai randomisé chez des femmes avec antécédent de cancer du sein, comparant une surveillance par mammographie annuelle (standard) versus par mammographie moins fréquente (tous les 2 ans ou tous les 3 ans selon le traitement réalisé) après 3 ans de mammographie annuelle. Après 9 ans (6 ans de suivi dans l'étude), la survie spécifique liée au cancer du sein dans le groupe mammographie annuelle était de 98.1% et de 98.3% dans le groupe mammographie moins fréquente, ce qui a confirmé la non infériorité de cette stratégie plus légère.

Abordons les cancers testiculaires, dont l'âge moyen de découverte est de  33 ans et la survie à  5 ans  de 95%, avec une prévalence de 6/100 000 hommes. Les facteurs de risques sont une crypto-orchidie, des antécédents familiaux, une infertilité, un Klinfelter et la consommation de cannabis. Cliniquement, il s'agit d'une masse testiculaire indolore, et il y a une gynécomastie dans 2% des cas (lié à l'élévation des β-hCG). Le bilan comprend une échographie, puis les marqueurs: β-hCG, AFP, LDH. Ensuite, avis urologique, traitement etc... Le suivi post traitement comportera surveillance annuelle avec  vigilance sur l'état psychique du patient, fonction rénale, bilan lipidique et glycémique selon les recommandations américaines.


6/ Infectiologie

La HAS a publié des recommandations concernant la doxycycline post-exposition. Les auteurs considères qu'est pas recommandé de traiter en post exposition par doxycycline les HSH et femmes trans, avec un grade "avis d'expert". Cependant, elle peut être envisagée après discussion et décision partagée pour les patients à haut risques d'IST (2 partenaires dans l'année et 2 IST dans l'année). Dans ce cas, il est recommandé de prescrire la doxycycline 200mg dose unique le plus tôt possible et maximum 72h après (max 3 fois par semaine), d'associer un bilan IST voire un traitement préventif du VIH type PrEP et de réaliser un bilan IST tous les 3 mois avec traitement si positif et contrôle biologique après traitement (risque de résistances). Le niveau de preuve "avis d'expert" est assez étonnant compte tenu de l'existence d'essais randomisés efficaces (cf ici) même s'ils ne sont pas nombreux. Enfin, chez les autres populations, le traitement post-exposition n'est pas recommandé (grade B)

Un essai émulé à partir de la cohorte des vétérans américains, l'efficacité des vaccins Covid administrés entre octobre 2023 et janvier 2024, avec une date de point placée en mai 2024. A 2 mois, les risques d'infection, d'hospitalisation pour Covid et de décès lié au covid étaient respectivement réduits de  14%,  37% et 54%. A 4 mois l'efficacité du vaccin diminuait rapidement pour ces 3 critères, étant respectivement de 3%, 25% et 30%. La population étudiée avait 70 ans en moyenne, un IMC > 30kg/m2 chez  40% des patients, un diabète chez 40% des patients, une coronaropathie chez  40% des patients. Les auteurs concluent à une efficacité faible du vaccin qui diminue rapidement avec le temps.


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mardi 4 février 2025

Dragi Webdo n°470: Vaccin pneumocoque (HAS), ostéopathie/nourrisson, tirzépatide/insuffisance cardiaque, aGLP-1/grossesses, épicondylites, MoCA, HTA au marché, Next station Paris

 Bonjour, voici les articles de la semaine, bonne lecture ! 

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM alerte sur les tensions d’approvisionnement de quétiapine. Ainsi, elle recommande de ne plus introduire de traitements sauf pour les syndromes dépressifs dans le cadre de troubles bipolaires. Il est nécessaire d'utiliser une alternative dans les autres circonstances.

Le BMJ aborde dans un article court les grossesses imprévues sous analogues du GLP-1. Elles sont probablement favorisées par une réduction de l'absorption des contraceptifs oraux liés au ralentissement de vidange gastrique d'une part, et par une amélioration de la fertilité liée à la perte de poids.


2/ Cardiovasculaire

On avait déjà parlé d'informer sur l'HTA chez le coiffeur. Cette nouvelle étude a comparé la pression artérielle de patients quand elle était prise: 1/ au cabinet médical , 2/ dans un marché alimentaire 3/ dans un marché alimentaire avec des bouchons d'oreille. Les PAS n'étaient pas significativement différentes entre les 3 types de mesures et les PAD étaient supérieure dans les 2 groupes "marché alimentaire" de 1.5mmHg par rapport aux mesures au cabinet. On peut donc prendre la PA n'importe où et avec la même fiabilité qu'une PA "au cabinet"

Après les aGLP1 dans l'insuffisance cardiaque, efficaces grâce à la perte de poids plutôt que grâce à un effet spécifique, le tirzépadide est maintenant testé également. Les auteurs ont inclus 700 patients de  65 ans en moyenne, diabétiques à  50%, avec une FE moyenne de 60% et un BMI de  38. Il y avait 2 co-critères principaux. Sur le critère de mortalité cardiovasculaire ou aggravation d'insuffisance cardiaque, le traitement était efficace avec un NNT de  31 patients par an, porté par les insuffisances cardiaques (pas de différence de mortalité cardiovasculaire ou globale). Sur l'amélioration du score fonctionnel d'insuffisance cardiaque KCCQ-CSS,  il y avait une différence de  7 points sur 100 entre les 2 groupes, (53/100 au début de l'étude). Enfin, la perte de poids était de 13% dans le groupe tirzépatide. Donc les résultats semblent concordants avec ce qui est déjà connu sur la perte de poids et insuffisance cardiaque a FE préservée.


3/ Vaccination

La HAS s'aligne sur les recommandations américaines en recommandant la vaccination anti-pneumococcique chez tous les patients de plus de 65 ans par Prevenar 20. On avait vu que le NNT pour éviter une hospitalisation était de 1667 patients par an en l'absence de comorbidité que c'était plutôt intéressant après  70 ans que 65 ans.


4/ Pédiatrie

Retour sur l'ostéopathie pour prévenir les déformations crâniennes chez le nourrisson dans un essai contrôlé randomisé français! Les nourrissons avaient entre 3 et 10 jours, et avaient des facteurs de risque de déformation crânienne (accouchement instrumental ou côté préférentiel de soutien de la tête, hypertonie axiale globale, hypertonie sous-occipitale localisée, déformation crânienne congénitale, déformation faciale et déformation du tronc). Il y a donc eu 60 enfants randomisés en ostéopathie ou conseils et le critère de jugement était une plagiocéphalie ou brachycéphalie à 4 mois. Au final, il n'y avait aucune différence entre les 2 groupes (6/35 vs 8/30). Il n'y avait pas d'effets indésirables notés (mais sur un si faible échantillon et avec des ostéopathes travaillant dans un service pédiatrique de CHU). Bref, malgré la tendance d'efficacité, la taille des effectifs ne permet pas de trouver une efficacité de l'ostéopathie, on en reste donc à une absence de bénéfice prouvé et donc pas d'indication.


5/ Rhumatologie

Dans l'épicondylite, se pose la question des différents traitements injectables en cas de persistance. Cet essai randomisé a comparé le plasma riche en plaquettes (PRP), les corticoïdes, l'acide hyaluronique et le placebo (Sérum physio). Après les injections, il n'y avait aucune différence d'efficacité entre les traitements par rapport au placebo, malgré une amélioration globale. On peut juste noter, qu'à 1 mois les corticoïdes semblaient avoir plus rapidement soulagé la douleur à 1 semaine, avant que l'intensité rejoigne celle des autres traitements après. Bref, pas de traitement injectable efficace au delà de l'effet placebo.

6/ Neurologie

Un article lillois publié dans le BJGP Open porte sur l'évaluation des troubles mnésiques par le test MoCA (≥ 26/30 = normal; < 10/30 = sévère). Le MoCa aurait un intérêt pour un dépistage précoce des troubles cognitifs modérés notamment après 60ans. Il est réalisé par les généralistes de l'étude en moins de 10min pour 80% d'entre eux. Pour comparaison, le MMSE met 10-15 minutes et est recommandé plutôt pour les troubles modérés à sévères.


7/ Le jeu du mois :  Next station Paris

"Next Station Paris" est un petit jeu "flip and write" dans lequel l'objectif est de créé des lignes de métro, chaque joueur créant 1 ligne de métro de chaque couleur. Les stations sont représentées par des symbole (carré, rond, triangle etc...) et chaque tour , une carte est tirée avec un symbole. Sur leur carte personnelle, les joueurs doivent tirer une ligne de métro entre la station où ils sont et une station suivante correspondant à la forme représentée sur la carte. Plusieurs options sont possibles, et pour marquer le plus de point, il faut essayer d'aller dans le plus de quartiers de la ville, relier des monuments, créer des intersections sur les stations... Quand la manche est finie avec une ligne, on passe son crayon de couleur au joueur d'à côté, et une nouvelle manche débute pour créer une nouvelle ligne d'une autre couleur.  Il faut quand même réfléchir à ce qui est à optimiser et réfléchir à ce qui peut arriver après pour définir les lignes les plus rentables. Bref, c'est un jeu sympa,  sans prise de tête prenant  30min environ : on retourne une carte, on trace un trait, et on recommence jusqu'à compter les points !




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jeudi 30 janvier 2025

Dragi Webdo n°469 : Pneumopathies (HAS), infections génitales hautes (HAS), arthrose mains (reco SFR), dysphonies, anti-viraux/grippe, conisations/complications, isglt-2

  Bonjour! Voici, sans plus attendre, les actualités de la semaine !


1/ Rhumatologie

La société de rhumatologie a présenté des recommandations dans l'arthrose des mains en congrès. Sur le plan thérapeutique, rien de très neuf: faire des exercices (mais l'effet ne se maintient pas dans le temps si arrêt), et prescrire des orthèses notamment pour la rhizarthrose et l'arthrose digitale sont les 2 recommandations de grade 1A. Il est recommandé de ne pas proposer des ondes de choc, le laser, l’acupuncture ou les bandes adhésives. En grade 1B, les AINS locaux et oraux (en l'absence de contre indication) et les corticoïdes oraux sont possibles notamment pour les poussées douloureuses. Le paracetamol et les infiltrations de corticoïdes sont des options.  Les opioïdes, la colchicine, l’hydroxychloroquine, le methotrexate et les infiltrations autre qu'avec des corticoïdes ne sont pas recommandés. Enfin, les auteurs proposent de la chondroïtine comme traitement réduisant la douleur à partir d'une étude de 2011 (-9 points sur 100 sur l'EVA et -2 sur 30 sur le FIHOA score), mais la Cochrane n’approuverai pas.

 

2/ Gynécologie

Le BMJ aborde les complications des conisations dans une cohorte danoise. Les auteurs décrivent qu'il faut 6-8 conisations pour éviter un cancer du col et 50 pour éviter une mort par cancer. Les conisations avaient comme complications des saignements ( 2.8%), des infections (0.5%), des ré-interventions (4%), ce qui impliquait au moins 1 complication chez  6.3% des patients. Les patients conisées avait 14 fois plus de risque d'avoir une sténose du col, et  3 fois plus de dilatation cervicale, notamment en cas de suture suite à des saignements. Si les niveaux de preuve de la vaccination sur le risque de cancer ou de mortalité par cancer du col n'est pas encore démontré avec des études du plus haut niveau de preuve, la vaccination réduit ces lésions qui entraînent ensuite des conisations pouvant se compliquer, éléments de morbidité à prendre en compte en complément du risque de cancer.

 

3/ Infectiologie

La HAS a publié une mise à jour des recommandations pour infections génitales hautes (IGH). Leur diagnostic repose d'une part sur la clinique (douleurs pelviennes > 4 jours avec douleurs à la mobilisation utérine ou cervicale +/- fièvre, leucorrhée, masse palpée, dyspareunies, syndrome inflammatoire). Les prélèvements microbiologiques ou sanguins renforcent le diagnostic mais peuvent être normaux. Les auteurs proposent PCR gonocoque, chlamydia, mycoplasma G, NFS, CRP, recherche des autres IST (VIH, VHB, VHC, syphilis) +/- b-hcg. L'échographie en ville peut également être une aide au diagnostic. Dans les formes simples (endométrite et salpingite), un traitement probabiliste ambulatoire est recommandé avec ceftriaxone 500 IM dose unique, doxycycline 100x2 10jours et metronidazole  500x2 10 jours (Si allergie C3G: ofloxacine, levofloxacine voire si mycoplasme : moxifloxacine avec surveillance QT et bilan hépatique). Un doute diagnostic, des symptômes sévères, une grossesse, une détresse psychologique, une voie orale impossible, un échec de traitement ou une IGH compliquée (abcès, sepsis, péritonite) doivent nécessiter un recours.

Voici également les recommandations HAS sur les durées d'antibiothérapies dans les pneumopathies de l'adulte. En attendant les recommandations de la SPLF/SPILF, la HAS dit que le traitement est probabiliste, et que l'imagerie thoracique est recommandée, ne doit pas faire retarder le traitement mais que sa normalité doit faire reconsidérer le diagnostic. Le traitement "classique" est amoxicilline   (ou si allergie: pristinamycine ) et si échec à  72h ou profil de bactérie atypique :clarithromycine, spiramycine ou azithromycine (et si allergie: pristinamycine ou doxycycline). En cas de comorbidité, l'amoxicilline+acide clavulanique , ou une C3G injectable est recommandée (la levofloxacine est le dernier recours si rien d'autre n'est possible). Enfin, la durée d'antibiothérapie est de 7 jours maximum, 5 jours idéalement, et ils proposent 3 jours si réévaluation  par un médecin avec apyrexie, TA normale, FR < 24, FC<100 et spO2 > 90%. Il faut informer les patients que la toux, la fatigue et autres symptômes peuvent persister plusieurs semaines après traitement.

Il y a un article tous les ans sur la place des anti-viraux dans le traitement de la grippe. Une fois encore, l'inutilité des traitements disponibles en France (ozeltamivor et zanamivir) est confirmée. Mais, cette méta-analyse en réseau a étudié tous les antiviraux disponibles dans la grippe. Et il semblerait que  le baloxavir pourrait réduire le risque d'hospitalisation chez les patients à haut risque. Mais, il y a peu d'études le concernant, et sur cette analyse, la réduction du risque d'hospitalisation n'est pas significative ( -16 [-20 et +4] patients pour 1000 traités) . Enfin, il réduirait significativement les symptômes de 1 jour [ −1.41 à −0.63].


4/ ORL

Parlons des dysphonies avec ce BMJ. La plupart des dysphonies sont bénignes. 

- Il faut d'abord évaluer l'ancienneté des symptômes. Les dysphonies aiguës (<3 semaines) ou intermittentes sont généralement dues à des laryngites ou à des lésions bénignes (kystes, nodules, polypes...). Les dysphonies persistantes (> 3 semaines) doivent faire rechercher des signes d'alarme (cf dessous).

- Puis rechercher les signes associés qui sont bénins (rhinorrhée, fièvre, gastrite, phlegmon, pathologies neurologiques associée comme Parkinson, la SEP, la SLA et la myasthénie), ou qui peuvent être des signes d'alarme: enrouement, dysphagie, odynophagie, otalgie avec otoscopie normale, œdème parotidien, masse orale ou adénopathie cervicale, sensation de boule dans la gorge,  perte de poids.

- Certains médicaments peuvent être impliqués: corticoïdes inhalés, diurétiques, anticholinergiques, antihypertenseurs, antidépresseurs, mucolytiques.

- Sur le plan thérapeutique: boire 2L/jour a montré un bénéfice, traiter un RGO s'il y a des symptômes, réduire le tabac, la caféine et l'alcool et ne pas forcer sur sa voix. 


5/ Endocrinologie

Dapagliflozine, empagliflozine, canagliflozine... Cette étude a comparé les différents ISGLT-2 chez les patients diabétiques dans un essai simulé à partir de databases américaines. Avec l'empagliflozine prise comme référence, il n'y avait pas de différence de survenue d'infarctus ou d'AVC avec les 2 autres isglt2 mais les patients sous dapagliflozine avaient légèrement plus d'insuffisance cardiaque et moins d'infections urinaires et d'acidocétose.


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dimanche 19 janvier 2025

Dragi Webdo n°468 : Obésité (recos), pédiatrie (recos HAS: pneumopathie, sinusite, colobome), migraines (recos), ostéoporose (USPSTF), mesure HTA, IA/dépression, santé mentale/enfant

Bonjour ! Visiblement blogger a décidé de mettre un avertissement de redirection pour chaque page qui est sur le nom de domaine personnalisé "medicalement-geek.com", obligeant à "valider" la redirection... On va voir ce qu'on peut faire, désolé pour la gêne occasionnée... En attendant, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !


1/ Cardiovasculaire

Un article compare les diagnostics d'HTA chez des patients selon une évaluation au cabinet versus une MAPA, examen de référence. Les auteurs trouvent que parmi les patients avec une HTA contrôlée ou normotendus, 49% ont une HTA blouse blanche au cabinet, et parmi les patients avec une HTA non contrôlée, 54% avaient une HTA masquée (donc non repérée avec des mesures au cabinet).  Il aurait été intéressant de faire la même étude avec des automesures tensionnelles à domicile versus MAPA. Cela montre l'importance des mesures ambulatoires, mais pour les 54% d'HTA masquée, on ne peut pas faire une MAPA à toute la population "au cas où", cependant, il faut y penser devant des symptômes malgré une PA normale au cabinet.


2/ Rhumatologie

L'USPSTF a renouvelé à l'identique ses recommandations de dépistage de l'ostéoporose avec un grade B. Un dépistage systématique par ostéodensitométrie chez toutes les femmes de  65 ans. Chez les femme de moins de  65 ans si 1 facteur de risque associé, une évaluation du risque est recommandée (FRAX par exemple), puis si le risque est élevé, une ostéodensitométrie est indiquée. Chez l'homme, il n'y a pas suffisamment d'élément pour recommander le dépistage. C'est globalement cohérent avec d'autres recos, on en avait parlé ici, mais il y a tout de même un risque de surdiagnostic avec une DMO systématique à  65 ans plutôt qu'un dépistage par évaluation du risque à 65 ans comme le proposent les canadiens (cf ici).

 

3/ Endocrinologie

L'obésité est redéfinie par une commission internationale, pour ne plus reposer sur l'IMC uniquement. Ainsi, il est nécessaire d'avoir des éléments en faveur d'une augmentation de la graisse corporelle via le tour de taille (> 102 cm pour les hommes et 88 pour les femmes),  le rapport taille/hanches (>0.9 H et > 0.85 F) ou le rapport tour de taille/taille (>0,5 H et F). Ainsi, l'obésité est définie comme IMC > 30 + 1 mesure corporelle anormale  OU 2 mesures corporelles indépendamment de l'IMC OU 1 mesure directe de la masse grasse OU évaluation "pragmatique" si IMC > 40. Une fois le diagnostic d'obésité posé, il faut définir s'il s'agit d'une obésité "pré-clinique" ou "clinique". L'obésité préclinique est une obésité sans aucun retentissement d'organe ou maladie associée. La prise en charge repose sur des règles hygiéno-diététiques, et éventuellement une perte de poids si haut risque de passage au stade clinique. Le stade clinique correspond à une obésité avec retentissement organique ou maladie associée à l'obésité ou avec limitation des activités quotidiennes. Le traitement repose alors sur les interventions EBM (médicamenteuses ou chirurgicales), avec une évaluation d'efficacité qui doit être sur les symptômes et l'évolution des maladies et non limité à une baisse de poids chiffrée.


4/ Psychiatrie

Cette étude d'Annals of family medicine a comparé des enregistrements vocaux de 10 000 patients qu'ils ont soumis à une IA. Les patients étaient enregistrés pendant au moins 25 secondes en réponse a la question "comment était votre journée?". Ils avaient également complété un PHQ-9 pour rechercher un syndrome dépressif. Sur les échantillons vocaux, l'IA a réussi a repérer les patients dépressifs modérés à sévères (PHQ-9 ≥10) avec une sensibilité de 71% et une spécificité de 73%. C'est pas mal du tout, mais ça reste relativement faible.


5/ Neurologie

La société internationale des céphalées a publié des recommandations sur le traitement aigu des migraines. Ils ont fait 17 recommandations, chacune en 2 niveau : "essentiel" et "optimal". Tout d'abord, en cas d'échec des AINS, les auteurs proposent de passer à un triptan dès la crise suivante (donc prescrire les 2 sur l'ordonnance initiale). Si un triptan n'est pas efficace, il faut le prendre à dose maximale, avant de passer à un autre triptan (et en essayer jusqu' à 3). Si les triptans ne sont que partiellement efficaces, les auteurs recommandent la combinaison "sumatriptan 50-100  + naproxène 550" en traitement combiné de crise. Les traitements doivent être pris lorsque les céphalées sont modérées (et si migraines, pas pendant l'aura mais dès que les céphalées débutent). En cas de nausées/vomissement, la prise d'un anti-émétique est recommandé ou sinon utiliser une autre voie d'administration (nasale, sous-cutanée...). En cas de rechute, une nouvelle prise de traitement est recommandée (attendre au moins 2h). Des triptans à 1/2 vie plus longues comme le naratriptan peuvent aussi être proposés. Il est recommandé d'utiliser au maximum les traitements  2-3 jours par semaine et maxi 10 jours par mois pour limiter les  "medication overused headache", MOH). Si ça ne suffit pas ou en cas de status migrainosus (migraines >  72h) un avis spécialisé est nécessaire pour discuter des greptans, des dérivés de l'ergot ou  du lasmiditan. Pendant la grossesse, les triptans peuvent être utilisés avec précaution, notamment le sumatriptan qui est bien étudié. Chez l'enfant, l'ibuprofène est l'AINS de premier choix, et le rizatriptan ou sumatriptan sont utilisables. Après 65 ans, les auteurs recommandent d'abord le paracetamol, puis en 2è ligne les AINS en l'absence de contre indication (antiagrégant ou anticoagulants, insuffisance rénale), en 3ème ligne le lasmiditan ou les greptans (donc avis neuro), et en 4ème ligne, si la 3ème ligne n'est pas possible, les triptans en l'absence d'HTA mal contrôlée, d'AVC ou d'IDM. 

 

6/ Pédiatrie

Infectiologie pour commencer, la HAS a mis à jour la durée d'antibiothérapie dans la pneumonie aiguë communautaire de l'enfant et cette reco diffère en de nombreux points avec celle de l'adulte. En pédiatrie, il est recommandé de doser la microCRP pour orienter après 36h de fièvre (> 100mg/L orientant vers une cause bactérienne et < 40 mg/L vers une cause virale, un peu comme chez les anglais). La radiographie thoracique est généralement recommandée mais pas indispensable ! Les auteurs placent également l'échographie thoracique en diagnostic pour les médecins formés. Les critères d'hospitalisation y sont rapportés (âge < 6 mois, trouble hémodynamique, insuffisance respiratoire aiguë, difficultés alimentaires, vomissements nécessitant une prise en charge per os, comorbidités graves (lesquelles?)). L'amoxicilline 80-100mg/kg/j pendant 5 jours est proposée, à défaut ceftriaxone 50mg/kg/j en 1 injection en cas de pneumocoque (pas de place pour l'Amox+ac. clavulanique, donc). En cas d'échec ou de suspicion d'atypique, la clarithromycine 15mg/kg/j pendant 5 jours est recommandée (quand elle n'est pas en rupture!). Dans tous les cas, il faut prévoir une réévaluation à 48-72h. Il n'y a pas de place pour la radiographie de contrôle. 

Pour continuer,  la HAS met à jour les durées des antibiothérapies des sinusites de l'enfant. La nouveauté 2024 est l'adressage en ORL pédiatrique en cas de sinusite ethmoïdale, sphénoïdale ou frontale compliquée (l'objectif étant d'éviter les antibiothérapies sauvages inadaptées). Pour le reste (sinusites maxillaires et frontales non compliquée), l'amoxicilline reste indiquée à la dose de 80 mg/kg/j dans la sinusite maxillaire (non dentaire) ou frontale et l'amoxicilline + acide clavulanique en cas de sinusite maxillaire dentaire.

Estimés à 1/5000 naissances, les colobomes ont fait l'objet d'une synthèse HAS. Ils résultent d'un défaut de fermeture de la fissure choroïdienne au cours du développement oculaire précoce (très visible si forme irienne, formant une fente nasale inférieure). Un avis spécialisé doit être demandé pour faire un bilan visuel (ophtalmologue, orthoptiste dès que l'âge le permet) rechercher les anomalies génétiques (10% des cas) ou les symptômes ou malformations associés (5-10% de TND associés aux colobomes). 

Santé Publique France propose de nouveaux résultats de l'étude Enabee, portant sur la santé mentale des enfants de 3 à 6 ans.  A partir d'une étude transversale descriptive menée dans les écoles en 2022 durant laquelle l'enseignant et le parent de l'enfant ont été interrogés. Sur les 2683 enfants pour lesquels les données étaient disponibles, 8,3% des enfants présentaient un problème retentissant sur leur vie (1,8% de difficultés émotionnelles, 5,9% de difficultés oppositionnelles et 1,9% de difficultés type inattention/hyperactivité). 13% des enfants scolarisés avaient consulté un professionnel de santé pour difficulté dans l'année précédente. Il convient donc d'améliorer l'accompagnement des familles qui consulteront en rappelant que les difficultés de comportement ou émotionnels varient facilement à cet âge.
 
 

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lundi 13 janvier 2025

Dragi Webdo n°467 : recos HAS (HSV, condylomes, trichomonas, morpions), carbamazepine, désogestrel, fièvre prolongée, fibrillation auriculaire, rétrécissement aortique, Nucleum

Bonjour à toutes et tous ! Nous vous souhaitons une excellente année 2025 ! Pour la reprise, le premier billet de l'année va être rempli de recos labélisées HAS. Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM renforce les mesures pour la délivrance de la carbamazépine pour limiter le risque de grossesse sous traitement. Le traitement est indiqué dans l'épilepsie, les troubles bipolaires et les douleurs neuropathiques notamment les névralgies du trijumeau. Il y a désormais une fiche d'information et de consentement à présenter annuellement en pharmacie, signée par le médecin et la patiente. La prescription initiale par un généraliste semble encore possible (pour le moment...). 

Alors que les risques de méningiomes sont bien connus avec les macro-progestatifs, ce risque semble également présent avec le désogestrel (optimizette, cérazette..) dans une étude cas témoins de l'équipe d'EPIPHARE basée sur les données du SNDS. Le risque reste cependant particulièrement faible (1 méningiome opéré pour 67 000 utilisatrices, et principalement après 45 ans). Le risque n'était pas présent pour le lévonorgestrel seul (mais utilisation rare), ni si associé a de l'ethinylestradiol.

 

2/ Cardiovasculaire

Le JAMA aborde la fibrillation auriculaire dans une revue.  C'est proche des recommandations, mais revenons sur quelques éléments abordés. Les auteurs rappellent l'absence de bénéfice démontré d'un dépistage systématique en population générale asymptomatique (essai Loop avait permis de dépister 3 fois plus de FA mais pas de réduction du critère cardiovasculaire après anticoagulation). La FA est maintenant classifiée en stade et non en "valvulaire/non-valvulaire. Chez les patients avec FA, l'incidence annuelle des AVC est de 3,6/1000, d'insuffisance cardiaque de 11,1/1000, d'infarctus de 1.4/1000 et de mortalité globale de 3,8/1000. L'indication de l'anticoagulant est posée devant un risque annuel d'AVC > 2% (donc CHA2DS2VA≥2), et repose principalement sur les AOD sauf si valve mécanique ou rétrécissement mitral sévère où la coumadine est a préférer. Les stratégies de contrôle du rythme sont recommandées chez le sujets jeunes ou avec une FA récente, par rapport aux stratégies de contrôle de fréquence.



Continuons avec une revue sur les rétrécissements aortiques calcifiés. Le RAC touche 25% des plus de 65 ans, et est considéré comme sévère quand la Vmax est > 4 m/s ou si gradient moyen > 40 mm Hg (avec généralement une surface <  1cm² ou 0,6cm²/m²) Il n'est pas démontré qu'il y ait un bénéfice à traiter un RAC serré asymptomatique, et un remplacement valvulaire peut être proposé si FE < 50% ou très serré (Vmax >5m/s) selon les recommandations américaines (les européens préfèrent la surveillance si RAC asymptomatique). Le côté "asymptomatique" peut être remis en question si des BNP sont augmentés à 3 fois la limite de la normale. Enfin, la prise en charge chirurgicale réduit la mortalité en cas de RAC serré symptomatique.


3/ Infectiologie

Après le 1er article de Pneumocap en décembre, voici le 2ème, concernant la description des pneumopathies en ville. Ainsi, sur les 348 patients éligibles, 13 ont été orientés vers l’hôpital (soit 4% de sévères) et 259 ont pu avoir une radiographie et un suivi en ville. Sur ces derniers, seulement 144 (56%) avaient une radiographie positive. Parmi eux, 21(15%) étaient des pneumopathies à Pneumocoque, 25 (17%) à d'autres bactéries, 27 (19%) à des virus isolés et 71 (49%) étaient sans cause retrouvée.

Un article aborde le covid long avec le "long covid index" qui peut indiquer un covid long sévère si supérieur à 11. Les symptômes et points attribués sont les suivants : 

Voici maintenant une série de recommandations HAS :

Concernant l'herpès génital, le valaciclovir 500x2 pendant 5 jours est recommandé en première intention (grade AE), et aciclovir 200x5/j pendant  5 jours en 2ème intention (A). Le traitement des récurrences permet de réduire les symptômes de  24-48h seulement si débuté dans les 48 heures. Il repose notamment le valaciclovir  2000x2/j pendant 1 jours (AE) ou 500x2/j pendant 3 jours (A) ou l'aciclovir 800x3 pendant 2 jours (AE). Les traitements locaux ne sont pas recommandés. Le traitement suppressif (=de fond en prévention) est indiqué si ≥ 4 récurrences par an avec retentissement sur la qualité de vie +/- risque de transmission aux partenaires. C'est en 1ère intention le valaciclovir 500mg/j pendant 6 à 12 mois avec réévaluation annuelle (A), ou aciclovir  400x2/j (A). Si inefficace, il est possible d'augmenter le valaciclovir à 500x2/j et l'aciclovir à 400x3/j.

Concernant le trichomonas vaginalis, généralement asymptomatique mais parfois se manifestant par des leucorrhées nauséabondes jaunes ou verdâtres spumeuses chez la femme. Une recherche de trichomonas par examen direct sur PV ou 1er jet urinaire ou écouvillon urétral d'un écoulement est indiqué si partenaire atteint(e), ou en 2ème intention si symptômes avec recherche de chlamydia et gonocoque négative. Le traitement repose sur du metronidazole 500x2/j pendant 7 jours (A), ou si observance attendue médiocre metronidazole 2g dose unique, ou secnidazole 2g dose unique. En 2ème ligne, un nouveau traitement de métronidazole 7jours est recommandé.

On passe aux morpions, responsables d'une pthirose (ou phtiriase) qui est une IST. Les traitements de 1ère ligne sont la permethine crème 5% ou la lotion dimeticone, à renouveler à 7-10 jours. Si persistance, essayer l'autre traitement de 1ère intention. En 3ème ligne, ou si forme profuse, l'ivermectine  200mg/kg en dose unique à répéter à 7-10 jours est recommandée. Enfin, dans tous les cas, les mesures associées : lavages du linge à 60°C, le rasage/épilation, traitement des partenaires infectés et dépistage des autres IST sont recommandées.

Concernant les condylomes génitaux, la cryothérapie (+ un émolient a appliquer ensuite) est le traitement de 1ère intention notamment en cas de lésions isolées. Si le nombre est plus élevé, la podophyllotoxine 0,5% solution  est une alternative (condyline solution: 1 app x 2 par jour pendant 3 jours consécutifs, à faire 1 fois par semaine pendant 5 semaines), tout comme l'imiquimod (1 app le soir au coucher et rincer le matin, pendant 3 jours non consécutifs par semaine, pendant 16 semaines maximum. Une crème émoliente est également à associer à ces traitements. Si échec, un traitement par chirurgie, microchirurgie ou laser est indiquée. Si récurrences après un/des traitements efficaces, sont recommandés, le 5FU (Effudix, 2 fois par jour pendant 3 semaines, baisser à 1 fois par jour si érythème, brûlure oedème ou ulcération), l'hydroxyde de potassium (KOH, molutrex 1 fois par jour jusqu'à obtention d'une inflammation de la base, ou 10j max). Pour les condylomes anaux et vaginaux, l'imiquimod est à privilégier. Enfin, chez l'enfant, les abus sexuels sont à rechercher, mais ne pas culpabiliser les parents car il n'y en a pas dans 80% des cas de moins de 2 ans.

Le BMJ aborde les fièvres prolongées d'origine indéterminée. La définition est 3 semaines de fièvre dont 3 pics à au moins 38,3°C malgré un bilan de débrouillage négatif. En Europe, les principales causes sont des tuberculoses, des maladies de Still, des artérites à cellules géantes, des lymphomes et des dysthyroïdies. Le bilan en question comprend: NFS-plaquettes, ionogramme, créatinine, calcémie, bilan hépatique, VS, CRP, ferritinémie , TSH, facteur rhumatoide, ANCA, AAN, sérologie VIH, hémocultures x 3, ECBU, IDR ou quantiféron et un TDM-TAP. Suite à ce bilan, un avis spécialisé est requis, soit pour traitement de la pathologie diagnostiquée, soit pour poursuivre les investigations.

 

4/ Grossesse

Un essai randomisé a comparé l'insulinothérapie versus "metformine puis metformine + glibenclamide, puis metformine + insulinothérapie si les objectifs n'étaient pas atteints" chez les femmes atteintes de diabète gestationnel. La stratégie séquentielle a conduit à davantage de macrosomie que l'insuline d'emblée (NNH = 25) et il y avait également davantage d'hypoglycémies maternelles (NNH = 10).


 5/ Le jeu du mois : Nucleum

"Nucleum" est un jeu de la catégorie expert, il faudra développer des villes en les alimentant en énergie. Pour cela, on a des centrales à charbon, ou à nucléum (uranium). Il faudra donc créer un réseau en plaçant des tuiles sur des rails pour relier les centrales aux différentes villes et les villes entre elles pour qu'elles soient dans votre réseau de villes. On peut ensuite y construire des habitations, des industries, des bâtiments gouvernementaux etc... Cependant, les tuiles utilisées pour créer les réseaux sont également des "cartes" à utiliser qui permettre de faire des actions. Au cours du jeu, il faut constituer son deck de tuiles qui permettront de jouer des actions, et les gérer en tant que "tuile action" réutilisables ou les jouer sur le plateau pour augmenter son réseau (mais elle ne pourra plus être utilisée en action). Pour gagner des points de victoire, il faut étendre son réseau, construire des bâtiments, les alimenter en électricité et répondre à différents contrats qui peuvent être achetés avec l'action correspondante. Au total, c'est un jeu de stratégie passionnant, très immersif grâce à ses illustrations qui est vraiment recommandé si vous avez 2 ou 3 heures devant vous !




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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePétronille