Dragi Webdo n°491 : Violences (USPSTF), nutrition femme/enfant (NICE), vaccin zona (CNGE), SCA sujet âgé, diabète de type 2 (dépistages, déprescription, cagrilintide)

 Bonjour, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

 

1/ Cardio-vasculaire

On en parle régulièrement (ici ou là), voici une revue systématique comparant un traitement invasif ou conservatif dans les syndromes coronaire aigus du sujet âgé de plus de 70 ans. Il y a eu 8 ECR inclus correspondant à 3000 patients âgés d'environ 82 ans. Il n'y avait pas de différence de mortalité globale entre les patients avec traitement invasif ou médical seul, mais ceux avec traitement invasif avait un taux moindre de récurrences d'infarctus et de revascularisation au prix d'un sur-risque hémorragique (NNH=49).

 

2/ Violences

L'USPSTF a publié des recommandations concernant le dépistage des violences intra-couple, et recommande un dépistage avec un garde B, mais trouve des preuves insuffisantes pour dépister celles chez le sujet âgé ou autre population vulnérables. D'après la revue systématique associée, il n'y a pas de bénéfice direct du dépistage sur les violences ou la dépression des personnes victimes en essais randomisé, et les interventions auprès de personnes victimes de violences ont une efficacité/inefficacité variant selon les études, avec quelques études efficaces notamment pendant la grossesse. Vu l'absence de risques du dépistage, l'USPSTF tend quand même à recommander ce dépistage. Les tests utilisés pour le dépistage : concernant les évènements "en cours", le OVAT semble être le plus efficace avec une Se de 87% et une Sp de 83% (validé aux urgences), et concernant les évènements passés,  le HARK a une Se de 80% et une Sp de 95% (développé en MG) et le WAST a une Se de 87% et une Sp de 89% (mais un peu plus long).

 

3/ Pédiatrie

Le BMJ revient sur les nouvelles recommandations du NICE britannique concernant la nutrition pendant la grossesse et chez l'enfant de moins de 5 ans. 

Concernant la grossesse, 0,4mg d'acide folique jusqu'à 12 SA est recommandé, sauf si antécédent familial ou de grossesse précédente avec malformation congénitale, diabète de type 1 ou 2, hémoglobinopathie (drépanocytose, thalassémie ou autre hémolyse), inducteurs enzymatique (VIH, anti-épileptiques) . De la vitamine D est recommandée (400UI/j) d'octobre à mars ou toute l'année si facteurs de risque (peau noire par exemple). L'huile de foie de morue et les multivitamines ne doivent pas être prises, notamment car elles peuvent contenir de la vitamine A (rétinol), cependant il y a possibilité de prendre les associations "vitamine D, acide folique, vitamine C". La vitamine B12 peut être supplémentée chez les patients avec régime végan. Enfin, il n'y a pas de raison de peser les patients systématiquement (sauf diabète, vomissements gravidiques etc...)

Chez l'enfant, la vitamine D est recommandée à 400UI/j jusqu'à 5 ans, les vitamines A et C de 6 mois à 5 ans en cas d'allaitement maternel et de 12 mois à 5 ans si allaitement artificiel. En effet, les laits artificiels sont enrichis en vitamines A et C, et ces laits ne sont pas recommandés après l'âge de 1 an! Ces éléments sont concordants aux données de la science. De façon un peu moins justifiée, selon eux, la diversification est à débuter aux alentours de 6 mois. Entre 1 et 5 ans, les enfants doivent avoir 3 repas équilibrés par jour et 2 collations saines, du lait et/ou de l'eau (pas de soda, pas de jus ou maxi 150ml/j de jus de fruits).

 

4/ Vaccins

Le CS du CNGE a publié un avis concernant la vaccination contre le Zona, accompagné d'une infographie basée sur l'étude princeps dont on avait parlé ici. Les principales limites évoquées sont l'absence d'études chez le moins de 70 ans (et donc chez les plus de 18 ans avec facteurs de risque, comme énoncé dans les recos), et l'absence d'étude médico-économiques considérant le prix des 2 doses de vaccin (à une époque où il semble difficile de trouver des financements pour les activités médicales nécessaire à la survie du système de santé français). 

 

5/ Endocrinologie

Voici un article de "perspectives" en diabétologie revient sur les dépistages. En effet, il parcourt la littérature et confirme que le dépistage de l'insuffisance cardiaque et de l'AOMI chez les patients diabétiques asymptomatiques n'est soutenu par aucun critère de "dépistage" et pas aucune donnée scientifique. Concernant l'AOMI, c'est en effet ce qui est recommandé dans les dernières recos de la société américaine de diabétologie.

Cet essai randomisé du JAMA internal medicine concerne la déprescription chez des patients diabétiques de plus de 75 ans avec une HbA1C < 8% et des sulfamides ou de l'insuline. L'étude a comparé une intervention de 45minutes auprès de médecin sur la déprescription "seule" ou associé à une fiche de pré-visite informant les patients sur la déprescription et la décision partagée. Après 6 mois, les patients du groupe avec pré-visite ont davantage bénéficié d'une déprescription que les autres (15,8% vs 9%) et cela persistait à 12 mois (22% vs 16%).

Le cagrilintide est un analogue de l'amyline qui induit une perte de poids. Il est testé en association avec le semaglutide (CagriSema injectable 1 fois par semaine) versus placebo dans l'étude Redefine-2 chez des patients diabétiques avec un IMC > 27. A 68 semaines, la perte de poids a été de 13,7% sous CagriSema et de 3,4% sous placebo et l'Hba1C a baissé de 1,8% versus 0,4%. Concernant les effets indésirables, il y avait 72% vs 34% de troubles digestifs, 6% vs 3,4% d'hypoglycémie cliniquement significatives, et un signal de 4 décès (0,4%) sous CagriSema versus 0 (liés à des causes diverses: cancer du pancréas, mort subite, suicide et autre cause non cardiovasculaire). La même étude a été réalisée chez les patients non diabétiques et la baisse de poids a été de -20,4% vs -3%. Les effets indésirables étaient dans des proportions similaires avec 80% vs 40% de troubles digestifs, et il y a eu 2 décès dans le groupe CagriSema (suicide et cancer) et aucun dans le groupe placebo. 

Le JAMA a publié une revue sur le diagnostic et le traitement du diabète de type 2. Mis à part les grands tableaux de synthèse, il n'y a pas grand chose de neuf et c'est très proche de ce que disent les recommandations. On retiendra: que le traitement "intensif" (inférieur à 6,5% ou 7,5% selon les études) peut réduire les complications microvasculaires, ne semble pas avoir d'efficacité claire sur les complications macrovasculaires et ne réduit pas la mortalité. Les cibles selon différentes recos sont les suivantes et seuls l'American college of physicians et le département des vétérans ont des cibles moins strictes, conformément à ces données.

 

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

 

Dragi Webdo n°490 : CMV et grossesse (HAS), intoxications CBD (ANSM), diabète (aGLP1 vs iSGLT2), jeûne intermittent, BPCO non contrôlée, C.Difficile/transplantation fécale

Bonjour ! La page LinkedIn du blog vient d'être crée : Médicalement Geek (il faut être connecté pour voir la page). Merci encore pour votre soutien régulier, et sans plus attendre, voici les actualités de la semaine. Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

Commençons avec les analogues du GLP-1 et du GLP-1/GIP (Wegovy : sémaglutide, Saxenda : liraglutide, et Mounjaro : tirzépatide) qui peuvent désormais être prescrits par les médecins généralistes dans le cadre de leur AMM dans l'obésité (IMC >30 ou > 27 avec une complication) en 2ème ligne après des interventions hygiéno-diététiques et comportementales. Ils ne sont pas remboursés. Ils s'introduisent à faible dose, puis sont augmenté progressivement selon la tolérance et l'objectif pondéral. On rappelle les risques de neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique et de grossesses chez les femmes sous contraception orale.

L'ANSM alerte également sur les intoxications aux produits à base de CBD. D'après des analyses, les concentrations en CBD sont différentes de celles indiquées sur l'étiquetage 8 fois sur 10. Les effets indésirables peuvent survenir quelle que soit la voie d'administration et sont liés à la présence de THC ou de cannabinoïdes de synthèses : fatigue, somnolence, troubles digestifs, céphalées  anxiété, hallucinations, perte de connaissance, convulsions…

 

2/ Grossesse

La HAS rejoint l'académie de médecine en se prononçant en faveur d'un dépistage généralisé du CMV pendant la grossesse. On voit aussi que jusque-là, seules les sociétés savantes de 3 pays (en Italie, Israël et Grèce) recommandent ce dépistage. La reco HAS reprend point par point l'avis rationnel du HCSP qui concluait à la non recommandation de ce dépistage en systématique vu l'absence de bénéfice démontré d'un point de vue médico-économique, l'absence de traitements ayant démontré un bénéfice dans un essai clinique de bonne qualité et l'absence de protection conférée par des IgG présentes en début de grossesse. Bref, malgré tout cela, la HAS recommandé un dépistage chez toutes les femmes enceintes au 1er trimestre par une sérologie IgM, IgG +/- test d'avidité si IgG+, ensuite, sérologie répétée toutes les 4 semaines si IgG+ jusqu'à 16SA. Le traitement à mettre en place est le valaciclovir 8g/jour (16cp/j) jusqu'à réalisation de l'amniocenthèse qui tranchera sur la poursuite ou non du traitement (c'est bien sûr hors AMM normalement, l'AMM dans le CMV ne concernant que les prophylaxies après transplantation d'organe).

 

3/ Infectiologie

En ville, il est impossible d'initier les traitements par vancomycine ou fidaxomicine dans le traitement des infections à clostridium difficile. Voici donc un nouveau traitement qu'on ne pourra pas réaliser non plus! Cet essai randomisé a évalué la transplantation de microbiote fécal versus vancomycine dans une étude de non infériorité. L'absence de récurrence à 2 mois a été mise en évidence chez 66% des patients avec transplantation de microbiote fécale versus 61% avec vancomycine , sans différence d'effets secondaires. Les auteurs plaident pour que ce soit le traitement de 1ère ligne !

 

4/ Mode de vie

On avait abordé plusieurs fois le jeune intermittent, notamment ici. Voici une nouvelle revue systématique publiée dans le BMJ, qui évalue le jeûne intermittent, versus régime avec restriction calorique ou sans, sur des critères de jugement métaboliques. Ainsi 99 études incluant 6500 patients ont été analysées. Par rapport à un régime avec restriction calorique en continue, le jeune intermittent réduisait davantage le poids de -1,3kg. Par rapport au jeune intermittent selon les heures de la journée, jeûner un jour sur 2 réduisait davantage le cholestérol.

 

 

5/ Pneumologie

Une étude originale a été publiée et concerne les BPCO instables. A partir des bases de données d'une assurance, et en utilisant du machine-learning, les auteurs ont pu identifier des 2,6 millions de patients atteints de BPCO et parmi eux, il y avait 14% de patients non contrôlés (définis par la prescription de corticoïdes oraux au moins 3 fois dans l'année). On peut voir que les traitements de fond de ces patients étaient souvent non adaptés : 47% avaient soit aucun traitement de fond, soit une monothérapie, soit une bithérapie avec corticoïdes inhalés...

6/ Endocrinologie

Il y a peu de comparaisons directes entre aGLP1 et iSGLT2 et dans SUSTAIN-8 il n'y avait pas de critères cliniques. Cette étude est un essai émulé comparant le semaglutide ou le dulaglutide avec l'empagliflozine à partir de bases de données ambulatoires et hospitalières américaines. Il y a eu 8000 patients dans chaque groupe et les auteurs ont comparé la survenue d'évènements cardiovasculaires avec un suivi de 2,3 ans en moyenne. Globalement, il n'y avait pas de différence de survenue d'évènements cardiovasculaires ou de mortalité entre les 2 classes testées. De façon exploratoire, on voit cependant un risque d'AVC légèrement inférieur sous semaglutide par rapport à l'empagliflozine (NNT= 675 patients par an).

 

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Dragi Webdo n°489 : santé 15-25 ans, CCR précoces, dénutrition du sujet âgé, diabète (IcoSema, démences), désogestrel/méningiomes, implant contraceptif, onradivir/grippe, soins de faible qualité

Bonjour ! Cette étude de la Drees décrit l'état de santé des 15-25 ans. On y voit que 14% sont en surpoids, 5% obèses, 7% en insuffisance pondérale, que 17% ont une maladie chronique, que  17% fument quotidiennement et 9% occasionnellement et que 80% ont vu un généraliste dans l'année. Bonne lecture !

 

 

 

1/ Exercice médical

Dans cette étude japonaise, les auteurs ont établi une liste de soins de faible qualité : expectorants, antibiotiques et codéine dans les infections respiratoires hautes, prégabaline dans la lombalgie, vitamine B12 dans la neuropathie diabétique, réalisation de plus d'une DMO par an, dosage de la T3, dosage de la vitamine D sans maladie particulière, infiltrations dans la lombalgie et endoscopie digestifs avant 50 ans sans signe d'alarme. Les auteurs ont étudié les caractéristiques des médecins prescripteurs de ces soins de faible qualité par rapport aux non prescripteurs. Ils étaient plus âgés, n'avaient pas été "certifiés" après leur diplôme de médecine, avaient des patientèles plus importantes. 

 

2/ Pharmacovigilance

L'équipe d'EPIPHARE a publié dans le BMJ ses résultats sont nous avions parlé ici. On y retrouve le risque de 1 méningiome nécessitant un traitement chirurgical pour 67 000 patientes traitées par désogestrel pendant plus de 5 ans, sachant que le risque n'était plus augmenté 1 an après l'arrêt du désogestrel. Il n'y avait pas de sur-risque mis en évidence avec le lévonorgestrel.

On reste sur les contraceptions avec un maintien des recommandations concernant l'implant contraceptif publiées par l'ANSM. Toujours, 3-5cm sous le sillon bicipital et à 8-10cm de l'épicondyle médial du coude. Depuis les mesures de réductions du risque de migration en 2020, le taux de migration estimé est passé de  2,60 à 0,73 /100 000 implants vendus.

 

3/ Infectiologie

Parce qu'on cherche toujours à traiter la grippe, un essai randomisé chinois incluant 700 patients, à comparé l'onradivir au placebo et à l'oseltamivir dans la grippe non compliquée. Le critère de jugement était le temps pour soulager les symptômes. Ce temps a été de 38 heures sous onradivir, de  42h sous oseltamivir (pas de différence significative) et de 63h sous placebo, soit une réduction significative de 24h de symptômes. Bref, on ne va encore une fois pas en faire grand chose, et il y avait davantage d'effets indésirables de type diarrhée sous onradivir (50% versus environ 20% dans les 2 autres groupes).

 

4/ Oncologie

Le BMJ insiste sur une augmentation des cancers colo-rectaux précoces, chez les sujets de moins de 50 ans, et qui deviendraient la 1ère cause de décès précoces d'ici 2030. Les symptômes sont souvent minimisés, mis sur le compte hémorroïdes ou de troubles fonctionnels intestinaux, ce qui conduit à des cancers découverts à des stades avancés. Les principaux symptômes sont en effet des rectorragies, beaucoup plus fréquentes que chez les cancers découverts après 50 ans. Contrairement aux recos françaises pour lesquelles le FIT n'est pas indiquée en cas de symptômes et  où une coloscopie est indiquée d'emblée, les britanniques recommande de guider l'adressage par un FIT avant 50 ans si trouble du transit persistant, rectorragie, douleurs abdominales, anémie inexpliquée après 60 ans. En cas de masse, le FIT n'est pas requis avant avis, et il est peu contributif en cas d'anémie ferriprive. Avant adressage, il est également recommandé de réaliser une NFS, et une calprotectine fécale (toujours pas remboursée si c'est une MG qui prescrit en France, il faut une prescription par un gastroentérologue ou un pédiatre.....)

5/ Nutrition

On se rappelle des recos HAS non applicables en vraie vie concernant la dénutrition. Une revue du NEJM aborde la dénutrition des sujets âgés. Elle est favorisée par la réduction de la sensation de faim, des troubles physiques (problème pour mâcher, troubles neurologiques comme des tremblements ou un déficit, arthrose des mains, démence, dépression). Le diagnostic repose, d'après du GLIM sur la présence d'un critère phénotypique (perte de poids, IMC faible et réduction de masse musculaire), et d'un critère étiologique (réduction des apports par malabsorption ou mal digestion,  ou maladie/inflammation). Après 70 ans, le seuil d'IMC est 22kg/m² et 20kg/m² pour la dénutrition sévère. Le MNA est un outil de dépistage évaluant le risque de dénutrition (si < 12) qui est ensuite confirmée avec les critères GLIM. Les auteurs disent que l'albumine et pré-albumine ne devraient pas être utilisés comme marqueurs nutritionnels. L'apport d'énergie recommandé par jour est estimé à 30kcal/kg/j et 1g/kg/j de protéine est recommandé. Il faut donc estimer selon ce que les patients mangent pour adapter au cas par cas la supplémentation.

 

6/ Diabétologie

Dans une étude de cohorte rétrospective 80 000 patients sous metformine ont été appariés et comparés 80 000 sous inhibiteurs de SGLT2. Les auteurs ont trouvé que le risque de démence était réduit avec iSGLT2 (NNT =20 à 10 ans, 4% vs 9%), et il y avait également une mortalité globale réduite significativement (NNT= 11 à 10 ans). C'est donc intéressant, surtout sur la mortalité globale, mais comme toujours, il y a souvent un biais d'indication et les patients les plus fragiles ont souvent moins de "nouveaux traitements".

On avait parlé de l'insuline hebdomadaire icodec. Voici l'essai Combine-1 qui compare l'insuline icodec à une association icodec+ semaglutide hebdomadaire (IcoSema) ! Après 1 an , les patients du groupe IcoSema avaient une HbA1C abaissée de -1,55% versus 0,89% dans le groupe icodec seul, avec un risque d'hypoglycémie cliniques inférieur sous IcoSema (0,14 épisodes par personne par an versus 0,63). Les effets indésirables survenaient chez environ 40% des patients dans les 2 groupes et étaient essentiellement des troubles digestifs.

 

 

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Dragi Webdo n°488 : infection à VHB, multivitamines, inhibiteurs de P2Y12, dapagliglozine/MASH, dépistage CCR, auto-prélèvement CCU, arthrose (MTX, infiltrations)

Bonjour, merci encore à tous pour vos messages et vos dons! Sans plus attendre, voici les actualités de la semaine !

  

1/ Cardiovasculaire

Les multivitamines! On en avait parlé ici déjà. Voici un nouvel essai randomisé qui a testé les multivitamines  (A, B1, B6, B9, B12, C, D, E, K, calcium, zinc, magnésium, iode etc...) versus placebo chez des patients diabétiques avec coronaropathie. Bon, sans grand surprise, cela n'a pas d'effet cardiovasculaire.

On a également parlé pas mal de fois du clopidogrel ou du ticagrelor en anti agrégation plaquettaire prolongée à la place de l’aspirine en prévention secondaire. Voici la revue systématique publié dans le BMJ, incluant les 5 essais testant les inhibiteurs de P2Y12 (clopidogrel ou ticagrelor) versus aspirine en prévention secondaire chez les patients ayant eu une angioplastie. Avec iP2Y12, les patients avaient moins d'évènements cardiovasculaires sur critère composite (NNT= 80) mais aussi une réduction significative des AVC et des infarctus, et il n'y avait pas de différence sur les saignements majeurs ou digestifs. Bref, il ne serait pas étonnant que les prochaines recos évoluent en ce sens.

 

 2/ Oncologie

Une nouvelle étude de cohorte a déterminé les capacité diagnostiques des tests à ADN multi-cible dans les selles. Ainsi, par rapport à la coloscopie, la sensibilité des tests à ADN est de 79% pour détecter un cancer et la spécificité de 92% pour détecter un cancer avancé. La VPP pour un cancer avancé est e 16% et la VPN pour exclure un cancer avancé est de 91%. Ces données sont concordantes avec ce qu'on avait trouvé ici.

Dans le dépistage du cancer du col de l'utérus, cet essai randomisé a comparé un rappel téléphonique seul à un rappel téléphonique avec envoie d'un kit d'auto-prélèvement par courrier chez des patientes non à jour du dépistage. A 6 mois de l'intervention,  17% des patientes avaient réalisé un test dans le groupe rappel téléphonique seul, versus 40% en cas d'envoi du kit. Cela semble donc une stratégie intéressante pour favoriser le dépistage chez des patients non à jour.

 

3/ Rhumatologie

L'article qui va faire se poser des questions de la semaine concerne les infiltrations dans la gonarthrose. C'est une étude de cohorte avec appariement de patients, ayant comparé les patients n'ayant pas eu d'infiltrations, ceux ayant eu des infiltrations d'acide hyaluronique et ceux ayant eu des infiltrations de corticoïdes. Les auteurs retrouvent que ceux ayant eu une injection de corticoïdes avaient une progression plus rapide de l'arthrose par rapport à ceux qui ont eu de l'acide hyaluronique ou aucune injection d'après le score WORMS qui est un score d'IRM. Les 2 types d'injections étaient associés à une réduction de la douleur. On ne peut pas dire grand chose au final comme ce n'est pas un essai randomisé: est ce que le recours aux corticoïdes était plus fréquent chez les patients qui s'aggravaient et avaient donc une progression plus élevée? Bref, rappelons que les essais randomisés ne montrent pas de bénéfices cliniques à l'acide hyaluronique et les infiltrations de corticoïdes sont aussi discutées (cf ici).

Après l'efficacité plus que modeste du méthotrexate 15mg/semaine dans la gonarthrose (cf ici), un nouvel essai randomisé s'y essaye. Cette fois c'est net, pas de différence ni sur l'EVA ni sur les synovites à 1 an. Globalement, il n'y avait pas d'avantage d'effet indésirables dans le groupe MTX, mais il y avait quand même 19% de cytolyses versus 9% dans le groupe placebo. Aller, on oublie donc le MTX dans l'arthrose!

 

4/ Hépatologie

Le BMJ fait un point sur l'hépatite B. La transmission est essentiellement materno-foetale dans le monde, mais principalement horizontale par voie sexuelle ou IV dans les pays occidentaux. La mesure de prévention principale repose sur la vaccination des nourrissons. Le dépistage est recommandé chez les patients à risque (usagers de drogues injectables, patients avec VIH ou immunodéprimés, contact à risque ou personne atteinte dans le foyer, migrants, partenaires sexuels multiples, travailleurs en santé, population carcérale). La maladie évolue en plusieurs phases : la phase d'hépatite aiguë et la phase de réactivation  au cours de la phase chronique (elle même définie par 6 mois d'AgHbS positifs) sont les moments les plus propices à initier un traitement. Le bilan d'hépatite B chronique comprend NFS, bilan hépatique complet, albumine, Ag-Hbe, Ac-HbE, quantification de l'ADN du virus de l'hépatite B, charge virale VHB, recherche d'hépatites A, C, D. L'évaluation non invasive de la fibrose hépatique peut se faire avec le Fib-4. Pour le traitement dont l'objectif est de réduire le risque de cirrhose, de décompensation et de CHC, on laissera le spécialiste gérer...

 

On parlait récemment de la MASH et du semaglutide, c'est maintenant un essai randomisé évaluant la dapagliflozine dans cette pathologie hépatique. Après 48 semaines, la MASH a régressé chez 53% des patients sous dapagliflozine vs 30% sous placebo (NNT= 5), et il y a eu une résolution chez 23% des patients versus 8% (NNT= 7). Il n'y avait pas plus d'effets indésirables dans le groupe dapagliflozine. On a donc 2 traitements efficaces pour ralentir la progression de la MASH, à suivre.

 

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Dragi Webdo n°487 : OMA (HAS/SPILF), stéatose/MASLD (recos US), risque CV/VIH (recos US), uvéites, COVID, zilebesiran, dénosumab, inquiétude parentale

Bonjour ! Merci à tous ceux qui ont laissé un message de soutien ou qui ont participé à la cagnotte! Voici une étude dans laquelle les auteurs ont demandé aux parents d'enfants amenés aux urgences s'ils étaient inquiet en répondant à la question "craignez vous que l'état de votre enfant s’aggrave?". Le risque que les enfants aillent en soins intensifs était de 7% quand la réponse était positive versus 2% quand elle était négative (OR= 1.7), et c'était un signe plus fortement associé aux soins intensif que les signes cliniques comme la FC ou la FR. Cela signifie plusieurs choses: 1/ il faut écouter le sentiment des parents, 2/ mais dans 93% des situations où les parents sont inquiets, il n'y a pas dégradation et 3/ les décisions médicales ne sont pas basées sur 1 seul signe, et on pourrait faire la même étude sur le gut feeling des médecins après 30 secondes de contact avec l'enfant. Bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

On avait parlé du Zilebesiran il y a quelques temps. Voici un essai le randomisant versus placebo en ajout d'une monothérapie par indapamide, amlodipine ou olmesartan. L'ajout du Zilebesiran permettait une baisse de 12mmHg, 9.7mmHg et 4.5mmHg, respectivement. Il y avait un sur-risque d'hyperkaliémie (NNH= 27), d'hypotension (NNH=46) et d'insuffisance rénale aigu (NNH= 30) évoluant favorablement sans intervention médicale. Cette fois ci, pas de décès dans l'étude.

Une étude chinoise a inclus des patients à haut risque cardiovasculaire, en prévention primaire et les a randomisés en soins courant versus une intervention de santé mobile incluant une évaluation du risque CV et l'établissement de cibles personnalisées sur une décision partagée, des vidéos de promotion de la santé, un suivi avec feedback réguliers et des activités ludiques permettant d'améliorer la motivation. Avec tout ça, les patients du groupe intervention réduisaient davantage leur risque cardiovasculaire à 10 ans calculé par le score ASCVD après 1 an d'intervention ( -6% versus - 3%), leur PAS (- 23mmHg vs  -15mmHg), le nombre de fumeurs (-3% vs -0.6%) et le taux de personnes inactives (-3% vs +1.3%). Ces interventions de santé mobile pourraient donc être utiles, encore faut il ne pas arrêter de les utiliser après 2 semaines...

Beaucoup de patients vivant avec le VIH (PVVIH) sont à haut risque cardiovasculaire, à cause de l'inflammation chronique évaluable par le nadir des CD4, le rapport CD4/CD8, l'ancienneté du VIH ou à cause des traitements qui ont été pris. L'étude Reprieve, avait démontré un bénéfice sur les évènements cardiovasculaire de la pitavastatine 4mg avec un NNT de  400 patients par an chez des PVVIH de plus de 40 ans à risque intermédiaire (90% des patients avec un ASCVD entre 0% et 7.5%. Ainsi, des recommandations ont été publié sur la prescription de statines chez ls PVVIH avec une indication de traitement dès que le risque dépasse 5% à 10 ans, comme le montre la figure ci dessous. Le dernier point de vigilance concerne les interactions médicamenteuses. Il n'y en a pas de décrites avec la pitavastatine, et pour l'atorvastatine/rosuvastatine, attention aux inhibiteurs de protéase boostés par ritonavir ou cobicistat qui augmentent les concentrations, pouvant soit les contre indiquer soit restreindre l'utilisation aux faibles dosages. (Pour info la pitavastatine / Lippiza n'est pas remboursée en France, malgré un bénéfice en prévention secondaire dont nous avions parlé ici)

 

2/ Infectiologie

La HAS et la SPILF ont mis à jour leurs recommandations de prise en charge de l'otite moyenne aigue de l'enfant. En pratique pas de changement majeur. Ce document ne valide pas le streptatest sur otorrhée pour adapter l’antibiothérapie comme vu ici. Retour en arrière également sur l'âge seuil pour une abstention thérapeutique/prescription différée si peu symptomatique car c'était passé à 6 mois, comme au Royaume Uni par exemple, et les auteurs remettent ici un âge seuil de 2 ans. Le traitement est donc de 10 jours avant 2 ans et 5 jours après 2 ans sauf si récidive ou otorrhée auquel cas c'est 10 jours. L'amoxicilline est l'antibiotique à prescrire, sauf si otite-conjonctivite auquel cas c'est amoxicilline+ acide clavulanique. On note un paragraphe sur le fait d'éviter les AINS servant uniquement en cas de douleur malgré paracétamol mais pas pour "faire baisser la fièvre", ni en cas d'infection ORL sévère ni en cas de varicelle.

Une nouvelle revue systématique du BMJ concerne les traitements du COVID non sévère. Le nirmatrelvir-ritonavir et le remdesivir réduiraient le risque d'hospitalisation (NNT=40 et 48 respectivement. L'azythromycine réduit la durée des symptômes de  4 jours. La doxycycline réduit le temps d'hospitalisation (mais un COVID non sévère n'est pas sensé être hospitalisé). Le molnupiravir et les corticoïdes oraux pourraient réduire le risque d'hospitalisation, mais c'est pas sur... 

 

3/ Ophtalmologie

Le JAMA a publié une revue sur les uvéites. Elles peuvent être infectieuses (toxoplasmose, herpès, tuberculose, VIH...) ou non-infectieuses, favorisées par l'environnement ou la mutation HDL-B27, mais globalement la majorité est soit idiopathique, soit associé à une maladie auto-immune comme la SPA ou le Behçet si origine Turque. Cliniquement l'oeil est rouge, douloureux avec une baisse d'acuité visuelle et photophobie. On peut voir un cercle péri-kératique, des synéchies, un hypopion et des précipités kératiques. Il faut adresser à l'ophtalmologue pour le diagnostic précis et la prise en charge initiale. Le traitement repose sur des corticoïdes locaux +/- oraux et par un traitement spécifique (antibiotiques, antiviraux... selon la cause). Pour un 1er épisode d'uvéite antérieure aigue, aucun bilan n'est recommandé. Dans les autres cas (récidive ou uvéite intermédiaire/postérieure/panuvéite), le bilan dépend essentiellement des autres symptômes. Globalement il comprend : NFS, CRP, ionogramme, ECBU, facteur rhumatoïde, ECA, HLA-B27, sérologies VIH, syphilis, PCR chlamydia, RXT et selon sérologie toxoplasmose, Lyme, IRM sacro-iliaque et autres imageries localisées.

 

4/ Rhumatologie

Cet article aborde l'utilisation du dénosumab dans l'ostéoporose. Tout d'abord, les bisphosphonates sont le traitement de 1ère intention, et il n'est pas démontré qu'il y ait un bénéfice à switcher vers du dénosumab après 3-5 ans de bisphosphonates quand il y a des récidives de fractures ou une perte persistante de minéralisation osseuse. L'efficacité du dénosumab porte sur une réduction des fractures de hanches et vertébrales à 3 ans de traitements chez des femmes de plus de 60 ans à 75% en prévention primaire. Elle n'est pas étudiée au delà de 3 ans dans les essais randomisés (mais les patients étaient suivi jusqu'à 7-10 ans) et il y a un sur-risque de fractures à l'arrêt du traitement. Ainsi, la dernière injection de dénosumab, il est recommandé donner des bisphosphonates en relai (1 injection de zoledronate 6 mois après la dernière injection de dénosumab, par exemple).

 

5/ Diabétologie

Des recommandations concernant la stéatose hépatique (MASLD: Metabolic Dysfunction–Associated Steatotic Liver Disease) ont été publié par la société américaine de diabétologie, car elle peut se compliquer de MASH (Metabolic Dysfunction–Associated Steatohepatitis), de CHC et de cirrhose. Elle est définie par une stéatose hépatique associée à 1 syndrome métabolique clinique ou biologique, sans prise significative d'alcool (sinon ça devient une ALD: metabolic dysfonction and alcohol liver disease ou juste une ALD en l'absence de syndrome métabolique associé). Chez les patients atteints de diabète de type 2, un pré-diabète ou ayant une obésité + 1 FDRCV, les auteurs recommande une évaluation du risque de fibrose et un dépistage par FIB-4 (âge, asat, alat, plaquettes) avec un seuil de 1,3. Si c'est normal, à refaire tous les 2 ans, si c'est anormal une mesure de l'élastométrie (Fibroscan) est nécessaire. Mais si indisponible (car on manque de gastro...), une mesure sanguine "ELF" est indiquée avec un seuil de 9,8. Si c'est inférieur, on refait refera un suivi tous les 2 ans, et si c'est supérieur, l'avis spécialisé est indispensable. Enfin, si un FIB-4 est supérieur à 2,67, un avis gastro est également nécessaire directement. Les implications thérapeutiques sont tout de même limitées. En cas de MASLD sans risque élevé de fibrose, les RHD réduisent l’aggravation et en cas de fibrose, le traitement repose essentiellement sur les RHD également. En cas d’obésité ou de diabète, des analogues du GLP-1 (notamment le semaglutide) ont montré une réduction de la progression et sont donc indiqués si un traitement est mis en place.

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePétronille