Dragi Webdo n°324 : vaccin Covid, dépistage HPV (recos OMS), anticoagulation, lithiases biliaires, symptômes uro, soins palliatifs

Bonjour ! voici en introduction un article du BJGP qui a utilisé la durée de relation médecin généraliste-patient comme marqueur de coordination des soins. Les auteurs retrouvent que plus la relation était longue, moins les patients mourraient, moins ils étaient hospitalisés et moins ils utilisaient les services de garde médicale ! Sans plus attendre, voici les actualités de la semaine !

1/ Covid-19:

L'actualité est à la 3ème dose de vaccin Covid. D'une part, un document de la FDA (Food Drug and Administration américaine) affirme que la balance bénéfice/risque est positive dès 16 ans (je n'arrive pas à savoir si c'est la FDA qui l'a écrit ou si c'est le document qu'a fourni Pfizer pour demander l'autorisation pour la 3ème dose).

D'autre part, une analyse publiée dans la Lancet dit non seulement que les vaccins sont efficaces sur le variant Delta, mais aussi qu'il n'y a pas besoin de 3ème dose dans l'état actuel des choses car l'efficacité des 2 doses serait suffisante en population générale. La baisse du titre des anticorps ne correspondrait pas forcément à une baisse d'efficacité. (Cas particulier, en cas de trouble de l'immunité, la 3eme dose semble nécessaire)

Et en pratique une étude du NEJM a comparé 3 doses vs 2 doses de vaccin Pfizer en Israël chez les plus de 60 ans. Le bénéfice de la 3ème dose booster est ainsi estimé à un NNT 1305 patients pour éviter une infection et NNT 16 770 pour une infection sévère. C'est donc efficace, mais au vu des NNT chez dans cette population, ce n'est en effet probablement pas nécessaire pour les patients sans facteur de risque.

2/ Oncologie:

L'OMS a mis à jour ses recommandations concernant le dépistage des cancers du col de l'utérus. Cette stratégie place le test HPV en première intention chez toutes les femmes et espace le suivi (ce qui va faire un choc pour les patientes et soignants habitués au frottis annuel). Par contre, pas de réponses pour les patientes gardant un HPV +, qui constituent tout de même une partie de la population...

• La recherche d'HPV est le test à réaliser à partir de 30 ans (25 ans si VIH+), tous les 5 à 10 ans (3 à 5 ans si VIH+), et jusqu'à 2 tests négatifs après 50 ans. Cette recherche peut être faite par auto test ou prélèvement par professionnel de santé. 
• En cas de test HPV positif, le génotype d'HPV, la cytologie, l'examen sous acide acétique ou la colposcopie sont proposés. Si ce second test est négatif, le test HPV est proposé 24 mois après (ou 12 mois si VIH+) puis si le test HPV est négatif, retour à un suivi classique. 
• Chez les patientes ayant été traitées par CIN 2/3, l'absence d'HPV 1 an après le traitement ramène à un suivi comme pour la population normale. 
•  Chez les patientes VIH+, le suivi proposé est le même qu'en population générale. En cas d'anomalie à la cytologie, si la colposcopie est normale et le test HPV négatif à 1 an, on repasse aussi à un suivi classique.

En parallèle, les américains >ont mis à jour leurs recommandations sur le dépistage du cancer du col. Ils proposent le test HPV de 25 ans (et plus 21 ans) à 65 ans, tous les 5 ans rappelant que le test est plus sensible que la cytologie et réduit l'examen pelvien. Pour le moment les recommandations françaises sont toujours en faveur d'une cytologie entre 25 et 30 ans.

3/Cardiovasculaire:

Alors que les recommandations internationales font discuter l'intérêt d'une anticoagulation à vie dès le 1er épisode de maladie thromboembolique veineuse (cf ici ou là),  une revue systématique concernant la tolérance de cette anticoagulation prolongée a été publiée dans Annals of Internal Medicine. À 5 ans de traitement, il y avait 1,7 hémorragies par an pour 100 personnes sous AVK et 1,1 pour 100 patients sous AOD. Parmi les patients ayant une hémorragie sévère sous AVK, il y avait 8,3% de décès et 9,7% sous AOD (donc plus de décès en cas de saignement sévère avec AOD mais il y a moins de saignement). Les facteurs associés au risque hémorragique étaient l'âge de 65 ans, le DFG < 50ml/min, les antécédents d'hémorragie et l'utilisation concomitante d'anti-agrégants plaquettaires.

Les recos de l'ESC prônent une pression artérielle diastolique (PAD) inférieure à 80mmHg chez tous les patients hypertendus. Cette étude transversale retrouve que l'HTA diastolique isolée n'est pas associée au développement d'une microalbuminurie, à une HVG ou à des signes d'artériopathie. C'est concordant avec ce que l'on avait déjà dit ici. Va t il falloir uniquement se concentrer sur la PAS?

Le blog Perruche en Automne en a parlé souvent: boire "plus" n'est pas utile pour les reins. Cette fois ci, une étude confirmé l'absence d'association entre les apports hydriques et la mortalité globale. Cependant, la mortalité cardiovasculaire était associée aux apports hydriques: plus on boit d'eau, moins on a de problèmes cardiovasculaires. Quand on regarde les figures, ce n'est pas si évident que ça, car le modèle n'est pas linéaire, et s'il y a un bénéfice, c'est probablement aux alentours de 6 verres par jour (soit 1,5L).

4/ Gastro-entérologie:

Cette semaine, le BMJ parle des lithiases biliaires. Il y aurait une prévalence des lithiases biliaires d'environ 10-15% de la population en Europe et 80% seraient asymptomatiques. En cas de colique hépatique, 50% récidivent chaque année et 1 à 2% se compliquent. Des douleurs de l'hypochondre droit ou épigastriques ou irradiant à l'épaule droite sont évocatrices. En cas de suspicion de pathologie lithiasique, le bilan de recommandé comprend un bilan hépatique et une échographie. La persistance d'une douleur à l'hypochondre droit, les signes systémiques ou la triade de Charcot (douleur de l'HCD, fièvre, ictère) sont en faveur d'une complication. Après une colique hépatique simple, une cholécystectomie par coelioscopie est recommandée car 2% des patients opérés ont une complication contre 14% en cas de traitement conservateur. Il faut néanmoins savoir que 10 à 40% des patients opérés ont un syndrome post cholécystectomie (douleurs abdominales / dyspepsie).

5/ Endocrinologie :

Cet article a évalué les recommandations de prise en charge des personnes transsexuelles. Sur les 17 recommandations analysées, aucune française (ça ne nous étonne pas trop) avec seulement 4 jugées comme étant de bonne qualité. On espère de vraies belles recos pour nous permettra d'accompagner au mieux nos patient·es. En attendant, les sources disponibles peuvent être aidantes.

Un article de Diabetes Care a modélisé qu'il y avait un risque de complications cardiovasculaires et rénales plus importantes dans le diabète de type 1 quand un patient avait une HbA1c à 9% pendant 10 ans suivi d'une HbA1c à 7% pendant 10 ans, en comparaison d'une HbA1c à 7% pendant 10 ans suivi de 10 ans avec une HbA1c à 9%.

6/ Urologie:

Intéressons nous à la prise en charge des symptômes urinaires des hommes de plus de 40 ans, à travers cette étude qualitative qui a croisé les regards des généralistes et des patients. La principale crainte des médecins comme des patients reste le cancer de la prostate, c'est d'ailleurs souvent le motif principal de la consultation, avant même le soulagement des symptômes. Ensuite, le soulagement des symptômes est souvent incomplet, avec la crainte d'effets indésirables des traitements, surtout chez les plus âgés. Les patients préfèrent consulter en soins de premier recours, étant en confiance avec leur généraliste. 

 

7/ Soins palliatifs:

Cet article du BJPG propose une réflexion autour des soins palliatifs et des soins effectués durant la dernière année de vie. En effet, alors qu'on a introduit les soins palliatifs plus précocement en parallèle des soins curatifs (et non plus comme lorsque le principe était proche des "soins palliatifs lorsqu'on ne peut plus rien faire de curatif"), les auteurs ont observé un renforcement des soins curatifs en fin de vie avec une surmédicalisation autour de la mort. C'est une vraie réflexion, de la justesse de nos prescriptions, de l'acceptation de nos déprescriptions. On attend d'ailleurs les résultats prochains de l'étude Hestia du réseau Sentinelles, sur la perception des MG de la prise en charge de la fin de vie de ses patients. 

Voilà pour cette semaine, n'hésitez pas à laisser des commentaires si vous avez des points de vue différents, des articles complémentaires et d'autres remarques à faire. Il est toujours possible de vous abonner au blog sur  Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

À la semaine prochaine ! 

@Dr_Agibus et @DrePetronille

Dragi Webdo n°323 : Coronaropathie chronique (HAS), insuffisance rénale (NICE), cibles tensionnelles, vaccin Covid/grossesse, cannabis thérapeutique

Bonjour ! Nous espérons que cette semaine s'est bien passée et que les néo-internes ont les affectations qu'ils désirent. Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

1/  Covid-19:

Le HCSP a publié un avis concernant les personnes ayant une contre-indication à la vaccination anti-covid (définitive: allergie à un composant du vaccin, anaphylaxie de grade ≥ 2 après la 1ère injection, syndrome de fuite capillaire, syndrome inflammatoire multi-systémique pédiatrique, avis d'une RCP / transitoire: traitement par ac monoclonaux anti-covid, myocardites et péricardites actives). Ainsi, il faut que ces patients puissent accéder aux établissements recevant du public sur présentation d'un test de dépistage négatif, que les tests soient gratuits pour eux et de maintenir voire d'adapter les mesures barrières. Le HCSP recommande également qu'ils puissent avoir accès aux traitements par anticorps monoclonaux en pré-exposition si facteurs de risque ou en post-exposition dans les 3 jours suivant le contact.

Cet article retrouve qu'attraper la Covid pendant la grossesse était associé à des accouchements prématurés (NNH= 21), des hospitalisations en réanimation (NNH=24) et une mortalité hospitalière augmentée (NNH =1100).

Heureusement, le vaccin chez les femmes enceintes est efficace à 96% pour l'infection à Covid et à 89% pour les hospitalisations. De plus, le risque de fausse couche n'est pas modifié par comparaison à des cohortes de femmes non vaccinées.

Enfin, l'agence européenne du médicament commence à étudier la nécessité d'une dose de rappel au moins 6 mois après la vaccination initiale. Surveillons leurs conclusions.

2/ Cardiovasculaire:

Après le congrès de cardiologie prônant, comme souvent le "lower is better" concernant les cibles tensionnelles, la Cochrane retrouve que viser plus bas que 140/90 ne réduit pas la mortalité. Cependant, il y a probablement moins d'infarctus du myocarde (NNT= 250 sur 3,7 ans), moins d'insuffisances cardiaques (NNT= 167 sur 3,7 ans). Les effets secondaires totaux étaient sensiblement similaires car la diminution des évènements cardiovasculaires était compensée par une augmentation des autres effets secondaires (NNH= 33 sur 4 ans). Les auteurs concluent donc que le bénéfice ne surpasse pas les risques et qu'il vaut mieux s'en tenir aux cibles standard.

La HAS a publié un guide du parcours de soins du patient avec syndrome coronarien chronique (mise à jour du document de 2014). Il est nécessaire d'évaluer la probabilité clinique devant une douleur thoracique selon le tableau ci-après. La probabilité pré-test peut être faible (<5%), intermédiaire, ou élevée (>15%).  Le bilan comprend un ECG (notamment recherche de BBG, ondes Q, et repolarisation anormale), une radiographie thoracique et NFS, ionogramme, créatininémie, EAL, glycémie à jeun +/- selon les signes TSH, D-Dimères, NT-proBNP qui peuvent modifier la probabilité. Ainsi, il est recommandé d'effectuer une imagerie couplée à un test fonctionnel chez les patients à risque intermédiaire ou élevé. Le coroscanner peut être proposé pour les risques faibles  (mais il faut mieux chercher une autre cause à la douleur d'abord) et intermédiaires. L'ECG d'effort, est recommandé par la société française de cardiologie, mais ne l'est pas par l'ESC ni par d'autres recommandations internationales, parce que les autres tests sont bien plus performants. 

Une fois le diagnostic posé, la HAS recommande un traitement par statine en précisant qu'en prévention secondaire, les statines de choix sont la simvastatine et la pravastatine (il n'y a pas d'autre statine mentionnée, ni de notion d'utilisation de statine forte dose ou dose modérée: c'est bien, ce sont les molécules efficaces qui sont recommandées). En cas de contrôle insuffisant, l'ajout de l'ezetimibe est recommandé pour atteindre une cible de 0,7g/L. Sinon, l'evolocumab peut être indiqué. Une antiaggrégation plaquettaire par aspirine 75-100 est recommandée (ou clopidogrel notamment si AOMI ou AVC), et parfois l'ajout d'un autre anti thrombotique peut être proposé (mais non remboursé normalement). La HAS est moins nuancée que l'ESC sur l'utilisation des IPP en recommandant de l'associer à tout traitement par aspirine au long cours. Les bêta-bloquants sont recommandés en 1ère intention comme anti ischémiques mais peuvent être associés à un inhibiteur calcique dihydropyridines en cas de persistance de symptômes. Cependant, comme les IEC/ARAII, ils ne sont plus indiqués en systématique comme le proposaient les recommandations de l'ESC (globalement, c'est indiqué si FEVG <40% ou infarctus ou diabète). Concernant le suivi du patient asymptomatique, après 2 consultations la 1ère année suivant le diagnostic, un RDV cardiologique annuel associé à un suivi par le généraliste est généralement suffisant, le bilan lipidique est recommandé tous les 2 ans et l'ETT/test d'ischémie tous les 3-5 ans. (NB: pour l'angor vaso-spastique, le traitement repose sur les inhibiteurs calcique et les dérivés nitrés)

 

3/ Douleur :

Le BMJ aborde le sujet du cannabis thérapeutique dans la prise en charge des douleurs chroniques cancéreuses, non cancéreuses et neuropathiques. Les auteurs de cette revue retrouve que le cannabis est efficace pour réduire les douleurs (NNT= 10 patients) et améliorer l'état fonctionnel (NNT= 25) à 4 mois au prix de troubles de l'attention (NNH=33) , de troubles cognitif (NNH=50) et de somnolence (NNH=20). Il est recommandé d'instaurer le cannabidiol à faible dose et d'utiliser une voie d'administration non inhalée.

 

4/ Néphrologie :

Le NICE britannique a publié des recommandations concernant la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique. Le dépistage est recommandé en cas de diabète, HTA, maladie cardiovasculaire, pathologie des voies urinaires, antécédent familial de maladie rénale, goutte, antécédent d'insuffisance rénale aigüe. Les auteurs recommandent d'évaluer l'insuffisance rénale chronique par le dosage de la créatinine en utilisant la formule CKD-EPI et la mesure du Rapport Albuminurie/Créatininurie (RAC>3: microalbuminurie, >30: albuminurie).  Une échographie rénale est indiquée si progression, symptômes obstructifs, hématurie, DFG < 30, antécédent familial de PKAD. Les indications d'adressage à un néphrologue sont plus claires dans cet article, mais c'est globalement les mêmes.

Sur le plan thérapeutique, ils recommandent une PA à 140/90 avec un IEC ou un ARAII et d'ajouter un iSGLT2 en cas de diabète avec RAC>30. En l'absence d'HTA, un RAC>70 est une indication à un traitement par IEC/ARAII. Les bloqueurs du SRA s'introduisent si  la kaliémie est inférieure à 5mmol/l et s'arrêtent si elle est supérieure à 6mmol/l. Une augmentation de la créatinine jusqu'à 30% est normale (déclin du DFG de 25% maxi). La cause d'une anémie peut être rattachée à l'insuffisance rénale chronique si le DFG est inférieur à  30ml/min (possible mais rare entre 60 et 30ml/min). La recherche de troubles du bilan phosphocalcique n'est recommandée qu'a partir d'un DFG < 30ml/min. La suite des prises en charge semble un peu trop spécialisée, mais si ça vous intéresse, c'est dans la reco.

 

5/ Gynécologie:

Une étude a étudié l'efficacité de l'intelligence artificielle pour l'analyse des mammographies de dépistage. Les auteurs retrouvent que l'IA est moins performante que les radiologues pour dépister les cancers du sein. La sensibilité semble bonne mais la spécificité ne l'est pas, ce qui peut exposer à encore plus des surdiagnostics voire des sur-traitements.

Merci pour votre fidélité, c'est terminé pour cette semaine. Si ce n'est pas encore fait, pensez à vous abonnez sur  Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)

Dragi Webdo n°322 : Prévention cardiovasculaire/dyslipidémie/HTA (recos ESC), rémission diabète (recos), vaccin grippe/post-IDM, sécurité vaccin Covid, dépression ado, Fiesta de los muertos

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1/ Covid-19:

Le JAMA a publié un article concernant la fréquence des effets indésirables liés aux vaccins à ARNm. Cette étude de cohorte intègre les données de 12 millions de doses administrées chez 6 millions de personnes. L'incidence des réactions anaphylactiques est de 5 cas pour 1 million de vaccinés (survenant à 80% chez des patients avec antécédents allergiques), celle des myocardites attribuées au vaccin chez les 12-39 ans estimée à 6 cas pour 1 million de vaccinés, et celle des phlébites attribuées au vaccin de 7.5 cas pour 1 million de vaccinés (non significatif, mais pas loin alors à surveiller). Cependant, il y avait moins d'appendicites chez les vaccinés (15 patients pour 1 million de vaccinés) et la vaccination n'était pas associée à un sur-risque de paralysies faciales, de thrombopénie, d'évènements cardiovasculaires ischémiques ou de syndromes de Guillain-Barré.

Je ne suis pas fan des pré-prints alors j'espère que cette étude sera publiée. Les auteurs ont estimé les bénéfices de la vaccination anti-covid en France. Ils retrouvent qu'au 30 août 2021, la vaccination a permis d'éviter 40 000 hospitalisations en soins intensifs et 47 000 décès par rapport à un scénario sans vaccination. De plus, ils estiment que la transmission du virus a été réduite de 43% depuis l'arrivée des vaccins.

2/ Cardiovasculaire :

Dans la suite du congrès de la société européenne de cardiologie, voici les recommandations de prévention cardiovasculaire. 

Généralités

• Il y a des recommandations générales: adopter un régime méditerranéen, consommer moins de 100g d'alcool par semaine, avoir une activité physique et réduire la sédentarité et le sevrage tabagique (ici on peut voir le nombre d'années de vie gagnées quand on arrête le tabac selon l'âge, le sexe, la PA)

Risque cardiovasculaire

• Les auteurs commencent par confirmer l'utilisation du SCORE2 et du SCORE 2-OP pour évaluer le risque cardiovasculaire chez les patients de 40-69 ans et de plus de 70 ans (on l'avait anticipé ici), avec une réévaluation tous les 5 ans (début: 40 ans chez les hommes et 50 ans chez les femmes). 
• Notons que ces valeurs qui correspondraient à du risque "intermédiaire" ont été renommées risque "élevé" et le risque "élevé" et devenu "risque très élevé". Notons également que les scores peuvent être ajustés à l'ethnie: x0.85 pour les caribéens, x0.7 pour les patients d'origine chinoise ou africaine. (le tableau pour la France est ici)
• Les patients avec un diabète de type 2 de moins de 10 ans sans complications sont à risque modéré; ceux avec 1 ou 2 complication microvasculaire à risque élevé et les autres à très haut risque.  
• La recommandation d'introduire un traitement est posée en cas de très haut risque cardiovasculaire (7,5% avant 50 ans, 10% jusqu'à 69 ans et 15% à partir de 70 ans). Il est recommandé de considérer un traitement chez les patients à haut risque (2.5-7.5% avant 50 ans, 5-10% jusqu'à 69 ans et 7.5-15% après 70 ans) en fonction des autres facteurs de risque, incluant maintenant les migraines avec aura. 
• NB: Le score calcique pourrait être considéré (même si le BMJ a bien dit que ce n'était pas scientifiquement justifié) et une alternative peut être l'évaluation du haut risque par la présence d'une plaque carotidienne définie comme sténose 50% NASCET ou épaisseur média-intima >_1.5 mm. 

Cibles de LDL

• Concernant les patients avec LDL > 1.9g/L, il faut suspecter une dyslipidémie familiale et l'évaluation se fait à l'aide du score de Dutch. En cas de dyslipidémie familiale "possible", il faut considérer les cibles de LDL les plus basses. 
• Concernant les cibles de LDL (dont certains raffolent et qui ne reposent sur aucune étude), en prévention primaire, il est recommandé de cibler 1.0g/L de LDL (si risque élevé ou très élevé) mais il est suggéré de viser 0.7g/L si haut risque et  0.55 si très haut risque (grade IIa/C) (donc là on est à presque tout patient doit être à 0.7g/L hein!!!). En prévention secondaire, la cible de LDL est de 0.7g/L mais il est suggéré d'intensifier à 0.55g/L pour tous les patients. Si l'objectif n'est pas atteint (ce qui sera souvent le cas) malgré statine +/- ezetimibe, il est recommandé d'introduire un anti-PCSK9. Les recommandations demandent de personnaliser le traitement selon les bénéfices adaptés aux besoins du patient. 

Hypertriglycéridémie

• Les auteurs précisent qu'il n'y a pas d'objectifs thérapeutiques pour les hypertriglycéridémies, mais indiquent un traitement par statine à partir de 2,0g/L de triglycéridémie, avec ajout de fénofibrate si >2g/L malgré cela ou icosapent ethyl si haut risque cardiovasculaire (effectivement il y a 1 étude en faveur de ça).

Cibles tensionnelles

• Concernant les cibles tensionnelles, les auteurs recommandent d'obtenir une PA < 140/80 chez l'ensemble des patients mais viser 120-130 de PAS avant 69 ans et 130-140 après 70 ans (je n'ai pas vu beaucoup d'études justifiant une diastolique inférieure à 80mmHg...). Le traitement de 1ère intention recommandé comporte un IEC ou ARAII + un inhibiteur calcique ou un diurétique, puis une trithérapie avec IEC/ARAII + calcique + diurétique, puis ajout de spironolactone après bilan d'HTA secondaire (car HTA résistante, mais aussi si HTA grade 2 avant 40 ans, ou atteinte d'organe cible ou HTA grade 3 ou argument clinico/bio pour une HTA secondaire)

Aspirine

• L'aspirine en prévention primaire peut être proposée chez les patients diabétiques à haut ou très haut risque (pourtant les études ne sont pas vraiment en faveur de ce choix thérapeutique ! cf ici ou encore là, et la source de la reco retrouve un NNT à 95 patients sur 5 ans sur les évènements CV mais "Aspirin use had no effect on other endpoints including all-cause mortality") 
• Les IPP sont recommandés en cas de prescription d'aspirine seulement si risque hémorragique élevé (ils ne disent pas sur quoi se baser pour évaluer le risque hémorragique)
  

AOMI

• Une antiaggrégation plaquettaire est recommandée chez les patients avec AOMI symptomatique (pas asymptomatique)
• Chez les patients avec AOMI et diabète, ou en prévention secondaire, ils proposent d'ajouter du rivaroxaban faible dose à l'aspirine si le risque hémorragique est faible (pour mémoire induit autant d'hémorragies sévères et cela ne prévient d'évènements ischémiques... étude compas ici et ici) 

 

Continuons plus rapidement avec d'autres articles présentés au congrès de cardio. Cet article  retrouve un meilleur contrôle tensionnel lorsqu'on introduit une quadrithérapie très faible dose plutôt qu'une monothérapie... Ça enfonce un peu des portes ouvertes, il n'y a pas de suivi suffisant pour voir si cela a des conséquences sur les évènements cardiovasculaires (et les investigateurs ont probablement oublié que la une bithérapie d'emblée est recommandée actuellement, il aurait donc fallu l'utiliser en comparateur plutôt qu'une monothérapie)

Le NEJM propose une étude ciblant 110-130mmHg de PAS versus 130-150 chez des patients chinois âgés en moyenne de 66 ans (ce qui n'est pas vraiment "older patients"). Les patients traités intensivement avec une PAS à 126 versus 135, et avaient un risque moindre risque d'évènements cardiovasculaires (NNT= 250 patients/an) sans réduction de la mortalité cardiovasculaire ou globale. C'est cohérent avec la reco proposant d'essayer de cibler 130mmHg. Cependant, le bénéfice de ce traitement intensif est bien moins marqué dans d'autres articles; il est probable que la population chinoise ne réponde pas aux même caractéristique que les européens et que cette étude ne soit pas transposable à nos patients.

Plus intéressant, un essai a randomisé la vaccination antigrippale chez les patients avec antécédent d'infarctus. Les patients vaccinés avaient une risque de mortalité globale ( NNT= 50, mieux qu'une statine) et cardiovasculaire (NNT=56) diminuée à 12 mois !

3/ Psychiatrie :

La cochrane revient sur les antidépresseurs chez l'adolescent. Ils pourraient avoir un intérêt pour réduire les symptômes de la dépression, notamment la sertraline, l'escitalopram, la duloxétine, ainsi que la fluoxétine.

 

4/ Rhumatologie:

La Cochrane a évalué la colchicine dans le traitement de la goutte. Elle serait efficace, à un niveau similaire aux AINS et avec un nombre d'effets secondaires équivalent lorsqu'elle est prescrite à faible dose. Ceci est concordant avec le fait de ne pas privilégier la colchicine sur les AINS (cf ici)

On avait parlé du diagnostic du névrome de Morton il y a quelque temps. Le traitement repose essentiellement sur un chaussage adapté (non serrée) ou la neurolyse en traitement curatif. Il semblerait aussi qu'une seule injection de corticoïdes puisse soulager les patients.

5/ Diabétologie :

La notion de rémission du diabète semblait très hétérogène dans les études (cf ici). Des recommandations ont été publiées pour clarifier cette notion. Un diabète est donc en rémission en cas d'HbA1c < 6,5% au moins 3 mois après arrêt de tout traitement antidiabétique. On parle de rémission partielle quand l'HbA1c est < 6,5% et complète si < 6% (et GAJ < 1g/L). Suite à ce "diagnostic" de rémission, il est néanmoins recommandé de poursuivre la surveillance glycémique tous les 6 ou 12 mois. La notion d'héritage glycémique fait alors son apparition:  malgré un diabète en rémission (même complète), il est possible que des complications micro ou macrovasculaires surviennent à cause des années d'hyperglycémie antérieures. Le suivi cardiovasculaire et podologique doit donc être maintenu. Il se pose la question du maintien des traitements ayant un bénéfice non limité au contrôle glycémique (analogue du GLP-1 par exemple), et des conséquences/bénéfices à long terme de la rémission.

6/ Le jeu du mois : Fiesta de los muertos

Pour ce mois-ci, je vous présente « Fiesta de los muertos », un jeu d’ambiance parfaitement adapté une session de jeu entre amis ou en famille. Chaque joueur se voit attribuer une « carte personnage » avec un nom de personnage. Il note sur son ardoise un mot que lui évoque ce personnage. Puis les ardoises sont passées au joueur d’à côté qui, à son tour, efface le mot pour le remplacer par un nouveau mot que lui évoquait celui du joueur précédent. Une fois que les ardoises ont été passées 4 fois, elles sont placées au milieu de la table et chaque joueur doit associer une ardoise avec le « mot final » à la carte personnage initiale. C’est rapide et on se prend rapidement au jeu. Amusez-vous bien !

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A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)

Dragi Webdo n°321 : Insuffisance cardiaque (recos ESC), infections courantes (recos HAS), Covid-19 (HAS, HCSP), HBP (recos US), hématurie (recos US), ostéoporose (recos US), diabète gestationnel (recos US), Cartographers

Bonjour ! C'est la reprise, nous espérons que vous avez passé un bel été. Nous devrions pouvoir continuer à vous faire suivre les billets du blog par mail!

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Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance:

Le CNGOF et l'ANSM ont publié un avis demandant le retrait des DIU Ancora et Novaplus posés avant mars 2019 de façon préventive, compte tenu d'une augmentation du nombre de déclarations de pharmacovigilance concernant des expulsions et grossesses avec ces DIU.

2/ Covid-19:

La HAS recommande désormais une dose de rappel chez les patients de plus de 65 ans ou facteurs de risque de Covid-sévère ou vaccinés par une unique dose de vaccin Janssen. Cette dose de rappel est à effectuer à 6 mois de la dernière dose reçue pour les patients ayant eu un schéma à 2 doses, et 4 semaines après l'unique dose de Janssen pour ceux vaccinés par ce vaccin. Il n'est pas recommandé que les patients ayant eu la Covid-19 malgré un schéma vaccinal complet bénéficient de cette dose de rappel. Dans la littérature, il y a peu de données étayant cette dose de rappel à ce jour.

De son côté, le HCSP a déclaré qu'il n'y a plus de raison suffisante pour rendre le port du masque obligatoire dans les lieux publics dont l'accès est contrôlé par un Pass Sanitaire. Cependant, il ne faudrait pas que cela entraine un sentiment de "fausse sécurité" selon leurs termes. Donc, le port du masque ne devrait pas être obligatoire mais très très fortement recommandé... L'épidémiologie actuelle et les modalités d'obtention d'un pass sanitaire semblent quand même plutôt en faveur d'un maintien du port du masque.

Un article du JAMA concernant la vaccination des femmes enceintes. Les auteurs retrouvent dans une étude rétrospective qu'à 1 mois de suivi environ après une vaccination, 0,33% des 7000 femmes vaccinées avaient eu un Covid contre 1,63% des femmes enceintes non vaccinées, soit une réduction d’environ 80% des infections (NNT= 76). Il y a eu 1% d'effets secondaires déclarés chez les patientes vaccinées et aucun n'était sévère.

Une revue narrative s'est intéressée aux effets de la fermeture des écoles. La réduction de mortalité lié à cette fermeture est débattue et serait estimée à environ 1,5 décès pour 100000 personnes pendant 16 jours de fermeture. Cette efficacité est inférieure à une stratégie d'isolation des cas. En revanche, la fermeture des écoles aurait augmenté le retard scolaire, les troubles psychologiques et violences intrafamiliales.

3/ Cardiologie:

Le congrès de la Société Européenne de Cardiologie se déroule actuellement avec plusieurs recommandations. Le congrès a été l'occasion de la mise à jour des recommandations de l’insuffisance cardiaque (les précédentes dataient de 2016). 

En cas d'IC suspectée, un NT-proBNP/BNP anormal doit conduire à la réalisation d 'une échographie transthoracique pour évaluer la FE et rechercher la cause (HTA, coronaropathie, valvulopathie, cardiomoypathie, trouble du rythme, iatrogène, infectieuse...). Le bilan initial comprend donc : ECG, ETT, RXT, NT-proBNP et NFS plaquettes, EAL, TSH, ionogramme, créatininémie, TSH, bilan glycémique, ferritinémie et CST.

La prise en charge sera guidée par la FEVG :

• En cas d'IC à FE réduite (FEVG< 40%), 
• le traitement comprend de façon systématique: IEC (et pas les ARA2 en 1ère intention) + bêta bloquant (objectif: FC < 70bpm) + diurétique épargneur potassique (antagonistes des récepteurs minéralocorticoides=MRA) + inhibiteur de SGLT2 (empagliflozine et dapafliglozine). 
• Un inhibiteur de néprilysine associé à un ARA2 (sacubitril/valsartan) peut remplacer l'IEC si le patient est toujours symptomatique. Les diurétiques de l'anse sont recommandés en cas de surcharge volémique. 
• En cas de fibrillation auriculaire, l'anticoagulation est bien évidemment recommandée (AOD en 1ère intention) et la digoxine une option (Les autres traitements sont un trop spécialisés)
• En cas d'IC à FE modérément réduite  (FEVG entre 41 et 49%), 
• la seule recommandation de grade 1 concerne l'utilisation de diurétiques de l'anse en cas de poussée congestive.
•  Les IEC/BB-/MRA/inhibiteurs de néprilisine sont recommandés avec un niveau de preuve IIb, donc peuvent éventuellement être utilisés, mais aucun autre traitement n'est recommandé (ni la digoxine, ni l'ivabradine...)
• En cas d'IC à FE préservée (FEVG >50%), seuls les diurétiques de l'anse semblent avoir une efficacité bien que les thiazidiques puissent être utilisés pour contrôler également la tension. Les auteurs ne recommandent pas d'autres traitements (ni IEC, ni ARA2, ni spironolactone, ni BB-)

Il n'est pas recommandé d'utiliser de marqueur biologique (BNP/NT-proBNP) pour assurer le suivi de l'insuffisance cardiaque. Il faut contrôler la tension artérielle, le risque cardiovasculaire par statine en cas de haut risque et de traiter les patients diabétiques avec inhibiteurs de SGLT2 en cas de haut risque cardiovasculaire ou en prévention secondaire. Une supplémentation martiale est recommandée pour réduire les hospitalisations si ferritine <100 ng/mL ou entre 100 et 300 avec un CST < 20%. La prise en charge doit être multidisciplinaire avec des règles diététiques adaptées (<5g/j de sel, activité physique) et la rééducation cardiorespiratoire est recommandée chez tous les patients.

Concernant la poussée d'insuffisance cardiaque, le bilan comprend un ECG, une oxymétrie, une radiographie thoracique, un bilan biologique (avec nt-proBNP/BNP, troponine (en ville? on va s'amuser !), Na, K, créatinémie, TSH, bilan hépatique). La prise en charge ambulatoire est inexistante dans ces recos, mais si on transpose pour un patient stable seuls les diurétiques de l'anse sont recommandés (bolus de 20 à 40mg, 2 à 3 fois par jour).

Bien sûr, pour confirmer ce qui a été dit dans les recos ci dessus, le NEJM a publié une étude évaluant l'empagliflozine dans l'insuffisance cardiaque à FE préservée. Après avoir randomisé et suivi 6000 patients pendant 26 mois, les auteurs retrouvent une réduction de 21% du critère de jugement cardiovasculaire composite (NNT= 30 patients) sous empagliflozine, lié à l'efficacité sur les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Il n'y avait cependant pas de baisse de mortalité cardiovasculaire et il n'y a donc toujours aucun traitement réduisant la mortalité dans l'IC à FE préservée.

4/ Infectiologie

La HAS a publié une mise à jour des recommandations en infectiologie . Cela reprend les recommandations concernant les infections urinaires, les infections cutanées, les infections ORL, l'éradication d'H. pylori et la diverticulite aigüe. Les fiches ont été élaborées en partenariat avec la SPILF, le CMG et le groupe de pathologie infectieuse pédiatrique. On note 3 différences avec les recommandations antérieures (erreur dans la retranscription ou modification des recos?):

• Concernant l'éradication d'H.Pylori, la HAS recommande en 1ère intention probabiliste la quadrithérapie (IPP+clarithromycine+amoxiciline+métronidazole) alors que le taux de résistance à la clarithromycine avait fait recommandé la quadrithérapie bisthmutée en 1ère intention par le GEHF (cf ici pour leurs recos 2021)
• Concernant les cystites à risque de complication, la HAS recommande en 2ème ligne la fosfomycine 3g en dose unique, alors que la SPILF recommande 3g à J1-J3-J5.
• Concernant le traitement probabiliste anti Chlamydia des urétrites et cervicites, la HAS note le traitement par doxycycline avant le traitement monodose par azithromycine, et ça c'est cohérent avec l'épidémiologie du Chlamydia.

5/ Urologie : 

Des recommandations américaines concernant la prise en charge des symptômes attribués à une hypertrophie bénigne de prostate (HBP) ont été publiées. 

• L'évaluation initiale nécessite un examen clinique, une évaluation par le score IPSS, un ECBU et si possible une mesure du résidu post mictionnel. 
• Un traitement par alphabloquant est recommandé (ils sont tous aussi efficaces globalement car les intervalles de confiance se recoupent, mais on pourrait écrire: doxazosine > silodosine > tamsulosine > alfusosine). 
• En cas de persistance des symptômes associés à une prostate de plus de 30cc, des inhibiteurs de 5 alpha réductase sont possibles en monothérapie ou associés aux alphbloquants (après avoir informé le patient qu'ils ont comme effet secondaire des troubles sexuels, des cancers de prostate et des dépressions). 
• En cas de dysfonction érectile associée aux symptômes urinaires, 5mg de tadalafil quotidien peut être une option. 
• En cas de symptômes non soulagés ou de résidu post mictionnel > 300cc un avis urologique est nécessaire. (Et si la nycturie est le symptôme prédominant malgré le traitement, rechercher un SAOS). 

Les américains ont refait un point sur la prise en charge de l'hématurie microscopique, avec des recommandations de grade C.  D'abord recontrôler l'ECBU si une cause gynécologique ou urologique est suspectée et la traiter. En cas de suspicion de cause néphrologique, adresser au néphrologue. Pour le reste, il faut stratifier le risque (ci dessous):  

• Bas risque : contrôle à 6 mois ou cystoscopie 
• Risque intermédiaire : cystoscopie et échographie rénale 
• Haut risque : cystoscopie et uroscanner. 
• Si l'ensemble du bilan est négatif, contrôle à 1 an de l'ECBU. 

6/ Gynécologie

Le collège de gynécologie américain a publié des recommandations concernant l'ostéoporose. Il recommande d'avoir une activité physique régulière et des apports alimentaires adaptés de calcium et en vitamine D (avis d'expert). Les auteurs recommandent un dépistage si facteur de risque avant 65 ans et systématique à 65 ans chez toutes les femmes ménopausées (contrairement à la HAS qui recommande un dépistage basé sur les facteurs de risques). En cas de résultats proche d'un seuil de traitement, ils recommandent de ne refaire la densitométrie osseuse qu'à 2 ans (et pas avant).

7/ Diabétologie :

Les études récentes ont montré le risque de surdiagnostic et de surtraitement du diabète gestationnel dépisté précocement. L'USPSTF a publié des recommandations en faveur d'un dépistage du diabète à partir de 24SA chez toutes les femmes, mais ne peut se prononcer sur un dépistage avant 24SA. La stratégie française en 2 temps basée sur les facteurs de risque n'est pas abordée clairement, mais le dépistage en début de grossesse n'a clairement pas fait preuve de son intérêt.

8/ Le jeu du mois: "Cartographers"

Pour cette rentrée, voici "Cartographers: A Roll Player Tale". C'est un jeu très simple qui peut se jouer à un nombre illimité de joueurs. Le jeu consiste à dessiner sur votre parchemin de cartographe, une forme qui est tirée au hasard et commune à l'ensemble des joueurs. A chaque tour, une nouvelle forme est à dessiner et le parchemin se rempli progressivement. Il faut arriver à imbriquer chaque forme comme dans un Tetris. Les combinaisons et les emplacements des formes sur le parchemin permettent ensuite de marquer des points selon le tableau des scores qui change à chaque partie!

C'est fini ! J'espère que vous avez appris autant de trucs que nous cette semaine. Pensez à faire des commentaires ou des suggestions. 

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePétronille

Dragi Webdo n°320 : Covid-19 (tests, vaccins), teigne (reco), chlamydia/doxycycline, clopidogrel/aspirine, douleur, canal lombaire rétréci, chirurgie bariatrique, Just One

Bonjour ! Voici finalement le dernier Dragi Webdo de la saison ! Merci à tou·te·s pour votre fidélité et votre soutien ! La newsletter continuera et proviendra de "@Dr_Agibus et @DrePetronille" (alors vérifiez vos spams fin août, au cas où ça arrive dedans...) Bonne lecture !

1/ Covid-19

Un article du réseau Sentinelles a comparé l'efficacité des tests PCR nasopharyngé et salivaires. Les auteurs ont donc comparé ces 2 techniques et ont retrouvé un coefficient de concordance d'environ 0,9 (0= ça ne concorde pas, et 1= ça concorde très bien). Cependant, ils n'ont cependant pas redonné la sensibilité et la spécificité du test salivaire par rapport au test nasopharyngé (environ 90% dans d'autres études).

Un article du NEJM parle de la bonne réponse immunitaire après 1 dose de vaccin anti-Covid chez les patients ayant un antécédent de Covid. Il y avait plus d'anticorps chez les patients avec un antécédent de Covid que chez ceux sans antécédent de Covid. De plus, la réponse était meilleure quand la dose vaccinale était effectuée au moins 3 mois après l'infection.

Cet article de nature propose une lecture des données actuellement disponibles concernant l'allaitement maternel et la vaccination contre la Covid-19. C'est assez décevant malgré un titre prometteur. Une étude a montré une élévation du taux d'anticorps dans le lait maternel (possiblement digérés rapidement par les enfants) mais pour le moment aucune étude n'a étudié le taux d'anticorps des enfants allaités ni donné de résultats sur leur taux d'infection par rapport aux enfants non allaités. Attendons d'autres études pour nous réjouir ! 

2/ Infectiologie

Étant donné l'arrêt de commercialisation de grisefulvine, la société française de dermatologie a publié des recommandations pour prendre en charge les teignes de l'enfant. Si l'enfant fait plus de 10kg, il est recommandé de traiter par terbinafine orale à dose adaptée pendant 4 semaines en association à un traitement local.

Une étude du NEJM s'est intéressé au traitement du Chlamydia trachomatis rectal asymptomatique. Dans cette étude randomisant un traitement par azithromycine 1g dose unique versus doxycycline 100x2/j pendant 7 jours, les patients HSH inclus étaient dépistés dans des centres de santé sexuelle. Après 4 semaines de traitement il y avait 97% de test négatif chez les patients sous doxycycline versus 76% sous azithromycine (NNT=5). Cette étude est cohérente avec le contexte actuel, et il semble que la doxycycline soit un traitement plus efficace que l'azythromycine dans le traitement de Chlamydia T, mais le traitement est plus long et pas toujours bien toléré par rapport à une dose unique, ce qui pourrait donner des résultats différents en vie réelle.

 

 3/ Cardiovasculaire

Un essai contrôlé randomisé du Lancet (HOST-EXAM) a comparé l'aspirine 100mg versus le clopidogrel 75mg dans le traitement au long cours après pose de stent coronarien. L'étude a été conduite pendant 2 ans. Le critère de jugement composite cardiovasculaire est survenu moins fréquemment chez les patients sous clopidogrel que sous aspirine, avec un NNT de 51 patients. Il y avait également moins de saignements (NNT=100). Étonnamment, la mortalité globale était augmentée de façon non significative avec le clopidogrel. Cette étude ayant recruté des patients d'Asie de l'Est, la résistance génétique au clopidogrel n'est pas la même qu'en Europe, je ne suis donc pas certain que l'étude soit très extrapolable (mais il me semblait qu'il y avait plus de résistance au clopidogrel en Asie, et donc cela devrait mieux fonctionner en Europe si une telle étude était reproduite, non?)

4/ Douleur

Cet essai contrôlé randomisé a étudié l'effet du massage à l'huile essentielle de lavande dans la neuropathie diabétique (3 groupes: huile essentielle de lavande, placebo, groupe contrôle). Le massage des pieds était effectué le soir et l'évaluation portait sur la douleur neuropathique et la qualité de vie qui étaient toutes les 2 améliorées contre placebo et contre soins courants après 4 semaines. On peut vraiment regretter le faible nombre de participants (90) limitant probablement l'extrapolation des résultats mais aucun effet indésirable n'a été retrouvé dans le groupe. 

Profitons de parler de douleur pour vous partager cette infographie créée par les kinésithérapeutes du podcast Le Temps d'un Lapin. 

4/ Rhumatologie

Pour aborder la lombalgie, une synthèse a été publiée dans le Lancet. Rien d’exceptionnel, on y retrouve l’importance de la prise en charge selon le modèle bio-psycho-social. Je reviendrai sur le fait que les drapeaux rouges sont des indications à une imagerie dans les lombalgies aiguës, mais que l’indication d’imagerie est à décider au cas par cas dans les lombalgies chroniques. L’imagerie recommandée est l’IRM, mais la radiographie peut lui être préférée dans les suspicions de scoliose, d’instabilité et pour la recherche de spondylolisthésis.

Le BMJ parle du canal lombaire rétréci dont le symptôme le plus classique est la claudication médullaire (douleurs ou paresthésies à la marche réduisant la distance de marche). La douleur peut être également reproduite en maintenant le rachis en extension pendant 30 secondes. Initialement l’imagerie n’est pas nécessaire compte tenu de la prise en charge qui réside essentiellement dans la rééducation et l’exercice physique qui améliorent 30% à 50% des patients. Les infiltrations sont un traitement possible en 2ème ligne. En l’absence d’amélioration à 3-6 mois, une imagerie est recommandée pour prendre un avis chirurgical. Cependant, il n’est pas noté de diamètre seuil pour discuter de l’intervention. 

5/ Addictologie

D’après la Cochrane, la participation aux AA avec un manuel aidant à effectuer les 12 étapes du sevrage de l’alcool sont un outil plus efficace que les autres traitements non médicamenteux (comme les thérapies comportementales) pour obtenir l’abstinence à 12, 24 et 36 mois.

6/ Endocrinologie - obésité

Le Lancet revient sur les risques d’anémie en cas de chirurgie bariatrique. Les patients de cette étude de cohorte ont été suivis pendant 10 ans (médiane), et jusqu’à 20 ans pour certains. Que ce soit suite à un anneau gastrique, sleeve ou surtout bypass, le risque d’anémie était majoré par rapport aux patients. Il est donc important que la surveillance biologique soit régulière et à vie après tous les types de chirurgie bariatrique. C’est également en faveur d’une supplémentation systématique quelque soit l’opération, comme recommandé aux États Unis, et pas seulement après les chirurgies malabsorptives (by-pass).

Dans une analyse ancillaire de Rewind (étude testant le dulaglutide chez les patients diabétiques), les auteurs retrouvaient une légère diminution des troubles de l’érection et de leur risque d’aggravation dans le groupe traité par dulaglutide. Encore un avantage des analogues du GLP-1, probablement que ce léger bénéfice est lié au bénéfice vasculaire sur la micro-circulation.

7/ Le jeu du mois: "Just One"

"Just One" est un jeu familial qui a remporté le prix du meilleur jeu de l'année (Spiel des Jahres) 2019. Le principe est simple pour en faire un jeu accessible et convivial: il suffit de tirer une carte et de laisser l'équipe choisir quel nom faire deviner à un des joueurs. Chaque joueur (sauf celui qui doit deviner), écrit sur sa petite ardoise un mot en rapport avec le mot à deviner. Le joueur devant deviner regarde ensuite l'ensemble de ces indices pour deviner le mot qu'il faut découvrir. Ça a l'air très simple, mais quand 2 joueurs ou plus écrivent le même mot sur leur ardoise, ce mot est effacé de toutes les ardoises sur lesquelles il est écrit ! Il est donc nécessaire de faire preuve de créativité sans trop s'éloigner du sujet. C'est un très bon jeu d'ambiance qui permet de jouer jusqu'à 7 joueurs, parfait pour les soirées estivales !

Pour terminer la saison du DragiWebdo, vous avez été 553 à avoir répondu au sondage sur le blog. Vous êtes une majorité de généralistes (82% dont 14% d'internes) mais aussi des spécialistes, dentistes, sages-femmes, patients ! Les pages regroupant les articles par catégories sont appréciées par 50% d'entre vous, une partie d'entre vous ne les connaissait pas avant ce sondage et certains les utilisent même en consultation (nous aussi!). Vos messages sont super encourageants, merci. Pour celles et ceux qui souhaitent plus de synthèses médicales sur un sujet précis, les revues françaises de médecine générale le font mensuellement, et nous continuerons de le faire ici de temps en temps mais le but n'est pas de refaire ce qui est déjà fait ailleurs. Une majorité souhaite pouvoir poursuivre la Newsletter, nous avons trouvé une solution qui devrait permettre tout ça. Ce blog restera gratuit (et indépendant !) mais nous laissons la possibilité de dons qui permettront de financer les envois de mail hebdomadaires.  

Merci de votre fidélité et rendez-vous à la rentrée. Passez un bel été ! 

@Dr_Agibus et @DrePetronille