Dragi Webdo n°465 : polyarthrite rhumatoïde (recos SFR), VIH (recos), mammographie (recos US), personnalisation, tabac/risque cardiovasculaire, SPA, eczéma, SOPK

Bonjour, voici sans plus attendre les actualités de la semaine. Bonne lecture !

1/ Exercice médical

Pour commencer parlons de cet article qui retrouve que les patients qui consultent le week end ou en soirée dans les centres de soins sans RDV ont une probabilité plus importante de reconsulter dans les 7 jours aux urgences que ceux qui ont consulté dans un cabinet médical de groupe auquel appartient le médecin traitant du patient (sans avoir vu leur MT)

Cette étude s'est intéressée aux pratiques de personnalisation des médecins dans les maladies chroniques. De façon assez prévisibles, les recommandations qui souhaite que les prises en charges soient personnalisées ne sont absolument pas rédigées pour permettre cette personnalisation, ni en France, ni à l'international. Les généralistes ont notamment besoin d'avoir des recommandations s’appuyant sur les caractéristiques du patient à prendre en compte, les caractéristiques des traitements et les caractéristiques de la maladie pour permettre une certaine standardisation "EBM" de la personnalisation. Ainsi, voici des propositions de "roues de personnalisation" pour l'HTA et la dépression (chaque cercle correspond à un type de caractéristiques : démographique, clinique, comorbidités, effets spécifique du traitement , effets indésirables du traitement. Et en "alignant les cercles on peut avoir la ou les molécules les plus appropriées)

2/ Cardiovasculaire

En 2008, Kenfield trouvait qu'il fallait 5 ans pour qu'un fumeur qui se sèvre ait un sur-risque de décès cardiovasculaire réduit de 75% et 20 ans pour que son risque de décès cardiovasculaire ou pulmonaire rejoigne celui des non fumeurs. Ce nouvel article a inclus 5 millions de patients coréens (16% de fumeurs, 2% d'anciens fumeurs, 82% non fumeurs) . Les auteurs trouvent que le sur-risque d'évènements cardiovasculaire chez les patients avec un tabagisme inférieur à 7PA sevré est très rapidement équivalent à celui des non fumeurs, et que celui des patients avec un tabagisme > 7PA sevré met 20 à 25 ans à rejoindre celui des non fumeurs.

3/ Infectiologie 

Des recommandations internationales sur le traitement du VIH ont été publiées. Les auteurs recommandent de débuter un traitement dans les 7 jours suivant le diagnostic en l'absence d'arguments pour une infection opportuniste. Le traitement de 1ère ligne recommandé est: Bictégravir+ Emtricitabine  + Ténofovir (Biktarvi*)  ou Dolutégravir + Ténofovir + Emtricitabine. Le bilan initial comporte: charge virale, CD4, bilan hépatique, rénal, NFS, glycémie, EAL, b-HCG, génotypage de résistance, recherche des co-infections (hépatites A, B, C, tuberculose, IST). Le suivi régulier doit évaluer le risque cardiovasculaire. Les auteurs recommandent une statine après 40 ans si risque cardiovasculaire intermédiaire ou même faible selon les scores en vigueurs si d'autres facteurs de risque sont présents (initiation d'antirétroviraux retardée, nadir CD4 < 350, échec thérapeutique, syndrome métabolique, lipodystrophies, NAFLD (stéatose), co infection VHC). Enfin, ils s'accordent avec les recommandations américaine sur les indications de PrEP (TDF/FTC ou cabotegravir injectable) et sur la doxycycline 200mg post exposition.

4/ Maladies inflammatoires

La société française de rhumatologie a publié des recommandations concernant polyarthrite rhumatoïde. Le généraliste a un rôle dans le dépistage et le suivi en coordination avec le rhumatologue, mais le rhumatologue "est le spécialiste qui doit prendre en charge les patients atteints ou suspectés de PR". Le diagnostic repose sur la présence d'au moins 1 arthrite clinique et doit être confirmé par le rhumatologue. Le bilan paraclinique comprends, NFS-plaquettes, CRP et VS (ouaip!), facteur rhumatoïdes, AAN, anti-peptides citrulliné, ASAT, ALAT, créatininémie, BU, RX des mains et poignets, RX de toute articulation douloureuse et RXT ou TDM thoracique low dose (pour éliminer un lymphome, une sarcoïdose ou une tuberculose). Le diagnostic repose en fait sur les critères ACR/EULAR 2010 et sont assez simples. Une atteinte respiratoire est a rechercher (toux chronique, dyspnée, anomalies de l'auscultation pulmonaire, hippocratisme digital, etc.). S'il n'y a pas d'arthrite clinique, il n'y a pas de PR et pas de traitement à introduire, mais surveillance de ce statut "pré-PR" maintenant appelé "patient à risque de PR" . L'objectif du traitement de la PR est la rémission clinique (DAS-28 <2,6) (ou une activité clinique aussi faible que possible= DAS 28 < 3,2), évalué tous les 1 à 3 mois jusqu'au contrôle puis tous les 6 mois. Le traitement initial est le Méthotrexate 15mg/semaine (optimisable par 1 à 3 mois jusqu'à 25-30mg/semaines soit 0,3mg/kg maxi, et penser à la supplémentation folique 10mg/semaine minimum, 48h après la prise) . Des corticoïdes peuvent éventuellement être introduits pour soulager les symptômes le temps d'obtenir une efficacité avec le MTX. En cas de pneumopathie interstitielle diffuse, un suivi conjoint avec le pneumologue est recommandé. En pratique, pour une PR avec arthrite clinique et ACR/EULAR  ≥ 6, avec une bonne réponse à du MTX introduit par un MG (comme c'est le seul immunosuppresseur qu'on peut prescrire), la place incontournable du rhumatologue peut se discuter vu les pénuries....

 Le JAMA aborde la spondylarthrite axiale qui se manifeste classiquement par des lombalgies inflammatoires avec sacro-ilite une oligoarthrite périphérique et des enthésopathies achiléennes avant 45 ans. Peuvent s'y associer du psoriasis, des doigts en saucisse, une MICI, un HLA-B27+ , une uvéite antérieure ou un syndrome inflammatoire biologique. Il n'y a pas de test diagnostic spécifique, le diagnostic repose sur un ensemble de signes et symptômes. Le bilan comprend une CRP, une RX des sacro-iliaques et la recherche de HLA-B27 (Se 50%, Sp 90%). Le traitement de 1ère ligne repose sur les AINS (notamment le naproxène avec une diminution de l'EVA de 30 points sur 100 vs - 10 pour le placebo, ou le celecoxib ou etoricoxib), puis si insuffisant ou inefficace des immunothérapies (les corticoïdes sont à éviter).

L'eczéma des mains est le sujet principal d'un article du Lancet. Il n'y a rien de très novateur dans cet article pour les généralistes. L'intérêt réside surtout dans la figure décrivant l'ensemble des causes possibles à cette manifestation chronique et donc à rechercher. Les diagnostics différentiels sont notamment le psoriasis, la gale, le lichen plan et la kératodermie palmo-plantaire. Le traitement initial repose sur l'éviction du facteur déclencheur et les dermo-corticoïdes. Des immuno-suppresseurs topiques et de la photothérapie pourront ensuite être prescrits par les dermatologues.

5/ Gynécologie

Abordons le SOPK de l'adolescente. L'article est proche de ce que nos avions dit ici. Il pose que chez l'adolescente, des cycles irréguliers + un hyperadrogénisme clinique suffisent au diagnostic, après exclusion des diagnostics différentiels: prolactine, 17-OH progesterone, FSH, TSH. En l'absence d'hyperandrogénisme clinique, un hyperandrogénisme biologique est recherché : testostérone totale et libre, voire SDHEA si la testostérone est normale. L'échographie pelvienne ne doit pas être réalisée avant 8 ans après les ménarches (car ovaires multifoliculaires à cet âge) et l'AMH n'est pas indiquée non plus. Enfin, en cas de cycles irréguliers isolés ou d'hyperandrogénisme clinique isolé, une réévaluation à 1-2 ans est proposée. Le traitement de 1ère intention repose sur des RHD et une contraception oestro-progestative (ou si contre-indiquée, des anti-androgènes + une autre contraception car ils sont tératogènes)

Enfin, le collège de gynécologie américain s'aligne sur les recommandations de l'USPSTF en recommandant de proposer la mammographie à partir de 40 ans et en la recommandant fortement à partir de 50 ans, jusqu'à 75 ans (ou plus . Pour mémoire, ils proposent aussi l'examen clinique des seins "dans un contexte de décision partagée compte tenu de l'incertitude vis à vis des bénéfices et compte tenu des risques potentiels". On a toujours du mal à comprendre cette recommandation quand il l'appuie avec ce tableau ne montrant pas de bénéfice de mortalité spécifique avant 50 ans...

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@Dr_Agibus et @DrePétronille 

 

Dragi Webdo n°464 : asthme (NICE), pneumopathies (pneumocap, crp), cout-efficacité (Abrysvo, nirsevimab, HPV), hématurie, cible TA, THM/risques CV, "rhume d'homme", Kyoto no Neko

Bonjour ! Nous espérons que vous allez bien et vous rappelons que vous pouvez nous suivre sur Bluesky : @Petronille  et @Agibus ! Pour commencer, abordons les fameux, les dangereux, les fracassants, "rhumes d'homme". Cet article du BMJ parle donc du "man flu" et décrit une différence pouvant expliquer la meilleure tolérance des femmes : un effet anti-inflammatoire des œstrogènes peut amoindrir les symptômes et la testostérone semble diminuer la réponse immunitaire. Bonne lecture !

1/ Cardiovasculaire

Voici un nouvel essai randomisé (BPROAD) ciblant une PAS < 120 mmHg versus <140mmHg, cette fois ci chez 12 000 patients diabétiques (les 2 autres sont ici: SPRINT et STEP ). Après 1 an, les patients du groupe intensif avaient une PAS à  121mmHg vs 133mmHg (et à  4 ans 119mmHg versus 135mmHg). A 4 ans, les patients du groupe intensif avaient une réduction des évènements cardiovasculaires (nombre de patients à traiter , NNT=228/an) porté par les AVC uniquement (NNT= 323/an), sans différence de mortalité cardiovasculaire ou globale, ni sur le développement d'une MRC. Sur le plan des effets indésirables, pas d'effets indésirables statistiquement augmentés (même les hypotensions symptomatiques étaient non significatives). Les auteurs ne donnent pas les traitements anti-hypertenseurs finaux. La question qui se pose est : l'effet est il lié à l'utilisation d'un médicament en particulier ou vraiment à la baisse de PA aussi basse? En effet, on avait vu ici que les thiazidiques réduisaient particulièrement les AVC par rapport aux calciques et IEC, or dans cette étude, seuls  7% des patients avaient un thiazidique donc si le groupe intensif a "juste" reçu plus de thiazidique, ça pourrait expliquer en partie la différence.

Le BMJ aborde le risque des traitements hormonaux de la ménopause dans un "emulated trial" basé sur une cohorte suédoise comparant  77 000 patientes avec THM et 840 000 sans THM. Les auteurs confirment des risques 1/ thromboemboliques veineux avec THM combinés continus ou séquentiels y compris transdermiques, 2/ cardiovasculaires avec tibolone et THM combinés continus mais un moindre risque avec les THM combinés transdermiques.

2/ Pneumologie

Le NICE a publié ses recommandations sur l'asthme. L'asthme est suspecté devant des symptômes cliniques et doit être coté "asthme suspecté" jusqu'à une confirmation par des tests. En cas de crise, ne pas hésiter à faire un DEP pré et post bronchodilatateur si le traitement ne peut être différé pour effectuer d'autres tests objectifs. Il est recommandé de doser les éosinophiles (asthme si > 500/mm3) et/ou une FeNO (NO expiré) pour confirmer le diagnostic. Si ces 2 éléments sont normaux une spirométrie est recommandée avec comme critère diagnostic une majoration du VEMS de 12% et 200mL,  qui peut être normal si le patient prend des corticoïdes inhalés (ils ne parlent même pas du VEMS/CV). Si tout est normal, les auteurs proposent des mesures 2 fois par jour du DEP à domicile pendant 2 semaines pour mettre en évidence une variabilité >20%. Il est recommandé de ne jamais prescrire de B2 de courte durée d'action SANS CSI. Avant 5 ans, un traitement d'épreuve par CSI pendant 8-12 semaines (+B2 CDA à la demande) est recommandé vu l'absence de possibilité de réaliser les tests. Puis, si symptômes sous traitement: poursuivre 12 mois sinon stop à 12 semaines et reprendre si récidive après. Pour le schéma général, le pallier 1 correspond donc a CSI/formoterol à la demande chez l'adulte et  salbutamol+CSI chez l'enfant, le pallier 2 à CSI/formoterol en SMART (crise et fond) à faible dose, puis à dose modérée au pallier 3. Enfin, si non contrôlé on arrive au pallier 4 avec l'ajout d'un anti-cholinergique ou d'un anti-leucotriène (mais attention aux troubles neuro de ces derniers). Le contrôle de l'asthme s'effectue grâce à des questionnaires validés (ACT, ACQ....). Sur le plan thérapeutique, toujours évaluer les causes de non contrôle (tabac, observance, technique d'inhalation non maîtrisée, expositions environnementales/professionnelles, facteurs psychologiques).

 

3/ Infectiologie

Les premiers résultats issus de l'étude PneumoCap sont publiés! 250 patients avec pneumopathie suspectée ont été inclus et les auteurs trouvent que 55% ont eu une pneumopathie confirmée par la radiographie thoracique (RX systématique dans les 24h du diagnostic). Les antibiotiques étaient débutés chez  99% des patients avec RX+ et  70% de ceux avec RX - . On note qu'il y avait plus de RX+ chez les diabétiques, les patients avec tachycardie, avec douleurs thoracique unilatérale, et avec MV diminué (mais les différences et prévalences sont insuffisantes pour que ce soit de vrais critères diagnostiques).

Un essai randomisé en soins primaire a inclus 400 patients avec infection respiratoire et a comparé l'utilisation d'une CRP point of care avec les soins courants sur la prescription d'antibiotiques. Ainsi, 43% des patients du groupe CRP ont eu des antibiotiques versus 48% dans le groupe soins courant sans différence significative. Il n'y avait pas de différence selon les groupes sur la prescription d'une RXT et pas non plus de sous-groupe d'âge où la différence était significative.

Voici une étude de coût-efficacité, cette fois si sur l'intérêt de poursuivre la vaccination anti-HPV entre 27 et 45 ans aux États-Unis. Les auteurs ont comparé "tous les adultes", "ceux avec plus de 10 partenaires au cours de leur vie" et ceux "séparés récemment". Les coûts par QALY sont respectivement 2 005 000$, 763 000$ and 1 164 000$ par QALY pour des nombres de sujets à vaccinés (NNV) respectifs de 7670, 3190, et 5150 patients pour éviter un cancer. Bref, c'est globalement pas du tout coût-efficace.

Deux articles de modélisation médico-économique ont été publiés concernant les stratégies de prévention de la bronchiolite à VRS. Ainsi, la vaccination maternelle par Abrysvo au prix de 295$/dose serait coût-efficace pour réduire les hospitalisations (et très légèrement la mortalité) avec un rapport de 163513$ par QALY si effectuée entre septembre et janvier à toutes les femmes enceintes. On note que la perte de QALY est nulle sur les effets secondaires liés au vaccin montrant une bonne tolérance. De l'autre coté, le traitement par Nirsevimab au prix moyen de 445$/dose serait coût-efficace pour réduire les hospitalisations (et très légèrement la mortalité) avec un rapport de 153517$ par QALY en étant effectué à 50% des enfants de moins de 8 mois entre octobre et novembre. Notons qu'il y a une perte de 50 QALY liée aux effets indésirables pour ce traitement, mais c'est pris en compte. Ainsi il y aurait donc un avantage à la stratégie par Nirsevimab par rapport à Absysvo. Cependant, il est difficile de comprendre pourquoi ils ont considéré un traitement par nirsevimab chez uniquement  50% de la population, les 50% autres pouvant recevoir du palivizumab en cas de facteurs de risque, mais cela ne concerne qu'une très faible partie de ces patients et plus de 45% des enfants ne seraient donc pas traités. Traiter 100% des enfants aurait probablement trop augmenté les coûts pour que cette stratégie reste coût-efficace (NB: un traitement est coût-efficace dans la culture anglo-saxonne si son cout par QALY est inférieur à 3 fois le PIB/habitant).

 

4/ Pédiatrie

Le BMJ parle de l'hématurie de l'enfant en consultation. Les hématuries microscopiques sont fréquentes (5%) et transitoires (<0.5% à 6 mois), donc peu d'explorations sont nécessaires en dehors de la recherche d'une protéinurie et d'un contrôle à 3-6 mois. Les hématuries macroscopiques peuvent être d'origine néphrologiques (oedemes, synovites, purpura (dans le purpura rhumatoïde), HTA...) nécessitant créatinine, et rapport albuminurie/créatininurie (norme RAC < 3 mg/mmol ) ou urinaires (sang rouge vif, traumatismes, atcd d'infections urinaires, lichen, balanite, phimosis, vulvite, arguments pour lithiase) nécessitant une échographie rénale (voire un TDM si aucune cause n'est retrouvée). Un antécédent de surdité familiale précoce peut faire évoquer un syndrome d'Alport, et des voyages en Afrique peuvent faire suspecter une bilharziose. 

 

5/ Le jeu du mois: Kyoto no Neko

"Kyoto no Neko" est un jeu familial dans lequel vous incarnez un chat. Pour remporter la partie vous allez devoir récolter 4 grelots pour gagner. Les grelots sont des récompenses que vous obtenez quand vous chassez des petits animaux, quand vous combattez des chiens errants, quand vous devenez ami avec d'autres animaux ou quand vous remplissez des missions (échapper à la petite fille, fouiller les poubelles, manger un gros rat...). Pour chacune de ces actions, il faut lancer un dé et ajouter la valeur à la caractéristique correspondante du chat (vitesse, amour, combat, chasse). Si on réussit, l'action est réalisée. Si on échoue, la caractéristique augmente, ce qui fait que le jeu est "encourageant" même si on rate! Le jeu est assez rapide, la mécanique plaisante et abordable ce qui permet de passer un bon moment !

 

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@Dr_Agibus et @DrePetronille

Dragi Webdo n°463 : Infections ORL (recos), tirzepatide/IC, colchicine/IDM, fézolinetant/ménopause, diabète (infections, chirurgie, asthme), polyglobulie, observance

Bonjour! Nous espérons que vous avez passé un bon congrès du CNGE pour ceux qui y ont participé, et pour les autres vous avez les contenus sur Twitter et Bluesky!! Et pour commencer abordons cette étude française sur l'observance dans les maladies chroniques. Sur 180 patients, 70% disaient n'avoir aucun problème pour prendre leurs traitements, 43% utilisaient un pilulier, 79% disaient connaître leurs médicaments et pourtant seulement 30% déclaraient ne jamais oublier leurs traitements.

 

1/ Cardiovasculaire

Un essai randomisé a comparé le tirzepatide versus placebo chez les patients avec obésité (âge moyen 65 ans, IMC moyen = 38kg/m2, NYHA II à 78%, FEVG moy= 60%). Après 1 an, les patients traités par tirzepatide avaient une perte de poids de 12%, et avaient également une réduction du CJP (mortalité cardiovasculaire ou aggravation d'insuffisance cardiaque) avec un NNT de 19 patients, porté par l'insuffisance cardiaque et sans réduction de mortalité. Encore une fois, la question se pose de savoir si l'effet est propre à la molécule ou uniquement médiée par la perte de poids, mais l'effet reste positif dans tous les cas.

Revenons sur la colchicine en prévention secondaire avec l'étude CLEAR. Pour mémoire, 2 études (COLCOT et LoDoCo) trouvaient un bénéfice sur les évènements cardiovasculaires en post infarctus (cf ici) mais 2 autres n'en retrouvaient pas en post infarctus (cf là). CLEAR a inclus 7000 patients en plan factoriel 2x2, randomisant versus placebo, d'une part de la colchicine, et d'autre part de la spironolactone chez des patients avec SCA récent. Concernant la colchicine, les évènements cardiovasculaires sont survenus chez 9.1% des patients sous colchicine et 9.3% des patients sous placebo, sans différence significative, sans différence sur la mortalité cardiovasculaire ou globale (mais avec une baisse de mortalité non cardiovasculaire contraire aux résultats des LoDoCo qui retrouvait une hausse de cette mortalité non cardiovasculaire). Donc une étude contraire à la colchicine en prévention secondaire. Les principales limites de cette étude sont 1/ une possible interaction avec la survenue de la Covid, le sous groupe de patients inclus avant le covid ayant une taille d'efficacité proche de celle de colcot et locodo mais non significative peut être par manque de puissance 2/ une incidence d'infarctus du myocarde plus faible qu'attendu par rapport à des études menées au même moment, faisant suspecter un sous-diagnostic. Bref, une méta analyse complète des études colchicine après évaluation du risque de biais sera nécessaire pour conclure. Concernant la spironolactone, pas de différence non plus sur la survenue d'évènements cardiovasculaires, on peut donc passer vite (au contraire du post-infarctus avec FEVG altéré dans lequel l'eplerenone réduit la mortalité).

2/ Infectiologie

La lettre info-antibio de ce mois ci expose les recommandations ORL sur les infections cervicales profondes, complications des angines avec une fréquence de 0,2% (10 cas pour 100 000 habitants par an environ). Les abcès péri-amygdaliens, abcès péripharyngé ou rétropharyngé, adénite aiguë suppurée grave, cellulite nécessitent un traitement IV et donc un recours hospitalier.  Cependant, les adénites suppurées non graves peuvent être traitées chez l'enfant par amoxicilline 50mg/kg/j 10 jours si TDR+ ou amoxicilline+ ac. clavulanique 80mg/kg/j pendant 10 jours si TDR nég et, chez l'adulte par amoxicilline +ac.clavulanique 80mg/kg/j pendant 7 jours. Ces adénites suppurées sont définies par les symptômes suivants: fièvre, cervicalgie, tuméfaction cervicale unilatérale, rénitent à la palpation, avec signes cutanés en regard (oedeme, erythème voire fistule). L'abcès péri amygdalien donne une voix en "patate chaude", s'accompagne d'un trismus, d'une voussure du pilier antérieur et une déviation de la luette et le torticolis est un signe d'abcès rétropharyngé ou rétrostyléen.

3/ Hématologie

Le JAMA aborde la polyglobulie primitive (dit, maladie de Vaquez). Biologiquement, il y a une Hb > 16.5g/dl ou hématocrite >  49% chez les hommes, et une Hb > 16g/dL ou Ht >  48% chez les femmes. Il peut s'y associer une thrombocytose et une hyperleucocytose. Les patients peuvent  présenter des symptômes  comme des céphalées, un prurit aquagénique, des érythémalgies, des troubles visuels, une splénomégalie ou des thromboses.  Le diagnostic repose désormais sur la présence de 3 critères majeurs ou des 2 premiers critères majeurs  + 1 mineur (mais la recherche de mutation JAK2 est toujours non remboursée en ville...). Les diagnostics différentiels sont  les fausses polyglobulies (masse globulaire normale), les cardiopathies cyanogènes, le tabagisme, le SAOS , la haute altitude et certaines tumeurs. Le traitement initial repose sur l'aspirine 75mg préventive, des saignées pour un objectif d'Ht < 45% et la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire. Chez les patients à haut risque ( > 60 ans ou antécédent de thrombose), un traitement cytoréducteur, notamment par hydroxyurée (EI:  inflammation des muqueuses, céphalées, malaise, éruption, anorexie, oedèmes) est recommandé.

 

4/ Gynécologie

On avait parlé du fezolinetant (antagoniste du récepteur de la neurokinine 3, donc traitement non hormonal) dans les symptômes de la ménopause il y a quelques temps. Voici un nouvel essai randomisé du BMJ le comparant versus placebo. Chez  400 femmes de  54 ans en moyenne (donc 70% ne souhaitaient pas de traitement hormonal), le fezolinetant améliorait la fréquence et l'intensité des bouffées de chaleur (10/jour initialement, 5/jour sous placebo versus 3/jour sous traitement) et les troubles du sommeil. Les améliorations étaient perçues dès la 1ère semaine. Il n'y avait pas d'avantage d'effets indésirables qu'ils soient sévères ou non, mais les principaux effets indésirables du traitement étaient les céphalées et la fatigue.

5/ Diabétologie

Cette étude de cohorte rétrospective incluant  100 000 patients diabétiques, a voulu comparer une cible glycémique stricte (6-7%) versus moins stricte (entre 7% et 9% mais séparé en  7-8% et 8-9%). Les auteurs montrent qu'il n'y a pas de sur-risque d'hospitalisation pour motif infectieux quand l'HbA1c est inférieure à 8%, mais qu'il augmente pour les infections cutanées et osseuses au dessus de  8% par rapport à inférieur à 7%. Autre point intéressant, il y avait même moins d'hospitalisations pour infections pulmonaires à  7-8% qu'à moins de 7% d'HbA1c!

Un article d'expert a été publié sur quand recommander une chirurgie bariatrique selon le profil des patients diabétiques. Voici leurs conclusions en se basant sur l'IMC, et le contrôle glycémiques (on notera qu'ils rappellent que l'obésité est définie par un IMC >  27.5kg/m2 en population asiatique) :

On teste toujours un peu la metformine dans tout et voici donc une étude de cohorte rétrospective incluant 2500 patients diabétiques asthmatiques sans metformine et  5800 patients diabétiques asthmatiques avec metformine. Les auteurs trouvent que la metformine était associée à moins de crises d'asthme, indépendamment de l'HbA1c et que cette efficacité était renforcée avec l'ajout d'analogues du GLP-1. Ceci n'étant pas un essai randomisé, il est possible que la prise de metformine soit liée à de meilleures habitudes d'observance et de RHD. Il faut donc des essais randomisés avant de conclure à une première efficacité clinique de la metformine dans une indication.

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

 

Dragi Webdo n°462 : Nouvelles consultations pédiatrie (Légifrance), vaccins pneumocoque (CMG), maltraitance, urticaire, dialyse, tirzepatide, moustiques

Bonjour ! La saison ne s'y prête peut être pas, mais parlons des moustiques. En effet, cet article très intéressant de Nature a trouvé que les moustiques sont attirés par le CO2 émis, les odeurs corporelles et  les rayonnements infrarouges corporels correspondant notamment à 34°C qu'ils repèrent à  70cm. Bref, porter des vêtements longs et amples peuvent apporter une bonne protection supplémentaire. Voici à quoi vous ressemblez pour un moustique (34°C c'est orange), et bonne lecture !

1/ Pédiatrie

Des arrêtés (ici et là) ont été publiés, modifiant les 20 consultations obligatoires de l'enfant qui sont maintenant à effectuer aux âges suivants (en gros: suppression de la visite des 1 mois, et ajout d'une visite à 7 ans) :

 

Le BMJ aborde la maltraitance chez l'enfant, définie comme tout abus physique, sexuel et psychologique/émotionnel, la négligence et la provocation/falsification de maladies à l'égard des enfants en bas âge par des parents, professionnels de santé ou tout autre figure d'autorité. Les principaux facteurs de risques sont 1/ liés à l'enfant (complexité médicale, déficience intellectuelle, troubles du comportement/neurologique, identification en tant que LGBT+), liés à la personne qui s'en occupe (antécédents personnels de maltraitance, activité criminelle, toxicomanie, difficulté à créer des liens, stress élevé), ou communautaires (violence familiale, isolement, manque de soutien, pauvreté, instabilité socio-économique). Avant 4 ans, le "TEN-4-FACEp" aide au repérage. L'article rappelle également comment compléter le dossier: utiliser des verbatims entre guillemets, éviter les interprétations subjectives, décrire les lésions et ne pas supposer des syndromes. 

2/ Infectiologie

Le CMG a publié une fiche pour aider à se décider dans les vaccins anti-pneumocoque. Globalement, chez l'enfant, il y a une meilleur efficacité théorique qui pourrait éviter des infections en vaccinant avec le vaxneuvance (VPC15) par rapport au prevenar 13 (VPC13) . Cependant, il n'y a pas de données comparatives sur l'efficacité clinique. Chez l'adulte, la simplification du schéma à 1 dose par rapport aux 2 doses différentes devrait améliorer la couverture, les études semblant équivalentes sur l'immunogénicité. Encore une fois, il n'y a pas de données comparatives sur l'efficacité clinique. Le CMG incite donc a utiliser ces nouveaux vaccins, et recommande une surveillance de l'évolution sérotypique.

3/ Dermatologie

Le NEJM avait parlé urticaire, et maintenant, le JAMA aborde également l'urticaire chronique. On ne reviendra donc pas sur les causes. Les diagnostics différentiels sont les vascularites et maladies auto-immunes (CRP élevée) ou angio-oedeme bradykininque (> 2-5j sans réponse aux anti histaminiques ou corticoïdes). Ici, ils proposent donc un bilan minimal: NFS-plaquettes CRP. Le traitement de 1ère intention repose sur des anti-histaminiques jusqu'à 4 fois la dose. Un avis spécialisé est recommandé si échec du traitement (résolution en 24h avec hyperpigmentation séquellaire, ou > 2-5 jours ou Urticaria Control Test score <12) , suspicion de maladie inflammatoire ou d'un diagnostic différentiel.

4/ Néphrologie

Voici un article concernant la dialyse. Peu utile en médecine générale, mais la figure des différents schémas peut être utile pour ré-expliquer au patient. Il n'y a pas de seuil clair de DFG pour débuter (pas de différence de mortalité quand débuté à  10-15ml/min vs  5-7ml/min), ce sont les symptômes, la fatigues et le ionogramme qui vont déterminer le moment de l'initiation. Il faut bien sur penser à éviter les traitements néphrotoxiques (notamment AINS) et adapter les posologies des traitements. Les auteurs précisent que malgré le risque cardiovasculaire plus élevé, il n'y a pas d'intérêt à prescrire une statine en prévention primaire si dialyse en l'absence d'autre indication (1 ECR, négatif, mais c'était avec rosuvastatine...). Pour l'hypertension, la cible est de 130mmHg avant 65 ans, et 140mmHg après, avec les IEC/ARAII et BB-  non dialysables en 1ère intention et inhibiteurs calciques en 3ème ligne, puis la spironolactone (très faible niveau de preuve de tout ça). La vitamine D est recommandée pour obtenir un équilibre calcique et métabolique, mais pas de différence sur la survie. Enfin, concernant l'anémie, l'EPO ou le fer est indiqué si Hb < 10g/dL.

5/ Obésité

Voici SURMOUNT-1, testant le tirzepatide versus placebo chez les patients pré-diabétique avec obésité (imc moyen = 38), avec un recul maintenant de 3 ans (le retour à 1an et demi avait été fait ici). La perte de poids variait entre  -12.3% pour 5mg à  -19.7% à  15mg par semaine, versus  -1.3% sous placebo. Il y avait aussi moins de diabète dans les groupes traitements (1,3% versus 13.3%, NNT=8). Les effets indésirables sont maintenant connus avec principalement des troubles digestifs. Cependant, comme on l'avait vu ici, à l'arrêt du traitement, les patients ont été suivis pendant 4 mois et déjà, le poids remontait.

 

C'est fini et au plaisir de croiser ceux qui vont au congrès du CNGE !

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

Dragi Webdo n°461 : ménopause (NICE), arthrose (chirurgie, aGLP-1), galantamine, IU pédiatrie, PrEP, SOPK, insomnie

Bonjour, introduisions ce billet avec un article du BJGP qui aborde la relation entre l'expérience patient et le type/volume de consultations du médecin. Les auteurs retrouvent que les cabinets avec un grand nombre de consultations disponibles par jour amélioraient la satisfaction des patients notamment pour les RDV présentiels (70% des RDV), et que consulter dans les cabinets disposant d'un grand nombre de RDV "du jour" diminuait la satisfaction. Enfin, notons que la moyenne du nombre de consultation par mois pour 1000 patient médecin traitant était de 230.

 

1/ Infectiologie

Cet article américain concerne la prophylaxie antibiotique chez les enfants avec infections urinaires répétées. La revue systématique conclue que les cranberries et la nitrofurantoïne sont les seuls traitements réduisant l'incidence des infections urinaires chez l'enfant. Le cotrimoxazole, les probiotiques ou la vitamine D (ouais, on ne sait jamais...), ne semblaient pas efficaces. Pour mémoire, les risques de cancer de vessie avaient conduit à l'arrêt de l'utilisation de la nitrofurantoïne en traitement de fond chez l'adulte en France.

Dans une cohorte de patients gays, bisexuels ou HSH canadienne, les patients sous PrEP (13%), avaient une incidence 4 fois supérieure d'infections à gonocoque par rapport à ceux ne la prenant pas. Il n'y avait cependant pas d'augmentation de l'incidence des autres IST.

2/ Gynécologie

Une revue systématique s'intéresse à la perte de poids dans le SOPK. Les interventions proposant une perte de poids (interventions comportementales, aGLP1 ou autres médicaments) amélioraient les critères biologiques (hormonaux, insulino-résistance), et augmentaient la fréquence de règles. Cependant, il n'y avait pas de bénéfice mis en évidence sur la qualité de vie ou l'hirsutisme.

Le NICE a proposé des recommandations concernant les traitements de la ménopause, définie comme une absence de règles de plus de 12 mois après 45 ans ne prenant pas de contraception hormonale. Les examens complémentaires ne sont pas recommandés (AMH, oestradiol, compte folliculaire, volume ovarien...) La FSH peut être utilisée uniquement si symptômes avant 45 ans ou ménopause avant 40 ans (et pas chez les patientes sous contraception hormonale). Les TCC peuvent être proposées, mais les thérapies complémentaires ne sont pas recommandées devant l'absence de données sur l'efficacité et les risques. Pour les symptômes vasomoteurs, les traitements hormonaux sont recommandés en 1ère ligne, les IRS et la clonidine sont des options de 2eme ligne. Pour les symptômes génitaux, les oestrogènes vaginaux sont les traitements de 1ère ligne en combinaisons avec les lubrifiants (traitements possibles si antécédent de cancer du sein, notamment si récepteurs oestrogènes nég) ; la prasterone vaginale et l'ospemifene oral sont des options de 2ème ligne. Le THM (oestrogène+progestogene) a pour conséquences: pas de modification de la mortalité ou des infarctus, augmentation des risques d'AVC et de MTEV si THM oral, et des risques de K sein et ovaire; baisse des K de l'endomètre sous traitement combiné, et baisse du risque de fracture. Il faudrait préférer les oestrogènes transdermiques (moindre risque thrombo-embolique), séquentiels (moindre risque de cancer du sein par rapport à continu). En cas d'hystérectomie, un THM avec oestrogènes seuls est recommandé.

3/ Psychiatrie

Une étude qualitative du BJGP Open s'intéresse aux réflexions des MG sur leur prescriptions d'hypnotiques aux sujets âgés. Globalement, les médecins savent que c'est contraire aux recos, mais cela ne les  dérange pas et ils sont conscient qu'ils faut s'efforcer d'éviter les dépendances. Ils déclarent que la prescription est ciblée chez des patients avec troubles du sommeil sévères sans autre alternative possible, dans une démarche de décision partagée centrée patient.

4/ Neurologie

Une nouvelle revue systématique de la Cochrane a étudié la galantamine (16-24mg/j) dans la maladie d'Alzheimer. Les auteurs trouvent qu'elle pourrait ralentir l'aggravation cognitive et fonctionnelle à 6 mois, avec des différences cliniquement significatives sur l'ADAS-cog (-2.86 [-3.29;-2.43] et NNT pour amélioration fonctionnelle : 10 patients à 6 mois). Les troubles digestifs étaient les principaux effets secondaires (NNH=8). Comme on l'avait déjà dit, sur des critères secondaires, la mortalité était plus faible dans le groupe galantamine (NNT=100). Actuellement, c'est le traitement qui montre le "plus" d'efficacité, au delà des nouveaux anticorps monoclonaux cliniquement inefficaces.

5/ Rhumatologie

Dans un essai randomisé du NEJM, la prise en charge chirurgicale de la coxarthrose sévère avec indication opératoire est supérieure au traitement conservateur par kinésithérapie (resistance training).

Arthrose toujours, cet essai randomisé a évalué le semaglutide dans la gonarthrose chez des patients de 56 ans en moyenne avec IMC moyen de 40. Encore une fois, les patients du groupe semaglutide ont perdu  13% de leur poids en moyenne versus 3% sous placebo, ce qui s'est traduit par une amélioration du WOMAC de -42 points vs -27 points, respectivement (Womac de départ = 70/100). Mais bon, vu qu'on va plus pouvoir en prescrire...

Voilà, c'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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