Dragi Webdo n°361 : Diversification (recos), vaccins (Monkeypox, VRS), VIH, CoDE-HF/insuff. cardiaque, varenicline, vaginites

Bonjour à tout.e.s ! Merci encore pour vos messages d'encouragement, de soutien et vos dons. Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

 

1/ Pédiatrie

Les recommandations de la société française d'allergologie concernant la diversification chez l'enfant rejoignent celles de la société européenne. En effet, la SFA recommande une diversification entre 4 et 6  mois chez les enfants pour limiter le risque allergique. Pour être plus précis:

- en cas d'allaitement maternel (AM) souhaité: ne pas introduire de complément de lait 1er âge la 1ère semaine de vie. Puis en l'absence de risque atopique (=antécédents familiaux d'atopie), il est recommandé de poursuivre l'AM exclusif jusqu'à la diversification. En cas de facteurs de risque, les auteurs proposent un complément de 10mL/jour de lait 1er âge jusqu'à la diversification.

- en cas d'allaitement artificiel: utilisation d'emblée d'une formule 1er âge non hydrolysée quel que soit les facteurs de risque (et pas de lait HA qui n'ont pas démontré de bénéfice)

 - En cas de dermatite atopique (DA), les émollients et dermocorticoïdes sont recommandés (et lutter contre la corticophobie). Les émollients à base de protéine alimentaire ne sont pas recommandés.

- La diversification alimentaire est recommandée à 4 mois. En l'absence de dermatite atopique (ou DA faible), introduire arachide, fruits à coque (purée "Noisette, Noix de cajou et Cacahuète" de "La vie Claire") et oeuf (boudoir Brossard ou Blédina). En cas de DA sévère: avis allergologique avant introduction.

2/ Infectiologie

L'OMS se prononce sur la vaccination contre la Monkeypox. La vaccination massive n'est pas recommandée. Une vaccination post-exposition dans un délai de 4 jours du contact est recommandée. La vaccination pré-exposition est recommandé pour le personnel de santé, laborantins et autres professions à risque d'exposition.

Pour diminuer les bronchiolites chez les nourrissons, Pfizer a conduit un essai randomisé dans lequel le laboratoire a réalisé l'analyse des données (...). Dans cet essai, des femmes enceintes étaient vaccinées contre le VRS entre 24 et 36 SA. Les auteurs de l'article décrivent une augmentation des anticorps maternels après vaccination et un taux d'anticorps augmenté également chez les nourrissons, sans augmentation des effets indésirables sévères. Il y avait notamment des douleurs au site d'injection, des myalgies et des céphalées. Bref, attendons un essais dans lequel le financeur n'effectue pas l'analyse lui même, sur des critères cliniques: les hospitalisations pour bronchiolite, avant de se prononcer sur l'intérêt de ce vaccin pendant la grossesse.

Annals of internal medicine a publié une synthèse sur la prise en charge du VIH. Les nouveaux tests de 4è génération permettent de détecter le VIH à partir de J6 après l'infection car ils contiennent un test d'amplification nucléique (NAAT) détectant l'ARN viral précocement. Les auteurs recommandent de tester tout patient sexuellement actif de plus de 13 ans, au moins 1 fois dans la vie, de proposer le dépistage aux femmes enceintes et de tester 1 fois par ans les patients avec facteurs de risque. Les patients VIH+ devraient être vaccinés pour le pneumocoque (P13 puis P23, puis rappel P23 à 5 ans et à 65 ans, soit 3 doses max dans la vie), grippe, covid-19, hépatite A et B, méningocoque ACYW, Varicelle et Zona (nécessite CD4 >200), HPV avant 26 ans et DTP tous les 10 ans. Dans cette synthèse américaine, le bilan initial est les traitements (en 1ère intention bictégravir / emtricitabine / ténofovir alafénamide: Biktavry*) peuvent être introduits par les médecins non spécialisés dans le VIH. Le recours au spécialiste ne se fait qu'en as de génotype de résistance, d'infection sévère à la découverte ou de cancer, d'échec thérapeutique avec une charge virale restant positive, d'effets indésirables ou d’interactions médicamenteuse limitant les traitements possibles.

3/ Cardiovasculaire

Pour poser le diagnostic d'insuffisance cardiaque, une étude a évalué le CoDE-HF (combinant 10 variables cliniques avec le dosage de la créatininémie, de l'hémoglobinémie et du nt-pro-BNP par rapport au BNP (seuil 300). Chez les patients sans insuffisance cardiaque connue, sa valeur prédictive négative était d'environ 98% et une valeur prédictive positive de 75%. Si on ne s'intéresse que au nt-pro-bnp, un seuil inférieur à 100 avait une excellente valeur prédictive négative (99%) et un seuil supérieur à 1000 une bonne valeur prédictive positive (75%). Pour utiliser le CoDE-HF, c'est par ici

Une revue du BMJ parle de la coronaropathie stable. Pour synthétiser, suite aux études ISCHEMIA, COURAGE et ORBITA notamment, le traitement médical optimal est à privilégier. La revascularisation est à discuter en cas de symptômes persistants et le pontage à privilégier en cas d'atteinte multivasculaire. Le traitement médical repose sur  les statines et  aspirine qui réduisent les infarctus et la mortalité. IEC, anti aldostérone, ezetimibe, anti-pcsk-9, rivaroxaban et icosapent ethyl réduisent le critère combiné cardiovasculaire. Un critère reste manquant dans l'article mais c'est peut être clair pour les cardios: la définition de la coronaropathie stable (car l'article ne parle pas que d'angor stable): "athérome coronarien"? "plaques < 50%"?  "> X%"? Du coup, si des cardios veulent bien faire la lumière sur ce point, merci beaucoup!

4/ Psychiatrie

Un article du JAMA Psychiatrie a effectué une revue systématique d'études de cohortes étudiant l'association entre activité physique et syndrome dépressif. Les patients faisant au moins 2h30 d'activité physique (marche rapide = 6,5km/h) par semaine avaient un risque moindre de dépression. Les auteurs encouragent donc l'activité physique pour limiter la dépression. C'est concordant avec les recommandations et d'autres études. Cependant, dans ces études de cohorte, on peut toujours se demander si ce n'est pas parce que le patient est pas dépressif qu'il fait plus de sport, plutôt que l'inverse.

Un nouvel article s'intéresse au sevrage tabagique médicamenteux, cette fois ci dans une population de patients américains d'origine africaine. La vareniciline (1mgx2/j) ou un placebo a été distribuée de façon aléatoire en complément des conseils pour sevrage tabagique chez 500 patients pendant 12 semaines. A 6 mois, il y a eu davantage de sevrages dans le groupe vareniciline (15,7% vs 6,5%, NNT=11), mais ils avaient plus de nausées (56% vs 46%, NNH=10 ) C'est concordant avec d'autres études sur la varenicline, notamment la revue de la Cochrane (cf ici).

5/ Gynécologie

La tomosynthèse mammaire a été comparée à la mammographie classique dans le dépistage du cancer du sein chez des femmes avec des seins denses. Cette étude retrouve que la tomosynthèse ne permettait pas de dépister plus de cancers d'intervalles que la mammographie et elle dépistait moins de cancer à un stade avancé chez les 3,6% de femmes avec des seins très denses (on est vraiment dans l'analyse de sous groupe). Bref, pas de bénéfice, comme le disent les recos, on l'avait déjà vu ici.

Le JAMA fait une synthèse sur les vaginites post-ménopausiques dans un article pour les patients. Dans les vaginoses à candida, on voit qu'aux Etats Unis aussi, le traitement monodose par fluconazole oral est recommandé, comme au Royaume Uni devant son efficacité à 80-90%. Dans la plupart des cas, les auteurs recommandent un prélèvement, possiblement analysé directement au cabinet. Voici le tableau de synthèse:

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A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°360 : vaccin Monkeypox (ANSM), étifoxine (ANSM), Paxlovid, IVG, acide folique, trouble du sommeil/grossesse, cannabis, tirzepatide/obésité

 Bonjour, voici les actualités! Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM publie une nouvelle alerte de sécurité sur l'étifoxine concernant des réactions cutanées et hépatiques graves. Ainsi, ce traitement est contre indiqué en cas d'antécédent ayant déjà présenté une réaction cutanée ou une cytolyse sous étifoxine et les patients et médecins doivent être vigilants aux symptômes évocateurs de réaction provoquée par le traitement (réaction cutanée, vomissement, douleurs abdominale, ictère, diarrhées)

 L'utilisation d'IPDE-5 pour les troubles de l'érection de façon prolongée ont une augmentation du risque relatif de décollement rétinien, de neuropathie optique et d'occlusion vasculaire de la rétine de 85% soit un risque absolu de 1,6/1000 patients par an.

Chez les patients avec hypogonadisme, une revue du Lancet ne retrouve pas de sur-risque cardiovasculaire lié au traitement par testostérone par rapport aux patients traités par un placebo, mais la durée de suivi était inférieure à 1 an, ce qui laisse de grandes incertitudes au final.

2/ Cardiovasculaire

Bien que le contrôle de la fréquence soit suffisant dans la prise en charge dans la FA d'après les recos, une étude avait finalement suggéré que l'ablation ou la cardioversion étaient préférables dans une étude avec un suivi quelque peu biaisé (cf ici). Voici un nouvel essai randomisé comparant ablation de FA versus contrôle de la fréquence chez des patients insuffisants cardiaques. Malgré une amélioration du test de marche et de la qualité de vie en cas d'ablation, le critère de jugement principal (mortalité globale et poussées d'insuffisance cardiaque) n'était pas différent entre les 2 stratégies thérapeutiques.

 

 3/ Infectiologie

Les recommandations concernant le Paxlovid étaient basées sur un essai randomisé chez des patients non vaccinés non touchés par le variant omicron. Cette étude rétrospective issue des bases de données israéliennes concerne des patients vaccinés pour 2/3 d'entre eux et s'est déroulée pendant la période omicron (début 2022). Les patients avaient en moyenne 55 ans et au moins 1 comorbidité. Ils étaient plus fragiles dans le groupe traité par Paxlovid par rapport à ceux ne l'ayant pas reçu. Ainsi, en risque absolu non ajusté, les patients traités avaient une mortalité supérieure à ceux non traités. Après ajustement sur les comorbidités et l'âge (entre autres), le risque de Covid-19 sévère et de mortalité étaient réduit de 46% et 80% (risque relatif), respectivement, en cas de traitement par Paxlovid. Le Paxlovid était efficace quel que soit le statut vaccinal. On peut regretter de ne pas avoir de données absolues ajustées pour mieux se rendre compte de la taille de l'effet.

Dans le contexte tendu vis à vis des vaccins contre la Monkeypox, l'ANSM a publié une note d'information. Les vaccins recommandés sont des vaccins de 3ème génération (c'est la 1ère génération qui avait participé à l'éradication de la variole), vivants atténués non réplicatifs. Leurs effets secondaires sont généralement bénins. Une vigilance est portée notamment en cas de dermatite atopique car les patients atteints vaccinés avaient davantage de symptômes locaux et généraux. Les patients de plus de 65 ans étaient rares dans les études. Des troubles cardiaques sont survenus chez environ 0,08% (anomalies ECG, élévation de troponines, palpitations); aucun n'a été considéré comme grave. Pour comparaison, d'après les données de l'OMS, la létalité de la Monkeypox serait de  3-6%.

4/ Gynécologie

Le JAMA revient sur les IVG médicamenteuses. Les contre-indications énoncées sont : être à plus de 10 SA, l'allergie aux traitements, un DIU en place, une  GEU, une anticoagulation ou une insuffisance surrénalienne (et utilisation prolongée de corticoïdes). L'échographie pré-traitement n'est indispensable qu'en cas de métrorragies, de cycles menstruels irréguliers, de douleur abdominale unilatérale, d'antécédent de GEU, de DIU en place ou d'antécédent de ligature. La procédure comporte 200mg de mifepristone suivie à 24-48h de 800mg de misoprostol oral (ou vaginal à 6-48h), ce qui est concordant avec les recos HAS. Le recours aux AINS peut être utile pour soulager les douleurs liées à l'IVG. L'expulsion du sac gestationnel est généralement contrôlée par échographie mais ce n'est pas indispensable (cf ici). Une complication peut être suspectée et la patiente doit nécessiter une consultation en cas de métrorragies importantes (plus de 2 protections/h pendant plus de 2 heures), de fièvre de plus de 24h après le misoprostol, de douleurs abdominales récurrentes intenses après expulsion ou persistance des symptômes sympathiques de grossesse après 1 semaine.

Le BMJ propose un article revenant sur l'acide folique au premier trimestre de grossesse  jusqu'à 12SA. Ainsi, les auteurs rappellent qu'une forte dose (5mg au lieu de 0,4mg) est recommandé en cas de diabète, d'IMC > 30 , de médicament à risque de carence (antiépileptiques ou autre antagonistes des folates) ou d'antécédent de grossesse avec une anomalie du tube neural. Il n'y a pas vraiment d'effets secondaires liés à cette augmentation de dose, en dehors d'un probable risque d'eczema en cas d'exposition au 3ème trimestre aux fortes doses d'acide folique.

Un article aborde les troubles du sommeil pendant la grossesse dont se plaignent 76% des patientes enceintes. La prise en charge sera essentiellement étiologique. Parmi les causes fréquentes, on retrouve le RGO (75% des patientes, que l'on peut traiter par IPP),  un syndrome des jambes sans repos (qui peut s'améliorer après correction d'une carence martiale), un SAOS (améliorable en évitant de se coucher à plat sur le dos, en utilisant des oreillers, ou avec une orthèse d'avancée mandibulaire), des insomnies proprement dites (dont la prise en charge repose sur des TCC), et des crampes (pour lesquels il faut faire des étirements et des massages de façon préventive régulièrement)

5/ Douleur

Une nouvelle revue systématique d'Annals of Internal Medicine parle du cannabis dans la prise en charge des douleurs. Il semble apporter un bénéfice modéré à court terme, mais des effets indésirables à type de sédation, vertiges et nausées sont fréquents, notamment en cas de produits avec des ratio THC/CBD élevés. C'est concordant avec les données précédentes dont nous avions parlé (cf ici).

6/ Obésité

On avait parlé du Tirzepatide dans le diabète ici. Compte tenu d'une efficacité attendue sur le poids, il est maintenant testé dans l'obésité chez des patients non diabétiques. Cette étude du NEJM a randomisé  2500 patients avec un poids moyen de 105kg (IMC 38) pour recevoir du tirzepatide 1 fois par semaine à différentes doses ou un placebo. Après  72 semaines, les patients traités avaient une perte de poids de 15 à 20 % contre 3% dans le groupe placebo. Il y a eu  4 à 7% d'arrêts pour effets indésirables (notamment digestifs) dans le groupe traité et 2,6% dans le groupe placebo. Les auteurs ont également observé une amélioration des critères de jugements intermédiaires cardiovasculaires sous traitement : -6mmHg de PAS, -4mmHg de PAD, -0,4g/L de LDL. Bref, à suivre, mais nous n'avons toujours pas connaissances de l'efficacité à plus long terme ou après arrêt du traitement, ni des effets secondaires potentiels à long terme.

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@Dr_Agibus

 

Dragi Webdo n°359 : recos voyageurs 2022 (HCSP), patient.e.s transgenre, iSGLT2 en 1ère intention, chirurgie obésité/cancer, Covid, Monkeypox, comprimés sécables, sténose carotidienne, Nemesis

Bonjour, peu d'articles cette semaine, mais certains sont particulièrement intéressants. Voici les actualités de la semaine !

 

1/ Pharmacovigilance

Un article du BJGP Open aborde les problématiques liés à la découpe des comprimés dans une revue systématique. Les principaux problèmes d'utilisation démontrés concernaient les difficultés à couper les comprimés sans coupe-comprimé pour les patients âgés et le fait de couper des médicaments en formule à libération prolongée ce qui altère la libération. Cependant, il n'y avait pas significativement de pertes de masse de molécule, d'instabilités chimiques (hors forme LP) ni de difficultés d'observance.

2/ Infectiologie

Les recommandations sanitaires pour voyageurs 2022 ont été publiées! Voici les changements majeurs. La chloroquine n'est désormais plus recommandée en prophylaxie anti-palustre compte tenue de sa balance bénéfice-risques défavorable. De même, la toxicité des vêtements imprégnés à la permethine et son absence de bénéfices démontrés font qu'ils ne sont plus recommandés en population générale. La Chine est considérée comme exempte de paludisme et ne nécessite plus de prophylaxie. Enfin, concernant la prévention du risque thrombo-embolique veineux, la conduite à tenir dépend des facteurs de risques : antécédents personnels ou familiaux de thrombose veineuse, thrombophilie, cancer actif, grossesse et post-partum, contraception œstroprogestative ou traitement hormonal substitutif, obésité, âge avancé, tailles extrêmes, chirurgie ou anesthésie générale < 4 semaines, tabagisme. Voici ce que les auteurs proposent pour les vols de plus de 4 heures:

Concernant la variole du singe, le HCSP a publié une conduite à tenir, résumé en une fiche par le CMG. Les patients suspects doivent être isolés à domicile si forme non grave ou adressés à l'hôpital. Le diagnostic peut être confirmé par une PCR notamment en cas de suspicion de cluster. Il est nécessaire de signaler à l'ARS les cas suspects et de déclarer les cas confirmés (maladie à déclaration obligatoire). Le traitement est symptomatique mais selon l'avis infectiologique, il peut être nécessaire de recourir au tecovirimat. A noter que les patients nés avant 1977 sont possiblement protégés compte tenu de leur vaccination contre la variole.

Une étude de cohorte sur registre norvégien a étudié le risque de Covid dans les 4 premiers mois de vie chez les nourrissons en fonction de la vaccination maternelle. Durant la période du variant Delta et la période Omicron, le risque d'infection chez les nourrissons chez les mères de vaccinée pendant la grossesse était diminué de 1,8 pour 10 000 (-71%) et de 3,9 pour 10 000 (-33%) respectivement. Cependant, il n'y avait pas de différence sur les hospitalisations des nourrissons pour Covid.

 3/ Endocrinologie

Un article d'Annals of internal medicine est consacré aux soins pour les patient·es transgenres. Les auteurs abordent l'approche face à un·e patient·e transgenre qu'il y ait ou non une dysphorie de genre. Ils décrivent les attentes et possibilité d'actions par le milieu médical chez un·e patient·e souhaitant une intervention médicale. Les médecins s'assurent de la transidentité, et informent des risques des interventions. Le bilan initial avant un traitement hormonal comporte notamment une NFS en cas de prescription de testostérone et une kaliémie en cas de spironolactone. Les dépistages des cancers s'effectuent selon les tissus et organes présents chez le/la patient·e en suivant les recommandations pour la population générale. 

• Pour les transgenres MtF, l'objectif est de descendre le taux de testostérone de 10-34nmol/L au taux féminin <1,7nmol/L et d'oestradiol < 730pmol/L grâce à des œstrogènes qui peuvent augmenter les risques thrombo-emboliques (pour limiter ce risque, on peut utiliser des plus faibles doses ou utiliser des oestrogènes transdermiques ou injectables). Il est recommandé d'utiliser 1 seul oestrogène à la fois, et d'ajouter au besoin des traitements complémentaires (spironolactone, acetate de cyproterone, voire finasteride en cas d'alopécie androgénique). L'efficacité clinique peut s'observer après 6 à 18 mois environ. 
• Pour les transgenre FtM, l'objectif est donc d'atteindre des taux de testostérone entre 10 et 34nmol/L avec de la testostérone en injection, en gel ou en patch notamment (la testostérone undecanoate est à éviter à cause des risques de microembolies pulmonaires et d'anaphylaxie). Environ 3 à 6 mois de traitement permettent une aménorrhée, une modification de la voix et une augmentation de la masse musculaire. 

Avant l'introduction d'un traitement, les patient·es devraient être encouragé·es à faire une cryoconservation de gamètes. Toute cette prise en charge doit être multidisciplinaire, en intégrant notamment le médecin traitant, un endocrinologue et un psychiatre. Une autre partie de l'article détaille les possibilités de prise en charge chirurgicales en complément du traitement hormonal.

Une étude du JAMA a apparié 5 000 patients obèses ayant effectué une chirurgie bariatrique avec 25 000 patients obèses n'ayant pas subi de chirurgie dans une étude de cohorte rétrospective. Après 6 ans de suivi en moyenne, les auteurs ont retrouvé que les patients opérés avaient un risque significativement diminué de cancer lié à l'obésité (0,3% vs 0,46% par an, NNT=625 par an), de cancer invasif quel que soit le type (0,63% vs 0,8% par an, NNT=589 par an) et de mortalité liée aux cancers (0,06% vs 0,12% par an, NNT=1667 par an). Le bénéfice peut sembler faible, mais les patients avaient 46 ans en moyenne, et le bénéfice sur la mortalité liée aux cancers se poursuit des années après l'intervention. Ainsi dans cette étude, le bénéfice à 10 ans correspond à un NNT de 167 patients.

4/ Diabétologie 

La metformine, dont le bénéfice n'est pas clair, est elle toujours le traitement de 1ère intention dans le diabète ? Des chercheurs ont comparé la metformine à un inhibiteur de SGLT2 en traitement de 1ère ligne dans une étude de cohorte. Il n'y avait pas de différence sur le critère principal qui associait infarctus du myocarde, AVC et mortalité. Cependant, il y avait une diminution du critère secondaire associant insuffisance cardiaque et mortalité avec un NNT de 200 patients par an (réduction du risque relatif de 20%) et du risque d'infarctus du myocarde (seul) avec un NNT de 450 patients par an. Les infections génitales étaient augmentées sous iSGLT2 (+120%, NNH=33 patients par an). En analyse complémentaires, les auteurs ont également comparé la metformine versus les inhibiteurs de DPP-4 et les iSGLT2 versus iDPP-4. Le critère principal, le critère  secondaire et la mortalité globale étaient plus faible sous metformine et iSGLT2. Peut être que les pratiques et les recos vont évoluer. On aimerait bien l'essai randomisé iSGLT2 vs metformine car les premiers pourraient être supérieurs sur le plan cardiovasculaire en 1ère ligne dans le diabète (à voir si le risque d'infection génitale annule le bénéfice). Cette étude confirme une fois de plus l'absence d'intérêt des iDPP-4 compte tenu des autres classes disponibles.

 

5/ Cardiovasculaire

Une étude rétrospective a étudié la survenue d'AVC chez des patients avec une sténose carotidienne sévère entre 70%et 99% de sténose. Les auteurs ont retrouvé qu'il n'y avait que 0.9% AVC par an soit, 4,7% sur 5 ans. Ce risque faible incite à élaborer le projet thérapeutique chirurgical ou médicamenteux avec les patients sous l'angle d'une décision médicale partagée.

6/ Le jeu du mois: Nemesis

"Nemesis" est un jeu très immersif, dans lequel vous et vos coéquipiers tentez de survivre dans un vaisseau infesté d'aliens. Le vaisseau est en mauvais état: il faut réparer les pannes, éteindre les incendies, programmer la destination de retour sur Terre, combattre les aliens... C'est un jeu semi-coopératif. Cela signifie que tout le monde doit s'aider pour survivre, mais que chaque participant à son propre objectif pour gagner et bien sûr, ils ne sont pas tous compatibles. Certains devront ramener le vaisseau sur Terre, d'autres sur une autre planète et d'autres encore le détruire et s'enfuir dans une navette de sauvetage (en espérant qu'elles n'aient pas été détruites avant). On est vraiment plongés dans le vaisseau à courir entre les réacteurs, la cantine, le poste de de commandement etc... Bref, un excellent jeu pour des joueurs habitués à des parties plus de 2 heures sans être forcément réservé à un public "expert" (mais ce n'est pas un jeu familial non plus...).

 

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@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la sélection et la relecture)

Dragi Webdo n°358 : antidépresseurs (ANSM), échographie en médecine générale/pneumopathie, bithérapie HTA (Cochrane), dépistage troubles visuels (USPSTF), diabète gestationnel

Bonjour ! Merci à tous pour les messages et les dons à la cagnotte, ça fait très plaisir ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM rappelle les risques d'allongement du QT avec le citalopram et l'escitalopram. Ils sont contre-indiqués en co-prescription avec certains antibiotiques, certains anti-histaminiques, les anti-arythmiques, les neuroleptiques et les antidépresseurs tricycliques. De plus, il faudrait les éviter en cas d'infarctus du myocarde récent, d'insuffisance cardiaque et de bradycardie significative. Bref, il existe des antidépresseurs à privilégier avant d'utiliser ceux ci (cf ici)

2/ Exercice médical

Deux études d'Annals of family medicine parlent de l'échographie en médecine générale. La première est une étude mixte concernant la place de l'écho en MG. Les participants ne déclaraient l'utiliser que pour un nombre restreint de situations pour lesquelles ils devaient avoir reçu une formation spécifique afin d'être compétents. L'utilisation était généralement ciblée selon les hypothèses diagnostiques et non exploratoire. Les médecins effectuaient généralement des échographies dans les domaines de la gynécologie, des troubles musculo-squelettiques, pathologies abdominales, lésions sous cutanées, pathologies pulmonaires, pathologies cardiaques et pour la recherche de phlébites.

La deuxième concerne l'utilisation de l'échographie dans les suspicions de pneumopathie en MG. 21 généralistes et 7 pédiatres ont inclus 82 patients avec suspicion de pneumopathie à l'échographie (consolidation de plus de 1cm ou patron de lignes B focales ou asymétriques). Par rapport à la radiographie thoracique prise comme gold standard (ce qui est un point discutable), l'écho avait une sensibilité de 88%, une spécificité de 59%, un rapport de vraisemblance (RV) positif de 2.12 et un RV négatif de 0.21. Ainsi, les auteurs ont proposé l'algorithme suivant:

3/ Infectiologie

Concernant la Monkeypox, la HAS recommande une vaccination dans les 4 jours après un contact (max 14 jours) avec un schéma à 2 doses (vaccin antivariole: Imvanex) chez les professionnels de santé. Cliniquement la maladie se déclare avec de la fièvre, des céphalées et des adénopathies, puis l'éruption arrive en une seule poussée et peut atteindre les paumes et les plantes (ce qui n'est pas le cas de la varicelle). Elle dure environ 2 à 3 semaines et n'est plus contagieuse au stade de la chute des croutes.

4/ Cardiovasculaire

Alors que les recommandations dans l'HTA sont d'initier le traitement par une bithérapie, la Cochrane a étudié le bénéfice de cette bithérapie initiale versus une monothérapie. Les auteurs concluent qu'il n'y a aucun bénéfice démontré sur des critères de mortalité ou d'évènements cardiovasculaires et que les recommandations ne s'appuient pas sur des essais cliniques puisqu’il n'existe pas de bénéfice mis en évidence dans ces essais.

5/ Ophtalmologie

Deux articles du JAMA rapportent les décisions de l'USPSTF concernant le dépistage des troubles visuels. D'une part, le niveau de preuve est insuffisant pour évaluer la balance bénéfice/risque du dépistage du glaucome chronique chez les patients asymptomatiques de plus de 40 ans. Notons que le glaucome est la 2ème cause de cécité aux États-Unis, et la 1ère pour les patients d'origine africaine et hispanique. Le 2ème article concerne l'avis de l'USPSTF concernant le dépistage des troubles visuels systématiques chez les patients asymptomatiques de plus de 65 ans et il n'y a pas non plus de possibilité d'évaluer la balance bénéfice/risque de ces dépistages. Cependant, on peut estimer à 50% les personnes de plus de 75 ans souffrant de cataracte, à 13% celles souffrant de DMLA, et il est difficile d'avoir la prévalence des troubles de réfraction, ce qui laisse peu de personnes de plus de 65 ans asymptomatiques...

6/ Gynécologie

Le BMJ a publié une revue systématique sur le diabète gestationnel. Le fait d'avoir un diabète gestationnel sans recours à l'insuline augmentait le risque relatif d'un recours à une césarienne de 16%, d'accouchement prématuré de 51%, d'APGAR faible à 1 minute de 43% (mais pas à 5min), de macrosomie de 70%. En cas de recours à l'insuline, le risque relatif de détresse respiratoire était augmenté de 61%, celui d'ictère néonatal de 28% et celui d'admission en soins intensif néonatal de 129%. Il n'y avait pas plus de pré-éclampsie, de dystocie des épaules, d'hémorragies du post-partum, de bébé morts-nés, de malformations ou d'APGAR faible à 5min.

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@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)

Dragi Webdo n°357 : Diabète (Recos NICE), Cannabis (CMG), fibrillation auriculaire, régime méditerranéen, QT long, traitement asthme

 Bonjour, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

Bien que le bénéfice du régime méditerranéen ait été démontré en prévention primaire, peu d'études s'y étaient intéressées en prévention secondaire. C'est dans cette dernière situation qu'un essai a été publié dans le Lancet. Il compare régime méditerranéen et régime pauvre en graisses. Le critère de jugement composite (évènements + mortalité cardiovasculaires) est survenu avec une incidence de 2.8% par an en cas de régime méditerranéen versus 3.8% (NNT=100 par an et NNT=20 sur les 7 ans l'étude). Dommage qu'il n'y ait pas eu de groupe "contrôle" sans conseils diététiques pour comparer et montrer un bénéfice encore supérieur, mais ce n'était probablement pas éthique...

La HAS a publié des recommandations concernant le syndrome du QTLong. Il est à dépister par un ECG chez les patients ayant fait une syncope ou ayant un antécédent familial de mort subite. Le traitement repose sur un bêta bloquant (nadolol préférentiellement, et contre-indication au sotalol) et l'éviction des médicaments allongeant le QT. Les sports de loisir seront possible après une épreuve d'effort sauf les sports aquatiques et à risque sonore où la situation est délicate. Le suivi repose sur un ECG annuel, puis un holter ECG et une épreuve d'effort tous les 2-3 ans. Il s'agit d'une ALD et il faut demander au patient d'informer ses proches compte tenu du caractère familial de la maladie.

Une étude de cohorte a observé la survenue d'évènements cardiovasculaires chez des patients avec une fibrillation auriculaire. Ils avaient un risque de mortalité toute cause de variant entre 1% par an pour les patients CHA2DS2-VASc 0-1 et 4% environ si >1, et de saignement majeur de 1,2% par an en moyenne. Les patients anticaogulés avaient un risque relatif de mortalité réduit significativement de 30% et d'AVC de  60% par rapport à ceux non anticoagulés, sans augmentation significative des saignements majeurs. Il semble bien intéressant d'anticoaguler les patients avec un CHA2DS2-VASc >1 même avec un HAS-BLED >2 (ce qui nécessite plus de surveillance quand même, comme décrit dans les recos)

2/ Pneumologie 

Selon les recos, il faut ajouter un corticoide inhalé au beta2 de courte durée d'action dans les crises d'asthme, mais il y a peu de données. Le NEJM a publié une étude comparant le salbutamol+budesonide, versus salbutamol seul dans le traitement des crises d'asthmes chez des patients avec un asthme non contrôlé sous corticoïdes inhalés au long cours. Les auteurs de l'étude retrouvent qu'il y a significativement moins d'exacerbations sévères en cas de bithérapie (risque relatif diminué de 26%, nombre d'exacerbations sévères annuelles: environ 0,45/an vs 0,60/an, soit un bénéfice de 0,15/an). Ainsi, chez des patients non contrôlés avec un corticoïde seul, il semble préférable d'utiliser une bithérapie en traitement de crise (et probablement aussi en traitement de fond puisque les CSI seuls sont insuffisants).

3/ Addictologie

Le Collège de la médecine générale a publié une fiche concernant la consommation de cannabis. Dès le 1er usage, des attaques de panique et un syndrome de dépersonnalisation sont possibles. Pour un usage occasionnel, les capacités de concentration et de mémorisation sont réduites, et il existe un risque d'infarctus du myocarde. Un usage régulier entraine en plus un sur-risque de cancers, de pathologies ORL et pulmonaires, de troubles psychiatriques. Voici également un tableau sur le repérage du cannabis sur les prélèvements biologiques:

4/ Diabétologie

Un article du BMJ revient sur les nouvelles recommandations du NICE britannique concernant la prise en charge du diabète de type 2. Les auteurs proposent des cibles glycémiques à 7%, mais ne proposent d'intensifier le traitement que si l'HbA1c est supérieure à 7,5%. 

La metformine est, comme toujours, le traitement médicamenteux recommandé en première intention. Ensuite, cela dépend du risque cardiovasculaire évalué, au Royaume Uni par le QRISK 2 (qui évalue la morbimortalité à 10 ans comme le SCORE2, mais en un peu plus précis). En cas de QRISK 2 >10% (risque élevé), d'au moins 1 facteur de risque cardiovasculaire avant 40 ans (tabac, obésité, dyslipidémie....) ou de maladie cardiovasculaire ou rénale avec (micro-)albuminurie, les auteurs recommandent un inhibiteur de SGLT2 systématique en complément de la metformine. Ensuite les autres traitements sont proposés selon l'HbA1c: iDPP-4, sulfamides, glitazones (non commercialisées en France à cause du sur-risque de cancer vésical). Les analogues du GLP-1 sont en retrait, et ne sont recommandés qu'en 3ème ligne. Ils sont à privilégier par rapport à l'insuline en cas d'obésité et selon les désirs du patient (cette place éloignée est probablement liée à leur coût supérieur aux autres traitements malgré le fait qu'ils réduisent la mortalité...).

Revenons sur les inhibiteurs de SGLT-2. Premièrement, leur introduction doit se faire de façon séquentielle avec la metformine (et non concomitante) pour s'assurer que la metformine est bien tolérée. Deuxièmement, leur prescription doit se faire suite à une évaluation du risque d'acido-cétose car ils favorisent ce risque. Les facteurs de risques d'acidocétose sous iSGLT2 sont l'antécédent d'acidocétose, patients avec altération de l'état général lors de maladies intercurrentes et le régime très faible en glucide (<10%) ou cétogène.

Rien de très novateur sur les complications. En cas de gastroparésie (ballonnements et vomissements inexpliqués), les auteurs proposent du métoclopramide en alternance avec de l'érythromycine. Enfin, on apprécie la ligne disant de "ne pas prescrire d'aspirine chez un patient diabétique sans maladie cardiovasculaire établie", conforme au niveau de preuve concernant l'aspirine en prévention primaire actuellement.

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)