Médicalement Geek Reloaded

Bonjour à tous !! Bienvenue sur Médicalement Geek Reloaded ! Grâce à vos commentaires et suggestions, nous avons entrepris de transformer le blog pour répondre à vos attentes. Je dis « nous » car il y a eu un travail monstrueux de @DrePetronille sur le graphisme et le reclassement des DragiWebdo, et les relectures attentives de @DocteurTommy.

Désormais, comme le moteur de recherche de Blogger n’est pas très performant et que la recherche vers google n’est malheureusement pas très intuitive (bien qu’elle soit efficace), vous pourrez trouver dans la barre en haut du blog un menu déroulant orientant vers les articles cités dans les DW. Le classement est d’une part par discipline médicale, puis dans chaque page par pathologie. Un sommaire situé en haut des pages vous permet d’accéder directement à la pathologie souhaitée ! Dans chaque pathologie, les articles sont catégorisés par sous thème sans ordre chronologique visible (il suffit de cliquer sur la référence pour accéder à l’article et donc à la date et les études les plus sérieuses sont priorisées), sauf pour les recommandations de sociétés savantes pour lesquelles l’année de publication est notée. Quand il y a du des billets médicaux spécifiques sur un sujet, un renvoi est également présent sur la page de la discipline. (S'il y a des liens cassés, dites le moi, je verrai ce que je peux faire!)

Vous pouvez également accéder aux classiques DragiWebdo, DragiStory, articles Geek  et articles de médecine. Les articles de médecine sont reclassés dans « S.M.U.R.F Journal » (c’est l’acronyme de Journal de Science Médical Utile et Réflexif Francophone, mais c’est surtout parce que les Schtroumpfs, c’est cool !) Cela concernera tous les écrits médicaux qui ne sont pas « que » des analyses d’articles. Il y a donc les synthèses sur une pathologies, les réflexions sur la médecine actuelle etc… Si vous avez un truc à dire sur la médecine ou une synthèse à partager, demandez-moi ! (en plus, le blog publie en « open access » gratuitement ^^)

De nouvelles pages ont été créées : la page DragiWeekly qui reprend les DragiWebdo mais en langue anglaise (merci d’avance à @Carttom pour ses traductions ! Y'a quand même 20% de lecteurs aux USA), la page jeux de sociétés, où les commentaires sur les jeux sont compilés et classés, et les pages concernant le comité éditorial (on est de plus en plus, youpi !), les mentions légales, la possibilité de contacts, la méthodologie de veille documentaire utilisée pour les DW, etc…

Comme je l’ai toujours dit, bien qu’il y ait une cagnotte active pour ceux qui souhaiteraient faire un don, ce blog et son contenu resteront en accès gratuit !

N'hésitez pas à nous dire en commentaire les liens qui ne seraient pas fonctionnels, pour qu'on puisse corriger et vous permettre une meilleure navigation entre les pages !

Voici quelques résultats synthétisés du questionnaire auquel vous avez répondu :

 -          Vous avez été 2 fois plus de répondeurs qu’il y a 4 ans

 -          Essentiellement des médecins généralistes (72%) et internes de MG (15%), mais aussi des médecins d’autres spécialité, des pharmaciens, des non soignants et 1 externe (désolé de contredire si souvent les Collèges que tu révises en parallèle…) !

 -          A 85% vous êtes des lecteurs assidus ! <3 (cette fois ci aucun répondant ne m’a dit qu’il ne savait pas ce qu’il faisait sur le blog, youpi !)

 -          Vous avez découvert le blog soit par le bouche à oreille, soit via Twitter, mais aussi à la fac, sur le club des médecins blogueurs et un peu sur Facebook (il faut que j’améliore ma com sur FB)

 -          Vous êtes abonnés à 69% et 19% envisagent de le faire (pensez bien à valider le « Spam » de confirmation qui arrive dans vos mails sinon ça ne marche pas… vous pouvez toujours me contacter en cas de souci) Pour ceux qui ne lisent « que la newsletter par mail », sachez tout de même que je reçois des commentaires via les réseaux sociaux et qu’il est possible que les billets soient enrichis et précisés au cours de la semaine suite à ces avis pertinents !

 -          Ce que vous préférez, c’est bien sur les DragiWebdo et les billets médicaux, mais appréciez également les articles quali et les jeux de sociétés (parce qu’il n’y a pas que la médecine dans la vie, hein !)

 -          Vous êtes 78% à trouver l’idée de la cagnotte intéressante. Pour répondre une fois encore aux potentielles inquiétudes des 2% qui la regrettent : le blog restera gratuit !

 -          Vous vous formez essentiellement par les abonnements à des revues (69%), le DPC (64%), les réseaux sociaux (59% :D) et les groupes d’échanges de pratique (46%)

 -          Vous n’êtes que 9% à utiliser le blog en consultation et 27% à faire des recherches au calme. J’espère que la nouvelle organisation ergonomique du blog vous permettra de l’utiliser davantage !

 -          Au total vous avez donné la note de 4,292 (soyons précis) sur 5 au blog (dont 43% de 5/5): 

Concernant vos suggestions (je passe sur tous les petits mots gentils qui étaient vraiment adorables et motivants <3 <3 <3, et comme c’est anonyme, je n’ai malheureusement pu répondre à tout cet amour individuellement XD ), voici une réponses à ce qui revenait le plus souvent :

 -         D’améliorer du graphisme : check

 -         Refaire la classification avec organisation par thème : check

 -         Expliquer comment faire les recherches : check

 -         Je n'explique pas assez les abréviations : J'avoue m'être relâché, je note.

 -         Upgradder le meilleur moteur de recherche : je n’ai pas la main dessus

 -         Les synthèses médicales trop rares : le nouveau classement devrait compenser

 -         Identifier les figures/figures à traduire en français : je ne peux rien promettre… 

 -         Et améliorer de la rédaction : in progress (enfin, j’essaye…)

M

E

R

C

I

!

Merci d'être aussi nombreux à lire le blog, merci pour vos commentaires, suggestions et encourgements, merci pour tout! J’espère que les modifications vous plairont autant qu’à moi.

A très vite !

@Dr_Agibus

Journal de bord d'une épidémie

Il y avait trop longtemps que je n'avais pas écrit autre chose que de la médecine sourcée. Il aura donc fallu cette épidémie et une proposition d'une médecin généraliste nantaise pour que je rédige ce billet. Elle a proposé que chacun écrive un récit sur sa vision sur cette période inédite.

Ça a commencé en Chine, c'était loin. Puis ça s'est étendu en Asie. C'était toujours loin. L'Italie, c'était déjà beaucoup plus près. On est parti de discussions du type "c'est une grosse grippe, faut se protéger comme d'habitude, se laver les mains etc...". Mais quand l'épidémie s'est propagée et a inondé la France, c'est pas pareil. Des connaissances contaminées, des connaissances hospitalisées, aucune décédée fort heureusement à ce jour.

Les annonces et déclarations se sont succédées: stade 2, puis stade 3. Je crois que c'est vraiment là que le déclic s'est produit. Achat de surblouses pour consulter, alors que j'avais toujours dit ne pas vouloir consulter en blouse. Téléconsultations pour des patients pouvant se déplacer au cabinet, alors que j'avais toujours dit que, selon ma vision des besoins de téléconsultations, elles ne s'appliquaient pas pour ces patients là. Gestion des stocks de désinfectants, gestion des stocks de masques, gestion des stocks de solution hydro-alcoolique. Gestion, pas vraiment, rationnement plutôt...

Le cabinet s'est mobilisé. #SuperCollab a révolutionné l'organisation, protocoles de désinfection, circuits de patients. #JeuneAssociée s'est rapidement adapté en se mettant à la téléconsultation. #SecrétaireTop a peur, a du mal à gérer les demandes des patients qui veulent des arrêts pour ne pas aller au travail, qui veulent un RDV parce qu'ils sont inquiets, qui veulent des masques alors qu'on en a plus. #PharmacienneDuDessous est en train de préparer de la solution hydroalcoolique maison. #LaboCool n'a pas de test et dit qu'ils n'en auront pas. Pendant ce temps là, on a des soucis avec #VieilAssocié qui dit qu'il faut accepter la mortalité, qu'il y aura d'autres épidémies, qui ne veut pas arrêter ses consultations sans rendez-vous. On a dû s'organiser autour de cela pour ne pas exposer les patients. En fait, d'eux même, les patients se sont régulés pour ne pas être nombreux en salle d'attente et souvent, ils se sont procuré des masques.

Le premier lundi de stade 3, je n'avais pas d'interne pour cette journée test. J'ai enfilé ma nouvelle surblouse (j'ai essayé d'en prendre une qui ne faisait pas trop hôpital), j'ai branché ma nouvelle webcam, mis le micro-casque à charger, installé le logiciel de la webcam, préparé les téléconsultations, informé la secrétaire des modalités des téléconsultation, ouvert coronaclic.fr avant que le site ne soit saturé et reçu les produits de désinfection rapportés par #Supercollab. Ce qui apparaissait infaisable semblait maintenant abordable pour gérer la crise. A peine 15 minutes de retard au démarrage.

Les impressions des patients étaient hétérogènes, passant de la réassurance par les mesures mises en œuvre "pas de souci pour le retard, il faut bien que vous vous organisiez face à tout ça" à l'humour masquant peut être la crainte "je ne pensais pas que j'allais me faire opérer aujourd'hui!". Quand soudain, l'heure de la 1ère téléconsultation arriva. Je devais être plus angoissé que le patient sur ce mode de consultation. Après tout, fièvre et céphalées, c'est pas si dur. J'avais imprimé le protocole fournit pour bien gérer les éléments en téléconsultation, car je n'ai jamais appris à téléconsulter. Et c'est troublant. Il faut dire que la panne de webcam du patient n'a pas aidé à me rassurer. J'ai blindé les conseils, fait l'arrêt de travail, insisté sur la réévaluation et les signes d'alerte. La 2ème téléconsultation concernait un motif administratif. Au final, avec la partie technique, c'était presque plus long qu'une consultation normale, avec des conditions moins favorables d'examen. Bref, ça n'a pour le moment pas modifié mon opinion sur la téléconsultation.

La journée enfin terminée, désinfection du cabinet, nouvelle discussion avec #VieilAssocié et nouveaux désaccords. J'ai eu une peu de courbatures, probablement lié à la fatigue. J'ai pris ma température, 37,2°C, ouf. Je ne suis pas du tout anxieux ni inquiet. Tout comme hier, quand j'ai eu transitoirement une douleur respiratoire: SaO2: 98%, auto-auscultation: RAS. Pas du tout inquiet. La surblouse rangée et un "à bientôt" à #SuperCollab plus tard, direction la maison en entendant les nouvelles mesures "de guerre" à la radio, avant d'aller lire, pour décompresser, les 70 mails reçus dans la journée parlant de la Coronavirus Disease 2019.

Bref, si on s'intéresse à ce qui se dit autour du monde, la téléconsultation est en effet un moyen de faire évoluer les soins dans ce contexte. Sur les bases de données chinoises, la majorité des patients étaient des hommes, et les principaux symptômes sont la fièvre et la toux. Il y avait 6% d'hospitalisation en soins intensifs et 1,4% de décès. Des analyses plus récentes retrouvent plutôt 2,3% de décès, avec des variations allant entre 0,2% chez les moins de 50 ans à presque 15% chez les plus de 80 ans. 

On s'inquiète aussi que des patients jeunes avec obésité et hypertension artérielle aient des formes compliquées. Le coronavirus a besoin de l'enzyme de conversion de l'angiotensine 2 pour entrer dans les cellules. Ainsi, comme les AINS entrainent augmentation de la production d'ECA2, ils favorisent l'infection. On peut aussi en conclure que si les patients avec "juste" une hypertension sont plus sévères, c'est  peut être parce que les IEC et  ARAII entrainent aussi une accumulation d'ECA2. Mais normalement, ils n'ont pas d'action sur l'ECA2, donc ce ne sont que des hypothèses et il ne semble pas raisonnable d'arrêter ces traitements antihypertenseurs de façon préventive.

Je finirai par une infographie du JAMA concernant les masques: c'est tout un rituel!

A bientôt,

@Dr_Agibus

Confessions d'un accro de la médecine

Joyeux Noël à tous!! Et comme je n'ai pas eu le temps de rédiger un DragiWebdo cette semaine (mais j'ai quand même mis de côté quelques articles pour le prochain numéro), voici une petite histoire compensatrice.... Bonne lecture!

21 octobre, 21h00: demande à Mme Dragibus de me vacciner

Refus et échec cuisant

21h15: auto-injection dans le deltoid gauche:

EVA 2/10 au moment de l'injection

23h00: apparition d'une pesanteur dans le bras gauche et le triceps (zut, j'ai du mal viser!)

22 octobre 9h00: réveil, douleur dans le deltoïde gauche et érythème local autour du point d'injection (c'est bon, j'avais bien visé! même si je suis pas sur que ça change grand chose en réalité)

23h: persistance de la gène au bras gauche et début de rhinorrhée (Ça y est, c'est le virus de la grippe qui agit! j'espère que la nuit me soulagera pour ne pas avoir un rhume d'homme)

23 octobre 4h00: réveil nocturne, je sens ma gorge qui me démange. J'hésite à aller prendre un Paracetamol (du Doliprane en l’occurrence). Devant la taille du comprimé et ma fatigue. Je renonce et m'enfouis sous mes couvertures "pour ne pas attraper froid" (je crois que c'est trop tard...)

8h30: réveil (oui, je me lève tôt le dimanche parce que mon adorable fille avait faim parce que l'avenir appartient à ceux qui se lèvent tôt!), je sens la rhinorrhée postérieure qui a œuvré toute la nuit, la bouche asséchée par la respiration buccale compte tenu de la congestion nasale que je subis.

Objectif: rapidement prendre un chocolat chaud, du miel et si ça ne va pas mieux, préparer du sérum physiologique, voire un Rhino Horn (aux grands mots, les grand remède!)

10h: avec l'occupation de la matinée, j'ai totalement oublié de prendre mes placebos, mais les symptômes vont mieux. Même le bras n'est quasiment plus engourdi. Quasiment...

24 octobre 20h56: j'ai complètement oublié de tenir ce journal. C'est probablement parce que je n'ai plus ressenti de gêne depuis le précédent rapport. D'aucun dirait que la non tenue systématique de ce carnet de bord pourrait être une source de biais dans l'évaluation des effets indésirables. Mais mon propre "case report" n'aura probablement pas de grand échos étant donné l'impact factor de mon blog (D'autres diront alors que les petits cours d'eau forment les grandes rivières, et que l'impact factor: c'est de la merde. Il n'auront pas tort.)

27 octobre 10h05: Cher journal, non je ne t'ai pas oublié, mais j'allais particulièrement bien, en dehors d'une rhinorrhée transitoire que je peux probablement rapporter au fait de me balader en T-Shirt alors que les températures ont chuté. Ainsi, la tolérance de ce vaccin anti-grippe me semble acceptable, étant donné que mes jours de souffrances ne se sont pas prolongés.

31 octobre 22h30: Alors que je relisais en détail les articles pour le Dragi Webdo de la semaine, je m’aperçois que cette injection dans le bras que je me suis auto-administrée ne repose sur rien. Certes, je savais que ça ne reposait déjà pas sur grand chose. Mais là, j'espère que je n'aurai pas un des multiples effets indésirable grave que j'ai pu lire sur doctissimo ( névralgie, convulsion fébrile, encéphalomyélite, névrite, vascularite avec atteinte rénale) . Nan mais sérieusement: ça fait flipper! je comprends que les patients ne soient pas pour se faire vacciner si on leur balance des noms terrifiants de la sorte sans information de fréquence, de causalité/plausibilité, ou de balance bénéfice risque! Et c'est valable pour les autres vaccins également (surtout, à vrai dire...). Heureusement, qu'en dessous, on peut lire "Tamiflu" et "Relenza". Ce sont visiblement des médicaments qui guérissent de la grippe pour quand on est pas vacciné, même que leurs multiples effets indésirables ne sont pas visibles facilement! C'est qu'ils doivent être efficaces et inoffensifs! Du moins, c'est ce que doit penser, à tord quelqu'un qui cherche a se renseigner sur la grippe...

8 novembre, 00h09: Cher journal, il est tard, je sais. Mais cela fait 3 jours que j'ai mal au bras gauche et je ne peux m’empêcher de penser à un début de myofasciite à macrophage lié au vaccin mais mon Vaxigrip ne contient pas d'aluminium. J'en conclus que c'est probablement une tendinite du long biceps (dû au portage de ma fille), même si les test de la coiffe des rotateurs ont une mauvaise sensibilité et spécificité... Donc ça n'exclue pas l'effet indésirable du vaccin!

21 novembre 21h21: Quand je repense à ceux qui me racontent leur épisodes grippaux, certains compliqués d'hospitalisation, je me dis que le bénéfice individuel n'est probablement pas nul. Le bénéfice collectif de la vaccination du médecin ambulatoire est plus incertain. En attendant, me voilà à J30, et toujours pas de grippe pour moi! Il faudrait que j'insiste auprès de ma grand mère qui est vraiment à risque, malgré ses refus quasi-catégoriques...

20 décembre, 18h12: J'avoue avoir complètement oublié que j'étais en train d'écrire ce billet depuis le mois dernier. Mais hier, une toux est apparue en soirée, suivie aujourd'hui d'une fièvre mesurée à 39,2°C en rectal en axillaire corrigée, et une grosse fatigue. Heureusement, le Paracetamol 1000mg que je possédais m'a permis de tenir la journée, mais demain: consultations. Aucun doute, c'est la grippe. (Ok, je n'ai pas de courbatures, mais peut être demain?) Ce foutu vaccin n'a pas marché du tout! A moins qu'il m'ait tout de même empêché une hospitalisation. Car c'est ce qu'il faut comprendre: le vaccin n'empêchera pas d'avoir la grippe, il empêchera (peut être, c'est loin d'être du 100%) d'avoir une grippe sévère hospitalisée. Après quoi, chacun fait son choix. N'étant pas particulièrement à risque, je travaillerai demain avec un masque pour vaincre ce rhume d'homme en étant fort comme une fille!

21 décembre, 19h50: J'ai fini mes consultations, sans retard. Je ne tousse presque plus, j'ai juste quelques frissons qui me surprennent de temps en temps. Je me considère comme quasi guéri!

Jusqu'à février, les messages "vaccinez vous!" inondent les journaux, réseaux sociaux et annonces télévisées. L'an dernier je n'avais pas été vacciné (pas le temps...), cette année je n'ai probablement pas évité une hospitalisation grâce au vaccin non plus (étant donné que je ne suis pas à risque). J'aurai pu tourner ce billet du style "j'ai été vacciné et ça n'a pas marché: la preuve que le vaccin est inutile et potentiellement dangereux!" ou inversement "heureusement que je me suis vacciné, sinon, j'aurai pu quasi-mourir". Mais, comme je n'ai pas de confirmation virologique sur mes abondantes sécrétions nasales, "on ne peux pas conclure"! La vaccination chez les professionnels de santé (de moins de 65 ans sans comorbidité) a pour but d'éviter la transmission aux patients fragiles examinés, le bénéfice n'est donc pas individuel. Au contraire, les patients avec co-morbidité le bénéfice est peut être faible comparaison du nombre de vaccin à injecter, mais si des hospitalisations sont évitées, pourquoi pas.

Réfléchissez, informez vous et surtout faites vos choix! Et si quelqu'un a un outil d'aide à la décision (avec des petits ronds rouge et verts) je serai ravi de le connaitre!

A bientôt!

@dr_Agibus

 

Tu veux, ou tu veux pas... me faire confiance?

Cela va faire faire presque 5 mois que j'ai sauté le pas de l'installation! (en collaboration pour commencer, hein...) Et pour le moment, j'en suis content. Je comprends cependant tous ceux qui rechignent encore, qui préfèrent des bon remplas réguliers, à l'ensemble des démarches administratives et à l'engagement nécessaire.

Cela faisait 8 mois que je remplaçais dans ce cabinet, que je voyais les patients et pourtant, même si leur nom me disais vaguement quelque chose, impossible de me rappeler de quoi que ce soit de plus. Depuis l'installation, c'est peut être le fait de signer des "contrats médecin traitant". Ça s'appelle comme ça, même si je n'ai pas encore compris en quoi c'était vraiment un contrat entre le patient et moi vu que la seule personne que ça intéresse est la sécu... Bref, depuis que je suis devenu médecin traitant, je retins beaucoup mieux les patients, leur noms, leurs pathologies, leurs traitements et je suis même capable de répondre au téléphone sans avoir a fouiller le dossier! C'est la magie de l'installation! (C'est un peu comme les gaz du sang que je n'ai jamais réussi en tant qu'externe, mais que j'ai toujours réussi à partir de mon premier jour d'internat)

Tout ça pour dire, que quand je vois un patient qui demande à ce que je sois son médecin traitant, je ressens quand même une sorte de responsabilité supplémentaire en échange de la confiance qu'il m'accorde. Confiance indispensable à la relation et aux soins. Mais comment vois-t-on que l'on fait confiance et que le patient a confiance en nous?

J'en viens donc à parler de monsieur M., 35 ans, chez qui j'avais trouvé une hypertension artérielle. Dans les règles de l'art, après quelques mesures élevées en consultation, je lui ai prêté un appareil d'automesure étant donné qu'il ne pouvait pas s'en procuré un: 160/100, le verdict était sans appel. Après quelques essais infructueux d'introduction d'une monothérapie puis d'une bithérapie, j'ai rapidement du passer à la trithérapie: à l'association thiazidique-calcique, j'ajoute un IEC. Et là, les tensions était équilibrées!

Je le revois donc en consultation il y a quelques jours. Il n'avait pas d'automesures cette fois ci (j'avais du prêter l'appareil à quelqu'un d'autre), mais il n'y avait pas de raison que ça ait changé. Il me parle de céphalées importantes (qui me rappellent celles qu'il avait quand la tension n'était pas équilibrée). Malgré le peu de valeur que ça a, j'ai pris sa tension au cabinet:  160/100...

- Vous avez bien pris les médicaments ce matin?

- Oui oui docteur!

- Parce que vous vous souvenez, qu'une fois précédentes, j'avais trouvé des tensions élevées parce que vous n'aviez plus de médicaments depuis 3 jours.

- Il m'en reste docteur, j'ai pris ce matin.

Je profitais de cette rapide discussion pour jeter un œil sur ses remboursements de santé et effectivement, les médicaments étaient bien délivrés et il devait encore en avoir assez. .

Je refais mon questionnaire sur les aliments salés, le réglisse, l'alcool et le sport: les règles diététiques sont bien suivies. Je décide finalement de le faire revenir une semaine plus tard avec des automesures (mon appareil était à nouveau disponible). Et comme dans les histoires pour externes, le patient me paye en disant:

- C'est bien le nouveau médicament docteur, je ne me lève plus la nuit pour faire pipi depuis que je le prend!

N'ayant pas compris la remarque, ni la physiopathologie qui pouvait amener un IEC à améliorer ce genre de symptômes, je lui demande d'expliquer ce qu'il veut dire.

- Oui docteur, depuis que je prend l'IEC tous les matin, je fais moins pipi. Alors que quand je prenais l'autre, ça n'arrêtai pas.

C'est alors que j'ai compris pourquoi sa tension était aussi mal contrôlée. A nouveau.

Si j'ai regardé ses remboursement pour être sur qu'il me disait la vérité, c'est que je n'avais pas confiance en ces réponses. Et  si je ne lui fais pas confiance, comment pourrait-il me faire confiance? C'est donc finalement lui qui s'est ouvert à moi en premier en m'avouant, à demi-mots, puis plus franchement qu'il ne prenait plus tous ses traitement.

L’observance est selon moi un croisement entre le risque d'une maladie expliquée par le médecin, le risque d'une maladie interprété par le patient et les effets perçus par le patient (effets positifs et indésirables). Ensuite, la balance penche dans un sens ou dans un autre.

Les spécialistes de l'observance ne manqueront pas de rajouter tout un tas de facteurs supplémentaires qui seront tous aussi juste les uns que les autres (parce que leur petit p était significatif, mais n'ayant pas fait de revue de la littérature exhaustive sur le sujet, je laisse expliquer tout ça s'ils souhaitent compléter mon billet!) 

J'en viens à la perception de la "bonne" ou de la "mauvaise" observance. La bonne observance étant classiquement définie par plus de 80% des médicaments pris... Mais c'est un sens qui laisse dubitatif, parce que certains traitement sont "plus importants que d'autres: dans le VIH, un patient observant prend 90% de ses traitements, alors que pour une hypertrophie bénigne de prostate, si le patient est peu observant (car pas si symptomatique au final), cela ne me dérangera pas. 

Un questionnaire très intéressant tourne justement sur internet: "la vision de l'observance selon les médecins en fonction des traitements et des pathologies" Ce questionnaire est assez "ludique", et pousse à réfléchir sur l'importance qu'on accorde à nos prescriptions. A vous de jouer en cliquant ici! (http://clinicalepidemio.fr/mapp/ si le lien ne marche pas)

Tout ça pour dire que je remercie ce patient de m'avoir  montré mes lacunes probables dans mes explications, de m'avoir montré, qu'à tord, je n'accorde pas assez de place à ce qu'il me disait, et de m'avoir fait confiance malgré tout pour qu'on améliore ensemble sa prise en charge. 

Je l'ai revu quelques semaines plus tard. Sa tension était parfaitement équilibrée, mais nous avons tout de même modifié le traitement pour diminuer la dose de thiazidique et augmenté l'IEC pour qu'il soit moins dérangé par le diurétique. 

Je viens de le revoir. Sa tension était parfaitement équilibrée, les effets secondaires pas si indésirables. Il s'est mis à me parler de ses autres problèmes, ceux qu'il considérait comme secondaires car ils l’entrainement pas d'AVC ni d'infarctus. Mais qui le font bien plus souffrir qu'un pourcentage risque d'accident vasculaire à 10 ans.

L'observance un des multiples reflets de la relation....

Tout ce que je ne sais pas faire...

Y'a certaines phrases qui m'ont marqué plus que d'autres. Elles ont influé sur ma pratique de la médecine parce qu'elles me bouleversent, qu'elles transmettent un message qui fait réfléchir sur ma pratique et sur nous même...
Ces patients, ces hommes, ces femmes, je les remercie de ce qu'ils ont fait pour moi malgré ce que j'ai pu leur faire, ou pas faire d'ailleurs...


Aux urgences, cette vénérable patiente qui vient sur ces deux jambes pour un tableau évoquant une embolie pulmonaire. Le scanner montre une dissection aortique. Je vais lui expliquer qu'on va la transférer en SAMU.
"Est ce que je vais mourir docteur?"
Je n'étais même pas docteur, je ne le savais pas, et je ne m'était pas non plus préparer à lui annoncer...
 
En pédiatrie, cette adolescente qui venait pour des douleurs abdominales. Elle avait un cancer métastasé. Je n'ai pas pu lui annoncer. Le traitement de la NEM a été lourd et plutôt efficace:
"L'interne qu'on a vu aux urgence, il n'est plus là? J'aurai aimé le remercier".
Je ne savais pas, je n'étais pas présent quand on lui a annoncé, ni quand on l'a traité, ni quand elle a eu les effets secondaires. Mais il semble que pour elle, je l'étais.

A l’hôpital, cette femme qui doit être hospitalisée pour une anomalie pulmonaire avec une lyse costale. On ne lui a encore pas expliqué que ce n'était pas une infection, on ne lui a pas encore expliqué qu'elle allait être transférée en onco-pneumologie:
"Vous savez ce que c'est? j'espère tellement que ce n'est pas un cancer..."
Je ne savais pas comment lui dire, c'était ma première annonce, je n'était pas assez préparé.

En ville, cette demoiselle qui avait un retard de règles de 7 jours et qui m’interroge  pour des saignements bizarres qui sont repartis aussi vite qu'ils sont apparus. On a diagnostiqué une fausse couche. Elle voulait tellement un enfant:
"J'aurai préféré ne pas savoir..."
Je le savais. C'est une amie, elle a compris toute seule. J'espère avoir été un peu mieux préparé que les fois d'avant, mais ça, je ne le sais pas.


Comme disait Jean: "Je sais... Je sais qu'on ne sait jamais"

Je suis aussi Charlie

Ils sont morts et sont devenus immortels par la même occasion.

Je ne suis pas dessinateur, je ne suis pas non plus un littéraire, mais, comme toute la France, j'ai été touché et choqué par les meurtres commis à la rédaction de Charlie Hebdo.
Pour rentre hommage à ces hommes et ces femmes qui ont perdu la vie au nom de la Liberté ces deux derniers jours, pour remercier ce journal de m'avoir inspiré le titre de ma chronique hebdomadaire, voici certains dessins relatifs à la santé qu'ils ont publié.

Charb:

 

Wolinski:

Cabu:

Tignous:

Honoré:

Mais aussi:
Michel, Mustapha, Ahmed, Bernard, Elsa, Franck, Frédéric et Clarissa.

Merci à tous les internautes qui m'ont permis de poster ces images.

De l'autre côté du bureau

La voiture a démarré, on a pris le chemin de l’hôpital. Non pas l’hôpital le plus proche, mais le CHU, parce que les urgences de l'hôpital le plus proche, j'y ai bossé et que je ne veux pas qu'on me reconnaisse. J'ai donc fait confiance à la formation universitaire, parce que les externes et les internes, et les chefs sont généralement très bien (enfin, c'est ce que les patients me disaient!)
Alors que le stress des hypothèses diagnostiques vient gêner la concentration du conducteur, l’hôpital est entré dans mon champ de vision. Mais pas dans celui de Madame, trop concentrée à essayer d'oublier sa douleur en me demandant "C'est encore loin?" et me maudissant intérieurement de l'avoir amené faire cette balade probablement inutile.

Tout ça pour dire, que j'ai testé des urgences en tant qu'accompagnant.

Bien sur, je me suis gardé de dire que j'avais quelques connaissances médicales. J'ai surtout envie de distribuer un bon point aux infirmières et aides soignantes. Accueil plutôt chaleureux, temps d'attente relativement court, bonne compétence d'après ce que j'ai pu observer. Puis est venu le temps médical.
Malheureusement, le gynécologue qui est venu ne s'est pas présenté, vociférant des demandes en montrant clairement qu'il était pressé de passer au patient suivant pour pouvoir aller prendre son diner (il était environ 20h30). C'est cependant l'autre personne, en blouse et qui accompagnait le médecin qui a été fourrer son bras entre les jambes de la patiente. On se demande encore quelle était le nom ou même la fonction de la personne qui se trouvait à l'autre bout de ce bras.
L'examen fini, on me réinvite a participer à la discussion. Pas d'explications données, tout va bien, au revoir! -en même temps, Madame avait toujours trop mal pour pouvoir enregistrer d'éventuelles informations - Ah, si, la phrase traditionnelle "Si ça persiste dans une semaine, reconsultez!" à comprendre comme "Je ne sais pas ce que vous avez, mais si c'est grave, je vous ai prévenu histoire de me couvrir".

Quelques jours plus tard, la douleur de Madame ne s'améliore pas, et on décide d'aller cette fois à l'hôpital de proximité, et pas grave si on me reconnais. Peut être qu'avec le temps on m'aura oublié... En tous cas, en arrivant, moi, je les reconnais. Bref, je reste discret dans mon coin, j'observe. L’accueil est également impeccable. Puis après une attente relativement courte, un externe vient, se présente, fait son boulot d'externe. Je ne me souvenais même pas que le petit hôpital de périph' avait des externes aux urgences... Puis l'interne arrive, se présente et explique rapidement ce que l'externe reprendra plus de temps à expliquer à Madame et à moi. Rien de grave au final, mais cette fois, c'est clair.

Bref, on ne se rend jamais bien compte de ce que perçoivent les patients, leur accompagnants, et que pour un même motif, une consultation relativement similaire, le ressenti peut être totalement différent. L'examen est le même, la conclusion aussi. Mais un certain nombre de petit détails permettent aux patient de mieux surmonter leurs plaintes.

Note pour plus tard: penser à relire ce billet si jamais je venais à oublier...

La première fois....

Ça fait plus d'un mois que je n'ai pas écrit de billet sur mes aventures d'interne en médecine générale. Il me fallait remédier à ça rapidement!
Donc, c'est avec tristesse que j'ai du quitter mon stage ambulatoire pour rejoindre le GrandHopitalParisien. Le stage est plutôt classique, avec des staff bi-hebdomadaires, l'ambiance studieuse du CHU, la pression pour aller toujours plus vite, et du travail pour faire 10 heures par jour en 5 heures.
Heureusement, l'intérêt d'être en hopital de jour, c'est qu'il ferme à 17 heures! Donc ça laisse du temps pour faire des tas d'autre choses fun! Sortir avec des amis, glander au soleil dans les jardins de l'hopital, partir en week end réviser les partiels du master, préparer la thèse, préparer les powerpoint des 10 patients à staffer pour la semaine d'après....

Mais le CHU, c'est aussi le retour des VM. Les visiteurs médicaux, ces êtres vicieux  venant prendre du temps brièvement pour revendre leur marchandise informer le médecin des nouveautés, grâce à des études toujours plus significatives les unes que les autres sur des critères de jugement souvent peu cliniquement pertinents !
Il ont néanmoins un talent qu'on ne peut leur retirer, arriver à faire croire au médecin qu'effectivement la molécule présentée est la meilleure, quitte à éluder quelques études contradictoires.

Bref, malgré le règne incontestable du Seigneur Crestor et de sa Princesse Januvia, j'ai entrepris de partir en croisade pour bouter hors de l'ordonnance cette quadrithérapie anti-diabétique orale chez ce patient de 78 ans avec une hémoglobine glycquée à 6,4% !

Moi qui pensait éventuellement surprendre en avançant quelques arguments EBM et sans conflits d'intérêt, pronnant l'intérêt du jeune Elisor sur le Sir Crestor, puis exprimant mon incompréhension devant l'introduction d'un Sartan chez un patient qui était tout à fait apte à recevoir un IEC, je me suis pris la réflexion qui tue. La réflexion qui te fait dire que ton interlocuteur n'a rien compris à ce que tu explique depuis un moment. La réflexion qui montre que ton interlocuteur est en déni total de sa situation.
Mon chef m'a donc dit "Mais t'es vendu aux laboratoire à prôner ton IEC et ta pravastatine?"


Bien amoindri par ce coup d'estoc que je n'attendais pas, mais fier des quelques cours d'entretien motivationnel que j'ai reçu, je tente de me relever en me récitant ces cours: en pré-intention (quand y'a pas d'intention du tout en fait), ça sert à rien d'insister.

Cependant, j'ai réussi à faire naître une certaine ambivalence! (Victoire!) En effet, depuis quelques jours, on me dit "met de la pravastatine ou du Crestor"; du coup, je me prive pas! Comme quoi, même dans les refuges les plus profonds et cachés de BigPharma, il y a un espoir. En effet, chacun des médecins du service montre une réelle envie d'être à la fois à la pointe du progrès mais sans laisser la balance bénéfice/risque pencher en défaveur des patients.

La première étape de mon plan de conquête étant accomplie, je me suis attelé à la seconde. Je n'ai pas été confronté aux VM depuis ma résolution d'avoir une information indépendante l'an dernier, car mes praticiens n'en recevaient pas. Et voilà qu'un homme d'une trentaine d'année, le sourire freedent jusqu'aux oreilles entre dans le service, saluant tout le monde, faisant la bise aux infirmières, un habitué des lieux apparemment! Il venait à la recherche des "internes". Et on l'a tout bonnement conduit jusqu'à moi.
"Bonjour, qu'est ce que je peux faire pour vous?" dis-je en me retournant sur ma chaise à roulette de laquelle je complétais le dossier informatique d'un patient.
"Bonjour, laboratoire PlusMieuxQueLesAutres, est ce que je peux vous déranger un instant?" répondit il.

Dans ma tête, il s'est alors produit tout un tas de réactions chimiques qui ont préparés trois sénarii de réponse:
A/ Le classique: "Euh, j'ai beaucoup de travail, j'ai vraiment pas le temps" Hypocrite parce que j'avais du temps, et que face à cette réaction classique, les VM ont tout un tas de parade et de protocoles qui font qu'à la fin, tu les écoutes. C'est un peu des Eric Dampierre.

B/ Le classique bis: "Oui, mais rapidement" . Bon, c'est un peu comme le classique, mais on perd moins de temps et le résultat est le même: il nous sort son baratin, on pense qu'on écoute pas et que ça nous influencera donc pas. Mais les études montrent que ça marche quand même.

C/ Le refus, solution pour laquelle j'ai opté, pour la première fois : "Je ne souhaite pas recevoir les visiteurs médicaux" Alors, là en général, ils n'aiment pas, ils demandent pourquoi etc... Il semble que j'ai eu de la chance de tomber sur un VM compréhensif. A la seule mention d'une "information indépendante avec la revue Prescrire" , il a fui comme si j'avais dit un gros mot... (si seulement un simple mot impoli pouvait les faire fuir...)

J'étais fier! Le plan de déroule comme prévu, mais il est probable que je trouve un adversaire plus coriace la prochaine fois sur la route de la médecine EBM indépendante!

Dos au mur, face à toi

Quand j'ai un problème en consultation, j'ai généralement Twitter sous la main pour m'aider à trouver rapidement une solution, ou à défaut mon maitre de stage...  mon maitre de stage à disposition ou s'il n'est pas disponible, Twitter, à défaut. Et la mon maitre de stage était parti en visite.

C'est une jeune patiente que je devais voir,  14 ans, qui semblait aller très bien. Sa mère l'accompagnait. J'ai vu le regard de la mère lorsqu'elle m'a dit bonjour. C'était un truc du genre "Merde, c'est un jeune, il va pas pouvoir nous aider". Et j'avoue qu'elle n'avait pas tort.
Elles se sont installées dans les fauteuils de l'autre coté du bureau, et la mère a pris la parole.

- Depuis deux ans, elle a mal au pied. La dernière fois que nous sommes venues, on lui a donné une échographie et une radiographie à faire. Les voilà.

Je me suis dit en ouvrant l'enveloppe, qu'une fois de plus tout serait normal, et je commençais à réfléchir à ce que je pourrais proposer pour ces douleurs, de croissance peut être...

J'ai lu la conclusion du compte rendu. J'ai relu la conclusion une deuxième fois. Je me suis dit que ça ne m'avançait pas, j'ai donc lu le compte rendu en entier, et je n'étais toujours pas plus avancé. Et pourtant, il y avait quelque chose.

- Donc, comme vous l'avez lu, le radiologue a pu poser un diagnostic que les douleurs de Léa. [je ne me souviens plus de son nom, mais comme toutes les filles de son age s'appellent Léa, l'anonymat n'en sera que mieux préservé] Il s'agit donc d'une maladie de Freiberg. [A vrai dire, le radiologue évoquait fortement le diagnostic mais n'était pas formel non plus.] Le radiologue vous en a t il parlé? ou avez vous déjà regardé ce que c'était sur internet?

Ça, c'est généralement ce qu'on dit, soit quand on ne veut pas trop se mouiller, soit quand le diagnostic est grave. J'étais dans la première situation. Alors que je leur posais la question, j'ai utilisé mon coup de fil à un ami (google®) qui m'a gentiment répondu que la Maladie de Freiberg était " une déformation progressive d'une tête métatarsienne à la suite d'une ostéonécrose, que l'on appelle ostéochondrite sur un squelette en croissance. D'où l'appellation: ostéochondrite de Freiberg". Bref, je n'ai pas tout compris au premier abord, mais j'ai reconnu le mot "nécrose" et c'est rarement bon. Un clic sur la case traitement: "chirurgical: ostéotomie ou prothèse" . Je me dis donc "MERDE" parce que prothèse à 14 ans, c'est rarement joyeux et tout ce qui se finie par "-tomie", ça veut dire qu'on enlève un bout de quelque chose, donc c'est pas réjouissant non plus. Et tout ça à fait le tour de ma tête en quelques secondes (en vrai, ça a pris le temps de chargement des pages internet, mais j'ai eu l'impression que c'est allé super vite!)


- Non, on ne nous a pas dit grand chose à part de retourner voir notre médecin. [Et pas de chances, vous êtes pas tombé sur votre médecin, mais sur l'interne que vous aviez jamais vu... ]


C'est à peu près ce que la mère a eu le temps de me répondre pendant mes recherches. Puis, j'ai du faire un choix... Soit envoyer à l'orthopédiste en disant avec aplomb et certitude que c'était la meilleure chose à faire (alors que je n'en sais fichtrement rien), quitte à paraitre comme un crétin si en fait, je lui adresse quelque chose qui ne nécessite pas de traitement (parce qu'entre les hypothèses du radiologue et les diagnostics trouvés sur internet, il faut quand même être méfiant). Soit avouer que je n'y connais S-T-R-I-C-T-E-M-E-N-T    R-I-E-N, et appeler l'ortho à qui je souhaitais l'adresser pour en savoir plus, quitte à paraitre incompétent au près de l'ortho et au près de la patiente et de sa mère. Après une longue réflexion d'une demi seconde, étant donné que mon maitre de stage ne répondait pas à mon SMS d'appel au secours, j'ai opté pour la double riddiculisation.
J'appelle fièrement CliniqueChirurgicaleDuCoin, et je tombe sur le standard à qui je demande de parler à un ortho pour un avis. On me dit qu'on me met en relation avec le sénior des urgences... Je me dis que ça commence bien, mais peut être le sénior des urgences saura t il me répondre! J'explique donc mon cas au sénior des urgences qui me répond alors qu'il va me passer un ortho, parce que ça sort de sa compétence. (Du coup, je me suis senti vachement moins seul face à ce diagnostic!) Enfin, l'ortho m'explique les choses au moins aussi bien que google® mais ne m'en dit pas beaucoup plus. Mais il m'a quand même dit que c'était rare à cet âge et donc qu'il faudrait mieux que je l'adresse au GrandHopitalPédiatrique pour qu'ils confirment d'abord le diagnostic. Comme quoi en fait, j'ai bien fait de passer ce coup de téléphone!


Au final, et le plus professionnellement possible, j'ai repris le contrôle de la consultation en leur expliquant tout ça et en leur donnant le numéro des rendez-vous du GrandHopitalPédiatrique. Enfin, j'ai essayé. On se sent quand même mieux je pense quand on a reconnu qu'on ne savait pas quelque chose et qu'on a pas bobardé le patient, plutôt qu'en ayant fait forte impression avec de grands discours factices, enfin c'est mon avis...
N'empêche que je revois encore la tête de la mère et de la fille quand j'ai dit à l'orthopédiste "patiente qui a un Freiberg, mais je ne connais absolument pas cette pathologie ni la conduite à tenir..." Une fois de plus merci de votre confiance!