Bonjour, plus que 3 mois avant le congrès européen de la WONCA à Paris ! Parmi les points qui vont y être discuté et qui peuvent vous intéresser, comme vous trainez sur ce blog :
- l'EBM est-elle un modèle dépassé ou est-elle toujours d'actualité ?
- les médecins doivent-ils être actifs sur les réseaux sociaux ?
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En attendant, voici un billet tourné autour de nombreuses nouveautés cardiovasculaires ! Bonne lecture !
1/ Cardiovasculaire
Le JAMA a publié une analyse du sous groupe de patients diabétique de l'essai VESALIUS-CV, un essai randomisé testant l'evolocumab en prévention primaire dont on avait parlé ici et qui avait montré une baisse d'AVC et infarctus non fatals dans FOURRIER (ici). Ainsi, les patients diabétiques en prévention primaire à haut risque (diabète > 10 ans, sous insuline ou microangiopathie) suivi pendant près de 5 ans avaient moins d'évènements cardiovasculaires sous evolocumab par rapport au placebo (4.5% vs 6.5% soit NNT= 50). Comme pour les analyses de l'étude globale, la mortalité globale et cardiovasculaire étaient également réduites (respectivement NNT= 48 et NNT= 91). C'est donc un traitement qui peut confirmer son intérêt dans cette population, mais l'efficacité est-elle du à la baisse du LDL ou par un effet propre de la molécule ?
Ce qui nous conduit à discuter des cibles de LDL en prévention secondaire. Jusque-là, en prévention secondaire, nous avions une série de 3 études réanalysant des essais randomisés ou des études de cohorte trouvant que plus la cible était basse, plus le risque d'évènements cardiovasculaires était faible (cf ici). Puis il y eu un ECR en post-AVC qui montrait qu'une cible à 0,7 g/L de LDL réduisait davantage les récidives que 1g/L (ici). Enfin, un dernier ECR avait comparé statine forte dose à dose fixe versus une cible à 0,7g/L qui montrait une équivalence des 2 stratégies.
Voici donc l'étude Ez-PAVE, essai randomisé sud coréen ayant testé une cible de 0,55g/L (intensif) versus 0,7g/L (modéré) chez 3000 patients en prévention secondaire (AVC, AIT, coronaropathie ou AOMI). Le critère de jugement principal était un critère composite cardiovasculaire à 3 ans. A l'inclusion, les patients avaient 64 ans, 39% étaient diabétiques, leur LDL était de 0.75g/L (23% avec statine forte dose, 68% une statine modérée et 29% de l'ezetimibe seul ou associé). Après 3 ans, le LDL du groupe intensif était à 0,56g/L (cible atteinte pour 60% des patients), et celui du groupe modéré était à 0.66g/L (cible de 0.7g/L pour 68% des patients du groupe modéré, et atteint pour 85% des patients du groupe intensif). Sur le critère cardiovasculaire, le groupe intensif avait moins d'évènements (OR=0,67 que je note exceptionnellement pour y revenir après, NNT= 33 à 3 ans, soit environ 100/an), porté par les revascularisations coronaires (NNT= 38 ) et les infarctus non fatals (NNT= 112). Il n'y avait pas davantage d'effets indésirables dans le groupe intensif. Et donc, effet traitement ou bénéfice uniquement lié à la cible? La différence de 0,10g/L soit 0,26mmol/L explique-t-elle la réduction de 33% d'évènements ? Si on se fie à la référence qu'est la méta-analyse du CTT publiée dans le Lancet en 2010, chaque baisse de 1mmol/L de LDL réduit le risque de 22%. Donc là, nous avons une réduction moindre de LDL mais une meilleure réduction du risque. Il faudrait donc chercher plutôt du coté des médicaments utilisées plutôt que de penser uniquement à la cible.
L'appendice de l'article nous informe qu'il y a eu une 2eme randomisation après groupe intensif ou modéré : dans chaque bras il y a eu statine + ézétimibe (connu pour réduire les évènements CV dans IMPROVE-IT) versus rosuvastatine ou atorvastatine. Il s'agissait de rosuva 20 ou atorva 40-80 dans le groupe intensif et de rosuva 10-20 ou atorva 20-40 dans le groupe modéré. Ainsi, l'étude a surtout comparé l'atteinte de la cible sous rosuvastatine ou atorvastatine +/- ezetimibe pour atteindre l'objectif. Les molécules ayant démontré une réduction de mortalité (simvastatine et pravastatine) étaient prescrites pour moins de 1% des patients et les anti-PCSK9 également. Ainsi, à 3 ans les grandes différences de traitements sont: l'ézétimibe prescrit chez 66% du groupe intensif vs 56% du groupe modéré à la fin de l'étude et la rosuvastatine 20 prescrite chez 34% du groupe intensif vs 23% du groupe modéré (a la place d'atorvastatine 10-20 prescrite chez 7% du groupe intensif vs 16% du groupe modéré). Tout ça pour dire qu'une cible de 0,55g/L semble réduire les récidives de revascularisation, possiblement grâce à la rosuvastatine 20 (mais comme elle n'a jamais montré de bénéfice versus placebo...), ou à davantage d'ezetimibe (qui a un effet propre démontré comme on l'a dit!). Il reste dommage de ne pas oser une comparaison versus statine "modérée" avec bénéfice de mortalité démontré. En pratique, l'objectif peut être atteint avec de l'atorvastatine et de l'ezetimibe si on souhaite utiliser des médicaments dont le bénéfice a été déjà démontré versus placebo en prévention secondaire sur la survenue d'évènements cardiovasculaire (mais encore une fois, aucun traitement sauf la simvastatine et la pravastatine ne l'ont fait sur la mortalité en essai randomisé) (cf ici).
L'étude HOST-EXAM continue son chemin, et voici les résultats à 10 ans ! Pour rappel, cet essai randomisé comparait la poursuite au long cours post-infarctus d'une monothérapie par aspirine versus clopidogrel. Les résultats se maintiennent, avec, sous clopidogrel, une moindre survenue d'évènements cardiovasculaire globaux : moins d'évènements thrombotiques (NNT= 36 à 10 ans) et un moins d'évènements hémorragique sévères (NNT= 48 à 10 ans) ! Il n'y avait cependant pas de différence de mortalité.
Tout comme l'aspirine, les bêta-bloquant sont en sursis dans le post infarctus avec FEVG conservée, comme on l'avait vu ici. Cette nouvelle étude a randomisé des patients sans insuffisance cardiaque et avec FEVG > 40% qui ont un bêta bloquant depuis depuis 1 an en post-infarctus en 2 groupes: poursuite ou arrêt du bêta-bloquant. Après un suivi médian de 3 ans, il n'y avait pas de différence de survenue du critère de jugement cardiovasculaire composite entre les 2 groupes, ni sur la mortalité, les infarctus ou les AVC. Bref, on va peut être pouvoir ne pas initier les bb- en poste infarctus et les arrêter pour ceux qui en ont alors que la FE est > 40% (notons que les recos ESC vont en ce sens mais que le recos américaines maintiennent le bb- si SCA).
On a déjà débattu ici et là du traitement ou de la surveillance en cas de rétrécissement aortique serré asymptomatique (≤0.75 cm2 et vitesse maximale trans-aortique Vmax > 4.5m/s). Cet essai randomisé a comparé la prise en charge chirurgicale à une surveillance chez 145 patients âgés de 64 ans qui ont été suivis pendant 10 ans. Il semble que les mortalités opératoire et cardiovasculaire (critère principal) soient diminuées de façon majeure dans le groupe chirurgie précoce (3% vs 24% soit un NNT de 5 patient à 10 ans), tout comme la mortalité globale (15% vs 32% soit un NNT de 6 patients à 10 ans). Il y a peut être des biais que je ne connais pas dans cette étude, chers cardiologues et chirurgiens, n'hésitez pas à commenter !
La société américaine de cardiologie a publié des recommandations concernant les règles diététiques pour améliorer le risque cardiovasculaire. Elles sont très bien résumées sur leur image :
2/ Infectiologie
Voici un essai émulé à partir d'une cohorte de patient en EHPAD, qui a proposé une chimioprophylaxie par ozeltamivir chez 70% des résidents dans les 48h suivant la découverte d'un cas de grippe dans l'EHPAD. Les auteurs trouvent que ce traitement préventif a réduit de 21% le risque d'hospitalisation (NNT= 105) à 14 jours, mais pas à 30 jours, et sans effet sur la mortalité à 14 ou 30 jours. Donc des résultats mitigés... qui pourraient mériter d'être confirmés avec un essai randomisé.
Après avoir déçu dans le traitement du Covid, la fluvoxamine est à nouveau testée, mais dans le Covid long ! Cet essai, REVIVE-TOGETHER, testait également la metformine dans cette même indication. Les patients devaient avoir une fatigue (Score FSS ≥4) entre 90 et 365 jours après un Covid, sans autre cause identifiable. A 90 jours, la fluvoxamine améliorait significativement le score de − 0,58 [−0,98 ; −0,16], mais l'intervalle recoupe le seuil de pertinence clinique de -0,45 donc le bénéfice clinique est possible mais pas certain. Enfin la metformine n'apportait pas de bénéfice significatif, comme d'habitude.
3/ Pneumologie
Est-ce bientôt déjà la fin des spirométries ? Cet article de primary care respiratory medicine a évalué la pertinence d'un outil d'IA sur smartphone diagnostiquant la BPCO au "son de la toux" produite par le patient ! Les auteurs trouvent que leur outil a une sensibilité de 92% et une spécificité de 86% pour diagnostiquer une BPCO dans une cohorte de validation! Dans cette cohorte on peut calculer une VPP de 52% (pas géniale) et une VPN de 99%. Donc ça semble exclure plutôt bien les non BPCO.
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