Bonjour, voici les actualités de la semaine durant laquelle s'est déroulé le congrès américain de cardiologie, donc il y aura pas mal de cardiovasculaire. Mais commençons avec une revue systématique évaluant les groupes Balint chez les médecins et les étudiants en médecine. Les auteurs trouvent que ceux y participant ont de meilleurs scores de communication et d'empathie, et moins d'anxiété et de burnout. Bonne lecture !
1/ Pharmacovigilance
L'ANSM revient sur le nicorandil, utilisé comme anti-angineux et responsables d'ulcérations. L'agence rappelle que c'est le traitement de dernière intention de l'angor, et qu'il ne doit pas être associé à des corticoïdes, AINS ou aspirine quelle que soit la dose.
Epiphare a publié des données sur l'utilisation du vaccin anti-VRS Abrysvo (ici et là). Il y a eu 29 000 femmes vaccinées appariées avec des femmes non vaccinées. Il n'y a pas eu de sur-risques de prématurité, de mort fœtale, de césariennes, de retard de croissance, de pré-éclampsies ou d'hémorragies du post-partum chez les femmes vaccinées, ni entre 32 et 36SA (période recommandée), ni avant 32 SA (où un risque de prématurité était suspecté).
2/ Cardiovasculaire
On l'avait demandée suite aux études publiées au congrès européen de cardiologie, voici la méta-analyse sur la place des bêta-bloquants en post-infarctus, chez des patients sans indication particulière à des BB- donc notamment avec une FEVG > 50%). Les 5 principaux ECR, comprenant 17 000 patients ont été inclus. Il n'y avait pas de différence entre les patients sous BB- et placebo que ce soit sur la mortalité toute cause, mortalité cardiovasculaire, infarctus, AVC ou insuffisances cardiaques, ni même sur le critère composite cardiovasculaire. Les analyses en sous groupes ne montrent pas de catégories chez qui ce traitement pourrait être profitable à ce jour. On regrette tout de même l'absence de funnel plot pour voir s'il y avait un biais de sélection dans les études analysées.
Rapidement, d'après cet essai randomisé, boire 1 tasse de café avec caféine par jour dans les suites d'une cardioversion de fibrillation auriculaire permettrait de réduire le risque de récidive par rapport à l'abstinence de café !
Un article du JAMA s'est posé la question de savoir si un dépistage de l’hypercholestérolémie familiale (HF) à 10 ans ou 18 ans était cout-efficace. A partir de la cohorte NHANES, les auteurs trouvent que sur 3 millions d'évènements cardiovasculaire, 16 000 surviendraient chez des patients avec HF, et que le dépistage permettrait d'en éviter 1500, soit moins de 0,1% des évènements. Il n'est donc pas cout-efficace de dépister. Les auteurs concluent que le dépistage pourrait devenir cout-efficace, s'il servait en fait à aider à la mise en place de RHD pour l'ensemble de la population (et non juste les patients avec HF).
On essaye toujours de trouver le meilleur moyen de "classer" les patients selon leur risque. Ainsi, cette étude de cohorte incluant des patients suivis pendant 8 ans a comparé le PCE (score clinico-biologique américain), au score calcique et au coroscanner. Les auteurs concluent que le bénéfice des imageries était modéré pour reclasser les patients et évaluer au mieux leur risque cardiovasculaire. Ce qu'on voit c'est que le reclassement des PCE faible et modérés, vers du haut risque par score calcique ou coroscanner est rare (respectivement: 5 patients et 8 patients sur 24791). Plus fréquemment les risques élevés PCE étaient reclassés en faible/modéré selon le score calcique ou le coroscanner (respectivement: 12 et 15 patients sur 24 791). Bref, on savait déjà que le PCE avait tendance à surestimer par rapport au score clinico-biologique PREVENT par exemple. Il est donc dommage de ne pas avoir ajouté le PREVENT dans les analyses, mais il est clair que le bénéfice des score calciques et coroscanner pour reclasser les patients est quasi inexistant, ne profitant qu'a moins de 1 patient sur 1000, au prix de probables surdiagnostics liés à ces imageries). C'est concordant avec ce qu'on avait déjà dit ici.
En avait vu le bénéfice d'évènements cardiovasculaire avec l'evolocumab, un anti-pcsk-9, chez les patients en prévention secondaire chez les patients déjà sous statine dans l'étude Fourier. Voici l'essai randomisé en prévention primaire (, chez 12 000 patients avec LDL > 0,9g/L (environ 1,1g/L), à 60% diabétiques, et ayant à 90% déjà une statine. Après 4,6 ans de suivi, le critère composite cardiovasculaire était réduit chez les patients sous evolocumab (NNT=56), tout comme la mortalité par infarctus (NNT= 72), et les infarctus (NNT=72). Mais dans cette succession d'analyses hiérarchiques (tant que les critères sont significatifs, dans l'ordre prévu, on peut valider le suivant), ils ont fait l'erreur de tester la mortalité par coronaropathie (pas seulement infarctus) qui n'est pas significative, et qui interdit donc de conclure sur la mortalité cardiovasculaire et sur la mortalité globale qui étaient significativement réduites... Il n'y avait pas de différence notable dans les effets indésirables. Bref, pour les chiffres, on était a un LDL de 0,45g/L (-55% environ) dans le groupe evolocumab versus 1,1g/L dans le groupe placebo. Encore une fois, vu que l'effet est identique quel que soit le LDL initial, il n'est pas dit que le bénéfice forcément soit liée à la baisse du LDL plutôt qu'à un effet propre du traitement. Malgré cette étude intéressante, on ne traitera pas tous les patients à haut risque par evolocumab, des études médico-économiques seront nécessaires pour cibler les patients à traiter par ce médicament injectable administré 2 fois par mois.
Cet article du BMJ a analysé rétrospectivement des cohortes de patients avec une thrombose veineuse profonde et comparé les patients avec un traitement de 3 mois versus prolongé (en moyenne 12 mois). Les auteurs trouvent que les patients avec le traitement prolongé avaient un risque moindre de récidive de TVP (-25 récurrences pour 1000 patients par an) et, malgré un sur-risque hémorragique, un risque de mortalité global diminué! Il a déjà été démontré qu'un traitement de 3 mois pour une TVP sans cause retrouvée était trop court, et qu'un traitement à vie après un premier évènement n'était pas cout-efficace (cf ici). La question est donc plutôt, 6 mois versus 12 mois... Dans cette population âgée de 73 ans en moyenne, on peut déjà se demander si ceux ayant eu un traitement prolongé n'avaient pas un état général le permettant et donc un risque de mortalité de base inférieur. D'autre part, une TVP sans facteur déclencheur à 73 ans est probablement lié à une cause persistante, cancéreuse, non encore identifiée et là on retombe sur une indication de traitement prolongé...
3/ Infectiologie
On avait parlé des recos du NICE sur les pneumopathies, elles ont été publiées. Le CRB65 est recommandé pour l'orientation: 0: ambulatoire, 1-2: décision partagée, 3: hôpital. La CRP est indiquée pour les suspicions de pneumopathies à l'hôpital, la reco est peu étoffée sur la médecine ambulatoire. Le traitement repose sur de l'amoxicilline 500mgx3/j pendant 5jours chez l'adulte et chez l'enfant, la posologie d'amoxicilline est selon l'âge (et non le poids) pendant 3 jours entre 3 mois et 11 ans, et sinon pendant 5 jours. Ils ne font pas la distinction "suspicion pneumocoque" vs "suspicion atypique", mais disent qu'il y a des épidémies de mycoplasmes chez les enfants en âge scolaire tous les 4 ans.
4/ Stomatologie
Le JAMA aborde les caries de l'adulte. Il y a 40% des patients avec des caries qui souffrent de douleurs. Le traitement symptomatique repose sur le paracétamol et les AINS. Le traitement est toujours odontologique. Il n'y a pas d'indication à une antibiothérapie pour les pulpites avec ou sans parodontite. Si un patient ne peut avoir accès à un dentiste pour le traitement définitif, et qu'il y a un abcès localisé, un oedème ou des signes systémiques, une antibiothérapie (amox 500mg x3/j pendant 3-7j) peut être indiquée dans l'attente du traitement odontologique (avec un niveau de preuve très faible). En termes de prévention, il n'y a que l'administration de fluor qui réduise les caries (niveau de preuve modéré). Et sinon, les check-up dentaires avec nettoyage et éducation du patient, ne réduisent pas les caries et les panoramiques dentaires systématiques ne permettent pas de bien dépister à cause des faux négatifs (Se= 47%, Sp=88%)
5/ Traumatologie
Des recommandations sur les patients avec traumatismes crâniens suivis en ambulatoire ont été publiées dans Annals of family medicine. Un TC est défini par un mécanisme compatible et 1/ des signes d'interruption du fonctionnement cérébral (perte de connaissance, amnésie post-TC..) ou 2/ des anomalies cliniques, ou 3/ une lésion à l'imagerie cérébrale. Il y a une indication à aller aux urgences si troubles de conscience, anomalie clinique (signe fracture crânienne, asymétrie pupillaire, ecchymose mastoïdienne, ecchymose péri-orbitaire, trouble neurologique focal), ou céphalées intenses ou s'aggravant. Ainsi, les imageries cérébrales ne sont pas systématiques et devraient être limitées aux patients avec les anomalies décrites précédemment. Le contexte médico-psycho-social est à prendre en compte dans la prise en soins des patients, certains facteurs pouvant favoriser les symptômes persistants (traumatisme sévère, antécédents de migraines, de TC ou de trouble mental). Une fiche d'information peut être remise pour faciliter l'éducation du patient. Le repos est recommandé pendant les 2 jours suivant le TC, puis une reprise progressive des activités est proposée. Les auteurs recommandent de voir avec le patient quels symptômes sont à prioriser pour les prendre en charge en 1er. Le traitements sont globalement symptomatiques: antalgiques de pallier 1, règles hygiéno-diététiques "classiques", voire kinésithérapie. Une prise en charge des troubles psychologiques associés est recommandée. En cas de céphalées > 10 jours par mois, un traitement prophylactique peut être discuté, tout comme des avis spécialisés en fonction des symptômes. Enfin, il faut penser aux populations particulières pouvant nécessiter des prises en charges complémentaires adaptées: violences intrafamiliales, militaires, sportifs, patients âgés.
Voilà pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)
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