Dragi Webdo n°390 : notification des partenaires (HAS), aérosols pneumo (NICE), cibles de LDL, acide bempédoïque, sommeil, alprazolam/dépendance, lithiase calcique

Bonjour ! Merci encore à ceux et celles qui continuent à écrire des messages de support et à donner un petit coup de pouce via la cagnotte ! Voici le DW de la semaine, et en introduction , revenons sur le Covid. Les gens ont moins consulté pendant cette période, il y a eu moins de diagnostics faits et pourtant, chaque année, on arrive à estimer le nombre de maladies qui sont censées survenir. Les auteurs estiment donc que suite au Covid, il y a un important sous diagnostic de BPCO, de dépression, de diabète, d'HTA, d'anxiété et d'asthme. Au total, dans une patientèle de 1000 patients, il y aurait 40 patients avec une maladie chronique non diagnostiquée à cause du Covid (en plus de celles qui sont sous diagnostiquées habituellement).

 

1/ Cardiovasculaire  

Voici un des rares essais randomisé étudiant les cibles de LDL ! Cet essai randomisé de non infériorité comparait une cible à  0,7g/L versus un traitement par statine forte dose (rosuvastatine 20 ou atorvastatine 40) chez des patients coréens avec antécédent d'infarctus du myocarde. Il n'y avait pas de différence sur le LDL < 0,7g/L entre les groupes (environ 58% des patients à cette cible) et la survenue du critère de jugement composite cardiovasculaire était de  8,1% dans le groupe "cible" versus 8,7% dans le groupe "intensif", ce qui correspond à une différence de 0,6%, inférieure au seuil de 3% de non infériorité choisi pour l'étude. Donc les 2 stratégies sont équivalentes. Cependant, 1/ un seuil de non infériorité de 3% à 3 ans de suivi (1% par an), c'est énorme. Cela fait une différence équivalente à l'efficacité de la simvastatine sur les évènements cardiovasculaires : réduction absolue de 5% des évènements en 5 ans dans HPS (1% par an). 2/ Si la différence de 0,6% était significative, ça ferait un NNT de 500 patients par an, donc ce n'est pas très élevé pour des études cardiovasculaires 3/ En admettant qu'il n'y ait pas de différence, il est difficile de conclure que les "objectifs ciblés" (recos européennes) sont aussi efficaces que les statines forte dose systématique (recos américaines), car les statines forte dose n'ont pas montré de bénéfice en prévention secondaire contrairement à la simvastatine (cf ici). Un bras "contrôle" par simvastatine 40 à tout le monde aurait pu montrer que la simva diminuait plus les évènements que les 2 autres bras, et ça, ils l'auraient peut être pas vu venir! En fait, ce qui a été comparé dans cette étude c'est rosuvastatine/atorvastatine forte dose (groupe forte dose) versus rosuvastatine /atorvastatine forte dose ou dose modérée + ezetimibe si LDL > 0,7g/L (groupe objectif cible) car il n'y avait quasiment pas d'autres statines utilisées. Et la différence en faveur du groupe cible pourrait être lié au fait que 2 fois plus de patients du groupe cible avaient de l'ezetimibe, qui a montré un bénéfice sur la survenue d'évènements cardiovasculaire en prévention secondaire. A noter que la survenue de diabète était moindre dans le groupe "cible" car il y avait moins de statines forte doses pourvoyeuse de diabète (NNH=143 patients par an). Bref, chaque société savante pourra interpréter cette étude non interprétable dans le sens qui l'arrange.

Nous avions parlé de l'acide bempédoïque (AB) il y a quelque temps, qui en plus d'une statine ne réduisait pas les évènements cardiovasculaires.  Voici une nouvelle étude randomisée comparant l'AB au placebo chez des patients intolérants aux statines. Cette fois ci, chez des patients sans statines, l'AB réduisait le critère composite cardiovasculaire principal (NNT=212 patients par an) et les infarctus fatals et non fatals (NNT= 308 patients par an), sans effet sur les AVC ou la mortalité. Il y avait davantage d'anomalie du bilan hépatique (NNH=225/an), d'insuffisances rénales avec l'AB (NNH=117/an), de goutte (NNH=340/an) et de lithiases hépatiques  (NNH=340/an). Bref, ok, ça semble réduire les évènements cardiovasculaires, mais il y a quand même pas mal d'effets indésirables potentiels.

Dans une étude de cohorte rétrospective incluant 300 000 patients britanniques, l'association entre le sommeil est la survenue d'évènements cardiovasculaires a été étudiée en prenant en référence les patients avec un "bon sommeil" (entre  7 et 9h/nuit, sans trouble du sommeil). Ainsi, les patients avec un mauvais sommeil avaient un évènement cardiovasculaire 2 ans plus tôt, ceux avec un SAOS 7 ans plus tôt et ceux avec d'autres troubles du sommeil entre 1,4 et 3,8 ans selon le sexe et le trouble du sommeil. La question reste de savoir si le mauvais sommeil entraine des problèmes cardiovasculaires ou si c'est l'inflammation ou l’apparition d'une maladie sous-jacente qui entraine des troubles du sommeil.

2/ Infectiologie

La HAS a publié des recommandations concernant la notification des partenaires (NP) dans les IST. La NP est recommandée pour chlamydia, gonocoque, syphilis, VIH, VHB, VHC, VHA, trichomonas vaginalis, mycoplasmes. Elle s'intègre dans un colloque singulier pour HSV et HPV. Elle n'est pas recommandée pour les partenaires anciens pour trichomonas et les mycoplasmes. Mais en quoi ça consiste? Actuellement, il s'agit d'une démarche par le patient lui même incitant les partenaires à être dépistés. Mais si le cadre légal, sur demande et après consentement du patient, cette notification pourrait être effectuée par un professionnel de santé ou un conseiller en NP. Cependant, ce n'est ni de la divulgation ni de la déclaration obligatoire de maladie.

Une étude du BJGP s'est intéressé aux tests "point of care" en médecine générale et à la la prescription d'antibiotiques dans les infections respiratoires. Globalement, la décision d'antibiothérapie ne repose pas sur les tests (streptoA ou micro-CRP), mais sur des caractéristiques des patients. Inutile de dire que la France était dans le top 5 des prescripteurs d'antibiotiques avec plus de 40% des infections traitées par antibio (sur 18 pays dans l'étude, nos voisins belges sont à 18% et je ne crois pas qu'ils aient plus de morts que nous), avec un fort taux de prescription d'amoxicilline+ac.clavulanique. Enfin, les médecins étaient surs de leur prescription d'antibio dans 88% des consultations! Y'a du boulot....

3/ Psychiatrie

Une revue systématique a évalué l'état de santé mental des patients avant et pendant la pandémie Covid dans 134 cohortes de patients. Il y avait bien une majoration de la santé mentale, des symptômes dépressifs et anxieux avec l'arrivée du Covid. Cependant, cette aggravation de l'état de santé mental était de pertinence clinique faible, les changements retrouvés à l'état populationnel étant faible.

Une analyse des bases de données de pharmacovigilance française entre 2011 et 2020 a mis en évidence une augmentation des abus et mésusages d'alprazolam. Pour mémoire sa demi vie d’élimination est comprise entre 10 et 20 heures, donc intermédiaire. Les auteurs retrouvent que la France est le  3ème pays au monde pour les mésusages d'alprazolam et que les risques de mésusage et de dépendance est supérieur avec l'alprazolam qu'avec les autres benzodiazépines.  Par ailleurs, c'est aussi la 1ère benzodiazépine retrouvée dans le registre des ordonnances falsifiées. Enfin, les associations alprazolam-opioïdes étaient retrouvées dans les cas de décès liés à l'alprazolam.

4/ Urologie

Un des traitement des lithiases urinaires calciques récidivantes en cas d'hypercalciurie est l'instauration d'un diurétique thiazidique. D'après ce nouvel essai randomisé du NEJM, l'hydrochlorothiazide ne permet pas de réduire le risque de récidive de lithiases chez les patients avec lithiases calciques récidivantes, qu'il y ait une hypercalciurie ou non. La justification de ce nouvel essai est la faible qualité méthodologique des anciennes études (sans aveugle, avec des imageries peu sensibles, pas en ITT), donc il est probable que les thiazidiques sortent des recos de prise en charge des lithiases calciques.

5/ Pneumologie

Le NICE s'implique dans le développement durable en abordant la problématiques des inhalateurs avec gaz propulseur c'est à dire les aérosol doseurs (sprays) ou auto-déclenchés (autohaler). En effet, ils contribuent fortement à la production de gaz à effet de serre par rapport aux inhalateurs poudre sèche (turbuhaler, novolizer, diskus, ellipta, respimat)

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