Bonjour ! Merci à tous ceux qui ont laissé un message de soutien ou qui ont participé à la cagnotte! Voici une étude dans laquelle les auteurs ont demandé aux parents d'enfants amenés aux urgences s'ils étaient inquiet en répondant à la question "craignez vous que l'état de votre enfant s’aggrave?". Le risque que les enfants aillent en soins intensifs était de 7% quand la réponse était positive versus 2% quand elle était négative (OR= 1.7), et c'était un signe plus fortement associé aux soins intensif que les signes cliniques comme la FC ou la FR. Cela signifie plusieurs choses: 1/ il faut écouter le sentiment des parents, 2/ mais dans 93% des situations où les parents sont inquiets, il n'y a pas dégradation et 3/ les décisions médicales ne sont pas basées sur 1 seul signe, et on pourrait faire la même étude sur le gut feeling des médecins après 30 secondes de contact avec l'enfant. Bonne lecture !
1/ Cardiovasculaire
On avait parlé du Zilebesiran il y a quelques temps. Voici un essai le randomisant versus placebo en ajout d'une monothérapie par indapamide, amlodipine ou olmesartan. L'ajout du Zilebesiran permettait une baisse de 12mmHg, 9.7mmHg et 4.5mmHg, respectivement. Il y avait un sur-risque d'hyperkaliémie (NNH= 27), d'hypotension (NNH=46) et d'insuffisance rénale aigu (NNH= 30) évoluant favorablement sans intervention médicale. Cette fois ci, pas de décès dans l'étude.
Une étude chinoise a inclus des patients à haut risque cardiovasculaire, en prévention primaire et les a randomisés en soins courant versus une intervention de santé mobile incluant une évaluation du risque CV et l'établissement de cibles personnalisées sur une décision partagée, des vidéos de promotion de la santé, un suivi avec feedback réguliers et des activités ludiques permettant d'améliorer la motivation. Avec tout ça, les patients du groupe intervention réduisaient davantage leur risque cardiovasculaire à 10 ans calculé par le score ASCVD après 1 an d'intervention ( -6% versus - 3%), leur PAS (- 23mmHg vs -15mmHg), le nombre de fumeurs (-3% vs -0.6%) et le taux de personnes inactives (-3% vs +1.3%). Ces interventions de santé mobile pourraient donc être utiles, encore faut il ne pas arrêter de les utiliser après 2 semaines...
Beaucoup de patients vivant avec le VIH (PVVIH) sont à haut risque cardiovasculaire, à cause de l'inflammation chronique évaluable par le nadir des CD4, le rapport CD4/CD8, l'ancienneté du VIH ou à cause des traitements qui ont été pris. L'étude Reprieve, avait démontré un bénéfice sur les évènements cardiovasculaire de la pitavastatine 4mg avec un NNT de 400 patients par an chez des PVVIH de plus de 40 ans à risque intermédiaire (90% des patients avec un ASCVD entre 0% et 7.5%. Ainsi, des recommandations ont été publié sur la prescription de statines chez ls PVVIH avec une indication de traitement dès que le risque dépasse 5% à 10 ans, comme le montre la figure ci dessous. Le dernier point de vigilance concerne les interactions médicamenteuses. Il n'y en a pas de décrites avec la pitavastatine, et pour l'atorvastatine/rosuvastatine, attention aux inhibiteurs de protéase boostés par ritonavir ou cobicistat qui augmentent les concentrations, pouvant soit les contre indiquer soit restreindre l'utilisation aux faibles dosages. (Pour info la pitavastatine / Lippiza n'est pas remboursée en France, malgré un bénéfice en prévention secondaire dont nous avions parlé ici)
2/ Infectiologie
La HAS et la SPILF ont mis à jour leurs recommandations de prise en charge de l'otite moyenne aigue de l'enfant. En pratique pas de changement majeur. Ce document ne valide pas le streptatest sur otorrhée pour adapter l’antibiothérapie comme vu ici. Retour en arrière également sur l'âge seuil pour une abstention thérapeutique/prescription différée si peu symptomatique car c'était passé à 6 mois, comme au Royaume Uni par exemple, et les auteurs remettent ici un âge seuil de 2 ans. Le traitement est donc de 10 jours avant 2 ans et 5 jours après 2 ans sauf si récidive ou otorrhée auquel cas c'est 10 jours. L'amoxicilline est l'antibiotique à prescrire, sauf si otite-conjonctivite auquel cas c'est amoxicilline+ acide clavulanique. On note un paragraphe sur le fait d'éviter les AINS servant uniquement en cas de douleur malgré paracétamol mais pas pour "faire baisser la fièvre", ni en cas d'infection ORL sévère ni en cas de varicelle.
Une nouvelle revue systématique du BMJ concerne les traitements du COVID non sévère. Le nirmatrelvir-ritonavir et le remdesivir réduiraient le risque d'hospitalisation (NNT=40 et 48 respectivement. L'azythromycine réduit la durée des symptômes de 4 jours. La doxycycline réduit le temps d'hospitalisation (mais un COVID non sévère n'est pas sensé être hospitalisé). Le molnupiravir et les corticoïdes oraux pourraient réduire le risque d'hospitalisation, mais c'est pas sur...
3/ Ophtalmologie
Le JAMA a publié une revue sur les uvéites. Elles peuvent être infectieuses (toxoplasmose, herpès, tuberculose, VIH...) ou non-infectieuses, favorisées par l'environnement ou la mutation HDL-B27, mais globalement la majorité est soit idiopathique, soit associé à une maladie auto-immune comme la SPA ou le Behçet si origine Turque. Cliniquement l'oeil est rouge, douloureux avec une baisse d'acuité visuelle et photophobie. On peut voir un cercle péri-kératique, des synéchies, un hypopion et des précipités kératiques. Il faut adresser à l'ophtalmologue pour le diagnostic précis et la prise en charge initiale. Le traitement repose sur des corticoïdes locaux +/- oraux et par un traitement spécifique (antibiotiques, antiviraux... selon la cause). Pour un 1er épisode d'uvéite antérieure aigue, aucun bilan n'est recommandé. Dans les autres cas (récidive ou uvéite intermédiaire/postérieure/panuvéite), le bilan dépend essentiellement des autres symptômes. Globalement il comprend : NFS, CRP, ionogramme, ECBU, facteur rhumatoïde, ECA, HLA-B27, sérologies VIH, syphilis, PCR chlamydia, RXT et selon sérologie toxoplasmose, Lyme, IRM sacro-iliaque et autres imageries localisées.
4/ Rhumatologie
Cet article aborde l'utilisation du dénosumab dans l'ostéoporose. Tout d'abord, les bisphosphonates sont le traitement de 1ère intention, et il n'est pas démontré qu'il y ait un bénéfice à switcher vers du dénosumab après 3-5 ans de bisphosphonates quand il y a des récidives de fractures ou une perte persistante de minéralisation osseuse. L'efficacité du dénosumab porte sur une réduction des fractures de hanches et vertébrales à 3 ans de traitements chez des femmes de plus de 60 ans à 75% en prévention primaire. Elle n'est pas étudiée au delà de 3 ans dans les essais randomisés (mais les patients étaient suivi jusqu'à 7-10 ans) et il y a un sur-risque de fractures à l'arrêt du traitement. Ainsi, la dernière injection de dénosumab, il est recommandé donner des bisphosphonates en relai (1 injection de zoledronate 6 mois après la dernière injection de dénosumab, par exemple).
5/ Diabétologie
Des recommandations concernant la stéatose hépatique (MASLD: Metabolic Dysfunction–Associated Steatotic Liver Disease) ont été publié par la société américaine de diabétologie, car elle peut se compliquer de MASH (Metabolic Dysfunction–Associated Steatohepatitis), de CHC et de cirrhose. Elle est définie par une stéatose hépatique associée à 1 syndrome métabolique clinique ou biologique, sans prise significative d'alcool (sinon ça devient une ALD: metabolic dysfonction and alcohol liver disease ou juste une ALD en l'absence de syndrome métabolique associé). Chez les patients atteints de diabète de type 2, un pré-diabète ou ayant une obésité + 1 FDRCV, les auteurs recommande une évaluation du risque de fibrose et un dépistage par FIB-4 (âge, asat, alat, plaquettes) avec un seuil de 1,3. Si c'est normal, à refaire tous les 2 ans, si c'est anormal une mesure de l'élastométrie (Fibroscan) est nécessaire. Mais si indisponible (car on manque de gastro...), une mesure sanguine "ELF" est indiquée avec un seuil de 9,8. Si c'est inférieur, on refait refera un suivi tous les 2 ans, et si c'est supérieur, l'avis spécialisé est indispensable. Enfin, si un FIB-4 est supérieur à 2,67, un avis gastro est également nécessaire directement. Les implications thérapeutiques sont tout de même limitées. En cas de MASLD sans risque élevé de fibrose, les RHD réduisent l’aggravation et en cas de fibrose, le traitement repose essentiellement sur les RHD également. En cas d’obésité ou de diabète, des analogues du GLP-1 (notamment le semaglutide) ont montré une réduction de la progression et sont donc indiqués si un traitement est mis en place.
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