Dragi Webdo n°466 : Diabète (reco ADA 2025), cancer du sein/surveillance active, otite moyenne aigue perforée, hémochromatose, vitamine D, chocolat, BMJ Xmas

Bonjour, pour ce dernier DragiWebdo de l'année, parlons vitamine D ! On avait parlé de la revue systématique qui, à partir de 3 essais ne montrant pas d'efficacité, concluait à une efficacité de la vitamine D pour réduire le risque de diabète. Un nouvel essai randomisé, finlandais a comparé la vitamine D versus placebo et n'a, encore une fois pas trouvé de réduction du risque de diabète grâce à la vitamine. Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

Il y avait une suspicion de risque suicidaire sous doxycycline selon certaines publications. Une analyse du comité de pharmacovigilance européen (PRAC) conclue à l'absence de données suffisance pour établir une causalité à ce jour.

Après de nombreuses années à exposer leurs risques (cf ici), l'ANSM rend enfin les traitements du rhume à base de pseudo-éphédrine à délivrance obligatoirement sous ordonnance, compte tenu des risques graves d'AVC et d'IDM. Enfin, ils recommandent de ne pas utiliser ces médicaments dans le traitement du rhume (dommage qu'il n'y ait pas plutôt un retrait du marché).

2/ Infectiologie

Le BJGP a publié une revue très intéressante concernant les otites moyennes aiguës (OMA) perforées. Parmi les 6 millions d'enfants et jeunes adultes suivis pendant 15 ans,  100 000 otorrhées sont survenues soit  2.4/1000 patients par an (soit 4 fois moins que ce que dit la littérature) pour un coût global de prise en charge de plus de 2 millions d'euros par an! Sur le plan thérapeutique, 60% étaient traités par antibiotiques oraux, 25% par abstention thérapeutique, 10% par antibiotiques locaux uniquement et 5% par antibiotiques oraux et topiques. Si on regarde plus en détail la littérature décrite dans l'article, on voit que les recos du NICE disent "amoxicilline" en se basant sur une revue systématique montrant une réduction de la douleur et de la fièvre versus placebo. Les ORL britanniques recommandent en alternative un traitement local (moins de nausées et de diarrhées) avec des aminosides (le risque d'ototoxicité ne serait pas formellement démontré) ou des quinolones (non oto-toxiques mais hors AMM au Royaume Uni) sachant que 4-8% des bactéries impliquées sont résistantes à la ciprofloxacine et 15% à l'amoxicilline. Bref, il faudrait un essai randomisé comparant ces différentes stratégies vu la discordance entre les recos pro "antibio per os" et des essais randomisés par exemple en cas d'aérateurs transtympaniques montrant la supériorité des traitements locaux (90% d'efficacité versus 60% environ cf ici et là).

3/ Hépatologie

Petit point rapide sur l'hémochromatose. Cette étude de cohorte du BMJ ayant suivi des patients pendant plus de 20 ans. Les auteurs trouvent que les patients avec mutation homozygote C282Y avaient un surrisque d'hépatopathie, de cardiopathie, de diabète même avec ferritinémie et CST normaux . De plus les "mutés" diabétiques avaient un sur-risque de mortalité globale supérieure aux non-mutés diabétiques, la proportion de risque de mortalité attribuable au diabète étant estimée à  27%. Ainsi, dépister le diabète chez les patients atteints d'hémochromatose semble important dans leur prise en charge.

 

4/ Nutrition

On en avait déjà parlé ici, mais comme c'est la fin d'année, parlons des bienfaits du chocolat. Cette étude de cohorte trouve que consommer 5 portions de chocolat par semaine (chocolat noir, et pas au lait) était associé à une réduction de  20% de diabète de type 2! Malheureusement, l'article ne dit pas combien de grammes contient une "portion"...

5/ Oncologie

Alors que la mammographie dès 40 ans aux Etats Unis va augmenter les surdiagnostics, voici un essai randomisé comparant la surveillance active (imagerie et examen clinique tous les 6 mois) versus traitements recommandés (chirurgie +/- radiothérapie) chez des patientes avec carcinomes canalaire in situ. Le critère de jugement à 2 ans était le nombre de cancers invasifs ipsilatéraux. Ce critère est survenu chez 4.2% des patientes sous surveillance et 5.9% patients du groupe traitement standard, ce qui a confirmé la non infériorité de la surveillance. Cette augmentation des carcinomes chez les patientes opérées pourrait correspondre à des cancers surdiagnostiqués sur les pièces opératoires, mais un suivi de 2 ans est quand même relativement court. Enfin, notons que 70% des patients sous "surveillance active" ont quand même eu une hormonothérapie ce qui plus "actif" que "surveillance".

Cancer du sein toujours, avec un essai randomisé comparant "le protocole ganglion sentinelle" versus "pas de chirurgie axillaire" chez les patientes avec un cancer du sein T1 ou T2 de moins de 5cm, sans adénopathie clinique. Les patients sans chirurgie axillaire avaient une survie à 5 ans de  92%, identique à celle des patients avec le protocole standard examinant le ganglion sentinelle. Il est intéressant de voir les désescalades thérapeutiques dans ce cancer.

6/ Psychiatrie

Une étude de cohorte rétrospective américaine a analysé 60 000 patients ayant eu un dépistage de dépression en soins primaires, parmi lesquels 4000 (7%) avaient un syndrome dépressif majeur (PHQ-9 ≥ 10), et donc une indication à un antidépresseur. Il y a eu 40% des patients à recevoir un antidépresseur immédiatement suite au dépistage mais 70% en ont eu un dans les 8 semaines. Les facteurs associés à la prescription d'antidépresseurs étaient les idées suicidaires, l'âge jeune (< 30 ans notamment) et l’ethnie caucasienne (versus afro-américains et asiatiques).

7/ Diabétologie

Voici les nouvelles recommandations 2025 de la société américaine de diabétologie pour le diabète de type 2! Globalement, il n'y a pas de différence majeures par rapport aux recommandations de  2024  (cf ici), alors on va cibler sur d'autres points.

Concernant les bilans, les dépistages des dysfonctions érectiles et des dysfonctions sexuelles de la femme sont recommandés tout comme la recherche de troubles cognitifs dès 65 ans. Le dépistage clinique des neuropathies est recommandé annuellement avec le monofilament et un diapason à 128 Hz (pour les grosses fibres). La recherche de pouls pédieux +/- IPS est recommandée uniquement si le diagnostic changerait la prise en charge (donc indication de statine si pas encore introduit chez un patient asymptomatique ou aspirine/chir vasculaire si symptomatique), chez les patients de plus de  65 ans, ayant plus de 10 ans de diabète ou en cas d'autre atteinte microvasculaire. Cette reco met l'accent sur le dépistage de la MAFLD/MASH (metabolic associated fat liver disease au lieu de "non alcoolique"). Pour cela un FIB-4 est recommandé et une valeur > 1,3 indique de poursuivre les explorations avec une élastométrie (ou à défaut un ELF test qui indique un avis gastro si >  9.8). Un dosage de TSH est recommandé au diagnostic, associé à une recherche de maladie coeliaque si diabète de type 1. Un dosage de b12 est recommandé tous les 5 ans si traitement par metformine. Enfin, une DMO est indiquée à 65 ans ou avant si facteurs de risque (HbA1c >8%, diabète > 10 ans, chutes, hypoglycémies, traitement pourvoyeurs d'hypoglycémies qui seront à éviter si ostéoporose comme les sulfamides). Le dépistage des coronaropathies n'est pas recommandé ! En effet "il n'y a pas d'amélioration des évènements cardiovasculaires s'ils sont pris en charge". Cependant, un dépistage de l'insuffisance cardiaque par nt-pro-BNP chez les patients diabétiques à risque avec un seuil de 125pg/ml (les facteurs de risques ne sont pas décrits mais sont probablement: obésité, FA, âgé, cardiopathie autre).

Sur le plan thérapeutique, les cibles glycémiques sont à 7% ou > 70% dans la cible (0.7-1.8g/L) en cas de mesure continue du glucose, les patients âgés de plus de 65 ans ayant plutôt un objectif à  7-7.5%  (cf ci dessous). Les RHD sont recommandées avec un objectif de perte de  3-7% du poids (sachant que moins 10% du poids peut parfois permettre une rémission du diabète). Les compléments vitaminiques ne sont pas recommandés et le bêta-carotène contre-indiqué compte tenu de risques de cancer pulmonaire voire de surmortalité cardiovasculaire. La chirurgie bariatrique est proposée en cas de diabète dès un IMC > 30kg/m2. L'algorithme ci-après montre encore une fois la metformine qui disparait de plus en plus. Elle n'est pas du tout dans la branche "prévention cardiovasculaire", et la branche "poids et contrôle glycémique" se subdivise d'abord dans le contrôle pondéral où elle apparait en dernier et en contrôle glycémique où elle est proposée en 1er : "metformine ou un autre agent". En cas de contrôle insuffisant ou d'HbA1c supérieure à 10% l'insuline est suggérée. Il faut alors débuter à 10UI ou  0.1-0.2UI/kg et augmenter de 2UI tous les 3 jours jusqu'à l'objectif. Si l'objectif n'est pas atteint avec 0,5UI/kg on parle de sur-basalisation. On n'augmente plus l'insuline lente, et on introduit de la rapide : 1 dose de  4UI (ou 10% de la basale) au plus "gros repas" , et baisser la basale d'autant si HbA1c < 8%. La titration se fait par augmentation de 1-2UI (ou 10-15%), 2 fois par semaine. Et si ça ne suffit toujours pas, soit passer en basal-bolus, soit utiliser de l'insuline mixte en mettant 2/3 de la dose au petit déjeuner et 1/3 au diner en ajoutant 4UI de rapide à chaque injection (pour mémoire le pourcentage des mixtes correspond au pourcentage de rapide: novomix 30 = dans 100 UI: 30UI de rapide et 70UI de semi-lente NPH)

8/ BMJ Chrismas

Comme chaque année, le BMJ publie des articles amusants, toujours rigoureux scientifiquement, mais amusants. 

Tout d'abord, soyons transportés dans le monde de Disney, dans cet article expliquant que les 7 nains sont probablement atteints d'un SAOS à favorisé par leur achondroplasie. En effet, les symptômes du SAOS sont : la somnolence (dormeur), l'irritabilité (grincheux), avec une perte des contacts sociaux (timide). Par ailleurs, ne négligeons pas la rhinite allergique d’origine professionnelle de "Atchoum". La princesse au petit pois, quant à elle montre une hypersensibilité qui ferait évoquer un trouble du spectre autistique et Peter Pan souffre malheureusement de parasomnies.

Des chercheurs ont proposé à  Chat GPT, GPT-4o, Claude, Gemini 1 et Gemini 1.5 de répondre à un test cognitif le MoCA. Force est de constaté, qu'à part GPT 4o, les IA souffrent de troubles cognitifs débutants.

Enfin, un test nécessitant un haut niveau de dextérité (cf image ci dessous) a été réalisé auprès du personnel d'un hôpital. Les chirurgiens étaient les plus performants pour réaliser le test, par rapport aux médecins, infirmier(ère)s et staff non cliniques (pas de différences entre ces 3 professions). D'un certain coté, c'est rassurant. Les chirurgiens étaient également ceux qui juraient le plus pendant le test, et le personnel non cliniques faisaient le plus de "bruits de frustration". 

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 A l'année prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePétronille