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dimanche 11 février 2024

Dragi Webdo n°429 : CMV (HCSP), sevrage tabac/mortalité, hypercholestérolémie familiale, AVC, jus de betterave/BPCO, mesures COVID, dépression, ébastine/TFI

Bonjour, pour commencer ce billet, parlons d'une intervention basée sur des supports d'aide à la décision clinique pour les médecins et qui a permis de réduire les prescriptions de PSA après 75 ans, d'ECBU non justifié après 65 ans et de sur-traitement glycémique chez les diabétiques après 75 ans. Ces réductions de prescriptions ne se sont pas accompagnées d'augmentation des hospitalisations (il y avait juste un peu plus de patients avec HbA1c > 9%). Voici les autres actualités, bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

Un article du BJGP revient de l'hypercholestérolémie familiale (HF) à suspecter devant un cholestérol total > 2.9g/L avant 30 ans et > 3.5g/L après 30 ans. Sa prévalence est estimée à  0.16% des patients, soit 2 patients dans une patientèle, mais comme on suit des familles, en fait ça fait probablement un peu plus. Les patients avaient un LDL sans traitement à 1.55g/L (donc pas très élevé) et un SCORE 2 à 6% environ en moyenne (donc intermédiaire), mais ce score ne s'applique pas en cas de HF. Enfin 60% avaient quand même une statine, et plus d'un tiers aurait du en avoir et n'en avait pas. Cela reste compliqué de dépister ces patients si leur LDL n'est pas si élevé que ça au final....

Voici un article concernant l'effet de l'arrêt du tabac sur la mortalité chez les patientes et patients en fonction de l'âge de l'arrêt. Arrêter avant 40 ans permet ne pas avoir de sur-risque de mortalité. Arrêter plus tard, quel que soit l'âge de l'arrêt apporte un bénéfice sur la survie, mais de plus en plus réduit avec un sevrage tardif. Enfin, les principales causes de mortalité étaient dans l'ordre: les causes respiratoires, puis cardiovasculaires, puis les cancers.


2/ Neurologie

On avait déjà parlé de l'anticoagulation par rivaroxaban des AVC sans cause retrouvée en suspectant une FA. Cette nouvelle étude a des résultats concordants avec l'Apixaban vs aspirine chez les patients avec AVC sans cause retrouvée et cardiopathie atriale (qui est un FDR de FA). En effet, l'apixaban n'a pas réduit le risque de récidive d'AVC, ni celui de mortalité. Il n'y avait pas de différence concernant le risque d'hémorragies majeurs sauf concernant les hémorragies cérébrales qui étaient légèrement moins nombreuses avec l'apixaban qu'avec l'aspirine (mais ça ne suffira pas a faire pencher la balance bénéfice risque vers une prescription d'anticoagulant)

Très rapidement, d'après cette revue systématique, le délai maximal entre le début de symptômes d'AVC et la thrombolyse pour permettre une évolution favorable à 90 jours est de 2 heures 20 minutes. Au delà, il n'y avait plus de bénéfice significatif.

 

3/ Grossesse

Le HCSP a publié un nouvel avis concernant le dépistage systématique du CMV pendant la grossesse. Comme on l'avais vu, le HCSP était contre en 2018, le CNGOF ambivalent la même année et l'Académie de Médecine s'était prononcée en faveur en 2020. En effet un essai randomisé étudiant le valaciclovir s'était avéré "positif" et des essais testant les immunoglobulines ont été conduits. Cependant l'essai sur le valaciclovir avait un critère de jugement non pertinent (transmission materno-foetale et non les séquelles cliniques), ne comportait que 90 patientes, a inclus des patientes qui ne respectaient pas les critères d'inclusion, et les HCSP note que l'observance dans l'essai pour la prise de 8cp x 2 par jour pendant au moins  7 semaines était suboptimale chez 10% des patientes (étonnant que ce ne soit pas plus!) ce qui limite l'applicabilité en population générale. Les études avec immunoglobulines ont toutes été interrompues par manque de patientes ou futilité et n'ont pas montré de bénéfice. Ainsi, dans sa nouvelle évaluation, le HCSP ne modifie pas sa position : pas de dépistage systématique, ce qui est concordant avec les recommandations internationales (Etats Unis, Royaume Uni, Canada, Suisse, Espagne, Italie, Allemagne et Brésil).

 

4/ Pneumologie

Chez des patients BPCO avec une PAS > 130mmHg, un essai randomisé incluant 81 patients a mis en évidence que boire une fois par jour un jus contenant 400 mg de NO3(nitrates) pendant 12 semaines réduisait la PAS de  5mmHg  et améliorait la distance parcourue en 6 minutes de 30m ! Mais où trouver ces 400mg de nitrates ? En buvant 70ml de jus de betterave tous les jours!

Concernant le Covid, une modélisation confirme l'efficacité des mesures prises. En effet, elle estime que la vaccination a évité 160 000 décès et 1,5 million d'hospitalisations (et si la vaccination avait été disponible 3 mois plus tôt, 70 000 décès supplémentaires auraient été évités. Les confinements ont réduit la transmission de  84%, puis 74% et enfin 11% pour le dernier (et si le 1er avait été mis en place 1 semaine plus tôt, 20 000 décès et 90 000 hospitalisations auraient pu être évitées).

 

5/ Psychiatrie

Un article canadien revient sur "ajout ou switch" d'antidépresseur. Pour mémoire les bithérapies "efficaces" en soins primaire dans les dépressions résistantes se font plutôt avec ajout de mirtazapine/miansérine à un IRS et pour discuter de switcher ou d'augmenter aux doses "optimales", on en avait parlé .


6/ Gastro-entérologie

Un essai randomisé a testé l'ébastine 20mg/j vs placebo pendant 12 semaines dans le syndrome du colon irritable "non constipé". Les patients traités avaient significativement moins de symptômes sur le critère composite "score global de symptômes + douleurs abdominales"  (12% de répondeurs vs 4% ce qui fait quand même très peu de répondeurs, NNT=13 patients). Cependant, lorsque les 2 parties du critère composite sont étudiées séparément, la différence n'était significative pour aucun des deux.


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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)

2 commentaires:

  1. Concernant la précision pour la thrombolyse dans les AVC , il s’agit d’AVC thrombolysé avant la réalisation de thrombectomie (donc AvC avec occlusion proximale), le résultat est intéressant mais sur metaanalyse. En tout cas merci pour votre travail de qualité.

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    1. Merci, oui on est passé vite parce que c'est pas très "MG". Merci du commentaire

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