Dragi Webdo n°90: antidépresseurs, domperidone, PSA, surtraitement cancer du sein, lombalgie et chirurgie (HAS), inhibiteur SGLT-2

Bonjour à tous, j'espère que vous n'avez pas eu d'indigestion de chocolat et que vous pouvez profiter de ce jour férié pour vous reposer. Pas mal d'actualités cette semaine, ça va être dense, alors désolé de ne pas avoir réussi a faire un billet plus concis! Bonne lecture!

1/ Pharmaco-vigilance

L'ANSM revient sur le risque de pneumopathie sous corticoïdes inhalés chez les patients BPCO et le confirme suite à une réévaluation par le PRAC. L'agence rappelle la recommandation de ne pas en prescrire en monothérapie chez ces patients.

La HAS recommande à son tour de ne pas prescrire de domperidone aux enfants et de la dérembourser. Chez l'adulte, la HAS rappelle qu'aucune étude n'a retrouvé une efficacité. Le "fail" de l'article est en bas: "alternatives", où il est proposé de donner de la métopimazine (vogalène et autres) ou du metoclopramide (primperan et autres) qui ne valent pas vraiment mieux, surtout chez l'enfant.

L'utilisation d'antidépresseurs et le risque cardiovasculaire ont été étudiés dans le BMJ. L'étude de cohorte n'a pas retrouvé globalement d'association entre infarctus et antidépresseurs (quelque soit la classe). Cependant, l'utilisation de fluoxetine a diminué le risque d'infarctus. Quand on sait que la dépression est considéré comme un facteur de risque cardiovasculaire, il n'est pas illogique d'avoir ce résultat avec un antidépresseur efficace (ce qui n'est pas le résultat avec d'autres, comme la lofepramine qui augmentait le risque). Il n'y avait pas d'association avec le risque d'AVC, cependant, un traitement par citalopram, escitalopram et tricyclique augmentait le risque de fibrillation auriculaire, contrairement à la fluoxetine qui le diminuait.

2/ Santé publique

Le BEH publie un article sur l'évolution des pratiques des médecins par rapport au dépistage du cancer de la prostate. Le dépistage est en baisse (faible baisse)et malgré les recommandations des autorités de ne pas dépister 27% des hommes de plus de 40 ans avaient déjà eu un dosage des PSA! Ce qui change, c'est le mode de dépistage avec l'IRM qui est de plus en plus utilisée mais dont la place semble encore à préciser.

J'ai choisi de parler de vaccination dans un paragraphe "santé publique" car c'est l'angle intéressant de l'article du JAMA. En effet, la revue de la littérature qui étudiait la vaccination anti-rougeole et anti-coqueluche retrouve que les phénomènes de refus vaccinaux s'accompagnait d'une augmentation du risque d'attraper la maladie chez les patients non vaccinés (jusque là, logique). Mais, ces refus étaient aussi accompagné de recrudescence des ces deux pathologies parmi les populations bien vaccinées. Les vaccins n'étant pas efficaces à 100%, on comprend l'enjeu de la protection collective.

Une étude du JAMA Oncology parle du surtraitement des carcinomes in situ de bas grade du sein. L'étude de cohorte rétrospective a apparié les patientes ayant un carcinome in situ de bas grade ayant eu un traitement chirurgical avec celles n'en ayant pas eu. Les auteurs retrouvent une survie à 10 ans de 98.6% dans le 1er versus  98.8% dans le second (p=0.95). Si on ne peut pas faire grand chose contre le sur-diagnostic, on pourrait peut-être limiter le surtraitement...

3/ Pratiques médicales

Le NEJM s'est intéressé aux prescriptions à risques en soins primaire, à savoir les AINS et les anti-agrégants plaquettaires. Les auteurs ont conduit une étude randomisée en clusters pour des praticiens subissant 48 semaines d'interventions d'amélioration des pratiques avec une date de début variable. L'étude retrouve une diminution de plus de 30% des patients exposés aux prescriptions à risques dès le début des interventions et un bénéfice qui se prolonge  1 an après la fin. Mais  48 semaines de formation c'est long quand même....

Le journal britannique de médecine général a évaluer la sécurité des intervention chirurgicales mineures effectuées par les médecins généralistes. Les auteurs retrouvent que ces interventions semblent sures et d'autant plus sures que les médecins travaillent en réseau.

4/ Rhumatologie

La HAS a publié des recommandations sur la lombalgie chronique et la chirurgie. L'article ne concerne que les lombalgies chroniques dégénératives. Je saute les détails techniques pour arriver à la conclusion: l'arthrodèse est supérieure à la prise en charge non chirurgicale sans rééducation intensive, mais non supérieure à la prise en charge non chirurgicale avec rééducation intensive; la prothèse discale ne fait pas mieux que l'arthrodèse.

5/ Diabétologie

 Une méta-analyse s'est intéressée aux effets cardiovasculaires des anti-SGLT2. La conclusion de l'article: ces traitements ont un net bénéfice en terme de réduction cardio-vasculaire. Cependant, si on regarde les "forest plot", on s'aperçoit que ce sont essentiellement les résultats d'EMPA-REG qui "tirent" à eux le bénéfice, notamment sur la mortalité globale, que l'hétérogénéité des patients est trop importante pour certains critères (I2=43% pour les évènements cardiovasculaires), qu'on retrouve même une augmentation peut être significative des AVC non fatals et que pour les infarctus et l'angor la différence n'est pas significative. Tout ça pour dire qu'il faut mieux ne pas toujours survoler les articles.

Je vous remercie une fois de plus de me lire. J'espère croiser certains de vous au CMGF qui se déroule cette semaine. Et sinon, à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°87: FDRCV et mortalité en prévention primaire, alternative à la codéïne (HAS), dépression, Asthme/tiotropium, aspirine/cancer, diabète (reco ADA)

Bonsoir! Je n'ai pas oublié mon billet hebdomadaire, mais disons que j'étais très occupé à faire des choses, et d'autres... ou trop fatigué après ma garde d'hier pour ne pas bâcler un Dragi Webdo qui va être particulièrement dense cette semaine. Bref, désolé pour l'attente!

1/ Pharmaco-vigilance:

Peu utilisé en primo-prescription par les médecins généralistes, il est tout de même important de savoir que l'aripiprazole a fait l'objet d'une note de l'ANSM rappelant ses indications et surtout le risque suicidaire qui lui est associé.

Concernant la contraception définitive chez la femme par le dispositif Essure, la FDA insiste sur les effets indésirables de la méthode qui a vu augmenter son nombre de déclarations, parmi lesquelles des décès par infections, perforations utérines... Une étude doit être menée pour comparer ses effets à ceux de femmes ayant subi une stérilisation "classique".

2/ Cardio-vasculaire:

Le BMJ a publié une étude de prévention primaire, étudiant l'évolution de la mortalité cardio-vasculaire d'une cohorte de 35000 patients. Les auteurs retrouvent que la prise en charge conjointe du tabac, de l'HTA et des dyslipidémies est probablement responsable des deux tiers de la diminution de la mortalité cardio-vasculaire, le reste étant possiblement lié à la prise en charge d'autres facteurs de risques tels que le a sédentarité ou l'amélioration de la prévention secondaire.

A l'heure du 2.0, toutes les nouveautés ne sont pas bonnes à prendre. Une étude du JAMA Internal Medicine retrouve que la tension artérielle mesurée par un' application sur smartphone était imprécise et pouvait conduire à une sous-estimation des valeurs réelles, avec des écarts supérieurs à 10mmHg en moyenne pour la PAS et la PAD. Donc, à ce jour, pour mesurer la tension, les tensiomètres automatiques classiques restent les plus fiables pour les patients.

3/ Pédiatrie:

La HAS a publié des recommandations à propos des alternatives à la codéïne chez l'enfant. Pour une médecine de ville, on y retrouve les classiques: doliprane, ibuprofène et le tramadol pour lequel il faut préférer les faibles doses à savoir 1mg/kg/6h (les effets indésirables étant sensiblement les mêmes que ceux de la codéïne...). La codéïne reste "utilisable" après 12 ans en échec des traitements de pallier 1. 

Pour revenir sur l'ibuprofène, la HAS note qu'il soulage mieux que les antalgiques de pallier 2, notamment aigues et en traumatologie. Cependant, le sur-risque infectieux est quand même signalé en cas d'infection pulmonaire, cutanée ou ORL. Il est amusant de voir que dans le tableau récapitulatif des traitements selon les pathologies, seule la pharyngite est notée, l'amygdalite étant probablement un terrain glissant que n'ont pas voulu prendre les membres du comité de rédaction (dire qu'on devrait éviter les AINS froisserait BigPharma?)

4/ Psychiatrie:

La version américaine de l'Académie de Médecine a publié des recommandations sur la prise en charge de l'épisode dépressif majeur. Le point de vue intéressant est de mettre au même niveau les traitements médicamenteux et les psychothérapie cognitivo-comportementales, en plaçant en traitement de première intention, l'un ou l'autre sans ordre préférentiel, à discuter selon les patients.

5/ Pneumologie

Alors qu'on se pose la question de l'intérêt des corticoides inhalés dans la BPCO, un article de l'European Respiratory Journal revient sur la place des anticholinergiques de longue durée d'action dans le traitement de l'asthme. Les auteurs font une revue des études sur le sujet et retrouve une amélioration significative des EFR grâce notamment au tiotropium. D'ailleurs, les recommandations du GINA 2015 parlait de les ajouter dans les asthmes sévères non contrôlés par un traitement de fond avec corticoïdes inhalés et bêta2 stimulant de longue durée d'action:

6/ Sexologie

Petit intermède, parlons sexe. Le "viagra féminin" a été pas mal médiatisé. Une méta-analyse d'essais publiés et non publiés permet de connaitre son efficacité chez les femmes avec troubles du désir. La flibanserine améliorait significativement en moyenne le score eDesire de 1.63 points sur 84 et le FSFI de 0.27 sur 6 points... Comme ça, ça n'a pas l'air très cliniquement pertinent. Ce qui semble beaucoup plus pertinent, ce sont l'augmentation des sensations de malaises, de nausées, de somnolence et de fatigue chez les femmes traitées (number need to harm d'environ 5 pour un des effet indésirable, et 35 pour un effet indésirable grave). J'espère que ces informations vous permettrons de mieux répondre aux éventuelles questions de patientes.

7/ Oncologie

L'aspirine en prévention des cancers, c'est un des sujet préférés des oncologues et le JAMA Oncology publie donc sur le sujet. Les auteurs retrouvent que l'aspirine à dose standard (325mg/semaine) diminuait significativement l'incidence globale des cancers de 3%, notamment via les cancer colo-rectaux (moins 19%) et gastro-intestinaux (moins 15%). Cet effet était retrouvé pour des doses allant de  50mg/jour à 200mg/j et le bénéfice semble survenir après 6 ans de traitement. Malheureusement, l'article ne parle pas des effets indésirables potentiels de ces traitements au long cours.

8/ Diabétologie

Finissons avec de la diabétologie. D'abord, Annals of Family Medicine publie les recommandations de l'ADA, tournées vers les soins primaires. Après avoir déclaré que le pré-diabète est caractérisé par une HbA1C > 5.7% ou une glycémie à jeun supérieure à 1,0g/L (et non 1.1g/L comme c'est le cas en France), les cibles glycémiques sont plutôt pragmatiques et classiques: <7% d'HbA1C, GAJ entre  0.8g/L et 1.3g/L et GPP < 1.8g/L. Il faut adapter au patient et tendre vers 8% si c'est compliqué de faire mieux. Sur les traitements, rien de neuf pour les anglais: metformine en premier lieu, puis ajout de ce qu'on veut comme classe d'anti diabétique oral (sulfamide, glitazone, glinide, gliptine, analogue GLP1 ou inhibiteur SGLT2). 

La partie intéressante concerne la prise en charge des autres facteurs de risque cardiovasculaire: objectif tensionnel 140/90 et utiliser un bloqueur du système rénine angiotensine en cas de néphropathie (ils ne favorisent pas les IEC, snif). Pour les dyslipidémies, les auteurs suivent à peu près l'avis du CNGE: les statines ont un bénéfice chez les patients diabétiques avec au moins 1 facteur de risque (LDL >1g/L, HTA, surpoids ou obésité, tabagisme, antécédent familial cardiovasculaire). Puis ils s'en éloignent en parlant de statines forte et modérées. Ils recommandent les statines fortes (rosuvastatine 10 et atorvastatine 80) en cas d'antécédent d'infarctus ou d'AVC, alors que ces molécules n'ont pas montré leur bénéfice et n'ont même pas l'AMM. Cependant, ils collent à l'étude IMPROVE-IT (j'en avait glissé un mot ici et là) en proposant une statine modérée associée a l'ezetimibe en post-infarctus, association ayant montré une diminution de évènements cardiovasculaires en prévention secondaire. Une balance bénéfice/risque que j'avais trouvé très modeste... Enfin, l'Aspirine faible dose est recommandée après 50 ans, en cas de risque cardiovasculaire à 10 ans supérieur à 10%, ce qui concorde avec les données de la littérature (enfin, il me semble, vue que le diabète, plus l'âge, plus un autre facteur de risque classe en haut risque cardiovasculaire).

Enfin, le BMJ parle lui aussi des cibles tensionnelles chez les patients diabétiques. L'étude retrouve que traiter les patients diabétiques avec une PAS supérieure à 140mmHg diminue la mortalité globale, la mortalité cardiovasculaire, les infarctus, les AVC, et la progression des néphropathies vers un stade terminal. Au contraire, si la PAS est inférieure à 140mmHg avant traitement, traiter augmente la mortalité cardiovasculaire de 15%!! Enfin, bien que tous les résultats des sous-groupes ne soient pas significatifs, on retrouve une tendance selon laquelle, une PAS sous traitement comprise entre 130 et 140mmHg diminue le risque d'évènement cités précédemment, et les augmente en cas de PAS inférieure à 130mmHg. Une fois de plus, "less is more".

C'est fini pour cette semaine (enfin, la semaine dernière en fait... encore désolé du retard!) Je vous avais dit que c'était long, dense et que je ne voulais pas faire ce billet à la va-vite. Passez une bonne soirée et à très bientôt!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°66: Ascabiol, paracetamol, cancer du sein, vaccin anti-grippal, troponine, pilules oestro-progestatives, trouble bipolaire (HAS)

Bonjour à tous pour ce nouveau Dragi Webdo. Une fois de plus, beaucoup trop d'articles intéressants cette semaine, et la sélection a été dure... (quoi que pas suffisante diront certains.) Bonne lecture!!

1/ Pharmaco-vigilance

Commençons par le retour attendu de l'Ascabiol (benzoate de benzyle)! On va donc pouvoir reprendre les vieilles habitudes dans le traitement de la gale (et des aoutats... pour ceux qui l'utilisaient également pour ça). Petite différence, le benzoate de benzyle n'est pas associé à du sulfiram dans la nouvelle formulation, et elle s'utilise en deux applications:

Ensuite, un article qui fera plaisir à notre revue Prescrire adorée! Les auteurs ont osé, le traitement par paracetamol versus placebo chez des patients fébriles en réanimation. L'objectif n'était pas de voir s'il baissait la fièvre, mais de voir s'il diminuait la durée de séjour en réanimation et ses effets indésirables. Il n'y a aucune différence significative avec le placebo. Mais donc, en disant différemment, il n'a pas plus d'effets indésirables que le placebo (en fait, il en avait même moins au niveau hépatique 8,1% vs 9.9%). Il réduisait même de 1 jour (non significatif....) le séjour en soins intensif, et de 0.7% la mortalité globale (toujours non significatif, bien sur...). Bref, c'est surtout un traitement symptomatique sans trop d'effet secondaire. Le confort du patient n'a malheureusement pas été évalué chez les patients de réa...

2/ Santé publique

Commençons par l'article du BMJ portant sur le traitement du cancer du sein. Je le met en "santé publique" comme on est en octobre. La conclusion dit: "Le Stade de la tumeur au diagnostic influe significativement sur l'efficacité du traitement à une époque actuelle. Le diagnostic de cancer du sein à un stade précoce demeure vital". Là, bien que ça semble évident, on se dit: "Une nouvelle étude sur le dépistage du cancer du sein qui est faite récemment, qui montre que c'est utile en plus c'est sur 173000 patients entre  1999 et 2012 avec deux cohortes: 1999-2005 et 2006-2012! Alléché par cela, j'ai donc lu l'article. Au niveau descriptif, dans la cohorte 06-12, il y avait des cancers de stade moins élevé qu'en 99-05. Quand on regarde le tableau 2, on s'aperçoit ensuite que pour TOUS les stades il y a une augmentation de  2-5% de la survie (sauf pour les T3 ou l'amélioration est de 10%) entre  "avant" et "après" (par ailleurs, faudrait m'expliquer comment ils arrivent à 101% de survie relative pour certains stades...). Donc jusque là: on dépiste plus tôt, et on soigne mieux tous les stades. La médecine a fait des progrès, c'est bien. Les auteurs disent comparer la mortalité selon le stade à 5 ans dans les deux groupes retrouvent que la survie est meilleurs en 06-12 d'après le tableau en appendice:

 Mais si on compare le risque de mortalité à chaque stade entre 99-05 et 06-12 après ajustement sur l'âge et les traitements , avec le suivi moyen de 9.8 ans, on obtient ça:

 

Et du coup, et ben on s’aperçoit qu'à 10 ans, le risque de mortalité est pire de nos jours qu'avant pour les cancers > T1b... On doit juste soigner tellement bien les cancer T1a (pris en référence) de nos jours que ça augmente la mortalité liée aux autres classes. Les cohortes sont pas comparées directement entre elles, donc ces chiffres en fait je pense pas qu'on puisse en dire grand chose de comparatif. On voit cependant que la baisse de mortalité est probablement liée aux évolutions des techniques et notamment au trastuzumab qui a transformé les cancer HER+ (qui étaient un mauvais pronostic) en cancer de pronostic équivalent a ceux HER- (p=0.9 dans l'article) et la chimio qui avant était associé a une augmentation de mortalité de 20% et pas "maintenant". Bref, c'est très bien, mais faudrait comparer dans la cohorte  06-12 la survie des patientes ayant eu un diagnostic de cancer par dépistage organisé et celles ayant eu le diagnostic en dehors du dépistage!

 La suite du sujet concerne la grippe. Une étude cas témoins du JAMA chez des patients hospitalisés pour des pneumonies grippales et non grippales, le taux de patients vacciné était supérieur chez les patients hospitalisés pour des pneumonies non grippales (17% vs  29%) soit une efficacité relative du vaccin de 57% (c'est bof quand même...) Dans les analyses de sensibilité, on retrouve que les patients avec une meilleure efficacité vaccinale sont: les enfants (75%) et que chez les patients avec des maladies chroniques l'efficacité est un peu plus faible (45%).

La Cochrane a également mis a jour une revue sur le vaccin antigrippal et les évènements cardio-vasculaires. Ils retrouvent une diminution de  55% la mortalité cardiovasculaire, dans les études en prévention primaire et secondaire. Dommage qu'on ne sache pas plus précisément comment étaient les patients en prévention primaire.

3/ Cardio-vasculaire

L'article du Lancet qui fait parler de lui ces jours ci, c'est le "dosage de troponine inférieur à 5ng/ml" avait une valeur prédictive négative d'infarctus de 99%, et était associé à une réduction du risque d'infarctus et de mort cardio-vasculaire de  60% à 1 an par rapport à un dosage normal entre  5-43 pour les hommes et 5-16 pour les femmes! Reste à voir si ça a un intérêt dans l'évaluation du risque cardiovasculaire hors du contexte du patient avec douleur thoracique aux urgences.

Un article a retrouvé que l'utilisation au long cours des bêta-bloquants, augmentait la mortalité cardio-vaculaire au décours des traitements chirurgicaux non-cardiaques de.... 0,5% (p<0.01), le risque étant principalement chez les patients de plus de 70 ans et dans les contextes de chirurgie aiguë. L'article ne parle cependant pas d'ajustements sur d'éventuelles différence entre les patients avec et sans bêta-bloquants, mais dit qu'ils étaient similaires.

4/ Gynécologie

On sait que la contraception oestro-progestative diminue le risque de cancer de l'endomètre. Dans quelle mesure cet effet se produit-il? Le Lancet Oncology retrouve que une diminution de 24% du risque de ce cancer tous les 5 ans d'utilisation. De plus, il semblerait que cette protection persiste jusqu'à 30 ans après l'arrêt de la contraception!

6/ Psychiatrie

Pour finir, la HAS a publié une fiche de prise en charge su trouble bipolaire avec un document pour le médecin généraliste. Le message clé qu'ils essayent de faire passer c'est: 1 à 2,5% de la population et 50% de passage à l'acte au moins 1 fois dans leur vie. Donc il faut les dépister et c'est pas facile et il faut donc l'évoquer devant tout trouble dépressif, notamment entre 15 et 25 ans (parce qu'une présentation maniaque ou hypomaniaque c'est plus facile). La prise en charge est ensuite à voir avec le psychiatre selon la sévérité du trouble et le risque suicidaire évalué.

Voilà! C'est presque terminé pour cette semaine. Je conclurai sur une petite aide à la lecture d'articles tirée d'un billet de la semaine d'Hervé Maisonneuve. Il parle des articles rétractés et retrouve que ceux qui le sont ont plus souvent: des contradictions entre des affirmations, des erreurs arithmétiques, et des p manquants. L'impact factor n'avait pas d'effet, comme quoi, tout le monde peut publier de la.. peut avoir à rétracter ses articles! Mais de façon simple, on peut aussi juger un article comme ça:

Bonne soirée, et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°53: polypathologie (HAS), bronchiolite (reco du NICE), IMPROVE-IT, AVK et chir dentaire, télémédecine, varenicline, traitement intensif du diabète

Bonjour bonjour! L'actualité de la semaine est plutôt dense, mais je vais commencer par parler d'un article hors catégorie sur le chocolat:

"Chocolate causes weight loss" dit le titre. Vendeur, n'est ce pas? Mais l'article était un piège tendu aux revues prédatrices et les résultats ont été repris par des journalistes soucieux de faire des gros titres sans savoir d'où venait l'information... Un article plus complet et l'article en question sont disponible sur le blog d'Hervé Maisonneuve.

Tout ça pour dire, que les petits p c'est beau, encore faut il les interpréter en fonction de la qualité de l'étude.

Sans plus attendre, les actualités!

1/ Pharmaco-vigilance et santé publique

L'ANSM rappelle que les ruptures de stock d'Extencilline se poursuivent, et que la Sigmacillina italienne est importé et rétrocédable auprès des pharmacies hospitalière pour permettre de traiter les patients. Probablement pour anticiper l'arrivé de l'été...

Faut-il arrêter les AVK avant une chirurgie dentaire? Comme le dit la HAS, c'est parfois possible de poursuivre les AVK. Cette étude de cohorte rétrospective a analyse les bridge dentaire effectués avec arrêt de la warfarine par rapport a des patients n'ayant pas eu de chirurgie. L'arrêt et la reprise de l'AVK a entrainé une augmentation significative des saignements significatifs (OR= 17, IC95[4-75]). Il n'y a pas eu de récidive des évènements thromboemboliques significative après l'arrêt. Tout ça pour dire, qu'il vaut mieux différer l'intervention si c'est possible, ou essayer de faire sous AVK quand c'est possible.

Le BMJ a publié une étude  de cohorte sur près de 8 millions de patients dont  70 000 traité par varenicline entre 2006 et 2009. Cette étude ne retrouve, qu'une augmentation de l'anxiété et des troubles de l’humeur, sans augmentation des suicides. Leur analyse était une analyse intra-sujet (within person) qui consiste a prendre le sujet comme propre témoin selon les période de traitement et de non traitement (et ainsi diminuer la variance de l'échantillon). Lors de l'analyse plus classique de la cohorte avec ajustement sur l'age et le sexe, il y avait tout de même une multiplication par 4 des comportement suicidaires, par 2 des actes criminels, par 1,5 des accidents de transport et par  2,8 de nouveau troubles psychiatriques. Une belle étude de cohorte qui ne retrouve pas les effets secondaires connus du médicament, ça laisse quand même perplexe . A priori pourtant, il n'y avait pas de gros conflits d’intérêt, mais il est probable que la méthodologie "intra-sujet", peu courante aide à publier...

Enfin, la HAS a publié un document d'aide à la prise en charge des patients polypathologiques. Le document comprend une fiche d'amélioration des prescriptions, les points clé de l'évaluation gériatrique et une check-liste de prise en charge (particulièrement longue, cependant).

2/ Cardio vasculaire

Le NEJM publie les données issues de l'étude IMPROVE-IT (dont j'avais parlé ici). L'étude est bien faite: essai contrôlé randomisé, avec analyses intermédiaires prises en comptes dans les résultat, et portant sur des critères cliniques (un critère composite cardio vasculaire en critère primaire, et les critères secondaires portant sur la mortalité). Bref, l'étude retrouve une diminution de  2% (risque absolu), 6,4% (risque relatif) de survenue d’événement cardio-vasculaire (critère primaire) chez les patients traités par simvastatine-ezetimibe versus simvastatine seule. Les effets secondaires n'était pas différent dans le groupe avec la bithérapie. En regardant les autres critères: la mortalité totale associée aux infarctus et aux AVC non fatals baisse significativement la mortalité de  5% (RR), mais la mortalité totale, la mortalité par évènement cardio-vasculaire et la mortalité par infarctus ne sont absolument pas diminué. Ce traitement diminue donc probablement la survenue d'infarctus essentiellement, mais sans incidence sur la mortalité, de quoi tempérer grandement l'intérêt d'un comprimé supplémentaire chez des patients avec une ordonnance déjà suffisamment longue en prévention secondaire d'infarctus.

3/ Pneumologie

Quelques mois après les pédiatres américains (ici), le NICE (Royaume Uni) publie ses recommandations de prise en charge de la bronchiolite. Le diagnostic repose sur une rhinorrhée suivie d'une toux + tachypnée ou tirages thoraciques + sibilants ou crépitants. S'y accompagnent fréquemment une fièvre et une perte d’appétit durant 3 à 5 jours. La pneumopathie peut être évoquée devant une fièvre supérieure à 39°C ou des crépitants en foyer. Je pense que les signe devant faire adresser un enfant en SAMU sont assez évident, ceux pour adresser "tranquillement" l'enfant aux urgences sont:

- une déshydratation, une diminution de l'alimentation de 50%, ou une fréquence respiratoires > 60/min

- les facteurs associés à un risque d'épisode sévère élevé: prématurité inférieure à 32SA, l'age inférieur à 3 mois, les troubles neuromusculaires, et l'immunodépression.

Passons au traitement: le NICE insiste d'abord sur l'hydratation de l'enfant, puis sur la kiné respiratoire qui n'est pas utile sauf en cas d'atrophie musculaire spinale ou de trachéomalacie sévère. Le traitement "ne doit pas comprendre": d'antibiotique, d'aérosol de NaCl, de beta-2 mimétiques, d'adrénaline, de corticoïde. L'oxygénothérapie est utile pour maintenir une Sa02 à 92%. Malheureusement rien n'est dit sur les lavages de nez! (a part que les aspirations  nasales ne sont pas utiles en dehors d'effet obstructif avec apnées ou retentissement important sur l'alimentation)

Enfin, les "red flag" a dire aux parents: reconsulter si la dyspnée et les signes de lutte s'aggravent, s'il boit moins de 50% de ses biberons ou qu'il n'urine pas pendant plus de 12 heures, s'il fait des apnées ou qu'il cyanose ou si son état général est très altéré.

L'european respiratory journal s'est intéressé au tabagisme et aux enfants. Cet article retrouve que suite à la mise en place de l'interdiction de fumer dans les lieux publiques, les hospitalisations d'enfants de moins de 15 ans pour pneumopathies ont diminué de 13,5% entre  2001 et 2012. Comme quoi le tabagisme passif est probablement loin d'être négligeable, y compris en dehors du contexte familial.

Parlons un peu de presque-nouvelles technologies: la télémédecine. Les consultations de télémédecine se dont développées pour pallier le manque de médecins, les coups trop cher des consultations (je précise que l'étude n'a pas été faite en France...) . Dans l'étude, les "télé-patients" étaient un peu plus jeunes que les "patients-physiques", avaient moins de pathologies chroniques et n'était pas différents sur le lieu de vie (rural/urbain). Il y avait une augmentation non significative des prescriptions d'antibiotiques chez les télé-patients (58% vs 55% , p= 0.07) pour les infections respiratoires (hautes et basses), la différence devenant significative dans les sous groupes pharyngite, grippe et sinusite. Alors pourquoi est ce qu'on arrive à un résultat non significatif dans l'ensemble: parce que les patients-physiques recevaient 3 fois plus d'antibiotiques pour les otites moyennes (en même temps, l'examen du conduit auditif en télémédecine, j'ai du mal à le visualiser...). Enfin, notons qu'il y avait un peu plus d'antibiotiques à spectre large chez les télé-patients, ce qui ne doit pas non plus aider à lutter contre les résistances.

4/ Oncologie

Le dépistage du cancer du sein fait toujours débat. Cet article du NEJM est intéressant dans le sens où il classe les pratiques selon le niveau de preuve: inadéquate, limité, suffisant. A ce jour, l'ajout d'une autre technique de dépistage (tomosynthèse (mamo-3D), échographie) par rapport à la mammographie seule n'apporte rien en gain de mortalité sur le cancer du sein. Seul point avec lequel la HAS, La revue Prescrire et bien d'autres sont en désaccord: leur taux de sur-diagnostic ridiculement faible de  6,5%...

5/ Diabétologie

Je finirais sur de la diabétologie. En effet, le NEJM a publié une nouvelle étude sur le contrôle strict versus contrôle standard du diabète de type 2. C'est en fait une étude issue de la cohorte VADT (vétérans américains). La conclusion est alléchante: le traitement intensif diminue significativement les évènements cardiovasculaires de  12% (p=0.04). La mortalité elle n'est pas modifiée  à environ 10 ans. Cependant, après l'étude VADT qui a suivi les patients pendant environ 5,6 ans il n'y avait pas de différence malgré une différence d'HbA1C entre  1% et 1,5%. Pendant la période de suivi sur laquelle porte cette étude, on voir que la différence d'HbA1C disparait: la différence d'évènement cardiovasculaire n'est donc probablement pas du à la différence d'HbA1C. Enfin, l'auteur ne cesse de rappeler qu'il s'agit d'une analyse intermédiaire, sans dire si cette analyse était prévue; et dans tous les cas, le fait d'effectuer une analyse intermédiaire modifie la valeur seuil du p en la diminuant: je doute fort qu'un p = 0.04 soit vraiment significatif au cours d'une analyse intermédiaire (étant donné que lorsqu'on répartie le risque entre les différentes analyses intermédiaires, la plus grande partie du risque est conservé pour l'analyse finale de l'étude). Bref, avoir une HbA1C qui est inférieure à  8% semble largement suffisant, même d'après cette étude, sans qu'il soit utile d'avoir un traitement particulièrement intensif.

C'est fini pour cette semaine! Et pour une fois depuis plusieurs mois, j'ai réussi à ne pas publier ce billet avec du retard!!  A bientôt,

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°37: Dépistage et prévention du diabète (HAS), Contraception (HAS), vaccin anti-HPV, mammographie, TDAH, trouble bipolaire, hydroxyzine

Bonsoir! Je repars sur de mauvaises habitudes... Ma bonne résolution de publication au dimanche matin semble fondre comme neige au soleil. Bref, le principal, c'est que je fasse mon billet!


1/ Surveillance

Commençons avec l'hydroxyzine qui voit ses posologies maximales réévaluées devant le risque important d'allongement du QT et de torsades de pointes. Le PRAC recommande donc de ne pas dépasser 2mg/kg/j chez l'enfant, 100mg/j chez l'adulte et 50mg/j chez le sujet âgé.

L'ANSM a saisi l'EMA pour réévaluer l'association naltrexone/bupropion qui a pour indication le traitement de l'obésité, donc la balance semble plutôt défavorable. Malheureusement, si un traitement miracle de l'obésité existait, ça se saurait...

Pour finir cette partie, notons que les médicaments dont le service médical rendu est faible ne seront plus pris en charge dans le cadre de l'AME.


2/ Gynécologie

 La HAS a émis un certain nombre de fiches récapitulatives sur la contraception: chez l'adolescente, chez la femme en âge de procréer , chez la femme en post-partum ou après une IVG. Les fiches sont un peu répétitives mais sont cependant plus facilement trouvable et complètes quand on est devant une situation particulière. La fiche concernant les conseils à donner me semble plus intéressante que les autres. Elle permet de se remémorer, entre autres, les éléments indispensable de interrogatoire, le rythme des bilans lipidiques (tous les 5 ans), et le bilan d'hémostase en cas d’antécédent familial thromboembolique avant 60 ans.

Une méta-analyse Cochrane s'est intéressé au rythme des examens gynécologiques durant la grossesse. Il faut ainsi noter que ces examens répétés ne permettent pas de diminuer le risque d'accouchement prématuré, et donc inutiles malgré la gène occasionnée lors des examens répétés.

Ensuite, une méta-analyse a retrouvé que les accouchements prématurés étaient associés à un doublement des évènements cardio-vasculaires chez des patientes suivies durant 12 à 35 ans. Les pré-éclampsies ont été prise en compte pour limer l'effet de ce facteur de risque cardio-vasculaire connu.

Enfin, où en sommes nous des vaccins anti HPV?
Le nombre d'infections sexuellement transmissibles n'est pas significativement augmenté après vaccination par rapport à des patients non vaccinées (notons quand même que les 2 populations n'étaient pas vraiment comparables, avec un nombre supérieur d'IST 1 an avant vaccination, dans le groupe des femmes vaccinées) Mais les IST augmentant dans les 2 groupes, peut être faudrait-il aborder le sujet IST lors des consultations...
On parle beaucoup de notre médiocre couverture vaccinale, mais rassurez vous, les américains ne font pas mieux que nous...

Et tout ça pour retrouver un absence de franche diminution de la mortalité. Donc, comme il n'y à que le frottis cervico-utérin qui ait démontré une efficacité à ce jour, il faudrait surtout atteindre les 80% de femmes à jour!

Pour finir avec la gynécologie, merci à @Dr_JB_Blanc pour son schéma sur la mammographie:

3/ Psychiatrie

Un fiche de recommandations a été rédigée sur le trouble déficitaire de l'attention avec ou sans hyperactivité par la HAS. Le Dr Dupagne en parle déjà très bien. Je dirais simplement, que pour une fois, les rôles du médecin généraliste est longuement décrit. Le dépistage des situations devant alerter, chez une enfant de moins de 12 ans et persistant pendant plus de 6 mois, les premiers entretiens avec la recherche de comorbidités et l'orientation vers le spécialiste sont les premières étapes d'une bonne prise en charge de l'enfant.

 

 

Pour les plus motivés, les psychiatres ont écrit des recommandations claires sur le dépistage et le traitement du trouble bipolaire. La représentation graphique de la balance bénéfice/risque des traitements est particulièrement agréable, même pour le simple MG qui ne comprend pas grand chose à la psychiatrie que je suis, et l'algorithme de traitement est même compréhensible! Le problème: le niveau de preuve a l'air faible, avec une bibliographie très maigre, composée essentiellement d'articles publié par le 1er auteur de la recommandation. Je retiendrais peut être que la quiétiapine semble être le traitement recommandé pour diminuer les récidives, en 1ere intention chez les patients à polarité maniaque, dépressive ou indéterminée. (Et puis je les envoie voir rapidement le psychiatre!)

4/ Diabétologie

Dernière partie de la revue de la semaine. La HAS vient d'actualiser ses recommandations sur le dépistage et la prévention des maladies liées au diabète. Outre la présentation pratique de la fiche (il suffit de cliquer sur le sommaire pour aller à la partie souhaitée), l'actualisation a encore pris un train de retard (ou peut être est ce volontaire). Alors que nombre d'articles insistent sur le fait que le contrôle tensionnel chez le diabétique ne doit pas être trop stricte (JNC 8), nos autorités recommandent une tension inférieure à 130/80 (140/85 d'après une autre ligne du même document... il faudrait se mettre d'accord) voire inférieure à 125/75! 

D'après un article de cette semaine, baisser la tension chez le diabétique réduit effectivement la mortalité de 13% par 10mmHg en moins! Mais sur les 40 études passées en revues, seules trois avaient un groupe traitement avec une PAS < 130mmHg à la fin. Le critère de jugement pris en compte permettant d'affirmer une diminution de la mortalité était donc une PAS < 140mmHg.

J'en reviens à notre reco. Donc, rassurons nous, avec une tension à 139/89, notre patient n'ira pas si mal, n'en déplaise à la HAS. Je ne peux que souligner également l'absence de paragraphe portant sur l'HbA1C en tant qu'outil diagnostique, le sujet n'étant même pas évoqué. (Pour les non abonnés, même La Revue Prescrire dit que c'est un examen diagnostic possible!)

En dehors de ça, les éléments sont bien détaillés sur la prise en charge, les conseils etc...

Aller, je ne vais pas vous ennuier avec un compte rendu des 98 pages de cette fiche!

Je vous souhaite une bonne nuit, et à la semaine prochaine!

Dragi Webdo n°35: NACO (HAS), dyslipidémie, HTA gravidique, asthme (NICE), lait et infections, anti-grippaux, anti-arthrosiques, soutien psy

Bonjour,
J'espère que votre semaine a été bonne et que ceux qui ont pu aller aux congrès des internes de médecine générale ont été satisfaits. Pour ceux qui n'y étaient pas, vous pouvez retrouver les principales choses qui s'y sont passé grâce à #congresIMG . On enchaine sur les autres actus!


1/ Cardio-vasculaire

Pour commencer, la HAS a émis un rapport sur les différents NACO (AOD). Elle rappelle que ces traitements sont à utiliser en seconde intention pour les patients non contrôlable par AVK ou ayant une contre-indication aux AVK. Elle note que seule l'Apixaban montre une amélioration mineure du SMR par rapport aux AVK dans la fibrillation auriculaire.

Pour revenir une nouvelle fois à la problématique cholestérol. Il semblerait que chez les adultes jeunes avec un cholestérol non-HDL supérieur à 1,6g/L voient quand même augmenter leur risque de coronaropathie de  39% par dizaine d'année de cholestérol modérément élevé. 85% de ces patients n'ont pas d'indication à débuter un traitement médicamenteux, mais les règles diététiques semblent indispensables pour faire diminuer ce risque.

Pendant la grossesse, les seuils d'objectif de traitements de l'HTA gravidique sont variables. Il semblerait qu'il ne soit pas nécessaire d'avoir un contrôle particulièrement strict. En effet, un objectif de PAD à  100mmHg n'entraine pas plus de complications maternelles et néonatales qu'un objectif à 85mmHg, et ce même avec un nombre d'hypertension sévère (>160/110) bien supérieur dans le premier groupe.


2/ Pneumologie

Les anglais du NICE ont émis des recommandations pour améliorer la prise en charge de l'asthme. Le problème posé est celui du diagnostic et des nombreux patients étiquetés asthmatiques qui ne le seraient pas. Le diagnostic repose donc sur la clinique associée à des EFR. Et après avoir mis en évidence un syndrome obstructif réversible, ils recommandent de mesurer la fraction expirée de NO qui doit être supérieure à 40 pour confirmer le diagnostic (non nécessaire avant 16 ans si EFR typique). L'algorithme est un peu complexe quand même, et mène au final à de nombreux test pour confirmer ou infirmer la présence d'asthme.

Parlons un peu de lait. En effet, une étude a retrouvé que consommer du lait non pasteurisé était associé, à 12mois, à une diminution des infections respiratoires et des syndromes infectieux de 22% et 30%, et même de  85% pour les otites!

Enfin, alors que le vaccin anti-grippal a une efficacité particulièrement faible cette année, la direction générale de la santé recommande l'utilisation des traitements anti-viraux chez les personnes vulnérables (de plus de 85 ans, en gros, chez qui la mortalité est augmentée). Une méta-analyse publiée dans le lancet. Elle retrouvait une diminution de la durée des symptômes de  24 heures par rapport au placebo. Je lis bien une diminution de 40% des hospitalisations et des complications, mais j'aurai aimé avoir accès à l'article pour voir les chiffres absolus de survenue de ces évènements. Les effets indésirables: 10 % de nausées et vomissements chez les patients traités par oseltamivir. Bref, on n'en attendais pas moins d'une méta-analyse des essais menés par le vendeur du médicament.



3/ Rhumatologie

Il était temps. La glucosamine va être déremboursée au premier mars 2015. Des effets indésirables bien supérieurs au bénéfices prouvés justifient cette décision.

Pour rester dans l'arthrose, une méta-analyse Cochrane a étudié les effets de la chondroitine. Comme attendu, l'efficacité est faible et incertaine, avec une diminution de 6% des douleurs (score WOMAC), pour des durées inférieures à 6 mois de traitement. Les effets indésirables n'étaient pas supérieurs au placebo, mais 3% d'effet indésirable graves, c'est toujours plus que rien...


4/ Psychiatrie


On finira sur un peu de psychiatrie. En soins primaires, les traitements de l'anxiété et de la dépression n'ont pas d'effets très francs compte tenu de la population qui ne correspond pas à celles des grandes études de psychiatrie. Cependant, les thérapies cognitivo-comportementales sont un traitement efficace. Le problème, le prix des thérapeutes qui peut parfois poser problème...

Les dernières lignes de la semaines seront pour les aidants des patients atteints de démence. Les aidants n'ayant pas de soutien psychologique ont 7 fois plus de risque de faire une dépression. Alors, ne les oublions pas.


Passez une bonne semaine, et à bientôt!

Charlie Webdo n°32: Retrait Cefpodoxime, HTA, Vaccin méningo C (HCSP), risque cancer, conduites addictives (HAS), diab T1, patients de ville

Bonjour à tous.

A circonstances exceptionnelles, titre exceptionnel.

L’actualité médicale n’a pas été amoindrie par les évènements qui ont ému la France durant la semaine. Une semaine de reprise qui a été particulièrement prolifique et donc les nombreux articles ont mis ma réflexion à rude épreuve pour sélectionner les plus pertinents.

1/ Pharmacologie

Pour commencer, 57 lots de cefpodoxime comprimés ont été retirés du marché pour cause de défaut d’étanchéité. Il n’y a pas de risque avéré pour la santé. La liste des lots est disponible ici.

Après des années de disette en matière de découverte d’antibiotiques, un espoir semble apparaitre ! La teixobacitne a été présentée au public par Nature comme ne présentant aucune résistance détéctable à ce jour. Comme quoi, la culture des petites bêtes nous réserve encore bien des surprises…

2/ Cardio-vasculaire

Quand traiter l’HTA? La revue prescrire avait déjà à de nombreuse reprise pris comme seul d’intervention médicamenteuse, une PAS supérieure à 160mmHg ou une PAD supérieure à 90-100mmHg (Seuil d'intervention médicamenteuse dans l'hypertension artérielle, Rev Prescrire 2014 ; 34 (366) : 278). Une méta analyse Cochrane va dans ce sens, ne retrouvant pas de différence entre traitement médicamenteux et pas de traitement pour ce qui est des infarctus, des AVC et de la mortalité toute cause à 5 ans. Les règles hygiéno-diététiques sont souvent un bon traitement initial.

Quand les anticoagulants oraux directs cherchent à avoir des effets bénéfiques dans diverses indications, on se retrouve a tester l’Apixaban en prévention secondaire de l’infarctus du myocarde chez les patients avec insuffisance cardiaque. L’étude retrouve une augmentation des hémorragies sans diminution des évènements cardiovasculaires chez les patients sous Apixaban.

3/ Infectiologie

Le HCSP a émis deux avis concernant la vaccination anti méningocoque C. D’une part, il prône une extension de la vaccination après 24 ans chez les patients masculins ayant des rapports homosexuels, notamment en cas de fréquentation de lieux de collectivité. D’autre part, suite à l’arrêt d’approvisionnement en « MENINGITEC », des ruptures de stocks sont à prévoir. Il recommande alors de vacciner les moins de 4 ans avec les vaccins monovalents (NEISVAC et MENJUGATEKIT), et d’utiliser les vaccins ACWY pour les autres patients pour lesquels la vaccination est indiquée. Ces vaccins ne sont actuellement pas remboursés dans cette indication, mais devraient l’être s’il est précisé qu’ils sont utilisés en remplacement d’un vaccin monovalent. 

Le Lancet a publié une méta-analyse retrouvant une augmentation significative de 40% du risque d’infection par le VIH chez les femmes utilisant une contraception par progestatif injectable. Les autres moyens de contraceptions n’étaient pas associés à ce risque. On peut aussi se demander si les femmes utilisant cette contraception longue durée, ne sont pas des femmes ayant plus de rapport à risque, parfois en échec des moyens de contraceptions comme la pilule nécessitant une implication plus importante de la patiente. De plus, ce moyen de contraception n’est pas vraiment utilisé en France.

4/ Oncologie

Le hasard est le principal responsable des cancers. Selon l’article de Science Magazine, le « pas de bol » lié aux multiples divisions cellulaires avec l’âge qui entraineraient les mutations responsables de cancer seraient responsables dans deux tiers des cas. Ainsi, l’environnement et l’hérédité ne seraient responsables que dans la minorité des situations : tabac et cancer du poumon, alcool et cancer hépatiques ? Le débat est lancé.

L’autre titre « choc » dans le domaine, a été publié par le BMJ : 40% des patients avec un test de dépistage du cancer du colon positif ne sont pas suivis à 2 ans. Malheureusement, je n’ai pas pu tout lire. Mais le dépistage par recherche de sang occulte dans les selles n’est pas non plus une panacée. Alors, le chiffre ne me semble pas si important compte tenu du nombre potentiels de faux négatif confirmés après une coloscopie. Ce qui n’empêche normalement pas de se refaire dépisté « normalement » deux ans après. Petite parenthèse sur le sujet, ce dépistage qui diminue la mortalité par cancer du colon ne diminue pas la mortalité globale, malgré une balance bénéfice risque restant favorable selon la revue Prescrire (Dépistage du cancer colorectal, Rev Prescrire 2007 ; 27 (290) : 923-926). On attend pour le début de l’année 2015 la mise en circulation des nouveaux tests immunologiques qui viendront remplacer l’Hemoccult. 

Dans la prévention du cancer du col, une étude américaine publiée il y a peu montrait l’absence de risque de sclérose en plaque suite à la vaccination. Les données danoises et suédoises n’ont pas non plus mis en évidence de lien entre vaccination et SEP chez plus de 700 000 femmes vaccinées.

5/ Psychiatrie

La HAS a publié une fiche de repérage des conduites addictives  concernant le tabac, l’alcool et le cannabis, pour favoriser un dépistage précoce en quelques minutes. Cela permet éventuellement d’agir progressivement au cours des futures consultations par des interventions brèves pouvant permettre au patient de gagner en motivation pour arrêter une consommation à risque.

Un débat sur twitter à propos d’une prescription non comprise d’acide folique avec un inhibiteur de recapture de la sérotonine, m’a fait découvrir cet article intéressant sur l’association de vitamines B aux IRS dans le traitement de l’épisode dépressif majeur. Cette association n’améliore pas la rémission des épisodes dépressifs à 12 semaines, mais permettait de diminuer les rechutes à long terme. Comme quoi, avant de critiquer une prescription, on fait bien de se renseigner… Une piste à suivre dans cette pathologie pour laquelle on est parfois un peu démuni en ville.

6/ Diabétologie

Un autre article du Lancet parle de la réduction de mortalité chez les patients diabétiques de type 1 recevant un traitement intensif. La diminution de mortalité était de 33% dans cette étude concernant uniquement des patients très jeunes (entre 13 et 39 ans). Une augmentation de 0,1 point d’HbA1C était associé à une augmentation de 56% du risque de mortalité toute cause. On regrette de ne pas avoir l’HbA1C finale dans chaque groupe. On peut juste voir que l’HbA1C moyenne des décédés était de 9,5% contre 9% pour les vivants (ce qui est bien loin des recommandations américaines dont j’avais parlé ici…)

7/ Soins primaires

PlosOne a publié une étude révélatrice du problème posé par les patients de médecine générale. Ou plutôt, le problème des études industrielles : les patients BPCO des grandes études sur le sujet ne correspondent pas aux patients suivis en ville, qui sont pourtant la grande majorité des patients BPCO traités. Nos patients de ville sont plus âgés, moins sévères. Seuls 17% des patients suivis en soins primaires seraient éligibles pour les études industrielles ! La recherche en médecine générale, sur des populations de patients qui ne soient pas sur-sélectionnés est un élément incontournable dans l’évolution de notre profession.

Je vous souhaite une agréable semaine,

A la semaine prochaine !