Dragi Webdo n°533 : Chlordécone (HAS), infections urinaires masculines (SPILF), protection vectorielle (HCSP), lésions CIN2, dépistage PSA, streptocoque, diverticulite, douleur/TCC

Bonjour, ça y est : c'est la  #WONCA2026! Si vous ne savez pas quoi faire le jeudi 2 juillet de 8h à 9h en  (oui, c'est tôt...), rendez-vous à la session "Actualités" en salle 252B. Concernant les actualités scientifiques, on parlera de traitements de l’obésité, de cystite masculine, de risques liés aux progestatifs, de prévention de la bronchiolite, de cancer de la prostate et des changements en cardiologie ! 

 

 En attendant, bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

 La HAS publie des recommandations concernant la Chlordécone. Bien que son  utilisation soit interdite depuis 1993, elle reste présente dans les sols, notamment aux Antilles où elle a été massivement utilisée. Chez l'enfant, elle est responsable de troubles du neuro-développement, de croissance et hormonaux. Chez l'adulte, elle est impliquée dans d'infertilité des femmes exposées et dans des cancers de prostate chez l'homme. La HAS recommande un dosage de chlordéconémie chez les enfants vivant à proximité des zones contaminées, les travailleurs agricoles, les couples avec projets de grossesse (tous les 6 mois) et femmes enceintes (tous les 3 mois) et les nourrissons sur sang de cordon si chlordéconémie positive chez la mère pendant la grossesse. En cas de chlordéconémie détectable, une fiche d'information pour réduire l'exposition (elle disparait totalement après 3 ans sans réexposition...). En cas de chlordéconémie > 0,4µg/L, le patient doit également être orienté vers un centre de référence de pathologies professionnelles. Chez l'homme, un dépistage du cancer de la prostate est discuté à partir de 45 ans.

 

2/ Oncologie

Cette essai émulé d'Annals of internal medicine a comparé le traitement immédiat versus différé des lésions CIN-2 du col de l'utérus. A 3 ans, le risque de cancer du col était similaire chez les femmes quel que soit le groupe  (0.4% vs 0.4%) et pareil pour les CIN 3+ (8.9% vs. 10.3%) . On peut donc éviter des traitements chirurgicaux en patientant, ce qui est concordant avec ce qu'on avait vu ici.

 Voici un article comparant le dépistage du cancer de prostate par PSA au protocole "Stockolm-3" intégrant le PSA, des biomarqueurs protéiques, un score polygénique et des éléments cliniques (âge, antécédents familiaux de cancer de prostate et antécédents personnels de biopsie de prostate). Les auteurs trouvent que les performances de Stockolm-3 sont meilleures que l'utilisation du PSA avec moins de faux négatifs (10% vs 26%) soit une meilleure sensibilité (90% vs 74%) et à peu près autant de faux positifs (10%) soit une spécificité similaire de 90%.

 

3/ Infectiologie

L'actualisation des recommandations de la SPILF pour les infections masculines est en cours de publication. Il y a maintenant 4 entités. 

- La cystite de l'homme, signes fonctionnels urinaires sans fièvre ni douleurs lombaires : traitable par fosfomycine, nitrofurantoine et pevmecilinam après réalisation d'un ECBU pour adaptation avec les mêmes options plus amoxicilline et trimethoprime pour 7j de traitement (sauf fosfomycine J1-J3-J5). Ni la BU, ni une biologie ni une imagerie ne sont indiquées.  

- La prostatite, signes fonctionnels et fièvre : l'ECBU est recommandé, la créatinine est indiquée si maladie rénale chronique ou traitement influençant (AINS, IEC, thiazidiques). Pas de BU, pas d'imagerie, pas de PSA, pas de CRP. Le traitement probabiliste recommandé est la levofloxacine ou ciprofloxacine (en l'absence de quinolones dans les 6 mois) ou ceftriaxone, et après antibiogramme, le co-trimoxazole est recommandé en 1er lieu, puis les fluoroquinolones, le traitement étant de 14 jours.

- La pyélonéphrite: fièvre et douleur lombaire et signes fonctionnels souvent absents. C'est comme la prostatite, mais: un scanner abdominal est recommandé systématiquement et le traitement après antibiogramme est l'amoxicilline en 1er lieu, puis le co-trimoxazole, puis l'amoxicilline-acide clavulanique, et seulement après les fluoroquinolones et le cefixime. Le traitement est de 7 jours pour les FQ et le co-trimoxazole, et 10 jours pour les autres traitements.

- L'orchite, douleur et oedeme testiculaire, écoulement, signes fonctionnels : les auteurs recommandent l'ECBU, la PCR chlamydia-gonocoque (et reste du bilan IST). L'échographie est recommandée si doute diagnostic. Le traitement probabiliste est le même que pour prostatite et pyélonéphrite, et l'adaptation fait ensuite privilégier le co-trimoxazole sur les FQ, la durée de traitement étant de 10 jours. En l'absence de documentation bactérienne, le traitement initial peut être poursuivi ou diminué pour du co-trimoxazole

Enfin, les auteurs recommandent à distance, une échographie  pour mesure du RPM, toucher rectal et IPSS après toute 1ere infection urinaire masculine et d'adresser si IPSS > 7, RPM > 100ml, age < 40 ans, infection récurrente, hématurie, TR anormal, ou anomalie à l'imagerie (avis d'expert).

 

En 2024, le CS du CNGE avait "choqué" certains infectiologues avec sa proposition de ne faire des TROD streptococciques qu'en cas de symptômes intenses, vu les faibles bénéfices du traitement antibiotique. En effet, il y avait une augmentation des infections invasives à streptocoques... Voici une étude venant appuyer la proposition du CNGE ou au moins rassurer sur ce risque. En effet, cette étude suédoise, trouve que le nombre de TROD pour éviter une infection invasive serait de 45 000 à 110 000, et le nombre d'antibiothérapie pour en éviter une entre 12 000 et 110 000 car moins de 2% des infections invasives à streptocoques pourraient être prévenue et leur incidence est inférieure à 1 pour 10 000 enfants.

 

Alors que les américains ont les mêmes recos que nous dans les diverticulites aiguës, préconisant de ne pas traiter systématiquement par antibiotiques, cette étude de cohorte rétrospective sur 10 ans montre que plus de 95% des diverticulites sont traitées par antibiotiques. Le point "positif" est le switch des fluoroquinolones et métronidazole vers l'amoxicilline+acide clavulanique qui s'est opéré entre 2018 et 2021, soit 3 ans après la publication de la recommandation.

 

4/ Douleur

Voici un essai randomisé dans les douleurs chroniques, comparant une TCC dirigée par le patient, (asynchrone via internet, avec des feedbacks personnalisés quotidien, une éducation à la santé et un programme personnalisé de marche) à une TCC classique en présentiel dirigée par un clinicien pendant 11 semaines. La TCC asynchrone était supérieure à la TCC présentielle sur les critères de retentissement fonctionnel, d'intensité de douleur, de qualité de sommeil et de symptômes dépressifs à 4 mois et à 12 mois. L'adhésion aux séances était également meilleure. Cependant, les différences n'atteignaient pas le seuil de pertinence clinique minimal, sauf pour l'amélioration du sommeil.

 

5/ Voyageurs

Le HCSP a publié les recommandations de protection antivéctorielles. Les auteurs recommandent le port de vêtements couvrants, amples et de couleur claire. Les moustiquaires aux lits et aux ouvertures sont recommandées, tout comme l'utilisation de climatisation, de ventilateurs et de brasseurs d'air. Les répulsifs recommandés sont DEET, de l’IR3535 et du KBR3023 (ou icaridine), et doivent être appliqués 20min après l'application de la crème solaire. Les vêtements imprégnés par DEET ou IR3535 sont recommandés (à faire sur des vêtements en coton, durée: 8h, à refaire après chaque lavage). Ne sont pas recommandés: l'imprégnation des vêtements à la perméhtine, les bracelets répulsifs, l'ingestion de vitamine B ou d'ail (les arthropodes ne sont pas des vampires, hein!). Les raquettes électriques sont un  moyen d'appoint sans efficacité scientifique démontrée dont l'efficacité "relève essentiellement de l'habileté de l'utilisateur" (efficacité quasi démontré pour Sinner et Alcaraz?). Enfin, les pièges à moustiques et l’élimination des gites larvaires (vider, étanchéifier, débroussailler) sont recommandés.

 

Et c'est fini pour cette semaine ! On se voit peut être à la #WONCA2026 ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter/X, Bluesky, LinkedIn, Mastodon et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus

 

Dragi Webdo n°532 : analogues du GLP1 (recos US), vaccin HPV/cancer , vaccin Zona/démence, lombalgie, prédiabète, neuroleptiques

Bonjour,  voici les actualités de la semaine. Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance 

L'ANSM insiste cette semaine sur le risque de constipation sous neuroleptiques, favorisé par l'effet anticholinergique. L'agence rappelle donc d'être vigilant sur les associations de traitements anticholinergiques, sur l'apparition de symptômes digestifs d'alerte (douleurs abdominales, diarrhées, constipation sévère), notamment chez les plus de 60 ans. En cas de fécalome par atonie colique, un arrêt du neuroleptique pourra être envisagé. L'OMEDIT pays de la Loire met a disposition un calculateur de la charge anticholinergique disponible ici (c'est le score d'imprégnation CIA qu'il faut regarder).

 

2/ Oncologie

Après ces 4 études (ici et là), voici une 5eme étude modélisant l'efficacité du vaccin anti-HPV sur les cancers du col de l'utérus (et non les lésions précancéreuses). Cet article du Lancet étudie le décès par cancer du col entre 2021 et 2024 chez les patients de  20 à 35 ans selon leur statut vaccinal dans une étude populationnelle observationnelle. Les auteurs trouvent des réductions de mortalité par CCU de 100% pour les patientes entre 20 et 29 ans pour lesquelles le taux de vaccination était supérieur à 50% (et d'environ 65% chez les 30-35 ans, de façon non significative)

 

3/ Neurologie

On avait parlé ici du moindre risque de démence après vaccin anti-Zona. Cette étude de cohorte a inclus 500 000 patients en maison de retraite et comparé la survenue de démence à 4 ans chez ceux qui ont été vaccinés par vaccin zona recombinant avec les non vaccinés. La vaccination Zona était associée à une réduction relative de 24% du risque de démence soit un NNT de 18 patients à 4 ans (19% vs 25%). Encore une fois, le bénéfice semblait significatif chez les femmes mais pas chez les hommes, comme dans l'étude de Nature. Un vrai essai randomisé serai maintenant nécessaire.

 

4/ Rhumatologie

Le JAMA a publié une synthèse sur les lombalgies, qui sont dans 90% des cas non spécifiques et liées à diverses dysfonctions musculaires et ligamentaires combinées à des facteurs psychologiques, professionnels et sociaux. Il y a 5 à 10% des patients avec une radiculalgie, et 30% des patients ne se souviennent pas d'un événement déclencheur. L'examen va rechercher les drapeaux rouges en faveurs de cancer (antécédent de cancer), d'infection (geste chirurgical, immunodépression, fièvre), de SPA (avant45 ans, raideur, syndrome inflammatoire), ou de fractures. Pour les fractures, l'âge de plus de 70 ans, un traumatisme sévère, de l'ostéoporose ou une prise de corticoïdes au long cours sont des éléments en faveur. En l'absence de signe de gravité, aucune imagerie n'est requise. Une IRM est recommandée en urgence si syndrome de queue de cheval, déficit neurologique, suspicion d’infection ou de cancer. Si la douleur ne s'est pas améliorée après 1 mois de traitement bien conduit (kiné, antalgiques), une IRM est indiquée si indication chirurgicale, une radio est indiquée si suspicion de SPA, et une radio ou un scanner est indiquée si suspicion de fracture. Le traitement repose sur les AINS qui réduisent la douleur et le retentissement fonctionnel, les myorelaxants qui réduisent la douleur mais n'améliorent pas la fonction, et le paracétamol (qui ne réduit rien...). Dans les lombalgies chroniques, la duloxétine réduit la douleur et améliore la fonction, tout comme les opioïdes mais leurs risques font qu'ils ne sont classiquement pas recommandés. La prise en charge non médicamenteuse est également indiquée avec des effets positifs sur la douleur et la fonction, notamment: l'éducation, l'activité physique, la kiné, et les TCC.

 

5/ Endocrinologie

Dans les années 90, l'essai DPP a inclus 3000 patients prédiabétiques et les a randomisés en placebo, metformine et règles hygiéno-diététiques. Après la fin de l'étude, l'aveugle a été levé, le placebo a été arrêté et 1200 patients ont été suivis pendant 20 ans dans l'étude DPPOS. Voici les résultats de cette étude étendue dont le critère de jugement était la survenue de multimorbidité des patients. Il n'y a pas eu de différence de multimorbidité entre les patients du groupe placebo et du groupe metformine. Il y avait moins de multimorbidité (définie comme au moins 3 maladies chroniques: 72% vs 81%) chez les patients du groupe RHD, et notamment moins de diabète, d'HTA et de BPCO.

 

Annals of Internal Medicine a publié 3 articles sur le traitement de l'obésité appuyant les nouvelles recommandations du collège de médecine américain : la recommandation, la revue systématique des données, et l'étude de cout-efficacité. En revue systématique avec au moins 1 essai "positif, on voit que le semaglutide réduit la mortalité globale et les événements cardiovasculaires, et que le liraglutide réduit les événements cardiovasculaires. Le tirzépatide réduit les événements cardiovasculaires mais aucun essai individuel n'a réussi a mettre en évidence ce bénéfice, ce qui réduit fortement sa porté. La qualité de vie était améliorée par le liraglutide, le bupropion-naltrexone, le phéntermine-topiramate et, pour la partie fonction seulement, le tirzépatide. La perte de poids était la plus importante avec le tirzépatite et le semaglutide. Les effets secondaires graves étaient légèrement augmentés avec le liraglutide, et les arrêts pour effets indésirables étaient également plus fréquents avec tous les analogues du GLP1 et le tirzépatide.

D'un point de vue cout-efficacité, les auteurs ont conclu que le liraglutide était faiblement cout-efficace et que le phentermine–topiramate et le tirzepatide l'étaient fortement par rapport aux RHD, et que le semaglutide était cout-efficace par rapport au liraglutide et aux autres traitements non aGLP1 (pas de comparaison avec le tirzépatide)

Ainsi les auteurs recommandent le semaglutide ou tirzépatide en 1ere intention chez les patients avec IMC > 30, puis phentermine–topiramate, liraglutide et naltrexone-bupropion (dans cet ordre). Chez les patients avec IMC > 27 et comorbidités (diabète, HTA, SAOS, maladie cardiovasculaire, dyslipidémie), ils suggèrent le semaglutide ou tirzépatide en 1ère intention et le liraglutide en 2eme intention. 

 

 

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Dragi Webdo n°531 : syndrome cardio-rénal métabolique (reco US), aGLP1 (tirzépatide, retatrutide, grossesse), TDAH, myopie, rationalisation examens

Bonjour ! On avait vu ici les conséquences négatives des bilans systématiques hospitaliers. Voici maintenant l'impact de la rationalisation des examens en médecine interne (avec moins de prescription de NFS, CRP, vitamines B9 et B12, bilan lipidique, EPP, HbA1c, vitamine D, BNP et TSH). Dans 1 service de médecine interne parisien, environ 900 patients ont été recueilli sur 3 mois sans modification des pratiques, puis 900 autres sur 3 mois avec mise en place de rationalisation des pratiques. Il y a eu une diminution d’environ 50% des prescriptions, pas d'augmentation de durée de séjour ou de transfert en soins intensif ou de mortalité, pour des économies de 11000€ (soit seulement 12€ par patient contre 150£ dans l'étude du BMJ). En tous cas, c'est une intervention très pertinente ! Il y a un "tableau de rationalisation" des examens, peut être qu'il serait possible de faire un tableau récapitulatif similaire en MG... Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

Cet article s'est intéressé aux analogues du GLP-1 dans une cohorte de 3500 patientes dont 1500 avec diabète de type 2 sous traitement avant une grossesse. Les auteurs ont comparé les issues de grossesse en cas de poursuite ou d'interruption de l'aGLP1. Il n'y avait pas de différence de mortalité prénatale, de RCIU/macrosomie ou de malformations congénitales entre les 2 groupes, ce qui est rassurant.

 

2/ Cardiovasculaire

La principale recommandation de la semaine est publiée par la société américaine de cardiologie et concerne le syndrome cardio-rénal métabolique (CRM)! C'est juste le nouveau nom du syndrome métabolique, avec des stades allant jusqu'à la maladie cardiovasculaire (ce qui permet de tout regrouper sous un même chapeau et de créer des prises en charge pour des patients asymptomatiques #DiseaseMongering) :

• - stade 0 : tout est normal
• - stade 1 : IMC >25 (ou23 si asiatique), tour de taille >88 chez les femmes et 102 chez les hommes (80/90 si asiatique), ou glycémie à jeun > 1,0g/L (en France notre seuil est 1,1g/L) ou HbA1C > 5.7%
• - stade 2: HTA (>130/80 aux US, 140/90 en France), hypertriglycémidémie > 1,5g/L, critères de syndrome métabolique, diabète de type 2, ou maladie rénale chronique avec DFG < 60ml/min ou RAC>3mg/mmol.
• - stade 3: maladie cardiovasculaire asymptomatique (score calcique > 100, athérome coronaire, AOMI asymptomatique, marqueurs d'insuffisance cardiaque sans symptômes, maladie rénale G4 ou G5, score cardiovasculaire élevé : PREVENT > 20%
• - stade 4 : maladie cardiovasculaire établie (IDM, AVC, FA, insuffisance cardiaque AOMI), sans ou avec maladie rénale chronique (4a et 4b).

 Ainsi, pour bien rechercher si les patients ne sont pas des malades qui s'ignorent, il est recommandé un score calcique, nt-proBNP et troponine aux patients avec un score PREVENT intermédiaire (5-10%), grade IIa basé sur des essais non randomisés. Dans les stades 1, le bilan métabolique est recommandé tous les 2-3 ans et tous les ans si stade 2 avec RAC annuel en plus. Le point intéressant est la recommandation d'évaluer les déterminants psychosociaux (SEEK PSQ ou IHELLP ou WE CARE). Ils recommandent un dépistage de la MASLD avec le FIB-4 si diabète et le suggèrent juste dans les autres situations

Sur le plan thérapeutique, on voit apparaitre les aGLP1 en cas de stade 1-3 avec obésité en cas d'échec de perte de 5-10% du poids avec RHD (à noter qu'ils mettent une note disant que ce n'est pas cout efficace dans le stade 1) et les aGLP1 en cas d'obésité en prévention secondaire qui seraient cout-efficaces sans diabète. Dans le diabète de type 2, soit CRP stade 2 et 3, les iSGLT2 sont indiqués en prévention primaire en 1ère ligne, et les aGLP1 en 2ème ligne (pas cout-efficaces en 1ère ligne aux prix américaines), avant la metformine, qui est proposée en complément pour ajuster l'HbA1C. En cas de maladie rénale chronique, les auteurs insistent sur les IEC/ARAII et les iSGLT2, et il n'est pas démontré que l'ajout d'un aGLP1 soit cout-efficace même si diabète et malgré le bénéfice cardiovasculaire démontré aux prix américains (mais aux prix français ça l'est)

Au final, c'est probablement que c'est une des premières recommandations "transversales" et non en silo (cardio / néphro / diabéto). Il est aussi intéressant de voir les points "coût-efficacité" qui sont ajoutés. Mais la plupart des recommandations étiquetées grade I sont ne sont pas basées sur des études observationnelles. Vivement la session cardiovasculaire de la #WONCA2026 pour faire le point là dessus, avec peut être la présentation des recos HAS!

 

3/ Pédiatrie

Le BMJ a publié un article sur le TDAH dont la définition repose essentiellement sur des symptômes tels quel l'inattention, l'hyperactivité et l'impulsivité dont l'intensité est fluctuante pouvant aller vers la rémission et des récidives. Le TDAH est souvent associé à d'autres comorbidités (par exemples : psychiatriques, diabète, asthme, fractures) et à une surmortalité toutes causes confondues. Il n'y a pas de test diagnostic unique permettant de poser le diagnostic, mais les tests neuropsy variables utilisés conjointement peuvent permettre de poser le diagnostic. Le prise en charge repose en 1er lieu sur des interventions d'éducation et de formation des parents et des interventions d'aménagements scolaires. L'enfant peut réaliser des TCC et des thérapies de "3eme vague" telles que la pleine conscience ou la thérapie d'acceptation. L'entrainement cognitif, l'activité physique, les règles du sommeil et une réduction du temps d'écran ont également une effet modéré sur le TDAH. Sur le plan médicamenteux, les stimulants sont efficaces pour réduire les symptômes et notons que l'effet placebo permet également d'améliorer les symptômes (il est intéressant de voir que pour une même intervention le bénéfice perçu est le plus élevé pour les cliniciens, puis les parents, puis les enseignants scolaires, puis les patients atteints...). Le méthylphénidate n'augmente pas le risque d'effets indésirables graves mais augmente les céphalées, la perte d’appétit et les troubles du sommeil. D'autres traitements plus complexes sont également possibles en 2è et 3è ligne.

Un essai randomisé a testé les gouttes d'atropine chez les enfants atteints de myopie entre -0,5 et -10 dioptries. Après 2 ans, les enfants traitées avaient une moindre progression de la myopie . C'est intéressant (si on arrive a mettre des gouttes dans l'oeil d'un enfant) !

 4/ Endocrinologie

Cet article du Lancet aborde le tirzepatide dans le maintien de la perte de poids après maintien des doses, réduction des doses ou interruption du tirzépatide après 60 semaines de traitement à 10 ou 15mg. Les patients avaient possibilité de reprendre ce traitement passé la 84eme semaine d'étude. Avec un poids initial de 114kg et un IMC de 40, les patients ont atteint une perte de 25kg environ (-22% du poids). Mais comme on peut le voir, même avec une simple baisse de dose, le poids remonte assez vite...

 

L'autre futur super-traitement de l'obésité est le retatrutide, un triple antagoniste du GLP1, GIP et glucagon, dont nous avions déjà parlé ici. Cette étude TRANSCEND-T2D, a recruté des patients diabétiques non contrôlés (HbA1C entre 7% et 9,5%) et les a randomisés entre différentes doses de retatrutide et placebo. La perte de poids atteignait -11% à -15% selon la dose de traitement versus -2,5% sous placebo, et l'HbA1C a baissé entre -1,6% et -1,9% d'HbA1C selon la dose après 40 semaines. Les effets indésirables étaient modérés, essentiellement digestifs (responsable d'arrêt du traitement chez 2 à 5% des patients). Notons enfin que bien que les auteurs disent que ce n'est pas lié au traitement, il y a eu 2 décès dans les groupes retatrutide et aucun sous placebo.

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Dragi Webdo n°530 : Incitations financières, CCR et dépistage H.Pylori, aphtes/lésions buccales, Parkinson, micro-CRP/BPCO, rivaroxaban/MRC

Bonjour ! Dans moins d'un mois, c'est la #WONCA2026 ! Si ce n'est pas encore fait, inscrivez-vous ! Vous pourrez voir des sessions sur les thèmes abordées dans ce billet tels que : les incitations financières pour des soins de qualité ou le paiement à la capitation, les perspectives d'amélioration du dépistage du cancer colorectal, des sessions sur la BPCO comme le workshop de la société respiratoire internationale de soins primaires (IPCRG), et une session sur l'importance de la prise en charge de la maladie "cardio-métabolique rénale"!

 

 

 1/ Cardiovasculaire

Voici un article très intéressant du Jama internal medicine sur les incitations financières aux médecins, ici concernant la prise en charge de l'HTA. Cette étude a comparé le contrôle tensionnel de patients avant 2022 (situation de base) avec après 2022 (période d'introduction d'incitations financières pour le suivi de l'HTA). Il a été constaté que l'instauration d'incitation financières était associée à une augmentation des mesures tensionnelles, mais sans bénéfice en termes de contrôle tensionnel, ou d'évènements cardiovasculaire. Il y avait même une augmentation de la probabilité de ne pas avoir le traitement augmenté, et un sur-risque d'AVC et infarctus à 3 mois et à 1 an... Bref, on avait déjà parlé de l'absence d'efficacité du payement à la performance ici... Et voici un article récent du BJGP sur les bénéfices modestes des systèmes de payement à la performance, paiement à la capitation ou autres incitations en termes de qualité des soins.

 

2/ Oncologie

Voici une étude de cout-efficacité évaluant le bénéfice d'une recherche d'Helicobacter Pylori concomitante du test fécal immunologique du CCR. C'est une modélisation de cohorte suivie pendant 30 ans à partir de l'essai randomisé taïwanais dont nous avions parlé ici: réduction du risque de cancer sans réduction de mortalité. Les auteurs trouvent que le co-dépistage était cout-efficace, et il l'était aussi dans d'autres pays, notamment lorsque la prévalence d'H.Pylori était supérieure à 21,9% ce qui correspondait à un seuil de 100 000$/QALY. C'est quand même à débattre vu l'absence de bénéfice sur la mortalité. Ci dessous, les prévalences des CCR et Cancer gastriques selon les pays. On note le très haut risque des mongols, japonais, coréens et israéliens, et en Europe, des portugais, russes et turques.

 

3/ Dermatologie

Le BMJ nous permet d'aborder les ulcères (perte de substance) et les lésions planes orales (pas de perte de substance). Les ulcères peuvent être traumatiques (douleur, limitations franches), inflammatoire (classiquement: les aphtes), néoplasiques (persistant sans cicatrisation, fermes, notamment des carcinomes) et infectieux (herpès, varicelle...). Les lésions planes sont décrites selon leur couleur : les leucoplasies (blanches : notamment lichen, candidose), les érythroplasies (rouge : notamment la langue géographique et les causes auto-immunes) et les autres lésions pigmentées (bleues/noires: maladie d'Addison, tatouage gingival d'amalgame dentaire, les naevus et mélanomes). Les drapeaux rouges sont notamment des leucoplasies hétérogènes/nodulaires/verruqueuses et les ulcérations chroniques ne cicatrisant pas, notamment si tabac et alcool. L'examen buccal doit être complet, pour voir les muqueuses jugales, les gencives, toutes les faces de la langue, le palais dur et mobile, et l'oropharynx. Les auteurs proposent différents bilans. Pour les aphtoses récidivantes, il faut rechercher les carences, le Behçet et da maladie Coeliaque : NFS, CRP, vitamine B9, B12, ferritine, IgA anti-transglutaminases. Pour les lésions pigmentaires multiples, on suspecte une maladie d’Addison: Na, K, glycémie, cortisol 8h. Pour les causes infectieuses et candidoses récidivantes: un bilan immunitaire (NFS), carentiel et recherche VIH/syphilis. Pour soulager la douleur, les auteurs proposent des corticoïdes en spray ou des anesthésiants locaux.

 

4/ Neurologie

Le Lancet a publié un essai randomisé chez des patients avec maladie de Parkinson stable sous monothérapie prasinezumab  au placebo. Les patients ont donc vu leur traitement interrompu et remplacé par du prasinezumab  ou un placebo. Au final, le critère de jugement était la moindre progression de la maladie sur le plan moteur, n'a pas été différent entre le groupe traitement et placebo. Bref, laissons les patients sous levodopa, et il ne semble pas très éthique retirer le traitement de référence pour comparer les nouveaux "-mab" à un placebo....

5/ Pneumologie

Une revue systématique du BJGP, par le DMG de Lille, a évalué l'intérêt de la micro-CRP et de la PCT dans l'exacerbation de BPCO. Seules 7 essais ont été retrouvés et la méta-analyse montrait une réduction d'antibiothérapie de 60% lorsque la micro-CRP était utilisée, avec des seuils de 40-50mg/L (une zone grise semble quand même exister entre 20 et 100, une CRP > 100 étant très en faveur d'une indication d'antibiothérapie). Ces résultats sont quand même amoindris par le risque de biais des différentes études. En attendant, en France, il est toujours impossible d'utiliser ces tests "point of care/au cabinet" hors protocoles de recherche....

 

6/ Néphrologie

Un essai randomisé a testé le rivaroxaban 2,5mg x2/jour chez des patients avec DFG < 30ml/min pour prévenir le risque cardiovasculaire. Il n'y a pas eu de réduction d'évènements cardiovasculaires (21% et 22% dans chaque groupe) mais il y a eu un sur-risque hémorragique avec un NNH de 60 patients par an. Donc, on se limitera aux statines pour la prévention cardiovasculaires chez les patients avec maladie rénale chronique.

 

 C'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter/X, Bluesky, LinkedIn, Mastodon et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus

 

Dragi Webdo n°529 : anaphylaxie (NICE), vaccin grippe (HAS), traitements de l'obésité, anti-hypertenseurs, fatigue chronique, hypogonadisme

 Bonjour,  voici les actualités de la semaine : bonne lecture !

1/ Cardiovasculaire

Cette revue systématique du JAMA à propos des traitements anti-hypertenseurs fait le point sur les arrêts de traitement et les effets indésirables selon les différentes mono et bithérapies. Il y  a eu 76 essais inclus soit plus de 150 000 patients. On peut voir que les inhibiteurs calciques sont les moins bien tolérés à cause d'oedèmes, puis les IEC à cause de la toux. Les thiazidiques et surtout les sartans étaient plutôt bien tolérés. En termes de bithérapies, les associations avec sartans sont les mieux tolérées (dommage que leur niveau de preuve soit un peu moins bon que les IEC). On voit bien que l'ajout d'un IEC (voire d'un sartan) améliore les oedèmes des inhibiteurs calciques. Enfin, les bithérapies semblaient souvent mieux tolérées que les monothérapies, probablement car les doses individuelles de chaque traitement les composant sont moins élevées, ce qui est concordant avec les recos (plutôt augmenter le nombre de traitements faible dose que d'augmenter les doses des traitements insuffisants)

 

 

2/ Allergologie

Le NICE a publié des recommandations sur l'anaphylaxie. Elle doit être suspecté devant la survenue rapide d'une atteinte des voies aériennes (oedeme laryngé), d'une dyspnée (bronchospasme) ou circulatoire (hypotension/tachycardie), souvent associé à une atteinte cutanée ou muqueuse. Il faut recueillir l'heure de début, et une prise de sang avec dosage de tryptase est indiquée immédiatement et à 2h (maximum 4h après début des symptômes). La surveillance recommandée est de 2h après un épisode résolutif en 30min après adrénaline, de 6h si 2 doses ont été nécessaires ou qu'il y a un antécédent de réaction biphasique et de 12 heures dans les autres situations non favorables ou si l'allergène n'est pas encore éliminé pour les causes médicamenteuses. Il faut ensuite prendre un avis allergologique, donner les traitements d'urgence (adrénaline IM), informer du risque de réaction biphasique et dire d'éviter l'allergène incriminé. La réaction biphasique est une réaction identique à la réaction initiale survenant dans les 72 heures, sans réexposition à l'allergène, et qui se traite comme l'anaphylaxie initiale.

 

3/ Infectiologie

Une consultation publique a été lancé sur la HAS sur les prochaines recommandations antigrippales. Sauf modification, la vaccination antigrippale sera recommandés et non obligatoire pour les plus de 65 ans et les professionnels de santé. Cependant, elle deviendrait obligatoire pour les professionnels exerçant ou intervenant en EHPAD (12 pour/11contre/1abstention).

 

4/ Douleurs

Cet article d'annals of internal medicine s'est intéressé au syndrome de fatigue chronique (SFC) et aux traitements introduits en médecine générale avant la prise d'un avis spécialisé. Pour 68% des patients, un traitement recommandé dans le SFC avait été prescrit. Il s'agissait en grande majorité d'IRSNA, de gabapentine et d'antidépresseurs tricycliques. Il y avait aussi eu une supplémentation vitaminique chez 72% des patients, notamment par vitamine D, V9/B12, huile de poisson, magnésium ou coenzyme Q10. Les médicaments sont plutôt orientés pour le sommeil et la douleur, ne traitant pas la fatigue ou le brouillard mental, comme le feraient la naltrexone faible dose (< 4,5mg/j) ou l'aripiprazole (entre 0,2 et 2mg/j). 

 

5/ Endocrinologie

Une revue du JAMA aborde l'hypogonadisme masculin défini par des symptômes (baisse de libido, troubles des érections matinales, gynécomastie, ostéoporose, infertilité, anémie inexpliquée) et une concentration basse de testostérone le matin à jeun. Le bilan initial comporte LH, FST, prolactine et testostérone entre 8h et 10h à jeun. Le caryotype est discuté si une cause primaire est discutée (élévation FSH>LH ; Klinefelter par exemple si volume testiculaire < 12 cm³). Les causes secondaires peuvent être (corticoïdes, opioïdes, médicaments entrainant une hyperprolactinémie comme les neuroleptiques et IRS, l'hémochromatose, une dysthyroïdie ou un Cushing), mais sont surtout en grande majorité dues à l'obésité (LH et FSH normales ou basses). Le traitement de la cause est souvent efficace, comme la perte de poids pour les hypogonadismes liés à l'obésité. L'introduction de testostérone nécessite une évaluation de l'hématocrite (NFS) et testostérone. La substitution sera plutôt introduite par un médecin ayant l'habitude. Il existe des injections, des patchs et des traitement oraux.

Voici un essai randomisé d'annals of internal medicine comparant l'intensification du traitement du diabète par tirzepatide versus intensification conventionnelle. Le tirzepatide était plus efficace que l'intensification conventionnelle, avec une réduction de 0,6% supplémentaire d'HbA1C à 6 mois et se maintenant à 2 ans (Hba1C initiale: 7,8% => HbA1C atteinte , tirzepatide :5,56% vs soins courants: 6,4%). Il y avait globalement autant d'effets indésirables dans les 2 groupes, surtout gastro-intestinaux, mais il y eu 4,5% d'arrêt sous tirzépatide versus 0,3% dans le groupe placebo... Encore une fois, malgré 2 ans de suivi, cette fantastique baisse d'HbA1C ne semble pas s'être traduit par un moindre risque cardiovasculaire...

On dit souvent qu'on ce focalise trop sur les effets cardiovasculaires des analogues du GLP-1 et autres traitements de l'obésité, sur lesquels il y a peu de bénéfice démontré (sauf chez le patient diabétique ou en prévention secondaire). Cette revue systématique étudie les bénéfices par molécule, en considérant un ensemble étendu des complications de l'obésité. Le semaglutide semble avoir une efficacité démontrée sur le plus grand nombre de complications comme la maladie rénale, l'insuffisance cardiaque, la dépression, l'arthrose, la MASLD (hépatopathie), le diabète et les addictions.

 

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 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus