Dragi Webdo n°507 : EBiM (IA pour les recherches en MG), analogues du GLP-1 (OMS), évolocumab, statines/sujet âgé, vaccin HPV, épaule douloureuse, hydrocéphalie à pression normale

Bonjour ! Ce congrès du #CNGE2025 était très intéressant, et c'était très sympa de vous rencontrer ! 

Pour ceux qui n'y étaient pas, comment ne pas vous parler du lancement de l'outil d'IA de recherche en médecine générale, faite par le CNGE et le CMG qui permet l'accès à des bases de données de médecine générale pré-sélectionnées (et qui ne va pas chercher tout et n'importe quoi sur le web), j'ai nommé:

EBiM (pour Evidence Based artificial Intelligence Medicine, mais aussi parce que, si on a une question, ET BIM! on a une réponse !)

En pratique, c'est un outil payant, réalisé en partenariat avec FasFox et utilisant la technologie IA du Chat de Mistral, qui va utiliser un corpus de bases de données: le Thérapeutique de Médecine Générale, Exercer, la HAS, la Cochrane, la base publique du médicament, vaccination info services, le CRAT, le HCSP, l'ANSM et l'OMS (et d'autres à venir!). Vous pouvez également déposer des documents pour que dans le cadre de vos recherches perso, EBiM cherche les infos dedans !

J'essayerai dans les prochaines semaines de télécharger les billets du blog et de vous en fournir une version pdf (ça risque d'être un peu lourd....) que vous pourrez intégrer dans EBiM, comme ça, vous pourrez avoir des réponses ou des synthèses du blog juste en posant une question ! 

 

L'abonnement (cliquez ici pour vous abonner ou sur l'image ci dessus) comprend un accès à une version pro du Chat (vous pouvez donc résilier votre abonnement chatGPT) et à tout le corpus de ressources intégrant la revue Exercer (si vous aviez déjà un abonnement, un remboursement du doublon sera effectué). Globalement, le prix de 49€/mois (39€ pour les membres d'une structure du CMG), ce qui peut sembler cher, mais l'outil EBiM "seul" ne revient au final qu'à 10€/mois (car 15€/mois pour Exercer, 20€/mois pour l'abonnement pro à une IA, le TMG 79€ soit 5€/mois). PS: je n'ai pas de liens d'intérêt financier, j'ai même raté mon clic et payé le prix fort au lieu du prix "membre CMG", mais je pense que c'est un outil qui sera très utile et pertinent en consultation pour réaliser des recherches adaptées au contexte de la médecine générale.

En pratique, comme c'est pas forcément intuitif, une fois abonné, il faut aller sur Le Chat, cliquer sur la case orange pour choisir un "Agent" et sélectionner "Recherche rapide en consultation" avant de poser sa question dans la barre de texte qui sera "dans un cadre orange" (sinon il fait une recherche sur "le chat" normale intégrant tout le web).

Aller, bonne lecture ! 

1/ Cardiovasculaire 

Voici une réanalyse de l'étude Fourier (essai randomisé évaluant l'évolocumab, un anti-PCSK9 chez les patients en prévention secondaire,  cf ici) se concentrant uniquement sur les patients ayant un antécédent d'AVC. Les auteurs trouvent que, par rapport aux patients avec un LDL sous traitement > 0,7g/L, ceux ayant un LDL < 0,4g/L avaient un risque moindre de survenue du critère composite principal, et d'AVC. Ils concluent donc qu'il faut une cible < 40g/L. Cependant, on voit aussi que ceux qui ont atteint un LDL < 0,4g/L avaient un LDL initial à 0,8g/L, et ceux avec un LDL > 0,7 avaient un LDL initial à 0,98g/L avec un gradient entre les 2. Logiquement, si on part de plus bas, on arrive plus bas quand on applique le même traitement. Ainsi, on ne fait que redémontrer l'association entre un LDL plus élevé et le risque cardiovasculaire plus élevé, et non qu'il faut viser plus bas. De plus, il n'y a a priori pas de différence significative entre les patients <40g/L versus les catégories intermédiaires comme 40-55g/L et 55-70g/L. Ainsi, même si on essaye de suivre leur logique, être < 40g/L de LDL n'est pas associé à moins d'évènements cardiovasculaires que 55-70g/L. Une cible < 0,7g/L semblerai suffisante, ce qui serait concordant avec l'essai randomisé ayant comparé une cible < 0,7g/L et une cible <1,0g/L en post AVC (cf ici)

En attendant l'étude SAGA, voici une étude de cohorte rétrospective ayant inclus des patients en EHPAD d'environ 82 ans, avec et sans troubles mnésiques. L'utilisation de statine était associée à une augmentation du risque d'hospitalisation pour évènements cardiovasculaires et d'hospitalisation toute cause chez les patients atteints de démence. L'analyse en sous groupe montrait que ce sur-risque était présent en prévention primaire et en cas de démence Alzheimer ou vasculaire. Chez les patients sans troubles mnésiques associé ni a une majoration ni à une diminution du risque d'évènements cardiovasculaires.

 

 

2/ Oncologie

On en avait déjà parlé plusieurs fois (cf ici), voici un nouvel essai randomisé comparant une monodose de vaccin anti-HPV (bivalent et nonavalent) versus un schéma classique à 2 doses, incluant 20 000 filles de 12 à 16 ans recrutées au Costa-Rica. Le critère de jugement était la persistance d'un test HPV positif pendant plus de 6 mois sur une période allant de 12 à 60 mois après l'inclusion. La non-infériorité entre 1 versus 2 doses a été établie pour chacun des vaccins de façon séparée. Il n'y avait pas de différence entre le bivalent et le nonavalent sur le HPV 16 et 18 (efficacité de 97-98%), mais l'efficacité sur le critère de jugement concernant les autres sérotypes était bien meilleure avec le nonavalent qu'avec le bivalent (95% vs 30-40%). Bref, cela semble confirmer qu'une seule dose suffirait, mais il faudrait voir l'efficacité à plus long terme.

 

3/ Rhumatologie

Le BMJ présente un essai randomisé comparant la décompression sous arthroscopie versus intervention placebo, versus rééducation, dans le traitement des patients avec syndrome douloureux sous acromial. L'évaluation reposait sur une EVA (/100) de douleur au repos et à l'exercice après 10 ans de suivi (ça c'est du long terme, c'est très joli! mais il n'y avait "que" 200 patients). Au final, il n'y avait pas de différence entre les 3 groupes... Et visiblement, la chirurgie n'a pas non plus  amélioré les patients pendant les premiers mois et années suivant l'intervention.

 

4/ Endocrinologie

L'OMS a publié des recommandations concernant l'utilisation des analogues du GLP-1. Ces 2 recommandations sont conditionnelles et de niveau de preuve modéré et faible, respectivement. La 1ère dit que les aGLP1 sont des traitements au long cours de l'obésité, c'est à dire devant être pris pendant plus de 6 mois. La 2ème réside dans la nécessité d'une intervention comportementale intensive associée au traitement médicamenteux avec de l'activité physique, un rééquilibrage alimentaire, un suivi et des conseils réguliers.

 

5/ Neurologie

Le NEJM aborde l'hydrocéphalie à pression normale, qui peut être idiopathique ou secondaire. Sa prévalence serait de 1,5% après 70 ans. Elle est connue pour sa triade troubles de la marche, incontinence urinaire type urgenturie et troubles mnésiques présente chez 2 tiers des patients (les troubles de la marche sont présents chez 90% des patients) et le diagnostic est finalement posé suite à une IRM cérébrale. Les diagnostics différentiels et concomitant doivent être recherchés (Parkinson, Alzheimer etc...) pour évaluer le pronostic après traitement. Le traitement repose sur la dérivation du LCR qui réduit les symptômes et améliore la qualité de vie et la survie.

 

Et Bim ("EBiM"), c'est fini ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

 

Dragi Webdo n°506 : dépistages (CNGE), Jaydess/GEU (ANSM), sténose carotidienne, sensibilité au gluten, albuminurie, vaccin VRS, tirzépatide

Bonjour, pour commencer ce billet, voici un avis du CS du CNGE concernant la pertinence des dépistages en médecine générale en France, alors que les agences de recommandations dans le dépistage internationales en recommandent beaucoup moins... Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

Une étude de cohorte rétrospective incluant plus d'un million de patients pendant 7 ans a trouvé que les aGLP1 et iDPP4 augmentaient légèrement le risque de pathologies biliaires par rapport aux iSGLT2, mais pas le risque de pancréatite. Le risque de pancréatite ayant déjà été décrit de nombreuses fois, c'est peut être que les iSGLT2 augmentent également ce risque...

Les DIU sont connus pour être associés à un sur-risque de grossesse extra-utérine. En effet, comme il y a peu de grossesses, la proportion de GEU est plus importante. Cependant, dans cet article de l'ANSM, le DIU hormonal Jaydess moins dosé, est associé à un sur-risque de GEU ( 0,18 GEU pour 100 patientes par an) par rapport aux autres DIU (Mirena: 0,04/100, Kyleena: 0,1/100 et DIU cuivre : 0,07/100), d'après une étude produite par EPIPHARE. Bien qu'il ne soit plus commercialisé depuis 2023, certains sont encore en cours d'utilisation par les patientes qu'il faut informer, et discuter du maintien ou d'un changement de contraception. Notons qu'il n'est pas "obligatoire" de retirer le DIU.

 

2/ Cardiovasculaire

Un article très intéressant du NEJM a comparé "traitement médical optimal" versus chirurgie (stent ou endartériectomie) dans la prise en charge des sténoses carotidiennes asymptomatiques de plus de 70% (NASCET). Le traitement optimal comprenait aspirine faible dose, cible tensionnelle < 140 de PAS, cible de LDL < 0,7g/L (initiation avec atorvastatine 40), sevrage tabagique et contrôle glycémique si diabétique (HbA1C < 7%). Il y a eu 1200 patients randomisés âgés d'environ 70 ans, et le critère principal composite était le décès et les AVC dans les 44 jours suivant la randomisation (pour prendre en compte les risques post-op) ou la survenue d'AVC ipsilatéral dans les 4 ans (pour le suivi à plus long terme). Par rapport aux patients sous traitement médical seul, le traitement par stent était associé à moins d'évènements à 4 ans (NNT= 32 patients à 4 ans), mais il n'y avait pas de différence avec l'endartériectomie. Les évènements péri-opératoires sont survenus chez 1,3% et 1,4% des patients opérés, soit un NNH d'environ 75 patients. Le stenting des patients asymptomatiques pourrait ainsi être une option par rapport au traitement médical seul chez ces patients asymptomatiques.

 

3/ Gastro-entérologie

Le Lancet aborde les "sensibilité au gluten" sans maladies cœliaque, qui pourrait concerner 10% de la population, et serait plus une intolérance au blé. Les symptômes sont aspécifiques (douleurs abdominales, aérophagie, éructations, nausées, reflux, ballonnements, flatulences, diarrhées, constipation, aphtes, perte de poids, céphalées, troubles anxio-dépressif, lourdeur des membres, fatigue, arthralgies...). La démarche diagnostic repose sur 1/ l'interrogatoire, 2/ la recherche de maladie cœliaque avec recherche des IgA anti-transglutaminase après un régime comprenant au moins 3g/j de gluten pendant 6-8 semaines (pour éviter un faux négatif) 3/ exclure une allergie au blé, sur l'interrogatoire voire avec dosage des IgE spécifiques ou prick-test cutanés. La prise en charge repose sur une exclusion d’épreuve du gluten pendant 4-6 semaines, puis en cas d'amélioration évaluer si ce ne sont pas les FODMAP de façon plus large qui sont impliqué (et tester l'effet nocebo) et en cas d'absence d'amélioration, revoir le diagnostic. Au long cours, une éviction des produits spécifiques pourra être proposé selon les déclencheurs, et une TCC pourra être envisagée.

 

 4/ Néphrologie

Le BMJ aborde la prise en charge de l'albuminurie chez l'adulte. Le rapport albuminurie/créatininurie permet d'évaluer les risques d'insuffisance rénale terminale en cas de maladie rénale chronique, d'HTA ou de maladie cardiovasculaire.  Une réduction de 30% du RAC est associée à une réduction d'insuffisance rénale terminale et du risque cardiovasculaire. Les traitements efficaces pour réduire ces risques sont les IEC/ARAII, iSGLT2, antagonistes des minéralocorticoïdes et les aGLP1. Les auteurs recommandent d'adresser au néphrologue si la cause de l'albuminurie est inconnue ou si une glomérulopathie est suspectée, si le RAC est > 30mg/mmol, en présence d'hématurie associée ou si le risque d'insuffisance rénale terminale est > 3-5% à 5 ans selon le score KFRE (on en avait parlé ici).

 

5/ Infectiologie

Une étude de type essai émulé a étudié l'évolution de l'efficacité du vaccin VRS chez les sujets âgés. Ils retrouvent qu'alors que l'efficacité était de 82% sur les infections et de 89% sur les hospitalisations après 1 mois, elle baisse à 59% et 57% à 18 mois, respectivement. Il va donc se poser la question des doses de rappel (à 300€ le vaccin non remboursé actuellement...)

 

6/ Endocrinologie

Voici une analyse de SURMOUNT-4, un essai randomisé évaluant le tirzépatide. Ici, les auteurs se sont intéressés à l'évolution après l'arrêt du traitement en ce qui concerne les caractéristiques métaboliques (pour le poids, on avait vu ici qu'il remontait...). Pour mémoire, 82% des patients ont repris 25% du poids perdu, 57% plus de 50% du poids perdu et 24% plus de 75% du poids perdu. On voit également qu'après l'arrêt, l'IMC, la PAS, l'HbA1C, le LDL remontent, de façon proportionnelle à la reprise de poids. On est loin du médicament miracle; encore une fois, les règles diététiques mis en place sous traitement ne suffisent pas à maintenir le poids ou les éléments cardio-métaboliques qui ont été améliorés sous traitement.

 

Merci pour votre fidélité, on se croisera peut-être au congrès du CNGE si vous y allez ! 

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@Dr_Agibus

 

 

 

Dragi Webdo n°505 : activité physique de l'enfant (HAS), vitesse de sédimentation (HAS), QT long, pneumopathies, vaccins grippe, neuropathies périphériques, micro-ARN/endométriose

 Bonjour, bonne lecture pour ce nouveau billet !

 

1/ Pharmacovigilance

Cet article basé sur une cohorte rétrospective confirme l'association entre traitement par alpha-bloquant pour l'adénome de prostate et le risque de glaucome par fermeture de l'angle, avec une incidence de 1,5/1000 pour des traitements de moins de 1 mois augmentant jusqu'à 4,1/1000 pour des traitements de plus de 6 mois.

 

2/ Cardiologie

Voici un article sur le QT Long publié dans le NEJM, 1ère cause de mort subite chez les jeunes. Bien que la cause soit très majoritairement congénitale et génétique, elle est parfois acquise, en particulier médicamenteuse. Il est défini par un QTc >  440 ms chez les hommes et > 460 ms chez les femmes. Parfois, l’allongement du QT n'est vu que sur les épreuves de stress. Le traitement repose essentiellement sur les bêta-bloquants (propranolol et nadolol uniquement), et l'éviction des médicaments allongeant le QT (disponibles sur: https://www.crediblemeds.org/, site proposé par les auteurs et la HAS mais il faut se connecter). 

 

La HAS publié un guide concernant la consultation d'activité physique chez l'enfant. On passe rapidement sur les très nombreuses pages rappelant que faire du sport c'est bon pour la santé, qu'il faut 180min/jour avant 5 ans et au moins 60min/jour après, et qu'il faut limiter le temps d'écran et la sédentarité. Les auteurs rappellent qu'il n'y a pas besoin de certificats médicaux pour les licences sportives et que le questionnaire santé sport avec réponses "normales" est suffisant " grâce au suivi des consultations obligatoires", bien que les patients puissent mentir pour avoir leur certificat (ça serait une thèse intéressante de voir combien seraient prêts à répondre "pas de problème" pour ne pas avoir à demander de certificat). La société française de cardiologie recommande toujours des ECG mais ce n'est pas une obligation; il faut cependant être vigilant en cas d’antécédents familiaux cardiovasculaire et de mort subite. Un avis spécialité est alors recommandé, tout comme en cas de symptômes clinique (HTA, souffle...) ou symptôme d'effort (dyspnée, douleur thoracique...) Les auteurs rappellent de ne pas faire de sport en cas de fièvre ni dans les 8 jours suivants un épisode grippal (probablement à cause du risque de myocardite). En cas de pratiques intensives, la HAS rappelle les risques de fractures de fatigue, d'ostéochondrose, de tendinite, de sur-entrainement et de RED syndrome (syndrome de déficit énergétique relatif, avec troubles pubertaires/aménorrhée, troubles de croissance, voire troubles du comportement alimentaire).

  

 

3/ Pneumologie

Un article du Lancet revient sur les pneumopathies infectieuses. La difficulté à faire un diagnostic repose sur le fait qu'il n'y a pas de gold standard, mais sur un faisceau d'éléments cliniques (toux, dyspnée, crépitants, avec signes généraux type température > 38°C ou < 36°C et tachycardie), associé à des anomalies  biologiques (leucopénie < 4000 ou leucocytose > 10000 avec plus de 15% de PNN ou CRP élevée) et radiologiques (radio, écho, scanner). La gravité est évaluée essentiellement avec le CRB65 (facile et rapide) ou le score PSI (long mais prenant en compte les comorbidités). En ambulatoire, les auteurs ne recommandent pas de prise de sang, mais éventuellement un test COVID/Grippe en période épidémique pour rechercher une pneumopathie virale ne nécessitant pas d'antibiotiques. L'amoxicilline ou la doxycycline (non retenue en France) sont le traitement de 1ère ligne, l'amoxicilline+ac. Clavulanique ou C3G orale +doxycycline/macrolide sont indiqué si comorbidité respiratoire ou asplénie. Les traitements sont de 3 à 5 jours, et une réévaluation est recommandé à 1 semaine

Le NEJM a publié un essai randomisé de Pfizer, comparant un vaccin anti-grippal à ARN modifié (modRNA) versus vaccins classiques. Les auteurs trouvent une supériorité du modRNA sur la survenue d'une grippe (0,63% vs 0,95%, NNT=313), soit une efficacité relative de 34%. Les patients avaient cependant davantage de réactions locales (70% vs 43%) et systémiques (66% vs 49%). Bref, en l'absence de données sur les grippes sévères, ce n'est pas très convaincant. 

En parallèle, Annals of internal medicine a publié une revue systématique comparant les vaccins anti-grippaux. Les auteurs trouvent que les vaccins recombinants et à forte dose sont plus efficaces pour réduire les grippes symptomatiques mais causent d'avantage de fièvre. Les données sur les vaccins à ARN modifié sont peu nombreuses mais ils semblent multiplier par 5 le risque d'effets indésirables graves.

 

4/ Neurologie

Le JAMA aborde les neuropathies périphériques. Les symptômes sont des engourdissements, paresthésies, douleurs des extrémités, faiblesse musculaire, trouble de l'équilibre. L'examen clinique recherche des anomalies de pallesthésies, de proprioception, du tact fin, de la sensibilité à la température, du Romberg,  des ROT et des déformations des pieds (creux, orteil en marteau) et de la trophicité musculaire. Le bilan comprend l'EMG et glycémie à jeun, EPP et vitamine B12, mais d'autres causes plus rares sont possibles (maladie de Wilson, carence B1/B6, alcool, médicaments notamment anticancéreux et anti-viraux, héréditaire type Charcot Marie Tooth). En l'absence de traitement étiologique, le traitement repose sur des antiépileptiques (gabapentine, prégabaline), antidépresseurs (tricyclique ou duloxétine) et les TENS.

 

5/ Rhumatologie

Voici une recommandation simple et claire de la HAS: ne plus prescrire de VS ! C'est valable pour l'infectiologie, mais également pour le Horton, la PPR, le lupus, la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Still, le lymphome et les gammapathies monoclonales. C'est justifié par une cinétique trop lente (24-48h de délai), une variabilité liée aux facteurs du patient et sur un même échantillon allant jusqu'à 30%, et l'existence d'alternatives comme la CRP.

 

6/ Gynécologie

Voici un article évaluant l'utilisation des micro-ARN signature de l'endométriose (mi-RNA) dans des tests salivaires. Chez 900 patientes avec des symptômes évocateurs d’endométriose, le diagnostic d'endométriose a été établi par imagerie ou chirurgie et retrouvé chez 77% des patientes. Dans ce contexte, le mi-RNA ont eu une sensibilité de 97% et une spécificité de 97%, une VPP de 98% et une VPN de 91%. Cependant, bien que les mauvaises classifications aient été rare chez les patientes avec diagnostic chirurgical (<5%), et 27% étaient mal classées par le test chez celles avec un diagnostic par imagerie seul...

C'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus

 

Dragi Webdo n°504 : #AHA25 (risque cardiovasculaire, dépistage hypercholestérolémie, evolocumab/prévention primaire, bêta-bloquants/infarctus), pneumopathies (reco NICE), traumatisme cranien, caries

Bonjour, voici les actualités de la semaine durant laquelle s'est déroulé le congrès américain de cardiologie, donc il y aura pas mal de cardiovasculaire. Mais commençons avec une revue systématique  évaluant les groupes Balint chez les médecins et les étudiants en médecine. Les auteurs trouvent que ceux y participant ont de meilleurs scores de communication et d'empathie, et moins d'anxiété et de burnout. Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM revient sur le nicorandil, utilisé comme anti-angineux et responsables d'ulcérations. L'agence rappelle que c'est le traitement de dernière intention de l'angor, et qu'il ne doit pas être associé à des corticoïdes, AINS ou aspirine quelle que soit la dose.

Epiphare a publié des données sur l'utilisation du vaccin anti-VRS Abrysvo (ici et là). Il y a eu 29 000 femmes vaccinées appariées avec des femmes non vaccinées. Il n'y a pas eu de sur-risques de prématurité, de mort fœtale, de césariennes, de retard de croissance, de pré-éclampsies ou d'hémorragies du post-partum chez les femmes vaccinées, ni entre 32 et 36SA (période recommandée), ni avant 32 SA (où un risque de prématurité était suspecté).

 

2/ Cardiovasculaire

On l'avait demandée suite aux études publiées au congrès européen de cardiologie, voici la méta-analyse sur la place des bêta-bloquants en post-infarctus, chez des patients sans indication particulière à des BB- donc notamment avec une FEVG > 50%). Les 5 principaux ECR, comprenant 17 000 patients ont été inclus. Il n'y avait pas de différence entre les patients sous BB- et placebo que ce soit sur la mortalité toute cause, mortalité cardiovasculaire, infarctus, AVC ou insuffisances cardiaques, ni même sur le critère composite cardiovasculaire. Les analyses en sous groupes ne montrent pas de catégories chez qui ce traitement pourrait être profitable à ce jour. On regrette tout de même l'absence de funnel plot pour voir s'il y avait un biais de sélection dans les études analysées.

Rapidement, d'après cet essai randomisé, boire 1 tasse de café avec caféine par jour dans les suites d'une cardioversion de fibrillation auriculaire permettrait de réduire le risque de récidive par rapport à l'abstinence de café !

Un article du JAMA s'est posé la question de savoir si un dépistage de l’hypercholestérolémie familiale (HF) à 10 ans ou 18 ans était cout-efficace. A partir de la cohorte NHANES, les auteurs trouvent que sur 3 millions d'évènements cardiovasculaire, 16 000 surviendraient chez des patients avec HF, et que le dépistage permettrait d'en éviter 1500, soit moins de 0,1% des évènements. Il n'est donc pas cout-efficace de dépister. Les auteurs concluent que le dépistage pourrait devenir cout-efficace, s'il servait en fait à aider à la mise en place de RHD pour l'ensemble de la population (et non juste les patients avec HF).

On essaye toujours de trouver le meilleur moyen de "classer" les patients selon leur risque. Ainsi, cette étude de cohorte incluant des patients suivis pendant  8 ans a comparé le PCE (score clinico-biologique américain), au score calcique et au coroscanner. Les auteurs concluent que le bénéfice des imageries était modéré pour reclasser les patients et évaluer au mieux leur risque cardiovasculaire. Ce qu'on voit c'est que le reclassement des PCE faible et modérés, vers du haut risque par  score calcique ou coroscanner est rare (respectivement: 5 patients et 8 patients sur 24791). Plus fréquemment les risques élevés PCE étaient reclassés en faible/modéré selon le score calcique ou le coroscanner (respectivement: 12 et 15 patients sur 24 791). Bref, on savait déjà que le PCE avait tendance à surestimer par rapport au score clinico-biologique PREVENT par exemple. Il est donc dommage de ne pas avoir ajouté le PREVENT dans les analyses, mais il est clair que le bénéfice des score calciques et coroscanner pour reclasser les patients est quasi inexistant, ne profitant qu'a moins de 1 patient sur 1000, au prix de probables surdiagnostics liés à ces imageries). C'est concordant avec ce qu'on avait déjà dit ici.

 

 

En avait vu le bénéfice d'évènements cardiovasculaire avec l'evolocumab, un anti-pcsk-9, chez les patients en prévention secondaire chez les patients déjà sous statine dans l'étude Fourier. Voici l'essai randomisé en prévention primaire (VESALIUS-CV), chez 12 000 patients avec LDL > 0,9g/L (environ 1,1g/L), à 60% diabétiques, et ayant à 90% déjà une statine. Après 4,6 ans de suivi, le critère composite cardiovasculaire était réduit chez les patients sous evolocumab (NNT=56), tout comme la mortalité par infarctus (NNT= 72), et les infarctus (NNT=72). Mais dans cette succession d'analyses hiérarchiques (tant que les critères sont significatifs, dans l'ordre prévu, on peut valider le suivant), ils ont fait l'erreur de tester la mortalité par coronaropathie (pas seulement infarctus) qui n'est pas significative, et qui interdit donc de conclure sur la mortalité cardiovasculaire et sur la mortalité globale qui étaient significativement réduites... Il n'y avait pas de différence notable dans les effets indésirables. Bref, pour les chiffres, on était a un LDL de 0,45g/L (-55% environ) dans le groupe evolocumab versus 1,1g/L dans le groupe placebo. Encore une fois, vu que l'effet est identique quel que soit le LDL initial, il n'est pas dit que le bénéfice forcément soit liée à la baisse du LDL plutôt qu'à un effet propre du traitement. Malgré cette étude intéressante, on ne traitera pas tous les patients à haut risque par evolocumab, des études médico-économiques seront nécessaires pour cibler les patients à traiter par ce médicament injectable administré 2 fois par mois.

Cet article du BMJ a analysé rétrospectivement des cohortes de patients avec une thrombose veineuse profonde et comparé les patients avec un traitement de 3 mois versus prolongé (en moyenne 12 mois). Les auteurs trouvent que les patients avec le traitement prolongé avaient un risque moindre de récidive de TVP (-25 récurrences pour 1000 patients par an) et, malgré un sur-risque hémorragique, un risque de mortalité global diminué! Il a déjà été démontré qu'un traitement de 3 mois pour une TVP sans cause retrouvée était trop court, et qu'un traitement à vie après un premier évènement n'était pas cout-efficace (cf ici). La question est donc plutôt, 6 mois versus 12 mois... Dans cette population âgée de 73 ans en moyenne, on peut déjà se demander si ceux ayant eu un traitement prolongé n'avaient pas un état général le permettant et donc un risque de mortalité de base inférieur. D'autre part, une TVP sans facteur déclencheur à 73 ans est probablement lié à une cause persistante, cancéreuse, non encore identifiée et là on retombe sur une indication de traitement prolongé...

 3/ Infectiologie

On avait parlé des recos du NICE sur les pneumopathies, elles ont été publiées. Le CRB65 est recommandé pour l'orientation: 0: ambulatoire, 1-2: décision partagée, 3: hôpital. La CRP est indiquée pour les suspicions de pneumopathies à l'hôpital, la reco est peu étoffée sur la médecine ambulatoire. Le traitement repose sur de l'amoxicilline 500mgx3/j pendant 5jours chez l'adulte et chez l'enfant, la posologie d'amoxicilline est selon l'âge (et non le poids) pendant 3 jours entre 3 mois et 11 ans, et sinon pendant 5 jours. Ils ne font pas la distinction "suspicion pneumocoque" vs "suspicion atypique", mais disent qu'il y a des épidémies de mycoplasmes chez les enfants en âge scolaire tous les 4 ans.

4/ Stomatologie

Le JAMA aborde les caries de l'adulte. Il y a 40% des patients avec des caries qui souffrent de douleurs. Le traitement symptomatique repose sur le paracétamol et les AINS. Le traitement est toujours odontologique. Il n'y a pas d'indication à une antibiothérapie pour les pulpites avec ou sans parodontite. Si un patient ne peut avoir accès à un dentiste pour le traitement définitif, et qu'il y a un abcès localisé, un oedème ou des signes systémiques, une antibiothérapie (amox 500mg x3/j pendant 3-7j) peut être indiquée dans l'attente du traitement odontologique (avec un niveau de preuve très faible). En termes de prévention, il n'y a que l'administration de fluor qui réduise les caries (niveau de preuve modéré). Et sinon, les check-up dentaires avec nettoyage et éducation du patient, ne réduisent pas les caries et les panoramiques dentaires systématiques ne permettent pas de bien dépister à cause des faux négatifs (Se= 47%, Sp=88%)

 

5/ Traumatologie

Des recommandations sur les patients avec traumatismes crâniens suivis en ambulatoire ont été publiées dans Annals of family medicine. Un TC est défini par  un mécanisme compatible et 1/ des signes d'interruption du fonctionnement cérébral (perte de connaissance, amnésie post-TC..) ou 2/ des anomalies cliniques, ou 3/ une lésion à l'imagerie cérébrale. Il y a une indication à aller aux urgences si troubles de conscience, anomalie clinique (signe fracture crânienne, asymétrie pupillaire, ecchymose mastoïdienne, ecchymose péri-orbitaire, trouble neurologique focal), ou céphalées intenses ou s'aggravant. Ainsi, les imageries cérébrales ne sont pas systématiques et devraient être limitées aux patients avec les anomalies décrites précédemment.  Le contexte médico-psycho-social est à prendre en compte dans la prise en soins des patients, certains facteurs pouvant favoriser les symptômes persistants (traumatisme sévère, antécédents de migraines, de TC ou de trouble mental). Une fiche d'information peut être remise pour faciliter l'éducation du patient. Le repos est recommandé pendant les 2 jours suivant le TC, puis une reprise progressive des activités est proposée. Les auteurs recommandent de voir avec le patient quels symptômes sont à prioriser pour les prendre en charge en 1er. Le traitements sont globalement symptomatiques: antalgiques de pallier 1, règles hygiéno-diététiques "classiques", voire kinésithérapie. Une prise en charge des troubles psychologiques associés est recommandée. En cas de céphalées > 10 jours par mois, un traitement prophylactique peut être discuté, tout comme des avis spécialisés en fonction des symptômes. Enfin, il faut penser aux populations particulières pouvant nécessiter des prises en charges complémentaires adaptées: violences intrafamiliales, militaires, sportifs, patients âgés.

 

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 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

 

 

Dragi Webdo n°503 : asthme/activité physique, liraglutide/AVC, hémorroïdes, ostéoporose, vitamine D, rapport albuminurie/créatininurie, grossesse/TCC, metformine/AOMI, EBM

 Bonjour ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

Cet article est dans cardiovasculaire mais pourrait bien être dans "pharmacovigilance" car à un moment, tester n'importe quoi n'est pas sans risque pour les patients. Bref, en essai randomisé, la metformine n'a pas montré de bénéfice clinique dans l'AOMI en n'améliorant pas le test de marche de 6min chez des patients avec AOMI sans diabète. 

2/ Pédiatrie

Des recommandations ont été publiées concernant l'activité physique et l'asthme. Bien sûr, c'est recommandé, ça permet d'améliorer le contrôle de l'asthme et de réduire les exacerbations. L'intensité doit être modérée et augmenter progressivement, rien de très original. Il y a également une partie sur la bronchoconstriction à l'effort (EIB) dont nous avions déjà parlé ici. Il s'agit de symptômes de type wheezing, toux, dyspnée, oppression thoracique survenant dans les 15 minutes suivant 5-10min d'exercice intense. Le diagnostic est posé avec une diminution du VEMS de plus de 10% après l'effort. Le traitement repose sur des BDCA 5-20min avant le sport et éviter le sport dans le froid et la pollution. Si les besoins sont pluriquotidiens, les CSI et anti-leucotriènes sont recommandés.

 

3/ Diabétologie

Cet essai randomisé a évalué le liraglutide versus placebo chez des patients diabétiques de type 2 ayant eu un AVC mineur ou un AIT. Le critère de jugement était la récidive d'AVC ou d'AIT à 90 jours. Le groupe traité a eu 7,9% de récidive versus 13,8% dans le groupe placebo (NNT=17 patients!!). Il n'y avait pas de différences d'hypoglycémies entre les 2 groupes. Pour mémoire, le liraglutide est aussi l'aglp1 ayant le plus haut niveau de preuve en post infarctus, on en avait parlé ici, avec une réduction d'évènements et de de mortalité globale. Cette réduction à 3 mois seulement renforce la place des aGLP1 en prévention secondaire, notamment du liraglutide (même s'il ne fait pas perdre autant de poids que les autres et qu'il est en 1 injection/ jour). [edit: malheureusement, il ne sera bientôt plus disponible ]

 

4/ Gastro-entérologie

Les hémorroïdes ont été abordées dans un article du JAMA. Les principaux facteurs de risques sont la grossesse, la constipation, la diarrhée et la cirrhose. Les symptômes sont des douleurs anales, une gêne anale, des démangeaisons périanales, une tuméfaction et des rectorragies, mais 50% sont asymptomatiques et ne nécessitent aucune prise en charge. Globalement, les hémorroïdes internes saignent et les externes sont douloureuses. Des rectorragies non liées au transit doivent être explorées par coloscopie. Il n'est pas clair qu'il faille ou non, réaliser une coloscopie si les saignements semblent hémorroïdaires. Il est admis qu'avant 40 ans, ce n'est pas indispensable et qu'après 50 ans c'est recommandé (et entre les 2.... à voir). La prise en charge, passe d'abord par les RHD et l'acronyme TONE (Three: Trois minutes pour aller à la selle ; One, une selle par jour ; No effort, pas d'effort pendant la défécation ; Enough fibers, suffisamment de fibres [20 à 30g/jour ou 5 à 6 cuillères à café psyllium par jour et 1L d'eau/jour]). Les bains chauds de siège n'ont pas été suffisamment étudiés pour conclure à une efficacité ou un inefficacité. Les phlébotoniques ont un effet modéré sur les symptômes (prurit, saignement, fuites) ce qui est concordant avec la cochrane, mais pas sur la résolution complète des symptômes. Les topiques aux corticoïdes/anesthésiants sont efficaces sur la douleur et les saignements. Les traitements par ligature ou sclérothérapie sont indiqués en cas d'échec.

 

5/ Infectiologie

Alors qu'on râle régulièrement sur le niveau de preuve des recommandations de nombreuses spécialités médicales, une revue a étudié le niveau de preuve dans les recommandations d'infectiologie en France. Malheureusement, force est de constater que plus de 70% ne mentionnent pas de niveau de preuve, et des sources de bon niveau de preuve n'ont été retrouvé que pour 8% des recommandations... En soit, il peut être adapté de recommander d'agir dans l'incertitude, mais il est important que le niveau de certitude ou d'incertitude soit mentionné.

 

6/ Psychiatrie

Dans la dépression pendant la grossesse et du post-partum, cette revue a trouvé que les TCC, l'activation comportementale et les thérapies interpersonnelles étaient efficaces pour améliorer la dépression. La taille d'effet était cependant faible, d'environ -1,7 points sur 30 sur l'Edinburgh Postnatal Depression Scale.

 

7/ Rhumatologie 

Reparlons encore de l'ostéoporose avec cet article du Lancet. Cette revue narrative aborde premièrement le dépistage de l'ostéoporose et ses discordances. En effet, certaines sociétés savantes américaines proposent un dépistage systématique à 65 ans par DMO, d'autres à 70 ans comme au Canada, et enfin certaines (les endocrinologues américains) sont pour un dépistage basé sur les facteurs de risques après 50 ans sans dépistage systématique lié à l'âge. C'est lié à une divergence d'interprétation. Il y a 3 essais randomisés ayant proposé un dépistage des patients par le FRAX, mais aucun n'a montré de réduction des fractures. Cependant, la méta-analyse des 3 essais montré un bénéfice du dépistage sur les fractures majeures (number needed to screen, NNS= 247) et sur les fractures fémorales (NNS=272), bien que la validité de faire une méta-analyse sur 3 études concordantes et donnant un résultat opposé, soit plus que discutable. Sur le plan thérapeutique, les auteurs reparlent des études ne montrant pas de bénéfice clinique à la supplémentation en vitamine D, et des discordances entre l'efficacité de la supplémentation calcique dans certaines études uniquement avec un sur-risque de mortalité cardiovasculaire en cas d'association vitamine D + calcium. Ainsi, les auteurs sont en faveur d'une décision partagée avant l'initiation d'un traitement, notamment par bisphosphonates, en prévention primaire des fractures ostéoporotiques. Enfin, avec un très faible niveau de preuve, ils suggèrent d'utiliser le dosage des télopeptides C (CTX) comme marqueur de suivi car ils devraient être dans la fourchette "normale basse" sous traitement.

Suite à tout ça, on avait raté les recos vitamine D du GRIO chez les patients avec ostéoporose ou à risque d'ostéoporose. Il est amusant de voir que dans la justification de prescription de vitamine D aux patients avec facteurs de risque, les auteurs ne citent que l'association calcium + vitamine D en donnant le bénéfice décrit ci-dessus sur les fractures mais sans parler du sur-risque cardiovasculaire. Ainsi, comme c'est cette association qui donne un "bénéfice modeste mais significatif", ils expliquent que c'est pour cela que la supplémentation doit être quotidienne et non périodique/intermittente. En effet, les prises intermittentes étaient également associées à un sur-risque de fracture. Ils concluent que la prise quotidienne est la plus optimale pour obtenir une concentration sanguine de vitamine D normale. Bref, tout ça pour dire qu'il faut supplémenter quotidiennement (4 gouttes par jour,  300UI/goutte) sans bénéfice clinique sauf si associé au calcium qui peut augmenter la mortalité cardiovasculaire.

8/ Néphrologie

On voit encore passer quelques rapports protéinurie/créatininurie bien que la recommandation soit de faire albuminurie/créatininurie. Cet article confirme que l'utilisation de l'albuminurie est un meilleur prédicteur d'insuffisance rénale que la protéinurie.

 

C'est fini ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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