Dragi Webdo n°438 : dépistage PSA+IRM, statines/coût-efficacité, bêta-bloquants/IDM, endocardite, d-mannose, paracetamol/grossesse, contrôle du diabète

Bonjour ! L'étude concernant l'utilisation des cibles thérapeutiques dans les maladies cardiovasculaires est toujours en cours ! N'hésitez pas répondre au questionnaire que vous trouverez ICI (ou en cliquant sur le logo). Il y ales 3 vignettes cliniques donc comptez 10-15 minutes pour le remplissage. C'est anonyme et il n'y a pas de bonne ou de mauvaise réponse, alors ne vous torturez pas l'esprit (même si les questions vous poussent à réfléchir !)

Et voici les actualités, avec beaucoup de cardiologie compte tenu du congrès de la société américaine de cardiologie qui s'est déroulé la semaine dernière. Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

On avait plusieurs fois des risques de troubles du développement, d'autisme et de TDAH associé à la prise de paracetamol pendant la grossesse. Cette nouvelle étude du JAMA trouve en effet un très léger sur-risque chez les enfants exposés par rapport aux enfants non exposés concernant le TDAH et l'autisme. Cependant, les auteurs ont suspecté des facteurs de confusions familiaux, non pris en compte dans les analyses et ont donc fait des comparaisons parmi la fratrie. Dans cette nouvelle analyse complémentaire, la prise de paracétamol  pendant la grossesse n'était plus associée à une augmentation de ces risques chez l'enfant. Ainsi, il est probable qu'un facteur de confusion familial soit à prendre en compte lors des futures études concernant les risques de troubles du neuro-développement.

2/ Cardiovasculaire

Le Lancet a publié une étude de coût-efficacité des statines d'intensité forte et modérée. Elle retrouve globalement, que les statines sont coût efficace chez tous les patients, même à risque faible (selon le QRISK3 en catégories faible < 5%, intermédiaire 5-10%, élevé >10%), sauf en cas de risque faible après 60 ans. De plus, à partir de 50 ans, les statines d'intensité élevée seraient plus coût efficaces que les statines d'intensité modérées. Ces résultats sont logiques compte tenu du fait que les auteurs sont partis des études de la Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration qui avait publié une méta-analyse montrant le bénéfice sur les évènements cardiovasculaire de chaque baisse de 1mmol/L de LDL. Cependant, ce postulat sur méta-analyse est débattu, compte tenu de l'efficacité de la simvastatine et de la pravastatine en prévention primaire sur la mortalité des patients. C'est pourquoi les recommandations canadiennes ne recommandaient pas de statines forte dose en prévention primaire dans la majorité des cas (mais seulement des statines d'intensité modérées).

Une nouvelle étude va venir appuyer la fin des bêta bloquants post infarctus (cf ici). Le NEJM publie un essai randomisé BB- versus pas de BB- au long cours en post infarctus en l'absence d'altération de la FEVG. Les auteurs trouvent qu'il n'y avait pas de différence sur la survenue de décès toute cause ou cardiovasculaires, d'infarctus, d'AVC ou d'insuffisance cardiaque. On va pouvoir les oublier et il va falloir changer le "BASIC" appris à l'ECN!

De la même façon, des chercheurs ont voulu tenter l'empagliflozine en post infarctus avec risque d'insuffisance cardiaque (ou insuffisance cardiaque récente durant l'hospitalisation). Cependant, ce traitement n'a pas permis de réduire le critère de jugement principal (insuffisance cardiaque ou mortalité) bien qu'il y ait un peu moins d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque  à 2 ans de suivi (NNT=91), ce qui est exploratoire compte tenu de l'échec du critère principal.

C'est pas MG, mais ça a longtemps été débattu. Cet article du NEJM concernant les SCA chez des patients avec atteinte multi-vaisseaux, a proposé une revascularisation des lésions responsable d'obstruction coronaire uniquement versus une revascularisation de ces lésions et des lésions avec une FFR (fraction flow reserve) > 0,8. Les auteurs montrent que l'utilisation de la FFR pour revasculariser n'a pas montré de bénéfice pour réduire la mortalité, la récidive d'infarctus ou les revascularisations non programmées à 5 ans. Bref, ne déboucher que ce qui est bouché!

Cet article du JAMA aborde le traitement prophylactique des endocardites en cas d'intervention dentaire. Cette revue systématique montre une absence de preuve d'efficacité claire chez les patients à risques modérés, mais une réduction du risque d'endocardites de  59% chez les patients à haut risque.

Une revue systématique s'est intéressé au bénéfice des sels de substitution dans la survenue d'évènements cardiovasculaires. La revue systématique est dominée par une étude chinoise incluant  20000 patients (70% en prévention secondaire). Les auteurs montrent qu'il y avait une réduction de mortalité globale (NNT=200) et de mortalité cardiovasculaire (NNT=  334), portée par la mortalité par AVC (NNT=500) . Cependant, il n'y avait pa de réduction significative des évènements cardiovasculaire non fatals.

3/ Infectiologie

La Cochrane était restée dubitative sur l'efficacité du D-Mannose dans le traitement des infections urinaires. Cet essai randomisé du JAMA internal medicine a étudié le D-Mannose en prévention des infections urinaires chez des patients avec cystites récidivantes (2 dans les 6 mois ou 3 dans l'année). Chez ces patientes âgées de 58 ans en moyenne et avec 4 cystites en moyenne dans les 12 derniers mois, le d-mannose n'a pas réduit significativement la survenue d'infections urinaires à 6 mois.

 

4/ Urologie

On va revenir sur le dépistage du cancer de la prostate grâce à une nouvelle étude randomisée (ProScreen) testant l'absence de dépistage versus la stratégie "PSA et si > 3 : calcul du 4-kallikren score, si 4-Kscore >7,5%: IRM et si Pirads ≥ 3 :biopsies ciblées" chez des patients âgés de 50 à 63 ans à l'inclusion.  Dans cet essai finlandais, 15000 patients ont été randomisés dans le bras intervention et 45000 dans le bras "pas de dépistage". Parmi les patients du bras intervention, 7500 ont effectué un dépistage selon la fréquence suivante: PSA < 1,5 : contrôle à 6 ans, PSA entre 1,5 et 3: contrôle à 4 ans, PSA > 3: si pas de cancer, contrôle à 2 ans. On note donc un espacement important du dosage du PSA pour tenter de limiter le surdiagnostic et l'ajout du 4K score puis de l'IRM dans cet optique également. Voici donc les résultats intermédiaires après un suivi de 3,5 ans : parmi le groupe intervention réellement dépisté: il y avait 0,4% de cancer de bas grade, et 1,65% de cancer de haut grade. Pour les patients du groupe intervention non dépistés et les patients du groupe contrôle, les incidences étaient similaires: 0,14% de bas grade et 0,62% de haut grade. Les auteurs concluent que le dépistage permet de dépister 1 patient avec cancer de haut grade pour 196 dépistés et 1 pour 909 un cancer de bras grade. L'algorithme permet de dépister plus de haut grade que de bas grade, c'est déjà bien. Mais en l'absence de données clinique sur la mortalité et vu l'évolution des cancers de la prostate, on ne sait pas encore dans quelle proportion ces cancers dépistés sont du surdiagnostic, même pour les haut grade. Attendons donc les résultats complets.

5/ Diabétologie

Une étude de cohorte a inclus 15 000 patients diabétiques et 300 000 non diabétiques suivis pendant environ 14 ans. Après ajustement, le diabète augmentait le risque de mortalité globale de 60%, de mortalité cardiovasculaire de 78% et de mortalité par cancer de 32%. Les auteurs ont ensuite considéré 7 objectifs : pas de tabac, hbA1C < 7%, TA < 140/90, IMC entre 20 et 25, cholestérol total < 2,0g/L, activité physique selon l'OMS (150min/sem modérée ou 75min/sem intense) et règles diététiques (4 critères sur 7). Ils ont trouvé que les patients ayant 6 ou 7 des objectifs atteints n'avaient  plus de sur-risque de mortalité par rapport aux patients non diabétiques. A noter que les objectifs les plus fréquemment atteintes sont le sevrage tabagique, puis la cible de cholestérol, puis l'HbA1C, puis le contrôle TA, puis l'activité physique, puis le régime alimentaire et enfin rarement l'IMC normal.

C'est terminé pour cette semaine ! Le questionnaire pour l'étude est aussi accessible ICI, maintenant que vous avez fini de lire les articles!

Enfin, vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°437 : vaccin VRS (HAS), méningiomes, obésité, insuff cardiaque, Nirmatrelvir/Covid, aGLP1/Parkinson

Bonjour ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture et bonnes vacances à ceux qui y sont !

 

1/ Pharmacovigilance

L'étude EPI-PHARE est reprise par l'ANSM et précise les risques de méningiomes associés à la prise de progestatifs. Les auteurs retrouvent un sur-risque avec la médrogestone (Colprone), la promégestone (Surgestone) et la médroxyprogestérone injectable (Depo Provera) lorsqu'ils étaient utilisés pendant au moins 1 an. Ils s'ajoutent donc à la liste des progestatives à risque de méningiome (cyprotérone, nomégestrol et chlormadinone). Il n'y avait pas de surrisque avec la progestérone orale/intravaginale ou percutanée (Utrogestan) ni avec la dydrogestérone (Duphaston), ni avec les DIU au lévonorgestrel.

 Un article du JAMA Open trouve fait suspecter une interaction entre l'utilisation d'IRS et d'anticoagulants oraux (AOD et AVK). En effet, dans cette étude cas témoins, cette co-prescription serait associée à un sur-risque relatif de 33% d'hémorragies sévères par rapport à l'utilisation d'anticoagulants seuls. Ce sur-risque était maximal à 2 mois de traitement, et était présent que ce soit avec des IRS "forts" (paroxetine, fluoxetine, sertraline) ou des IRS "faibles" (citalopram, escitalopram, fluvoxamine).

 

2/ Endocrinologie

Le BMJ fait un point sur les traitements de l'obésité. Un traitement peut être indiqué si IMC > 30 ou > 27 avec comorbidités, ce qui ne correspond pas aux indications françaises. En ce qui concerne l'applicabilité de l'article en France, seuls les aGLP1 ont un bénéfice clinique démontré sur le plan cardiovasculaire (notamment le semaglutide en prévention secondaire, traitement le plus cout-efficace), mais l'objectif du traitement est évalué sur la perte de poids. On peut oublier les autres traitements dans l'indication obésité (orlisat, naltrexone-bupropion, phentermine)  dont l'efficacité est moindre avec une balance bénéfice/risques moins bien établie. Ainsi, une baisse d'au moins 5% du poids à 3-6 mois est considéré comme un succès. En l'absence de succès, un switch de molécule peut être proposé. Les études montrent cependant un effet rebond à l'arrêt du traitement, et il est nécessaire d'informer le patient qu'un traitement prolongé (à vie?) sera nécessaire (AOM= anti-obesity medication)

3/ Cardiologie

C'est au tour du BMJ de faire une synthèse sur l'insuffisance cardiaque. Sur le plan diagnostic, les auteurs insistent sur la place du NT-proBNP pour confirmer ou exclure une IC dans le diagnostic en soins primaire. L'ECG et la RXT permettent de voir des causes ou diagnostics différentiels mais leur normalité n'exclue pas l'IC. Maintenant concentrons nous sur la prescription des traitements, notamment dans l'IC à FE réduite ( < 40%). Pour la phase congestive, ce sont les diurétiques de l'anse qui sont les plus efficaces avec pour objectif l'euvolémie (et donc attention à l'hypovolémie). Dans les traitements de fond, la pentathérapie iSGLT2, b-bloquants, ARNi (inhibiteurs de népgilysine+ARAII), et antagonistes des minéralo-corticoides (MRA) réduit la mortalité globale, les évènements cardiovasculaires et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Les traitements doivent être introduits à faible dose puis titrés. Avant l'ajout d'une nouvelle molécule, il est recommandé de s'assurer que la kaliémie soit inférieur à  5.4mmol/L et que la PAS soit > 100mmHg. Les MRA sont à éviter si DFG  < 30ml/min et les bb- doivent être réduits si FC < 50/min ou hypotension orthostatique. L'introduction est soit séquentielle soit plus rapide comme le préconisent les recos ESC actuelles car l'introduction des ARNi et isglt2 serait coût-efficace malgré leur coût unitaire plus élevé (et dans les études, l'ajout des ARNi et isglt2 concernait des patients toujours symptomatiques malgré la trithérapie de base).

4/ Infectiologie

Retour sur le Covid et le Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) avec un essai randomisé publié dans le NEJM et financé par Pfizer. Cette fois ci, 1300 patients ont été inclus entre août  2021 et juillet 2022, étaient atteints de Covid depuis moins de 5 jours et avaient un test positif (TAG ou RT-PCR). Les patients avec facteurs de risque entièrement vaccinés étaient éligibles. Ainsi, les patients avaient  42 ans en moyenne,   56% étaient vaccinés, 49% avaient au moins 1 facteur de risque de sévérité (notamment obésité, tabac et HTA) et 75% avaient une forme de Covid non grave à l'inclusion. Le critère de jugement principal, temps jusqu'à l'amélioration clinique était identique entre les 2 groupes (paxlovid:12j vs placebo: 13j p= 0.6). Le critère de jugement secondaire s'intéressait aux hospitalisations sans différence significative (0.8% vs 1.6%) L'analyse centrée sur le sous-groupe de patients à haut risque ne montrait pas de bénéfice significatif non plus (0.9% vs 2.2%). Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes concernant la survenue des effets indésirables (26% vs 24%). Ainsi, dans une population majoritairement vaccinée et à 50% à haut risque de complication, le Nirmatrelvir n'était pas efficace. Cet échec d'efficacité s'explique d'une part par l'antécédent de vaccination des patients avec facteur de risque et d'autre part le variant différent circulant au moment de cette 2ème étude. Bref, on peut donc oublier ce traitement du Covid et en rester à la dexamethasone dans les formes sévères.

La HAS a mis en consultation publique ses futures recommandations concernant la vaccination des femmes enceintes pendant la grossesse avec un vaccin anti VRS procurant une immunisation passive du nouveau né pendant 6 mois (on en avait parlé ici). La HAS revient sur l'efficacité sur les infections VRS chez le nourrisson avant 6 mois (NNT = 56 pour une infection et NNT =77 pour une infection sévère). Les auteurs comparent avec l'efficacité du nirsevimab (beyfortus) (NNT=84 environ sur les infections et 100 sur les hospitalisations). Ainsi, la reco propose une vaccination entre 32 et 36 SA chez la femme enceinte entre septembre et janvier. Les études vaccinaient entre  28 et  36 SA mais à cause d'un doute sur des accouchements prématurés, la HAS préfère décaler un peu. Cette stratégie vaccinale est proposée de façon concomitante au traitement par nirsevimab (l'un ou l'autre, pas les 2) selon le choix éclairé des parents (et probablement la disponibilité des traitements également). Il serait quand même nécessaire d'avoir une autre étude que l'étude MATISSE montrant l'efficacité de cette vaccination pour ne pas avoir de mauvaise surprise.

5/ Neurologie

Le lixisenatide (aGLP1) a été testé dans un essai randomisé dans le traitement précoce de la maladie de Parkinson. Le mécanisme d'action n'est pas très clair et l'étude fait suite à des tests sur des souris. Bref, 156 patients avec Parkinson depuis moins de 3 ans sans complications motrices ont été inclus pour recevoir du lixisenatide ou un placebo en plus du traitement anti-parkinsonien "classique" précédemment introduit. A 12 mois, les patients sous lixisenatide avaient un score MDS-UPDRS part III (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, allant de  0 à  132 points, 15 points en moyenne pour les patients à l'inclusion) s'améliorant légèrement (-0.04 points) alors qu'il s'altérait dans le groupe placebo (+3.04 points). La différence était statistiquement significative mais pas cliniquement significative (le seuil étant fixé à  3.25 points d'écart). Concernant les effets indésirables,  il y avait 46% des patients sous aGLP1 qui avaient des nausées vs  13% avec le placebo. Au total, rien de miraculeux, mais peut être un signal à suivre.

Enfin, vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°436 : vitamine D enfant (CNGE), vaccin méningo (HAS), maltraitance enfant (USPSTF), prévention chutes (reco US), problèmes buccaux, sécheresse oculaire, aspirine/statine en prévention, vaccin HPV/cancer, Distilled

Bonjour ! Pour ce nouveau billet,  ça va être un peu dense. Bonne lecture !

 1/ Cardiovasculaire

On a vu un certain nombre de fois que la balance bénéfice risques de l'aspirine en prévention primaire était défavorable (ici ou là). Cependant, cette revue systématique concernant l'arrêt de l'aspirine vient semer le trouble. Deux études (ASCEND et ASPREE) ont été inclues et les auteurs trouvent que l'arrêt de l'aspirine sans indication est associé à un sur-risque cardiovasculaire relatif de 21% sans réduction significative des évènements hémorragiques. Certains parlent d'une effet rebond à l'arrêt. Bref, mieux vaut ne pas introduire un traitement non indiqué, et attendons des études dédiées sur la déprescription pour préciser les éventuels risques

Cet article du Lancet revient sur le surrisque de diabète avec les statines. Cette revue systématique inclue  les 120 000 patients suivi environ 4 à 5 ans dans 19 essais randomisés. Le risque de diabète sous statine faible à modérée était augmenté de 10 %  (NNH=1000/an) et avec les fortes doses de 36% (NNH=77/an). Cependant, si on s'intéresse aux variation d'HbA1c, l’augmentation moyenne était inférieure à 0,1%, ce qui signifie que les "nouveaux diabétiques" sous statines étaient proches du seuil. Quoi qu'il en soit, le risque cardiovasculaire de ces "nouveaux" diabétiques est pris en compte dans les résultats des essais randomisés, qui concluent au bénéfice cardiovasculaire global chez les patients à haut risque cardiovasculaire.

Continuons sur les statines chez le sujet âgé. Cette étude de cohorte rétrospective incluant des patients de 82 ans en EHPAD en moyenne suivis pendant 2,5 ans. Après appariement sur un score de propension, les patients sous statines avaient un risque de mortalité globale moindre (-20 à 25%) que ceux sans statine, quel que soit le niveau de démence ou la quantité de soins nécessaire.

Alors que les désaccords sont nombreux quant à l'utilisation du score calcique (toujours sans preuve clinique d'utilisation), Annals of internal medicine propose un algorithme, le CXR CVD-Risk, qui permet d'évaluer le risque cardiovasculaire à partir d'une radiographie thoracique ! Attendons de voir ce qu'ils vont en faire...

2/ Pédiatrie

Le CNGE a publié un avis concernant la vitamine D chez l'enfant. Pour faire simple, le niveau de preuve de la prescription de vitamine D chez l'enfant est faible et repose essentiellement sur des données historiques. Après l'âge de 1 an et en l'absence de facteurs de risques (obésité, peau noire, absence d’exposition au soleil, diminution de l’apport) ou d'allaitement maternel, aucune donnée ne permet de justifier scientifiquement une supplémentation sur des arguments cliniques (autres que "le dosage de vitamine D est bas").

En attendant la publication du calendrier vaccinal, la HAS préconise une vaccination obligatoire contre le méningocoque B chez le nourrisson et de remplacer la vaccination contre le méningo C par une vaccination obligatoire contre les méningocoques ACWY chez le nourrisson et de façon recommandée entre  11 et 14 ans. En regardant l'évolution du nombre d'infections ayant conduit à cette reco, on voit une augmentation franche post covid, mais les incidences semblent proches de celles pré-Covid, à quelques cas près (+10 cas/an en France de W, mortalité 1 cas sur 32; les autres méningo c'est pareil). Quoi qu'il en soit, un vaccination généralisée par Nimenrix (41.23€) au lieu de Neisvac (20.48€)  qui rapporterait une quinzaine de millions d'euros supplémentaires par an pour le labo Pfizer commercialisant les 2 vaccins, si on vaccine 800 000 enfants par an.

 

 

La maltraitance des enfants est un sujet important. Cependant, comme le montre la revue systématique de l'USPSTF, les  25  études incluant  15 000 patients ne montrent pas de bénéfice aux interventions en soins primaires pour réduire la maltraitance, les consultations aux urgences ou améliorer le bien-être... Bref, on a encore beaucoup de progrès à faire, et notamment améliorer le dépistage, point délicat qui peut expliquer en partie l'échec des interventions proposées.

3/ Pneumologie

Nous avions vu que les corticoïdes oraux semblent inefficaces dans l'EABPCO en ambulatoire (et ne réduisant que les symptômes de quelques jours dans les exacerbations plus importantes). Cette revue systématique compare les corticoïdes oraux aux corticoïdes inhalés en cas d'EABPCO. Les auteurs ne retrouvent pas de différences entre ces 2 stratégies sur le taux d'échec de traitement ou l'essoufflement. Cependant, il y avait un peu moins d'effets indésirables en général (mais un peu plus de candidoses orales).

4/ Gériatrie

Des recommandations internationales concernant la prévention des chutes chez le sujet âgé ont été reprises dans un article du JAMA et la revue correspondante. Les auteurs recommandent de dépister le risque de chute en demandant les antécédents de chutes, la crainte de tomber, et en utilisant la vitesse de marche <0.8-1.0m/s comme indicateur (grade 1A). Des interventions multidomaines pour réduire le risque de chute sont recommandées (NNT= 2 patients par an pour réduire le nombre de chute mais pas le nombre de patients faisant des chutes) et devraient intégrer une revue de médication avec dé-prescription des traitements à risque tels que les antidépresseurs, anxiolytiques et hypnotiques, neuroleptiques, diurétiques et opioïdes (grade 1B, pas de réduction des chutes si intervention isolée mais inclus dans de nombreuses interventions multidomaines). Enfin, de la rééducation physique personnalisée, 3 fois par semaine pendant 12 semaines est recommandée pour réduire le risque de chute (grade 1A, NNT=6 patients par an).

5/ ORL et Ophtalmologie

Une revue systématique s'est intéressée aux effets de la PPC dans le SAOS. Outre la réduction d'environ 15 évènements/h sur l'IAH, elle baisse la PAS de  2.8mmHg et la PAD de  2.2mmHg. Ces faibles diminutions peuvent expliquer l'absence de résultat significatifs sur la survenue d'évènements cardiovasculaires.

Un article du JAMA abordes les principaux problèmes buccaux:

- sécheresse buccale: c'est lié à une xérostomie ou à une dysfonction salivaire et peut être lié à des médicaments (anticholinergiques, diurétiques). Le traitement repose sur une hyperhydratation orale (2L/j), des stimulants mécaniques (chewing gum sans sucre) et éventuellement des sialologues systémiques (pilocarpine 5-10mg x 3/j).

- candidose orale: elle est favorisée par les antibiothérapies, les corticoïdes, l'immunodépression, les cancers, le port d'appareil dentaires et la dysfonction salivaire. Les patients décrivent des sensations de brûlure, une dysgueusie métallique ou un gout salé et l'examen montrant un érythème ou des pseudomembranes (muguet). Les traitements préventifs sont les mêmes que ceux de la sécheresse buccale. Les antifongiques proposés sont locaux (clotrimazole, miconazole et nystatine  7-14j) ou oraux (fluconazole 100-200/j pendant 14 jours, ou 100 x3/ semaine si récurrent en faisant attention aux interactions).

- aphtose récurrente : La cause est soit génétique soit lié à des anémies carentielles (fer, B9, B12), soit liée à des maladies de l’immunité (Behçet, maladie coeliaque, MICI, VIH, PFAPA), soit idiopathiques. Une lésion unique persistant 4 semaines doit faire évoquer un carcinome et un 1er épisode d'aphtose récurrente après 40 ans doit faire rechercher une cause auto-immune. Concernant le traitement, l'évolution est spontanément favorable en  7-10 jours pour les formes légères. Les corticoïdes locaux sont souvent proposés à visée symptomatique. Dans les formes plus sévères des traitements oraux de corticoïdes, colchicine ou dapsone peuvent être proposés. Des extraits de curcumin, de miel et les probiotiques pourraient soulager les douleurs de façon significative d'après des essais randomisés. Les auteurs n'abordent pas l'efficacité des gels de lidocaïne.

Le BMJ aborde la sécheresse oculaire, principalement causée par la dysfonction des glandes de meibomus et les blépharites. Elle est favorisée par l'âge, le sexe féminin, des traitements (lentilles de contact, anti-histaminiques, antidépresseurs, traitements hormonaux, bêta bloquants, rétinoïdes), l'environnement (sec, tabagisme, sommeil court, pollution...), et des maladies (blépharites, dysthyroïdie, rosacée, maladies auto-immunes, diabète, Parkinson, SEP...). La prise en charge commence par la règles trois 20: toutes les 20min, prendre 20 secondes sans écran pour regarder à au moins 20 pieds (6 mètres), l'hygiène des paupières et l'application de compresses chaudes. Ensuite, les larmes artificielles 4 fois par jour (de préférences sans conservateurs) sont le 1er traitement à proposer, puis des gels ophtalmiques. Enfin, le traitement causal pourra être proposé par l'ophtalmologue (antibiotiques locaux ou oraux comme la doxycycline ou l'azithromycine dans les dysfonctions de Meibomus, corticoïdes...)

6/ Gynécologie

Voici une 3ème étude concernant la vaccination contre le papillomavirus apportant des résultats sur la survenue de cancer (les autres sont ici et là). C'est une étude de cohorte écossaise incluant toutes les femmes nées entre 1988 et 1996 ayant recherché par recoupement un diagnostic de cancer du col  avant 2020. Chez les femmes vaccinées à 12-13 ans, il n'y avait aucun cas de cancer diagnostiqué quel que soit le nombre de doses reçues (1 ou 2 ou 3). Après 14 ans, seule la vaccination avec 3 doses semblait significativement efficace pour réduire la survenue de cancer chez 3 femmes pour 100 000. Enfin, alors que les patientes les plus défavorisées avaient un risque de cancer supérieur, la vaccination semblait davantage réduire l'incidence des cancers (13 femmes pour 100 000) que chez les plus aisées. Les principales limites de cette étude sont que c'est encore une étude de cohorte et que le suivi relativement "court", les femmes ayant entre  24 ans et 32 ans.

 

7/ Le jeu du mois: Distilled

"Distilled" est un jeu de gestion dans lequel chaque joueur va, comme on peut le deviner, gérer une distillerie ! Les mécanismes sont assez abordables, et intègrent des mécanismes proches des procédés réels. Chaque joueur commence par acheter des ingrédients, des ustensiles, des recettes et éventuellement des améliorations. Il est ensuite nécessaire de mettre en cuve de l'eau, de la levure et une combinaison de sucres (de céréale, de fruits ou de plantes) pour créer la liqueur souhaitée ! Cependant, comme dans une réelle distillation, le 1er jet et le fond de cuve ne sont pas utilisés : on mélange les cartes utilisées et on retire celle du dessus et du dessous. Ainsi, le produit créé risque de ne pas correspondre à celui souhaité si on s'est mal préparé. Enfin, il ne reste qu'à mettre en cuve pour faire vieillir ou vendre directement, ce qui permet de récolter de l'argent et des points de victoire. Le jeu est stratégique, car il nécessite une bonne gestion des ingrédients, de l'argent et du temps de vieillissement (car quand on fait vieillir, on ne gagne pas d'argent!). Bref, un excellent jeu de gestion qui permet en plus une très bonne immersion dans le thème !

Voilà, c'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)

Dragi Webdo n°435 : RGO du nourisson (HAS), anémie (OMS), IC à FE préservée, simple ou double anti-agrégation, dépistage CCR, insuffisance ovarienne précoce, valproate/autisme, plastique/athérome

Bonjour ! A l'heure où la prévention semble intéresser les politiques, une revue systématique du BJGP revient sur les interventions de prévention en soins primaire chez les sujets âgés. Bien qu'elles ne semblent pas réduire les hospitalisations, elles améliorent la réalisation des activités de la vie quotidienne et la santé perçue. Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Un nouvel article insiste sur les risques liés à l'utilisation d'anti-épileptiques pendant la grossesse. Il trouve une association entre cette utilisation et le risque d'autisme qui ne persiste, après ajustement qu'avec le valproate.

 2/ Cardiovasculaire

Un article faisant parler de lui cette semaine concerne la présence de micro et nano plastiques dans les plaques athéromateuses. Dans une étude observationnelle incluant 300 patients, ceux avec ces plastiques au niveau de plaques carotidiennes avaient un surrisque d'évènements cardiovasculaires (infarctus, AVC, mortalité toute cause). D'après les auteurs, ces traces de plastiques proviennent de l'environnement, par inhalation, ingestion ou exposition cutanée. En étant dans le sang, ils viennent se mettre dans les plaques athéromateuses et les rendent instables, ce qui expliquerait les risques vasculaires.

Cet article du Lancet reprend rapidement "ce que tout médecin doit savoir sur l'insuffisance à fonction d'éjection préservée. Sur le plan diagnostique, il est nécessaire d'avoir 1/ une suspicion clinique 2/ des signes radiologiques et/ou nt-pro-bnp >125 et 3/ des anomalies échographiques (qu'on ne peut pas avoir en MG mais devant la clinique+ les signes radiologiques il faut de toute façon évaluer la FEVG). Si le nt-pro-bnp est normal malgré la suspicion élevée, il est recommandé de rechercher les éléments pour calculer le score H2HPEF. S'il est de 0 ou 1, la probabilité d'IC FE préservée est exclue. Si 5 ou 6, c'est très probable. Et si c'est intermédiaire, on revoit ce qu'en pense le cardio. Sur le plan thérapeutique, les isglt2 sont recommandés (que ce soit IC a FE préservée ou altérée d'ailleurs, donc on peut toujours les introduire). Les diurétiques, notamment de l'anse sont recommandés en cas de congestion (et éventuellement spironolactone si hypokaliémie). Enfin, il faut prendre en charge les comorbidités (diabète, FA, coronaropathie, obésité, dysthyroidie, HTA...)

Il se pourrait qu’on arrive prochainement à la fin des bi-antiagrégation plaquettaire après un infarctus du myocarde. On l'avait déjà vu il y a peu ici et là. Cette nouvelle étude est une revue systématique incluant 6 essais et 25 000 patients environ a évalué la monothérapie par ticagrelor ou clopidogrel par rapport à une double antiagrégation (DAPT) après une angioplastie coronaire. Les auteurs montrent que le ticagrelor est non inférieur à la DAPT concernant la mortalité et évènements cardiovasculaire et avait un risque hémorragique moindre. Cependant, le clopidogrel n'était pas non inférieur, le risque cardiovasculaire étant augmenté par rapport à la DAPT malgré un risque hémorragique moindre.

 

3/ Pédiatrie

La HAS a publié des recommandations concernant le RGO de l'enfant de moins de 1 an. Les régurgitations simples concernent 70% des enfants avant 2 mois et sont sans gravité. Le RGO pathologique est plus rare (1 à 12% selon les études), peut se compliquer d’œsophagite et est à évoquer devant une hématémèse, un ralentissement/cassure pondérale  ou perte de poids, un refus ou une appréhension à s'alimenter, l'apparition après 6 mois ou la persistance après 12 mois. Initialement, il faut donc rechercher les critères d'urgences (vomissements en jets, bilieux ou troubles neuro/fontanelle bombée). L'algorithme est ici, mais le voici en résumé:

En cas de régurgitations simples ou de RGO pathologique avec régurgitations extériorisée:

-  la prise en charge repose sur la correction des volumes donnés, le fractionnement des repas, les pauses et les rots. Il est recommandé également de rappeler de ne pas secouer en cas de "coliques" et si l'envie prend: coucher l'enfant dans son lit et partir quelques instants.

- En cas d'échec après 2 semaines, on peut proposer des poudres épaississantes ou des laits AR. 

- En cas d'échec après 2 semaines à nouveau, les anti-acides sont à proposer

- Enfin, les IPP (1mg/kg à jeun 30min avant repas) ne sont à proposer qu'en cas d'échec après pHmétrie.

En cas de régurgitations pathologiques:

- sans régurgitations extériorisée (dit RGO occulte), une pHmétrie est recommandée

- avec suspicion d’œsophagite, un avis spécialisé pour FOGD est recommandé

- avec suspicion d'APLV (eczéma, terrain atopique, diarrhées chroniques, voire rectorragie), que ce soit initialement ou en cours de suspicion pendant une PEC de régurgitations simples: une éviction des PLV (lait hydrolysat poussé de lait ou hydrolysat de protéines de riz) pendant 2 à 4 semaines avec réintroduction reproduisant les symptômes. Si positif: adresser (et cf ici pour la PEC)

 

4/ Oncologie

Le NEJM aborde les futurs tests de dépistage du cancer colo-rectal qui sont des tests à ADN multi-cible dans les selles. Une étude de cohorte de 20 000 patients a permis d'établir que ces tests ont une sensibilité de 94% et une spécificité de 91% pour le CCR et spécificité de 94% pour une lésion non-néoplasique, alors que le test immunologique a une sensibilité de 67% et une spécificité de 94% pour le CCR et une spécificité de 97% pour une lésion non-néoplasique. Ainsi, la sensibilité des test ADN est supérieure au FIT mais la spécificité est un peu inférieure pour le cancer.

L'OMS refixe les seuils permettant de définir l'anémie dans différentes conditions de santé (et il faut ajouter 0,1g/dL entre 1000 et 2000m d'altitude, puis 0,2g/dL jusqu'à 3500m, et 0,3g/dL au dessus)

4/ Gynécologie

Le NEJM et les recos HAS décrivent bien la prise en charge de l'insuffisance ovarienne précoce (IOP). Ce BMJ reprend certains points de façon un peu moins claire, donc on ne va pas les reprendre. Cependant, il insiste sur le surrisque de mortalité globale chez les patientes avec IOP, liées au risque cardiovasculaire essentiellement. Ainsi, ils proposent, dans les suites du diagnostic, un bilan lipidique et une recherche de diabète. Concernant le suivi par DMO, ils proposent une DMO au diagnostic puis tous les 3 à 5 ans pendant le traitement substitutif (THS), ou tous les 2-3 ans en l'absence de traitement hormonal. Sur le plan pharmacologique, ils proposent des contraceptifs oestro-progestatifs (avec 30mg d'EE), plutôt en prise continue, car ils sont un peu moins bénéfiques que les THS sur la tension. En THS, ils proposent de commencer par 2 mg oraux ou 50 μg en patch ou 1.5 mg en gel d'oestrogènes, à associé à de la progesterone (utrogestan* "mieux" que les autres). Les oestrogènes vaginaux peuvent être utilisés en complément en cas de symptômes uro-génitaux également. Enfin, les traitements non hormonaux ne sont pas recommandés.

C'est tout pour cette semaine!  Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)

Dragi Webdo n°434 : Pneumopathies (NICE), produits ultra-transformés, traitements du TDAH, calcium et vitamine D, télémédecine (antibiotiques, rééducation)

Bonjour ! Pour ceux qui souhaiteraient répondre et qui n'ont pas eu le temps avant, sachez que vous trouverez ICI (ou en cliquant sur le logo), les 3 vignettes de l'étude concernant l'utilisation des cibles thérapeutiques dans les maladies cardiovasculaires. Comptez 10-15 minutes pour le remplissage. C'est anonyme et il n'y a pas de bonne ou de mauvaise réponse, alors ne vous torturez pas l'esprit (même si les questions vous poussent à réfléchir sur vos pratiques ^^). Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Une revue systématique incluant 40 essais randomisés et  35 000 femmes ménopausées sans cancer du sein a étudié l'effet de la supplémentation en calcium + vitamine D. Les auteurs montrent que cette supplémentation est associée, après 22 ans en moyenne,  à une réduction de la mortalité par cancers de 7% soit un NNT de 288 patientes. Cependant, dans le même temps, il y avait un risque de mortalité cardiovasculaire augmenté de 6% soit un NNH de 181 patientes. Ainsi, bien qu'en risques "relatifs", la réduction du risque de mortalité par cancer soit supérieure à l'augmentation du risque de mortalité cardiovasculaire, en regardant les risques absolus, l'augmentation du risque de mortalité cardiovasculaire est bien plus élevée que le bénéfice sur les cancers.

2/ Cardiovasculaire

Un essai randomisé mené en cabinet de médecin générale a comparé l'amélioration tensionnelle selon l'utilisation d'un outil d'aide à la décision présenté par les médecins à des patients hypertendus non contrôlé avec insuffisance rénale. Bien que la tension moyenne du groupe intervention soit statistiquement plus basse de 3mmHg, la pertinence clinique de cette différence est quand même douteuse chez des patients de  75 ans en moyenne, et il n'y avait pas davantage de patients "contrôlés".

3/ Infectiologie

On avait déjà parlé télémédecine et surprescription d'antibiotiques à l'époque d'avant le Covid. La téléconsultation s'étant globalement installée, comparons via cette étude les prescriptions d'antibiotiques par les plateformes de téléconsultation versus les médecins traitants répondant aux demandes de leurs patients en téléconsultation. Cette étude rétrospective a inclus 27 000 enfants téléconsultant pour infection des voies respiratoires. Parmi ceux ayant vu un médecin généraliste, 29% ont eu des antibiotiques versus 37% par les plateformes de téléconsultation. Cependant, il y avait autant de prescriptions d'antibiotiques non concordantes aux recos dans les 2 groupes (environ 5%).

En fin d'année, le NICE britannique avait mis à jour ses recommandations concernant la prise en charge initiale des pneumopathies infectieuses, et elles divergent de celles proposées par la SPLF récemment. Un premier point intéressant concerne les téléconsultations car le NICE dit qu'elles doivent être évitées si signe de gravité ou comorbidité et que la prescription d'antibio ne doit pas se baser uniquement sur une évaluation à distance dans le cas général. Ensuite, avant même de poser un diagnostic, il faut évaluer l'état global pour savoir s'il y a un sepsis nécessitant une prise en charge urgente. Ensuite, en cas de pneumopathie clinique, la gravité est évaluée sur le CRB65 pour discuter une hospitalisation à partir de 2 points (et le risque de mortalité a 30 jours dépasse les 10% à 3 ou 4 points). En cas de doute sur la prescription d'antibiotiques, le NICE recommande une micro-CRP (< 20: pas d'antibio, >100: antibio, et entre les 2 : à discuter ou antibio différés). Cependant, les tests rapide grippe ou autre virus ne sont pas recommandés, leur positivité n'excluant pas une infection bactérienne associée. Enfin, la radiographie n'est pas mentionnée dans cette recommandation, ni l'antibiothérapie recommandée.

4/ Rhumatologie

Un essai contrôlé randomisé publié dans le Lancet a comparé la rééducation en télé-rééducation versus en présentiel chez 400 patients avec gonalgie chronique. Les 2 modes de rééducation ont permis de réduire la douleur et d'améliorer la fonction à 3 mois, avec une équivalence entre ces deux modes. La rééducation à distance semble donc aussi efficace qu'en présentiel. On noter cependant qu'il n'y a eu, au cours des 3 mois que 5 séances de rééducation, ce qui semble peu...

5/ Psychiatrie

Dans le TDAH, une revue systématique s'est intéressée à l'impact des traitements médicamenteux sur la mortalité des patients. Chez près de 150 000 patients âgés d'environ 17 ans en moyenne, la mortalité à 2 ans était statistiquement plus faible en cas de traitement par méthylphénidate ou amphétaminiques avec une taille d'effet de 9 patients pour 10 000. Cette différence était liée à la réduction de mortalité pour des causes non naturelles telles que les suicides, accidents et empoisonnements. Il n'y avait pas de différence pour les causes naturelles.

6/ Nutrition

Une revue systématique du BMJ a étudié les différents effets sur la santé des produits alimentaires ultra-transformés. On y retrouve notamment avec un niveau de preuve modéré et un grade I : le risque de diabète, et avec un niveau de preuve faible et un grade I : des troubles anxieux et troubles du sommeil. Ensuite, avec un faible niveau de preuve et un grade II, on trouve les risques d'obésité, de mortalité globale et cardiaque.

C'est terminé ! On se croisera peut-être au congrès pour ceux qui y vont.

Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePétronille pour la relecture)