Dragi Webdo n°474 : Alcool (HAS), syndromes coronaires aigus (reco us), aGLP1 versus sGLT2, FA et AVC hémorragique, dépistage des cancers, téléconsultations, Donjons & Dragons

Bonjour ! Pour commencer ce billet abordons la télémédecine avec une étude qui a comparé les soins reçus par des patients consommateurs "importants" de télémédecine versus les consommateurs "rares" de télémédecine. Les utilisateurs de télémédecine faisaient plus de consultations, et avaient moins d'examens "peu utiles" (bilans métaboliques, ECG de dépistage, imagerie pour lombalgie aiguë, PSA) mais on voit qu'ils avaient aussi moins de dépistage du CCR et moins de frottis, considérés comme de faible valeur par les auteurs... mais l'absence de prise en charge globale et de prévention semble donc encore mise en évidence dans cette étude qui n'étudie pas les soins utiles qui ne seraient pas réalisés en télémédecine par rapport à des consultations présentielles. Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

Revenons encore une fois sur les analogues de GLP-1 et aGLP-1/GIP via un article du BMJ qui aborde les 22 décès dans les indications perte de poids et 60 décès dans l'indication diabète de type 2. Cela rappelle une fois encore qu'il faut évaluer la balance bénéfice-risque de ces traitements. Dans l'indication diabète de type 2, les bénéfices sur les évènements cardiovasculaires sont prouvés et ceux sur la mortalité probables, mais il est indispensable d'informer des risques d'acidocétose notamment en cas de jeûne.

 

2/ Cardiovasculaire

L'AHA/ACC, collège de cardiologie américain a publié des recommandations de prise en charge de syndromes coronaires aigus (SCA). Quand un SCA est suspecté, un ECG dans les 10min est recommandé, puis répété régulièrement avec un dosage de troponine (1 et 2h si Tropo HS ou 3 et 6h si troponine conventionnelle). 

• Une dose de charge d'aspirine 162 à 325mg est recommandée dès le diagnostic posé (et d'autres inhibiteurs de P2Y12 aussi mais c'est dépendant de plusieurs facteurs que l'urgentiste gérera). 
• L'antiagrégation est indiquée 12 mois après un SCA (aspirine + inhibiteur P2Y12) avec IPP si risque de saignement élevé. Si c'est du ticagrelor qui avait été introduit en inhibiteur de P2Y12, on peut poursuivre par une monothérapie par ticagrelor après 1-3 mois pour réduire le risque hémorragique. Si AOD pour FA, la double antiagrégation + AOD est à poursuivre pendant 1 mois, puis monothérapie par clopidogrel + AOD jusqu’à 1 an.
• Les auteurs recommandent une statine forte dose (plutôt atorvastatine 40-80 cf ici) et si le LDL est toujours > 0,7gL, un autre agent (ezetimibe en 1er lieu) est à ajouter (grade 1), mais on peut l'ajouter aussi si > 0,55 (grade 2b). 
• Contrairement aux recos européennes(ESC), les bêta-bloquants sont recommandés après un SCA. Un IEC/ARAII est recommandé en grade 1 si FEVG < 40%, diabète, HTA ou STEMI antérieur (ces 2 dernières critères ne sont pas dans les recos ESC) et, en grade 2a en l'absence de ces facteurs. Un épargneur potassique (surtout l'éplérénone) est recommandé (grade 1a) en présence d'un des facteurs cités ci dessus.
• La colchicine à faible dose est proposée avec un grade IIb. Enfin, on n'oublie pas le vaccin grippe qui réduit la mortalité et les évènements cardiovasculaire (grade 1)

 

Voici un essai randomisé très intéressant du Lancet: chez  les patients avec une fibrillation auriculaire et un antécédent d'AVC hémorragique, faut-il anticoaguler ? Après un suivi moyen de 1,7 ans, un AVC ischémique est survenu chez 0,83% des patients anticoagulés par an, versus 8,6% chez les non anticoagulés (NNT=13). Cependant, une récidive d'hémorragie cérébrale est survenue chez 5% des patients anticoagultés par an versus 0,82% des non anticoagulés (NNH=24). Il y avait également plus de saignements sévères chez les anticoagulés (NNH=15 patients par an). Ainsi, le bénéfice clinique net prenant en compte les évènements ischémiques et hémorragies sévères est nul, et ne permet pas de privilégier une des 2 stratégies. Mais le principe "primum non nocere" peut aider à choisir.

3/ Addictologie

La HAS a publié un guide d'accompagnement à la prise en soins de la consommation d'alcool chez les femmes. Les femmes ont des risques plus importants que les hommes et la consommation sous-dépistée. Pendant la grossesse, il est important de déculpabiliser, d'accompagner de manière non stigmatisante, de prioriser le dialogue, de mesure l'importance des changements liés à période péri-natale favorisant les changements et la consommation d'alcool, et d'agir sur l'environnement. De façon générale, il y a des actions de réduction des risques aussi à mener en dehors de la grossesse : déconstruire les représentations, soutenir pour alléger la charge mentale des femmes au quotidien, informer et reconnaitre les liens entre violences et consommation d'alcool, et prendre en charge les éventuels psychotraumatismes. Pour tout cela, on peut utiliser des psychothérapies, des approches motivationnelles, s'appuyer sur les CSAPA, centres d'addictologie ou autre structure, ainsi que par les associations de patientes permettant un accompagnement par les pairs. Sur le plan du secret médical, la consommation d'alcool même sévère ne justifie pas d'une déclaration à la CRIP ou d'une mesure de protection, et les éléments recueillis en consultations doivent donc toujours être utilisés dans le respect du secret professionnel.

 

 4/ Douleur

Une étude qualitative du BJGP Open s'est intéressée aux téléconsultations réalisées dans le cadre du suivi de patients atteints de fibromyalgie et de syndrome de fatigue chronique. Les patients ont manifesté un besoin de se sentir écouté bien que ce soit difficile en téléconsultation. Cependant, les patients ont également déclaré que la téléconsultation pouvait avoir des avantages, notamment lorsqu'ils étaient atteints de symptômes/douleurs invalidants . Enfin, il était également important d'avoir un suivi régulier et que la complexité de leur maladie soit reconnue.

 

5/ Oncologie

Le BEH a publié plusieurs études sur les dépistages organisés des cancers en France.

• Concernant le cancer du col de l'utérus, 55% des femmes de 14 ans sont vaccinées avec au moins 1 dose et avec de grandes disparités régionales (pour mémoire la cible OMS est de 70% de couverture). La réalisation de FCU a augmenté, avec des couvertures entre 67% à 25-30 ans et 47% à 60-65 ans. 
• Concernant le cancer du sein, la participation est de 50% environ au dépistage organisé et de 18% environ par des dépistages individuels, ce qui permet une couverture de 60% (il y a des femmes qui font DO+DI). Les auteurs rappellent en cas de DI sans DO, que le DO est plus performant grâce à la double lecture et d'une meilleure qualité des procédures.
• Concernant le dépistage colo-rectal, le taux de dépistage est de 48% influant FIT et coloscopie. Parmi les dépistés, le taux de patients couvert par FIT était de 58% et celui par coloscopie de 42% (donc au total, seuls 1/4 des français réalisent leur FIT)

 

6/ Diabétologie

Cette revue systématique a comparé aGLP-1 et iSGLT-2 sur de nombreux critères de jugement selon le DFG des patients : (pour les catégories non présentées, iSGLT2 = aGLP1)

• insuffisance cardiaque : iSGLT2 > aGLP1 si DFG < 90ml/min
• néphropathie:  iSGLT2 > aGLP1 si DFG entre 60 et 90ml/min
• évènements cardiovasculaires  : iSGLT2 = aGLP1, mais seuls aGLP1  > placebo si DFG > 90ml/min
• mortalité cardiovasculaire: iSGLT2 = aGLP1 mais aGLP1> placebo si DFG >90ml/min et iSGLT2 > placebo si DFG < 60ml/min
• mortalité toute cause:  aGLP1 > iSGLT2 si DFG > 90ml/min

 

7/ Le jeu du mois: Donjons & Dragons

Le manque de temps permet de moins en moins de jouer de nouveaux jeux à vous présenter, donc c'est peut être le dernier "jeu du mois". Donc abordons le jeu de rôle et notamment Donjons & Dragon (D&D). C'est donc un jeu dans lequel un "maitre du jeu" guide un groupe d'aventuriers dans des aventures médiévales fantastiques. Chacun interprète donc un personnage, plus ou moins héroïque, de la race de son choix (elfe, humain, nain...) avec des compétences de combat, de réflexion et éventuellement des sorts selon sa classe (paladin, magicien, barde, barbare...). Les actions sont réalisées selon des jets de D (souvent des dés à 20 faces, nommés D20), avec des scores de difficultés dépendant de la tâche à effectuer (convaincre, se battre, crocheter une porte etc...). Longtemps décrié, force est de constater que la littérature sur le "JDR" et donjon et dragons s'étoffe. Cet article trouve que D&D améliore les symptômes anxio-dépressifs et améliore l'estime de soi dans une étude avant-après mono-bras. Cette étude qualitative décrit comment D&D permet l'évasion, l'exploration de soi, l'expression créative, la création d'un soutien social et la mise en place de routines rassurantes. Même si ces articles publiés dans "Games for health journal" et "international journal of role playing" ont probablement un parti pris, par tous ces éléments, les JDR ont de nombreux points communs avec les TCC. Ils permettent de s’exposer de façon sécurisée à des niveaux de stress croissants, à la survenue d'évènements aléatoires, à la gestion des émotions, et après avoir surmonté les épreuves, d'améliorer l'estime de soi. Des études plus poussées sont en cours, notamment à l'université de Lausanne. Bref, jouez !

(Le maître du jeu se prépare...)

 

(Le groupe s'avance dans l'antre du roi des gobelins)

 

(Le druide se retrouve face à des rats-garous)

 

C'est fini! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille

Dragi Webdo n°470: Vaccin pneumocoque (HAS), ostéopathie/nourrisson, tirzépatide/insuffisance cardiaque, aGLP-1/grossesses, épicondylites, MoCA, HTA au marché, Next station Paris

 Bonjour, voici les articles de la semaine, bonne lecture ! 

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM alerte sur les tensions d’approvisionnement de quétiapine. Ainsi, elle recommande de ne plus introduire de traitements sauf pour les syndromes dépressifs dans le cadre de troubles bipolaires. Il est nécessaire d'utiliser une alternative dans les autres circonstances.

Le BMJ aborde dans un article court les grossesses imprévues sous analogues du GLP-1. Elles sont probablement favorisées par une réduction de l'absorption des contraceptifs oraux liés au ralentissement de vidange gastrique d'une part, et par une amélioration de la fertilité liée à la perte de poids.

2/ Cardiovasculaire

On avait déjà parlé d'informer sur l'HTA chez le coiffeur. Cette nouvelle étude a comparé la pression artérielle de patients quand elle était prise: 1/ au cabinet médical , 2/ dans un marché alimentaire 3/ dans un marché alimentaire avec des bouchons d'oreille. Les PAS n'étaient pas significativement différentes entre les 3 types de mesures et les PAD étaient supérieure dans les 2 groupes "marché alimentaire" de 1.5mmHg par rapport aux mesures au cabinet. On peut donc prendre la PA n'importe où et avec la même fiabilité qu'une PA "au cabinet"

Après les aGLP1 dans l'insuffisance cardiaque, efficaces grâce à la perte de poids plutôt que grâce à un effet spécifique, le tirzépadide est maintenant testé également. Les auteurs ont inclus 700 patients de  65 ans en moyenne, diabétiques à  50%, avec une FE moyenne de 60% et un BMI de  38. Il y avait 2 co-critères principaux. Sur le critère de mortalité cardiovasculaire ou aggravation d'insuffisance cardiaque, le traitement était efficace avec un NNT de  31 patients par an, porté par les insuffisances cardiaques (pas de différence de mortalité cardiovasculaire ou globale). Sur l'amélioration du score fonctionnel d'insuffisance cardiaque KCCQ-CSS,  il y avait une différence de  7 points sur 100 entre les 2 groupes, (53/100 au début de l'étude). Enfin, la perte de poids était de 13% dans le groupe tirzépatide. Donc les résultats semblent concordants avec ce qui est déjà connu sur la perte de poids et insuffisance cardiaque a FE préservée.

3/ Vaccination

La HAS s'aligne sur les recommandations américaines en recommandant la vaccination anti-pneumococcique chez tous les patients de plus de 65 ans par Prevenar 20. On avait vu que le NNT pour éviter une hospitalisation était de 1667 patients par an en l'absence de comorbidité que c'était plutôt intéressant après  70 ans que 65 ans.

4/ Pédiatrie

Retour sur l'ostéopathie pour prévenir les déformations crâniennes chez le nourrisson dans un essai contrôlé randomisé français! Les nourrissons avaient entre 3 et 10 jours, et avaient des facteurs de risque de déformation crânienne (accouchement instrumental ou côté préférentiel de soutien de la tête, hypertonie axiale globale, hypertonie sous-occipitale localisée, déformation crânienne congénitale, déformation faciale et déformation du tronc). Il y a donc eu 60 enfants randomisés en ostéopathie ou conseils et le critère de jugement était une plagiocéphalie ou brachycéphalie à 4 mois. Au final, il n'y avait aucune différence entre les 2 groupes (6/35 vs 8/30). Il n'y avait pas d'effets indésirables notés (mais sur un si faible échantillon et avec des ostéopathes travaillant dans un service pédiatrique de CHU). Bref, malgré la tendance d'efficacité, la taille des effectifs ne permet pas de trouver une efficacité de l'ostéopathie, on en reste donc à une absence de bénéfice prouvé et donc pas d'indication.

5/ Rhumatologie

Dans l'épicondylite, se pose la question des différents traitements injectables en cas de persistance. Cet essai randomisé a comparé le plasma riche en plaquettes (PRP), les corticoïdes, l'acide hyaluronique et le placebo (Sérum physio). Après les injections, il n'y avait aucune différence d'efficacité entre les traitements par rapport au placebo, malgré une amélioration globale. On peut juste noter, qu'à 1 mois les corticoïdes semblaient avoir plus rapidement soulagé la douleur à 1 semaine, avant que l'intensité rejoigne celle des autres traitements après. Bref, pas de traitement injectable efficace au delà de l'effet placebo.

6/ Neurologie

Un article lillois publié dans le BJGP Open porte sur l'évaluation des troubles mnésiques par le test MoCA (≥ 26/30 = normal; < 10/30 = sévère). Le MoCa aurait un intérêt pour un dépistage précoce des troubles cognitifs modérés notamment après 60ans. Il est réalisé par les généralistes de l'étude en moins de 10min pour 80% d'entre eux. Pour comparaison, le MMSE met 10-15 minutes et est recommandé plutôt pour les troubles modérés à sévères.

7/ Le jeu du mois :  Next station Paris

"Next Station Paris" est un petit jeu "flip and write" dans lequel l'objectif est de créé des lignes de métro, chaque joueur créant 1 ligne de métro de chaque couleur. Les stations sont représentées par des symbole (carré, rond, triangle etc...) et chaque tour , une carte est tirée avec un symbole. Sur leur carte personnelle, les joueurs doivent tirer une ligne de métro entre la station où ils sont et une station suivante correspondant à la forme représentée sur la carte. Plusieurs options sont possibles, et pour marquer le plus de point, il faut essayer d'aller dans le plus de quartiers de la ville, relier des monuments, créer des intersections sur les stations... Quand la manche est finie avec une ligne, on passe son crayon de couleur au joueur d'à côté, et une nouvelle manche débute pour créer une nouvelle ligne d'une autre couleur.  Il faut quand même réfléchir à ce qui est à optimiser et réfléchir à ce qui peut arriver après pour définir les lignes les plus rentables. Bref, c'est un jeu sympa,  sans prise de tête prenant  30min environ : on retourne une carte, on trace un trait, et on recommence jusqu'à compter les points !

C'est fini pour cette semaine! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePétronille

Dragi Webdo n°467 : recos HAS (HSV, condylomes, trichomonas, morpions), carbamazepine, désogestrel, fièvre prolongée, fibrillation auriculaire, rétrécissement aortique, Nucleum

Bonjour à toutes et tous ! Nous vous souhaitons une excellente année 2025 ! Pour la reprise, le premier billet de l'année va être rempli de recos labélisées HAS. Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM renforce les mesures pour la délivrance de la carbamazépine pour limiter le risque de grossesse sous traitement. Le traitement est indiqué dans l'épilepsie, les troubles bipolaires et les douleurs neuropathiques notamment les névralgies du trijumeau. Il y a désormais une fiche d'information et de consentement à présenter annuellement en pharmacie, signée par le médecin et la patiente. La prescription initiale par un généraliste semble encore possible (pour le moment...). 

Alors que les risques de méningiomes sont bien connus avec les macro-progestatifs, ce risque semble également présent avec le désogestrel (optimizette, cérazette..) dans une étude cas témoins de l'équipe d'EPIPHARE basée sur les données du SNDS. Le risque reste cependant particulièrement faible (1 méningiome opéré pour 67 000 utilisatrices, et principalement après 45 ans). Le risque n'était pas présent pour le lévonorgestrel seul (mais utilisation rare), ni si associé a de l'ethinylestradiol.

 

2/ Cardiovasculaire

Le JAMA aborde la fibrillation auriculaire dans une revue.  C'est proche des recommandations, mais revenons sur quelques éléments abordés. Les auteurs rappellent l'absence de bénéfice démontré d'un dépistage systématique en population générale asymptomatique (essai Loop avait permis de dépister 3 fois plus de FA mais pas de réduction du critère cardiovasculaire après anticoagulation). La FA est maintenant classifiée en stade et non en "valvulaire/non-valvulaire. Chez les patients avec FA, l'incidence annuelle des AVC est de 3,6/1000, d'insuffisance cardiaque de 11,1/1000, d'infarctus de 1.4/1000 et de mortalité globale de 3,8/1000. L'indication de l'anticoagulant est posée devant un risque annuel d'AVC > 2% (donc CHA2DS2VA≥2), et repose principalement sur les AOD sauf si valve mécanique ou rétrécissement mitral sévère où la coumadine est a préférer. Les stratégies de contrôle du rythme sont recommandées chez le sujets jeunes ou avec une FA récente, par rapport aux stratégies de contrôle de fréquence.

Continuons avec une revue sur les rétrécissements aortiques calcifiés. Le RAC touche 25% des plus de 65 ans, et est considéré comme sévère quand la Vmax est > 4 m/s ou si gradient moyen > 40 mm Hg (avec généralement une surface <  1cm² ou 0,6cm²/m²) Il n'est pas démontré qu'il y ait un bénéfice à traiter un RAC serré asymptomatique, et un remplacement valvulaire peut être proposé si FE < 50% ou très serré (Vmax >5m/s) selon les recommandations américaines (les européens préfèrent la surveillance si RAC asymptomatique). Le côté "asymptomatique" peut être remis en question si des BNP sont augmentés à 3 fois la limite de la normale. Enfin, la prise en charge chirurgicale réduit la mortalité en cas de RAC serré symptomatique.

3/ Infectiologie

Après le 1er article de Pneumocap en décembre, voici le 2ème, concernant la description des pneumopathies en ville. Ainsi, sur les 348 patients éligibles, 13 ont été orientés vers l’hôpital (soit 4% de sévères) et 259 ont pu avoir une radiographie et un suivi en ville. Sur ces derniers, seulement 144 (56%) avaient une radiographie positive. Parmi eux, 21(15%) étaient des pneumopathies à Pneumocoque, 25 (17%) à d'autres bactéries, 27 (19%) à des virus isolés et 71 (49%) étaient sans cause retrouvée.

Un article aborde le covid long avec le "long covid index" qui peut indiquer un covid long sévère si supérieur à 11. Les symptômes et points attribués sont les suivants : 

Voici maintenant une série de recommandations HAS :

Concernant l'herpès génital, le valaciclovir 500x2 pendant 5 jours est recommandé en première intention (grade AE), et aciclovir 200x5/j pendant  5 jours en 2ème intention (A). Le traitement des récurrences permet de réduire les symptômes de  24-48h seulement si débuté dans les 48 heures. Il repose notamment le valaciclovir  2000x2/j pendant 1 jours (AE) ou 500x2/j pendant 3 jours (A) ou l'aciclovir 800x3 pendant 2 jours (AE). Les traitements locaux ne sont pas recommandés. Le traitement suppressif (=de fond en prévention) est indiqué si ≥ 4 récurrences par an avec retentissement sur la qualité de vie +/- risque de transmission aux partenaires. C'est en 1ère intention le valaciclovir 500mg/j pendant 6 à 12 mois avec réévaluation annuelle (A), ou aciclovir  400x2/j (A). Si inefficace, il est possible d'augmenter le valaciclovir à 500x2/j et l'aciclovir à 400x3/j.

Concernant le trichomonas vaginalis, généralement asymptomatique mais parfois se manifestant par des leucorrhées nauséabondes jaunes ou verdâtres spumeuses chez la femme. Une recherche de trichomonas par examen direct sur PV ou 1er jet urinaire ou écouvillon urétral d'un écoulement est indiqué si partenaire atteint(e), ou en 2ème intention si symptômes avec recherche de chlamydia et gonocoque négative. Le traitement repose sur du metronidazole 500x2/j pendant 7 jours (A), ou si observance attendue médiocre metronidazole 2g dose unique, ou secnidazole 2g dose unique. En 2ème ligne, un nouveau traitement de métronidazole 7jours est recommandé.

On passe aux morpions, responsables d'une pthirose (ou phtiriase) qui est une IST. Les traitements de 1ère ligne sont la permethine crème 5% ou la lotion dimeticone, à renouveler à 7-10 jours. Si persistance, essayer l'autre traitement de 1ère intention. En 3ème ligne, ou si forme profuse, l'ivermectine  200mg/kg en dose unique à répéter à 7-10 jours est recommandée. Enfin, dans tous les cas, les mesures associées : lavages du linge à 60°C, le rasage/épilation, traitement des partenaires infectés et dépistage des autres IST sont recommandées.

Concernant les condylomes génitaux, la cryothérapie (+ un émolient a appliquer ensuite) est le traitement de 1ère intention notamment en cas de lésions isolées. Si le nombre est plus élevé, la podophyllotoxine 0,5% solution  est une alternative (condyline solution: 1 app x 2 par jour pendant 3 jours consécutifs, à faire 1 fois par semaine pendant 5 semaines), tout comme l'imiquimod (1 app le soir au coucher et rincer le matin, pendant 3 jours non consécutifs par semaine, pendant 16 semaines maximum. Une crème émoliente est également à associer à ces traitements. Si échec, un traitement par chirurgie, microchirurgie ou laser est indiquée. Si récurrences après un/des traitements efficaces, sont recommandés, le 5FU (Effudix, 2 fois par jour pendant 3 semaines, baisser à 1 fois par jour si érythème, brûlure oedème ou ulcération), l'hydroxyde de potassium (KOH, molutrex 1 fois par jour jusqu'à obtention d'une inflammation de la base, ou 10j max). Pour les condylomes anaux et vaginaux, l'imiquimod est à privilégier. Enfin, chez l'enfant, les abus sexuels sont à rechercher, mais ne pas culpabiliser les parents car il n'y en a pas dans 80% des cas de moins de 2 ans.

Le BMJ aborde les fièvres prolongées d'origine indéterminée. La définition est 3 semaines de fièvre dont 3 pics à au moins 38,3°C malgré un bilan de débrouillage négatif. En Europe, les principales causes sont des tuberculoses, des maladies de Still, des artérites à cellules géantes, des lymphomes et des dysthyroïdies. Le bilan en question comprend: NFS-plaquettes, ionogramme, créatinine, calcémie, bilan hépatique, VS, CRP, ferritinémie , TSH, facteur rhumatoide, ANCA, AAN, sérologie VIH, hémocultures x 3, ECBU, IDR ou quantiféron et un TDM-TAP. Suite à ce bilan, un avis spécialisé est requis, soit pour traitement de la pathologie diagnostiquée, soit pour poursuivre les investigations.

 

4/ Grossesse

Un essai randomisé a comparé l'insulinothérapie versus "metformine puis metformine + glibenclamide, puis metformine + insulinothérapie si les objectifs n'étaient pas atteints" chez les femmes atteintes de diabète gestationnel. La stratégie séquentielle a conduit à davantage de macrosomie que l'insuline d'emblée (NNH = 25) et il y avait également davantage d'hypoglycémies maternelles (NNH = 10).

 5/ Le jeu du mois : Nucleum

"Nucleum" est un jeu de la catégorie expert, il faudra développer des villes en les alimentant en énergie. Pour cela, on a des centrales à charbon, ou à nucléum (uranium). Il faudra donc créer un réseau en plaçant des tuiles sur des rails pour relier les centrales aux différentes villes et les villes entre elles pour qu'elles soient dans votre réseau de villes. On peut ensuite y construire des habitations, des industries, des bâtiments gouvernementaux etc... Cependant, les tuiles utilisées pour créer les réseaux sont également des "cartes" à utiliser qui permettre de faire des actions. Au cours du jeu, il faut constituer son deck de tuiles qui permettront de jouer des actions, et les gérer en tant que "tuile action" réutilisables ou les jouer sur le plateau pour augmenter son réseau (mais elle ne pourra plus être utilisée en action). Pour gagner des points de victoire, il faut étendre son réseau, construire des bâtiments, les alimenter en électricité et répondre à différents contrats qui peuvent être achetés avec l'action correspondante. Au total, c'est un jeu de stratégie passionnant, très immersif grâce à ses illustrations qui est vraiment recommandé si vous avez 2 ou 3 heures devant vous !

Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePétronille

Dragi Webdo n°464 : asthme (NICE), pneumopathies (pneumocap, crp), cout-efficacité (Abrysvo, nirsevimab, HPV), hématurie, cible TA, THM/risques CV, "rhume d'homme", Kyoto no Neko

Bonjour ! Nous espérons que vous allez bien et vous rappelons que vous pouvez nous suivre sur Bluesky : @Petronille  et @Agibus ! Pour commencer, abordons les fameux, les dangereux, les fracassants, "rhumes d'homme". Cet article du BMJ parle donc du "man flu" et décrit une différence pouvant expliquer la meilleure tolérance des femmes : un effet anti-inflammatoire des œstrogènes peut amoindrir les symptômes et la testostérone semble diminuer la réponse immunitaire. Bonne lecture !

1/ Cardiovasculaire

Voici un nouvel essai randomisé (BPROAD) ciblant une PAS < 120 mmHg versus <140mmHg, cette fois ci chez 12 000 patients diabétiques (les 2 autres sont ici: SPRINT et STEP ). Après 1 an, les patients du groupe intensif avaient une PAS à  121mmHg vs 133mmHg (et à  4 ans 119mmHg versus 135mmHg). A 4 ans, les patients du groupe intensif avaient une réduction des évènements cardiovasculaires (nombre de patients à traiter , NNT=228/an) porté par les AVC uniquement (NNT= 323/an), sans différence de mortalité cardiovasculaire ou globale, ni sur le développement d'une MRC. Sur le plan des effets indésirables, pas d'effets indésirables statistiquement augmentés (même les hypotensions symptomatiques étaient non significatives). Les auteurs ne donnent pas les traitements anti-hypertenseurs finaux. La question qui se pose est : l'effet est il lié à l'utilisation d'un médicament en particulier ou vraiment à la baisse de PA aussi basse? En effet, on avait vu ici que les thiazidiques réduisaient particulièrement les AVC par rapport aux calciques et IEC, or dans cette étude, seuls  7% des patients avaient un thiazidique donc si le groupe intensif a "juste" reçu plus de thiazidique, ça pourrait expliquer en partie la différence.

Le BMJ aborde le risque des traitements hormonaux de la ménopause dans un "emulated trial" basé sur une cohorte suédoise comparant  77 000 patientes avec THM et 840 000 sans THM. Les auteurs confirment des risques 1/ thromboemboliques veineux avec THM combinés continus ou séquentiels y compris transdermiques, 2/ cardiovasculaires avec tibolone et THM combinés continus mais un moindre risque avec les THM combinés transdermiques.

2/ Pneumologie

Le NICE a publié ses recommandations sur l'asthme. L'asthme est suspecté devant des symptômes cliniques et doit être coté "asthme suspecté" jusqu'à une confirmation par des tests. En cas de crise, ne pas hésiter à faire un DEP pré et post bronchodilatateur si le traitement ne peut être différé pour effectuer d'autres tests objectifs. Il est recommandé de doser les éosinophiles (asthme si > 500/mm3) et/ou une FeNO (NO expiré) pour confirmer le diagnostic. Si ces 2 éléments sont normaux une spirométrie est recommandée avec comme critère diagnostic une majoration du VEMS de 12% et 200mL,  qui peut être normal si le patient prend des corticoïdes inhalés (CSI) (ils ne parlent même pas du VEMS/CV). Si tout est normal, les auteurs proposent des mesures 2 fois par jour du DEP à domicile pendant 2 semaines pour mettre en évidence une variabilité >20%. Il est recommandé de ne jamais prescrire de B2 de courte durée d'action SANS CSI. Avant 5 ans, un traitement d'épreuve par CSI pendant 8-12 semaines (+B2 CDA à la demande) est recommandé vu l'absence de possibilité de réaliser les tests. Puis, si symptômes sous traitement: poursuivre 12 mois sinon stop à 12 semaines et reprendre si récidive après. Pour le schéma général, le pallier 1 correspond donc a CSI/formoterol à la demande chez l'adulte et  salbutamol+CSI chez l'enfant, le pallier 2 à CSI/formoterol en SMART (crise et fond) à faible dose, puis à dose modérée au pallier 3. Enfin, si non contrôlé on arrive au pallier 4 avec l'ajout d'un anti-cholinergique ou d'un anti-leucotriène (mais attention aux troubles neuro de ces derniers). Le contrôle de l'asthme s'effectue grâce à des questionnaires validés (ACT, ACQ....). Sur le plan thérapeutique, toujours évaluer les causes de non contrôle (tabac, observance, technique d'inhalation non maîtrisée, expositions environnementales/professionnelles, facteurs psychologiques).

 

3/ Infectiologie

Les premiers résultats issus de l'étude PneumoCap sont publiés! 250 patients avec pneumopathie suspectée ont été inclus et les auteurs trouvent que 55% ont eu une pneumopathie confirmée par la radiographie thoracique (RX systématique dans les 24h du diagnostic). Les antibiotiques étaient débutés chez  99% des patients avec RX+ et  70% de ceux avec RX - . On note qu'il y avait plus de RX+ chez les diabétiques, les patients avec tachycardie, avec douleurs thoracique unilatérale, et avec MV diminué (mais les différences et prévalences sont insuffisantes pour que ce soit de vrais critères diagnostiques).

Un essai randomisé en soins primaire a inclus 400 patients avec infection respiratoire et a comparé l'utilisation d'une CRP point of care avec les soins courants sur la prescription d'antibiotiques. Ainsi, 43% des patients du groupe CRP ont eu des antibiotiques versus 48% dans le groupe soins courant sans différence significative. Il n'y avait pas de différence selon les groupes sur la prescription d'une RXT et pas non plus de sous-groupe d'âge où la différence était significative.

Voici une étude de coût-efficacité, cette fois si sur l'intérêt de poursuivre la vaccination anti-HPV entre 27 et 45 ans aux États-Unis. Les auteurs ont comparé "tous les adultes", "ceux avec plus de 10 partenaires au cours de leur vie" et ceux "séparés récemment". Les coûts par QALY sont respectivement 2 005 000$, 763 000$ and 1 164 000$ par QALY pour des nombres de sujets à vaccinés (NNV) respectifs de 7670, 3190, et 5150 patients pour éviter un cancer. Bref, c'est globalement pas du tout coût-efficace.

Deux articles de modélisation médico-économique ont été publiés concernant les stratégies de prévention de la bronchiolite à VRS. Ainsi, la vaccination maternelle par Abrysvo au prix de 295$/dose serait coût-efficace pour réduire les hospitalisations (et très légèrement la mortalité) avec un rapport de 163513$ par QALY si effectuée entre septembre et janvier à toutes les femmes enceintes. On note que la perte de QALY est nulle sur les effets secondaires liés au vaccin montrant une bonne tolérance. De l'autre coté, le traitement par Nirsevimab au prix moyen de 445$/dose serait coût-efficace pour réduire les hospitalisations (et très légèrement la mortalité) avec un rapport de 153517$ par QALY en étant effectué à 50% des enfants de moins de 8 mois entre octobre et novembre. Notons qu'il y a une perte de 50 QALY liée aux effets indésirables pour ce traitement, mais c'est pris en compte. Ainsi il y aurait donc un avantage à la stratégie par Nirsevimab par rapport à Absysvo. Cependant, il est difficile de comprendre pourquoi ils ont considéré un traitement par nirsevimab chez uniquement  50% de la population, les 50% autres pouvant recevoir du palivizumab en cas de facteurs de risque, mais cela ne concerne qu'une très faible partie de ces patients et plus de 45% des enfants ne seraient donc pas traités. Traiter 100% des enfants aurait probablement trop augmenté les coûts pour que cette stratégie reste coût-efficace (NB: un traitement est coût-efficace dans la culture anglo-saxonne si son cout par QALY est inférieur à 3 fois le PIB/habitant).

 

4/ Pédiatrie

Le BMJ parle de l'hématurie de l'enfant en consultation. Les hématuries microscopiques sont fréquentes (5%) et transitoires (<0.5% à 6 mois), donc peu d'explorations sont nécessaires en dehors de la recherche d'une protéinurie et d'un contrôle à 3-6 mois. Les hématuries macroscopiques peuvent être d'origine néphrologiques (oedemes, synovites, purpura (dans le purpura rhumatoïde), HTA...) nécessitant créatinine, et rapport albuminurie/créatininurie (norme RAC < 3 mg/mmol ) ou urinaires (sang rouge vif, traumatismes, atcd d'infections urinaires, lichen, balanite, phimosis, vulvite, arguments pour lithiase) nécessitant une échographie rénale (voire un TDM si aucune cause n'est retrouvée). Un antécédent de surdité familiale précoce peut faire évoquer un syndrome d'Alport, et des voyages en Afrique peuvent faire suspecter une bilharziose. 

 

5/ Le jeu du mois: Kyoto no Neko

"Kyoto no Neko" est un jeu familial dans lequel vous incarnez un chat. Pour remporter la partie vous allez devoir récolter 4 grelots pour gagner. Les grelots sont des récompenses que vous obtenez quand vous chassez des petits animaux, quand vous combattez des chiens errants, quand vous devenez ami avec d'autres animaux ou quand vous remplissez des missions (échapper à la petite fille, fouiller les poubelles, manger un gros rat...). Pour chacune de ces actions, il faut lancer un dé et ajouter la valeur à la caractéristique correspondante du chat (vitesse, amour, combat, chasse). Si on réussit, l'action est réalisée. Si on échoue, la caractéristique augmente, ce qui fait que le jeu est "encourageant" même si on rate! Le jeu est assez rapide, la mécanique plaisante et abordable ce qui permet de passer un bon moment !

 

C'est fini! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille

Dragi Webdo n°460 : Otite moyenne aigue, crise d'asthme, rosuvastatine, rétrécissement aortique, crampes, CCR, Alzheimer, cible HbA1C, isglt2/lithiases, cartes à collectionner (JCC)

 Bonjour ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

La rosuvastatine est de plus en plus comparée l'atorvastatine (souvent c'est pas en sa faveur). Cette étude de cohorte a inclus des patients de données chinoises (60% de patients en prévention secondaire) et britanniques (70% de patients en prévention primaire) et comparé le risque de mortalité globale et d'évènements cardiovasculaires chez les patients sous rosuvastatine vs atorvastatine. A 6 ans, les patients sous rosuvastatine avaient un risque de mortalité moindre que ceux sous atorvastatine (NNT= 385/an en Chine et 420/an au R-U). Il y avait également une réduction des évènements cardiovasculaires sous rosuvastatine (NNT environ  400/an), mais davantage de diabètes (NNH = 67 à 6 ans. Encore une fois, il est compliqué de conclure sur des études de cohortes alors que des essais randomisés sont possibles. Hope-3 et Jupiter ne montraient pas de réduction de mortalité en prévention primaire avec rosuvastatine et en prévention secondaire, seuls la simvastatine et la pravastatine réduisaient la mortalité, et l'atorvastatine la morbidité (cf ici).

Faut il pousser les patients avec un RAC serré asymptomatique à avoir un remplacement valvulaire par TAVI ? Des patients d'environ 75 ans avec RAC serré et FEVG >50% ont été randomisé entre TAVI versus surveillance. Le critère principal (composite: décès, AVC, hospitalisation cardiologique) était réduit significativement avec un NNT de 6 (porté essentiellement par les hospitalisations, étant donné l'absence de diminution significative des AVC et de la mortalité). Bon, ça semble donc efficace, mais le critère de jugement au final n'est probablement pas idéalement explicité, dans cette étude financée par un laboratoire vendant des valves : un score de symptômes ou la survenue de malaises aurait peut être été plus pertinent pour expliquer ce qu'étaient les "hospitalisations cardiologiques" et montrer l'intérêt clinique (vu l'absence de bénéfice sur la mortalité ou les AVC).

2/ Rhumatologie

Dans les crampes, on est souvent démuni. Mais voici un essai randomisé du Jama Internal Medicine incluant 300 patients chinois de plus de 65 ans ayant au moins 2 épisodes de crampes nocturnes au cours des 2 dernières semaines (2.6 crampes par semaine en moyenne). Ils ont été traités par vitamine K2 (=menaquinone, c'est pas la vitamine K habituelle qui est de la K1), versus placebo. Après  8 semaines, le groupe traitement avait une diminution significative de 1,2 crampes par semaines par rapport au placebo et elles duraient 35secondes de moins! Il n'y a pas eu d'effets indésirables sous traitement. A méditer, pour passer de 3 crampes par semaines à 2.

3/ Infectiologie

Voici un débat du NEJM sur l'otite moyenne aiguë: traitement immédiat ou traitement différé. Les critères britanniques pour une antibiothérapie sont: après 6 mois des symptômes sévères (T > 39°C, otalgie modérée à sévère ou persistant plus de 48h) ou otite bilatérale ou otorrhée sans otite externe. Faisons un point sur l'otite-conjonctivite qui est décrite ici comme fréquemment associée à H.Influenzae souvent producteur de bêtalactamases, mais la guérison survient à 50% sans antibiotiques. Les recommandations américaines de 2013 proposent cependant l'amox+ac.clavu. avec un grade C en cas de conjonctivite purulente à cause des H.influenzae avec beta-lactamases retrouvé dans une étude de 1989 tout en disant que les études plus récentes montrent une réduction des H.influenzae producteur de beta-lactamase. C'est probablement ce qui justifie l'amoxicilline seule dans les recos britanniques entre autres.

 

4/ Pneumologie

Une revue systématique du JAMA compare les SABA (salbutamol), versus l'association SABA+CSI et versus formoterol + CSI dans les crises d'asthme. Cette revue systématique montre globalement, une réduction du risque d'exacerbations sévères, avec les 2 associations versus SABA seul, et un risque moindre avec formoterol+ CSI versus SABA+ CSI (OR=0.78). En analyses en sous groupes, les résultats étaient identiques quel que soit le pallier de traitement des patients, donc même en pallier 1 (asthme intermittent). Les associations amélioraient également le contrôle de l'asthme sur l'ACQ-5 sans différence entre les 2 associations. Enfin, il ne semblait pas y avoir plus d'effets indésirables graves. Il est juste dommage qu'on n'ait pas le nombre de bouffées moyennes données en cas de crise selon les études.

 

5/ Oncologie

Annals of internal medicine aborde l'efficacité de nouveaux tests moléculaires dans le dépistage du CCR. On retiendra surtout la figure 1 qui montre la réduction du risque de mortalité selon les tests (avec les tests bDNA (blood-DNA) : tests sanguins  ; sDNA (stool-DNA) : tests au niveau des selles ; FIT: test immunologique fécal). Dans l'analyse de coût-efficacité, le FIT reste ce qui est le plus coût efficace avec la coloscopie, suivis par les nouveaux tests recherchant l’ADN dans les selles. Ainsi leur seul bénéfice semble d'être réalisable tous les 3 ans et non annuellement (oui, en France, c'est tous le 2 ans donc on ne rentre pas dans les cases américaines).

 

6/ Neurologie

On parlait il y a peu du dépistage de la maladie d'Alzheimer, dans un contexte dans lequel le diagnostic a tendance à se résumer à la présence d'un biomarqueur selon l'Alzheimer Association. Cet article publié par un groupe de travail international revient sur les critères diagnostics. En effet, les auteurs disent que le diagnostic doit reposer sur l'association de critère cliniques et de biomarqueurs, la présence de biomarqueurs seuls correspondant à un "pré-Alzheimer". Les critères cliniques sont des troubles mnésiques hyppocampiques, une aphasie logopénique, une atrophie corticale postérieure, des troubles comportementaux ou dysexécutifs, un syndrome cortico-basal) et les biomarqueurs sont des signes dans le LCR ou au PET scan, ou des signes biologiques comme le dosage de protéine Tau.

 

7/ Diabétologie

On va forcément la voir passer, cette étude de cohorte trouvant que des patients avec un contrôle intensif dès le diagnostic réduit les évènements cardiovasculaire, notamment quand l'HbA1C est <  5.7% ! C'est donc une étude de cohorte avec des patients diabétiques suivi pendant 4.5 ans environ. Globalement, les patients n'étaient pas comparables initialement (plus jeunes, moins de tabac, moins d'HbA1c) donc il n'est pas improbable que les auteurs comparent des groupes pour lesquelles des différences de caractéristiques cardiovasculaires n'ont pas été prises en compte dans les ajustements. On a déjà vu que les patients pré-diabétiques avaient un risque évènements cardiovasculaires supérieur aux patients non diabétiques: les patients ayant moins de 5.7% d'HbA1C après plusieurs années sont ils toujours diabétiques?

Dans une nouvelle étude du BMJ incluant des patients de base de données canadienne a comparé dans un essai simulé l'efficacité des iSGLT2 sur le risque de lithiase rénale. Chez des patients diabétiques avec antécédent de colique néphrétique, les auteurs retrouvent un risque réduit de récidive   avec un NNT de 20 patients par an, et de 5 chez ceux avec une lithiase active récente. Les patients avaient également un moindre risque de crise de goutte (NNT= 60 patients par an) mais davantage d'infections urinaires (NNH= 75). C'est concordant avec ce qu'on avait vu là.

8/ Le jeu du mois : les jeux de cartes à collectionner!

Parlons ce mois ci des "trading card games", les cartes à collectionner mais qui servent surtout ensuite à construire un deck pour s’affronter entre joueurs! Il y en a plein, avec des niveaux de complexité différents. Parmi les plus célèbres, on retrouve Magic L'Assemblée (le plus célèbre et le plus varié, dans lequel on pose des terrains pour pouvoir ensuite récolter leur mana, invoquer créatures, enchantements, rituels... et réaliser de nombreux combos pour gagner), Pokémon TCG (dans lequel on peut facilement poser et faire évoluer ses adorables créatures, mais il faut leur donner des énergies pour qu'elles puissent attaquer), Yu-Gi-Oh (pas d'énergie ni de mana, mais il faut sacrifier ses propres monstres pour pouvoir en invoquer de plus puissant, tout en s'appuyant sur des cartes magie et des cartes pièges), le récent Lorcana (TCG de Disney dans lequel les cartes de personnages servent aussi de réserve d'encre nécessaire pour invoquer les cartes et l'objectif n'est pas de réduire des points de vie adverses à 0 mais de gagner 20 points de victoire), ou encore Vampire The eternal struggle (plus complexe, dans lequel il faut utiliser ses propres points de vie pour invoquer ses vampires aux pouvoirs redoutables). Bref, ce sont des jeux stratégiques, immersifs, extrêmement variés, mais qui peuvent coûter cher pour se construire des decks très performants ou par le côté addictif de la collection. Cependant, l'utilisation de deck pré-construits agrémentés de l'achat de quelques boosters pour personnaliser son deck et glaner quelques nouvelles capacités peut suffire à bien profiter ! (A noter que beaucoup existent en jeu en ligne aussi!)

C'est fini pour cette semaine!  Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePétronille

Dragi Webdo n°455 : Cirrhose (recos US), maladies dégénératives (recos), symptômes somatiques persistants, codéine/tramadol (ANSM), déprescription/HTA, dépistages (K poumon, K prostate), Darwin's journey

Bonjour, une comparaison des systèmes de santé de 10 pays "occidentaux" trouve que la France est vraiment moyenne, en la classant 5ème sur 10, notre "meilleur rang" étant 4ème pour "l'efficacité administrative" (lol, mais ça correspond aux interactions avec les mutuelles et pour ça, oui, la CPAM se débrouille bien pour permettre les remboursements). Les "top" sont l'Australie et les Pays-Bas.

1 / Pharmacovigilance

Un point de pharmacovigilance important d'ANSM concerne la prescription de "codéïne" et "tramadol" qui devra se faire en toutes lettres sur ordonnance sécurisée et pour une durée de 3 mois maximum à partir du 1er décembre 2024. Notons que les spécialités à base de poudre d'opium ne sont pour l'instant pas concernées et qu'un report de prescription est à craindre, tout comme un report vers des AINS, notamment chez des patients potentiellement à risque (sous aspirine, avec IEC/ARAII, avec antécédent d'ulcères...). Comme dirait Prescrire, de toutes façons, la balance bénéfice/risque de la morphine est meilleure, et maintenant si les modalités de prescriptions sont similaires en dehors de la durée, c'est peut-être un début vers la fin des "paliers II".

2/ Cardio-vasculaire

Une cohorte de patient en Ehpad a été analysée de sorte à réaliser un "emulated trial". C'est un joli mot pour dire qu'ils ont comparé les patients ayant ayant un anti-hypertenseur et ceux chez qui le traitement anti-hypertenseur a été récemment diminué ou arrêté après les avoir appariés sur de nombreuses caractéristiques pour qu'ils soient similaires, "simulant ainsi un essai randomisé". Les auteurs trouvent que 10.8% patients ayant eu une déprescription d'anti-HTA avaient un déclin cognitif versus 12.1% dans ceux ayant eu un traitement stable. Les auteurs concluent que déprescrire peut ralentir le déclin cognitif notamment chez les patients ayant déjà des troubles mnésiques. En vrai, on voit surtout que les patients du groupe déprescription avaient 124mmHg de PAS et ceux du groupe traitement stable avaient 129mmHg de PAS. Ce qu'il faut surtout revoir, contrairement à ce que prônent les recommandations actuelles, ce sont les cibles de PA qui devraient être plus élevées chez les patients de plus de 70 ans.

3/ Neurologie

Les gériatres ont publié des recommandations sur la prise en charge des symptômes psychologiques et comportementaux dans les maladies dégénératives. Les principaux symptômes ou troubles étudiés sont les troubles comportementaux, l'anxiété, la dépression et les troubles mnésiques. Un repérage par questionnaire standardisé le MIB-C Globalement, les auteurs recommandent la musicothérapie, l'activité physique adapté et la psychoéducation avec un niveau de preuve fort (ils proposent aussi de l'art thérapie, de la luminothérapie, des interventions multidomaines etc... avec un niveau de preuve moindre). Sur le plan pharmacologique, en cas trouble du comportement, les neuroleptiques sont recommandés (aripiprazole = le mieux toléré, quétiapine= ok si Parkinson ou Démence à corps de Lewy, risperidone et olanzapine = en dernière intention). On évite les NRL de 1ère génération en traitement de fond: haldoperidol et tiapride. Dans les formes légères les IRS sont proposés, notamment le citalopram et escitalopram (attention les QT!) en première ligne, la sertraline, la mirtazapine et venlafaxine viennent après. Les benzodiazépines ont une balance bénéfice/risque défavorable, hors situation de crise aiguë.

4/ Gastro-entérologie

Dans une étude de cohorte chez des patients diabétiques de type 2 avec hépatopathie, l'utilisation d'analogues du GLP-1 était associée à une réduction de l'évolution vers la cirrhose par rapport aux utilisateurs d'IDPP-4 (NNT=1000 patients par an), et à une moindre mortalité (NNT= 400 patients par an), chez les patients sans cirrhose pré-existante.

Des recommandations américaines avaient été publiées en 2023 concernant la cirrhose. Du point de vue des généralistes, notons que la principale mesure de prévention repose sur la vaccination anti-VHB et l'éviction du tabac et de l'alcool. Ils recommandent également un traitement des patients atteint de VHB et VHC. En cas de cirrhose, une échographie hépatique et un dosage d'AFP est recommandé tous les 6 mois. En cas de lésion de plus de 1cm ou d'AFP >20, un scanner ou une IRM est recommandée (la lésion est à coter en "LI-RADS")

5/ Oncologie

Dans le dépistage du cancer du poumon, les chercheurs tentent d'affiner les critères d'inclusion des patients. Par rapport aux critères de l'USPSTF tiré des études (50-80 ans, >20PA sevré depuis moins de 15 ans), les critères alternatifs (cf après) améliorent la sensibilité (91% au lieu de 78%) sans trop altérer la spécificité (84% vs 86%)

On avait parlé de l'essai randomisé publié en 2022 à propos de l'IRM ciblant les biopsies et non systématiques (cf ici). Le suivi à 4 ans est maintenant publié dans le NEJM, avec donc parfois plusieurs "rounds" de dépistages. Les auteurs trouve qu'il y avait 2.4% de cancers non cliniquement pertinents dans le groupe biopsies systématiques, versus 1%  dans le groupe biopsies selon IRM. En parallèle, il n'y a pas eu statistiquement plus de cancer cliniquement pertinent découverts en cas de biopsies systématiques (2.1% vs 1.8%). Bref, pas de biopsies prostatiques non guidées par l'IRM.

6/ Pneumologie

Juste pour le plaisir, voici une nouvelle revue systématique testant la vitamine D dans la BPCO. Les auteurs trouvent qu'il n'y a pas de modification du nombre d'exacerbations, du risque de mortalité ou des EFR avec versus sans supplémentation.

7/ Douleur

Faisons un point de terminologie concernant les "troubles fonctionnels" aussi appelés "symptômes médicalement inexpliqués" (SMI). Cet article propose un changement d'appellation pour aller vers des "symptômes somatiques persistants", car le mécanisme de ces symptômes est maintenant bien expliqué et que le "médicalement inexpliqué" pourrait conduire à des prises en charges "non médicales" injustifiées. Ces "symptômes somatiques persistants" nécessitent bien une prise en charge médicale personnalisée, intégrant des thérapies ayant prouvé une efficacité comme les TCC.

8/ Diabétologie

Le diagnostic du diabète est toujours une question difficile. Quel est le meilleur test? Glycémie à jeun, HbA1c, test de provocation?  Cet article du Lancet Endoc a trouvé à partir d'une étude de cohorte que l'HbA1c >5.9% et le test de provocation avec glycémie à 2 heures > 1.63g/L (notamment ce dernier) étaient particulièrement associés au risque futur d'évènements cardiovasculaires après 1,6 ans de suivi en moyenne. La population était quand même particulière, car probablement en prévention secondaire à 80%, et donc la pertinence clinique d'un dépistage sur un nouveau critère reste très faible.

9/ Le jeu du mois "Darwin's journey"

"Darwin's journey" est un jeu expert, qui a d'ailleurs été nominé dans la catégorie "expert" de l'As d'or 2024. Pour marquer des points, il faut principalement arriver à découvrir des nouvelles espèces en déplaçant son explorateur sur la carte en bas du plateau principal. Tout le reste du plateau permet de réaliser d'autres actions grâce à ses autres explorateurs. Il faut les rendre compétent pour réaliser différents type d'actions (se déplacer, faire avancer son navire pour ne pas être à la trainer par rapport à celui de Darwin, déposer les espèces découvertes au museum, envoyer du courrier pour avoir des bonus...). Le jeu combine, de la pose d'ouvrier, de la course, du développement et de l'exploration. Bref, c'est un excellent jeu, qui donne surtout envie d'une deuxième partie après la première pour bien exploiter ses possibilités!

C'est fini pour cette semaine!  Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePétronille

Dragi Webdo n°451: Recos #ESC (HTA, artériopathies périphériques, coronaropathies, FA), contraception (recos US), syncopes de l'enfant, psychédéliques, A-GLP1/I-SLT2, Dinner in Paris

Bonjour, ce sera un double Dragi Webdo cette semaine ! En effet, c'est le congrès européen de cardiologie, alors, il y aura beaucoup de cardiologie cette semaine (enfin, encore plus que d'habitude...). Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM fait un rappel des indications et des risques des crayons au nitrate d'argent. Ils ne doivent pas être utilisés pour traiter des verrues ni être appliqués sur des muqueuses, près des yeux ou sur peau saine. Pour mémoire, dans le granulome ombilical du nourrisson, une application d'une pincée de sel de table ou de cuisson avec occlusion pendant 30min, 2 fois par jours pendant 3 jours est un traitement efficace sans effet secondaire démontré.

On le savait déjà, mais une nouvelle étude de cohorte incluant plus de 600 000 enfants ne retrouve pas d'association entre vaccin ROR et autisme.

 

2/ Cardiovasculaire

2.1/ Commençons avec les recommandations ESC concernant l'HTA (les précédentes datant de 2018). On va passer vite sur les choses qui ne changent pas, mais globalement il y a encore une mouvance vers un traitement plus précoce et plus intensif chez la majorité des patients (assez critiquable quand on compare à d'autres recos. Une méthode GRADE basée sur des revues systématiques n'aurait probablement pas les mêmes conclusions)

- Le diagnostic nécessite idéalement des mesures ambulatoires > 135/85mmHg. Le dépistage est recommandé tous les 3 ans ou tous les ans après 40 ans, et doit être effectué aux 2 bras, une différence > 10mmHg de PAS étant associé à un sur-risque CV et peut faire suspecter une sténose (toute mesure ultérieure doit être faite au bras avec la PAS la plus élevée). 

- Cette PA est à utiliser pour calculer le risque CV des patients avec le SCORE-2, SCORE-2 OP et SCORE-2 diabète. Les auteurs rajoutent que: pré-éclampsie, HTA gravidique, diabète gestationnel, accouchement prématuré, enfant mort né, fausses couches récurrentes, ATCD familiaux CV précoces, faible niveau socio-économique, maladies mentales, VIH et maladies auto-immunes, sont des facteurs modifiant le risque en "l'augmentant d'une catégorie" (faisant ainsi passer des patients intermédiaires à élevés, grade IIa). En grade IIb (avis d'expert sur études observationnelles), le score calcique, troponine ultrasensible, écho des TSA peuvent être des facteurs modifiant également. Et on arrive à une première nouveauté: pour les patients considérés à haut risque cardiovasculaire (prévention secondaire ou >10% ou intermédiaire + facteurs modificateurs), il y a une indication de traitement si PAS > 130/80 mmHg! 

- Le bilan initial standard comporte: NFS, Na, K, calcémie, TSH, EAL, GAJ, créatininémie, rapport albuminurie/créatininurie (RAC) et ECG. Un bilan d'HTA secondaire chez un spécialiste est indiqué si HTA < 40 ans ou HTA résistante (à noter que avant 40 ans, en cas d'obésité, il faut commencer par une recherche de SAOS avant le bilan d'HTA résistante)

- La cible tensionnelle est < 130mmHg pour tout le monde, sauf espérance de vie limitée ou âge > 85 ans pour laquelle la cible est < 140mmHg (on a déjà parlé de nombreuses fois de ces cibles avec un bénéfice peu éprouvé pour tout ce qui est plus strict que 140/90, cf ici, là et ici)

- Concernant la prise en charge, rien de neuf dans les RHD (activité physique, sevrage tabac, OH limité, selon les recos OMS), sauf concernant HTA et insuffisance rénale où ils recommandent avec un grade IIa d'augmenter de 0,5-1g/j les apports potassiques, notamment avec les fruits et légumes. 

- Sur le plan pharmacologique, une monothérapie est recommandée si TA < 140/90mmHg, fragilité, hypotension orthostatique ou >85 ans. Sinon, une bithérapie faible dose est recommandée parmi les 3 classes possibles (IEC/ARAII, diurétiques, calciques). En cas d'HTA résistante (à une trithérapie maximale), la spironolactone est recommandée (si inefficace: éplérénone, puis les bêtabloquants puis les centraux ou alphabloquants).

- En cas de grossesse, la nifédipine LP, le labétalol et le methyldopa sont les traitements recommandés, avec une cible < 140/90mmHg. En cas d'insuffisance rénale et HTA, les ISGLT2 sont indiqués tant que le DFG est supérieur à 20mg/mL. Chez les patients d'origine africaine sub-saharienne, une bithérapie avec calciques + thiazidique ou iec/araII est recommandée.

En bref, pas de revue systématique, des grades ne correspondant pas vraiment au niveau de preuve, pas d'analyse plus fine des classes à privilégier selon les patients. On est dans la continuité des recos de la société européenne d'HTA (recos  2023) et des recos américaines, les recos de la société internationale d'HTA de 2020 étaient plus précises, plus utiles et un peu mieux sourcées.

2.2/ On passe aux recos ESC sur les artériopathies périphériques. On se concentrera sur les carotides, l'aorte et les membres inférieurs (mais il y a aussi des spécificités décrites pour les sténoses sous clavière, et les patients avec syndromes de Turner, Marfan et Elher Danlos).

- Concernant l'aorte abdominale, le dépistage est recommandé à 65 ans en cas d'antécédent de tabagisme ou à 50 ans en cas d'antécédent familial au 1er degré par Doppler avec une surveillance tous les 3 ans si diamètre >30mm et annuelle dès 40mm. Les indications chirurgicales sont > 45mm chez la femme et >50mm chez l'homme.

- Concernant l'AOMI, le dépistage  se fait via l'IPS. Il normal est entre 1 et 1,4 ; il est borderline entre 0,9 et 1, et pathologique < 0,9 ou > 1,4 et une confirmation par Doppler est recommandée. Il est suggéré de dépister (grade IIa) les patients de plus de 65 ans avec FDRCV. Il est recommandé d'évaluer le risque d'amputation avec le score Wound, Ischemia, Foot Infection (WIFI) (cet acronyme n'est pas là pour vérifier que vous suiviez toujours même si c'est un bon test de lecture...). L'aspirine 75-100mg est recommandée chez les patients avec AOMI symptomatiques (grade I) et suggérée si asymptomatiques (IIb). Une bithérapie aspirine+rivaroxaban 2.5x2/j est suggérée si faible risque hémorragique (IIa). Le clopidogrel peut être préféré à l'aspirine (IIb). En cas d'indication autre à un anticoagulant, un AOD seul est suggéré (IIb). La revascularisation dépend des symptômes: elle n'est indiquée que pour améliorer les symptômes majeurs apres échec de rééducation supervisée et du traitement medical.

- Concernant les carotides, il est recommandé de diagnostiquer les sténoses par un Doppler avec la méthode NASCET et il est recommandé de ne pas utiliser la méthode ECST. Concernant l'antiaggrégation, elle est recommandée (grade I) si sténose symptomatique (=AVC/AIT) avec une bithérapie aspirine-clopidogrel pour 21 jours suivis d'une monothérapie. En cas de sténose asymptomatique >50% NASCET, une monothérapie peut être considérés si le risque hémorragique est faible (on est très loin de l'aspirine chez tous les patients avec des "plaques"). La revascularisation est indiquée si sténose symptomatique >70% (grade I) ou à discuter en RCP si >60% asymptomatique (IIb) et non indiqués si occlusion.

Sur le plan thérapeutique, c'est globalement pareil pour tous: RHD avec sevrage tabagique et activité physique. La cible tensionnelle est de 130/80, en privilégiant les IEC/ARAII (grade IIa) y compris si sténose unilatérale des artères rénales voire bilatérale si une surveillance rapprochée est possible (IIb). Une statine est indiquée chez tous les patients avec artériopathie périphérique, notamment pour obtenir une baisse de 50% du LDLc et un LDLc < 0,55g/L (grade I mais en fait totalement extrapolé des essais sur les coronarographies et AVC). Si insuffisant, l'ezetimibe est à ajouter, et il est recommandé de ne pas prescrire de fibrates. Chez les diabétiques, ISGLT2 et AGLP1 sont indiqués et la metformine est un traitement de 2ème ligne si besoin d'ajouter un traitement pour contrôler la glycémie (un jour, peut être, on pourra suivre cette reco en France!).

Pour revenir sur la place du rivaroxaban en plus de l'aspirine dans l'AOMI, cet essai randomisé retrouve que la bithérapie augmente la distance de marche à 6 minutes de 70 mètres (250m avant traitement, puis 332m vs 271m). Rappelons que dans les grand essais (Compass), pour une réduction des évènements CV avec un NNT de 50 et des ischémies de membre inférieur de 90, il y avait un saignement majeur avec un NNH de 85 patients....

2.3/ On passe aux recos ESC sur la fibrillation auriculaire. Un dépistage par ECG est recommandé chez tous les patients de plus de 65 ans (grade I, niveau de preuve C = "on a pas d'études qui le montre mais on veut dire ça" . On avait en effet vu ici et là que le dépistage par ECG est inutile). Le diagnostic est posé sur l'ECG (la notion de durée d'au moins 30 secondes à été supprimée de la définition, ils disent juste que si c'est > 30 secondes, il peut y avoir des implications cliniques). L'ETT est recommandée dans l'évaluation de la FA pour recherche d'une cause valvulaire, et un bilan initial comprend: NFS, Na, K, créatininémie, bilan hépatique, TSH et glycémie à jeun. La prise en charge repose sur le CARE: 

• Comorbidity: traitement des poussées d'insuffisance cardiaque, contrôle PA, glycémique, activité physique pour perte de poids, arrêt de l'alcool
• Avoid stroke: évaluation par le CHA2DS 2-VA (oui, le Sc pour sexe a été supprimé) et anticoagulation si ≥ 2 ( grade I) ou = 1 (grade IIa). Les AOD sont recommandés en 1ère intention (c'est pas dedans mais on a déja vu que l'apixaban avait la meilleure balance bénéfice/risque). Un patient sous AVK bien contrôlé n'a pas besoin d'être switché vers un AOD. Les scores de risque de saignement permettent d'évaluer ce risque mais ne doivent pas être utilisés strictement pour stopper une anticoagulation. L'aspirine n'est jamais une alternative. En cas de coronaropathie, la trithérapie aspirine+clopidogrel+AOD ne dépasse jamais 1 mois, puis la bithérapie clopidogrel+ AOD jusqu'à 6 mois si traitement de coronaropathie stable et 12 mois si SCA avant de poursuivre par AOD seul.
• Reduce symptomes by rhythm or rate control: chez un patient hémodynamiquement stable, un contrôle de fréquence est à initier (grade I) par bêtabloquant ou digoxine ou verapamil/diltiazem (seulement si FE > 40% pour les calciques) ou une combinaison si symptômes persistants. La cible de FC est  < 110/min avec un contrôle plus strict si symptômes ou une cardioversion sera proposés en cas de persistance de symptômes. En cas de FA paroxystique (<7j) ou persistante (>7j), à nouveau sinusal, un contrôle de rythme est à proposer dans le cadre d'une décision partagée avec les patients (Grade I) avec amiodarone si cardiopathie (coronaropathie ou FE < 50%) ou flécaine sinon. En cas d'échec du traitement médicamenteux et après décision partagée, une ablation est recommandée
•  Evaluation : surveillance et réévaluation.

2.4/ Enfin, parlons des coronaropathies stables dans ces dernières recos ESC.

- Tout d'abord, un ECG est recommandé devant toute douleur thoracique à moins qu'une cause non cardiaque évidente soit identifiée. Une évaluation opportuniste du risque cardiovasculaire avec les SCORE2/SCORE2-OP est recommandée lors des consultations en étant éventuellement précisé par un score calcique ou un Doppler des TSA (grade IIb). Le risque cardiovasculaire des patients chez lesquels une coronaropathie est suspecté doit être évalué et le bilan initial comporte: NFS, créatininémie, EAL, GAJ, TSH (et éventuellement une CRP ultrasensible et parfois une RXT, grade IIa). 

- La probabilité clinique de coronaropathie est à évaluer selon le score Risk Factor-weighted Clinical Likelihood model (cf ci-dessous). Si le score est <5%, les explorations complémentaires peuvent être différées, entre 5 et 15% un score calcique est recommandé (IIa) pour ajuster le score précédent ou un ECG d'effort (IIb). Dans tous les cas si la suspicion se confirme, une ETT est recommandée. Malgré tout cela, on voit quand même écrit que l'ECG d'effort est recommandé pour évaluer les symptômes, l’arythmie, la réponse tensionnelle à l'exercice (classe 1, grade C = on veut, mais il n'y a pas d'étude qui en montre l'intérêt) ou quand les imageries non invasives ne sont pas disponibles (IIb). 

- Bref, ce qui est recommandé chez les patients à risque très faible (<5%): rien. Chez les patients à risque faible (5-15%): coroscanner. Chez les patients à risque modéré  (15-50%) : coroscanner ou au mieux un test fonctionnel et notamment l'échographie de stress ou un TEP de perfusion myocardique (ou sinon une scintigraphie de perfusion myocardique ou une IRM cardiaque). Chez les patients à risque  élevé (50-85%): test  fonctionnel. Chez les patients à risque très élevé : la coronarographie est indiquée (ou après les examens non invasifs) et ils recommandent d'utiliser la FFR (on en avait parlé ici, c'est la fraction flow reserve qui estime l'importance d'une sténose) avec un seuil < 0,8 (avec un grade I alors que les études sont quand mêmes pas folles). 

Sur le plan thérapeutique, la symptomatologie peut être soulagée par des bêta-bloquants ou des calciques non bradycardisants (grade I) ou une combinaison des 2 si besoin voire en ajoutant des nitrés de longue durée d'action (IIa). L'ivabradine est suggérée (IIa) si persistance des symptômes en cas de FE < 40% (et pas si FE > 40%) voire du nicorandil (IIb).  Concernant l'anti-aggrégation après revascularisation, une bi-antiaggrégation (notamment aspirine + clopidogrel) est recommandée pendant 6 mois avant une monothérapie par l'un ou l'autre. La bithérapie peut être limitée à 1-3 mois en cas de haut risque hémorragique (grade I) et prolongée pendant plus de 6 mois si risque hémorragique faible et haut risque de récidive (IIa). En l'absence d'infarctus ou de revascularisation, l'aspirine est recommandée en cas d'obstruction coronaire significative (grade I mais ils disent en intro qu'ils ne sont pas tous d'accord sur ce qu'est une obstruction significative, probablement 50% sur le vaisseau gauche dominant ou 70% sur plusieurs vaisseaux à la coronarographie). Les IPP sont recommandés en cas de bithérapie et "selon le risque individuel du patient" en cas de monothérapie (ce qui ne veut rien dire de concret). Une statine à la plus forte dose tolérée est recommandée pour atteindre un LDL < 0.55g/L et une diminution de 50% du taux, avec ajout d'ezetimibe (ou d'anti pcsk9 si besoin). Et si il y a des récidives malgré ça, la cible passe à 0.4g/L (grade IIb)! Pour en revenir au "BASIC" appris pendant l'externat, les IEC sont recommandés si HTA, diabète ou insuffisance cardiaque et suggérés en l'absence de ces conditions (IIb). En complément, la colchicine 0.5mg/j est proposée en prévention secondaire (IIb). Chez les patients diabétiques un isglt2 ou un aglp1 est recommandé indépendamment de l'HbA1c. 

On avait déjà parlé (ici et là) de l'arrêt des bêta bloquants après un infarctus et de leur non indication dans les recommandations ESC en l'absence de FEVG altérée même si les recos coronaropathies stables ci dessus les placent en 1ère ligne pour soulager les symptômes . Cet essai randomisé français a évalué l'arrêt des bêta bloquants chez des patients avec antécédent d'infarctus, mais FEVG > 40% et pas d'évènements cardiovasculaires depuis au moins de 6 mois. Plus de 3000 patients ont été randomisés, leur dernière évènement CV datait de 3 ans en moyenne et ils ont été suivi pendant environ 3 ans après randomisation. Il y a eu 23,8% d'évènements dans le groupe déprescription versus 21,1% dans le groupe maintien du bêta bloquant, ce qui n'a pas permis d’établir la non infériorité de la déprescription! Donc les études étant divergentes mais de plus en plus nombreuses, une revue systématique va être nécessaire!

3/ Pédiatrie

Des recommandations pédiatriques chinoises sur les syncopes ont été publiées. L'entretien et l'examen clinique associés à un ECG permettent d'établir le diagnostic des syncopes situationnelles, hypotension/hypertension orthostatiques, tachycardie posturale orthostatique, et syncope iatrogène. Il permet aussi de suspecter des causes comme HTAP, cardiomyopathies, cardiopathies cyanogènes et arythmies pour lesquels un bilan complémentaire sera nécessaire. Les causes encore indéterminées devront être explorées en service spécialisé notamment avant de conclure à une syncope vagale.

4/ Gynécologie

Le CDC américain a publié des nouvelles recommandations concernant les contraceptions. 

- Quelle que soit la contraception choisie, l'examen des seins n'est pas recommandé chez une patiente asymptomatique avant de l'initier ni aucun examen sanguin, et l'examen pelvien n'est recommandé que si DIU. Les contraceptions sont utiles jusqu'à ce que la ménopause soit établie, et aucun test biologique n'est suffisamment fiable pour poser le diagnostic.

- DIU:  Les auteurs rappellent que la pose est efficace et sure dans les 48 heures après un accouchement et que DIU peut être placé n'importe quand dans le cycle du moment que le risque de grossesse en cours peut être "raisonnablement exclu". L'application de lidocaine avant la pose d'un DIU pourrait diminuer la douleur des patientes avec un bloc paracervical en 2 injection ou en topique (spray ou gel, délai d'action 7-15min selon les études), et que le misoprostol ne doit pas être utilisé pour faciliter la pose...... Un examen clinique bimanuel est recommandé avant la pose pour "saisir la position du col" et vérifier qu'il n'y ait pas de signes clinique d'infection. Une recherche de chlamydia et gonocoque est recommandée avant ou au moment de la pose. En cas d'infection génitale haute, il est nécessaire de retirer le DIU seulement en l'absence d'amélioration clinique à 48-72h. En cas de grossesse sur DIU, il est recommandé de retirer le DIU (surrisque de FCS et d'accouchement prématuré, mais le retrait ne fait pas baisser le risque au niveau des grossesses sans DIU).

- Les auteurs proposent les auto-injections d'acétate de médroxyprogestérone pour faciliter ce type de contraception. Un retard de moins de 15 jours sur l'injection n'entraine pas de sur-risque de grossesse.

- Concernant les contraceptions oestro-progestatives, elles peuvent être prescrites dès 42 jours post-partum (mais si absence d'allaitement et de facteurs de risque CV c'est possible dès 21 jours). Le point de changement important concerne les pilules prises en retard (<24h) ou oubliées (>24h). Les auteurs considèrent que moins de 48 heures d'oubli n'entraine pas de surrisque et qu'il suffit de prendre immédiatement les comprimés oubliés. Un oubli de plus de 48h (donc de 2 pilules), entraine un surrisque qui nécessite une protection pendant 7 jours, si les oublis étaient dans les 7 derniers jours, poursuivre sans effectuer de "pause" entre les plaquettes, et si c'était dans les 7 premiers et qu'il y a eu des rapports dans les 5 jours, une contraception d'urgence est recommandée (et peut aussi l'être si jugé nécessaire quelles que soit les circonstances).

- Concernant les progestatifs, pour le norgestrel, un oubli de plus de 3 heures est à risque, et pour la drospirenone, un oubli de plus de 48h est à risque (rien sur le desogestrel).

- Concernant les contraception d'urgence par pilules, elles peuvent être prises dans les 5 jours mais moins efficaces après 3 jours. Concernant l'ulipristal, la contraception habituelle peut être reprise à J5 et immédiatement concernant le levonorgestrel. Si un vomissement survient dans les 3h après la prise, reprendre un comprimé.

- Méno-métrorragies: les contraceptifs oestro-progestatifs, l'acide tranexamique (500x2/j, 5j), les AINS et le tamoxifène sont des traitements proposés

 

5/ Endocrinologie

Cette revue systématique étudie compare l'efficacité cardiovasculaire des analogues du GLP1 seuls ou en combinaison avec un inhibiteur de SGLT2 dans le diabète de type 2. Globalement, les AGLP1 conservent leur efficacité propre sur  le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque, le risque d'aggravation rénale, mais pas sur les évènements cardiovasculaires majeurs (même taille d'effet, mais non significatif dans le groupe antérieurement sous ISGLT2).

6/ Psychiatrie

Une revue systématique du BMJ a comparé les monothérapies des traitements psychédéliques (ayahuasca, LSD, MDMA et psilocybine) avec l'escitalopram (on aurait pu trouver mieux comme comparateur) dans la dépression. L'efficacité du placebo dans les essais n'incluant que des psychédéliques était plus faible que dans ceux avec escitalopram. Ainsi, si tous les psychédéliques semblaient supérieurs au placebo dans leurs essais, seul la psilocybine forte dose était supérieure au placebo dans les essais incluant l'escitalopram. Par ailleurs, la psilocybine semblait également plus efficace que l'escitalopram, mais les tailles d'effets étaient faibles (différence de moyennes standardisées = 0,51).

7/ Le jeu du mois : "Dinner in Paris"

"Dinner in Paris" est un jeu dans lequel les joueurs vont ouvrir des restaurants sur une grande place ! Forcément, ouvrir un restaurant gastronomique rapportera plus de points qu'une friterie, mais ça coute aussi plus cher. Il faut sélectionner les ingrédients nécessaires pour ouvrir les restaurants que l'on souhaite et qui rapporteront des revenus. Avec ces revenus, on peut ensuite étendre l'influence de ses restaurants sur la place en y plaçant des terrasses : plus on pose se terrasses, plus on a de points! Les joueurs vont donc d'affronter en essayant de mieux placer ses terrasses, de bloquer le développement des terrasses des concurrents et de récupérer les bonus laissés par les pigeons (oui, ils sont aussi de la partie) C'est un jeu de stratégie assez abordable sur un thème immersif et qui procurera de très bons moments !

Voilà, c'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

À la semaine prochaine et NON aux certificats absurdes (sauf pour les bébés nageurs en compétition aux jeux olympiques, évidemment!) !

@Dr_Agibus et @DrePetronille