Dragi Webdo n°90: antidépresseurs, domperidone, PSA, surtraitement cancer du sein, lombalgie et chirurgie (HAS), inhibiteur SGLT-2

Bonjour à tous, j'espère que vous n'avez pas eu d'indigestion de chocolat et que vous pouvez profiter de ce jour férié pour vous reposer. Pas mal d'actualités cette semaine, ça va être dense, alors désolé de ne pas avoir réussi a faire un billet plus concis! Bonne lecture!

1/ Pharmaco-vigilance

L'ANSM revient sur le risque de pneumopathie sous corticoïdes inhalés chez les patients BPCO et le confirme suite à une réévaluation par le PRAC. L'agence rappelle la recommandation de ne pas en prescrire en monothérapie chez ces patients.

La HAS recommande à son tour de ne pas prescrire de domperidone aux enfants et de la dérembourser. Chez l'adulte, la HAS rappelle qu'aucune étude n'a retrouvé une efficacité. Le "fail" de l'article est en bas: "alternatives", où il est proposé de donner de la métopimazine (vogalène et autres) ou du metoclopramide (primperan et autres) qui ne valent pas vraiment mieux, surtout chez l'enfant.

L'utilisation d'antidépresseurs et le risque cardiovasculaire ont été étudiés dans le BMJ. L'étude de cohorte n'a pas retrouvé globalement d'association entre infarctus et antidépresseurs (quelque soit la classe). Cependant, l'utilisation de fluoxetine a diminué le risque d'infarctus. Quand on sait que la dépression est considéré comme un facteur de risque cardiovasculaire, il n'est pas illogique d'avoir ce résultat avec un antidépresseur efficace (ce qui n'est pas le résultat avec d'autres, comme la lofepramine qui augmentait le risque). Il n'y avait pas d'association avec le risque d'AVC, cependant, un traitement par citalopram, escitalopram et tricyclique augmentait le risque de fibrillation auriculaire, contrairement à la fluoxetine qui le diminuait.

2/ Santé publique

Le BEH publie un article sur l'évolution des pratiques des médecins par rapport au dépistage du cancer de la prostate. Le dépistage est en baisse (faible baisse)et malgré les recommandations des autorités de ne pas dépister 27% des hommes de plus de 40 ans avaient déjà eu un dosage des PSA! Ce qui change, c'est le mode de dépistage avec l'IRM qui est de plus en plus utilisée mais dont la place semble encore à préciser.

J'ai choisi de parler de vaccination dans un paragraphe "santé publique" car c'est l'angle intéressant de l'article du JAMA. En effet, la revue de la littérature qui étudiait la vaccination anti-rougeole et anti-coqueluche retrouve que les phénomènes de refus vaccinaux s'accompagnait d'une augmentation du risque d'attraper la maladie chez les patients non vaccinés (jusque là, logique). Mais, ces refus étaient aussi accompagné de recrudescence des ces deux pathologies parmi les populations bien vaccinées. Les vaccins n'étant pas efficaces à 100%, on comprend l'enjeu de la protection collective.

Une étude du JAMA Oncology parle du surtraitement des carcinomes in situ de bas grade du sein. L'étude de cohorte rétrospective a apparié les patientes ayant un carcinome in situ de bas grade ayant eu un traitement chirurgical avec celles n'en ayant pas eu. Les auteurs retrouvent une survie à 10 ans de 98.6% dans le 1er versus  98.8% dans le second (p=0.95). Si on ne peut pas faire grand chose contre le sur-diagnostic, on pourrait peut-être limiter le surtraitement...

3/ Pratiques médicales

Le NEJM s'est intéressé aux prescriptions à risques en soins primaire, à savoir les AINS et les anti-agrégants plaquettaires. Les auteurs ont conduit une étude randomisée en clusters pour des praticiens subissant 48 semaines d'interventions d'amélioration des pratiques avec une date de début variable. L'étude retrouve une diminution de plus de 30% des patients exposés aux prescriptions à risques dès le début des interventions et un bénéfice qui se prolonge  1 an après la fin. Mais  48 semaines de formation c'est long quand même....

Le journal britannique de médecine général a évaluer la sécurité des intervention chirurgicales mineures effectuées par les médecins généralistes. Les auteurs retrouvent que ces interventions semblent sures et d'autant plus sures que les médecins travaillent en réseau.

4/ Rhumatologie

La HAS a publié des recommandations sur la lombalgie chronique et la chirurgie. L'article ne concerne que les lombalgies chroniques dégénératives. Je saute les détails techniques pour arriver à la conclusion: l'arthrodèse est supérieure à la prise en charge non chirurgicale sans rééducation intensive, mais non supérieure à la prise en charge non chirurgicale avec rééducation intensive; la prothèse discale ne fait pas mieux que l'arthrodèse.

5/ Diabétologie

 Une méta-analyse s'est intéressée aux effets cardiovasculaires des anti-SGLT2. La conclusion de l'article: ces traitements ont un net bénéfice en terme de réduction cardio-vasculaire. Cependant, si on regarde les "forest plot", on s'aperçoit que ce sont essentiellement les résultats d'EMPA-REG qui "tirent" à eux le bénéfice, notamment sur la mortalité globale, que l'hétérogénéité des patients est trop importante pour certains critères (I2=43% pour les évènements cardiovasculaires), qu'on retrouve même une augmentation peut être significative des AVC non fatals et que pour les infarctus et l'angor la différence n'est pas significative. Tout ça pour dire qu'il faut mieux ne pas toujours survoler les articles.

Je vous remercie une fois de plus de me lire. J'espère croiser certains de vous au CMGF qui se déroule cette semaine. Et sinon, à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°73: #CNGE2015 , maladie ischémique stable, dépistage trisomie 21 (DPNI), NASH, insuline et diabète (ACCORD), attentats de Paris (Lancet)

Bonsoir! Comme prédit, j'écris ce billet avec un certain retard! 

Du coup, pourquoi ne pas commencer par un petit résumé de ce 1er congrès du CNGE auquel j’assistais! (je ne suis plus à 1 heure ou 2 de retard près...) Pas mal de critiques ont été faites, je ne reviendrais pas dessus. Les présentations étaient de qualité et d'intérêt variable, mais, si c'était aussi peu intéressant, il n'y aurait pas eu 2300 tweets sous le Hashtag #CNGE2015 en 2 jours ! Vous pouvez d'ailleurs aller regarder ce qui s'y est dit ici.

Sur le plan "rencontres", mon absence de l'an dernier m'avait motivé plus que jamais à rencontrer tous les afficiona-twittos qui s'y rendent! J'aurai bien aimé faire la liste de tous ceux que j'ai rencontré, mais de peur d'en oublié un, je m'abstiendrai. Mais clairement, ce fut un séjour dijonnais mémorable!

Avant de passer aux actualités de la semaine (qui ne seront pas bien longues, étant donné que j'ai été un peu moins assidu que d'habitude et que je n'ai pas trouvé grand chose d'incontournable non plus), je tenais à dire qu'un bon nombre de médecins se sont incrits sur Twitter durant le congrès, que ce soit pour espionner ce qui se disait ou tenter de rejoindre les geeks du congrès, mais ça fait plaisir de compter autant de personnes avec qui interagir à distance et tout au long de l'année sur des problématiques de médecine générale, bravo et merci à tous!

1/ Cardio-vasculaire

Alors commençons par une article du NEJM étudiant la survie des vétérans américains ayant une cardiopathie ischémique stable. Les patients étaient randomisés pour recevoir, soit un traitement médical optimal, soit subir une angioplastie. Après un suivi moyen d'environ 6 ans, le recours à l'angioplastie n'a pas amélioré la survie. Globalement, c'est ce qui est recommandé par la HAS actuellement: ne pas inciter à la coronarographie si la maladie est contrôlée, si les symptômes ne sont pas invalidants et chez qui le bénéfice n'améliorera pas la qualité ou l'espérance de vie.

2/ Gynécologie

La HAS a publié un rapport sur les performances de test de dépistage de trisomie 21 durant la grossesse. Il conclue que le dépistage prénatale non invasif (DPNI) est supérieur au marqueurs du 2ème et 3ème trimestre, mais qu'il n'est pas recommandé en 1ère ligne (probablement encore à cause du cout qui est entre 500 et 600 euros). Enfin, le DPNI ne se substitue pas à un caryotype en cas de risque de trisomie 21, ce dernier restant l'examen de référence.

3/ Hépatologie

Le liraglutide est un antidiabétique oral, analogue du GLP-1. Il a été testé dans une étude contrôlée randomisée de phase 2 publiée dans le Lancet avec comme objectif son évaluation dans la la stéatohépatite non alcoolique (NASH). L'étude retrouve que le traitement multiplie par 4 (p= 0.019) la probabilité d'avoir une résolution de la NASH sans aggravation de la fibrose. Les effets indésirables semblaient similaires dans les 2 groupes, sauf pour les troubles digestifs. Le principal écueil de l'étude est le nombre de patients: 26 dans chaque groupes, ce qui limite grandement ces résultats. Essai de phase 3 à suivre!

4/ Diabétologie

Au chapitre diabétologie, une actualisation des données de l'Etude ACCORD (c'est l'étude qui avait montré que trop baisser l'HbA1C augmentait la mortalité) parue de Diabetes Care. La réanalyse des données retrouvait que le sur-risque de mortalité était associé aux fortes doses d'insulines. Cependant, après ajustement sur les facteurs de confusion, l'insuline injectée n'était plus liée à la mortalité cardiovasculaire. Les facteurs les plus impliqués dans la mortalité étaient l'insuffisance cardiaque, l’antécédent de cardiopathie à l'inclusion et l’existence d'une neuropathie.

Je l'avais dit, c'est tout pour cette semaine. Je finirai sur un article paru dans le Lancet dans la catégorie "Point de vue" portant sur la mise en place de l'organisation des soins d'urgence suite aux attentats de Paris. Je ne sais pas vraiment quoi en penser. En effet, la mise en place des secours a été efficace, la régulation et l'orientation des blessés également, et l'ensemble des acteurs doivent être félicités, remerciés car ils ont sauvé de nombreuses vies. Mais, publier sur "l'efficacité de notre système de soins d'urgence" et les "prouesses de l'APHP" dans le Lancet, a peine 10 jours après les attentats, avec 15 auteurs qui se sont coordonnés pour "participer de façon équivalente" alors que plus d'une dizaine de victimes sont encore dans des lits en réanimation, c'est probablement que très peu de jours se sont perdus entre le 13 novembre et le projet de publication, et je trouve ça un peu déplacé... (ce qui n'enlève rien à la qualité de l'article, soit dit en passant)

A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

Tragique Webdo n°71: SPRINT, Ménopause (reco NICE), trouble audition, traitement pré-exposition (Rapport Morlat), médecine générale

Une fois encore, les mots me manquent pour exprimer mes émotions sur les évènements tragiques de cette fin de semaine. Les dessins sur ces attentats de Paris qui ont circulé expriment tous la tristesse, le courage, et la fraternité. C'est pourquoi j'en mettrais certains à la fin de ce billet.

1/ Cardio-vasculaire:

Voici une semaine qu'elle est disponible: l'étude SPRINT! J'ai déjà parlé de ses résultats "en gros" à plusieurs reprises et certains blogueurs ont également donné leur avis (Perruche, Hippocrate et Pindare). Ce que je vais en dire recoupe donc en partie ce qui a été dit. L'étude SPRINT est un essai contrôlé randomisé ayant inclus plus de 9 000 patients hypertendus avec soit un objectif tensionnel placé a 120mmHg, soit 140mmHg. La méthodologie est bonne, il n'y a rien à redire là dessus. L'étude retrouve une diminution de 25% des évènements cardio-vasculaire et de  27% de la mortalité globale, au prix d'une multiplication par 3 des insuffisance rénales, par 1,7 des insuffisances rénales aiguës et des hypotensions. Pour remettre tout ça en situation, est ce que ça va directement modifier la pratique? Faut il traiter tout le monde pour avoir une cible à 120mmHg? Si on regarde les patients inclus, il étaient âgés d'au moins  50 ans, haut risque cardiovasculaire, mais n'étaient pas diabétiques (ce qui est étrange comme critère d'exclusion pour une telle étude...) et n'avaient pas d'antécédent d'AVC. Du coup, ça réduit énormément la population cible étant donné que les patients jeunes ne sont pas concernés, les diabétiques non plus et les patients hypertendus sans être à haut risque cardiovasculaire non plus. A propos des résultats, si on calcule les nombres de sujets à traiter, on trouve que pour éviter un évènement du critère primaire il faut traiter intensivement 186 patients par an, 555 pour éviter une mort cardio-vasculaire et 270 pour éviter une mort quelque soit la cause. Cela entrainera une insuffisance rénale pour 1 patient sur 345 par an, une insuffisance rénale aigue chez  1 sur 167 et 1 sur 272 fera une syncope. Enfin, précisons que ces effets indésirables ne sont que ceux déclarés comme sévère ou ayant nécessité une consultation aux urgences. Au final, une belle étude, très restrictive sur les patients concernés, mais qui laisse supposer qu'il existe un intérêt à traiter plus intensément les patients à haut risque cardio-vasculaires.

Pour ceux qui aiment les sites en "clic", je n'avais pas connaissance avant cette semaine de Thromboclic, qui permet d'aider à la gestion des AVK et AOD en situation d'urgence, avant une chirurgie et en initiation de traitement selon les indications.

2/ Gynécologie

Le NICE (équivalent de la HAS britannique) à produit des recommandations sur la prise en charge de la ménopause. Après l'âge de 45 ans, il n'est pas recommandé de doser: l'AMH, LH, FSH, oestradiol. La FSH peut être dosée avant 45 ans pour aider au diagnostic de ménopause précoce (symptômes + 2 dosages élevés espacés d'un mois minimum) et ne doit pas être dosé chez les femmes prenant un traitement comprenant des progestatifs. Le traitement hormonal substitutif recommandé pour prendre en charge un syndrome climatérique comprend un traitement oestro-progestatifs (oestrogènes seul si hystérectomie). Les dispositif transdermiques sont à moindre risque thromboembolique que les traitements per os. En fin, les autres traitements suggérés en seconde intention sont la clonidine et les thérapies cognitivo-comportementales.

3/ ORL

Une revue du JAMA a étudié le dépistages des troubles de l'audition en soins primaires. Elle retrouve qu'un dépistage en ambulatoire par une otoscopie, une audiométrie et un questionnaire permettait d'améliorer les prises en charge en retrouvant les causes fréquentes (presbyacousie, otites moyenne, bouchon de cérumen) et qu'un appareillage était bénéfique.

4/ Infectiologie

Je m'écarte un peu de la médecine générale pour aborder le traitement pré-exposition du VIH par Tenofovir/Emtricitabine (Truvada) qui a été ajouté au rapport Morlat dans sa version actualisée de 2015. Les patients ayant des rapports homosexuels peuvent en bénéficier s'ils sont "à risque", soit de façon continue, soit avec des prises "à la demande" sur des périodes de 4 jours (2 jours avant et 2 jours après un rapport à risque). La dispensation est réservée aux milieux spécialisés hospitaliers etaux  CeGIDD (ancien CIDDIST et CDAG).

5/ Médecine générale

Enfin, une étude portant sur les fautes professionnelles en médecine a étudié différentes spécialités en observant le nombre de plaintes reçues. Le taux de plaintes allait de 1.6% par an pour les pédiatres à 4 % pour les chirurgiens, sans surprise. Les médecins généralistes étaient juste après les pédiatres avec 1.9%. Alors que le nombre de fautes ayant entrainé une hospitalisation n'est pas le plus faible. Dans toutes les spécialités, augmenter les dépenses médicales diminuait les plaintes, sauf... pour la médecine générale. Les auteurs concluent que de nombreux spécialistes font de la médecine défensive, c'est à dire qu'ils augmentent les dépenses pour se protéger des plaintes, sans qu'il n'y est de bénéfice clinique ou moins d'erreur. En un sens, l'étude montre que multiplier les examens pour avoir moins de plaintes n'est pas utile en médecine générale. Probablement que la relation médecin-patient privilégiée est responsable de ce résultat!

C'est sur cela que ce termine le billet de la semaine. Mes pensées sont tournées vers les victimes et leurs familles, vers les personnels soignants, les équipes de secours, et les forces publiques qui ont risqué leur vie ces derniers jours.

 

 

@Dr_Agibus