Dragi Webdo n°508 : diabète (recos US), hyperemesis gravidarum, dépistage personnalisé du cancer du sein, angioedèmes, aGLP1/cancers, méthadone, IA et exercice médical

Bonjour, c'est le dernier Dragi webdo de l'année, car les vacances sont déjà en fin de semaine ! Pour commencer, la newsletter "golden nuggets of family medicine" de ce mois est intéressante et aborde le fait que 80% des diagnostic sont correctement supposés au moment de l'entretien/interrogatoire. L'auteur retrouve plusieurs études concordantes à ce sujet (et même ChatGPT a une efficacité similaire!). Il ne faudrait cependant pas faire un raccourci en disant que l'examen physique est peu utile et qu'une consultation de 5 min est suffisante. En effet, même si l'hypothèse diagnostique principale est juste dans 80% des cas suite à l'entretien, elle est basée sur la prévalence en fonction des symptômes. Il y a 20% de cas où le médecin, grâce à son examen physique et aux examens complémentaire, a conclut à un diagnostic différentiel, ce qui représente une part importante des situations!

Aller, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance 

Dans une revue systématique d'essai randomisé incluant 90 000 patients, les patients traités par analogues du GLP-1 versus placebo, les patients sous aGLP-1 n'avaient pas un risque de cancer du pancréas, de thyroïde, du sein ou du rein augmenté.

 

 2/ Exercice médical

Le CNGE a officiellement annoncé EBiM en début de semaine, donc je vous partage le lien vers l'ensemble des billets du blog au format PDF à télécharger (en cliquant ici ou sur le module en haut à droite de la page du blog), que vous pouvez ajouter en pièce jointe ou à une bibliothèque sur EBiM pour que les recherches soient effectuées dedans également. On n'a pas encore bien testé ce qui fonctionnait le mieux entre 1 seul fichier ou les 27 fichiers séparés par discipline médicale.

Et dans ce contexte d'IA, voici 2 essais randomisé (ici et là) ayant comparé l'utilisation d'assistant IA en consultation (Microsoft DAX Copilot ou Ambiant AI ou Nabla selon les études) avec les consultations classiques. Pour mémoire, ces outils d'IA enregistrent la consultations et font des synthèses pour faciliter/réduire la prise de note en consultation. Les auteurs trouvent que l'utilisation de ces IA réduisaient de 9% le temps de prise de note en consultation (soit 20min par jour). Les scores de qualité de la prise de note par IA étaient bons (entre 3,97 et 4,99 sur 5). De plus l'utilisation de l'IA semblait réduire des éléments liés au burnout des médecins (entre -0,3 et -0,4 points sur 4 avec le Stanford Professional Fulfillment Index, c'est pas énorme non plus...)

 

3/ Allergologie

Voici un avis d'expert français concernant le diagnostic des angio-œdèmes héréditaires, publié dans la revue de médecine interne. Pour information,les angio-oedèmes peuvent être médiés par les mastocytes libérant de l'histamine (MC-AE), médiés  par la bradykinine héréditaire  (BK-HAE) avec déficit en C1inh ou non héréditaire avec déficit acquis, lié à une dysfonction de l'endothélium vasculaire, lié aux médicaments (IEC/ARAII/racécadotril), ou idiopathiques. Pour s'orienter, on recherchera de l'urticaire associé, on pourra faire un test aux anti-histaminiques, doser les éosinophiles, rechercher un MGUS et rechercher un déficit en C1-inhibiteur (cf ci dessous). Par comparaisons aux angio-oedemes histaminiques, les angio-oedemes bradykininiques sont rares, toujours sans urticaire associé, ni bronchospasme, ni hypotension, mais peuvent donner des douleurs abdominales, ne répondent pas à l’histamine et évoluent en 2 à 5 jours (versus moins de 3 jours pour les histaminiques). Les corticoïdes, antihistaminiques et adrénaline ne sont pas efficace. L'acide tranexamique n'est pas efficace en crise. Les IEC sont contre-indiqués (les sartans, c'est pas clair), une contraception sans oestrogène est recommandée (car les oestrogènes peuvent aggraver).

 

4/ Oncologie

Un essai randomisé incluant 28 000 femmes a comparé la stratégie classique de dépistage du cancer du sein (tous les ans à partir de 50 ans et non tous les 2 ans), versus une stratégie basée sur le risque  (>6% à 5 ans selon le calculateur BCSC ou mutation : mammo et IRM en alternance tous les 6 mois, "élevé = top 2,5%" : mammo tous les ans à partir de 40 ans, "moyen": mammo tous les 2 ans à partir de 50 ans, et risque < 1,3% avant 50 ans à 5 ans: pas de dépistage pour le moment). Après 5 ans de suivi, la stratégie du dépistage basé sur le risque était non inférieure aux soins courants concernant le nombre de stades IIb découverts, mais sans supériorité d'une stratégie par rapport à l'autre. Il ne semblait pas non plus y avoir de différence de cancers in situ découvertes. La stratégie basée sur le risque a conduit à prescrire moins de mammographie mais plus d'IRM chez les patientes à haut risque et n'a pas réduit le nombre de biopsies.  En effet le groupe "contrôle" avait une mammo annuelle, et le groupe "selon le risque" avait une mammo tous les 2 ans, mais avait des "risques" d'avoir un suivi débutant avant 40 ans. Ce n'est donc pas vraiment transposable vu la mammo annuelle en groupe contrôle. A voir si l'intégration du risque permet de réduire le surdiagnostic et peut s'intégrer dans une démarche de soins moins couteuse si elle ne réduit pas les faux positifs.

 

5/ Addictologie

Cet essai randomisé ukrainien a comparé la délivrance de méthadone en soins primaires chez des patients avec troubles de l’usage des opiacés, soit en centre spécialisé, soit en centre de soins primaire. Après 24 mois, la qualité de vie des patients suivi en soins primaire était meilleure, ils avaient aussi davantage de dépistages de cancers (mammographie, dépistage du cancer de la prostate et  frottis cervico-vaginal). Il n'y avait pas de différence dans le taux de rétention des patients sous méthadone (environ 70% dans chaque groupe). 

 

6/ Grossesse

Cet article du Lancet aborde l'hyperemesis gravidarum ou hyperémèse gravidique qui correspond à des nausées ou vomissements sévères survenant avant 16 SA entrainant une impossibilité d'alimentation ou d'hydratation orale, réduisant les activités quotidiennes et pouvant causer une déshydratation. Elle touche 0,3 à 3,6% des patientes (versus 75% des patients qui ont des nausées et vomissements de grossesse simples). Les symptômes peuvent être évalués par le PUQE et le bilan comprend: NFS (infection), ionogramme (déshydratation), créatininémie, glycémie à jeun (diabète), BU +/- ECBU (infection urinaire) et échographie pelvienne (évaluation de grossesse). Il faut également discuter : TSH, bilan hépatique, calcémie, lipase (pour les diagnostic différentiels). Le traitement repose sur les anti-émétiques (doxylamine20 + pyridoxine B6 20mg en 1ère intention, métoclopramide 5-10mgx3/j ou ondansétron 4m x3/j en 2ème ligne, voire en 3ème ligne des corticoïdes), des IPP si RGO, et une supplémentation en thiamine B1 100mgx3/j si l'alimentation est très difficile. Un score PUQE > 5 ou des drapeaux rouges (-5% du poids, complications ou comorbidités, ou échec du traitement ambulatoire) fait discuter un passage aux urgences.

 

7/ Diabétologie

Voici les recommandations américaines de l'ADA concernant le diabète de type 2 pour 2026 ! Le diagnostic de diabète est toujours posé par une HbA1C >6,4%, 2 GAJ > 1,26g/L ou 1 GAJ > 2g/L si symptômes. Dans le cadre du diagnostic et du suivi du diabète, vous trouverez le tableau des éléments recommandés. On y voit que l'IPS n'est pas systématique et que le bilan lipidique n'est recommandé qu'initialement (car aucun intérêt de le faire systématiquement après, sauf lorsqu'il est pertinent de réévaluer le risque cardiovasculaire).

 

Le suivi glycémique se fait sur l'HbA1C avec une cible < 7% chez la majorité des patients (fructosamine et mesure continue du glucose sont les alternatives recommandées). Cependant, le tableau nuance un peu plus cette cible de 7% vers une cible plus haute, notamment en cas de diabète ancien, de complications cardiovasculaires, du risque d'hypoglycémie ou de iatrogénie des traitements, le fait que les traitements avec bénéfice cardiovasculaires/rénaux soient déjà introduits, et des comorbidités, comme déjà vu l'an dernier.

Sur le plan thérapeutique, le RHD sont à réaliser en priorité, de façon personnalisée et avec un objectif de perte de 5 à 7% du poids grâce à l'alimentation, à l'activité physique et aux interventions comportementales. Quelques points rapides: pas besoin de supplémentation (beta-carotène risqué), sel < 2,3g/j , régime méditerranée, pas de boissons sucrées (boissons light tolérées, mais l'eau c'est mieux). Les iSGLT2 et aGLP1 sont les traitements des premières ligne (sans metformine) chez les patients en prévention secondaire cardiovasculaire, ou avec néphropathie ou insuffisance cardiaque ou indicateurs de haut risque cardiovasculaire ou obésité. Dans les autres circonstances (contrôle glycémique pur ou objectifs de perte de poids), ces traitements sont également les plus efficaces, et la metformine et les iDPP4 sont les traitements de 3ème ligne. 

 

Et l'insuline? Quand c'est approprié, l'insuline basale se commence à  10UI au coucher ou 0,1-0,2UI/kg/j, avec une augmentation de 2UI tous les 3 jours selon le protocole et une diminution de 10% si hypoglycémie. Si on atteint 0,5UI/kg, il faut rajouter une rapide. Cela correspond à 4 UI ou 10% de la lente, 1 fois par jour au moment du principal repas (on ne passe donc pas directement à du basal bolus), avec une augmentation de 1-2 UI , 2 fois par semaine si besoin. Et si c'est toujours insuffisamment contrôlé, on peut passer à des insulines pré-mixées, en gardant la dose totale quotidienne, puis en titrant progressivement (c'est parfois plus simple que de faire un basal-bolus qui nécessite souvent davantage de passages infirmiers).

 

Les cibles tensionnelles sont de 130/80, idéalement avec un IEC, une statine d'intensité modérée est recommandée entre 40 et 75 ans, mais une forte dose peut être proposée en cas d'autres facteurs de risque cardiovasculaire. En prévention secondaire, une statine forte dose +/- ézétimibe est recommandé pour obtenir un LDL < 0,55g/L (ils se mettent à suivre les cibles européennes). Après 75 ans, ils proposent de faire comme avant 75 ans mais avec un niveau de preuve un peu plus faible. Enfin, vu l'absence de bénéfice, le dépistage des coronaropathies n'est pas recommandé chez les patients asymptomatiques, avec un grade A (et là, on est bien d'accord!)

 

Voilà pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

 Bonnes fêtes de fin d'année et à l'année prochaine !

@Dr_Agibus