Dragi Webdo n°509 : antibiotiques (SPILF), méningo B (CNGE), VRS (nirsevimab vs vaccin), ostéopathie/lombalgie, zoliflodacine/gonocoque, cotrimoxazole, confiance médecin-patient

Bonjour et bonne année ! Nous espérons que vous avez passé de bonnes vacances. 

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Bref, commençons l'année avec un article d'annals of internal medicine qui explore le sentiment de confiance dans la relation médecin-patient. Selon les médecins, la confiance dans la relation est un point de départ présupposé, qui va se développer et devenir de plus en plus profonde dans le temps en étant mutuelle. Cependant, cette confiance est remise en question par le médecin quand il a le sentiment que le patient manipule la relation à des fins secondaires.

Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM rappelle que les médicaments homéopathiques vendus contre la grippe ne peuvent se substituer aux vaccins antigrippaux, efficaces pour réduire la morbidité chez les patients âgés ou avec comorbidités.

Une étude de cohorte rétrospective canadienne a mis en évidence un sur-risque d'hospitalisations pour insuffisance respiratoire chez les adolescents de 10 à 25 ans traités par co-trimoxazole versus amoxicilline ou céphalosporine. Le risque est estimable avec un NNH de 5000 patients, on est donc sur quelque chose de très rare, d'autant plus qu'il y a peu d'indication au co-trimoxazole dans cette tranche d'âge.

 

2/ Infectiologie

En attendant de nouvelles recommandations d'infectiologie officielles qui devraient être publiées dans les prochains mois, la lettre info-antibio n°107 publiée par la SPILF donne en avant première quelques changements de prise en charge . 

- Pneumopathies communautaires: on reste sur 3 à 5 jours selon l'amélioration des symptômes  mais si coqueluche ou mycoplasme: 3 jours si azithromycine mais 7 jours si clarithromycine

- ORL: pas de changement (OMA: 5 jours et 10 jours si < 2 ans; angine : amox 6j si streptocoque;  sinusite maxilaire: amox 7jours, sinusite autre: amox+ac.clavulanique 10j ), mais abstention si possible pour OMA > 2 ans et sinusites maxillaire. 

- infections urinaires féminines: quelques changements ! Cystite à risque de complication : retour de la fosfomycine J1-J3-J5, ou apparition du cotrimoxazole 5 jours ou autre antibio 7 jours.  Pyélonéphrite simple: 7 jours si quinolone ou C3G injecté, et 10 jours si autre molécule ou risque de complications.

- infections urinaires masculines: grand retour après 15 ans de la cystite de l'homme (SFU sans fièvre): fosfomycine J1-J3-J5 ou autre molécule 7 jours (rappelons que la nitrofurantoine 100mg x2/jour est recommandé à l'étranger). Prostatite: 14 jours de traitement. Orchite/épididymite: 10 jours de traitement.

- IST:  urétrite/cervicite: ceftriaxone dose unique + doxycycline 7 jours (et non azithromycine) 

 

Le CS du CNGE a publié un avis concernant la vaccination obligatoire anti-méningocoque B. Les auteurs remettent surtout en cause l'obligation vaccinale. Ils insistent sur l'efficacité variant entre 55 et 95%, limitée à une protection individuelle, le fait que plus de 70% des patients étaient vaccinés avant l'obligation, l'absence de bénéfice pour les populations non vaccinées et les données ne montrant pas un rapport cout-efficacité en faveur d'une vaccination collective. Ainsi, malgré le remboursement permettant de limiter les difficultés d'accès à ce vaccin liées aux inégalités sociales et une efficacité individuelle qui n'est pas remise en cause, le coût de l'obligation vaccinale est très important : il faut payer 12 450 000,00€ pour éviter 1 cas de méningite B ce qui correspond à 177 850 000,00€ pour éviter 1 décès. Bien que chaque décès d'enfant soit une tragédie, la France a depuis peu une mortalité infantile supérieure à la moyenne européenne (on est 23ème sur 27 pays....), et cela fait énormément d'argent qui pourrait être utiliser pour engager du personnel, améliorer des installations vieillissante qui réduiraient la mortalité infantile "globale". En tous cas, les autres pays n'ont pas fait le choix de cette obligation vaccinale d'après les références du communiqué.

 

Voici une comparaison de l'efficacité du Nirsevimab (anti-corps antiVRS) versus vaccin maternel anti-VRS (Abrysvo*) réalisée par l'équipe d'Epi-phare. Les auteurs ont comparé les enfants après appariement, et trouvent que ceux de la cohorte nirsevimab avaient un risque plus faible d'hospitalisation pour VRS (1,0% versus 1,3% , NNT=334). Rappelons que le Nirsevimab c'est 400€ remboursé à 30% et le vaccin 200€ remboursé à 100% pendant la grossesse. On aurait quand même bien envie d'un vrai essai randomisé... puis d'une étude médico-économique car les ressources ne sont, encore une fois, pas inépuisables.

 

Un nouvel antibiotique, la Zoliflodacine vient de démontrer sa non-infériorité versus ceftriaxone  + azithromycine dans le traitement des infections uro-génitales à gonocoque. Cependant, la marge de non-infériorité a été fixée à 12% : les auteurs considéraient que 12% de moins de guérison était une marge acceptable. La Zoliflodacine a eu une efficacité moindre de 6,90% [1,16-11,91] (84% vs 91%) ce qui est, de justesse, inférieur au seuil limite validant donc la non infériorité. Enfin, nous ne connaissons pas encore le risque de résistance qui serait induit. Donc à suivre.

3/ Rhumatologie

On aime, donc on y revient encore. Voici un essai randomisé évaluant 1/ des manipulations vertébrales et 2/ une éducation du patient avec apprentissage d'exercices, 3/ les soins courants, dans la prise en charge de la lombalgie aigue. Sans grande surprise, les manipulations vertébrales (pour ne pas dire l'ostéopathie/chiropraxie) n'apportaient de bénéfices ni sur la douleur ni sur la fonction. L’éducation améliorait légèrement le retentissement fonctionnelle.

 

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 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus