Bonjour, de retour après quelques jours à la très sympathique #WONCAWorld2025 de Lisbonne, où a été présenté les golden nuggets de la médecine générale: un dragi webdo en anglais, sous forme de newsletter, réalisé par un MG autrichien. Mais voici sans attendre, et en français, les actualités de la semaine, alors bonne lecture !
1/ Pharmacovigilance
L'acide tranexamique vient d'être retiré de la liste 1, ce qui veut dire que les femmes avec métrorragies pourront y avoir accès sans ordonnance. Il n'est pas certain que ce ne soit pas au dépend d'éléments concernant la sécurité des patients, vu les contre-indications liées au haut-risque cardiovasculaires fréquentes en population générale (antécédents cardiovasculaires, risque majoré avec oestrogènes...)
2/ Cardiovasculaire
Voici une revue du JAMA concernant les thromboses veineuses superficielles (TVS), on en avait déjà parlé ici. Leur incidence est presque 2 fois plus faible que les TVP, mais 10% d'entre elles évoluent vers une TVP ou une embolie pulmonaire. Les TVS du membre inférieur concernent la grande saphène, petite saphène, les perforantes et les veines dorsales du pied (réseau profond : veines iliaques externes, fémorale commune, fémorale superficielle, poplité, tibiale antérieure. Au membre supérieur, il s'agit de toutes les veines sauf axillaire et brachiale. Les facteurs de risque sont des varices, l'obésité, les cancers, les immobilisations, la grossesse et les cathéters. Les symptômes sont une douleur, un érythème, un oedème ou un cordon induré et le diagnostic est posé suite à un doppler. Il y a une indication à l'anticoagulation d'une TVS pour 3-6 mois (comme TVP) lorsqu'elle est à moins de 3cm du réseau profond (jonction saphéno-fémorale pour le MI). A plus de 3cm du réseau profond, si elle fait plus de 5cm de long, le fondaparinux 2,5/j pendant 45 jours est indiqué (ou rivaroxaban 10mg/j ou HBPM curatif). Dans tous les autres cas, le traitement est conservateur (compresses chaudes, contention veineuse, AINS oraux ou locaux) avec un très faible niveau de preuve, et une aggravation à 72h être en faveur d'une indication du fondaparinux.
3/ Infectiologie
Revenons sur les anticorps monoclonaux en prévention du VRS. On avait vu le niveau de preuve très limité du Nirsevimab (Beyfortus) à cause de l'absence d'aveugle et d'un critère de jugement principal subjectif, mais c'est français (Sanofi). Voici donc l'étude CLEVER évaluant le Clesrovimab de MSD versus placebo, en double aveugle chez 3600 enfants de 3,7 mois environ, en bonne santé et nés à 80% après 35 SA. Le critère de jugement était la survenue d'une infection respiratoire basse ou sévère à VRS à 5 mois. Sur le CJP, l'efficacité de l'injection était de 60% (NNT=26). Le risque d'hospitalisation toute cause était également réduit (efficacité de 84%, NNT=50), les infections respiratoires toute cause aussi (efficacité de 52%, NNT 15), et les infections respiratoire basses sévères aussi (efficacité: 92%, NNT= 108). Les données à 6 mois étaient très proches. Il n'y avait pas de différence d'effets indésirables entre les groupes, pas de différence de décès non plus mais on note 1 réaction anaphylactique dans le groupe clesrovimab vs 0 dans le groupe placebo. Bref, un essai bien conduit, avec des données plus solides que le nirsevimab (et des tailles d'effet similaires), mais encore une fois le labo était très impliqué dans l'analyse et le manuscrit.
4/ Endocrinologie
Voici une étude médico-économique d'Annals of internal medicine concernant le tirzepatide et le semaglutide dans la gonarthrose chez les patients avec un WOMAC > 70 et un IMC > 40. Les comparateurs étaient les RHD et le by-pass. Les auteurs trouvent, par rapport au soins courants, les RHD (alimentation + exercice) sont coût-efficaces (25 400/QALY) et semaglutide aussi (57 400$/QALY). Cependant le semaglutide était moins coût efficace que les RHD ou le tirzepatide, ce dernier étant le plus coût-efficace des traitements non chirurgicaux (52 800$/QALY vs soins courant et 57400$/QALY versus RHD). Mais, le by-pass était encore plus cout-efficace, coûtant 2 fois moins cher (22 700$/QALY versus soins courants).
Retour sur le semaglutide oral dans la perte de poids. Après OASIS-1 qui avait évalué ce traitement à 50mg/j, voici OASIS-4 qui le teste à 25mg. Après 15 mois, la perte de poids était -13,6% vs -2,2% soit une perte d’environ 5 points d'IMC. Les NNT pour des réductions de 5%, 10%, 15% et 20% étaient respectivement de 2 , 2, 3 et 4 patients, ce qui est similaire aux doses de 50mg/j. Probablement qu'il ne sera pas nécessaire de dépasser 25mg/j dans la majorité des cas.
Voici maintenant l'orforglipron , un analogue du GLP1 non peptidique par voir orale également. Des patients avec un IMC > 30 ou > 27 avec complications ont été inclus. Après 72 semaines, l'orforglipron a permis des baisses entre -7% et -11% du poids selon la dose ( vs -2% sous placebo). Si on prend la plus forte dose, les NNT pour des réductions de 5%, 10%, 15% et 20% du poids étaient respectivement de 3, 3, 4 et 6 patients. Le traitement baissait aussi la PAS d'environ 4,5mmHg. Les effets indésirables graves étaient identiques dans les 2 groupes et globalement, les EI sont ceux des aGLP1 (troubles digestifs chez 5% des patients, légère augmentation des pancréatites chez 0,3%).
5/ Gynécologie
Ceci est une réanalyse des études randomisées WHI concernant les traitements hormonaux de la ménopause (estrogènes équins combinés dit CEE avec ou sans acétate de medroxyprogesterone dits MPA) versus placebo. Elle évalue le risque cardiovasculaire sous traitement. Tout d'abord, nous pouvons voir que l'efficacité des THM diminuent avec l'âge des patients pour ne plus montrer de bénéfice significatif après 70 ans en cas d'association CEE+MPA. Ensuite, le sur-risque cardiovasculaire entre 60 et 69 ans n'était pas significatif, mais le devenait après 70 ans avec un NNH de l'ordre de 30 patientes par an, ce qui est très élevé. La décision de traitement est donc à prendre en fonction du risque cardiovasculaire mais aussi du risque de cancer du sein comme vu ici.
6/ Exercice médical
Voici un article étudiant la fréquence de prescription de placebo par les médecins généraliste de 21 pays! La notion de placébo était a suivante "un traitement est essentiellement placebo lorsque, selon votre estimation, tout effet positif du traitement sur les symptômes du patient n'est pas dû aux composants pharmacologiques ou biologiques du traitement". Ainsi, on est les champions!!! En effet, les médecins français prescrivent des placebos dans 2% de leurs consultations avec un intervalle interquartile 1%-6% des consultations (on sent quand même la sous-déclaration vu que 92% en ont déjà prescrit, ou les médecins pensent vraiment que la vitamine D et l'homéopathie ont un effet car c'étaient les principaux placebos prescrits dans cette étude...). A l'inverse, on félicite les médecins croates et roumains (faudrait-il avoir d'avantage de médecin formés en Roumanie?). Les facteurs associés à la prescription de placebo étaient: être un médecin homme, être plus âgé, et travailler moins d'heures par semaine. On en revient à la question: faut il prescrire des placebos? des placebos impurs? en disant aux patients qu'ils sont placebo? On en parlait un peu ici. L'étude n'évalue pas les raisons de ces prescriptions, mais la littérature dit que c'est pour réassurer le patient ou maintenir la relation médecin-patient. Il n'y avait que 25 médecins français, le questionnaire est disponible en annexe de l'article, les motivations de ces prescriptions ne sont pas données, donc voilà un sujet de thèse d'interne très facile à réaliser !
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