Dragi Webdo n°135: otite séro-muqueuse (reco HAS), e-cigarette (reco), score calcique et diabète (SFD), hypothyroïdie fruste, aspirine faible dose

Bonjour! J'espère que vous avez passé une bonne semaine. Pour introduire ce billet, parlons des patients et de leurs symptômes. Un article du BJGP a étudié les symptômes de 50 000 danois en 2012. Les auteurs ont retrouvé que seuls 21,7% des symptômes menaient à une consultation, ce qui correspond exactement aux 217 patients sur 1000 consultant un généraliste dans le Carré de Green en 2001. Voici sans tarder les actualités de la semaine!

1/  Dépistages

Le ministère propose de remanier le dépistage du cancer du sein! Non, je déconne... Ne rêvons pas. Le ministère propose 2 consultations de prévention: une a 25 ans et une à 50 ans, créées pour parler des dépistages. Encore faudrait il que les médecins généralistes soient formés à ces consultations et que l'information délivrée soit fiable et honnête. Malheureusement, je crains que si les gynécologues effectuent ces consultations, les infos puissent être biaisées. (Mais cela viendra, car dans le même style, de plus en plus d'urologues me renvoient des patients pour qu'on parle de PSA sans prescrire eux même les dosages.)

2/ Cardiovasculaire

Un nouvel article du JAMA parle de la prescription d'aspirine en prévention primaire. Dans l'algorithme proposé, on peut surtout voir que l'aspirine n'a pas de bénéfice clairement établi lorsque le risque cardiovasculaire est inférieur à 10% selon le calculateur américain. A partir de 10%, il peut y avoir un intérêt si le NNT dans les études est inférieur au NNH (bénéfice > risques) pour les patients entre 50 et 69 ans.

 3/ ORL

L'otite séro-muqueuse a embêté de nombreux patients et de nombreux médecins. Chacun de ces derniers y allait de son antibiothérapie, de ses corticoïdes et autres solutions nasale. Des recommandations HAS viennent d'être publiées: " Il n'y a pas de traitement médicamenteux efficace: décongestionnant, antibiotiques, antihistaminiques, corticoïdes et autres traitements sont donc déconseillés". Donc, en l'absence de risque (trouble du développement ou du langage, surdité, trisomie 21, pathologie vélaire, handicap visuel ou suspicion de rétraction tympanique) un contrôle tous les 3 mois est à effectuer. L'indication des aérateurs trans-tympaniques est restreinte à la présence d'une baisse d'au moins 25dB à l'audiométrie.

4/ Tabacologie

Des recommandations sur l'utilisation de l'e-cigarette existent désormais. De façon globale, l'e-cigarette peut être un outil de sevrage tabagique chez l'adulte y compris pendant la grossesse (mais plutôt en 2ème intention après les les substituts nicotiniques classiques ou si c'est le moyen choisi par la patiente). L'arrêt total du vapotage doit être encouragé comme on encourage l'arrêt des substituts nicotiniques quand le sevrage tabagique a été obtenu. Chez les anciens fumeurs ou anciens vapoteurs, il est recommander de ne pas utiliser à nouveau d'e-cigarette, celle ci pouvant favoriser une rechute dans l'addiction au tabac.

5/ Thérapies non-conventionnelles

Dans les migraines, un essai randomisé du JAMA internal medicine  semble retrouver que l'acuponcture 5 fois par semaine pendant 4 semaines a permis de diminuer significativement la survenue de nouvelle migraines par rapport à une fausse acuponcture. En effets, avec une fréquence de migraines de 5 par mois, les patients avec acuponcture avaient en fin d'étude environ 2 migraines par mois, et ceux avec une fasse acuponcture 3 migraines par mois. Un groupe de patient était également sur "liste d'attente" et n'avait donc aucune intervention: la fréquence de migraines avait quand même diminuée à 4 par mois.

Restons donc dans les thérapies alternatives. Dans la lombalgie, il semblerait qu'il y ait un faible niveau de preuve pour qu'il y ait une efficacité faible de l'acuponcture, de la méditation en plein conscience, du yoga et du taï-chi. Bien que les preuves soient maigres, les effets secondaires sont rarement graves. Alors pourquoi pas, si le patient n'est soulagé par rien d'autre.

6/ Endocrinologie

Le NEJM a publié une étude sur le traitement de l'hypothyroïdie fruste chez les patients de plus de 65 ans. Dans cet essai contrôlé randomisé la moyenne d'âge de patients était de 75 ans, leur TSH était  supérieure à 4 et inférieure à 10 et la T4 était normale. Les auteurs ne retrouvent pas de bénéfice clinique sur un score de symptômes d'hypothyroïdie ni sur un score de fatigue après 1 an de traitement par levothyroxine. Cet article confirme l'absence d'intérêt de traiter les hypothyroïdies frustes, cependant, l’article ne dit pas si ces patients avaient des anticorps positifs, prédictifs d'une évolution vers une hypothyroïdie symptomatique. Malgré cette évolution potentiellement péjorative en présence d'anticorps, je n'ai jamais compris l'intérêt de débuter un traitement plusieurs mois avant voire années supplémentaires... Autant surveiller, et traiter au moment des symptômes ou de la baisse des hormones périphériques. (ou sinon, il faudrait m'expliquer!)

Pour finir, un mot sur le congrès de diabétologie de la SFD qui s'est achevé la semaine dernière. Concernant ce qui est applicable pour le médecin généraliste, il faut noter la place importante que le liraglutide va prendre, étant donné que c'est le seul traitement avec un bénéfice cardiovasculaire démontré en essai contrôlé randomisé de bonne qualité méthodologique disponible en France. 

Ensuite, le score calcique semble être l'autre point intéressant pour repérer les patients diabétiques à haut risque. Ce score était déjà testé chez le diabétique depuis plusieurs années (j'en avais parlé ici), mais son utilisation en routine devrait progressivement se mettre en place car bien meilleur qu'un calcul basé sur des facteurs de risque. Pour mémoire, le score > 100 est considéré comme pathologique et nécessiterai des explorations cardiologiques alors que s'il est inférieur à 100, le patient est à faible risque et un contrôle des facteurs de risques serait suffisant. En pratique, un calcul de score calcique se fait sur une prescription de scanner thoracique non injecté avec demande de calcul du score.

Bonne soirée et bonne semaine à tous! A bientôt!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°134: dyslipidémies (reco HAS), aspirine (reco US), Gardasil 9, eczéma, PNNS, décision partagée

Bonjour ou plutôt bonsoir! Pour ceux qui n'auraient pas été au congrès du CMGF, vous pouvez retrouver les abstracts et vidéos sur le site ou relisez tous les tweets #CMGF2017! Pour les présents, merci pour ces rencontres pendant les 3 jours de congrès et vivement le prochain!

1/ Pharmacovigilance

Avec la pénurie de vaccins anti-VHB, comment se faire vacciner? L'ARS a mis en place un guide pour les personnes des groupes prioritaires pour qu'ils puissent avoir le vaccin en pharmacie hospitalière. Côté médecin, il semble qu'il faille préciser l'appartenance à la catégorie prioritaire pour que le pharmacien vérifie.

Prescrire dirait "enfin"! Les solutions d'acide hyaluronique pour injections articulaires vont être déremboursées. BigPharma n'a donc plus grand chose à se mettre sous la dent concernant l'arthrose.

Le risque diabétogène des statines continue d'être étudié. Une étude de cohorte chez 8000 femmes de plus de 70 ans, retrouve une augmentation du risque de diabète de 33%  sous statine, soit un nombre de patientes à traiter pour un évènement (NNH) de 131 en 5 ans. Ce qui est concordant avec les autres études.

2/ Cardio-vasculaire

La HAS a publié des recommandations sur les dyslipidémies. Elles sont basées sur celles de l'ESC avec quelques précisions par endroit quand l'ESC n'avait pas émis de propositions claires. Ainsi, le risque cardiovasculaire se calcule avec SCORE. Les patients à faible risque (SCORE<1%) et à risque modéré (SCORE entre 1 et 5% ou diabète T1/T2 < 40ans non compliqué) ont des objectifs respectifs de LDLc à 1,9g/L et 1,3g/L à atteindre par règles hygiénodiététiques en première intention. Les patients à haut risque (SCORE entre 5 et 10% ou diabète >40 ans non compliqué pour simplifier, ou insuffisance rénale modérée) et à très haut risque (SCORE > 10% , diabète > 40 ans avec complication, IRC sévère ou maladie cardiovasculaire établie), les objectifs sont de 1g/L et 0,7g/L à atteindre avec une statine.

Quelle statine? La HAS recommande désormais la simvastatine et atorvastatine en première intention, tout en rappelant l'absence d'AMM de cette dernière en prévention secondaire. Ainsi, quand l'objectif de LDL n'est pas atteint, on peut ajouter l'ezetimibe qui a des preuves d'efficacité démontré dans cette indication.

Le point différent des recos de l'ESC concerne les hypertriglycéridémies, car l'ESC recommandait une statine en première intention. La HAS recommande une statine si le LDL n'est pas à l'objectif, mais s'il l'est c'est un fibrate qui est recommandé en première intention. Le tableau étant complexe, je vous laisse aller le regarder. Voici cependant le tableau principal:

En prévention cardiovasculaire et du cancer colorectal, l'USPSTF recommande l'aspirine faible dose pour une durée de 10 ans aux patients de 50 à 59 ans dont le risque AHA/ACC est supérieur à 10%. Entre 60 et 69 ans, la balance bénéfice risque doit être évaluée individuellement, notamment en fonction du risque de saignement. Avant 50 ans et après 70 ans, l'aspirine en prévention cardiovasculaire primaire n'a pas prouvé d'efficacité.

3/ Infectiologie

Un nouvel avis du HCSP est tombé sur la vaccination anti HPV: le Gardasil 9 devient le vaccin recommandé en 1ère intention. En effet, il est retrouvé une protection contre les HPV 52 et 58 qui n'avaient  jamais été vu dans les vaccins précédents (le Cervarix protégeait déjà par réactions croisées sur les HPV 33 et 45). Le bénéfice sur les lésions précancéreuses et les condylomes en font donc le vaccin anti-HPV de choix. La sécurité n'a cependant été étudiée que sur environ 23 000 patientes, on est donc loin d'avoir la puissance nécessaire pour évaluer le risque de maladies auto-inflammatoire dont la fréquence était estimée à 1 pour 100 000 pour le Gardasil4. Quoi qu'il en soit, ces évènements sont donc, particulièrement rares.

On ne traite pas les angines, bronchites et otites moyennes de la même façon partout. Parfois les antibiotiques ne sont pas indispensables. Voici quelques infographies de décision partagée sur ces 3 pathologies infectieuses.

L’eczéma de l'enfant est souvent sur_infecté, mais quel antibiotique prescrire et comment? Un essai contrôlé randomisé des enfants avec eczéma modérément sur_infectés traités 1 semaine par dermocorticoides et émollients associés soit: à des placébos, à un antibiotique local + placébo oral, à un antibiotique oral + placébo local. A évalué à 15 jours, les auteurs retrouve que le score de gravité d'eczéma ressenti par le patient (POEM) était meilleur dans le groupe double placébo par rapport aux antibiotiques! Les dermocorticoïdes sont suffisant pour ces eczéma modérément sur-infectés sans nécessiter d'antibiotiques.

4/ Nutrition et diabétologie

Le nouveau programme nutrition santé a été publié par le HCSP.  Il est toujours recommandé de manger 5 fruits et légumes sans que l'on sache scientifiquement pourquoi 5. Il est recommandé de limiter la consommation de viande rouge à 500g/semaine. Une des principales modifications concerne les produits laitiers dont le nombre recommandé par jour baisse à 2. Je vous laisse regarder le tableau de l'avis pour plus de détails (il n'est pas si long que ça!)

Une nouvelle étude revient sur le traitement intensif du diabète de type 2. Pour mémoire, l'étude ACCORD avait retrouvé une sur-mortalité chez les patients diabétiques avec une cible glycémique (HbA1C) inférieure à 6%. Cette nouvelle méta-analyse publiée dans le Lancet Diabetes and Endocrinology retrouve que les traitements intensifs diminuent le risque de néphropathie (ainsi que le risque de progression de néphropathie) et de rétinopathie diabétique , respectivement de 20% et 13%. Cependant, ces résultats sont surtout portés par le poids de l'étude ACCORD: les auteurs n'ont pas étudié la mortalité dans cette méta-analyse! Ils en parlent à peine en discussion... S'ils avaient retrouvé une diminution de mortalité ou même une absence d'augmentation de mortalité, je doute qu'ils se soient privés de le dire. La liste des conflits d'intérêt des auteurs suffit à comprendre l'orientation de l'article. Bref, se méfier des "augmentation de traitements" que pourraient subir les patients suite à cette méta-analyse.

C'est fini pour cette semaine! Bonne nuit et à très bientôt pour un prochain Dragi Webdo (Promis, le prochain, j'essaye de le publier le dimanche!)

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°132: Anti-PCSK9 et risque cardiovasculaire, HTA et néphropathie, BPCO (recos européennes), diabète (reco US), hypothyroïdie et grossesse

Bonsoir! Chassez les mauvaises habitudes et elles reviennent presque aussitôt... Je n'ai jamais eu autant de retard pour un Dragi Webdo alors, tout de suite, les actualités!


1/ Pharmacovigilance

Un nouveau site internet a été mis en place pour signaler les effets indésirables des traitements: Signalement-sante.gouv.fr . Facile d'utilisation, il n'y aura plus aucune excuse pour ne pas déclarer des effets indésirables!

L'ANSM revient sur les prescriptions de Trimetazidine (Vastarel) pour réserver la prescription initiale aux cardiologues. L'objectif est de diminuer les prescriptions ORL et ophtalmologiques de ce médicament. Il ne me semble pas qu'il y ait d'ailleurs de grandes preuves d'efficacité cardiologiques non plus... mais c'est un début.


2/ Cardiovasculaire

 Les articles cardio de la semaine concernent les anti PCSK-9 dans le traitement des dyslipidémies, ou plutôt, prévention cardiovasculaire. Tout d'abord, l'Evolocumab, étudié dans un essai contrôlé randomisé versus placebo (étude FOURIER). Notons que le sponsor pharmaceutique de l'étude était responsable du recueil des données. Les patients étaient en prévention secondaire (ATCD d'infarctus du myocarde, d'AVC ou d'AOMI sévère). Ils avaient 62 ans en moyenne, 36% étaient diabétiques, 80% hypertendus. Leur LDL moyen était de 0,9g/L donc "parfaitement contrôlé", pour ceux qui parlent de contrôle du LDL, et 70% avaient une statine de forte intensité.
Bref, dans ces conditions et avec en moyenne 2 ans et 2 mois de suvi, les auteurs retrouvent une diminution significative du risque cardiovasculaire sur leur critère composite principal (OR=0,85), essentiellement portée par la diminution des AVC et infarctus non mortels (respectivement OR=0,79 , NNT=250 et  OR=0,72  , NNT=84). La mortalité globale et cardio-vasculaire n'était pas modifiée.

Pour ceux qui aiment le LDL, le taux a été baissé aux alentours de 0,30 avec le traitement.

Le deuxième traitement, le Bococizumab, un autre anti-PCSK9 a été étudié dans deux essais contrôlé randomisés: SPIRE-1 et SPIRE-2, avec une place non négligeable du sponsor également. Les auteurs sont choisi de publier les 2 études en 1 article, malheureusement pour eux, si SPIRE-2 (et ses 10 000 patients) retrouve une amélioration du critère composite cardiovasculaire (OR=0,79), ce n'est pas le cas de SPIRE-1, et encore moins lors de l'analyse des deux études ensemble. Même SPIRE-2 ne montrait pas d'amélioration sur les critères pris indépendamment (IDM, mortalité globale ou cardiovasculaire), sauf pour les AVC non fatals qui étaient diminués (OR=0,60 , NNT=370!).
Pour atteindre le point où je raconte ma vie, il se trouve que j'exposais les bénéfices des traitements cardiovasculaire à un patient qui m'a répondu "Si c'est pour vivre à moitié paralysé, ça m'intéresse pas votre traitement". Du coup, je ne suis pas convaincu que baisser les AVC non fatals soit un super critère si on étudie pas la durée de vie sans incapacité ou la qualité de vie des patients.


3/ Néphrologie

Une méta-analyse publiée dans le JAMA internal medecine comparait un traitement de la tension artérielle intensif (< 130/80) versus habituel (< 140/90) chez les patients non diabétiques avec une néphropathie. Après 3 ans de suivi médian, le contrôle intensif n'a pas permis de ralentir la progression de la maladie rénale chronique ni de diminuer la mortalité globale. Les effets secondaires des traitements n'ont cependant été que peu étudiés.


4/ Pneumologie

 Le mois de mars était celui des recos sur la BPCO, et l'ERS (agence européenne de pneumologie) a publié des recommandations. Elles sont très imprécises et ne vont pas grandement modifier la pratique. Le point principal réside dans le traitement par corticoïde des exacerbations en ambulatoire, dont la durée a été potentiellement prolongée: au lieu de 5 jours à 40mg (GOLD2017), ces recommandations disent désormais "moins de 14 jours" sans que la justification ne soit très claire.
Les antibiotiques dans l'exacerbation en ambulatoire seraient recommandés, mais l'antibiotique en question n'est pas défini, contrairement aux recommandations NICE et GOLD qui réservent les antibiothérapies aux patients avec des expectorations purulentes ou des BPCO sévères. L'argumentaire est faible une fois de plus pour justifier l'antibiothérapie systématique.
Le reste des recos ne concernent que très peu la médecine générale. Bref, en rester aux autres recos car celles ci n'apportent rien de nouveau ou de scientifiquement justifié.

5/ Endocrinologie

Faut il traiter les hypothyroïdies frustes chez les patientes enceintes? Deux articles apportent des éléments de réponse. Dans le BMJ, une étude de cohorte rétrospective met en évidence que le traitement de l'hypothyroïdie fruste (TSH >2,5 et < 10) serait associé à une diminution du risque de fausses couches, mais également à une augmentation de diabètes gestationnels, d'accouchement prématurés et de pré-éclampsie...
Dans un essai contrôlé randomisé du NEJM, les patientes enceintes avec une hypothyroïdie fruste (TSH > 4 avec T4 normale) ont été traitée par placebo ou levothyroxine à dose suffisante normaliser la TSH. Les auteurs ont évalués des critères de jugement dépendant uniquement de l'enfant. Ils ne retrouvent pas de différence de QI des enfants à 3 ou 5 ans entre les groupes, ni de différence en terme de mortalité néonatale.
Ainsi, les deux études ne semblent pas en faveur d'un dépistage et d'un traitement des hypothyroïdies frustes durant la grossesse, ce qui est conforme aux recommandations actuelles.


6/ Diabétologie

Les recommandations américaines de l'ADA pour la prise en charge du diabète de type 2 viennent d'être publiées. Pour la première fois les objectifs d'HbA1C ne sont plus au premier plan. Les auteurs écrivent simplement "si l'objectif n'est pas atteint", et on trouve par endroit qu'il faut majorer le traitement si HbA1C > 8%, ce qui est concordant avec les données des grands essais diabétologiques. Il est recommandé de débuter par une bithérapie si Hba1C > 9% et par de l'insuline si > 10%.
Malheureusement, en dehors de la metformine en première intention, toutes les autres classes d'antidiabétiques sont recommandées pour les bi et trithérapies si le diabète n'était pas contrölé, malgré les traitements plus éprouvés que sont le liraglutide et l'empagliflozine (qui ont diminué les évènements cardiovasculaires et la mortalité en essai contrôlé randomisé en prévention secondaire).
Heureusement, une revue narrative publiée dans le JAMA revient sur les antidiabétiques et explique, qu'avec les données actuelles, il n'est pas normale d'avoir recours à des traitements dont l'efficacité ne repose que sur une amélioration de l'HbA1C.

Ainsi, une méta-analyse des principaux essais randomisés concernant les analogues du GLP-1 et inhibiteurs de la DPP-4 ont été publiés. Cette étude n'incluant que les principaux essais, on ne peut avoir quelques variation par rapport à d'autres méta-analyses sur des essais moins sélectionnés. Les auteurs n'ont pas retrouvé de bénéfice aux inhibiteurs de DPP-4 mais un sur-risque de pancréatite aigue. Concernant les analogues du GLP-1, il y avait un bénéfice sur la mortalité globale et cardiovasculaire. Mais si on regarde bien, il y a une erreur dans les chiffres concernant la mortalité globale pour une des études donc probablement que l'effet sur la mortalité globale est moindre. Le problème de cette méta-analyse est donc qu'elle supprimé le poids d'études plus faibles qui auraient pu faire pencher la balance.


Voilà, désolé pour le retard! A très bientôt,

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°129: fin de vie, recommandations BPCO (SPILF), dyslipidémies (reco US), ACFA et AVK post AVC-hémorragique, magnésium, lombalgie

Bonsoir! Je voudrai commencer ce billet avec le site "parlons fin de vie" qui a été mis en place pour parler de la fin de vie. Les explications et modèles sur les directives anticipées et la personne de confiance sont facilement consultable et compréhensible pour les patients. A partager largement.

1/ Cardio-vasculaire

Le collège américain de cardiologie a publié des recommandations sur les traitements non-statine dans les dyslipidémies. D'abord, ces traitements recommandés sont soit: l'ezetimibe (qui a démontré un bénéfice cardiovasculaire avec difficulté dans IMPROVE-IT en prévention secondaire), soit: les anti-PCSK9 (on en avait parlé un peu ici). Donc, on ne parle nulle part de fibrate, hein. Reprenons. Cette reco dit qu'il faut un traitement quand les statines ne sont pas tolérées ou insuffisantes pour 4 types de patients:

- ceux en prévention secondaire avec un LDL >1g/L

- ceux avec un LDL > 1,9g/L

- les patients diabétiques avec un LDL > 1g/L

- les patients avec un risque AHA/ACC > 7,5% soit à très haut risque. Ce qui est bien avec cette reco, c'est que les patients à risque modéré n'ont pas à être traité (contrairement à ceux à risque modéré dans les recos de l'ESC).

Bref, dans les autres situations ou les statines ne sont pas tolérées, y avait il une réelle indications à proposer une statine?

Le JAMA internal medicine a soulevé la question de la poursuite des anticoagulants dans la FA après un épisode d’hémorragie cérébrale. C'était une étude observationnelle de plus de 2000 patients avec fibrillation auriculaire. Il faut catégoriser les patients selon la cause de l'hémorragie: AVC hémorragique ou hématome post-traumatique. La reprise de la warfarine était associé à moins d'AVC ischémique pour les 2 causes mais plus récidive d'hémorragie en cas d'AVC hémorragique qu'en cas de traumatisme. La mortalité globale était même diminuée dans les groupes avec reprise de l'AVK. Cependant, dans cette étude prospective pragmatique, il est fort probable que les patients ayant poursuivi les AVK après l'hémorragie cérébrale ait été en meilleur forme que les autres, comme le montre les taux de récidive dans le groupe traumatique: peu de récidive car les patients avec AVK poursuivi tombent moins, alors que dans le groupe AVC hémorragique, le facteur "récidive spontanée" est moins lié à l'état du patient qu'a la prise de l'AVK: augmentation des hémorragies.

Il serait donc vraiment important devant l'absence de connaissance solides sur ce problème d'avoir un essai contrôlé randomisé (si quelqu'un en a un en stock, ça m'intéresse!)

Un article presque attendu depuis longtemps pour les partisans du magnésium: enfin, une méta-analyse retrouve que les patients prenant du magnésium ont: une mortalité globale moindre! Mais également moins d'AVC, moins de diabète et moins d'insuffisance cardiaque. Malheureusement, aucun essai contrôle randomisé n'a réussi à le démontrer. Cette méta-analyse s'est effectuée sur des études de cohorte, ce qui n'est pas si mal, mais qui va soulever le biais des habitudes alimentaires des patients. Mais devant l'absence d'argument pour des effets secondaires graves, au pire, le magnésium peut être un bon placebo...

2/ Pneumologie

Je les avais raté en fin d'années, mais voici les reco de la SPLF concernant la BPCO! En fait, elles sont plutôt proches de l'article présenté la semaine dernière. Elles sont pragmatiques: si pas de symptôme: pas de traitement de fond. En cas de symptômes avec dyspnée chronique prédominant: LABA, en cas d'exacerbation: LAMA (pour mémoire la dyspnée peut s'évaluer avec le mMRC≥2 ou le CAT>10). Si le traitement est inefficace, une petite subtilité intervient:

- soit les exacerbations se sont calmées mais la dyspnée persiste: double bronchodilatation LAMA/LABA

- soit le patient continue a faire des exacerbations mais n'est pas dyspnéique (mMRC<2): ajout d'un corticoïde inhalé (dans ce cas on est plutôt dans une association LAMA+CSI et non LABA+CSI si j'ai bien suivi le raisonnement des experts, mais comme cette association n'a pas été évaluée, c'est bien LABA+CSI )

Enfin, en cas d'échec, une trithérapie peut être entreprise, voire trithérapie plus ajout d'azithroymcine au long cours, seul moment où l'antibiothérapie préventive peut réduire les exacerbations chez des patients très exacerbateurs résistants au traitement.

Quelques restrictions à suivre: INNOVAIR seulement si VEMS < 50%, SERETIDE si VEMS < 60% et SYMBICORT si VEMS <70% post bronchodilatation

3/ Rhumatologie

Annals of internal medicine continue dans la lombalgie avec la revue de la littérature des différents traitements sur laquelle les recommandations On y retrouve que le paracetamol ne fonctionne pas quand on le compare au placebo sur des échelles de douleurs à 3 semaines ou sur l'incapacité fonctionnelle. Cependant, alors que les AINS semblent plus efficaces que le placebo, les études comparant AINS et paracetamol ne retrouvent pas de différence entre ces 2 traitements.... (Cherchez la logique) Bref, je persiste à penser qu'étudier la douleur après plusieurs semaines pour une pathologie qui est censé durer quelques jours n'est pas très pertinent. Concernant les benzodiazépines, pas d'efficacité démontrée à 5 jours sur la raideur et les douleurs mais plus d'effets secondaires neurologiques. Enfin, concernant les myorelaxant qui sont dits efficaces: les données sont en fait bien plus mitigées avec une majorité d'études retrouvant une inefficacité. Mais les auteurs s'appuient sur une méta-analyse de 2 articles (mouais...), publiée par la Cohrane (ah??) mais retirée car données dépassées et un protocole non conforme selon la Cochrane, et qui portait en fait sur la réhabilitation des membres supérieurs... Et si on continuait d'éviter de les utiliser?

C'est fini pour cette semaine! Mais pour rassurer ceux qui seraient inquiets et remettraient en cause leur capacité à faire de la "bonne médecine" à cause d'une mauvaise e-réputation (comme de mauvais commentaires sur les sites internets), un article retrouve l'absence de corrélation entre la note donné au chirurgiens par des patients et le taux de mortalité des patients à 30 jours  après un pontage coronarien!

A bientôt!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°105: Congrès ESC (reco dyslipidémies, reco FA, CLARIFY:objectif tensionnel post-IDM), Reco VIH, Reco fibromyalgie, pneumopathies

Bonjour à tous et bonne reprise! J'espère bien évidemment que vous avez passé de bonnes vacances, reposantes et que vous avez envie de savoir quelles actualités médicales vous avez ratées pendant que vous bronziez paisiblement. Comme tous premiers Dragi Webdo de septembre, les actualités seront essentiellement consacrées au congrès de l'European Society of Cardiology (ESC), avec des choses plus ou moins prometteuses. Bonne lecture!

1/ Cardiologie

 Pour commencer, l'ESC a publié des nouvelles recommandations de prise en charge des dyslipidémies. Je me suis donc réjouis à l'idée de les lire, et j'ai quand même déchanté. En effet, alors que les recos américaines se montraient plutôt en faveur d'une baisse relative du LDL de 30-50% selon le risque cardiovasculaire, l'ESC revient à des objectifs de LDL. Il faudrait cibler un LDL < 0,7g/L en cas de très haut risque (prévention secondaire, insuffisance rénale sévère, diabète+atteinte d'organe ou diabète + HTA ou tabac ou dyslipidémie, risque cardiaque à 10 ans >10% d'après SCORE) (Je ne reviendrais pas sur "SCORE" qui reste le seul score cardiovasculaire validé en population française et dont l'utilisation est préconisée par le CNGE faute de mieux, même si d'autres calculateurs comme le QRISK sont peut être plus adaptés). Pour les patients à haut risque (score entre 5 et 10%, diabète non compliqué, insuffisance rénale modérée, HTA sévère et hypercholestérolémie sévère), la cible de LDL est de 1g/L. Comment atteindre ces objectifs: avec des statines! La molécule préférentielle n'est pas désignée, mais un tableau rappelle que seul la rosuvastatine 20 et l'atorvastatine 40 et 80 permettent une diminution de plus de 50% du LDL. En cas d'échec de monothérapie quelque soit le risque, l'ajout de l'ezetimibe (qui n'a pas démontré de bénéfice en dehors de la bithérapie avec la simvastatine en prévention secondaire d'un infarctus) est proposé. Les fibrates ne sont même pas mentionnés en cas d'intolérance à une statine: ezetimibe et colestriamine sont à préférer. Par ailleurs bien que le gemfibrozil soit le seul a avoir prouvé un faible bénéfice d'après ces recommandations, c'est le fenofibrate qui est recommandé (du coup, je comprend pas trop leur raisonnement) dans les hypertriglycéridémies supérieures à 2g en échec d'un traitement par statine (qui est à mettre en 1ere ligne) ou en cas d'intolérance aux statines.Une partie de la réponse réside probablement dans le faite que le gemfibrozil ne doit pas être associé à une statine car les effets indésirables musculaires sont accrus par rapport à une autre association association statine +  fibrate (mais ça n'explique pas pourquoi le fenofibrate est préféré en cas de monothérapie). Cette partie sur les hypertriglycéridémies est peu claire malgré la biblio présente dans l'article car les récentes publications ne sont pas en faveur d'une balance bénéfice risque positive pour un traitement en dehors des hypertriglycéridémies >4g/L et ce, essentiellement à cause du risque pancréatique plus que pour le risque cardiovasculaire. Enfin, concernant les sujet très âgés, le traitement de la dyslipidémie doit être poursuivi en prévention secondaire et à discuter si HTA+diabète+tabac+dyslipidémie en prévention primaire (bien qu'aucune étude n'ait clairement prouvé un bénéfice chez les sujets très âgés)

L'ESC a également publié des recommandations sur la fibrillation auriculaire. Peu de changements mais certains sont importants: le dépistage de la FA après un AVC ou un AIT doit être fait sur un enregistrement de 72 heures. Le score CHADSVASC doit toujours être calculé pour les FA non valvulaires (et donc la ETT doit être effectuée) et indique une nécessité d'anticoagulation s'il est supérieur ou égal à 2 pour les hommes ou 3 pour les femmes (mais à proposer dès que le score est de 1 chez l'homme et 2 chez la femme en cas de faible risque hémorragique: en gros le sexe féminin n'est plus un critère aggravant). Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont recommandés préférentiellement aux AVK en l'absence de contre-indication (ça, c'était sur qu'on y viendrait avec l'arrivée des antidotes disponibles dans les services d'urgence). En post infarctus, ne soyez pas étonnés de voir pendant 6 mois des trithérapies anticoagulant + aspirine + clopidogrel, puis anticoagulant + aspirine ou clopidgrel jusqu'au 12ème mois. Mais passé ce 12ème mois, seul l'anticoagulant doit être poursuivi en monothérapie! Pour les traitements ralentisseurs et de contrôle du rythme, je n'ai rien de trouvé de changé si on s'en tient aux bêta-bloquants, à la flécaïne et à l'amiodarone (ce que je fais, parce que sinon je n'y comprends plus rien)

Pour renforcer l'utilisation des AOD dans la FA, une présentation du congrès retrouve une efficacité identique en prévention des AVC mais un risque de saignement intra-cranien inférieur sous AOD (surtout dabigatran) par rapport aux AVK.

Un étude présentée à l'ESC: CLARIFY. Cette étude de cohorte observationnelle a retrouvé étudié la mortalité des patients ayant eu un infarctus du myocarde selon leur pression artérielle. Les auteurs ont mis en évidence une courbe en U, montrant une augmentation de la mortalité de part et d'autre de la tension optimal que serait 130mmHg de PAS. Ainsi, la mortalité serait augmentée au delà 140mmHg et également sous 120mmHg. Ainsi, si on compare ces résultats à ceux de l'étude SPRINT, les deux études sont presque concordantes. En effet, la réduction de mortalité dans SPRINT n'est plus significative dans le sous groupe des patients avec un antécédent cardiovasculaire et la taille d'effet est moindre (OR: 0,83 vs OR: 0,71). Il faut dont un objectif tensionnel modéré chez ces patients (ce qui n'est pas toujours évident quand on doit introduire un IEC et un bêta bloquant chez un patient qui n'est pas hypertendu)

Enfin, Annals of internal medicine a retrouvé que le sacubitril-valsartan était cout-efficace pour la société dans l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection diminuée (je ne m'épancherai pas dans l'analyse de la méthodologie de ce type d'études que je ne maitrise pas du tout...)

2/ Infectiologie

Cela concerne pas la majorité des généralistes, mais comme je m'intéresse au VIH, je signalerai les recommandations de la société américaine des antirétroviraux. Quelques points sont particulièrement intéressants. D'abord, l'indication à un traitement post exposition jusqu'à 72 heures et non 48 heures. Ensuite, les anti-intégrases associés à 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) deviennent le traitement de première intention (l'association 2INTI+INNTI et 2INTI+inhibiteur de protéase sont les alternatives)

Un article espagnol du JAMA internal medicine a étudié un traitement de 5 jours (comme dans les recos américaines) dans les pneumopathie versus un traitement standard (7 à 10 jours) chez des patients hospitalisés. Ils concluent à la non infériorité et disent que le traitement de 5 jours peut être appliqué sans crainte. Cependant, la vraie conclusion est "on ne peut pas savoir". En effet, les auteurs annoncent ne méthodologie étude de non infériorité mais concluent avec une analyse de supériorité unilatérale non significative. Il n'y a pas de marge de non infériorité (la non infériorité étant atteinte quand le p est significatif) , et le nombre de sujet nécessaire (NSN) est calculé sur une baisse du score de 3 points alors que le critère de jugement principal porte sur un taux de succès/échec du traitement. Un calcul de NSN adapté sur une différence de X% de succès/échec aurait nécessité bien plus de patient. Cette étude est donc en sous puissance et on ne peut pas conclure qu'il n'y a pas de différence sur le p non significatif. Soit dit en passant, on voit quand même plus de réadmissions à 30 jours (p=0,02) et avec 47% de succès dans le groupe "5 jours" vs 57% dans le groupe "contrôle", on se dit qu'avec plus de patients, le p serait significatif.

3/ Autre

Le surdiagnostic fait encore des ravages. Ce sont les cancers de la thyroïde qui sont concernés cette fois ci. Un article du NEJM met en  évidence une augmentation des surdiagnostics de cancers papillaires, atteignant près de 80% des cas, liés aux améliorations techniques et au dépistages qui se systématisent pour les examens de la thyroïde. Or ces cancers papillaires ne nécessitent généralement pas de traitement, car peu évolutifs (du moins, s'ils ne sont pas découvert...)

Pour finir, j'aborderai les recommandations pour la prie ne charge de la fibromyalgie. Des recommandations pour cette pathologies sont assez rares pour être soulignées. Les auteurs retrouvent une place importante des traitements non pharmacologique (exercice physique notamment, mais aussi, thérapies cognitivo comportementales, acuponcture, méditations en pleine conscience...). Les taitements pharmacologiques préférentiellement recommandées sont des faibles doses d'amitriptyline, la duloxetine et le milnacipran, la prégabaline et le tramadol.

Voilà pour cette semaine de rentrée et dans les temps!!! A très bientôt pour les numéros suivants.

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°79: seuils transfusionnels, pathologie mammaire / post partum (reco CNGOF), canal carpien, dépistage CCR, conseil OH/tabac

Bonjour! Enfin, bonsoir pour ceux qui liront ce billet à une heure tardive. Sans plus attendre, voici les actualités de la semaines se rapportant (de près ou de moins près...) à la médecine générale, qui seront très gynécologiques et avec beaucoup d'images (parce que j'aime bien les images!)

Bonne lecture!

1/ Pharmaco-vigilance

Commençons avec l'effet des pilules contraceptives au cours de la grossesse. Il n'est pas si rare que la grossesse arrive "sous pilule". Une étude retrouve qu'il n'y a pas de risque particulier concernant les nouveau nés lors d'une prise de contraceptif dans les 3 mois précédent la grossesse ou pendant la grossesse.

Au contraire, les corticoïdes inhalés peuvent avoir des effets secondaires chez l'enfant en cas de prises répétées, pouvant entrainer des troubles de croissance et des cas d'insuffisance surrénale même à faible dose.

Il y avait quelque temps que je n'avais pas parlé de vitamine D. Cette étude du JAMA Internal Medicine retrouve que la supplémentation en vitamine D pour obtenir un dosage >30ng/L chez des patients de plus de 70 ans avec un antécédent de chute, n'améliore pas la fonction des membres inférieurs, mais était associée à une augmentation significative des chutes en cas de dose élevées de vitamine D administrée. Après l'espoir que la vitamine D guérisse presque tout, puis la désillusion qui ne retrouvait finalement aucun effet, c'est une déchéance de la voir aggraver les chutes!

2/ Cardio-vasculaire

On est souvent embêté en cabinet quand un patient revient avec 7,5g/dl d'hémoglobine. On aimerai bien le faire hospitaliser pour transfusion et exploration, mais il n'y a pas de place et comme c'est pas inférieur à 7, "ça peut attendre"... Une étude s'est intéressée à la mortalité selon le hémoglobinémie au moment des transfusions en soins intensifs. Des nouveaux seuils ont été mis en évidence:  7,7g/dL sans antécédent cardiologique, 8,7g/dL en cas de cardiopathie et 10g/dL en cas de coronaropathie. En vrai, les patients de soins intensifs étant plus grave que nos patients ambulatoires, il semble logique qu'il faille les transfuser "plus tôt". Les seuils de la HAS de  7g/dL pour tous sauf les patients avec coronaropathie non stable pour lesquels le seuil était à 10g/dL, sont probablement adaptés à des patients un peu moins sévères.

3/ Gynécologie

Le CNGOF a publié des recommandations pour la pratiques cliniques. Parmi celles pouvant servir en médecine générale, on trouve celles concernant les pathologies bénignes du sein. Devant le texte court, passablement long, on retiendra:

- devant toute masse palpable: échographie +/- mammographie,

- devant un écoulement mammaire non lactescent unipore ou multipore: échographie + mammographie,

- devant un écoulement mammaire lactescent ( >1an après allaitement et  hors causes médicamenteuses): bilan hormonal (TSH, prolactine) +/- IRM cérébrale.

- devant des mastodynies isolées: pas d'imagerie, AINS gel en 1ère intention (preuves insuffisantes pour les progestatifs)

Le second texte court concerne la prise en charge du post-partum. En dehors de tout ce qui n'est pas nouveau ( du genre: allaitement maternel exclusif encouragé pendant 4-6 mois, contraception avant J21 et pas d'oestroprogestatif avant  6 semaines), la rééducation périnéale n'est pas recommandée en l'absence de troubles urinaires persistant à 3 mois post partum. Les complications de l'allaitement semble simplifiées: engorgement mammaire et mastites pour lesquelles l'antibiothérapie est recommandée (où sont passées les termes crevasses, lymphangite et galactophorite??). La vaccination anti-coqueluche est recommandée si la dernière vaccination est supérieure à 10 ans (et non 5 ans avant 25 ans comme le disait le calendrier vaccinal  2015)

4/ Rhumatologie

Le syndrome du canal carpien a souvent une présentation typique, et le diagnostic est alors aisé. Dans les présentation plus atypiques de symptômes au niveau des mains, quelles sont les présentations permettant d'exclure ou pas ce syndrome? Le JAMA a publié une infographie bien pratique pour visualiser les territoires sensitifs de la main. Mais pour faire simple: si le pouce et l'index sont touchés on ne peut l'exclure.

5/ Addictologie

Pour savoir quelles actions sont à mener pour aider les patients à se sevrer, il faut déjà savoir ce qui est fait. British Journal of General Practice a retrouvé que les interventions brèves étaient menées chez plus de  50% des patients fumeurs. Cependant, seulement  6.5% des patients avec une consommation excessive d'alcool avaient bénéficié de conseils concernant le sevrage. Est ce que l'information est renseignée dans le dossier? Est ce un sujet plus dur a aborder pour les médecins que le tabac?

6/ Santé publique

Pour conclure, voici la monographie parue dans le BMJ concernant le dépistage du cancer colorectal. Si le dépistage semble très faiblement diminuer la mortalité spécifique du cancer de  64 personnes sur 10 000 après 30 ans de suivi (mouais....), la mortalité totale est identique dans les deux groupes.

C'est fini pour cette semaine. Je vous laisse sur cette image qui aurai pu être à la fin de mon article "deuxième ânerie" si je l'avais trouvée avant. A bientôt!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°70: HTA (objectifs, Recos US: dépistge), Embolie pulmonaire (recos US), Hématurie macro (Recos US), Mammo et échographie, gliptines vs sulfamides

Bonjour à tous, l'actualité médicale a été dense cette semaine encore, et le sera probablement encore la semaine prochaine avec le congrès américain de cardiologie. Bonne lecture à tous!

1/ Pharmacovigilance

L'Agence européenne du médicament clôt les débats à propos vaccin anti-HPV et les syndromes douloureux complexes d'une part, et les syndromes de tachycardie orthostatique d'autre part, en concluant que les données de la littérature ne supportent pas l'existence d'un lien


2/ Cardio-vasculaire

L'USPSTF a établi des recommandations sur le dépistage de l'HTA . Le dépistage d'hypertension doit d'effectué tous les 3 à 5 ans avant 40 ans, ou annuellement après 40 ans ou en cas de facteurs de risque (TA > 130/85, surpoids et origine africaine sub-saharienne.). La prise de tension devrait consister en une moyenne de 2 mesures prises avec un brassard situé au même niveau que le coeur, après au moins 5 minutes après l'entrée dans le bureau du médecin. Les recos insistent sur le fait de confirmer l'HTA par des mesures ambulatoires et de débuter par un traitement comportant des thiazidiques ou des inhibiteurs calciques.

On reste dans l'HTA avec une revue de la littérature portant sur les objectifs tensionnels (en attendant les résultats précis de l'étude SPRINT). L'article publié dans le Lancet fait une méta analyse de patients traités "intensivement" versus "classiquement", chaque groupe atteignant respectivement au final des tensions de 133/76 et 140/81. Le groupe de traitement intensif diminuait de 14% le nombre d'évènement cardiovasculaire par rapport au traitement classique, mais sans effet sur la mortalité cardiovasculaire ou globale. Il y avait significativement plus d'effet indésirables grave dans le groupe de traitement intensif (OR= 1,35) et plus hypotensions sévères bien qu'elles soient rares (0,3% vs 0.1%)

Histoire de rassurer les médecins généralistes qui font un ECG à leurs patients dans le cadre des certificats de sport, un article a été publié sur la "repolarisation précoce", qu'il n'est pas rare de retrouver. L'étude ne retrouve pas d'augmentation de la mortalité cardiovasculaire après un suivi de plus de 17 ans chez les patients avec une repolarisation précoce.

Les recommandations de l'embolie pulmonaire de l'ESC en 2014 m'avaient laissé sur ma faim en ne mentionnant pas les "Pulmonary Embolism Rule-out Criteria" (PERC). Alors, je remercie le collège des médecins américains pour leurs nouvelles recommandations:
- Pour les patients avec probabilité faible et présence des 8 critères de PERC: ne pas doser les D-Dimères.
- La valeur seuil des D-Dimères, entrainant la réalisation d'un examen d'imagerie, est de 500 avant 50 ans, puis égale à l'age multiplié par 10.
- En cas de probabilité élevée, les D-Dimères ne doivent pas être dosés, et un angioscanner est recommandé en 1ère intention. (la scintigraphie devant être réservée en cas de contre indication ou d'indisponibilité)

Pour finir avec cette grosse partie et histoire de réduire encore les aliments consommables sans risque cardiovasculaire, voici un article portant sur les boissons sucrées. Boire au moins deux boissons sucrées par jour augmenterai le risque d'insuffisance cardiaque de 23%! Donc, on va arrêter la viande et les boissons sucrées, boire 1 verre de vin 6 jours par semaine, et manger des noix! (Au points où on en est, j'attends un article qui dise que la consommation d'insectes réduit la mortalité...)


3/ Gynécologie

Encore une semaine où je vais parler du dépistage du cancer du sein. Le Lancet publie une étude sur l'adjonction de l'échographie à la mammographie. Le dépistage par Echo + Mammo avait une meilleure sensibilité (91% vs 77%) avec une augmentation des cancer stade peu élevé, et une diminution de la spécificité (88% vs 91%). L'utilisation de l'écho permet donc de trouver plus de cancer, mais augmente aussi les gestes invasifs pour établir un diagnostic étant donné la plus faible spécificité. En pratique, on ne sait absolument pas ce que cela donne en terme de critère de survie, ce qui est dommage dans une étude 72 000 patientes pour détecter 300 cancers.


4/ Urologie

La société américaine d'urologie a écrit des recommandations sur la prise en charge de l'hématurie microscopique. Le diagnostic, établi après élimination des causes bénignes (infection, pertes méno/métrorragies, exercice phyique)  repose sur un ECBU (avec compte des hématies et cytologie urinaire). Le bilan explore l'arbre urogénital par cystoscopie à partir de 35 ans ou avant en cas de facteur de risque (tabac, signes irritatifs ou obstructifs urinaires, chimiothérapie) et par uroscanner (IRM si contre indique, voire échographie +  cystographie rétrograde en cas de contre indication aux autres examens). Un bilan négatif doit être contrôle à un an en cas de persistance, puis espacé tous les 3 à 5 ans.


5/ Diabétologie

Pour finir, une étude comparant le médicament à ajouter dans le traitement du diabète, quand la metformine est insuffisante. C'est une étude de cohorte avec des patients appariés avec un score de propension évaluant une bithérapie avec metformine et inhibiteur de DPP4(gliptines) versus metformine et sulfamide. Les inhibiteurs de DPP-4 étaient associé à une diminution de la mortalité de 37%, des évènements cardio-vasculaires de 32% et des hypoglycémies de 57%! Reste à montrer cela dans un essai contrôlé randomisé en population européenne et non chez des taiwanais!


C'est la fin!! Et c'est également la fin du week-end, compte tenu de l'heure à laquelle je publie... Bonne semaine et à bientôt!!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°68: insuffisance cardiaque aigue (Reco ESC), Acné (Reco SFD), Mammo (Reco US), review HTA, gonarthrose

Bonjour à tous! Cette semaine sera placée sous le signe des recommandations qui n'ont cessé d'être publiées! J'espère ne pas en avoir raté (sinon, ça sera pour une prochaine fois!)

1/ Pharmaco-vigilance

Les Anti-Coagulants Directs (AOD/Ex-NACO) commencent à voir leurs antidotes apparaitre. L'agence du médicament américaine (FDA) a vient d'approuver le Praxbinb (idarucizumab), l'antidote du Pradaxa (Dabigatran).

2/ Cardio-vasculaire:

La première recommandations dont je vais parlé est celle de l'ESC à propos de l'insuffisance cardiaque aigüe. Le diagnostic repose sur des symptômes d'insuffisance cardiaques associés à une élévation des peptides natriurétiques (BNP, pro-BNP). Les messages clé de la reco sont, la nécessité d'instaurer un traitement le plus rapidement possible, dans l'heure suivant l'arrivée aux urgences, ou au mieux dans la demi heure, sans attendre le résultat des bilans sanguin. Le traitement doit comporter des diurétiques de l'anse (furosémide), soit à 40mg IV si le patient n'en prenait pas déjà, soit un bolus IV au moins égal à la dose de traitement habituel si son traitement en contenait. Enfin, les dérivés nitrés sont recommandés également dans le traitement initial de tout patient se présentant pour insuffisance cardiaque aigüe dont la tension artérielle systolique est supérieur à 110 mmHg, et la Presssion Positive Continue en cas de Sa02 inférieure à 90%.

Le Lancet a publié une revue de la littérature concernant les différentes recommandations sur l'HTA. Pour bien montrer que personne n'est d'accord, ils ont fait un tableau. J'étais assez fan des recos américaines JNC8 parce que facile a retenir et que ce sont les plus récentes, et donc peut être les plus à jour. Mais il faut quand même savoir qu'il ne s'est écoulé que 6 mois entre les recommandations de la société française d'HTA (non représentées ici), celles de la société européenne de cardiologie (ESC), celles de la société canadienne d'HTA (CHEP) et celles du JNC8. Comme quoi avec des données pas si différentes, on arrive a des recos pas tout à fait pareil...

3/ Dermatologie

On continue dans les recommandations avec les nouvelles recos de prise en charge de l'acné. L'arbre décisionnel interactif est bien fait, avec des photos pour aider a évaluer le grade de l'acné, et peut être utilisé en consultation. Pour faire simple, en dehors d'une acné légère de grade 1 (quelques boutons isolés), la place est faite a la bithérapie peroxyde de benzoyle et adapalène en première intention, avec ajout de la doxycycline 100mg/j en cas d'échec ou d'emblée pour les grades 3-4. L'isotrétinoine orale est indiquée d'emblée dans le grade 5. Dans tous les cas, un traitement d'entretien est à poursuivre après ces traitements d'attaque.

4/ Gynécologie

Dernières recos de la semaines, celle de la société américaine d'oncologie (ACS) à propos de la mammographie. Alors que l'USPSTF (l'organisme de santé publique américain) recommande un dépistage "à la française" avec des mammo de 50 à 75 ans tous les deux ans (bien qu'en France, on soit de plus en plus conscient du faible bénéfice apporté par ce dépistage du fait du surdiagnostic et du surtraitement), l'ACS avance à pas de fourmi dans ce sens. Désormais, les femmes américaines devraient se faire dépister à partir de 45 ans, annuellement jusqu'à 55 ans puis tous les deux ans, sans limite d'age supérieure "tant que leur espérance de vie est estimée à plus de 10 ans". On pourrais penser à un petit progrès par rapport à leur recos de 2003. C'était sans compter la frilosité des rédacteurs, car: les femmes peuvent néanmoins toujours commencer à 40 ans si elles le souhaitent, et peuvent également continuer à se faire irradier inutilement annuellement après 54 ans si elles le souhaitent. Le dernier point est certainement un des plus controversé (encore un!): il serait désormais inutile d'avoir recours à des examens clinique des seins annuellement, parce que pas assez rentables (en même temps, ça s'apprend et y'a pas beaucoup d'effets secondaires...). Le dépistage repose dont uniquement sur les mammos et je vous passe la liste des conflits d'intérêts. Les auteurs estiment qu'avec ce protocole, le risque de mourir du cancer du sein est de 1,8 à 1,9% versus 2% avec le dépistage de l'USPSTF et 2,7% sans dépistage.

Le JAMA a également publié un article portant sur la vaccination DTPCa pendant la grossesse.  Les auteurs retrouvaient qu'il n'y avait pas de différence sur les effets secondaires du vaccin chez les femmes dont le dernier rappel datait de moins de 2 ans ou de 2 à 5 ans, par rapport à celles il datait de plus de 5 ans.

4/ Rhumatologie

Le NEJM a publié une étude contrôlée randomisée portant chez des patients avec une arthrose du genou. Chez des patients de 66 ans environ, un traitement chirurgical (prothèse totale) améliorait davantage la qualité de vie que le traitement non chirurgical (rééducation, diététique et antalgiques) à 1 an.

5/ Diabétologie

Une étude  randomisée comme on peut les aimer a été menée chez des diabétiques qui recevaient soit: 150ml de vin rouge, soit 150ml de vin blanc, soit 150ml d'eau minérale au diner pendant 2 ans. (L'étude ne dit pas ce qu'ils prenaient aux autres repas). La consommation de vin rouge était associée à une augmentation du HDL. Les consommateurs d'alcool avaient également une meilleure qualité de sommeil. Mais, pas de différence sur l'hypertension ou la glycémie, ni de résultat de morbi-mortalité n'ont été retrouvés.

C'est tout pour cette semaine, je vous laisse en pensant à tous ces patients qui méditent sur l'article de 60 millions de consommateurs, comme quoi les sirops pour la toux, ça sert à rien du tout! (sauf éventuellement le dextrométorphane)

A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°64: reco ACFA (SFMU), chir oral et anticoag (reco), antidote AOD, PATHWAY-2, betabloquant en post IDM, diabète et TA vespérale

Bonjour à tous, les actualités se sont un peu calmées cette semaine.. Du coup, je me relâche et je prends du retard... Logique! Pas mal de cardiologie cette semaine, bonne lecture!


1/ Pharmaco-vigilance

Pour commencer, l'EMA (agence européenne du médicament) vient d'autoriser l'association sacubitril/valsartan dans l'insuffisance cardiaque. Pour mémoire c'était le médicament miracle de l'insuffisance cardiaque présenté au congrès de l'ESC de 2014 (j'en avais parlé ici).

L'EMA toujours. L'agence accélère la venue du premier antidote pour un AOD (anticoagulant oral direct). En effet, l'idarucizumab est l'antidote du dabigatran et avait reçu des résultats satisfaisant en normalisant le bilan de coagulation de 88 à 98% des patients en 4 heures. (C'est un peu long 4 heures comme délai quand même si le patients a un saignement grave...)

La société Française de chirurgie orale a publié des recommandations de prise en charge des patients sous antiagrégants, AVK et AOD. C'est plutôt simple et les arbres décisionnels sont clairs. Pour faire simple:
- Pour les antiagrégants plaquettaires: en monothérapie on arrête jamais, pour les bithérapie on n'arrête pas pour les gestes à faibles risque hémorragique.
- Pour les AVK: pour les gestes a faibles risques on n'arrête pas si l'INR est inférieur à 4.
- Pour les AOD: on arrête pas pour les gestes a faibles risques.
- Dans les autres cas, il faut une discussion sur le risque thrombotique avec le médecin prescripteur.

(Les gestes a faibles risque: anesthésie locale, détartrage, avulsion simple, avulsions multiples dans 1 même quadrant, chirurgie endodontique, périapicale, énucléation de kystes et tumeurs bénignes (lésion < 3cm), chirurgie muco-gingivale (hors greffe gingivale avec prélèvement palatin), chirurgie pré-orthodontique d’une dent enclavée, incluse, implant unitaire, dégagement implant(s) (pilier cicatrisation), biopsie-exérèse muqueuse orale ≤1 cm )


2/ Cardio-vasculaire

Les sociétés d'Urgences (SFMU) et de cardiologie (SFC) ont édité des recommandations de prise en charge des la fibrillation auriculaire en médecine d'urgence. Mais comme ça peut arriver aussi à un généraliste, je vais en parler rapidement. Pour le diagnostic: il faut objectiver la FA par ECG et un bilan biologique comprenant: NFS, ionogramme, créatinine, glycémie et selon l'orientation: NT-proBNP, calcémie, TSH, bilan hépatique et TP-TCA avant la mise sous anticoagulant si besoin.
L'échographie cardiaque est indispensable et doit être effectué en urgence si la FA est mal tolérée (logique..). Vous trouverez ci dessous les différents traitements pour ralentir la FA si besoin (pour mémoire: les calciques à utiliser: verapamil et diltiazem ; les beta bloquants non cardio sélectifs: atenolol et esmolol; et beta bloquants cardiosélectifs: nébivolol, carvédilol, bisoprolol, métoprolol).

Pour ce qui est de l'indication d'un traitement anti-thrombotique, il faut toujours se fier au score CHA2DS2-VASc et au risque hémorragique évalué par le HAS-BLED. Les nouveautés: pas de place des anti-agrégants (asprine ou plavix) sauf en cas de refus du patient de prendre un anticoagulant. L'anticoagulation est donc recommandée dès un score CHA2DS2-VASc de 1. L'autre nouveauté, la place des AOD sur le même plan que les AVK dans le texte (mais les AVK sont en pointillés sur la figure..........) Pour le reste, je vous laisse lire l'article!

Continuons avec les Bêta bloquants. En post-infarctus du myocarde, il faut se rappeler de l'intérêt de ces traitements pendant la 1ere année (après on est pas trop sur au final qu'ils soient indispensable selon l'étude REACH). Tout ça pour en venir à la posologie du traitement: il semblerait que la dose importe peu et que les faibles doses soient mois efficaces que les fortes sur la survie des patients.

J'avais parlé de l'étude PATHWAY-2 suite au congrès de l'ESC de cette année. L'article en question est ici. Il est quand même très dommage qu'aucune donné de morbi-mortalité ne soit évalué dans cette étude...

Enfin, un peu de gynécologie. On savait que les antécédents de pré-éclampsies étaient un facteur de risque  cardiovasculaire. Une étude de cohorte suivant les patientes pendant plus de 50  ans a retrouvé que la glycosurie et que la baisse de l'hémoglobine au 2ème et 3ème trimestres sont des facteurs de risque de décès cardio-vasculaire. Des éléments à prendre en compte mais qui ne vont pas beaucoup modifier les prises en charges...


3/ Diabétologie

Je vais finir sur le thème diabète et tension artérielle au coucher. Il semblerait que des études récentes publiées dans Diabtologia retrouvent une association une tension artérielle au coucher basse et diabète. C'était une étude contrôlée randomisé étudiant la survenue de diabète chez des patients hypertendus ayant une dose de traitement antihypertensif le soir ou pas. Le traitement vespéral a diminué de 57% la survenue d'un diabète, l'effet étant prédominant avec les IEC. Voilà de quoi prescrire des traitements le soir, et voir un intérêt supplémentaire au Ramipril qui se donne volontiers matin et soir (enfin, moi je l'aime bien... Mais j'en ai déjà parlé longuement)


C'est tout pour cette semaine! Il faut que je me fixe un objectif publication pour le dimanche matin... et que je m'organise avant que le rythme ne redevienne n'importe quoi..
A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°54: recommandations voyageur (HCSP), BPCO (reco GOLD), IPP et IDM, congrès diabéto (ADA): IPDE5, gliptines, diabète gestationnel

Bonjour à tous, je reprends mes mauvaises habitudes... Donc avec un peu de retard, voici les actus de la semaine, en un peu plus accéléré que d’habitude. Il y aura une grande partie de diabétologie à cause du congrès de l'American Diabetes Association qui s'est tenu la semaine dernière à Boston. Bonne lecture quand même!

1/ Santé publique

Commençons avec la publication dans le BEH des recommandations pour le voyageur. Rien de très neuf (de ce que j'ai vu en survolant le document) en dehors des modifications dans la prophylaxie du paludisme que j'avais déjà évoqué précédemment. Je découvre que la drépanocytose (sans précision de crise ou quoi à est une contre indication au voyage en avion.... Mouais...

2/ Cardio-vasculaire

Les IPP sont souvent prescrits et rarement dé-prescrits chez les patients. On leur attribue désormais des altérations dans l'efficacité d'autres médicaments, une faible augmentation d'infections, mais une étude publiée dans  Plos One vient de retrouver une association avec l'infarctus du myocarde. Les patients traités avaient une augmentation de 16% des infarctus et de la mortalité cardiovaculaire. Cet effet était significatif pour l'omeprazole mais pas pour l'oesomeprazole, probablement parce qu'il y avait 3 fois moins de patients exposés à ce dernier par rapport a l'omeprazole. A noter que l'effet n'était pas retrouvé avec les anti H2.

3/ Pneumologie

La revue minerva est revenue sur la durée de corticoïdes dans le traitement de l'exacerbation de BPCO. Ils retrouvent qu'un traitement de 3 à 7 jours n'a pas moins d'efficacité qu'un traitement de 10 à 15 jours, ce qui confirme la recommandation du GOLD de 2015 préconisant de traiter 5 jours à 40mg/ jours.

4/ Allergologie

C'est la saison des allergies, et comme les américains le disent (ici) les antihistaminiques topiques sont recommandés en cas de gène. Mais quelle est leur efficacité? Cet article retrouve que les antihistaminiques locaux (notamment les collyres) ont un effet pour diminuer les symptômes et soulager les patents à cours terme, avec une bonne tolérance, mais sans efficacité au long cours.

Un état des lieux des allergies à la pénicilline en médecine de ville a retrouvé que 2% des patients disent avoir une allergie. Dans 11% des cas, l'allergie n'avait pas été retenue. Dans la plupart des cas, l'allergie était néanmoins incertaine. Compte tenue de l'évolution des résistances en villes, il semble important d'avoir de confirmer les réactions allergiques aux antibiotiques et de tenir a jour les dossier médicaux des patients.

5/ Ophtalmologie

Le BMJ a passé en revue les baisses d'acuité visuelle progressives du sujet âgé. Si la cataracte représente la principale cause, l'interrogatoire permet d'éliminer une urgence telle que les décollement rétinien, les cécités monoculaires transitoire de l'artérite à cellule géante (Horton)...

6/ Diabétologie

Comme je le disais, voici quelques essais présentés au congrès de diabétologie de l'ADA. Certain articles sont discutés ici, même si je ne suis pas forcément d'accord avec tout ce qui se dit...

En effet, le NEJM a publié un article sur la sécurité de la sitagliptine , qui ne présente pas de sur-risque cardiovasculaire dans cette étude, ni d'augmentation d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Mais, il ne faudrait pas oublié un "petit" détail": l'objectif du traitement du diabète n'est pas de diminuer l'HbA1C, c'est de diminuer les complications cardiovasculaires. Alors suis-je vraiment le seul à ne pas DU TOUT me satisfaire d'une conclusion retrouvant "qu'il n'y a pas plus d'évènements cardio-vasculaire" avec la sitagliptine. Et ben si ça ne fait rien, autant ne rien donner! D'autant plus qu'il n' y a pas significativement plus de pancréatites, mais en chiffre absolu, y'en a quand même 2 fois plus, et sur 23 et 12  évènements, normal qu'on atteigne pas la significativité... Sur plus d'évènements, enfin voilà, ça serait cuit pour la sitagliptine.

L'étude intéressante qui n'a pas encore été publié concerne les IPDE-5: les diabétiques sous ce traitement dans l'étude rétrospective présenté dans le 1er lien de la partie diabétologique de ce Dragi Webdo, retrouve une diminution de  23% de la mortalité toute cause, après ajustement sur les facteurs confondants. J'attends une version prospective qui aille dans ce sens et tous les diabétiques auront envie de leur pilule bleue!

Enfin, une étude évalue les recommandations du NICE sur le diagnostic de diabète gestationnel. Ces dernières posent le diagnostic sur une HGPO 75 avec des valeurs supérieures à 1,0g/L (5,6mmol/L) à H0 et supérieures à 1,41g/L (7,8mmol/L) à H2 , contrairement à celles de l'IADPSG (en vigueur en France et ailleurs) qui ont comme critères diagnostic une glycémie après une HPGO supérieure à 0,92g/L (5,1mmol/L) à  H0, supérieure à 1,82g/L (10mmol/L) à H1 et supérieure à  1,54g/L (8,5mmol/L) à H2. L'étude retrouve que les femmes avec un un test-NICE négatif et IADPSG positif avaient un risque augmenté d'avoir une césarienne et un enfant macrosome par rapport aux femmes avec les 2 tests négatifs. Cela laisse penser que ne pas diagnostiquer des diabètes gestationnels avec le NICE alors qu'ils auraient été traités par les critères de l'IADPSG aurait des conséquences sur le devenir de la grossesse. Pour nuancer cela, la revue prescrire a retrouvé qu'il n'y avait pas de bénéfice en terme de mortalité et de risque de prématurité à ne pas traiter un diabète gestationnel modéré (Rev Prescrire 2015 ; 35 (378) : 293-294).


Voilà pour cette semaine!
Merci pour les encouragements que je reçois, et à la semaine prochaine!

@Dr_Agibus