1/ Cardiovasculaire
Commençons par parler de 2 études COURAGE et ISCHEMIA qui ont été republiées ce mois ci dans leur version "Extended", c'est à dire avec un suivi prolongé par rapport aux résultats initiaux de l'étude. Les deux études ont comparé l'angioplastie coronaire à un traitement médical optimal seul, chez les patients avec coronaropathie stable sans insuffisance cardiaque. Après 15 ans de suivi (maximum 25 ans) pour la 1ère qui incluait 1000 patients et 9 ans de suivi pour la 2eme qui incluait 5000 patients, les 2 études sont concordantes sur le fait qu'il n'y a pas de bénéfice démontré à réaliser une angioplastie chez ce type de patients, aussi bien sur la mortalité globale que sur la survenue d'infarctus du myocarde.
On continue dans les essais "négatifs", avec le Pelacarsen (un oligonucléotide antisens), et le Ziltivekimab (un anti IL-6) ont confirmé, chez des patients en prévention secondaire, qu'ils amélioraient leurs critères de jugement intermédiaires , la lipoprotéine A et l'inflammation, mais sans efficacité sur le critère de jugement principal clinique d'évènements cardiovasculaires. On va donc en rester aux traitements "classiques" pour le moment.
On a parlé récemment de SAGA et STAREE sur les statines chez le sujet âgé. Voici maintenant l'étude STREAM, qui a évalué la déprescription des statines chez 1800 patients de 77 ans en moyenne en prévention primaire, avec un score 2 OP élevé chez 45% d'entre eux, et sous statines d'intensité modérée à 70%. Le critère de jugement principal était un critère composite cardiovasculaire évalué à 2 ans, et concernait différence de durée moyenne sans évènements, et la non infériorité de la dé-prescription par rapport à la poursuite du traitement a été atteinte! Cependant, les analyses secondaires ont trouvé qu'il y avait davantage d'évènements cardiovasculaires. Ainsi le comité de surveillance a quand même proposé aux patients du groupe "déprescription" de rediscuter avec leur médecin de la reprise de la statine.
Revenons maintenant sur le traitement intensif des patients hypertendus. L'étude OPTIMAL-STROKE a comparé la cible de 120mmHg vs 140mmHg chez des patients ayant eu un AVC. Après environ 4 ans de suivi, les patients du groupe intensif avaient une PAS médiane de 120mmHg et ceux du groupe contrôle 135mmHg. Les évènements CV étaient moins fréquents en cas de traitement intensif (NNT= 117 patients/an), porté par les AVC ischémiques (NNT= 159 patients/an). Si on analyse un peu maintenant, l'algorithme est plutôt bon, avec si TA non contrôlée une bithérapie avec IEC + indapamide (les ARAII ne devaient être mis que si les IEC n'étaient pas tolérés, et un thiazidique est à privilégier sur les autres classes notamment sur la réduction d'AVC et l'indapamide semble supérieur aux autres thiazidiques) et un calcique (amlodipine à préférer) arrivait en trithérapie. Les patients du groupe intensif avaient 3 molécules versus 2 dans le groupe standard et concernant les IEC: 40% vs 30%, et les thiazidiques ou thiazidiques like 50% vs 30%. Il est donc étrange que la bithérapie qui devait être IEC+thiazidique soit une association minoritaire dans le groupe contrôle alors que c'était celle recommandée par l'étude. Rien que cette différence de traitement pourrait expliquer le succès de cette étude (cf ici et là). Ensuite, comme on l'avait vu pour "SPRINT" et "BPROAD", les mesures ont été faite de façon standardisée près 5min de repos avec un appareil automatisé (qui prend seul 3 mesures de suites). Et on avait vu que ce mode de mesure se rapprochait plus d'automesures que de mesure au cabinet, et qu'il faudrait rajouter 7mmHg aux systoliques (cf ici) ce qui ferait en fait comparer 127mmHg vs 142mmHg, et on sait qu'au dessus de 140mmHg il y a un sur-risque cardiovasculaire, donc le groupe contrôle était probablement insuffisamment traité également. Au final, on reste donc sur des données classiques et ne pas être dans l'inertie thérapeutique.
On finit le cardiovasculaire avec cette analyse de dossiers médicaux par un LLM pour comprendre pourquoi les médecins ne suivent pas les cibles de LDL en n'intensifiant pas "comme il faudrait". Sur 30 000 patients en prévention secondaire, 13000 n'étaient pas à l'objectif (souvent de 0,7g/L). 88% des dossiers des patients ne montraient pas de stratégie d'intensification du traitement, et 40% contenaient la raison. C'était d'abord des effets indésirables rapportés par les patients, puis un LDL "proche de la cible", les préférences du patients, une mis en place de RHD et enfin la reprogrammation d'un contrôle. Les auteurs concluent qu'il faut réduire l'inertie telle que la reprogrammation d'un contrôle. Il est donc quand même encourageant que ce qui est considéré comme de l'inertie soit en fait la cause la plus rare de non intensification!
2/ Infectiologie
Voici maintenant une recommandation de la plus haute importance car nous sommes en automne: "diagnostic et prise en charge de la rhino-sinusite aiguë de l'adulte". Une sinusite bactérienne est définie par un écoulement purulent, avec obstruction nasale, douleur faciale et pression pendant au moins 10 jours ou s'aggravant dans les 10 jours après une amélioration initiale. Le traitement (après ces 10 jours pour arriver au diagnostic), repose sur une surveillance active pendant 3 à 5 jours, avant de décider de l'initiation d'une antibiothérapie. Quand elle est finalement décidée, l'antibiothérapie repose sur l'amoxicilline (avec ou sans acide clavulanique) pour une durée de 7 jours, la doxycycline étant une alternative si allergie IgE-médiée.
3/ Rhumatologie
Le BMJ a publié un essai randomisé concernant les tendinopathies achiléennes. Les auteurs ont comparé des injections d'anesthésiant + corticoïdes , des injections d'anesthésiants seuls et une procédure d'injections factice consistant en un anesthésiant mais injecté loin de la zone d'intérêt. A 12 semaines, il n'y avait pas de différence sur la douleur, la gêne fonctionnelle ou la qualité de vie des patients...
Cette revue systématique du BMJ a étudié les différentes interventions pour la prise en charge des capsulites rétractiles de l'épaule. Près de 200 études incluant 13 000 patients ont été retrouvées mais la majorité était à haut risque de biais. A court terme, les ondes de choc extracorporelles pouvaient améliorer la douleur (-2 points sur une échelle de 0 à 10), la fonction (-10 points sur une échelle de 0 à 100) et les amplitudes de flexion et d'abduction d'environ 20°. Les manipulations sous anesthésie, avec ou sans infiltrations de corticoïdes amélioraient l'amplitude de flexion de 25-33% environ. Les autres interventions et les données à long terme étaient de trop mauvaise qualité pour conclure.
4/ Gastro entérologie
Le NEJM fait le point sur les infections à Helicobacter Pylori dont l'infection se produit généralement dans l'enfance avant l'âge de 10 ans par transmission intrafamiliale. La bactérie est responsables d'ulcères gastriques, de lymphomes MALT, de métaplasies et de cancers gastriques. Les stratégies de dépistages ne sont pas consensuelles et dépendent surtout de l'épidémiologie locale, allant du dépistage massif si forte prévalence à un dépistage intrafamilial sur cas index, où à l'absence de dépistage en l'absence de symptômes. Les tests respiratoires et de selles sont les plus fiables, mais la sérologie reste le moins couteux et très fiable (le principal problème étant qu'elle reste positive après infection mais chez des patients naïfs de traitement, c'est parfait). Une fibroscopie est indiquée en cas de signe d'alarme (dysphagie, AEG, vomissement, saignements, anémie, masse) ou après 45 ans en cas de facteurs de risque (tabagisme, antécédents familiaux de cancer gastrique...). Compte tenu des taux de résistances aux antibiotiques, la quadrithérapie bisthmutée associée à un IPP (ou à un inhibiteur de l'acide compétitif au potassium, le vonoprazan), est le traitement empirique le plus efficace quand il est toléré. Mais normalement, le traitement doit être orienté selon le résultat des biopsies.
5/ Pédiatrie
Histoire de rappeler pourquoi on fait les choses, voici une étude de cohorte comparant la survenue d'hémorragie à 6 mois chez les nourrissons ayant pris de la vitamine K versus ceux n'en ayant pas pris, à la différence qu'aux États-Unis, c'est de la vitamine K en IM. Il y avait 6,8% de la cohorte de 5 millions de nourrisson qui n'avaient pas eu de vitamine K. Le risque d'hémorragies notamment cérébrales, était inférieur en cas de vitamine K administrée, avec un NNT de 4 nourrissons.
La HAS a publié des recommandations de parcours de soins sur les soins palliatifs chez l'enfant. Mais pour le coup, ces prises en charges et parcours sont trop éloignés de la médecine générale (bien qu'il soit noté dans le guide que les MG ont un rôle d'accompagnement de de coordination).
6/ Endocrinologie
Le BJGP a publié une revue systématique des mesures comportementales pour améliorer la perte de poids chez les patients avec pré-diabète et diabète. Rien de très neuf mis à part une qualité méthodologique qui a permis de recueillir des données d'études qualitatives. Les patients déclarent avoir besoin d'un meilleur accompagnement, d'une meilleure éducation thérapeutique, d'avoir une motivation pour permettre le respect des programmes ainsi qu'un accès à des soins facilité. Les professionnels de santé, de leur coté devraient tenir compte des différents freins tels que le manque de temps, la pression sociale, les inégalités et la stigmatisation.
Un essai émulé basé sur des bases de données américaines a comparé le tirzépatide et le semaglutide chez des patients diabétiques de type 2 avec une FEVG préservée. Après un suivi médian qui n'a été que de 5 mois, le traitement par tirzépatide était associé à moins d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque (NNT= 173 patients par an), sans différence sur la mortalité globale.
A partir d'essais randomisés avec des patients sous aGLP1, iSGLT2 ou les deux, une revue systématique en réseau a étudié si l'association réduisait davantage les événements cardiovasculaires. Les auteurs retrouvent qu'il n'y avait pas de différence entre les 3 options thérapeutiques sur la survenue d'événements cardiovasculaires ou néphrologiques. Cependant, la bithérapie était associés à moins d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque qu'un aGLP-1 ou qu'un iSGLT2 en monothérapie.
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