Bonjour ! On avait déjà vu ici que la durée de relation médecin généraliste - patient réduisait les hospitalisations en Norvège. Une étude similaire aux Pays Bas montre également qu'une relation de plus de 5 ans réduisait le risque de admissions aux urgences indépendamment du nombre de contact avec le médecin généraliste, avec un effet maximal pour des relations de plus de 15 ans. Bref, la continuité des soins avec son médecin, c'est important. Voici les autres actualités de la semaine qui a été marquée par le congrès de l'ESC ! Bonne lecture !
1/ Cardiologie
L'ESC a publié des recommandations sur l'utilisation du coroscanner, qui prend une place de plus en plus importante, en apportant 2 informations à interpréter : le score calcique et le CAD-RADS 2.0.
En résumé, le coroscanner est le 1er examen pour éliminer un syndrome coronaire chronique, et également recommandé en cas de douleurs thoracique avec une probabilité < 50% (risque faible ou modéré) comme ce qu'ils recommandaient en 2024.
Ils recommandent de différer un traitement par statine chez un patient asymptomatique avec un score calcique à 0, et d'initier une statine si > 100 (sans qu'aucun ECR ne valide cette prise en charge par rapport à un score clinico-biologique).
En cas de CAD-RADS de 0, 1 ou 2: traitement "préventif". En cas de CAD-RADS supérieur, un test fonctionnel ou une coronarographie est indiquée.
Enfin, comme on surdiagnostic avec tous ces scanner, ils proposent la surveillance des nodules pulmonaires qui est exactement ce qu'on disait en 2018 (et ils ont fait une faute de frappe en plus, c'est tous les 2 ans jusqu'à 5 ans et pas tous les 2 mois) :
Les recommandations ESC sur l'insuffisance cardiaque ont également été mises à jour. Elles vont dans le sens d'une simplification avec maintenant uniquement une IC à FE réduit < 50% et IC à FE préservé > 50%. Le diagnostic repose toujours quel que soit l'IC sur la clinique, l'aides des nt-pro-BNP et des critères échographique (FEVG altérée ou FE préservée avec HVG, OD dilatée >34 mL/m² ou 40mL/m² si FA, E/e′ >9 ou HTAP > 35mmHg).
Sur le plan thérapeutique, on reste sur la pentathérapie en cas d'IC à FE réduite (même si en vrai les essais efficaces étaient sur des FE < 35% et pas entre 35-50%) : spironolactone/éplérénone , iSGLT2, ARNi+ARAII et bêta-bloquant (pour mémoire bisoprolol et nébivolol se prennent en 1 prise par jour).
En cas d'IC à FE préservée: les iSGLT2 sont toujours recommandés mais s'ajoutent maintenant les inhibiteurs de minéralocorticoïdes, suite à une revue systématique du Lancet montrant une réduction de mortalité. Mais ce n'est pas la spironolactone qui est efficace dans cette situation mais la finerenone. En reco de classe 2, les aGLP1 et les IEC ou ARAII+ARNi sont également proposés chez des patients toujours symptomatiques.
Dernière reco, la prise en charge cardio-rénale par les sociétés de cardiologie et de néphrologie européennes. Un dépistage est recommandé par créatininémie et rapport albuminurie/Créatininurie (RAC) au diagnostic d'une maladie cardiovasculaire établie ou annuellement si facteur de risque (diabète, risque de dégradation rénale). La définition du MRC est un DFG < 60ml/min ou un RAC > 3mg/mmol, pendant 3 mois. Le bilan complémentaire comprend la recherche d'hématurie et les auteurs suggèrent une échographie rénale au diagnostic ou si dégradation brutale. Le suivi du risque de progression se fait avec le score KFRE si DFG < 60ml/min et le risque cardiovasculaire avec le score 2 avec l'add-on "maladie rénale". Enfin, le traitement repose sur la trithérapie : IEC/ARAII, iSGLT2 et statine avec une cible tensionnelle entre 120 et 129mmHg. Chez les patients diabétiques un aGLP1 et la finerenone sont également recommandés. Deux points intéressants sont qu'il est explicitement noté que les antiagrégants ont une balance défavorable en prévention primaire que le patient soit diabétique ou non, et que la cible d'HbA1C est a personnaliser entre 6,5% et 8%. Enfin, en cas d'hyperkaliémie liée aux IEC/ARAII/finerenone, ils sont a arrêter si K ≥6,0 mmol/L et à moduler en essayant d'optimiser d'autres facteurs entre 5,5 et 6,0 mmol/L.
Un des essais intéressant en MG est STAREE, essai randomisé atorvastatine versus placebo chez des patients de 75 ans en moyenne et en prévention primaire non diabétiques. Après 6 ans, l'atorvastatine 40mg a réduit la survenue d'évènements cardiovasculaires (NNT = 220 patients par an), porté exclusivement par la réduction des infarctus non fatals (NNT=500 patients par an), sans réduction des AVC ou de la mortalité cardiovasculaire ou globale. Cette étude confirme donc ce qui est connu des statines, une réduction d'évènements cardiovasculaire de l'ordre de 30%, comme chez toute personne. La nouveauté est que l'atorvastatine n'avait pour l'instant démontré ce bénéfice que chez les diabétiques. Une des limites est l'existence d'une run-in période qui sélectionne les patients tolérant le mieux le traitement. De plus, la simvastatine et la pravastatine restent les traitements réduisant également la mortalité. Sur la question spécifique du sujet âgé, comme c'est le cas ici, cela inciterai à poursuivre le traitement pendant 6 ans, soit jusqu'à 80 ans environ (85 ans max dans l'étude), mais pour un bénéfice assez limité. En complément, rappelons l'étude SAGA de la semaine dernière, montrant qu'en cas de déprescription souhaitée, le bénéfice de la statine persiste encore. Au total, il pourrait être proposé aux patients avec une espérance de vie de plus de 5 ans de débuter une statine réduire légèrement les IDM non fatals et de l'arrêter ensuite vers 80 ans avec un effet qui persistera.
Rapidement, la supplémentation en vitamine K et vitamine D réduit la progression du score calcique, sans qu'on ait aucune preuve que cela ait un impact clinique. Donc pas d'extrapolation !
Un essai randomisé a évalué l'anticoagulation par AOD (67% d'apixaban) chez des patients avec une FA et un CHA2DS2-VASc de 1 pour les hommes et 2 chez les femmes. Il y avait moins d'évènements cardiovasculaires dans le groupe AOD (NNT = 100 à 2 ans), entièrement porté par les AVC ischémiques, sans surrisque hémorragique. L'apixaban ayant une efficacité supérieure à la coumadine avec un risque hémorragique plus faible, il est intéressant de poser cette question, qui pourrait conduire à une modification des recommandations si l'étude était reproduite.
2/ Gynécologie
La HAS confirme sa recommandation de dépistage du CMV en début de grossesse (on en avait parlé ici), s'appuyant sur un essai randomisé de 2 groupes de 45 patients montrant une efficacité thérapeutique du valaciclovir. Ainsi, il faut dépister les patientes, 1/ sans sérologie antérieure positive, 2/ avant 14SA:
- si IgG+ et IgM- : stop
- si IgG - et IgM - : contrôle 1 fois par mois jusqu'à 14SA
si IgG + et IgM + : un test d'avidité est réalisé pour voir si l'infection a eu lieu en péri-conceptionnel (jusqu'à 8 semaines avant la conception)
- si IgG- et IgM+: une confirmation par PCR dans le sérum est requise ou a défaut un contrôle à 5 jours.
Dans ces 2 dernières situations, correspondant à des primo-infections récentes, débuter 2g x 4 par jour de valaciclovir "compassionnelle prise en charge à 100%" (noter sur l'ordonnance: Prescription au titre d’un accès compassionnel en dehors du cadre d’une autorisation de mise sur le marché) jusqu'à 18 SA, date à laquelle une amniocenthèse est à réaliser, avec une hydratation d'au moins 2L par jour et un contrôle de créatininémie à 7jours puis tous les 15 jours. Puis le CPDPN gèrera la suite selon la PCR-CMV sur liquide amniotique.
En cas de test pré-conceptionnel positif, il est recommandé de différer le projet de grossesse de 2 mois.
Bon, il n'y a toujours pas d'évaluation médico-économique de toutes ces bilans et où une sérologie IgG+ IgM- ne protège pas d'une réinfection (mais les patientes pourraient être rassurées à tort et être moins vigilantes aux mesures de protections qui restent les gestes les plus importants pour éviter l'infection.)
En cherchant l'épidémiologie, la prévalence d'infection à CMV toucherai 0,37% des naissances liées à 52% pour des primo-infection et 48% pour des réinfections, et 2% des enfants infectés auront des séquelles. La reco vise donc à faire passer la fréquence des séquelles de 3,8 pour 100 000 naissances à 1,1 pour 100 000 (NNT= 37 000 si on se fie à l'efficacité du valaciclovir dans l'essai randomisé OR=0,29).
3/ Psychiatrie
Des recommandations américaines sont "enfin" en faveur d'intégrer les cigarettes électroniques dans l'arsenal thérapeutique du sevrage tabagique. Les études montrant leur supériorité par rapport aux substituts sont ici.
4/ Endocrinologie
Voici un nouveau traitement de l'obésité: le survodutide, qui est un double agoniste des récepteur GLP1 et du glucagon. L'essai randomisé versus placebo a permis de montrer qu'il réduisait le poids de 13% environ (versus 5% avec placebo), avec des effets indésirables digestifs chez 90% des patients (vs 50% sous placebo) après 76 semaines de traitement. Les patients étaient non diabétiques et avaient un IMC d'environ 38.
5/ Bonus
Et pour finir, parce qu'on ne s'en lasse jamais, voici un essai randomisé qui a testé la vitamine D à forte dose pour améliorer la survie sans progression de patients avec un cancer du colon métastatique ! Bon, vous savez quoi? ça ne fonctionne pas non plus là dedans....
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