Bonjour ! On avait vu ici les conséquences négatives des bilans systématiques hospitaliers. Voici maintenant l'impact de la rationalisation des examens en médecine interne (avec moins de prescription de NFS, CRP, vitamines B9 et B12, bilan lipidique, EPP, HbA1c, vitamine D, BNP et TSH). Dans 1 service de médecine interne parisien, environ 900 patients ont été recueilli sur 3 mois sans modification des pratiques, puis 900 autres sur 3 mois avec mise en place de rationalisation des pratiques. Il y a eu une diminution d’environ 50% des prescriptions, pas d'augmentation de durée de séjour ou de transfert en soins intensif ou de mortalité, pour des économies de 11000€ (soit seulement 12€ par patient contre 150£ dans l'étude du BMJ). En tous cas, c'est une intervention très pertinente ! Il y a un "tableau de rationalisation" des examens, peut être qu'il serait possible de faire un tableau récapitulatif similaire en MG... Bonne lecture !
1/ Pharmacovigilance
Cet article s'est intéressé aux analogues du GLP-1 dans une cohorte de 3500 patientes dont 1500 avec diabète de type 2 sous traitement avant une grossesse. Les auteurs ont comparé les issues de grossesse en cas de poursuite ou d'interruption de l'aGLP1. Il n'y avait pas de différence de mortalité prénatale, de RCIU/macrosomie ou de malformations congénitales entre les 2 groupes, ce qui est rassurant.
2/ Cardiovasculaire
La principale recommandation de la semaine est publiée par la société américaine de cardiologie et concerne le syndrome cardio-rénal métabolique (CRM)! C'est juste le nouveau nom du syndrome métabolique, avec des stades allant jusqu'à la maladie cardiovasculaire (ce qui permet de tout regrouper sous un même chapeau et de créer des prises en charge pour des patients asymptomatiques #DiseaseMongering) :
- - stade 0 : tout est normal
- - stade 1 : IMC >25 (ou23 si asiatique), tour de taille >88 chez les femmes et 102 chez les hommes (80/90 si asiatique), ou glycémie à jeun > 1,0g/L (en France notre seuil est 1,1g/L) ou HbA1C > 5.7%
- - stade 2: HTA (>130/80 aux US, 140/90 en France), hypertriglycémidémie > 1,5g/L, critères de syndrome métabolique, diabète de type 2, ou maladie rénale chronique avec DFG < 60ml/min ou RAC>3mg/mmol.
- - stade 3: maladie cardiovasculaire asymptomatique (score calcique > 100, athérome coronaire, AOMI asymptomatique, marqueurs d'insuffisance cardiaque sans symptômes, maladie rénale G4 ou G5, score cardiovasculaire élevé : PREVENT > 20%
- - stade 4 : maladie cardiovasculaire établie (IDM, AVC, FA, insuffisance cardiaque AOMI), sans ou avec maladie rénale chronique (4a et 4b).
Ainsi, pour bien rechercher si les patients ne sont pas des malades qui s'ignorent, il est recommandé un score calcique, nt-proBNP et troponine aux patients avec un score PREVENT intermédiaire (5-10%), grade IIa basé sur des essais non randomisés. Dans les stades 1, le bilan métabolique est recommandé tous les 2-3 ans et tous les ans si stade 2 avec RAC annuel en plus. Le point intéressant est la recommandation d'évaluer les déterminants psychosociaux (SEEK PSQ ou IHELLP ou WE CARE). Ils recommandent un dépistage de la MASLD avec le FIB-4 si diabète et le suggèrent juste dans les autres situations
Sur le plan thérapeutique, on voit apparaitre les aGLP1 en cas de stade 1-3 avec obésité en cas d'échec de perte de 5-10% du poids avec RHD (à noter qu'ils mettent une note disant que ce n'est pas cout efficace dans le stade 1) et les aGLP1 en cas d'obésité en prévention secondaire qui seraient cout-efficaces sans diabète. Dans le diabète de type 2, soit CRP stade 2 et 3, les iSGLT2 sont indiqués en prévention primaire en 1ère ligne, et les aGLP1 en 2ème ligne (pas cout-efficaces en 1ère ligne aux prix américaines), avant la metformine, qui est proposée en complément pour ajuster l'HbA1C. En cas de maladie rénale chronique, les auteurs insistent sur les IEC/ARAII et les iSGLT2, et il n'est pas démontré que l'ajout d'un aGLP1 soit cout-efficace même si diabète et malgré le bénéfice cardiovasculaire démontré aux prix américains (mais aux prix français ça l'est)
Au final, c'est probablement que c'est une des premières recommandations "transversales" et non en silo (cardio / néphro / diabéto). Il est aussi intéressant de voir les points "coût-efficacité" qui sont ajoutés. Mais la plupart des recommandations étiquetées grade I sont ne sont pas basées sur des études observationnelles. Vivement la session cardiovasculaire de la #WONCA2026 pour faire le point là dessus, avec peut être la présentation des recos HAS!
3/ Pédiatrie
Le BMJ a publié un article sur le TDAH dont la définition repose essentiellement sur des symptômes tels quel l'inattention, l'hyperactivité et l'impulsivité dont l'intensité est fluctuante pouvant aller vers la rémission et des récidives. Le TDAH est souvent associé à d'autres comorbidités (par exemples : psychiatriques, diabète, asthme, fractures) et à une surmortalité toutes causes confondues. Il n'y a pas de test diagnostic unique permettant de poser le diagnostic, mais les tests neuropsy variables utilisés conjointement peuvent permettre de poser le diagnostic. Le prise en charge repose en 1er lieu sur des interventions d'éducation et de formation des parents et des interventions d'aménagements scolaires. L'enfant peut réaliser des TCC et des thérapies de "3eme vague" telles que la pleine conscience ou la thérapie d'acceptation. L'entrainement cognitif, l'activité physique, les règles du sommeil et une réduction du temps d'écran ont également une effet modéré sur le TDAH. Sur le plan médicamenteux, les stimulants sont efficaces pour réduire les symptômes et notons que l'effet placebo permet également d'améliorer les symptômes (il est intéressant de voir que pour une même intervention le bénéfice perçu est le plus élevé pour les cliniciens, puis les parents, puis les enseignants scolaires, puis les patients atteints...). Le méthylphénidate n'augmente pas le risque d'effets indésirables graves mais augmente les céphalées, la perte d’appétit et les troubles du sommeil. D'autres traitements plus complexes sont également possibles en 2è et 3è ligne.
Un essai randomisé a testé les gouttes d'atropine chez les enfants atteints de myopie entre -0,5 et -10 dioptries. Après 2 ans, les enfants traitées avaient une moindre progression de la myopie . C'est intéressant (si on arrive a mettre des gouttes dans l'oeil d'un enfant) !
4/ Endocrinologie
Cet article du Lancet aborde le tirzepatide dans le maintien de la perte de poids après maintien des doses, réduction des doses ou interruption du tirzépatide après 60 semaines de traitement à 10 ou 15mg. Les patients avaient possibilité de reprendre ce traitement passé la 84eme semaine d'étude. Avec un poids initial de 114kg et un IMC de 40, les patients ont atteint une perte de 25kg environ (-22% du poids). Mais comme on peut le voir, même avec une simple baisse de dose, le poids remonte assez vite...
L'autre futur super-traitement de l'obésité est le retatrutide, un triple antagoniste du GLP1, GIP et glucagon, dont nous avions déjà parlé ici. Cette étude TRANSCEND-T2D, a recruté des patients diabétiques non contrôlés (HbA1C entre 7% et 9,5%) et les a randomisés entre différentes doses de retatrutide et placebo. La perte de poids atteignait -11% à -15% selon la dose de traitement versus -2,5% sous placebo, et l'HbA1C a baissé entre -1,6% et -1,9% d'HbA1C selon la dose après 40 semaines. Les effets indésirables étaient modérés, essentiellement digestifs (responsable d'arrêt du traitement chez 2 à 5% des patients). Notons enfin que bien que les auteurs disent que ce n'est pas lié au traitement, il y a eu 2 décès dans les groupes retatrutide et aucun sous placebo.
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