Bonjour ! Dans moins d'un mois, c'est la #WONCA2026 ! Si ce n'est pas encore fait, inscrivez-vous ! Vous pourrez voir des sessions sur les thèmes abordées dans ce billet tels que : les incitations financières pour des soins de qualité ou le paiement à la capitation, les perspectives d'amélioration du dépistage du cancer colorectal, des sessions sur la BPCO comme le workshop de la société respiratoire internationale de soins primaires (IPCRG), et une session sur l'importance de la prise en charge de la maladie "cardio-métabolique rénale"!
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1/ Cardiovasculaire
Voici un article très intéressant du Jama internal medicine sur les incitations financières aux médecins, ici concernant la prise en charge de l'HTA. Cette étude a comparé le contrôle tensionnel de patients avant 2022 (situation de base) avec après 2022 (période d'introduction d'incitations financières pour le suivi de l'HTA). Il a été constaté que l'instauration d'incitation financières était associée à une augmentation des mesures tensionnelles, mais sans bénéfice en termes de contrôle tensionnel, ou d'évènements cardiovasculaire. Il y avait même une augmentation de la probabilité de ne pas avoir le traitement augmenté, et un sur-risque d'AVC et infarctus à 3 mois et à 1 an... Bref, on avait déjà parlé de l'absence d'efficacité du payement à la performance ici... Et voici un article récent du BJGP sur les bénéfices modestes des systèmes de payement à la performance, paiement à la capitation ou autres incitations en termes de qualité des soins.
2/ Oncologie
Voici une étude de cout-efficacité évaluant le bénéfice d'une recherche d'Helicobacter Pylori concomitante du test fécal immunologique du CCR. C'est une modélisation de cohorte suivie pendant 30 ans à partir de l'essai randomisé taïwanais dont nous avions parlé ici: réduction du risque de cancer sans réduction de mortalité. Les auteurs trouvent que le co-dépistage était cout-efficace, et il l'était aussi dans d'autres pays, notamment lorsque la prévalence d'H.Pylori était supérieure à 21,9% ce qui correspondait à un seuil de 100 000$/QALY. C'est quand même à débattre vu l'absence de bénéfice sur la mortalité. Ci dessous, les prévalences des CCR et Cancer gastriques selon les pays. On note le très haut risque des mongols, japonais, coréens et israéliens, et en Europe, des portugais, russes et turques.
3/ Dermatologie
Le BMJ nous permet d'aborder les ulcères (perte de substance) et les lésions planes orales (pas de perte de substance). Les ulcères peuvent être traumatiques (douleur, limitations franches), inflammatoire (classiquement: les aphtes), néoplasiques (persistant sans cicatrisation, fermes, notamment des carcinomes) et infectieux (herpès, varicelle...). Les lésions planes sont décrites selon leur couleur : les leucoplasies (blanches : notamment lichen, candidose), les érythroplasies (rouge : notamment la langue géographique et les causes auto-immunes) et les autres lésions pigmentées (bleues/noires: maladie d'Addison, tatouage gingival d'amalgame dentaire, les naevus et mélanomes). Les drapeaux rouges sont notamment des leucoplasies hétérogènes/nodulaires/verruqueuses et les ulcérations chroniques ne cicatrisant pas, notamment si tabac et alcool. L'examen buccal doit être complet, pour voir les muqueuses jugales, les gencives, toutes les faces de la langue, le palais dur et mobile, et l'oropharynx. Les auteurs proposent différents bilans. Pour les aphtoses récidivantes, il faut rechercher les carences, le Behçet et da maladie Coeliaque : NFS, CRP, vitamine B9, B12, ferritine, IgA anti-transglutaminases. Pour les lésions pigmentaires multiples, on suspecte une maladie d’Addison: Na, K, glycémie, cortisol 8h. Pour les causes infectieuses et candidoses récidivantes: un bilan immunitaire (NFS), carentiel et recherche VIH/syphilis. Pour soulager la douleur, les auteurs proposent des corticoïdes en spray ou des anesthésiants locaux.
4/ Neurologie
Le Lancet a publié un essai randomisé chez des patients avec maladie de Parkinson stable sous monothérapie prasinezumab au placebo. Les patients ont donc vu leur traitement interrompu et remplacé par du prasinezumab ou un placebo. Au final, le critère de jugement était la moindre progression de la maladie sur le plan moteur, n'a pas été différent entre le groupe traitement et placebo. Bref, laissons les patients sous levodopa, et il ne semble pas très éthique retirer le traitement de référence pour comparer les nouveaux "-mab" à un placebo....
5/ Pneumologie
Une revue systématique du BJGP, par le DMG de Lille, a évalué l'intérêt de la micro-CRP et de la PCT dans l'exacerbation de BPCO. Seules 7 essais ont été retrouvés et la méta-analyse montrait une réduction d'antibiothérapie de 60% lorsque la micro-CRP était utilisée, avec des seuils de 40-50mg/L (une zone grise semble quand même exister entre 20 et 100, une CRP > 100 étant très en faveur d'une indication d'antibiothérapie). Ces résultats sont quand même amoindris par le risque de biais des différentes études. En attendant, en France, il est toujours impossible d'utiliser ces tests "point of care/au cabinet" hors protocoles de recherche....
6/ Néphrologie
Un essai randomisé a testé le rivaroxaban 2,5mg x2/jour chez des patients avec DFG < 30ml/min pour prévenir le risque cardiovasculaire. Il n'y a pas eu de réduction d'évènements cardiovasculaires (21% et 22% dans chaque groupe) mais il y a eu un sur-risque hémorragique avec un NNH de 60 patients par an. Donc, on se limitera aux statines pour la prévention cardiovasculaires chez les patients avec maladie rénale chronique.
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