Bonjour, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !!
1/ Cardiologie
Le BMJ aborde cette fois ci les syncopes, qui sont des pertes de connaissances brèves, brutales et de résolution spontanée. Les signes évocateurs sont des antécédents familiaux de mort subite, la survenue en se levant ou déclenché à l'effort, sans prodromes vagaux mais possiblement avec palpitations ou douleurs thoraciques ou dyspnée. L'examen clinique recherchera une hypotension, insuffisance cardiaque, un trouble du rythme, une valvulopathie (un OMI unilatéral serait en faveur d'EP). L'examen indispensable st bien sur l'ECG , cf ci dessous. Les auteurs proposent également d'utiliser le Canadian syncope risk score . Le risque de cause cardiaque est inférieur à 2% si le score est inférieur ou égal à 0, ce qui peut permettre de limiter les explorations complémentaires.
2/ Neurologie
A ce jour, la bithérapie aspirine+clopidogrel est recommandée en post-AVC pendant 21 jours avant une monothérapie antiagrégante (sauf si cause cardio-embolique). Voici un essai randomisé, testant l'Asundexian (un AOD) en prévention secondaire post-AVC en ajout à la mono ou bi-antiagrégation initiale. Après 1,5an de suivi environ, il y a eu une réduction significative des récidives d'AVC avec l'asundexian (NNT= 143 patients par an), sans réduction de mortalité cardiovasculaire ou globale. Il n'y avait pas non plus de différences d'effets indésirables notamment de saignement, ce qui est étonnant... Il ne faut probablement pas encore ajouter un AOD à tous les patients avec AVC thrombotique suite à cette étude.
3/ Oncologie
Voici un article sur le cancer du corps de l'endomètre. Les facteurs de risques sont notamment, l'obésité, le diabète, les THM avec oestrogènes sans progrestérone associé, le tamoxifène post cancer du sein et les causes génétiques. Il n'est pas recommandé de dépistage sauf si cause génétique (notamment les polyposes et cancers du colon familiaux: Lynch, Peutz Jeghers). La symptomatologie principale consiste dans des métrorragies post ménopausiques et l'examen initial à réaliser est une échographie transvaginale. Ensuite, il faut adresser au gynécologue.
4/ Gastro-entérologie
Le plus bel article de la semaine est cet essai randomisé du DMG de Nantes, publié dans JAMA internal medicine. Cet essai randomisé en cluster monstrueux visait a améliorer la dépresciption des IPP inutiles. Il a inclus 1500 MG et 34 000 patients ! Les participants étaient répartis en 3 groupes: 1/ intervention auprès du médecin avec une information sur la déprescription des IPP + du patient avec brochure d'information également, 2/ l'intervention auprès du médecin seulement, 3/ soins courants. Le critère de jugement principal était une baisse d'au moins 50% de la consommation d'IPP à 1 an. La double intervention patient-médecin permettait de réduire davantage la consommation d'IPP par rapport à l'intervention médecin seule et aux soins courants (NNT =15/an pour les 2 comparaisons). Pour vous rassurer, les auteurs évaluaient aussi les symptômes du RGO, qui n'étaient pas différents selon les groupes.
Cet article du NEJM aborde la maladie coeliaque, qui se manifeste par des symptômes digestifs extrêmement divers, variés et non spécifiques. Il n'y a pas grand chose de neuf, si ce n'est qu'il est de plus en plus validé de se passer de la fibroscopie/biopsie et que la séquence IgA anti transglutaminase > 10N puis IgA anti endomysium positif permet de l'éviter. Si les IgA sont élevé mais < 10N ou que les Anti endomysium sont négatifs, une biopsie est nécessaire. Il est suggéré de doser les IgA totales car un déficit congénital en IgA existe pour 2-4% des patients atteints. Le traitement réside dans l'éviction du blé, l'orge, le seigle et les céréales apparentées. L'avoine peut être introduire après résolution des symptômes et quasi-normalisation des IgA anti transglutaminase.
5/ Infectiologie
Concernant les pneumonies, une étude présentée comme un essai émulé. d'Annals of internal medicine a inclus 55 000 patients avec pneumopathies hospitalisées aux États Unis. Le 1er résultat est que seuls 10% des patients hospitalisés étaient éligibles à un traitement antibiotique court (pas de comorbidité et stabilité clinique à J3). Parmi eux, 8% seulement avaient eu un traitement court de 3 ou 4 jours, la majorité ayant eu 7 jours de traitement. A 30 jours, il n'y avait pas de différence de mortalité, de réadmission entre ceux ayant eu un traitement court ou un traitement long parmi les éligibles. Cela conclue donc à une équivalence des 2 durées de traitement et oriente vers la prescription de traitements courts, conformément aux recos actuelles.
Voici une autre étude de cohorte rétrospective ayant comparé l'amoxicilline versus amoxicilline+acide clavulanique chez les patients atteints de sinusite aigue non compliquée chez des patients de moins de 65 ans. Après 14 jours de traitements, il y avait autant d'échec de traitement entre les 2 groupes (A: 3,1% et A+Ac: 3,0%), mais davantage de mycoses vaginales (A: 0,8% , A+Ac: 1,1%) et d'infections à C.Difficile (A:0,02% , A+Ac: 0,04%). Cette étude va donc dans le sens de ne pas mettre d'acide clavulanique pour traiter les sinusites.
6/ Pneumologie
Voici les quelques points sur lesquels le GOLD 2026 insiste concernant la prise en charge de la BPCO. On reste sur un diagnostic avec un VEMS/CV < 0,7 restant <0,7 après bronchodilatation. La classification se fait toujours sur les grades A, B et E reposant sur le nombre d'exacerbations sévères, le mMRC et le score CAAT (qui est le nouveau nom du CAT). En grade A, LAMA ou LABA sont recommandés (privilégier les LAMA), et une double bronchodilatation LAMA+LABA est indiquée pour les grades B et E. Le tableau suivant indique comment augmenter ou adapter les traitements en cas d'échec selon le taux d'éosinophiles (>100 mais surtout >300) avec une trithérapie LAMA+LABA+CSI ou ajout d'azithromycine à la double bronchodilatation (à ce stade il faut quand même plutôt prendre un avis pneumo).
Pour les patients qui seraient sous LABA+CSI, les auteurs proposent de passer à LABA+LAMA en l'absence d'antécédent d'exacerbation ou si exacerbation avec < 100 éosinophiles, de passer à LABA+LAMA+CSI en cas d'exacerbation récente avec > 100 éosinophiles ou si antécédent d’exacerbation sévère ayant répondu aux corticoïdes inhalés.
Pour les exacerbations, l'utilisation en 1ère ligne reste les SABA (salbutamol/terbutaline) avec un niveau de preuve C. Il est proposé de donner 5 jours de corticoïdes pour réduire la durée des symptômes (surtout à l’hôpital), et des antibiotiques pendant 5 jours sont indiqués pour réduire la durée et des symptômes et d'hospitalisation si crachats purulents, oxygénothérapie nécessaire ou antécédent d'infection documenté sur un ECBC (grade A)
Enfin, voici des recommandations sur la prise en charge des bronchectasies (DDB). Devant toute DDB, les auteurs recommandent : NFS, ionogramme, IgE totales et IgE+IgG anti-aspergillaire, dosage pondéral des immuno-globulines (IgG, IgA, IgM). [c'est quand même pas si rare de voir des bronchectasies sur un scanner...] ]Puis, en dehors de la mucoviscidose qu'on ne diagnostiquera normalement pas à notre stade en MG, on peut rechercher un déficit en alpha1 antitrypsine si le patient a également une BPCO précoce ou une anomalie du bilan hépatique, ou une maladie auto-immune si autre maladie auto-immune, arthralgies ou signes de vascularite (AAN, ENA, ANCA, anti-CCP, Facteur rhumatoïde). Dans le traitement, les corticoïdes inhalés ne sont pas recommandés. La question qui se pose est celle des macrolides au long cours, indiqués si au moins 2 exacerbations par an ou 1 sévère par an et après exclusion de mycobactérie non tuberculeuse. (Des LAMA et LABA peuvent être indiqué si une BPCO est associée, selon les critères de recommandations BPCO). Pour les exacerbations, la durée de 14 jours a été réduite de 7 à 10 jours, à débuter après un ECBC idéalement.
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