Bonjour, pour commencer ce billet, voici un avis du CS du CNGE concernant la pertinence des dépistages en médecine générale en France, alors que les agences de recommandations dans le dépistage internationales en recommandent beaucoup moins... Bonne lecture !
1/ Pharmacovigilance
Une étude de cohorte rétrospective incluant plus d'un million de patients pendant 7 ans a trouvé que les aGLP1 et iDPP4 augmentaient légèrement le risque de pathologies biliaires par rapport aux iSGLT2, mais pas le risque de pancréatite. Le risque de pancréatite ayant déjà été décrit de nombreuses fois, c'est peut être que les iSGLT2 augmentent également ce risque...
Les DIU sont connus pour être associés à un sur-risque de grossesse extra-utérine. En effet, comme il y a peu de grossesses, la proportion de GEU est plus importante. Cependant, dans cet article de l'ANSM, le DIU hormonal Jaydess moins dosé, est associé à un sur-risque de GEU ( 0,18 GEU pour 100 patientes par an) par rapport aux autres DIU (Mirena: 0,04/100, Kyleena: 0,1/100 et DIU cuivre : 0,07/100), d'après une étude produite par EPIPHARE. Bien qu'il ne soit plus commercialisé depuis 2023, certains sont encore en cours d'utilisation par les patientes qu'il faut informer, et discuter du maintien ou d'un changement de contraception. Notons qu'il n'est pas "obligatoire" de retirer le DIU.
2/ Cardiovasculaire
Un article très intéressant du NEJM a comparé "traitement médical optimal" versus chirurgie (stent ou endartériectomie) dans la prise en charge des sténoses carotidiennes asymptomatiques de plus de 70% (NASCET). Le traitement optimal comprenait aspirine faible dose, cible tensionnelle < 140 de PAS, cible de LDL < 0,7g/L (initiation avec atorvastatine 40), sevrage tabagique et contrôle glycémique si diabétique (HbA1C < 7%). Il y a eu 1200 patients randomisés âgés d'environ 70 ans, et le critère principal composite était le décès et les AVC dans les 44 jours suivant la randomisation (pour prendre en compte les risques post-op) ou la survenue d'AVC ipsilatéral dans les 4 ans (pour le suivi à plus long terme). Par rapport aux patients sous traitement médical seul, le traitement par stent était associé à moins d'évènements à 4 ans (NNT= 32 patients à 4 ans), mais il n'y avait pas de différence avec l'endartériectomie. Les évènements péri-opératoires sont survenus chez 1,3% et 1,4% des patients opérés, soit un NNH d'environ 75 patients. Le stenting des patients asymptomatiques pourrait ainsi être une option par rapport au traitement médical seul chez ces patients asymptomatiques.
3/ Gastro-entérologie
Le Lancet aborde les "sensibilité au gluten" sans maladies cœliaque, qui pourrait concerner 10% de la population, et serait plus une intolérance au blé. Les symptômes sont aspécifiques (douleurs abdominales, aérophagie, éructations, nausées, reflux, ballonnements, flatulences, diarrhées, constipation, aphtes, perte de poids, céphalées, troubles anxio-dépressif, lourdeur des membres, fatigue, arthralgies...). La démarche diagnostic repose sur 1/ l'interrogatoire, 2/ la recherche de maladie cœliaque avec recherche des IgA anti-transglutaminase après un régime comprenant au moins 3g/j de gluten pendant 6-8 semaines (pour éviter un faux négatif) 3/ exclure une allergie au blé, sur l'interrogatoire voire avec dosage des IgE spécifiques ou prick-test cutanés. La prise en charge repose sur une exclusion d’épreuve du gluten pendant 4-6 semaines, puis en cas d'amélioration évaluer si ce ne sont pas les FODMAP de façon plus large qui sont impliqué (et tester l'effet nocebo) et en cas d'absence d'amélioration, revoir le diagnostic. Au long cours, une éviction des produits spécifiques pourra être proposé selon les déclencheurs, et une TCC pourra être envisagée.
4/ Néphrologie
Le BMJ aborde la prise en charge de l'albuminurie chez l'adulte. Le rapport albuminurie/créatininurie permet d'évaluer les risques d'insuffisance rénale terminale en cas de maladie rénale chronique, d'HTA ou de maladie cardiovasculaire. Une réduction de 30% du RAC est associée à une réduction d'insuffisance rénale terminale et du risque cardiovasculaire. Les traitements efficaces pour réduire ces risques sont les IEC/ARAII, iSGLT2, antagonistes des minéralocorticoïdes et les aGLP1. Les auteurs recommandent d'adresser au néphrologue si la cause de l'albuminurie est inconnue ou si une glomérulopathie est suspectée, si le RAC est > 30mg/mmol, en présence d'hématurie associée ou si le risque d'insuffisance rénale terminale est > 3-5% à 5 ans selon le score KFRE (on en avait parlé ici).
5/ Infectiologie
Une étude de type essai émulé a étudié l'évolution de l'efficacité du vaccin VRS chez les sujets âgés. Ils retrouvent qu'alors que l'efficacité était de 82% sur les infections et de 89% sur les hospitalisations après 1 mois, elle baisse à 59% et 57% à 18 mois, respectivement. Il va donc se poser la question des doses de rappel (à 300€ le vaccin non remboursé actuellement...)
6/ Endocrinologie
Voici une analyse de SURMOUNT-4, un essai randomisé évaluant le tirzépatide. Ici, les auteurs se sont intéressés à l'évolution après l'arrêt du traitement en ce qui concerne les caractéristiques métaboliques (pour le poids, on avait vu ici qu'il remontait...). Pour mémoire, 82% des patients ont repris 25% du poids perdu, 57% plus de 50% du poids perdu et 24% plus de 75% du poids perdu. On voit également qu'après l'arrêt, l'IMC, la PAS, l'HbA1C, le LDL remontent, de façon proportionnelle à la reprise de poids. On est loin du médicament miracle; encore une fois, les règles diététiques mis en place sous traitement ne suffisent pas à maintenir le poids ou les éléments cardio-métaboliques qui ont été améliorés sous traitement.
Merci pour votre fidélité, on se croisera peut-être au congrès du CNGE si vous y allez !
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