Dragi Webdo n°423: prévention cardiovasculaire (reco NICE), diabète (recos ADA), symptômes urinaires masculins, (HAS) santé sexuelle (recos Europe + BEH), dépistage K poumon (reco US) obésité (tirzepatide, semaglutide), IST

Bonjour, voici le dernier billet de l'année ! Nous vous remercions une fois encore pour votre fidélité, vos commentaires et vos encouragements. Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Une étude de cohorte rétrospective internationale incluant 3.5 millions de femmes a permis d'étudier 50 000 patientes diabétiques enceintes traitées dans 15 000 cas par antidiabétiques de 2ème ligne. Les auteurs trouvent que le risque de malformations congénitales majeures avec ces antidiabétiques (idpp4, aglp1, isglt2, sulfamides) n'était pas différent de celui des patientes sous insuline. Ce qui est rassurant vu le nombre de patientes incluses dans l'étude.

 

2/ Cardiovasculaire

Alors qu'on attend très prochainement les recos françaises et que les recos canadiennes ont été publiées il y a peu, c'est au tour du NICE britannique de publier ses nouvelles recommandations sur la prévention du risque cardiovasculaire, chez des patients en prévention primaire et secondaire. 

Tout d'abord, l'aspirine n'est pas recommandée en prévention primaire. Ensuite, les principales mesures sont les règles hygiéno-diététiques "classiques". Le NICE recommande : 

• une évaluation du risque cardiovasculaire de 25 à 85 ans avec le QRISK-3 
• sauf chez des patients à risque élevé d'emblée : 
• diabète de type 1 (si: > 40ans ou diabète > 10 ans, ou complications)
• DFG < 60
• suspicion d'hypercholestérolémie familiale (chol total > 2.9g/L avant 30 ans ou > 3.5g/L après 30 ans
• Le seuil de risque utilisé avec le QRISK-3 est placé à 10% pour décider de l'introduction d'un traitement dans le cadre d'une décision partagée, 
• On peut aussi discuter de traiter avant 10% en fonction de facteurs de risques non présents dans le QRISK-3. 

Ils recommandent d'utiliser une statine avec un bénéfice de morbimortalité démontré.

• Le bilan pré-thérapeutique comprend une glycémie, une TSH, ASAT, ALAT et créatinine. 
• Les contre indications aux statines sont une cytolyse > 3N ou des CPK > 5N (seulement si symptômes). 
• En prévention primaire, ils recommandent de traiter par atorvastatine 20 les patients diabétiques et non diabétiques dont le QRISK-3 est >10% (étrange vu que l'atorva 20 n'a pas montré de bénéfice chez le non diabétique), avec une cible de réduction de non-HDL cholestérol de  40% (ne reposant sur pas grand chose encore une fois). 
• En prévention secondaire, ils recommandent atorvastatine 80 (ça c'est prouvé, cf ici) avec une cible à  0.77g/L de LDL (ce qui est relativement "cool" et devrait être atteint avec l'atorva 80. En cas de cible non atteinte en prévention secondaire, l'ajout de l'ézétimibe est recommandé. En cas de non tolérance, on peut réduire les doses ou changer d'intensité de statine. 
• La surveillance repose sur un bilan hépatique annuel et EAL. 

Les fibrates ou omega-3 ne sont actuellement pas recommandés. Enfin, concernant l'hypertriglycéridémie, ils recommandent un avis spécialisé au delà de 8g/L malgré des règles diététiques, pour rechercher des causes secondaires, mais ne recommandent que d'optimiser les RHD et facteurs de risque CV en dessous.

 3/ Obésité

Revenons sur le tirzepatide, inhibiteur du GIP/GLP-1, chez des patients avec IMC > 30 ou > 27 avec complications dans un essai randomisé du JAMA. Il s'agit de la suite de l'étude SURMOUNT-4, ainsi les patients du bras tirzepatide à 36 mois ont été re-randomisés en placebo ou poursuite du tirzepatide. La poursuite du traitement par tirzepatide a permis d'obtenir un gain supplémentaire de 5% de perte de poids alors que les patients qui sont passés sous placebo ont repris 14% du poids. Il serait intéressant de voir si les patients arrivent quand même à stabiliser le poids malgré l'arrêt du traitement ou s'il faut que le traitement soit "à vie" avec peut-être des intervalles de pause.

On continue avec l'étude SELECT, qui évaluait le semaglutide vs placebo chez les patients en prévention secondaire sans diabète avec IMC > 27 sur des critères cardiovasculaires avec un suivi de 3 ans. Les patients avaient 31 ans en moyenne, un IMC à 33, 67% avaient un antécédent d'IDM. Les patients du groupe semaglutide avaient une réduction du risque d'évènements cardiovasculaires sur critère composite de 20% (NNT=  67), porté essentiellement par les infarctus non fatals (NNT=100). Ensuite, pour les critères secondaires, il faut analyse de façon hiérarchique. Ainsi, le 2ème critère est la mortalité cardiovasculaire, qui n'est pas significatif. Les autres critères sont donc exploratoires: réduction de la mortalité globale (NNT=112), réduction des insuffisance cardiaques (NNT=143) et réduction des néphropathies (NNT= 250). Bref, ça pourrait être un traitement "systématique" en cas de post infarctus et obésité, mais c'est en rupture de stock donc...

4/ Diabétologie

Voici maintenant les recommandations de la société américaine de diabétologie pour l'année 2024! Concernant le diagnostic, rien de très neuf, les auteurs proposent une 2 GAJ > 1,26g/L, une HbA1c > 6,5%, une HGPO > 2g/L à 2h ou une glycémie > 2g/L en cas de symptômes. En cas de suspicion de DT1, les anticorps recommandés sont les anti-GAD, et si normaux, les anti-IA2 et anti-ZnT8. Le diabète est à dépister chez les patients avec facteurs de risque cardiovasculaire ET une obésité ou un surpoids (IMC > 23 si asiatique et > 25 si non asiatique). Reconcentrons nous sur le diabète de type 2. Le suivi clinique annuel comporte l'examen au monofilament, les IPS, un fond d'oeil et une palpation thyroïdienne, et le bilan biologique annuel comporte EAL, bilan hépatique, rapport albuminurie/créatininurie, vitamine B12 si metformine, TSH si DT1, kaliémie si diurétiques/IEC/ARA2. L'HbA1c est à réaliser au moins 2 fois par an. Un dépistage de la NAFLD est également recommandé par fib-4 puis si non-faible un test ELF sanguin est à réaliser pour adresser au gastro en cas de risque élevé. Le dépistage systématique des coronarographies n'est pas recommandé car n'améliore pas le pronostic, le risque CV étant traité par ailleurs (cf après). Concernant la tension, une monothérapie est recommandée si TA entre 130 et 150 et une bithérapie si TA > 150 (avec IEC/ARA2 si coronaropathie ou microalbuminurie). Une statine est recommandée chez tout diabétique de type 2 de 40 à 75 ans, avec une statine d'intensité modéré, ou élevée si plusieurs autres FDRCV, la cible étant alors à 0,7g/L. Les hypertriglycéridémies < 5g/L ne se traiteent qu'avec des RHD. L'aspirine reste proposée en prévention primaire chez les patients à très haut risque après discussion avec le patient etc etc... La prise en charge du diabète proprement dite, repose comme toujours sur les RHD mais ils recommandent de ne pas utiliser d'e-cigarette dans le sevrage tabagique. Concernant la prise en charge glycémique, la cible d'HbA1c est mise à 7% pour la majorité des patients (TIR >70% pour ceux en mesure continue du glucose (MCG)), et plutôt 7-7,5% chez le sujet âgé. Sur le plan thérapeutique, pas de modifications: la metformine n'est pas le traitement de 1ère intention chez les patients avec insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, maladie CV établie ou haut risque cardiovasculaire pour lesquels les isglt2 sont en 1ère intention avec les aGLP1 .

5/ Oncologie

Les américains ont modifié les critères d'inclusion des patients à dépister par un TDM thoracique annuel chez les patients asymptomatiques en augmentant les critères d'éligibilité: patients de 50 à 80 ans avec un tabagisme de plus de 20PA actifs ou sevrés depuis moins de 15 ans (au lieu de 55-74ans avec tabagisme de 30PA).

6/ Santé sexuelle

Et voici des recommandations concernant la santé sexuelle de la société européenne d'urologie.

Concernant l'hypogonadisme tardif, il est recommandé de doser la testostérone à jeun entre 7h et 11h, avec un seuil à 12nmol/L à contrôler sur 2 prélèvements. Les dosages de LH/FSH et de PRL sont recommandés et une IRMc est à réaliser si hypogonadisme secondaire ou hyperPRL. Une fois le diagnostic posé, il est nécessaire d'évaluer le risque cardiovasculaire (notons que pour les urologues, le risque s'évalue en faisant la somme de FDRCV et pas en utilisant les scores...) , le PSA et l'hématocrite avant un éventuel traitement par le spécialiste.

Concernant la dysfonction érectile, elle s'évalue avec un questionnaire validé: l'IIEF (trouble sévère si entre 5 et 10). Le bilan comprend: glycémie à jeun, EAL et testostérone totale. Cela permet une évaluation du risque cardiovasculaire, ainsi que la recherche d'une cause curable. Les traitements reposent ensuite principalement sur les IPDE-5 ou les traitements locaux comme l'Alprostadil local.

On y trouve aussi des recos sur l'éjaculation prématuré (dapoxetine ou lidocaine/pilocaine), douloureuse, rétrograde, l'hématospermie (NFS, iono, TP-TCA, spermiogramme, ECBU, bilan IST et si récidive ou après 40 ans: PSA, IRM pelvienne, cystographie, écho testiculaire avant 40 ans), l'anorgasmie, Lapeyronie et infertilité masculine...

 

Le dernier BEH est sorti et porte sur les IST. Dedans, on retrouve les prévalences des IST vues en MG en France à partir des données du réseau Sentinelle. Ainsi entre 2020 et 2022, la prévalence des IST à Chalmydia, Gonocoque et Syphilis a augmenté. Concernant le Chlamydia, il s'agissait plus de femmes, majoritairement hétérosexuelles. Pour la syphilis 3/4 des cas étaient des HSH, pour le gonocoque, il s'agissait majoritairement d'hommes avec en 2022, plus d'HSH que d'hétérosexuels (à l'inverse de 2020).

 

On retrouve également dans ce BEH une étude sur les utilisateurs de la PreP réalisée à propos des données d'une enquête ayant inclus 19 000 participants HSH cisgenre. 1/3 des répondants étaient éligibles à la Prep (multipartenaires, séronégatifs pour le VIH, n'utilisant pas systématiquement le préservatif dans le cadre de rapports anaux avec des partenaires occasionnels). Parmi eux, la moitié utilisait la PreP. Les répondants n'utilisant pas la Prep étaient souvent plus jeunes, moins urbains, moins aisés financièrement, plus éloignés de la communauté gay, avec un moindre accès à l'offre de soins, notamment en santé sexuelle.

La primo-prescription de la PreP s'ouvre de plus en plus vers la médecine de ville avec en 2023, 31.7% des primoprescriptions en cabinet de médecine générale.

La HAS a mis à jour les recommandations du bilan concernant les symptômes du bas appareil urinaire des hommes de plus de 50 ans (troubles mictionnels ou de vidange). L'algorithme MG est plutôt clair et bien fait. La présence d'un des signes suivants doit faire adresser au second recours : 

1. Interrogatoire/examen: rechercher hématurie, infection récidivante, douleurs pelviennes persistances, rétention d'urines, anomalie des OGE, induration de la prostate
2. Calendrier mictionnel (optionnel)/interrogatoire structuré recherchant des symptômes urinaires et sexuels prédominants lors de la phase de remplissage
3. BU/ECBU retrouvant une leucocyturie ou une hématurie persistante
4. Résidu post mictionnel significatif, lithiase vésicale, diverticule vésical, hydronéphrose, suspicion de cancer, anomalie morphologique
5. élevation suspecte du PSA
6. Echec du traitement médical de première ligne

A noter que ce bilan ne recommande pas l'échographie prostatique par voie endorectale, l'IRM prostatique et l'uroTDM dans le cadre des SBAU. 

Comme souvent, on peut regretter que ces recommandations se basent essentiellement sur des niveaux de preuve faible (grade C, accord d'experts uniquement dans tout le document !)

 

7/ BMJ X-Mas

C'est le retour des BMJ de Noël! Premièrement, et contre toute attente, le Coca-Cola ne permet pas de résoudre une impaction du bol alimentaire, malgré un pouvoir caustique évident....

Pour finir, voici un essai randomisant le placement du médecin dans la chambre du patient durant un entretien. Il se trouve qu'être assis a côté du lit permet davantage de satisfaction et une meilleure communication médecin patient qu'avec une chaise à l'autre bout de la chambre. Maintenant, on pourrait faire la même chose en cabinet de MG, en comparant la présence d'un bureau ou non entre le patient et le médecin! (Sachant qu'une étude quali parue dans Exercer avait montré une bonne acceptabilité pour les médecins et les internes de l'absence de bureau séparateur, considérant l'écoute comme un soin avec la limite de la gestion des patients considérés comme difficiles.)

C'est fini !! Nous vous souhaitons de belles fêtes de fin d'année. On vous retrouve en 2024 !!

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A l'année prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille