Dragi Webdo n°505 : activité physique de l'enfant (HAS), vitesse de sédimentation (HAS), QT long, pneumopathies, vaccins grippe, neuropathies périphériques, micro-ARN/endométriose

 Bonjour, bonne lecture pour ce nouveau billet !

 

1/ Pharmacovigilance

Cet article basé sur une cohorte rétrospective confirme l'association entre traitement par alpha-bloquant pour l'adénome de prostate et le risque de glaucome par fermeture de l'angle, avec une incidence de 1,5/1000 pour des traitements de moins de 1 mois augmentant jusqu'à 4,1/1000 pour des traitements de plus de plus de 6 mois.

 

2/ Cardiologie

Voici un article sur le QT Long publié dans le NEJM, 1ère cause de mort subite chez les jeunes. Bien que la cause soit très majoritairement congénitale et génétique, elle est parfois acquise, en particulier médicamenteuse. Il est défini par un QTc >  440 ms chez les hommes et > 460 ms chez les femmes. Parfois, l’allongement du QT n'est vu que sur les épreuves de stress. Le traitement repose essentiellement sur les bêta-bloquants (propranolol et nadolol uniquement), et l'éviction des médicaments allongeant le QT (disponibles sur: https://www.crediblemeds.org/, site proposé par les auteurs et la HAS mais il faut se connecter). 

 

La HAS publié un guide concernant la consultation d'activité physique chez l'enfant. On passe rapidement sur les très nombreuses pages rappelant que faire du sport c'est bon pour la santé, qu'il faut 180min/jour avant 5 ans et au moins 60min/jour après, et qu'il faut limiter le temps d'écran et la sédentarité. Les auteurs rappellent qu'il n'y a pas besoin de certificats médicaux pour les licences sportives et que le questionnaire santé sport avec réponses "normales" est suffisant " grâce au suivi des consultations obligatoires", bien que les patients puissent mentir pour avoir leur certificat (ça serait une thèse intéressante de voir combien seraient prêts à répondre "pas de problème" pour ne pas avoir à demander de certificat). La société française de cardiologie recommande toujours des ECG mais ce n'est pas une obligation; il faut cependant être vigilant en cas d’antécédents familiaux cardiovasculaire et de mort subite. Un avis spécialité est alors recommandé, tout comme en cas de symptômes clinique (HTA, souffle...) ou symptôme d'effort (dyspnée, douleur thoracique...) Les auteurs rappellent de ne pas faire de sport en cas de fièvre ni dans les 8 jours suivants un épisode grippal (probablement à cause du risque de myocardite). En cas de pratiques intensives, la HAS rappelle les risques de fractures de fatigue, d'ostéochondrose, de tendinite, de sur-entrainement et de RED syndrome (syndrome de déficit énergétique relatif, avec troubles pubertaires/aménorrhée, troubles de croissance, voire troubles du comportement alimentaire).

  

 

3/ Pneumologie

Un article du Lancet revient sur les pneumopathies infectieuses. La difficulté à faire un diagnostic repose sur le fait qu'il n'y a pas de gold standard, mais sur un faisceau d'éléments cliniques (toux, dyspnée, crépitants, avec signes généraux type température > 38°C ou < 36°C et tachycardie), associé à des anomalies  biologiques (leucopénie < 4000 ou leucocytose > 10000 avec plus de 15% de PNN ou CRP élevée) et radiologiques (radio, écho, scanner). La gravité est évaluée essentiellement avec le CRB65 (facile et rapide) ou le score PSI (long mais prenant en compte les comorbidités). En ambulatoire, les auteurs ne recommandent pas de prise de sang, mais éventuellement un test COVID/Grippe en période épidémique pour rechercher une pneumopathie virale ne nécessitant pas d'antibiotiques. L'amoxicilline ou la doxycycline (non retenue en France) sont le traitement de 1ère ligne, l'amoxicilline+ac. Clavulanique ou C3G orale +doxycycline/macrolide sont indiqué si comorbidité respiratoire ou asplénie. Les traitements sont de 3 à 5 jours, et une réévaluation est recommandé à 1 semaine

Le NEJM a publié un essai randomisé de Pfizer, comparant un vaccin anti-grippal à ARN modifié (modRNA) versus vaccins classiques. Les auteurs trouvent une supériorité du modRNA sur la survenue d'une grippe (0,63% vs 0,95%, NNT=313), soit une efficacité relative de 34%. Les patients avaient cependant davantage de réactions locales (70% vs 43%) et systémiques (66% vs 49%). Bref, en l'absence de données sur les grippes sévères, ce n'est pas très convaincant. 

En parallèle, Annals of internal medicine a publié une revue systématique comparant les vaccins anti-grippaux. Les auteurs trouvent que les vaccins recombinants et à forte dose sont plus efficaces pour réduire les grippes symptomatiques mais causent d'avantage de fièvre. Les données sur les vaccins à ARN modifié sont peu nombreuses mais ils semblent multiplier par 5 le risque d'effets indésirables graves.

 

4/ Neurologie

Le JAMA aborde les neuropathies périphériques. Les symptômes sont des engourdissements, paresthésies, douleurs des extrémités, faiblesse musculaire, trouble de l'équilibre. L'examen clinique recherche des anomalies de pallesthésies, de proprioception, du tact fin, de la sensibilité à la température, du Romberg,  des ROT et des déformations des pieds (creux, orteil en marteau) et de la trophicité musculaire. Le bilan comprend l'EMG et glycémie à jeun, EPP et vitamine B12, mais d'autres causes plus rares sont possibles (maladie de Wilson, carence B1/B6, alcool, médicaments notamment anticancéreux et anti-viraux, héréditaire type Charcot Marie Tooth). En l'absence de traitement étiologique, le traitement repose sur des antiépileptiques (gabapentine, prégabaline), antidépresseurs (tricyclique ou duloxétine) et les TENS.

 

5/ Rhumatologie

Voici une recommandation simple et claire de la HAS: ne plus prescrire de VS ! C'est valable pour l'infectiologie, mais également pour le Horton, la PPR, le lupus, la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Still, le lymphome et les gammapathies monoclonales. C'est justifié par une cinétique trop lente (24-48h de délai), une variabilité liée aux facteurs du patient et sur un même échantillon allant jusqu'à 30%, et l'existence d'alternatives comme la CRP.

 

6/ Gynécologie

Voici un article évaluant l'utilisation des micro-ARN signature de l'endométriose (mi-RNA) dans des tests salivaires. Chez 900 patientes avec des symptômes évocateurs d’endométriose, le diagnostic d'endométriose a été établi par imagerie ou chirurgie et retrouvé chez 77% des patientes. Dans ce contexte, le mi-RNA ont eu une sensibilité de 97% et une spécificité de 97%, une VPP de 98% et une VPN de 91%. Cependant, bien que les mauvaises classifications aient été rare chez les patientes avec diagnostic chirurgical (<5%), et 27% étaient mal classées par le test chez celles avec un diagnostic par imagerie seul...

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 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus