Dragi Webdo n°459 : Maltraitance (HAS), H. Pylori (recos US), mal des montagnes (recos US), diabète/conuite (recos US), DRP (SPLF), vaccins (VRS, HPV), dépistage CCR, IA

Bonjour ! Pour commencer, le BMJ aborde l'utilisation de l'IA au cabinet: 20% des médecins l'utilisent. Les auteurs commencent par alerter sur l'utilisation d'outils non dédiée à la médecine qui pourraient faire courir un risque pour le patient. Les médecins restent responsables de leurs diagnostics et des prises en charge proposées aux patients. Ainsi, la vérification complète des informations données est indispensable. En effet, les IA peuvent avoir des hallucinations, des biais et ne pas avoir accès à certaines données. Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM revient sur les effets indésirables de la vaccination anti HPV par Gardasil-9. Il faut informer le patient qu'il doit signaler tout malaise immédiatement après la vaccination. L'agence rappelle qu'une surveillance de 15min est indispensable après injection, et que les patients devraient rester allongés (sur des tapis ou des couvertures dans les écoles, on suppose qu'on réquisitionne le gymnase et les tapis de gym pour la vaccination?) ou assis par terre adossé au mur pour éviter le risque blessure en cas de chute. Enfin, compte tenu du risque d'anaphylaxie, le cabinet doit disposer d'adrénaline.

 

2/ Gastro-entérologie

La société américaine de gastro-entérologie a publié des recommandations sur Helicobacter pylori. Rappelons que l'épidémiologie d'HP n'est pas exactement la même en France. Aux US, la prévalence est de  30-40% des adultes et la résistance à la clarithromycine de 32% (en France : 20-30% de prévalence et 20% de résistance à la clarithromycine). Les auteurs recommandent un traitement par quadrithérapie bisthmutée de 14 jours en 1ère ligne chez les patients naïfs de traitement (vs 10 jours en France). En cas d'échec, une trithérapie à base de rifabutine est recommandée pendant 14 jours (rifabutine 150x2 + amox 100x3 + IPP simple ou double dose x 2 par jour). Les traitements basés sur la clarithromycine et la levofloxacine sont à éviter en l'absence de preuve de sensibilité. Il ne semble pas que les probiotiques améliorent la tolérance de la quadrithérapie bisthmutée. Un contrôle d'éradication est recommandé 4 semaines après traitement.

3/ Pneumologie

Alors que le vaccin VRS est recommandé chez les sujets âgé, cette "research letter" du NEJM trouve que l'efficacité sur les infections respiratoires basse avec au moins 3 symptômes passait de  89% en fin de saison 1 à 78% en fin de saison 2. Cette efficacité est jugée suffisante sur les formes "les plus symptomatiques". Ainsi, une vaccination tous les 2 ans serait possible. Il est cependant dommage de ne pas avoir d'étude des hospitalisations dans cet article.

Le groupe kiné respiratoire de la SPLF a publié des recommandations sur les techniques de désencombrement des voies respiratoires. La grande majorité ne concerne pas la médecine générale, alors focalisons nous sur le rinçage nasal (les DRP). Dans la bronchiolite, pas de différence clinique entre DRP  au sérum hypertonique ou physiologique versus "soins standard". Dans la rhino-sinusite aigue, les DRP améliorent les symptômes notamment l'obstruction et sont recommandées chez l'enfant de plus de 3 ans. Dans la rhino-sinusite chronique de l'adulte, la douche nasale (rhinohorn ou autre) est plus efficace pour irriguer les sinus, mais le niveau de preuve ne permet pas de faire de recommandations. Enfin, la désobstruction rhinopharyngée rétrograde (=avec inspiration nasale) n'a pas suffisamment de preuve pour être recommandée dans la bronchiolite ou les infections respiratoires hautes de l'enfant.

4/ Violences

La HAS a publié un guide sur l'évaluation du risque de maltraitance intrafamiliale sur personne vulnérable. La maltraitance est définie comme "tout geste, parole, action ou défaut d’action compromettant ou portant atteinte au développement d'une personne, à ses droits, à ses besoins fondamentaux ou à sa santé et qui intervient dans une relation de confiance, de dépendance, de soin ou d’accompagnement". Elle peut être ponctuelle ou durable, intentionnelle ou non. Le guide aborde la maltraitance sur personne âgée, les violences conjugales et la maltraitance des enfants envers leurs parents. Difficile de synthétiser les guides, mais il faut identifier ces situations à risque, les signes physiques de violence, des modifications de comportement, les relations avec l'entourage et les facteurs associés (comorbidités somatiques/psychiatriques). La prise en charge repose notamment sur un signalement et l'assistance par les services spécialisés (3977: violences personne âgés ;  3919: femmes victimes de violences).

5/ Oncologie

Annals of internal medicine étudie le dépistage du cancer colorectal via test fécal immunologique (FIT) chez les patients entre 45 et 49 ans, par rapport à ceux de 50 ans. Les tests étaient légèrement moins souvent positifs (3.6% vs 4%), il y avait  23% de faux positif en plus  (NNH = 12 quand même!) et donc moins d'adénomes. Le nombre d'adénocarcinomes découverts était identique 2.7-2.8%. On ne sait bien évidemment pas si avoir découvert ces adénomes 5 ans après aurait conduit à un pronostic plus sombre mais cette information est indispensable pour évaluer la balance bénéfice/risque de ce dépistage plus précoce.

6/ Voyages

La Société américaine de Nature Sauvage (oui, ça existe!) a publié des recommandations sur le mal des montagnes pour les voyages à plus de 2500m d'altitude. Les symptômes sont des céphalées, une fatigue, nausées/vomissements pour le mal des montagnes, une encéphalopathie pour l'oedème cérébral et une dyspnée avec toux sèche pour l'oedème pulmonaire. Pour limiter les risques, il est nécessaire de monter par pallier de 500m/j avec un jour de repos sans ascension tous les 3-4 jours. Le traitement prophylactique de 1ère intention est l'acétazolamide (125mg x 2/j), la dexaméthasone est une alternative (4mg x 2/j). Il concerne les patients avec facteurs de risque:  antécédent de mal des montagnes, dormant à plus de 2800m le premier jour, ou vitesse d’ascension > 500m/j au delà de 3000m. En cas de symptômes modérés, le traitement repose sur un arrêt de l’ascension, et dans les formes sévères, une descente, l'acétazolamide, la dexaméthasone, de l'oxygène et de la nifédipine si atteinte pulmonaire.

 

7/ Néphrologie

On avait parlé d'Empa-kidney qui montrait l'efficacité de l'empagliflozine dans la maladie rénale chronique (mais un peu moins efficace que la dapagliflozine). Les patients ont été suivis après la fin de l'étude dans un "post-trial". Au cours de ce suivi,  l'utilisation libre d'inhibiteur de SGLT2 était similaire, égale à 40%, dans les 2 groupes (ex-empagliflozine et ex-contrôle). Au cours des 3 ans du "post-trial", les patients du groupe initialement sous empagliflozine avaient toujours un risque plus faible de progression de néphropathie ou d'évènement cardiovasculaire. Mais quand on regarde en détail, seule la 1ère année restait significative. Cependant, cette fois ci, le risque de mortalité cardiovasculaire était réduit de façon exploratoire.

8/ Diabétologie

La société américaine de diabétologie écrit un article concernant diabète et conduite automobile. Les médecins devraient aborder ce sujet avec les patients, et informer des risques liés aux hypoglycémies, à la perte de sensibilité des pieds sur les pédales et aux troubles visuels si rétinopathie. Les patients devraient avoir un lecteur glycémique en voiture, mesurer avant les longs trajets et avoir un moyen de resucrage à portée si < 0,9g/L. Ils recommandent d'arrêter le véhicule au moindre symptôme et de ne repartir qu'après rétablissement des symptômes et de la glycémie. Enfin, ils conseillent d'avoir une voiture disposant de commandes manuelles en cas de perte de sensibilité des pieds.

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@Dr_Agibus et @DrePetronille

Dragi Webdo n°458 : hémochromatose, sinusites et rhinopharyngites, acuponcture/sciatique, dépistage Alzheimer, lavage de dents/diabète, DIU au LNG

Bonjour ! Voici les actualités, bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

Un étude s'est intéressée à l'association entre DIU au levonorgestrel (SIU) et cancer du sein. Il s'agit d'une étude de cohorte "exposées-non exposées" incluant environ 80 000 femmes avec un SIU et  80 000 femmes sans. Les auteurs trouvent une augmentation du risque de cancer du sein de 40%. Cela correspond à un sur-risque absolu de 14 cas pour 10 000 utilisatrices entre 0-5 ans d'utilisation, 30 cas entre 5 et 10 ans et 70 cas à  10-15 ans (soit un sur-risque inférieur à 1% à 10 ans). Comme on l'avait déjà dit ici sur l'ensemble des contraceptions hormonales, ce risque est connu mais les bénéfices et intérêts du traitement le surpassent généralement.

L'ANSM revient encore une fois sur les inhibiteurs de 5-alpha réductase (finasteride et dutasteride) et alerte sur les risques de troubles psychiatriques et des fonctions sexuelles. L'Agence insiste sur la nécessité de déclarer à la pharmacovigilance ces effets indésirables s'ils survenaient.

2/ Hépato-gastro-entérologie

Voici une revue du NEJM sur l'hémochromatose. Elle est majoritairement liée à une mutation homozygote C282Y, parfois à des doubles hétérozygotes et rarement à des mutation non-HFE. Le dépistage est recommandé uniquement chez les apparentés au 1er degré d'un patient atteint (idéalement avant 18 ans), en cas d'anomalie du bilan hépatique ou d'hyperferritinémie, ou en cas de symptômes. Un CST >45% a une Se de 94% chez l'homme et 73% chez la femme. Un CST normal associé à une ferritine normale a une VPN de 97%. Notons que le VGM > 94fL est un signe également, et que la morbidité augmente significativement pour une ferritine > 1000ug/L. Les principales complications sont la cirrhose et les cancers hépatiques. Le risque d'arthrite, de diabète, de pneumopathies, de cancers colo-rectaux et du sein chez la femme sont multipliés par 1,5 à 2 (donc nécessité d'avis sur le dépistage le plus approprié du CCR et cancer du sein). Un faible risque de cirrhose est déterminé par l'ensemble de ces éléments: pas d'arthrite, ferritinémie < 1000,  APRI < 0,44 (ASAT/plaquettes ratio index= (ASAT/ norme sup des ASAT)×100 ÷ plaquettes) et FIB-4 < 1,1. En cas de risque élevé, une IRM hépatique sera nécessaire. Le traitement repose sur des saignées hebdomadaires jusqu'à obtention d'une ferritinémie entre 50 et 100ug/L, puis tous les 3 mois pour maintenir ce taux (rythme à adapter au patient). Ce traitement permet une réduction de la fatigue et une régression de la fibrose hépatique chez 1/4 des patients environ.

 

3/ Infectiologie

Le JAMA fait un point sur les sinusites de l'enfant. Le diagnostic repose sur des symptômes tels qu'une toux ou rhinorrhée persistant au moins 10 jours (=symptômes persistants), une majoration des symptômes ou aggravation de la rhinorrhée après amélioration initiale (=aggravation), ou une fièvre > 39°C avec rhinorrhée purulente pendant plus de 3 jours (=sévère) (c'est vrai que la rhinorrhée de l'enfant est exceptionnelle!). Le traitement antibiotique réduit la durée des symptômes de  9 à 7 jours, de façon similaire quelle que soit la couleur de la rhinorrhée. Les patients traités avaient un peu moins d'otites (0% vs 3%) et plus de diarrhées (11% vs 5%), mais les études montrent que 14% à 80% des patients guérissent sous placebo. Ainsi, les auteurs proposent une surveillance initiale avec antibiothérapie en l'absence d'amélioration ou, si symptômes sévères, l'antibiothérapie initiale. Concernant l'antibiotique, les études comparant amoxicilline et amoxicilline + ac. clavulanique datent d'avant l'introduction des vaccins anti-pneumocoque et montrent un taux d'échec proche, d'environ 3%, et les complications étaient rares ( 0.01%). Ainsi, ils recommandent amoxicilline et l'amoxicilline + ac. clavu. seulement en cas d'échec du traitement initial.

Et justement, un article français étudie les prescriptions antibiotiques dans les rhinopharyngites grâce aux bases de données Cegedim issues des logiciels Crossway et monLogicielMedical.com. Ils ont analysé les prescriptions de 2700 médecins concernant 750 000 patients et ont trouvé que, pour une rhino, les médecins prescrivaient en moyenne 3 médicaments, et qu'il y avait 16% d'antibiotiques. C'est beaucoup, mais en même temps on aurait pu craindre pire... En effet, ce taux atteignait 26% chez les médecins de plus de 70 ans contre 3% chez les médecins de moins de 30 ans! (Rappelons que ces données de santé ont laissé l'éthique de la recherche de côté et que la Cnil a sanctionné Cegedim en septembre 2024 pour avoir utilisé des données de santé sans autorisation)

4/ Rhumatologie

Un essai randomisé chinois a comparé l'acupuncture dans la lombo-sciatique chronique versus acupuncture factice. Les auteurs trouvent, après 4 semaines, qu'il y a une amélioration significative de −16.0 points [ −21.3; −10.6] sur l'EVA (/100) et de −8.1 points [−11.1; −5.1] sur l'indice fonctionnel ODI (/100). Les auteurs concluent que l'acupuncture est donc une option, en oubliant que dans leur méthode, le seuil de pertinence clinique pour ces 2 scores est de 15 points et  7 points. Or, les intervalles de confiance des résultats de l'étude les recoupent largement, la pertinence clinique de l'acupuncture n'est donc pas établie.

 

5/ Neurologie

Des auteurs ont inclus des patients avec suspicion de maladie d'Alzheimer (MA) et ayant un bilan cognitif en soins primaire (500 patients, 77 ans, MMS moyen  27/30) et en soins secondaires (700 patients, 74 ans, MMS moyen  26/30). Ils ont défini un Score "APS2" basé sur le ratio de protéine Tau phosphorylée et non phosphorylée et sur le ratio des protéines β-amyloïde 40 et B42. Bref, les gériatres diagnostiquaient une MA avec une Sp de 60% et une Se de  85%, les généralistes avec une Se de 45% et une Sp de 70%, alors que l'APS2 avait une Se et une SP de 90%. Cette étude pose 3 problèmes principaux. 1/ Celui de la pertinence clinique de dépister plus tôt une maladie pour laquelle aucun traitement n'est cliniquement efficace, 2/ Celui du diagnostic de la maladie en lui même. En effet, la référence était basée sur le ratio Aβ42:Aβ40 et le taux de p-tau217 sur le LCR ou sur le PET-scan. Ce n'est donc absolument pas un critère clinique pour une maladie dont les principales complications sont cliniques. Et 3/ Celui du suivi des patients, corollaire de la méthode diagnostique, car il n'y a pas de suivi dans cette étude. Les Se et Sp devraient être établies après 5 ans de suivi par exemple, avec un seuil de pertinence clinique en référence associé aux protéines dosées (pour éliminer un autre type de démence). Cela explique probablement pourquoi les généralistes sont "peu sensibles" et "très spécifique" (on diagnostique que les démences cliniques avérées) alors que les gériatres sont "très sensibles" et "peu spécifiques" (dès que la mémoire baisse, c'est une MA).

6/ Diabétologie

On avait déjà parlé des parodontopathies à prendre en charge pour améliorer le diabète. Cette scoping review montre qu'un lavage de dents régulier (2 fois par jour) est associé à une meilleure HbA1c, d'environ -0.2% par rapport à des lavages moins réguliers. Comme ce sont essentiellement des études observationnelles, il est aussi possible que ceux qui se lavent les dents 2 fois par jour aient une meilleure hygiène de vie et suivent de meilleures RHD et aient donc une HbA1c plus basse...

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

Dragi Webdo n°457 : CMV/grossesse (Académie), allaitement maternel (HCSP), infections de l'enfant (reco), cancer thyroïde, metformine/cancer, cannabis, Dupuytren, renoncement aux soins

Bonjour ! Pour commencer ce billet, abordons l'état de santé des patients renonçant aux soins durant la pandémie de Covid grâce à cet article du BJGP. En effet, ne pas avoir consulté un médecin (MG ou autre spécialiste) était associé à une augmentation des symptômes anxio-dépressifs et à une surmortalité toutes causes. Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSM revient sur les aGLP-1 avec indication "prise en charge de l'obésité" en rappelant la limitation de prescription initiale aux endocrinologues et nutritionnistes, avec renouvellement possible par les généralistes. De plus l'indication est en 2ème intention, après RHD, chez les patients avec IMC > 35 kg/m2.

2/ Cardiovasculaire

On parle régulièrement des écarts aux bonnes façons de mesurer la pression artérielle. Ce nouvel article compare les différences de PAS entre la manière recommandée (bras posé sur une table) et les bras posés sur les genoux ou bras ballants. Ainsi, avoir les bras posés sur les genoux surestime de 4mmHg la PAS et la PAD, et avoir les bras ballants surestime la PAS de 6,5mmHg et la PAD de 4,5mmHg !

3/ Grossesse

L'Académie de médecine a publié un avis en faveur du dépistage de l'infection à CMV pendant la grossesse, confirmant sa position de 2020. Il y a 4 enfants sur 1000 infectés, avec un taux de complications de 18%, correspondant à. 500 enfants par an sur 700 000 naissances soit 7 pour 10 000. Ils s'appuient sur le fait qu'en cas de sérologie négative, une surveillance (comme pour la toxoplasmose) peut être effectuée et permettre de débuter un traitement. Ils s'appuient sur des recommandations européennes (cf ici) et critiquent l'avis du HCSP de 2024 (en défaveur du dépistage, on en avait parlé ici)  en disant qu'il "omet en particulier d’inclure, dans l’analyse des coûts induits pour la société, la prise en charge à vie des enfants handicapés". Cependant, l'Académie de médecine omet peut être la vision "santé publique" au profit d'une vision "compassionnelle", que le fait d'avoir une sérologie positive n'évite pas une réinfection et rassurerait à tort, que le traitement repose sur 1 seule étude non randomisée, qu'il s'agit de 8 comprimés de 500mg de valaciclovir pendant au moins 7 semaines et idéalement jusqu'à la fin de la grossesse avec une observance sub-optimale (et avec une efficacité de 70%) et qu'aucune étude médico-économique n'appuie ce dépistage. Ainsi, il est possible qu'il soit judicieux à l'avenir de proposer ce dépistage supplémentaire, mais les données actuelles sont insuffisantes pour le recommander.

Le HCSP a rendu un avis concernant l'allaitement maternel. Il rappelle les bénéfices pour l'enfant, notamment sur la mortalité globale, la mort inattendue du nourrisson, le risque d'infections respiratoires et de gastro-entérites,  le risque d'obésité et de caries, et le développement cognitif. Les bénéfices maternels sont une diminution du risque de dépression du post-partum, de diabète de type 2, de cancer du sein et une amélioration du lien mère-enfant. Le HCSP s'engage contre le marketing des laits artificiels et les conflits d'intérêt, et pour le développement de consultation allaitement téléphonique. Il plaide pour 4 mois de congé maternel avec possibilité de prolonger par un congé allaitement de 6 mois (ce n'est pas la dynamique politique actuelle qui tend vers une diminution de la durée du congé parental, déjà mal rémunéré, avec une volonté politique de retour au travail précoce...).

4/ Infectiologie

Le CRAtb (centre régional d'antibiothérapie) Ile de France et les sociétés savantes de pédiatrie ont publié une mise à jour des recommandations sur les principales infections de l'enfant. En pratique, aucun changement sauf pour:

•  otite moyenne aiguë : 
• si syndrome otite-conjonctivite: Amoxicilline 80-100mg/kg pendant 10 jours, (ou  le classique amoxicilline+ac. clavulanique)
• si otorrhée: faire un streptAtest sur l'otorrhée : si + : amoxicilline 50mg/kg pendant 6 jours (comme angine), sinon amoxicilline ou amoxicilline + ac. clavulanique 80-100mg/kg pendant 10 jours
• si échec ou récidive (symptômes récidivant < 72h après la fin des antibiotiques): amoxicilline+ac. clavulanique 10 jours, cefpodoxime 10 jours, amoxicilline 150mg/kg en 3 prises 10 jours ou ceftriaxone IV/IM 50mg/kg 3 jours.
• panaris:
• pas d'antibiotique en 1ère intention
• Faire streptAtest sur le pus : si + : amoxicilline 50mg/kg 7 jours et si - : pas d'antibiotique
• Anite:
• Faire streptAtest anal systématiquement: si + amoxicilline+ac. clavulanique 10 jours.
  

5/ Addictologie

Le JAMA aborde le syndrome cannabinoïde, associé aux consommations prolongées de cannabinoïdes. Il se manifeste par des douleurs abdominales intenses avec nausées et vomissements survenant brutalement dans les 24h suivant la dernière consommation (et soulagées par un bain ou une douche chaude). Il peut se compliquer d'érosions dentaires, de troubles ioniques avec insuffisance rénale, de convulsions, de troubles cardiaques et de décès. Le traitement est symptomatique, avec réhydratation, anxiolytiques si besoin voire antidépresseurs tricycliques au long cours, mais le principal traitement est le sevrage en cannabis.

 

6/ Oncologie

La metformine fait toujours parler d'elle malgré tous les essais randomisés ne montrant pas de bénéfice cardiovasculaire (cf ici). Dans cette étude de cohorte incluant 4000 survivants de cancers, 450 patients diabétiques avaient de la metformine, 400 étaient diabétiques sans metformine et les 3150 restant n'étaient pas diabétiques et n'avaient pas de métformine. Les auteurs trouve qu'après un suivi médian de 6 ans, les patients sous metformine avaient une risque de mortalité global diminué de 38% (NNT=43), de mortalité cardiovasculaire de  35% (NNT=24) porté à la fois par les AVC et les infarctus. Malgré les ajustements, il faudrait des essais randomisés pour confirmer de tels résultats car il peut y avoir un biais de prescription (Pour mémoire, la vitamine D donne peu près les mêmes résultats en études observationnelles, mais jamais en essais randomisé)

Ca faisait longtemps qu'on avait pas parlé du surdiagnostic du cancer de la thyroïde avec toutes les découvertes fortuits sur écho des TSA, scanner et autre "bilans" sur des TSH systématiques. Voici l'article mis à jour du Lancet. Après l'augmentation des diagnostics jusqu'en 2015 environ, l'incidence rebaisse (environ 20 cas pour 100000), la mortalité restant toujours stable 1-2 cas pour 100000). Le surdiagnostic global est estimé à 75%.

7/ Rhumatologie

Un essai randomisé a comparé un traitement chirurgical à des injections de collagénase dans les rétractions de Dupuytren. Les injections n'étaient pas "non inférieures" au traitement chirurgical (score PEM = 18/100 versus 12/100 après chirurgie). Cependant, le score initial avant traitement était de 34/100, ce qui montre quand même une efficacité clinique de cette option rarement proposée aux patients (cette autre étude en parle aussi).

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Dragi Webdo n°456 : douleur thoracique, IEC/ARAII, dénervation rénale, i-SGLT2, cannabis/grossesse, bronchiolites (ziresovir, nirsevimab), H. Pylori, suicides, troubles de l'hémostase

Bonjour et bonne lecture de ce nouveau Dragi Webdo qui va être très visuel, avec plein d'images !

1/ Pharmacovigilance

Dans une étude de cohorte américaine incluant 300 000 grossesses, une consommation de cannabis par la mère pendant la grossesse a été retrouvée chez 6.3% femmes au 1er trimestre. Cette consommation était associée à de l'HTA gravidique, des pré-éclampsies, des anomalies de prise de poids (hypotrophie ou macrosomie) et des décollements placentaires. 

L'ANSM a publié un rapport sur le nirsevimab (Beyfortus). Les auteurs sont rassurant avec comme effet secondaire principalement rapporté: une faible efficacité (75% des déclarations). Les auteurs concluent à 3 signaux: 1/ un risque d'AVC (signal faible, risque sévère), 2/ un risque d’affection respiratoire post-injection de type détresse respiratoire (signale modéré, risque sévère) 3/ épisodes hypotonie-hyporéactivité (signal modéré, risque faible).

 2/ Cardiovasculaire

Des auteurs ont réanalysé l'étude Ontarget, essai randomisant 15 000 patients évaluant telmisartan vs ramipril.  Bien qu'il n'y ait pas de différence d'efficacité retrouvée sur  le critère cardiovasculaire dans l'ensemble de l'étude, les auteurs ont fait une analyse par sous groupe ethnique. Les sujets noirs auraient un surrisque de mortalité cardiovasculaire avec ARAII par rapport aux IEC (NNH=93) et les sujets blancs un moindre risque cardiovasculaire avec les ARAII (NNT=115). On est sur une comparaison ramipril vs telmisartan dans 1 seule étude, cela demanderait à être confirmé d'autant que versus placebo, le telmisartan ne réduisait pas les évènements cardiovasculaires dans Transcend.

Une revue systématique d'annals of family medicine a comparé les différents scores d'évaluation d'une douleur thoracique en médecine générale. Les règles de décisions cliniques ont une sensibilité qui varie entre 75% et 97% sans troponine et entre 82% et 99,7% avec troponine point of care. Les score cliniques sans troponine les plus performants si on se fie aux aires sous la courbe sont l'Interchest (score ≥  2 : risque non faible, Se 88%, Sp 79%, ) et le Heart GP score (score ≥ 3, Se  97%, Sp 59%).

Toujours plébiscitée dans les dernières recos, voici une revue systématique sur la dénervation rénale. Les auteurs retrouvent une efficacité sur les mesures sur 24h de -4.4mmHg de PAS et -2.5 mmHg de PAD (si on regarde les mesures au cabinet : -6.6mmHg de PAS et -3.5mmHg de PAD). Ils ne retrouvent pas de signaux d'un risque lié au traitement. Cependant, on voit quand même qu'il n'y a pas de modification du risque de mortalité, du risque d'AVC ou de crise hypertensive avec ou sans traitement.... Donc pas certain de la pertinence du bénéfice clinique de ces -4.4mmHg vu les risques potentiels procéduraux.

3/ Psychiatrie

Alors que la santé mentale est une priorité nationale, cet essai randomisé a évalué un programme de prévention du suicide en médecine générale versus soins courants. Dans cette étude, le programme de prévention a permis de réduire de 25% le nombre de tentatives de suicides à 3 mois (4,5 vs 6 pour 10 000 patients vus). Le programme comportait: un dépistage le PHQ-2, complété si positif par un PHQ-9 permettant d'évaluer le risque suicidaire avec la question 9, puis une évaluation avec la C-SSRS (mais ça c'est long à faire). Ce qu'on peut retenir, c'est le dépistage avec PHQ-2, puis évaluation du risque suicidaire et mis en place du plan de sécurité:

4/ Néphrologie

Le BMJ a publié une recommandation pratique sur l'utilisation des iSGLT2 dans la maladie rénale chronique, dépendant du DFG et du rapport albumine/créatininurie (RAC).

En suivant les flèches sur la figure ci-dessus, vous avez des profils de patients  qui conduisent à 4 catégories de bénéfices: "faible", "modéré", " élevé" et "très élevé" (par exemple, un patient avec "DFG > 60" et "RAC  > 30" donne un bénéfice de traitement "élevé"). Voici à quoi correspondent ces bénéfices en termes chiffres absolus :

• Bénéfice faible: NNT pour la mortalité = 143 à 5 ans
• Bénéfice modéré: NNT pour la mortalité = 77 à 5 ans
• Bénéfice élevé : NNT pour la mortalité = 42 à 5 ans, pour la mortalité cardiovasculaire=167, pour les évènements cardiaques non fatals = 48.
• Bénéfice très élevé: NNT pour la mortalité = 21 à 5 ans,  pour la mortalité cardiovasculaire = 100, pour les évènements cardiaques non fatals = 32, pour l'insuffisance rénale = 18, pour l'insuffisance cardiaque = 40.
• Risques chez ces patients "non diabétiques" : pas de sur-risque d'acidocétose, de fracture, d'infection génitale, d'amputation, de dialyse ou d'hypovolémie symptomatique.

5/ Hématologie

La revue de médecine interne fait le point sur les anomalies du TP et du TCA. Alors, voici les arbres algorithmiques (ça sera plus clair que de longues phrases).

- TP diminué:

- TCA allongé :

6/ Infectiologie

Le NEJM a publié un essai randomisé évaluant le Ziresovir, antiviral à prendre pendant 5 jours, dans le traitement de la bronchiolite à VRS chez des enfants de moins de  24 mois (moyenne 6 mois) hospitalisés. Par la méthode des moindres carrés, le traitement antiviral était efficace. Si on regarde sur les critères cliniques ce que ça donne, à J3, les symptômes de bronchiolite étaient réduits à 75% chez 34% des enfants traités versus  7% si non traité, mais il n'y avait pas de différence de taux de rémission à J3 (13% vs 6%) et il ne semble pas y avoir de différence dans le symptômes entre les groupes à J5-J6. Il n'y avait pas de différence significative d'effets indésirables entre les groupes. Bref, pas certain que le faible bénéfice dépasse les coûts du traitement.

On avait parlé du bénéfice du dépistage d'Hélicobacter Pylori avant un traitement par AINS ou aspirine au long cours (cf ici). Cet essai randomisé taiwanais du JAMA a évalué le bénéfice d'un dépistage d'H. pylori sur test fécal (HPSA) réalisé en même temps que le dépistage colo-rectal (FIT). Environ 150 000 patients ont été randomisés. L'ajout du HPSA a permis de diagnostiquer une infection à HP chez  38% des patients (71% ont été traiter par antibiotique). Un cancer gastrique a été diagnostiqué chez 0.032%  des patients du groupe HPSA + FIT et 0.037% du groupe FIT seul (différence de 0.002% non significative). Après plusieurs ajustements ils trouvent finalement qu'il y a moins de cancers gastriques mais pas de réduction de mortalité. Au total, c'est une idée intéressante, il faudrait voir avec une prévalence d'HP européenne ce que ça donne, et aussi si ça a une influence à 10-20 ans sur les hémorragies digestives dans une population vieillissante et multimorbide.

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

 

Dragi Webdo n°455 : Cirrhose (recos US), maladies dégénératives (recos), symptômes somatiques persistants, codéine/tramadol (ANSM), déprescription/HTA, dépistages (K poumon, K prostate), Darwin's journey

Bonjour, une comparaison des systèmes de santé de 10 pays "occidentaux" trouve que la France est vraiment moyenne, en la classant 5ème sur 10, notre "meilleur rang" étant 4ème pour "l'efficacité administrative" (lol, mais ça correspond aux interactions avec les mutuelles et pour ça, oui, la CPAM se débrouille bien pour permettre les remboursements). Les "top" sont l'Australie et les Pays-Bas.

1 / Pharmacovigilance

Un point de pharmacovigilance important d'ANSM concerne la prescription de "codéïne" et "tramadol" qui devra se faire en toutes lettres sur ordonnance sécurisée et pour une durée de 3 mois maximum à partir du 1er décembre 2024. Notons que les spécialités à base de poudre d'opium ne sont pour l'instant pas concernées et qu'un report de prescription est à craindre, tout comme un report vers des AINS, notamment chez des patients potentiellement à risque (sous aspirine, avec IEC/ARAII, avec antécédent d'ulcères...). Comme dirait Prescrire, de toutes façons, la balance bénéfice/risque de la morphine est meilleure, et maintenant si les modalités de prescriptions sont similaires en dehors de la durée, c'est peut-être un début vers la fin des "paliers II".

2/ Cardio-vasculaire

Une cohorte de patient en Ehpad a été analysée de sorte à réaliser un "emulated trial". C'est un joli mot pour dire qu'ils ont comparé les patients ayant ayant un anti-hypertenseur et ceux chez qui le traitement anti-hypertenseur a été récemment diminué ou arrêté après les avoir appariés sur de nombreuses caractéristiques pour qu'ils soient similaires, "simulant ainsi un essai randomisé". Les auteurs trouvent que 10.8% patients ayant eu une déprescription d'anti-HTA avaient un déclin cognitif versus 12.1% dans ceux ayant eu un traitement stable. Les auteurs concluent que déprescrire peut ralentir le déclin cognitif notamment chez les patients ayant déjà des troubles mnésiques. En vrai, on voit surtout que les patients du groupe déprescription avaient 124mmHg de PAS et ceux du groupe traitement stable avaient 129mmHg de PAS. Ce qu'il faut surtout revoir, contrairement à ce que prônent les recommandations actuelles, ce sont les cibles de PA qui devraient être plus élevées chez les patients de plus de 70 ans.

3/ Neurologie

Les gériatres ont publié des recommandations sur la prise en charge des symptômes psychologiques et comportementaux dans les maladies dégénératives. Les principaux symptômes ou troubles étudiés sont les troubles comportementaux, l'anxiété, la dépression et les troubles mnésiques. Un repérage par questionnaire standardisé le MIB-C Globalement, les auteurs recommandent la musicothérapie, l'activité physique adapté et la psychoéducation avec un niveau de preuve fort (ils proposent aussi de l'art thérapie, de la luminothérapie, des interventions multidomaines etc... avec un niveau de preuve moindre). Sur le plan pharmacologique, en cas trouble du comportement, les neuroleptiques sont recommandés (aripiprazole = le mieux toléré, quétiapine= ok si Parkinson ou Démence à corps de Lewy, risperidone et olanzapine = en dernière intention). On évite les NRL de 1ère génération en traitement de fond: haldoperidol et tiapride. Dans les formes légères les IRS sont proposés, notamment le citalopram et escitalopram (attention les QT!) en première ligne, la sertraline, la mirtazapine et venlafaxine viennent après. Les benzodiazépines ont une balance bénéfice/risque défavorable, hors situation de crise aiguë.

4/ Gastro-entérologie

Dans une étude de cohorte chez des patients diabétiques de type 2 avec hépatopathie, l'utilisation d'analogues du GLP-1 était associée à une réduction de l'évolution vers la cirrhose par rapport aux utilisateurs d'IDPP-4 (NNT=1000 patients par an), et à une moindre mortalité (NNT= 400 patients par an), chez les patients sans cirrhose pré-existante.

Des recommandations américaines avaient été publiées en 2023 concernant la cirrhose. Du point de vue des généralistes, notons que la principale mesure de prévention repose sur la vaccination anti-VHB et l'éviction du tabac et de l'alcool. Ils recommandent également un traitement des patients atteint de VHB et VHC. En cas de cirrhose, une échographie hépatique et un dosage d'AFP est recommandé tous les 6 mois. En cas de lésion de plus de 1cm ou d'AFP >20, un scanner ou une IRM est recommandée (la lésion est à coter en "LI-RADS")

5/ Oncologie

Dans le dépistage du cancer du poumon, les chercheurs tentent d'affiner les critères d'inclusion des patients. Par rapport aux critères de l'USPSTF tiré des études (50-80 ans, >20PA sevré depuis moins de 15 ans), les critères alternatifs (cf après) améliorent la sensibilité (91% au lieu de 78%) sans trop altérer la spécificité (84% vs 86%)

On avait parlé de l'essai randomisé publié en 2022 à propos de l'IRM ciblant les biopsies et non systématiques (cf ici). Le suivi à 4 ans est maintenant publié dans le NEJM, avec donc parfois plusieurs "rounds" de dépistages. Les auteurs trouve qu'il y avait 2.4% de cancers non cliniquement pertinents dans le groupe biopsies systématiques, versus 1%  dans le groupe biopsies selon IRM. En parallèle, il n'y a pas eu statistiquement plus de cancer cliniquement pertinent découverts en cas de biopsies systématiques (2.1% vs 1.8%). Bref, pas de biopsies prostatiques non guidées par l'IRM.

6/ Pneumologie

Juste pour le plaisir, voici une nouvelle revue systématique testant la vitamine D dans la BPCO. Les auteurs trouvent qu'il n'y a pas de modification du nombre d'exacerbations, du risque de mortalité ou des EFR avec versus sans supplémentation.

7/ Douleur

Faisons un point de terminologie concernant les "troubles fonctionnels" aussi appelés "symptômes médicalement inexpliqués" (SMI). Cet article propose un changement d'appellation pour aller vers des "symptômes somatiques persistants", car le mécanisme de ces symptômes est maintenant bien expliqué et que le "médicalement inexpliqué" pourrait conduire à des prises en charges "non médicales" injustifiées. Ces "symptômes somatiques persistants" nécessitent bien une prise en charge médicale personnalisée, intégrant des thérapies ayant prouvé une efficacité comme les TCC.

8/ Diabétologie

Le diagnostic du diabète est toujours une question difficile. Quel est le meilleur test? Glycémie à jeun, HbA1c, test de provocation?  Cet article du Lancet Endoc a trouvé à partir d'une étude de cohorte que l'HbA1c >5.9% et le test de provocation avec glycémie à 2 heures > 1.63g/L (notamment ce dernier) étaient particulièrement associés au risque futur d'évènements cardiovasculaires après 1,6 ans de suivi en moyenne. La population était quand même particulière, car probablement en prévention secondaire à 80%, et donc la pertinence clinique d'un dépistage sur un nouveau critère reste très faible.

9/ Le jeu du mois "Darwin's journey"

"Darwin's journey" est un jeu expert, qui a d'ailleurs été nominé dans la catégorie "expert" de l'As d'or 2024. Pour marquer des points, il faut principalement arriver à découvrir des nouvelles espèces en déplaçant son explorateur sur la carte en bas du plateau principal. Tout le reste du plateau permet de réaliser d'autres actions grâce à ses autres explorateurs. Il faut les rendre compétent pour réaliser différents type d'actions (se déplacer, faire avancer son navire pour ne pas être à la trainer par rapport à celui de Darwin, déposer les espèces découvertes au museum, envoyer du courrier pour avoir des bonus...). Le jeu combine, de la pose d'ouvrier, de la course, du développement et de l'exploration. Bref, c'est un excellent jeu, qui donne surtout envie d'une deuxième partie après la première pour bien exploiter ses possibilités!

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