Bonjour, pour commencer ce billet, parlons des différences ethniques et inégalités en médecine. Ce BMJ aborde le sujet avec un tableau par ethnie, la couleur de la case correspondant à un gradient d'incidence dans la colonne de droite (plus c'est foncé, plus c'est élevé). Bonne lecture !
1/ Pharmacovigilance
Une revue systématique intégrant les essais hydroxychloroquine/chloroquine versus placebo dans la prise en charge du Covid a été publiée. Elle a inclus des articles publiés et non publiés, le funnel plot est parfaitement équilibré, ce qui permet de s'assurer de la bonne inclusion des études dans cette revue systématique. Au total, 28 essais randomisés ont été inclus, en grande majorité concernant des patients hospitalisés (22 essais), incluant plus de 10 000 patients. Pour l'hydroxychloroquine, le risque de mortalité était augmenté de 11% de façon significative (et de 77% de façon non significative pour la chloroquine). Ce qui va semer le trouble parmi les "pro HCQ", c'est que cette augmentation de mortalité retrouvé en méta-analyse ne saute pas aux yeux à 1ère vue. En effet, il y a eu 14% de décès dans les groupes HCQ et 16.9% dans les groupes contrôle, et on pourrait donc conclure à tort à un bénéfice sur la mortalité en traitant par HCQ. Cependant, 1/ dans un certain nombre d'études (12/26), il n'y a eu aucun décès, ce qui fait qu'elles ne sont pas utilisables en méta-analyse (il faut au moins 1 évènement dans 1 groupe), 2/ les études n'ont pas toutes le même poids dans une méta-analyse et dans beaucoup il y a un déséquilibre entre les groupes et des durées de suivi différentes. Ces éléments font que l'ont ne peut pas se fier aux "pourcentages globaux": les résultats de la méta-analyse sont une combinaison des OR de chaque étude (Merci Rémy pour les explications sur le paradoxe de Simpson). Enfin, si on s'intéresse uniquement aux études avec une randomisation 1:1 dédiées à l'HCQ, on a un risque de mortalité de 7.7% avec HCQ contre 7.1% en groupe contrôle (soit OR concordant de 1.1 et un NNH de 167 patients). Pour ceux qui seraient septiques, les auteurs ont mis en PJ la base de données et les codes statistiques utilisées pour permettre à d'autres chercheurs de jouer et de confirmer leurs analyses. Bref, contrairement à ce que certains ont pu penser, il est dangereux de donner l'HCQ dans le Covid.
Le HHC (hexahydrocannabinol) est un psychotrope de synthèse à partir de cannabinoïdes naturels. Compte tenu du risque d'abus, de dépendance et des effets secondaires cardiologiques (tachycardie, douleur thoracique, poussé hypertensive) et neurologiques (malaise, confusion, tremblements, bad trips), il a été inscrit sur la liste des stupéfiants par l'ANSM et leur production/vente/consommation est interdite.
2/ Cardiovasculaire
La pression artérielle est particulièrement variable selon les circonstances de mesures. Cette publication s'intéressant notamment à la taille du brassard, montre aussi les variations de PA liés aux autres circonstances de mesure :
3/ Pneumologie
On reste dans les "grosses" méta-analyse avec un article du JAMA internal medicine
évaluant l'efficacité de l'oseltamivir chez les patients en
ambulatoire. Cet article a inclus 15 essais randomisés soit plus de 6000
patients. Comme attendu, l'oseltamivir n'a pas réduit significativement
le risque d'hospitalisation chez l'ensemble des patients ni dans les
sous-groupes "plus de 65 ans" ou "avec comorbidité à haut risque
d'hospitalisation". Cependant, il y avait un sur-risque de vomissement
et de nausées (NNH 7 et 10). Voilà donc qui confirme l'absence d'intérêt
de ces médicaments malgré les préconisations de certains organismes.
Le BMJ aborde la prise en charge des troubles respiratoires post-covid. Ces troubles sont fréquents malgré des diagnostics différentiels à éliminer (insuffisance cardiaque, FA, coronaropathie, EP, fibrose pulmonaire, myocardite, pleurésie, cancer pulmonaire...). Le bilan comprend donc: SpO2, test d'hypotension orthostatique, NFS-plaquettes (+/- ferritinémie), NT-pro-BNP, ECG, RXT, spirométrie, PHQ-9 et GAD-7 (pour éliminer un syndrome anxio-dépressif), et un Self Evaluation of Breathing Questionnaire pour évaluer la dyspnée (anormal si >11). L'avis spécialisé est requis en cas d'orientation vers une pathologie cardio/pulmonaire suspectée, ou en cas de symptômes post-covid multiples qui peuvent être pris en charge par une équipe pluridisciplinaire spécialisée dans le covid long. Et sinon, la prise en charge en soins primaire c'est: encourager l'activité physique de façon adapté avec des sports tels que le yoga, essayer de mettre en place une rééducation pulmonaire par des kinés et faire de la relaxation.
La SPLF a publié des recommandations concernant la toux chronique. Une toux chronique est une toux persistant plus de 8 semaines. Le bilan initial comporte une EVA de la toux, une radiographie thoracique et une prise en charge des éventuelles complications de la toux. En l'absence de signes d'alarme (AEG, hémoptysie, dysphonie, ADP...) , il est recommandé d'arrêter le tabac pendant 8 semaines (rappel: ca fait tousser aussi d'arrêter au début), d'arrêter les traitements tussigènes pendant 8 semaines après accord du prescripteur bien sûr (notamment IEC/ARAII). Si la toux persiste, il faut rechercher et traiter les 3 principales causes: RGO (interrogatoire => IPP 8 semaines), asthme (spirométrie => CSI au moins 4 semaines), rhinosinusite (nasofibroscopie => antihistaminiques si allergique ou corticoïdes nasaux si non allergique). Si la toux persiste toujours malgré traitement ou que le bilan ne retrouve rien après 6 mois, on parle alors de TOCRI (toux chronique réfractaire ou inexpliquée) et on passe au TDM thoracique et à l'avis pneumo (pour résumer). Si pas de cause, un traitement antitussif symptomatique par gabapentine (1800mg/j) ou prégabaline (grade B), par morphine (5-10mg x2/j) (grade B), ou par amitriptyline 10mg/j (grade C) et de mettre en place de la réhabilitation respiratoire (grade B). Enfin, une toux psychogène est un diagnostic d'élimination pour une toux aboyante ne survenant pas la nuit et cessant lors des activités nécessitant de se concentrer.
4/ Pédiatrie
Un essai randomisé du JAMA a comparé les soins courants à une thérapie comportementale familiale dans la prise en charge de l'obésité de l'enfant. L'intervention visait a améliorer les comportements alimentaires, encourager l'activité physique, et modifier les comportement parentaux au cours de 26 sessions avec un coach réparties sur 2 ans. Les IMC respectifs des enfants, parents et de la fratrie étaient respectivement de 26,8 (84% en obésité), 37 (80% en obésité) et 26 (70% en obésité) au début de l'intervention. Les auteurs montrent que dans le groupe intervention aucun enfant n'était au dessus de la médiane américaine d'IMC contre 6% dans le groupe contrôle. Le critère de jugement n'est pas très causant... On voit surtout que les participants arrivent à maintenir leur IMC stable alors qu'il augmente dans le groupe contrôle. Ainsi, il y avait une réduction du z Score d'IMC pour l'âge significative (>25%) chez 27% des enfants du groupe intervention contre 9% du groupe contrôle, avec un effet possible sur l'IMC de la fratrie (mais pas trop sur celui des parents).
Enfin, une revue Cochrane fait le point sur l'antalgie non médicamenteuse chez le nourrisson et l'enfant. Chez les prématurés, la succion non nutritive, la tétée facilitée et l'emmaillotage réduisaient la douleur en cas de prématurité et la succion non nutritive était également efficace chez les nourrissons nés à terme avec un niveau de preuve faible.
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