Dragi Webdo n°526 : Calendrier vaccinal 2026, Hantavirus, douleurs pelviennes de grossesse, rupture LCA, coloscopie de dépistage, allergie cacahuète, cibles d'ApoB, migraines, triptans/COP, agonistes dopaminergiques

Bonjour ! Voici pour commencer un article du JAMA qui aborde les IRM généralisées de dépistage! Les auteurs rappellent fortement que, bien qu'attrayante, l'idée de tout dépister ne se conclue souvent pas par un bénéfice, mais par des examens inutiles, des surdiagnostics, de l'anxiété, pour un bénéfice clairement non démontré. Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

On avait déjà vu l'augmentation du risque cardiovasculaire en cas de migraines ici. Voici une étude évaluant le risque d'AVC qui pourrait être lié à l'association triptans plus contraception oestroprogestative. Dans cette cohorte où 1 million de femme avait une COP, 10% avaient également des triptans et la prise de triptans multipliait le risque d'AVC par 1,6 (soit une augmentation de 2 à 42 patientes pour 10000 par an). On note aussi que par rapport aux non utilisateurs, COP+triptans augmentait le risque d'AVC de 160%!  La population incluait des femmes de 18 à 49 ans, rappelons, que selon la HAS, l'âge > 35 ans + des migraines sans aura contre-indique les COP, ce qui permettra de limiter le risque si on suit la recommandation.

 L'ANSM émet une alerte rappelant les risques des agonistes dopaminergiques utilisés dans Parkinson, les syndromes des jambes sans repos ou les adénomes à prolactine. Les principaux risques sont les addictions aux jeux, comportements compulsifs, l'hypersexualité et les comportements agressifs.

 

2/ Cardiologie

Alors que les premières études évaluant vraiment les cibles de LDL sont à peine publiées, vous êtes déjà lassé des seuils de LDL? Qu'à cela ne tienne, les cardiologues vous montrent maintenant qu'avoir des cibles de d'Apolipoprotéine B (voire de non-HDL cholestérol) est plus coût-efficace qu'avoir des cibles de LDL ! Bon, on a encore moins d'essai randomisé avec des cibles d'ApoB... mais c'est vrai que l'ApoB coûte moins de 2€ à doser contre 4€ pour une EAL permettant d'avoir le LDL (et le LDL dosé est à 5€ environ également). Faut il pour autant utiliser un marqueur moins cher mais non évalué en cible thérapeutique? Il serait d'abord préférable de développer les essais randomisés avec des cibles d'ApoB.

 

3/ Infectiologie

Abordons les Hantavirus qui peuvent donner 2 maladies distinctes: les fièvres hémorragiques avec syndrome rénal (HFRS)  et les syndromes cardiopulmonaire à hantavirus (HCPS). Le 1er survient classiquement en Corée, Chine, Russie et a une mortalité de 1% (jusqu'à 15% chez les plus de 70 ans) . Le 2ème survient en Amérique du Nord et Amérique latine, avec une mortalité de 50% des cas (c'est celui qui est actuellement sur le MV Hondius). Bien que la transmission soit médiée par les déjections des rongeurs, la transmission se fait souvent par inhalation du virus aéroporté et une transmission inter-humaine pourrait être possible. Les symptômes sont ceux d'une virose (fièvre, céphalées, troubles digestifs, dorsalgies), auquel s'ajoute une dyspnée progressant rapidement vers l'insuffisance respiratoire dans le HCPS. Il n'y a pas de traitement spécifique. Malgré l'incubation longue, le risque en termes de santé publique est considéré comme faible.

 

Le Calendrier vaccinal 2026 a été publié! Voici les principaux points de ce calendrier: 

• l'extension des rappels Gardasil9 jusqu'à 26 ans quel que soit le genre. 
• l'obligation vaccinale contre les méningocoques ACWY et B en vigueur pour les enfants nés après le 01/01/2023 avec rattrapage obligatoire de vaccination entre 2 et 4 ans pour ceux ayant eu simplement un méningo C  
• pour le pneumocoque, chez l'enfant : Prevenar 13 (VPC13) ou Vaxneuvance (VPC15), et chez l'adulte Prevenar 20 (VPC20) ou Capvaxive (VPC21)
• pour le VRS: Abrysvo pendant la grossesse ou Beyfortus chez le nourrisson. Chez le plus de 65 ans avec facteurs de risque ou plus de 75 ans: Abrysvo, Arexvy ou mResvia, sans prise en charge par la sécurité sociale
• obligation d'immunisation contre la rougeole pour les professionnels sanitaire, médico-sociaux et de la petite enfance.

 

4/ Oncologie

Alors que le dépistage par sigmoïdoscopie est le seul dépistage du CCR réduisant la mortalité (cf ici), et que le dépistage par coloscopie n'est pas utile après 70 ans (cf là), voici un essai randomisé de 80 000 patients ayant eu soit coloscopie, soit pas de dépistage, dont nous avions déjà eu le suivi à 10 ans. Les données à 13 ans de suivi sont donc publiées et montrent une réduction du risque de cancer de 19% (NND= 300), sans différence de mortalité entre les 2 groupes (environ 0,45%). Les auteurs précisent que le taux de mortalité était 2 fois plus faible qu'attendu dans le groupe non dépisté, probablement grâce aux progrès des traitements.

 

5/ Grossesse

Le BMJ s'est intéressé aux douleurs pelviennes de la grossesse, qui sont fréquentes et à évoquer devant des lombalgies, douleurs sacro-iliaques et de symphyse pubienne. Il n'y a pas de troubles neurologiques associés (red flag), pas de symptômes urinaires ou de pertes vaginales (diagnostics différentiels à chercher). Il existe 3 tests de provocation : la palpation de la symphyse pubienne, l'élévation de la jambe facilitée par la stabilisation de l'épine iliaque supérieure et la manoeuvre de Trendelenburg modifiée caractérisée par l’impossibilité de maintenir le bassin horizontal lors de l'élévation de la jambe. Le traitement est symptomatique, avec du paracétamol et la kinésithérapie peuvent être proposées et on peut rassurer la patiente (évolution généralement favorable après accouchement)

  

 

6/ Allergologie

Abordons l'allergie à la cacahuète, qui est présente chez 2% des patients, et cause principale de mortalité par anaphylaxie (mais ce risque n'est que de 1 sur 10 millions). C'est une anaphylaxie, avec des symptômes survenant dans les 2heures suivant le contact, on retrouve prick test positifs et des IgE spécifiques (pour les 2: Se: 90% et Sp: 50-60%). En termes de prévention, il faut introduire les fruits à coque avant 6 mois et un essai randomisé chez des enfants de moins de 12 mois avec eczéma sévère a montré que donner 6g de protéines de cacahuète jusqu'à 5 ans, réduisait le risque d'allergie à la cacahuète avec un NNT de 9 (1,9% vs 13,7%). L'immunothérapie orale permet d'atteindre 80% de désensibilisation mais est associé à 14% d'anaphylaxie.... Bref, le traitement principal reste l'adrénaline SC, répétée toutes les 5-15min si persistance.

 

7/ Rhumatologie

Cet article du JAMA parle des ruptures du LCA. Cette revue narrative parle d'une revue systématique de 2022 comparant la chirurgie à l'absence de chirurgie:  il n'y avait pas de différence fonctionnelle, de qualité de vie, de retour à l'activité physique ou d'arthrose à 10 ans, sachant qu'à 2 ans 50% des patients du groupe fonctionnel n'avaient toujours pas eu de chirurgie (mais on conclue donc que 50% avaient eu une chirurgie). Chez des patients avec une instabilité, la chirurgie améliorait la fonction par rapport à de la kiné, mais cette différence n'était pas cliniquement pertinente à 18 mois. A noter que les enfants/adolescents et les adultes avec lésions sévères ou associés à une méniscopathie était souvent exclus car opérés. Au total, les auteurs plaident pour une rééducation première et de discuter secondairement l'opération selon la stabilité et la gêne à reprise d'activité physique.

 

8/ Neurologie

Cette revue systématique d'Annals of internal medicine compare les nouveaux traitements prophylactiques des migraines chroniques. Les auteurs trouvent que les gépants (ou CGRP antagonistes pour antagonistes du  récepteur du calcitonin gene–related peptide) sont efficaces notamment  l'eptinezumab, l'atogepant, l'erenumab et le galcanezumab qui réduisent le nombre de jours de migraines mensuel par 2 (on avait vu ici que c'était pas si fou en valeurs absolues pour l'urogepan et l'erenumab). Mais les patients inclus étaient souvent résistants aux autres traitements. Enfin, les données concernant le topiramate et le propranolol reposent sur des études à risque de biais.

 

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Dragi Webdo n°525 : FemBloc (ANSM), benzodiazépines/grossesse, aGLP1/trouble d'usage de l'alcool, endobrachyoesophage, dépistage CCR, déterminants sociaux

 Bonjour ! Il n'y a pas eu de grandes nouveautés cette semaine alors ça sera rapide. Bonne lecture !

 

 1/ Pharmacovigilance

L'ANSM suspend le dispositif FemBloc de contraception définitive, qui a jugé que pour le moment ce dispositif n'a pas démontré de données d'efficacité et de sécurité suffisante à moyen et long terme. Visiblement, seules 4 femmes l'ont en France mais il reste disponible en Espagne par exemple, où une étude post-commercialisation est en cours. Si on peut éviter d'en arriver aux problématiques qu'il y a eu avec Essure...

Une étude de cohorte rétrospective coréenne publiée dans le BMJ, incluant près de 4 millions d'enfant donc 100 000 exposés à des benzodiazépines et Z-drugs pendant la grossesse n'a pas mis en évidence de troubles psychiatriques chez les enfants pendant le suivi médian de 6 ans et demi. Cependant, les OR étant proches de la significativité pour les usages de plus de 30 jours, un risque ne peut être exclus.

 

2/ Cardiovasculaire

Voici un essai randomisé en cluster d'Annals of family medicine, ayant comparé les soins courants, à l'utilisation d'un logiciel avec des aides à la décision intégrant des déterminants sociaux. Dans les cabinets de MG avec les logiciels donnant des alertes sur les déterminants sociaux, le contrôle tensionnel des patients était meilleur. Il n'y avait pas de différences sur l'HbA1C. Toutefois, cette étude est en faveur de l'importance de la prise en charge sociale des patients en médecine générale. C'est d'ailleurs au programme de 2 workshops de la #WONCA2026 : "Social Determinants of Health in Primary Care: What Can GPs Actually Do?" et "Social Prescribing: From Theory to Real Life" . 

 

3/ Oncologie

On avait eu cet essai randomisé améliorant le dépistage du CCR grâce aux listes de patientèles en France. Voici un essai randomisé comparant l'envoi d'un test immunologique fécal (+ des 2 messages de rappel) à l'envoie d'un test fécal avec recherche d'ADN multi-site (FIT-DNA) associé à des rappels téléphoniques, par message et par mail "compris dans le kit du fabricant". Après 3 et 6 mois, il y a eu 23% et 27% de participation dans le groupe FIT, et 28% et 32% dans le groupe FIT-DNA, mais cette différence peut être uniquement liée aux messages plus intensifs reçus... Il n'y avait pas de différence dans le taux de positivité d'environ 7% dans les 2 groupes , et il en était de même pour les réalisations de coloscopie (31% vs 39%, NS)

3/ Gastro-entérologie

Un article du NEJM aborde l'endobrachyoesophage ou oesophage de Barrett, présent chez 3 à 14% des patients avec RGO et qui augmente le risque d'adénocarcinome de l'oesophage. Les facteurs de risque sont d'être "caucasien", homme, avoir plus de 50 ans, le tabac, l'obésité et les antécédents familiaux d'EBO. Le diagnostic est fait sur la fibroscopie, généralement proposée devant des symptômes de RGO après 50 ans persistant plus de 6 mois malgré un traitement efficace. La surveillance passe par un contrôle à 3 ans si la zone fait plus de 3cm, 5 ans si moins de 3 cm, et aucun si moins de 1cm car la définition d'EBO c'est à partir de 1 cm. 

 

4/ Addictologie

Suite à l'essai montrant une association entre réduction des addictions et analogues du GLP1, voici un essai randomisé du Lancet comparant le semaglutide au placebo chez des patients avec trouble de l'usage de l'alcool et obésité. Après 6 mois, le nombre de jours avec consommation importante (> 60g pour les hommes et 50g pour les femmes) sur les 30 derniers jours a été réduit de 41% avec aGLP1 (soit - 7jours) et de 26% avec placebo (soit - 4,5 jours). Il y avait également moins de consommation les jours de prise d'alcool et moins de craving. A suivre, notamment sur l'évolution après arrêt du traitement.

 

C'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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Dragi Webdo n°524 : vaccination, scoliose, VPPB, toux chronique, infections urinaires, lombalgie chronique, cagrilintide/obésité, nirmatrelvir/Covid, cible HTA, dépistage Alzheimer

Bonjour, merci à toutes et tous pour votre fidélité de lecture du "Dragi Webdo" qui va entrer le mois prochain dans sa 12ème année! Le timing fait qu'il faut parfois aller un peu vite pour pouvoir continuer à publier hebdomadairement les billets, il y a quelques coquilles qui peuvent survenir, alors merci pour vos relectures et commentaires qui permettent d'effectuer les corrections au plus vite. 

Et maintenant, voici les actualités de la semaine !

 

1/ Interventions non pharmacologiques

 Le BMJ s'est intéressé aux interventions permettant d'améliorer la vaccination des patients. Pour les enfants, la prise en charge financière et les aides à la décision étaient les méthodes les plus efficaces. Chez les adolescents, c'est une information délivrée par un membre de la communauté qui est le plus efficace et les aides à la décision ont un effet négatif. Enfin, chez l'adulte, les interactions humaines, l'entretien motivationnel, la prise en charge des coûts, augmenter les opportunités de vaccinations et donner des RDV dédiés étaient les méthodes efficaces, mais l'efficacité était de moindre ampleur que pour les enfants et adolescents.

 Cet article d'Annals of internal medicine a étudié les interventions non pharmacologiques dans la lombalgie chronique dans une essai randomisé dit "SMART", c'est à dire Sequential, Multiple-Assignment, Randomized Trial. En gros, c'est un essai randomisé dans lequel l'intervention est adaptée par des randomisations successives en cas de non-réponse par exemple dans chacun des bras. Ainsi, les patients ont eu d'abord 8 semaines de kiné ou de TCC. Bien que la kiné soit plus efficace sur le score fonctionnel, le seuil de pertinence clinique n'était pas atteint, et il n'y avait pas de différence sur l'échelle de douleur. Les non-répondeurs étaient ensuite randomisés pour l’autre traitement ou de la thérapie pleine conscience, et il n'y a pas eu de différence entre les différents traitements.

Comme de nombreux médecins et chercheurs, vous vous intéressez de plus en plus aux interventions non pharmacologiques ? Il y a une plénière dédiée à la #Wonca2026 (liens vers les inscriptions sur la droite)!!

 

2/ Cardiovasculaire

Le Lancet avait publié une revue systématique incluant les études ACCORD BP, SPRINT, ESPRIT,
BPROAD, STEP, et CRHCP pour étudier le bénéfice net d'une cible tensionnelle < 120 mmHg ou < 130mmHg par rapport à une cible standard. Les auteurs confirment que le traitement intensif réduit les évènements cardiovasculaires, avec un NNT de 58 patients (et même la mortalité cardiovasculaire, NNT = 217), mais la survenue d'un effet indésirable notable (hypotension, syncope, blessure sur chute, arythmie, angio-oedeme, insuffisance rénale) était également augmentée avec un NNH de 55 patients. Donc 1 événement évité pour 1 EI notable. Le bénéfice sur la mortalité est inconstamment retrouvé dans les autres études et on rappelle que les mesures de PA dans ces études étaient plus proches des auto-mesures que des mesures au cabinet, ce qui biaise les cibles tensionnelles qui correspondent à des mesures au cabinet (on avait parlé de tout ça ici). Bref, rien de très neuf, mais une meilleure mise en évidence des effets indésirables.

 

3/ Infectiologie

Le Lancet toujours, a publié un essai randomisé dans les cystites comparant 4 traitements: fosfomycine 3g dose unique, fosfomycine 3g en 2 prises espacées de 24h, pevmecilinam 3 jours et nitrofurantoïne 5 jours, et le critère de jugement était la résolution des symptômes à J7. Pour regarder un peu l'épidémiologie, 99% des BU étaient positives aux leucocytes, seulement 25% avaient des nitrites, et les ECBU sont revenus stériles ou contaminés dans 40% des cas !! Dans les ECBU positifs, l'E.Coli était majoritaire à 70%. L'efficacité a été de 74% pour la nitrofurantoïne, 70% pour le pevmecilinam, 67% pour la fosfomycine 2-doses, et 59% pour la fosfomycine monodose. Il y avait des effets indésirables chez 20% des patients environ dans chaque groupe. On peut alors se dire que la fosfomycine monodose est le pire traitement. Quand on regarde la résolution clinique à 14 et 28 jours, on voit en fait que le pevméciliniam, la fosfomycine 2-dose et la fosfomycine monodose ont une efficacité similaire. Seule la nitrofurantoïne reste plus efficace cliniquement à 28 jours, mais le taux d'éradication bactérienne à 14j et 28j est identique à celui de la fosfomycine monodose! Les auteurs concluent donc qu'il faut réévaluer le traitement de 1ère ligne de la cystite. Vu l'efficacité similaire à 14 jours, ce n'est pas certain... entre possible mauvaise observance (2cp x 3 par jour pendant 5 jours versus 1 sachet unique), les possibles contre-indications, et risques de nitrofurantoïnes notamment au long cours si IU répétées, c'est probablement plus raisonnable de maintenir la fosfomycine en 1ere ligne (à noter que le coût est similaire) . En pratique, on avait déjà eu ces résultats en 2018 ici, et vu que l'étude cout-efficacité était à réaliser dans chaque pays selon les résistances précises , là.

 Après un essai randomisé en 2024 et une analyse de cohorte en 2025 (cf ici), voici une 3ème étude publiée dans le NEJM s'intéressant à l'efficacité du Nirmatrelvir-Ritonavir (Paxlovid*) chez des patients vaccinés non hospitalisés. Cet essai randomisé de 4000 patients recrutés entre 2021 et 2024 (3 doses de vaccin pour 97% des patients, et 60% avec comorbidité) trouve, comme les autres études, que le traitement ne réduit pas la mortalité ou les hospitalisations. Cependant, le taux de guérison médian était de 14 jours avec traitement versus 22 avec soins courants. Bref, au prix que le traitement coûte, on peut désormais l'oublier.

4/ Pédiatrie

Le BMJ aborde la scoliose structurale idiopathique chez l'adolescent. La définition est une torsion avec rotation de la colone, avec un angle de Cobb > 10°. Le dépistage est clinique, confirmé radiologiquement. Le traitement repose sur de l'observation simple en cas de risque faible ou modéré d’aggravation. Les corsets sont indiqués pour des angles de 25° à 40° avec un Risser entre 0 et 2. Au delà, une prise en charge chirurgicale peut être indiquée. La grande question dans ce contexte est: faut-il dépister? Les auteurs sont ouvertement pour une prise en charge précoce, mais ils rapportent les recos de l'USPSTF et celles du UK National Screening Committee qui ne recommandent pas de dépistage systématique chez l'enfant asymptomatique (alors que les recommandations de sociétés savantes spécialisées, possiblement moins objectives, prônent un dépistage des enfants asymptomatiques)

 

5/ Pneumologie

Cet article de l'ERJ aborde les toux chroniques réfractaires (TOCRI) et étudie l'efficacité des recommandations de prise en charge. Les auteurs retrouvent que les prises en charges permettent de réduire de 50% la fréquence de la toux mais que 71% des patients trouvent que leur toux est insuffisamment contrôlée. Les traitements proposés étaient les suivants (le seul truc qu'on ne regarde pas vraiment en MG, c'est les éosinophiles et les neutrophiles dans les crachats) :

 

6/ Neurologie

Si le dépistage des démences a peu d'intérêt pour réduire l'évolution de la maladie, peut être en a-t-il pour l'entourage. C'est ce qu'a évalué cet essai randomisé chez des patients de plus de 65 ans et leurs proches dans 29 centres de médecine générale. Sur 1800 dyades patient-proche, il y a eu 5% de patients avec troubles cognitifs dans le groupe dépisté, mais le dépistage n'a pas permis d'améliorer la qualité de vie de l'entourage.

 

7/ ORL

On a déjà parlé des VPPB et de la manœuvre de Semont+  à auto-réaliser par les patients. Cette revue narrative revient sur le diagnostic : des vertiges durant moins de 1minutes mais survenant de façon répété et déclenchés par la position. Le point important est l'absence de nystagmus au repos, car s'il est présent, c'est en faveur d'une névrite vestibulaire (ou d'une lésion cérébrale) car le nystagmus du VPPB est dynamique. Il est mis en évidence par la manœuvre de Dix-Hallpike déclenchant le nystagmus pendant 10-20 secondes. Les risques de faux négatifs sont: une manœuvre trop lente (= mettre plus de 2 secondes à allonger le patient) ou une extension inadéquate de la tête pendant la manœuvre. La manœuvre d'Epley, qui peut être faite par le patient lui-même, semble être la plus efficace avec 32-80% de résolution à 1 semaine (versus 4-24% avec procédure factice), et 88-98% à 1 mois (versus 24-77% avec procédure factice). En cas de vertiges réfractaires, un avis spécialisé est nécessaire.

 

8/ Endocrinologie

Pour finir, on avait déjà parlé de l'association cagrilintide-semaglutide versus placebo dans la perte de poids chez les patients obèses (ici). Voici l'essai randomisé cagrilintide-semaglutide versus semaglutide. Chez les patients asiatiques de cette étude, l'association a permis une perte de poids de 18% versus 11% avec la monothérapie. Les effets indésirables, notamment digestifs étaient similaires dans les 2 groupes (53% vs 51%).

 

Voilà pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus

 

 

 

Dragi Webdo n°523 : BPCO (recos GOLD), DDB (recos), déprescription IPP, pneumopathies, sinusites, asundexian/post-AVC, syncopes, K endomètre, maladie coeliaque

Bonjour, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !!

 

1/ Cardiologie

Le BMJ aborde cette fois ci les syncopes, qui sont des pertes de connaissances brèves, brutales et de résolution spontanée. Les signes évocateurs sont des antécédents familiaux de mort subite, la survenue en se levant ou déclenché à l'effort, sans prodromes vagaux mais possiblement avec palpitations ou douleurs thoraciques ou dyspnée. L'examen clinique recherchera une hypotension, insuffisance cardiaque, un trouble du rythme, une valvulopathie (un OMI unilatéral serait en faveur d'EP). L'examen indispensable st bien sur l'ECG , cf ci dessous. Les auteurs proposent également d'utiliser le Canadian syncope risk score . Le risque de cause cardiaque est inférieur à 2% si le score est inférieur ou égal à 0, ce qui peut permettre de limiter les explorations complémentaires.

 

2/ Neurologie

A ce jour, la bithérapie aspirine+clopidogrel est recommandée en post-AVC pendant 21 jours avant une monothérapie antiagrégante (sauf si cause cardio-embolique). Voici un essai randomisé, OCEANIC-STROKE, testant l'Asundexian (un AOD) en prévention secondaire post-AVC en ajout à la mono ou bi-antiagrégation initiale. Après 1,5an de suivi environ, il y a eu une réduction significative des récidives d'AVC avec l'asundexian (NNT= 143 patients par an), sans réduction de mortalité cardiovasculaire ou globale. Il n'y avait pas non plus de différences d'effets indésirables notamment de saignement, ce qui est étonnant... Il ne faut probablement pas encore ajouter un AOD à tous les patients avec AVC thrombotique suite à cette étude.

 

3/ Oncologie

Voici un article sur le cancer du corps de l'endomètre. Les facteurs de risques sont notamment, l'obésité, le diabète, les THM avec oestrogènes sans progrestérone associé, le tamoxifène post cancer du sein et les causes génétiques. Il n'est pas recommandé de dépistage sauf si cause génétique (notamment les polyposes et cancers du colon familiaux: Lynch, Peutz Jeghers). La symptomatologie principale consiste dans des métrorragies post ménopausiques et l'examen initial à réaliser est une échographie transvaginale. Ensuite, il faut adresser au gynécologue.

 

4/ Gastro-entérologie

Le plus bel article de la semaine est cet essai randomisé du DMG de Nantes, publié dans JAMA internal medicine. Cet essai randomisé en cluster monstrueux  visait a améliorer la dépresciption des IPP inutiles. Il a inclus  1500 MG et 34 000 patients ! Les participants étaient répartis en 3 groupes: 1/ intervention auprès du médecin avec une information sur la déprescription des IPP + du patient avec brochure d'information également, 2/ l'intervention auprès du médecin seulement, 3/ soins courants. Le critère de jugement principal était une baisse d'au moins 50% de la consommation d'IPP à 1 an. La double intervention patient-médecin permettait de réduire davantage la consommation d'IPP par rapport à l'intervention médecin seule et aux soins courants (NNT =15/an pour les 2 comparaisons). Pour vous rassurer, les auteurs évaluaient aussi les symptômes du RGO, qui n'étaient pas différents selon les groupes. 

 

Cet article du NEJM aborde la maladie coeliaque, qui se manifeste par des symptômes digestifs extrêmement divers, variés et non spécifiques. Il n'y a pas grand chose de neuf, si ce n'est qu'il est de plus en plus validé de se passer de la fibroscopie/biopsie et que la séquence IgA anti transglutaminase  > 10N puis IgA anti endomysium positif permet de l'éviter. Si les IgA sont élevé mais < 10N ou que les Anti endomysium sont négatifs, une biopsie est nécessaire. Il est suggéré de doser les IgA totales car un déficit congénital en IgA existe pour 2-4% des patients atteints. Le traitement réside dans l'éviction du blé, l'orge, le seigle et les céréales apparentées. L'avoine peut être introduire après résolution des symptômes et quasi-normalisation des IgA anti transglutaminase.

 

5/ Infectiologie

Concernant les pneumonies, une étude  présentée comme un essai émulé. d'Annals of internal medicine a inclus 55 000 patients avec pneumopathies hospitalisées aux États Unis. Le 1er résultat est que seuls 10% des patients hospitalisés étaient éligibles à un traitement antibiotique court (pas de comorbidité et stabilité clinique à J3). Parmi eux, 8% seulement avaient eu un traitement court de 3 ou 4 jours, la majorité ayant eu 7 jours de traitement. A 30 jours, il n'y avait pas de différence de mortalité, de réadmission entre ceux ayant eu un traitement court ou un traitement long parmi les éligibles. Cela conclue donc à une équivalence des 2 durées de traitement et oriente vers la prescription de traitements courts, conformément aux recos actuelles.

Voici une autre étude de cohorte rétrospective ayant comparé l'amoxicilline versus amoxicilline+acide clavulanique chez les patients atteints de sinusite aigue non compliquée chez des patients de moins de 65 ans. Après 14 jours de traitements, il y avait autant d'échec de traitement entre les 2 groupes (A: 3,1% et A+Ac: 3,0%), mais davantage de mycoses vaginales (A: 0,8% , A+Ac: 1,1%) et d'infections à C.Difficile (A:0,02% , A+Ac: 0,04%). Cette étude va donc dans le sens de ne pas mettre d'acide clavulanique pour traiter les sinusites.

 

6/ Pneumologie

Voici les quelques points sur lesquels le GOLD 2026 insiste concernant la prise en charge de la BPCO. On reste sur un diagnostic avec un VEMS/CV < 0,7 restant <0,7 après bronchodilatation. La classification se fait toujours sur les grades A, B et E reposant sur le nombre d'exacerbations sévères, le mMRC et le score CAAT (qui est le nouveau nom du CAT). En grade A, LAMA ou LABA sont recommandés (privilégier les LAMA), et une double bronchodilatation LAMA+LABA est indiquée pour les grades B et E. Le tableau suivant indique comment augmenter ou adapter les traitements en cas d'échec selon le taux d'éosinophiles (>100 mais surtout  >300) avec une trithérapie LAMA+LABA+CSI ou ajout d'azithromycine à la double bronchodilatation (à ce stade il faut quand même plutôt prendre un avis pneumo). 

 

 

Pour les patients qui seraient sous LABA+CSI, les auteurs proposent de passer à LABA+LAMA en l'absence d'antécédent d'exacerbation ou si exacerbation avec < 100 éosinophiles, de passer à LABA+LAMA+CSI en cas d'exacerbation récente avec > 100 éosinophiles ou si antécédent d’exacerbation sévère ayant répondu aux corticoïdes inhalés.  

Pour les exacerbations, l'utilisation en 1ère ligne reste les SABA (salbutamol/terbutaline) avec un niveau de preuve C. Il est proposé de donner 5 jours de corticoïdes pour réduire la durée des symptômes (surtout à l’hôpital), et des antibiotiques pendant 5 jours sont indiqués pour réduire la durée et des symptômes et d'hospitalisation si crachats purulents, oxygénothérapie nécessaire ou antécédent d'infection documenté sur un ECBC (grade A)

 

Enfin, voici des recommandations sur la prise en charge des bronchectasies (DDB). Devant toute DDB, les auteurs recommandent :  NFS, ionogramme, IgE totales et IgE+IgG anti-aspergillaire, dosage pondéral des immuno-globulines (IgG, IgA, IgM). [c'est quand même pas si rare de voir des bronchectasies sur un scanner...] ]Puis, en dehors de la mucoviscidose qu'on ne diagnostiquera normalement pas à notre stade en MG, on peut rechercher un déficit en alpha1 antitrypsine si le patient a également une BPCO précoce ou une anomalie du bilan hépatique, ou une maladie auto-immune si autre maladie auto-immune, arthralgies ou signes de vascularite (AAN, ENA, ANCA, anti-CCP, Facteur rhumatoïde). Dans le traitement, les corticoïdes inhalés ne sont pas recommandés. La question qui se pose est celle des macrolides au long cours, indiqués si au moins 2 exacerbations par an ou 1 sévère par an et après exclusion de mycobactérie non tuberculeuse. (Des LAMA et LABA peuvent être indiqué si une BPCO est associée, selon les critères de recommandations BPCO). Pour les exacerbations, la durée de 14 jours a été réduite de 7 à 10 jours, à débuter après un ECBC idéalement.

 

 

Et c'est fini pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

 

Dragi Webdo n°522 : surcharge cardiaque, hypotension orthostatique, commotion cérébrale, canal carpien, déprescription levothyroxine, CCR et coloscopie chez le sujet âgé, stade diabète, maladie de Crohn

 Bonjour, voici les actualités de la semaine. Bonne lecture !

 

1/ Cardiologie

Un article du JAMA compare les différents signes cliniques, radiologiques et biologiques pour diagnostiquer une surcharge cardiaque. Dans l'ordre décroissant, les meilleurs signes (meilleur rapport de vraisemblance positifs) sont : le BNP >100, la radiographie thoracique, la turgescence jugulaire et les lignes B à l'échographie, qui ont des RV+ > 4. (malheureusement on a pas pour le nt-proBNP qui est plus utilisé en ville)

 

Une revue systématique aborde l'hypotension orthostatique qui correspond à une baisse de 20mmHg de PAS ou 10mmHg de diastolique dans les 3 minutes en se relevant. La mesure "assis->debout" est encore peu validée mais les seuils de -15mmHg de PAS et -7mm de PAD semblent retenus. Les causes sont soit, non neurogènes (médicaments tels que bb-, diurétiques..., hypovolémie, excès de remplissage veineux et cardiologique tel que FA, insuffisance cardiaque), ou neurogènes (primaire comme Parkinson,  ou secondaire comme carence en B12, diabète, neuropathie, maladie auto-immune, tétraplégie). Les causes neurogéniques peuvent être suspectées si le ratio "variation de FC" / "baisse de PAS à 3min" est < 0,5. La prise en charge repose sur des apports (2L/jour, et 6-10g/j de sel en l'absence de contre indication), contention (plutôt collants), et se lever progressivement. Si c'est insuffisant : soit il y a une hypertension de décubitus uniquement et le traitement est plutôt de la droxidopa, soit il n'y en a pas et c'est midodrine ou droxidopa. Si c'est toujours un échec, il y a d'autres traitements (fludrocortisone, pyridostigmine, atomoxetine)

 

 2/ Traumatisme et rhumatologie

Cet article aborde les signes de commotion cérébrale chez l'enfant. Le brouillard cérébral, l'hypersensibilité au bruit ou à la lumière et les nausées sont les meilleurs signes cliniques. L'examen clinique trouvera souvent des anomalies aux 4 tests oculomoteurs suivants (il y a aussi des vidéos dans l'article): trouble de convergence, poursuite, mouvements saccadés et réflexe occulo-vestibulaire.

 

 Un essai randomisé a comparé des attelles de poignées versus bandages placebo dans la prise en charge du canal carpien. A 12 semaines, il n'y avait pas de différence sur un score évaluant les symptômes (CTS symptômes score) et il y avait autant d'opérations à 1 an. Pour mémoire les infiltrations semblaient efficaces à 6 mois (mais l'était autant que les attelles à 6 mois dans cette autre étude...)

 

3/ Gastro-entérologie

Voici quelques éléments concernant la maladie de Crohn tirées des recommandations américaines de 2025. Sur le diagnostic, la calprotectine fécale est recommandée avec un seuil de 50-100µg/g pour différencier les troubles digestifs non inflammatoires notamment en cas de diarrhée. Dans les suivi, les coloscopies sont indiquées tous les 2-3 ans à partir de 8 ans après le diagnostic pour réduire le risque de mortalité par cancer du colon. 

Et comme on parle de coloscopie, voici une étude de cohorte américaine incluant des patients de 75 ans qui ont eu une coloscopie antérieurement. Pour 28% d'entre eux, la coloscopie avait trouvé des adénomes. Après 10 ans de suivi, il y a eu 1,1% de cancer chez ceux ayant eu un adénome et 0,7% chez ceux sans adénome, avec des mortalités par cancer respectivement de 0,5% et 0,4%. En comparaison la mortalité par cause différente du cancer sur la période était de 47% environ. Ainsi, la mortalité par CCR est négligeable par rapport aux autres causes et les auteurs ne recommandent donc pas de poursuivre les coloscopies après 75 ans.

4/ Endocrinologie

Un article de diabétologie nous transporte vers de nouvelles définitions du diabète et probablement vers le sur-diagnostic. En effet nous avions vu que le pré-diabète était déjà associé à une augmentation du risque de complications (ici par exemple). Ainsi les auteurs proposent une classification en 3 stades: 

• stade 1: glycémie normale mais augmentant en restant < 1g/L
• stade 2: glycémie anormale (actuel pré-diabète, hbA1C entre 5,7 % et 6,4%)
• stade 3: diabète nécessitant un traitement médicamenteux

Cela pourrait permettre d'insister davantage sur les RHD dès le prédiabète, mais le glissement n'est pas loin... 

 

Voici un essai monobras ayant évalué la déprescription de la levothyroxine (LT) chez les patients âgés de plus de 60 ans ayant une TSH < 10 et une dose de LT < 150µg/L. La décroissance était progressive, avec une diminution du LT entre 12,5µg/j et 25µg/j toutes les 6 semaines jusqu'à l'arrêt. Parmi les 370 participants 27% ont pu arrêter le LT en maintenant une TSH < 10 à 1 an. Il n'y avait pas de différence dans la qualité de vie des patients ayant réussi à arrêter la LT et ceux n'ayant pas réussi. Il n'avait pas non plus davantage de symptômes. Au contraire, ceux qui ont eu un échec de décroissance avaient eu davantage de symptômes, ce qui a pu conduire au maintien des doses. Il semble donc possible de déprescrire la LT chez certains patients âgés, notamment pour des doses < 50µg/j de LT.

 

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