Dragi Webdo n°488 : infection à VHB, multivitamines, inhibiteurs de P2Y12, dapagliglozine/MASH, dépistage CCR, auto-prélèvement CCU, arthrose (MTX, infiltrations)

Bonjour, merci encore à tous pour vos messages et vos dons! Sans plus attendre, voici les actualités de la semaine !

  

1/ Cardiovasculaire

Les multivitamines! On en avait parlé ici déjà. Voici un nouvel essai randomisé qui a testé les multivitamines  (A, B1, B6, B9, B12, C, D, E, K, calcium, zinc, magnésium, iode etc...) versus placebo chez des patients diabétiques avec coronaropathie. Bon, sans grand surprise, cela n'a pas d'effet cardiovasculaire.

On a également parlé pas mal de fois du clopidogrel ou du ticagrelor en anti agrégation plaquettaire prolongée à la place de l’aspirine en prévention secondaire. Voici la revue systématique publié dans le BMJ, incluant les 5 essais testant les inhibiteurs de P2Y12 (clopidogrel ou ticagrelor) versus aspirine en prévention secondaire chez les patients ayant eu une angioplastie. Avec iP2Y12, les patients avaient moins d'évènements cardiovasculaires sur critère composite (NNT= 80) mais aussi une réduction significative des AVC et des infarctus, et il n'y avait pas de différence sur les saignements majeurs ou digestifs. Bref, il ne serait pas étonnant que les prochaines recos évoluent en ce sens.

 

 2/ Oncologie

Une nouvelle étude de cohorte a déterminé les capacité diagnostiques des tests à ADN multi-cible dans les selles. Ainsi, par rapport à la coloscopie, la sensibilité des tests à ADN est de 79% pour détecter un cancer et la spécificité de 92% pour détecter un cancer avancé. La VPP pour un cancer avancé est e 16% et la VPN pour exclure un cancer avancé est de 91%. Ces données sont concordantes avec ce qu'on avait trouvé ici.

Dans le dépistage du cancer du col de l'utérus, cet essai randomisé a comparé un rappel téléphonique seul à un rappel téléphonique avec envoie d'un kit d'auto-prélèvement par courrier chez des patientes non à jour du dépistage. A 6 mois de l'intervention,  17% des patientes avaient réalisé un test dans le groupe rappel téléphonique seul, versus 40% en cas d'envoi du kit. Cela semble donc une stratégie intéressante pour favoriser le dépistage chez des patients non à jour.

 

3/ Rhumatologie

L'article qui va faire se poser des questions de la semaine concerne les infiltrations dans la gonarthrose. C'est une étude de cohorte avec appariement de patients, ayant comparé les patients n'ayant pas eu d'infiltrations, ceux ayant eu des infiltrations d'acide hyaluronique et ceux ayant eu des infiltrations de corticoïdes. Les auteurs retrouvent que ceux ayant eu une injection de corticoïdes avaient une progression plus rapide de l'arthrose par rapport à ceux qui ont eu de l'acide hyaluronique ou aucune injection d'après le score WORMS qui est un score d'IRM. Les 2 types d'injections étaient associés à une réduction de la douleur. On ne peut pas dire grand chose au final comme ce n'est pas un essai randomisé: est ce que le recours aux corticoïdes était plus fréquent chez les patients qui s'aggravaient et avaient donc une progression plus élevée? Bref, rappelons que les essais randomisés ne montrent pas de bénéfices cliniques à l'acide hyaluronique et les infiltrations de corticoïdes sont aussi discutées (cf ici).

Après l'efficacité plus que modeste du méthotrexate 15mg/semaine dans la gonarthrose (cf ici), un nouvel essai randomisé s'y essaye. Cette fois c'est net, pas de différence ni sur l'EVA ni sur les synovites à 1 an. Globalement, il n'y avait pas d'avantage d'effet indésirables dans le groupe MTX, mais il y avait quand même 19% de cytolyses versus 9% dans le groupe placebo. Aller, on oublie donc le MTX dans l'arthrose!

 

4/ Hépatologie

Le BMJ fait un point sur l'hépatite B. La transmission est essentiellement materno-foetale dans le monde, mais principalement horizontale par voie sexuelle ou IV dans les pays occidentaux. La mesure de prévention principale repose sur la vaccination des nourrissons. Le dépistage est recommandé chez les patients à risque (usagers de drogues injectables, patients avec VIH ou immunodéprimés, contact à risque ou personne atteinte dans le foyer, migrants, partenaires sexuels multiples, travailleurs en santé, population carcérale). La maladie évolue en plusieurs phases : la phase d'hépatite aiguë et la phase de réactivation  au cours de la phase chronique (elle même définie par 6 mois d'AgHbS positifs) sont les moments les plus propices à initier un traitement. Le bilan d'hépatite B chronique comprend NFS, bilan hépatique complet, albumine, Ag-Hbe, Ac-HbE, quantification de l'ADN du virus de l'hépatite B, charge virale VHB, recherche d'hépatites A, C, D. L'évaluation non invasive de la fibrose hépatique peut se faire avec le Fib-4. Pour le traitement dont l'objectif est de réduire le risque de cirrhose, de décompensation et de CHC, on laissera le spécialiste gérer...

 

On parlait récemment de la MASH et du semaglutide, c'est maintenant un essai randomisé évaluant la dapagliflozine dans cette pathologie hépatique. Après 48 semaines, la MASH a régressé chez 53% des patients sous dapagliflozine vs 30% sous placebo (NNT= 5), et il y a eu une résolution chez 23% des patients versus 8% (NNT= 7). Il n'y avait pas plus d'effets indésirables dans le groupe dapagliflozine. On a donc 2 traitements efficaces pour ralentir la progression de la MASH, à suivre.

 

C'est fini! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

 

 

Dragi Webdo n°487 : OMA (HAS/SPILF), stéatose/MASLD (recos US), risque CV/VIH (recos US), uvéites, COVID, zilebesiran, dénosumab, inquiétude parentale

Bonjour ! Merci à tous ceux qui ont laissé un message de soutien ou qui ont participé à la cagnotte! Voici une étude dans laquelle les auteurs ont demandé aux parents d'enfants amenés aux urgences s'ils étaient inquiet en répondant à la question "craignez vous que l'état de votre enfant s’aggrave?". Le risque que les enfants aillent en soins intensifs était de 7% quand la réponse était positive versus 2% quand elle était négative (OR= 1.7), et c'était un signe plus fortement associé aux soins intensif que les signes cliniques comme la FC ou la FR. Cela signifie plusieurs choses: 1/ il faut écouter le sentiment des parents, 2/ mais dans 93% des situations où les parents sont inquiets, il n'y a pas dégradation et 3/ les décisions médicales ne sont pas basées sur 1 seul signe, et on pourrait faire la même étude sur le gut feeling des médecins après 30 secondes de contact avec l'enfant. Bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

On avait parlé du Zilebesiran il y a quelques temps. Voici un essai le randomisant versus placebo en ajout d'une monothérapie par indapamide, amlodipine ou olmesartan. L'ajout du Zilebesiran permettait une baisse de 12mmHg, 9.7mmHg et 4.5mmHg, respectivement. Il y avait un sur-risque d'hyperkaliémie (NNH= 27), d'hypotension (NNH=46) et d'insuffisance rénale aigu (NNH= 30) évoluant favorablement sans intervention médicale. Cette fois ci, pas de décès dans l'étude.

Une étude chinoise a inclus des patients à haut risque cardiovasculaire, en prévention primaire et les a randomisés en soins courant versus une intervention de santé mobile incluant une évaluation du risque CV et l'établissement de cibles personnalisées sur une décision partagée, des vidéos de promotion de la santé, un suivi avec feedback réguliers et des activités ludiques permettant d'améliorer la motivation. Avec tout ça, les patients du groupe intervention réduisaient davantage leur risque cardiovasculaire à 10 ans calculé par le score ASCVD après 1 an d'intervention ( -6% versus - 3%), leur PAS (- 23mmHg vs  -15mmHg), le nombre de fumeurs (-3% vs -0.6%) et le taux de personnes inactives (-3% vs +1.3%). Ces interventions de santé mobile pourraient donc être utiles, encore faut il ne pas arrêter de les utiliser après 2 semaines...

Beaucoup de patients vivant avec le VIH (PVVIH) sont à haut risque cardiovasculaire, à cause de l'inflammation chronique évaluable par le nadir des CD4, le rapport CD4/CD8, l'ancienneté du VIH ou à cause des traitements qui ont été pris. L'étude Reprieve, avait démontré un bénéfice sur les évènements cardiovasculaire de la pitavastatine 4mg avec un NNT de  400 patients par an chez des PVVIH de plus de 40 ans à risque intermédiaire (90% des patients avec un ASCVD entre 0% et 7.5%. Ainsi, des recommandations ont été publié sur la prescription de statines chez ls PVVIH avec une indication de traitement dès que le risque dépasse 5% à 10 ans, comme le montre la figure ci dessous. Le dernier point de vigilance concerne les interactions médicamenteuses. Il n'y en a pas de décrites avec la pitavastatine, et pour l'atorvastatine/rosuvastatine, attention aux inhibiteurs de protéase boostés par ritonavir ou cobicistat qui augmentent les concentrations, pouvant soit les contre indiquer soit restreindre l'utilisation aux faibles dosages. (Pour info la pitavastatine / Lippiza n'est pas remboursée en France, malgré un bénéfice en prévention secondaire dont nous avions parlé ici)

 

2/ Infectiologie

La HAS et la SPILF ont mis à jour leurs recommandations de prise en charge de l'otite moyenne aigue de l'enfant. En pratique pas de changement majeur. Ce document ne valide pas le streptatest sur otorrhée pour adapter l’antibiothérapie comme vu ici. Retour en arrière également sur l'âge seuil pour une abstention thérapeutique/prescription différée si peu symptomatique car c'était passé à 6 mois, comme au Royaume Uni par exemple, et les auteurs remettent ici un âge seuil de 2 ans. Le traitement est donc de 10 jours avant 2 ans et 5 jours après 2 ans sauf si récidive ou otorrhée auquel cas c'est 10 jours. L'amoxicilline est l'antibiotique à prescrire, sauf si otite-conjonctivite auquel cas c'est amoxicilline+ acide clavulanique. On note un paragraphe sur le fait d'éviter les AINS servant uniquement en cas de douleur malgré paracétamol mais pas pour "faire baisser la fièvre", ni en cas d'infection ORL sévère ni en cas de varicelle.

Une nouvelle revue systématique du BMJ concerne les traitements du COVID non sévère. Le nirmatrelvir-ritonavir et le remdesivir réduiraient le risque d'hospitalisation (NNT=40 et 48 respectivement. L'azythromycine réduit la durée des symptômes de  4 jours. La doxycycline réduit le temps d'hospitalisation (mais un COVID non sévère n'est pas sensé être hospitalisé). Le molnupiravir et les corticoïdes oraux pourraient réduire le risque d'hospitalisation, mais c'est pas sur... 

 

3/ Ophtalmologie

Le JAMA a publié une revue sur les uvéites. Elles peuvent être infectieuses (toxoplasmose, herpès, tuberculose, VIH...) ou non-infectieuses, favorisées par l'environnement ou la mutation HDL-B27, mais globalement la majorité est soit idiopathique, soit associé à une maladie auto-immune comme la SPA ou le Behçet si origine Turque. Cliniquement l'oeil est rouge, douloureux avec une baisse d'acuité visuelle et photophobie. On peut voir un cercle péri-kératique, des synéchies, un hypopion et des précipités kératiques. Il faut adresser à l'ophtalmologue pour le diagnostic précis et la prise en charge initiale. Le traitement repose sur des corticoïdes locaux +/- oraux et par un traitement spécifique (antibiotiques, antiviraux... selon la cause). Pour un 1er épisode d'uvéite antérieure aigue, aucun bilan n'est recommandé. Dans les autres cas (récidive ou uvéite intermédiaire/postérieure/panuvéite), le bilan dépend essentiellement des autres symptômes. Globalement il comprend : NFS, CRP, ionogramme, ECBU, facteur rhumatoïde, ECA, HLA-B27, sérologies VIH, syphilis, PCR chlamydia, RXT et selon sérologie toxoplasmose, Lyme, IRM sacro-iliaque et autres imageries localisées.

 

4/ Rhumatologie

Cet article aborde l'utilisation du dénosumab dans l'ostéoporose. Tout d'abord, les bisphosphonates sont le traitement de 1ère intention, et il n'est pas démontré qu'il y ait un bénéfice à switcher vers du dénosumab après 3-5 ans de bisphosphonates quand il y a des récidives de fractures ou une perte persistante de minéralisation osseuse. L'efficacité du dénosumab porte sur une réduction des fractures de hanches et vertébrales à 3 ans de traitements chez des femmes de plus de 60 ans à 75% en prévention primaire. Elle n'est pas étudiée au delà de 3 ans dans les essais randomisés (mais les patients étaient suivi jusqu'à 7-10 ans) et il y a un sur-risque de fractures à l'arrêt du traitement. Ainsi, la dernière injection de dénosumab, il est recommandé donner des bisphosphonates en relai (1 injection de zoledronate 6 mois après la dernière injection de dénosumab, par exemple).

 

5/ Diabétologie

Des recommandations concernant la stéatose hépatique (MASLD: Metabolic Dysfunction–Associated Steatotic Liver Disease) ont été publié par la société américaine de diabétologie, car elle peut se compliquer de MASH (Metabolic Dysfunction–Associated Steatohepatitis), de CHC et de cirrhose. Elle est définie par une stéatose hépatique associée à 1 syndrome métabolique clinique ou biologique, sans prise significative d'alcool (sinon ça devient une ALD: metabolic dysfonction and alcohol liver disease ou juste une ALD en l'absence de syndrome métabolique associé). Chez les patients atteints de diabète de type 2, un pré-diabète ou ayant une obésité + 1 FDRCV, les auteurs recommande une évaluation du risque de fibrose et un dépistage par FIB-4 (âge, asat, alat, plaquettes) avec un seuil de 1,3. Si c'est normal, à refaire tous les 2 ans, si c'est anormal une mesure de l'élastométrie (Fibroscan) est nécessaire. Mais si indisponible (car on manque de gastro...), une mesure sanguine "ELF" est indiquée avec un seuil de 9,8. Si c'est inférieur, on refait refera un suivi tous les 2 ans, et si c'est supérieur, l'avis spécialisé est indispensable. Enfin, si un FIB-4 est supérieur à 2,67, un avis gastro est également nécessaire directement. Les implications thérapeutiques sont tout de même limitées. En cas de MASLD sans risque élevé de fibrose, les RHD réduisent l’aggravation et en cas de fibrose, le traitement repose essentiellement sur les RHD également. En cas d’obésité ou de diabète, des analogues du GLP-1 (notamment le semaglutide) ont montré une réduction de la progression et sont donc indiqués si un traitement est mis en place.

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Dragi Webdo n°486 : Efficacité des traitements courants, diagnostic BPCO, asthme, extrasystoles, alimentation/dépression, antidiabétiques/mémoire, gonocoque, IA

Bonjour ! C'est déjà les 11 ans du Dragi Webdo !!! MERCI encore et toujours pour votre fidélités, votre soutien, vos commentaires et votre vigilance (pour les fois où la fatigue nous fait écrire des bêtises) !  Donc, c'est parti pour une douzième année. Le blog est toujours gratuit, mais si vous voulez nous soutenir, il y a le bouton "le petit coup de pouce/faire un don" sur la droite de la page d'accueil qui renvoie vers une cagnotte, également accessible en cliquant ici. Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !!

1/ Exercice médical

Cet article du NEJM-AI a demandé à 300  non-spécialiste de classer des conseils médicaux générées par une IA ou par des médecins et de les classer en "bonne qualité" et "mauvaise qualité". Les participants ne faisaient pas la différence entre IA ou médecin, mais semblaient préférer les réponses de l'IA. Les réponses de "mauvaise qualité" de l'IA étaient aimées autant que celles des médecins, et les participants étaient prêts à suivre les conseils de l'IA même s'ils pouvaient être dangereux ou conduire à des actes inutiles... Bref, tout ça va causes des problèmes à un moment...

Cet article qui était passé sous les radars étudie le niveau de preuve des principaux traitements prescrits en France, au Royaume Uni et aux Etats Unis. Déjà, il est intéressant de voir que le traitement n°1 en France est le paracetamol, qui est à la 14è et 115è place dans les 2 autres pays, et il y a de nombreuses discordances de intéressantes dans le classement des molécules! Sur l'objectif de réel, on voit que quasiment toutes les molécules ont un bénéfice prouvé dans au moins 1 de leurs indications (sauf quelques un comme le phloroglucinol et la vitamine D où une absence de bénéfice est démontré...), mais on voit aussi que pour la moitié de leurs indications, il n'y a pas de données....

 

 

2/ Cardiologie

Cet article de cardiologie aborde les extrasystoles ventriculaires (ESV) asymptomatiques. Selon les auteurs cardiologues, tout épisode d'ESV, même asymptomatique nécessite un bilan médical pour rechercher des red flags permettant de suspecter une cardiopathie sous jacente ou d'évaluer le risque ultérieur de complications. L'ECG recherchera notamment un QT court ou long, un Brugada (ST élevé suivi d'une inversion de l'onde T en V1-V3), des ondes T négatives, une HVG électrique, un trouble de conduction ou des ondes Q significatives. Le Holter ECG évaluera ensuite la fréquence. Enfin, l'échographie transthoracique est recommandée. Globalement, dans la majorité des cas, elles sont quand même bénignes (ETT normale, ECG normal par ailleurs et ESV monomorphes), et le fardeau pourra guider le traitement, le seuil pouvant être placé entre 5000 et 10000 ESV par jour (mais comme là on parlait d'ESV asymptomatiques...) Bref, le traitement symptomatique repose notamment sur les BB- cardio-sélectifs en 1ère ligne (bisoprolol ou metoprolol).

 

3/ Pneumologie

Et si on se renouvelait dans le diagnostic de la BPCO ? En effet, le diagnostic pourrait désormais ne pas reposer seulement sur une "obstruction spirométrique" en intégrant des critères radio-cliniques. En effet l'utilisation de ces nouveaux critères permet de diagnostiquer des patients avec un sur-risque de mortalité qui n'auraient pas été étiquetés BPCO selon les critères spirométriques seuls. La question qui va se poser, c'est : quelle est l'efficacité des traitements chez ces patients? car comme ce sont des nouveaux critères, ils n'étaient pas éligibles aux anciens critères "BPCO" utilisés dans les études...

 

 

Le NEJM revient sur le traitement de la crise d'asthme combinant salbutamol +  budésonide si besoin versus salbutamol si besoin chez des patients de plus de 12 ans avec un asthme non controlé en pallier 1 ou 2 (salbutamol ou salbutamol + CSI à la demande). Après 52 semaines, il y a eu un taux annuel d'exacerbation sévère de 0,15/an dans le groupe bithérapie à la demande, versus 0,32/an dans le groupe salbutamol seul. Il n'y avait pas de différence sur les effets indésirables modérés ou sévères. Mais la prise plus fréquente de CSI peut inquiéter. Les auteurs ont donc comparé les doses de corticoïdes systémiques reçues entre les 2 groupes. Les patients sous bithérapie recevaient au final 38mg d'équivalent prednisone en moins que ceux prenant le salbutamol à la demande, ce qui devait compenser les prises de CSI supplémentaires. Un point particulier dans la méthode de l'étude était qu'il était "totalement décentralisé et virtuel", c'est à dire que les patients étaient contactés via internet, les réseaux sociaux etc, l'information faite en visio, les documents signés par internet, les produits envoyés par coursier aux participants et le suivi par une appli et des contacts en distanciel. Bref, cette étude est concordante avec celle similaire publiée en 2022.

 

4/ Psychiatrie

Cette revue systématique a évalué si les régimes alimentaires avaient une incidence sur les symptômes d'anxiété et de dépression. Les auteurs trouvent que des conseils concernant une restriction calorique chez des patients à haut risque cardiovasculaire pouvait réduire légèrement les symptômes dépressifs. Le résultat est d'une taille d'effet faible. Les régimes pauvres en graisse ou méditerranéen pouvaient avoir un bénéfice dans certains cas, mais la pertinence clinique de ces résultats est plus qu'incertaine. Aucun effet sur l'anxiété n'a été retrouvé.

 

5/ Infectiologie

Le BMJ publie une revue sur les urétrites à gonocoque. C'est une infection fréquente (30/1000 personne par année, mais touchant davantage les HSH et travailleurs du sexe), généralement symptomatique, mais il faut environ 8 jours pour que les symptômes apparaissent. Les symptômes sont généralement génitaux mais il y a une dissémination hématogène dans 3% des cas avec possiblement une oligoarthrite ou une triade synovite, arthralgie, polyarthralgies. Le diagnostic est posé suite à un prélèvement avec une PCR qui est le moyen le plus fiable avec prélèvement urinaire et selon le type de rapports anal, vaginal et pharyngé. Le traitement antibiotique proposé varie selon les sociétés savantes et est essentiellement guidé par le taux de résistantes augmentant. Ainsi, les recos européennes proposent 1g de ceftriaxone + 2g d'azithromycine, l'OMS: 250mg de ceftriaxone +1g d'azithromycine, les britanniques juste 1g de ceftriaxone, et le CDC américaine 500mg de ceftriaxone. La prise en charge passe aussi par l'éducation des patients, parler des mesures de protections, dépister les partenaires, rechercher s'il y a eu des violences et dépister les autres IST.

6/ Diabétologie

Cet essai randomisé a comparé les traitements de 2ème ligne après la metformine pour étudier si l'insuline glargine, le gliméipride, le liraglutide ou la sitagliptine réduisait le risque de troubles cognitifs. Aucune différence n'a été mise en évidence entre les différents traitements à 4 ans. Mais de façon exploratoire, le fait d'avoir une HbA1C plus basse était associé à des scores cognitifs très modestement meilleurs.

 

Voilà, c'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

Dragi Webdo n°485 : Entorse de cheville (HAS), vaccin HPV (HAS), Syphilis (USPSTF), FQ/dissections, HTA (matin/soir, amiloride/spironolactone), diverticulite, mindfulness, tirzépatide/semaglutide

Bonjour ! Visiblement "follow.it" que l'on utilise pour la newsletter par mail a modifié ses conditions, ne permettant plus de visualiser les billets directement par mail.... Il n'y a plus de publicité étranges dans vos mails (ça, c'est positif), mais il faut cliquer pour voir le billet de blog. Nous allons voir ce que vous en pensez, n'hésitez pas à nous le dire. On verra comment ça évolue ou si nous allons devoir à nouveau changer de service. Bon, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

Un article revient sur le risque d'anévrisme et de dissection aortique sous fluoroquinolone dans une étude de cohorte étudiant plus de 2 millions de prise de FQ appariée avec des prises de macrolides. La prise de FQ était associée à une augmentation du risque relatif d'anévrisme et de dissection de 50% , ce qui correspond à un NNH de 5100 patients par an (4.2 vs 2.2 pour 10 000 patients par an) . C'est donc particulièrement rare mais un peu plus fréquent que ce qui était décrit ici.

 

2/ Cardiovasculaire

On en a parlé plusieurs fois, faut il prendre les anti-HTA le matin ou le soir ? Voici la 3ème étude "BedMed" qui vient trancher, les 2 précédentes étant discordantes (cf ici et là). Cet essai randomisé a inclus 3 000 patients suivis pendant presque 4 ans et il n'y avait pas de différence dans la survenue du critère cardiovasculaire composite. Il y a une sous-étude qui ne concernait que les patients fragiles, âgés de plus de 80 ans (moyenne 88 ans), qui ne retrouve pas de différence non plus. On peut donc prendre ses traitements quand on préfère: matin ou soir. La principale différence entre les 2 essais qui ne montrent pas d'intérêt et celui qui montrait un intérêt réside dans les faits que les 2 essais négatifs faisaient prendre "tous" les antiHTA le matin ou le soir, alors que l'essai positif faisait prendre tout le matin versus "au moins 1 le soir"

Une étude intéressante a comparé l'amiloride à la spironolactone dans le traitement de l'HTA résistante. Une centaine de patients ont été randomisés et suivis pendant 3 mois. La baisse de PAS avec l'amiloride (5mg) a été de -13.6mmHg et -14.7mmHg pour la spironolactone (12,5mg), ce qui a permis d'établir la non infériorité de l'amiloride par rapport à la spironolactone. Cependant, avec un suivi de 3 mois seulement, c'est peu et les critères cardiovasculaires cliniques ne sont pas étudiés, et le nombre de patients était trop faible pour vraiment comparer les effets indésirables.

 

3/ Infectiologie

La HAS a modifié sa recommandation concernant le vaccin anti-HPV, en recommandant désormais le vaccin jusqu'à 26 ans en rattrapage, aussi bien chez les femmes que les hommes. C'est un alignement sur les recos américaines par exemple. C'est probablement pour une homogénéisation et cela réduire le risque de discrimination lié à l'orientation sexuelle. Ce qui est sûr c'est qu'au dessus de 30 ans, ce n'est pas cout-efficace (cf ici).

L'USPSTF a publié une recommandation et la revue systématique correspondante : ils recommandent le dépistage de la syphilis pendant la grossesse avec un rang A. Cependant, les auteurs n'ont trouvé aucune étude montrant que le dépistage réduisait le risque les complications materno-foetales... Sur les risques du dépistage, les auteurs recommandent un dépistage en 2 étapes, car il y a trop de faux positifs avec les tests en 1 seule étape (entre 0 et 65%). Sur la tolérance en cas de traitement, il y a 5% de réactions de Jarisch-Herxheimer. Bref, le rang A est peut être un peu élevé vu les études d'efficacité sur lesquelles ce dépistage repose.

4/ Gastro-entérologie

Cette étude de cohorte d'Annals of internal medicine évalue le risque de diverticulite selon le régime alimentaires. Avec un suivi de 400 000 patients-année et la survenue de 1500 cas de diverticulites, les auteurs trouvent que la consommation de fruits à coque n'était pas associée à une augmentation du risque de diverticulite. Les régimes "sains" type DASH (proche du régime méditerranéen) étaient associés à un plus faible risque de diverticulite (difficile d'avoir les chiffres absolus dans cet article...)

 5/ Psychiatrie

Un essai randomisé a été publié dans le Lancet et évalue la thérapie cognitive en pleine conscience chez les patients avec un épisode dépressif majeur modéré à sévère en échec d'une psychothérapie de 1ère ligne (12 séances, gratuite, organisé par le système de santé britannique). Les auteurs trouvent que la "mindfulness" réduit significativement les symptômes dépressifs de 2,49 points sur le PHQ-9 à 34 semaines (7,8 mois), et ce traitement aurait 90% de chance d'être coût efficace, et n'a pas d'effets indésirables décrits. Cependant, les auteurs disent que la différence minimale cliniquement pertinente est de 2,59 points sur le PHQ-9, l'étude ne montre donc pas de différence cliniquement pertinente.

 

6/ Rhumatologie

La HAS a publié des recommandations concernant l'entorse du ligament collatéral (latéral externe) de la cheville. En gros, il va falloir 45min pour évaluer une entorse... on a rarement vu une reco aussi complexe pour un évènement aussi courant, probablement parce qu'il n'y avait pas de généraliste "non-médecin du sport" et qu'un seul urgentiste dans le groupe de travail. Il y a de nombreux tests tous décrits ici.

Ainsi, tout traumatisme de la cheville nécessite un avis médical ou kiné dans les 24 heures. 

L'examen est d'abord subjectif pour évaluer le mécanisme, les antécédent d'entorse et la douleur, puis objective avec 1/ les critères d'Ottawa (grade A) 2/ si positif, les critères bernois : test indirect de provocation fibulaire (10 cm proximalement à l’extrémité de la fibula), test direct de provocation de la malléole médiale et test de provocation par compression du médio-pied vers l’arrière-pied (grade B), 3/ si encore positif, un test au diapason 128Hz à 10cm de l'extrémité distale de la fibula (grade C). S'il est positif c'est une indication à effectuer une radiographie "face, profil et 3/4". L'ensemble de ces étapes est recommandé, entre 5 et 65 ans, pour réduire le risque de faux positif avec les critères d'Ottawa seuls. Après 65 ans le niveau de preuve est plus faible compte tenu du risque plus élevé de fractures. 

Il est ensuite recommandé d'évaluer l'intégrité des ligaments latéraux de la cheville et de la syndesmose pour évaluer le garde de l'entorse. Il est dit que la classification en grade est controversée mais c'est quand même du grade A. L'intérêt serait de repérer les entorse de grade III ("atteinte structurelle importante du faisceau talo-fibulaire et du faisceau calcanéo-fibulaire", cliniquement: il peut y avoir un tiroir antérieur). Sont aussi recommandés: la manoeuvre en 8 avec un mètre ruban pour évaluer l'oedème, Weight-Bearing Lunge Test (test de fente en charge) pour évaluer les amplitudes, Foot Lift Test pour évaluer la stabilité statique et Modified Star Excursion Balance Test pour l'équilibre dynamique. On peut ensuite demander aux patients des données auto-rapportées sur son activité, notamment avec le Cumberland Ankle Instability Tool qui évalue la stabilité de la cheville. Enfin, il faut évaluer les facteurs pronostic de mauvaise récupération, mais il est impossible de recommander particulièrement certains facteurs.

Il ne faut pas oublier d'éliminer les diagnostics différentiels: fractures, entorses de syndesmose, lésions du Chopard et du Lisfranc , ruptures tendineuses, luxations , fracture de fatigue, infections etc....

On passe ensuite à la synthèse de l'évaluation et à la recherche de drapeaux rouges. Il y a besoin de 5 figures pour les décrire, et c'est de l'avis d'expert... On retiendra:

- initialement: les critères d'Ottawa, une impotence majeure, un craquement ressenti, un oedème de l'avant pied, un signe de Thompson (rupture achiléenne ou une plaie), un trouble vasculo-nerveux

 - à la réévaluation à 7 jours et 21 jours : l'impotence persistante, la douleur persistante, l'oedème persistant, l'instabilité, des douleurs inflammatoires, l'absence d'amélioration avec la rééducation

- à 6 mois: une réévaluation est recommandée pour évaluer l'instabilité, notamment si 2 épisodes de récidives ou instabilité ressentie en 6 mois, incapacité de réaliser une activité quotidienne liée à une déficience de la cheville.

Sur le plan thérapeutique, pour les grade I et II, il est recommandé de réaliser le protocole RICE, même s'il est dit que le protocole POLICE est plus scientifique (Protection du pied, Optimal Loading=mise en charge du pied, Ice= glaçage, Compression, Elevation au repos), et que le protocole PEACE&LOVE serait mieux mais n'a pas de niveau de preuve suffisant, retenons surtout POLICE. Ainsi, une rééducation précoce, une contention souple pour 2 semaines maxi, des glaçages, un encouragement de la marche et des mobilisations passives sont recommandés conjointement (aucun élément n'est recommandé en monothérapie). Pour les grade III, une immobilisation de cheville est recommandée pendant 10 jours maxi puis, avec une attelle semi-rigide pour 2-6 semaines maximum. En phase chronique, c'est de la kiné (mobilisations et exercices) qui est recommandée. La cryothérapie, les ultrasons, la stimulation électrique, le laser et l'acuponcture ne sont pas recommandés comme traitement de phase chronique. La reprise du sport est possible selon le score Ankle-GO.

Bref, le plus "clair", ça reste la figure qui n'est présente que dans l'argumentaire complet :

 

 

 7/ Endocrinologie

Après les études concernant le tirzépatide versus placebo dans l'obésité, voici l'essai randomisé le comparant au semaglutide (surmount-5). Il y a eu 750 patients âgés de  45 ans et avec un IMC moyen de 39 qui ont été suivis pendant 72 semaines. Les patients sous tirzépatide ont perdu 20% de leur poids contre 14% sous semaglutide, 20% des patients des patients sous tirzepatide ont perdu plus de 30% de leur poids contre 7% dans le groupe semaglutide. Concernant les effets secondaires, ils étaient similaires entre les 2 groupes : 44% de nausées, 27% de constipation, 23% de diarrhées et 21% de vomissements quand même. Mais malgré ce bénéfice sur le poids, il n'y a toujours pas de bénéfice sur des critères cliniques cardiovasculaires.

 

C'est fini pour cette semaine! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePétronille

 

 

Dragi Webdo n°484 : cancer radio-induits, endométriose, ménopause, stress post-traumatique, CPAP/mortalité, anti-CETP, indicateurs diabète, Ixchiq, burnout médecins

 Bonjour ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

A l'heure des discussions autour du dépistage du cancer du poumon, cet article évalue les projections de risques de cancer radio-induits par TDM chez les patients. Dans le modèle statistique de l'étude, 90 millions de scanners ont été fait chez 60 millions de patients. Ils trouvent que 100 000 cancers seraient dus aux TDM, dont 10% chez les enfants, et que cela concernerait notamment des cancers pulmonaires, colo-rectaux, leucémies et du sein. Les hypothèses des auteurs vont jusqu'à dire que les cancers radio-induits pourraient correspondre à 5% de l'ensemble des cancers diagnostiqués. [édit: notons que la méthode et les résultats sont assez débattus ce qui rend difficile de connaitre la réelle fiabilité de ces résultats]

L'ANSM fait un point sur le vaccin vivant atténué Ixchiq contre le Chikungunya. En effet, il recommandé de ne pas le faire chez des patients de plus de 65 ans suite à 17 cas d'effets indésirables graves dont 2 décès. La campagne de vaccination à la Réunion ciblait justement les plus de 65 ans. Les moins de 65 ans avec comorbidités (hypertension artérielle, diabète, maladies cardiovasculaires, respiratoires, rénales, hépatiques et neurovasculaires) peuvent toujours être vaccinées. Une surveillance de 15min est recommandée après chaque vaccination et une fiche d'information est à remettre.

 

2/ Cardiovasculaire

L'obicetrapib est un traitement oral, inhibiteur sélectif de la cholesteryl ester transfer protein (inhibiteur de CETP) qui vise à baisser le LDL. Il a été testé dans un ECR du NEJM chez des patients en prévention secondaire ayant un traitement "maximal" mais un LDL > 1,0 g/L. Dès 3 mois, le LDL du groupe traitement baissait à 0,62g/L en moyenne alors qu'il restait stable à 0,96g/L dans le groupe contrôle. Si on s'intéresse à la sécurité, il n'y avait pas de différence d'effets indésirables. Les auteurs ne présentent pas de comparaisons, mais à 1 an, il y avait des évènements cardiovasculaires chez 4.2% des patients traités vs 5.2% dans le groupe placebo, et la mortalité toute cause était de 1.1% vs 1.4% respectivement. Affaire à suivre.

Le Lancet publie lui aussi son essai randomisé concernant l'obicetrapib, cette fois ci, soit en association à l'ezetimibe, soit seul, versus ezetmibe ou placebo (randomisation en 4 bras). Les patients avaient une maladie cardiovasculaire dans 70% des cas et leur LDL initial était d’environ 0,97g/L. A 3 mois, le LDL baissait de 46% avec la bithérapie, de 29% avec obicetranib seul, de 18% avec ezetimibe. Il n'y avait pas de différence concernant les effets indésirables et trop peu d'évènements cardiovasculaires à étudier.

Cet article de Circulation aborde le fait qu'un régime pauvre en sel agit par le même mécanisme d'action sur la tension que l'utilisation de diurétiques thiazidique. Il n'est donc pas nécessaire de demander à un patient de consommer moins de 5g/j de sel s'il est sous thiazidique, d'autant que cela peut augmenter les risques d'hyponatremie. On avait déjà parlé ici du fait que la restriction sodée n'était pas toujours très utile (ici et là)

 

3/ Pneumologie

On est un peu à court de traitement dans la BPCO sévère malgré une double bronchodilatation voire une trithérapie inhalée si hyper-éosinophilie > 300. Cet essai randomisé a étudié le mepolizumab, un anticorps monoclonal injectable, chez des patients BPCO avec exacerbation et éosinophiles > 300. Leur mMRC était majoritairement ≥ 2, avec un CAT à 19. Le traitement a réduit significativement les exacerbations : 0,80/an versus 1.01/an (et 0,13/an vs 0,20/an pour les EABPCO hospitalisées). Les EI étaient similaires entre les 3 groupes. Bref, concluons sur l'efficacité, c'est statistiquement significatif mais cliniquement, c'est peu, et même moins que ce que trouvait le dupilimab (cf ici).

Alors que le traitement par pression positive n'arrivait pas a démonter un bénéfice cardiovasculaire de façon stricte en ECR, une nouvelle revue systématique a été menée incluant des essais randomisés et non randomisés. Une fois encore, les auteurs trouvent que la CPAP en réduit pas ni la mortalité cardiovasculaire ni la mortalité globale, mais une efficacité en études non randomisées. Le mélange des 2 permettant de trouver un effet significatif sur la mortalité globale et cardiovasculaire. Les auteurs expliquent l'échec du traitement en essai randomisé parce qu'ils manquent de puissance, que les patients ne gardent souvent pas l'appareil plus de 4 heures par nuit et qu'en essai randomisé les patients sont souvent en prévention secondaire "donc c'est déjà trop tard". D'un point de vu scientifique, les hypothèses sont d'abord posée via les études non randomisées puis doivent être confirmées par des essais randomisés compte tenu du risque de biais. Si les essais randomisés, analysée en méta-analyse, ne montrent pas de bénéfice alors qu'il y a plus de 5000 patients randomisés, il est possible qu'avec davantage de patients inclus les différences puissent être statistiquement significative, mais la pertinence clinique sera douteuse.

 4/ Psychiatrie

Le BMJ a publié un essai randomisé incluant des patients ayant un syndrome de stress post-traumatique sortant de réanimation après avoir survécu à une maladie grave. Les patients étaient randomisés dans un groupe "thérapie d'exposition narrative" (thérapie utilisant la narration pour reconditionner la mémoire) ou prise en charge habituelle. La thérapie consistait en 3 RDV de 45min avec leur généraliste et 8 entretiens téléphoniques de 15min avec des IDE. Bien que la thérapie améliore significativement les symptômes anxieux de 5,4 points sur le PDS score à 12 mois, cela n'atteignait pas la pertinence clinique qui était de 6 points. Dommage... prévoir 3 RDV de 45min étaient une étude possiblement organisable pour certains patients au cabinet si c'était cliniquement pertinent.

La prévalence du burnout (définie comme épuisement émotionnel élevé (≥27) ou dépersonnalisation élevée  (≥10) ou l'accomplissement personnel faible (≤33) sur l'échelle de Maslach) était de 10% chez les internistes américains. On est loin des 44% de généralistes en BO et des 50% d'étudiants en médecine...

 

5/ Gynécologie

Le Jama internal medicine décrit les traitements non-hormonaux efficaces dans le traitement des troubles vasomoteurs de la ménopause d'après des essais randomisés. On trouve :

- les IRS qui réduisent les symptômes de 10 à 25% par rapport au placebo (paroxetine 7.5mg le soir, citalopram 10-30mg/j, escitalopram 10-20mg/j, venlafaxine 37,5-75mg/j et desvenlafaxine 100mg/j)

- le fézolinétant 45mg/j qui réduit les symptômes de 20-25% et nécessite une surveillance hépatique

-  les anti-épileptiques : gabapentine 300-800 x3/j (ou juste au coucher mais peu étudié) qui réduit les symptomes de 10-20%, et la prégabaline 75-150 x 2/j qui réduit les symptômes de 15-25%

- les autres traitements médicamenteux: oxybutinine 2.5-5mg x2/j qui réduit les symptômes de 30-50% et la clonidine 0,025-0,1mg/j qui réduit les symptômes de 10-20%

- les traitements non médicamenteux: la TCC (2h/semaine) qui réduit les symptômes de 15-25% et l'hypnose (45min/semaine) qui réduit les symptômes de 45-55%

Le JAMA publie une revue sur l'endométriose, qui concerne environ 10% des femmes et 25% de celles avec douleurs pelviennes chroniques. La douleur, les dysménorrhées et les dyspareunies sont présentes chez la majorité des patientes. Un diagnostic d'infertilité (pas de grossesse dans les 12 mois) concerne 20-25% des patients et 50% de ces dernières ont eu au moins 1 enfant . Il y a 4 formes endométriose:

- Superficielle : surface péritonéale de la séreuse des viscères abdominaux ou pelviens

- Profonde: qui pénètre la surface péritonéale pelvienne (les ligaments utéro-sacrés) ou infiltrent la musculeuse des viscères (intestin, vessie ou uretère).

- Les endométriomes: kystes ovariens avec glandes endométriales

- Extrapelvienne: lésinos hors du bassin pouvant toucher tout organe (paroie abdo, thorax, cerveau...)

La suspicion initiale repose sur la clinique. Puis l'échographie est l'examen de 1ère intention. Si l'échographie ne montre pas de signe d'endométriose profonde, extrapelvienne ou d'endométriome, le traitement de 1ère ligne repose sur une contraception oestro-progestative ou progestative associée à des AINS. Si ces signes sont présents, ou qu'il y a une infertilité, ou que l'infertilité est un enjeu pour la patiente ou que le traitement de 1ère ligne est inefficace, un avis gynécologique est nécessaire (mais le traitement de 1ère ligne peut quand même être débuté si besoin). L'avis gynécologique nécessitera une IRM pelvienne. La prise en charge pourra nécessiter des agonistes ou antagonistes de la GnRH, de la kiné pelvienne, des TCC, le recours à la PMA, une exploration ou un traitement chirurgical. Un certain nombre de conditions ont des symptômes similaires ou sont associées aux symptômes d'endométriose et peuvent co-exister et donc les prendre en charge qu'il y ait ou non une endométriose avérée (cf figure)

 

6/ Diabétologie 

L'American College of Physicians valide quelques indicateurs de qualité dans le suivi du diabète. On y retrouve, le suivi par HbA1C, le dépistage de rétinopathie, l'évaluation de la fonction rénale (DFG et RAC) et le traitement par IEC ou ARAII si coronaropathie, Les autres indicateurs ne sont pas de bonne qualité.

 

 

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