Dragi Webdo n°503 : asthme/activité physique, liraglutide/AVC, hémorroïdes, ostéoporose, vitamine D, rapport albuminurie/créatininurie, grossesse/TCC, metformine/AOMI, EBM

 Bonjour ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

Cet article est dans cardiovasculaire mais pourrait bien être dans "pharmacovigilance" car à un moment, tester n'importe quoi n'est pas sans risque pour les patients. Bref, en essai randomisé, la metformine n'a pas montré de bénéfice clinique dans l'AOMI en n'améliorant pas le test de marche de 6min chez des patients avec AOMI sans diabète. 

2/ Pédiatrie

Des recommandations ont été publiées concernant l'activité physique et l'asthme. Bien sûr, c'est recommandé, ça permet d'améliorer le contrôle de l'asthme et de réduire les exacerbations. L'intensité doit être modérée et augmenter progressivement, rien de très original. Il y a également une partie sur la bronchoconstriction à l'effort (EIB) dont nous avions déjà parlé ici. Il s'agit de symptômes de type wheezing, toux, dyspnée, oppression thoracique survenant dans les 15 minutes suivant 5-10min d'exercice intense. Le diagnostic est posé avec une diminution du VEMS de plus de 10% après l'effort. Le traitement repose sur des BDCA 5-20min avant le sport et éviter le sport dans le froid et la pollution. Si les besoins sont pluriquotidiens, les CSI et anti-leucotriènes sont recommandés.

 

3/ Diabétologie

Cet essai randomisé a évalué le liraglutide versus placebo chez des patients diabétiques de type 2 ayant eu un AVC mineur ou un AIT. Le critère de jugement était la récidive d'AVC ou d'AIT à 90 jours. Le groupe traité a eu 7,9% de récidive versus 13,8% dans le groupe placebo (NNT=17 patients!!). Il n'y avait pas de différences d'hypoglycémies entre les 2 groupes. Pour mémoire, le liraglutide est aussi l'aglp1 ayant le plus haut niveau de preuve en post infarctus, on en avait parlé ici, avec une réduction d'évènements et de de mortalité globale. Cette réduction à 3 mois seulement renforce la place des aGLP1 en prévention secondaire, notamment du liraglutide (même s'il ne fait pas perdre autant de poids que les autres et qu'il est en 1 injection/ jour).

 

4/ Gastro-entérologie

Les hémorroïdes ont été abordées dans un article du JAMA. Les principaux facteurs de risques sont la grossesse, la constipation, la diarrhée et la cirrhose. Les symptômes sont des douleurs anales, une gêne anale, des démangeaisons périanales, une tuméfaction et des rectorragies, mais 50% sont asymptomatiques et ne nécessitent aucune prise en charge. Globalement, les hémorroïdes internes saignent et les externes sont douloureuses. Des rectorragies non liées au transit doivent être explorées par coloscopie. Il n'est pas clair qu'il faille ou non, réaliser une coloscopie si les saignements semblent hémorroïdaires. Il est admis qu'avant 40 ans, ce n'est pas indispensable et qu'après 50 ans c'est recommandé (et entre les 2.... à voir). La prise en charge, passe d'abord par les RHD et l'acronyme TONE (Three: Trois minutes pour aller à la selle ; One, une selle par jour ; No effort, pas d'effort pendant la défécation ; Enough fibers, suffisamment de fibres [20 à 30g/jour ou 5 à 6 cuillères à café psyllium par jour et 1L d'eau/jour]). Les bains chauds de siège n'ont pas été suffisamment étudiés pour conclure à une efficacité ou un inefficacité. Les phlébotoniques ont un effet modéré sur les symptômes (prurit, saignement, fuites) ce qui est concordant avec la cochrane, mais pas sur la résolution complète des symptômes. Les topiques aux corticoïdes/anesthésiants sont efficaces sur la douleur et les saignements. Les traitements par ligature ou sclérothérapie sont indiqués en cas d'échec.

 

5/ Infectiologie

Alors qu'on râle régulièrement sur le niveau de preuve des recommandations de nombreuses spécialités médicales, une revue a étudié le niveau de preuve dans les recommandations d'infectiologie en France. Malheureusement, force est de constater que plus de 70% ne mentionnent pas de niveau de preuve, et des sources de bon niveau de preuve n'ont été retrouvé que pour 8% des recommandations... En soit, il peut être adapté de recommander d'agir dans l'incertitude, mais il est important que le niveau de certitude ou d'incertitude soit mentionné.

 

6/ Psychiatrie

Dans la dépression pendant la grossesse et du post-partum, cette revue a trouvé que les TCC, l'activation comportementale et les thérapies interpersonnelles étaient efficaces pour améliorer la dépression. La taille d'effet était cependant faible, d'environ -1,7 points sur 30 sur l'Edinburgh Postnatal Depression Scale.

 

7/ Rhumatologie 

Reparlons encore de l'ostéoporose avec cet article du Lancet. Cette revue narrative aborde premièrement le dépistage de l'ostéoporose et ses discordances. En effet, certaines sociétés savantes américaines proposent un dépistage systématique à 65 ans par DMO, d'autres à 70 ans comme au Canada, et enfin certaines (les endocrinologues américains) sont pour un dépistage basé sur les facteurs de risques après 50 ans sans dépistage systématique lié à l'âge. C'est lié à une divergence d'interprétation. Il y a 3 essais randomisés ayant proposé un dépistage des patients par le FRAX, mais aucun n'a montré de réduction des fractures. Cependant, la méta-analyse des 3 essais montré un bénéfice du dépistage sur les fractures majeures (number needed to screen, NNS= 247) et sur les fractures fémorales (NNS=272), bien que la validité de faire une méta-analyse sur 3 études concordantes et donnant un résultat opposé, soit plus que discutable. Sur le plan thérapeutique, les auteurs reparlent des études ne montrant pas de bénéfice clinique à la supplémentation en vitamine D, et des discordances entre l'efficacité de la supplémentation calcique dans certaines études uniquement avec un sur-risque de mortalité cardiovasculaire en cas d'association vitamine D + calcium. Ainsi, les auteurs sont en faveur d'une décision partagée avant l'initiation d'un traitement, notamment par bisphosphonates, en prévention primaire des fractures ostéoporotiques. Enfin, avec un très faible niveau de preuve, ils suggèrent d'utiliser le dosage des télopeptides C (CTX) comme marqueur de suivi car ils devraient être dans la fourchette "normale basse" sous traitement.

Suite à tout ça, on avait raté les recos vitamine D du GRIO chez les patients avec ostéoporose ou à risque d'ostéoporose. Il est amusant de voir que dans la justification de prescription de vitamine D aux patients avec facteurs de risque, les auteurs ne citent que l'association calcium + vitamine D en donnant le bénéfice décrit ci-dessus sur les fractures mais sans parler du sur-risque cardiovasculaire. Ainsi, comme c'est cette association qui donne un "bénéfice modeste mais significatif", ils expliquent que c'est pour cela que la supplémentation doit être quotidienne et non périodique/intermittente. En effet, les prises intermittentes étaient également associées à un sur-risque de fracture. Ils concluent que la prise quotidienne est la plus optimale pour obtenir une concentration sanguine de vitamine D normale. Bref, tout ça pour dire qu'il faut supplémenter quotidiennement (4 gouttes par jour,  300UI/goutte) sans bénéfice clinique sauf si associé au calcium qui peut augmenter la mortalité cardiovasculaire.

8/ Néphrologie

On voit encore passer quelques rapports protéinurie/créatininurie bien que la recommandation soit de faire albuminurie/créatininurie. Cet article confirme que l'utilisation de l'albuminurie est un meilleur prédicteur d'insuffisance rénale que la protéinurie.

 

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@Dr_Agibus 

Dragi Webdo n°502 : HAS (IA générative, AVC précoce), cancer prostate, cancers cutanés, troubles fonctionnels intestinaux, aGLP-1/iSGLT-2, exercice médical

 Bonjour, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

 

1/ Exercice médical

Pour commencer, encore un article sur la pratique médicale : à partir des données des logiciels médicaux, les auteurs ont vu que les médecins généralistes travaillaient environ 61h/semaine pendant 46 semaines par an. Chaque patient est vu en moyenne pendant 1h42min par an (intervalle inter-quartiles, IQR=[1h24 ; 2,12]). A noter que les médecins en temps partiel avaient plus de temps par patient.

La HAS a publié des "clefs d'usage de l'IA générative en santé". En gros, comment utiliser bien "chat GPT ou autre". Les auteurs proposent l'acronyme AVEC: Apprendre à utiliser l'IA (se renseigner, se former), Vérifier la pertinence et la qualité de la requête (et ne pas partager d'information personnelles), Estimer ses besoins en IA et les réévaluer, Communiquer avec les développeurs et les autres utilisateurs.

2/ Pharmacovigilance

Une étude de cohorte émulée a étudié le risque de phimosis sous inhibiteurs de SGLT-2 par rapport aux analogues du GLP-1. Le risque de phimosis était augmenté avec les iSGLT2 à 1 an de 0,4% (NNH=250) et de 1,2 ans à 8 ans (NNH=84).

 

3/ Gastro-entérologie

On a déjà parlé du régime pauvre en FODMAP dans les TFI. Un essai randomisé a évalué si le régime méditerranéen était efficace dans le syndrome du colon irritable. Les auteurs trouvent que le régime méditerranéen améliore les symptômes chez 62% des patients versus 42% avec des conseils traditionnels (manger peu épicé, peu gras, éviter les produits transformés, l'alcool et la caféine). Dommage qu'il n'y ait pas eu un bras "pauvre en FODMAP" pour comparer avec le régime le plus éprouvé actuellement.

 

4/ Oncologie

Le cancer de la prostate n'a pas fini de faire parler de lui. On avait vu ici que la radiothérapie dans les cancers peu avancé réduisait la mortalité à 20 ans, et ici et là que l'utilisation de l'IRM et du 4-kallikren score pouvait permettre de mieux cibler les cancers de haut grade mais sans données de mortalité. Cet article du NEJM parle du suivi à 23 ans de l'étude ERSPC, ayant randomisé entre 1993 et 2003, 160 000 patients de 55 à 69 ans en "dépistage par PSA" versus "groupe contrôle". Ainsi, après 23 ans de suivi la mortalité relative par cancer de prostate était réduite de 13% ce qui peut justifier un dépistage pour les auteurs, vu qu'on arrive a mieux optimiser le balance bénéfice/risque en ciblant mieux et en réduisant les effets indésirables des traitements. En pratique, si on reformule avec les autres chiffres présentés dans l'article: la réduction absolue est de 0,22% de mortalité par cancer de prostate (1,4% vs 1,6%), soit un NNT de 456 patients en 23 ans, soit un NNT annualisé de 10500 patients a dépister chaque année pour éviter 1 décès par cancer. Le nombre de cancer à diagnostiquer pour éviter 1 décès était de 12 à 23 ans soit 276 par an. En termes de mortalité globale, on est à 48,7% dans le groupe dépisté versus 49,1% sans différence entre les groupes. Donc en infographie, ça donnerait:

pour 10000 patients dépistés suivis pendant 20 ans :   

- 200 cancer de prostate supplémentaire diagnostiqués (1400 vs 1200)

- 20 décès par décès par cancer de prostate en moins (140 vs 160)

- pas de différence de mortalité globale significative vu la part mineure liée à ce cancer (48700 vs 49199) 

- et 180 cancers de prostate surdiagnostiqués et 500 biopsies inutiles (dont 30 se surinfectant d'après ici)

 

Le JAMA aborde les cancers cutanés non mélanocytaires. L'incidence en Europe est d'environ 0,3% pour les carcinomes basocellulaires et de 0,1% pour les carcinomes épidermoïdes Que ce soit pour les  basocellulaires ou les épidermoïdes, le risque de métastases est faible (respectivement 0,004% et 1,5%) tout comme celui de décès (0,08 pour 100 000 et 3 pour 100 000). Le phototype clair, avoir eu de nombreux coup de soleil, et avoir une kératose actinique sont des facteurs de risque. Cliniquement, les basocellulaires touchent la tête et torse, ont souvent la forme d'une lésion perlée/translucide vascularisée ou lésion plate érythémateuse et squameuse. Les épidermoïdes touchent la tête et les membres supérieurs, et se présentent sous la forme de lésions rouges squameuses ou érosives plates ou en relief (il y a des photos dans l'article). Le diagnostic est réalisé suite à une biopsie au punch ou par rasage qui a l'avantage de ne pas nécessiter de suture (cf vidéo). Le traitement est majoritairement chirurgical, mais dans certains cas, un traitement par fluorouracile ou imiquimod local est possible. Une surveillance au moins biannuelle recommandée pendant 2 à 5 ans puis annuelle. Enfin, il n'y a pas de dépistage recommandé par l'USPSTF (ni par le CNGE).

  

5/ Endocrinologie

On avait déjà parlé de l'association iSGLT2+aGLP1. Voici une revue systématique d'études de cohortes étudiant cette combinaison sur des critères cardiovasculaires et de mortalité. Par rapport à une monothérapie, l'association des 2 traitements était associé à une réduction de mortalité globale (1,9% vs 3,8%), d'événements cardiovasculaire (3,3% vs 5,4%). L'efficacité était également retrouvée sur les infarctus, AVC, hospitalisations pour insuffisance cardiaque, et néphropathie. Cependant, ça reste des études de cohortes, et des essais randomisés confirmatoires de cette stratégie seraient bienvenus.

 

6/ Neurologie

Enfin, la HAS aborde la prise en charge pré-hospitalière de l'AVC. Du point de vue du généraliste, ces recos sont quand même très maigres: 1/ informer les patients à risque des symptômes d'AVC et leur expliquer la conduite à tenir en urgence (faire le 15 et noter l'heure des premiers symptômes, la thrombolyse étant indiquée dans les 4h30) 2/ en cas de contact avec un patient avec des symptômes évocateurs: transférer l'appel au 15 ou appeler le 15.

 

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Dragi Webdo n°501 : Anti-Alzheimer (CNGE), angine (recos US), antidépresseurs, C. Difficile, alopécie de la femme, ostéopénie, cancer pulmonaire, colchicine/covid long

Bonjour, merci pour vos messages de soutien de la semaine passée ! Voici sans attendre le DragiWebdo de la semaine, bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

Une revue systématique du Lancet a concerné les effets métaboliques des antidépresseurs. Si on regarde par molécule:

- fluoxétine: perte de poids, HTA,

- paroxétine: légère perte de poids

- sertraline: perte de poids

- duloxétine: perte de poids, hypercholestérolémie, hyperglycémie, HTA, cytolyse, hyponatrémie

- venlafaxine: perte de poids, hypercholestérolémie, HTA, hyponatrémie

- amitriptyline:  prise de poids, tachycardie, HTA

- mirtazapine: prise de poids

Pour aucune molécule, y compris le citalopram, le QTc n'était augmenté dans la méta-analyse, ce qui est en contradiction avec d'autres études et pose la question de l'identification des EI dans les études ensuite utilisées dans les méta-analyses. 

2/ Infectiologie

Le JAMA aborde les infections récurrentes à C. Difficile. Ce n'est absolument pas MG, mais cela rappelle d'une part que l'âge > 65 ans et les IPP sont les facteurs de risques principaux de cette infection. Après traitement, il y a 15% de patients avec infection récurrente. Après un premier traitement, 50% des tests sont toujours positifs après 1 semaine, donc ne pas recontrôler trop tôt. Les études retrouvent qu'il y a 20% de patients avec des troubles digestifs post-infectieux qui peuvent persister 2 ans.... De plus, si un test PCR négatif permet bien d'exclure une infection, un test positif ne distingue pas une colonisation d'une infection active. On considère quand même que des symptômes persistants avec une PCR positive et un test ELISA montrant la présence de toxine signent une récidive d'infection (si l'ELISA est négatif, ça peut selon l'avis du spécialiste). Le traitement reposera sur la flidaxomycine, la vancomycine voire sur la transplantation de microbiote fécal en cas de 2è récidive.

Après son efficacité non démontrée dans le Covid (cf ici), la colchicine a été testée dans le traitement du Covid-long. Bon, sans grande surprise, il n'y avait pas de différence d'efficacité entre les groupes colchicine et placebo, le critère principal étant la distance parcourue au test de marche de 6 minutes.

La société américaine d'infectiologie vient de publier des recommandations dans la prise en charge des angines. Les auteurs recommandent l'utilisation d'un score pour évaluer le risque d'angine à streptocoque A (recommandation conditionnelle de faible niveau de preuve). L'objectif est de ne pas tester tout le monde avec un prélèvement oro-pharyngé. Cependant, chez les patients avec facteurs de risques (antécédent de RAA, signes de complications loco-régionales) un test devrait quand même être effectué même si le score indique une probabilité faible de streptoA. Enfin, les scores ne s'appliquent pas avant 3 ans.

 

3/ Oncologie

On parle souvent du cancer du poumon chez le fumeur, mais il y a aussi des cancers pulmonaires chez les non-fumeurs (patients ayant fumé moins de 100 cigarettes dans leur vie) qui représentent 15-20% des cancer pulmonaires. Une hypothèse diagnostique à ne pas exclure d'emblée chez un non-fumeur avec une toux,  une dyspnée persistante et/ou une perte de poids.

 

4// Dermatologie

Cet article du NEJM s'intéresse aux pertes de cheveux chez la femme. L'algorithme propose de repérer s'il s'agit d'une alopécie: 1/ en patch (pelade ou alopécie cicatricielle), 2/ globale (pelade, effluvium télogène ou effluvium anagène post radiothérapie ou chimiothérapie) 3/ pattern particulier de perte de cheveux. Revenons donc sur ces patterns, a/ le pattern masculin (perte au niveau du vertex qui donne une "tonsure" et évocateur d'hyperandrogénisme voire de tumeur) b/ prédominance frontale c/ extension depuis la zone médiane). Globalement, en l'absence d'hyperandrogénisme, c'est un traitement symptomatique qui est proposé par minoxidil 5% local deux fois par jour (ou oral à faible dose éventuellement, mais risque d'hypotension, d'hypertrichose ou d’œdèmes). S'il y a des signes d'hyperandrogénisme (hirsutisme, dysménorrhées, acné...), on part sur un bilan d'hyperandrogénisme et un traitement par spironolactone (ou finasteride/dutastéride) qui peut être associé au minoxidil. En cas de doute, des biopsies peuvent être effectuées et en l'absence d'efficacité, un avis spécialisé peut aussi être indiqué pour des traitements plus complexes. 

5/ Rhumatologie

Le BMJ propose un point "ostéopénie" en consultation. Les auteurs insistent sur l'utilisation du FRAX pour évaluer le risque de fracture. Ils présentent différentes recommandations : les britanniques proposant un dépistage à 50 ans chez les hommes et chez toutes les femmes ménopausées, et les américaines recommandant une évaluation du risque chez les femmes de 50 à 64 ans et une DMO chez celles de  65 ans. Il y a aussi 2 visions des indications de traitements: l'utilisation de seuils fixes tels que risque de fracture majeur > 20% ou de fracture de hanche > 3% à 10 ans (vision plutôt nord américaine) , ou l'utilisation de seuils liés à l'âge pour déterminer le haut et très haut risque de fracture (vision plutôt européenne). En cas de risque supérieur au seuil un traitement serait alors indiqué (notamment par bisphosphonates)

  

6/ Neurologie

Finissons avec ce communiqué du CS du CNGE rappelant l'inefficacité des traitements anti-Alzheimer, que ce soient les anticholinesthérasiques, de la mémantine et des nouveaux anticorps monoclonaux. En effet, la HAS vient de refuser l'accès précoce au Lecanemab et a été chahutée pour cette décision pourtant rationnelle et concordante avec celle prise par le NICE britannique. En effet, malgré l'efficacité statistique, la pertinence clinique t'es pas au rendez-vous, malheureusement pour les patients et leur entourage qui en espéraient beaucoup.

 

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@Dr_Agibus

 

 

 

 

Dragi Webdo n°500 : HTA (recos US), CCU et immunodépression (reco HAS), vaccin VZV, TFI et psychothérapies, iSGLT-2 et maladies auto-immunes, "global burden of disease"

Bonjour !

C'est le 500ème Dragi Webdo !!!! 

 

Merci à toutes et tous pour votre fidélité de lecture. Merci à ceux qui ont encouragé le blog, à ceux qui y ont contribué. Merci à @DrePétronille pour sa transformation et ses relecture, @CartThom pour la version transitoire de la version en anglaise, à la pub réalisée par @mimiryudo et @Whydoc_, etc.... J'aurai bien aimé vous annoncer une nouveauté genre un podcast ou une version avec de l'audio via Instagram ou même un serveur chatGPT pour que vous n'ayez qu'à poser une question, mais les journées ne comportent pas assez d'heures. On en restera donc à la version écrite disponible partout où vous avez internet ! Merci encore !

Comme chaque année, le Lancet publie sa revue sur le "global burden of diseases" qui classe les maladies les plus impliqué selon la perte d'année de vie en bonne santé qu'elles causent. Point intéressant, les maladies du top10 ont tout de même vu une diminution de leur fardeau même si elles sont "mieux classées". Cependant, en 11ème et 12ème place, on voit les troubles dépressifs et anxieux, qui ont vu leur fardeau (+50% et +80% respectivement...)  Bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

On avait raté les recos HTA de la société américaine de cardiologie présentées cet été. Ils définissent toujours l'HTA comme des valeurs > 130/80 . Les mesures au cabinet doivent être standardisées, mais des mesures ambulatoires doivent être réalisées pour le diagnostic et le suivi. Les automesures tensionnelels (AMT) sont recommandées avec 2 mesures après 5 minutes de repos sans activité physique ou prise de café ou tabac dans les 30minutes espacées de 1 minutes, 2 fois par jour (matin à jeun après avoir uriné et le soir au coucher) pendant 3 à 7 jours. Le bilan initial comprend: NFS, Na, K, calcémie, créatinine, EAL, TSH, GAJ ou HbA1C, rapport albuminurie/créatininurie, ECBU et ECG.

Le bilan d'HTA secondaire est donc indiqué si HTA résistante ou hypokaliémie (spontanée ou induite par diurétiques) ou SAOS ou incidentalome surrénalien, ATCD familial d'HTA juvénile ou AVC < 40 ans ou HTA maligne ou HTA diastolique isolée débutant après 65 ans, ou atteinte d'organe cible disproportionnée par rapport aux mesures. Ils disent que le bilan peut être effectué quel que soit le traitement (sauf antagoniste des minéralo-corticoïdes = spironolactone etc..) pour faciliter le dépistage.

Sur le plan thérapeutique, les RHD sont le traitement de 1ère ligne (activité physique, -5% du poids, arrêt du tabac et de l'alcool, sel < 2,3g/j (cf ici) voire < 1,5g/j mais on avait vu que <3g/j augmente aussi le risque CV) . Bien que l'HTA soit défini > 130/80, un traitement est indiqué à partir de 140/90 pour réduire la mortalité et les évènements CV ou  à partir de 130/80 en prévention secondaire ou en prévention primaire avec un score PREVENT > 7,5% ou ASCVD > 10%. Les auteurs recommandent une bithérapie si PA > 140/90 mais une monothérapie si > 130/90. Ils ne recommandent pas une classe particulière en 1ère ligne mais disent dans le texte que les thiazidiques sont un peu meilleurs sur la réduction de l'insuffisance cardiaque et des AVC et que les bêta-bloquants ne sont pas un traitement 1ère ligne. Les IEC/ARAII sont à préférer si diabète avec microalbuminurie. En cas d'hta résistante, la spironolactone (ou l'éplérénone) sont recommandées, puis les BB- et les centraux. Notons que si in

La cible tensionnelle sous traitement est généralement de 130/80, mais il est possible de cibler 120/80 pour réduire les évènements et la mortalité (ce qui est faux, comme on l'a déjà vu ici , là et encore là, le bénéfice du 130mmHg portant sur les événements non fatals uniquement, quant au 120...) Bien qu'elles soient toujours évaluée "au cabinet", les auteurs ont posé un tableau de correspondance avec les mesures a domicile (automesures = HBPM, cf ci dessous).

En cas d'HTA sévère (ex-crise hypertensive) avec PAS > 180 ou PAD > 120, la PEC peut être réalisée en médecine de ville en l'absence d'atteinte d'organe aiguë (OAP, IDM, trouble neurologique, dissection...) 

 2 / Infectiologie

Cet article étudie l'efficacité du vaccin zona recombinant chez les patients antérieurement vaccinés par le vaccin vivant. C'est un essai émulé, qui trouve que la revaccination par vaccin recombinant a une efficacité de 56% sur la survenue de zona et de 72% sur les douleurs post-zostériennes, ces taux montant à 68% et 81% en cas de réalisation de 2 doses, respectivement. 

 

3/ Gastro-entérologie

Le Lancet Gastro a publié une revue systématique sur les thérapie comportementales dans les troubles fonctionnels intestinaux. Les types de thérapies les plus efficaces sont les thérapies d'auto-gestion de la maladie, les TCC, les psychothérapies dynamiques et émotionnelles, les thérapies comportementales à multi-composantes et un groupe vague des "autres types". Ne semblent pas efficaces: les simples RHD, l'éducation et le soutien "simples" et les thérapies digitales.

 

4 / Endocrinologie

Le BMJ a publié une étude comparant le risque de survenue de maladies auto-immune chez des patients diabétiques traités par inhibiteurs de SGLT2. Dans cette étude de cohorte appariée via un score de propension, les auteurs ont trouvé un risque de maladie auto-immune rhumatologique 6,5 cas pour 100000 patients par an sous iSGLT2 par rapport aux patients sous sulfamides. Bon, on ne sait pas encore trop les implications de ce "bénéfice".

 

5/ Oncologie

La HAS a publié des recommandations sur le dépistage du cancer du col de l'utérus chez les patientes immunodéprimées (hors VIH). Cette recommandation concerne donc les patients avec déficits immunitaires congénitaux, avec greffe de cellules souches, avec lupus systémique, sous immunosuppresseurs depuis au moins 1 an, et toute situation jugée comme immunodépression sévère par le médecin. Les auteurs recommandent de débuter le dépistage 1 an après le diagnostic de l'immunodépression quel que soit la date du dépistage antérieur. Entre 25 et 29 ans, une cytologie annuelle est recommandée, puis le 1er test HPV est à réaliser à 30 ans puis tous les 3 ans (et non 5), éventuellement avec auto-prélèvement si c'est nécessaire pour assurer le suivi. Après 65 ans, le dépistage peut être stoppé ou poursuivi selon les situations

Pour les patients vivant avec le VIH, il est rappelé la reco ANRS-MIE/CNS qui stipule que les patientes vivant avec le VIH suivent le dépistage similaire à la population générale sauf : 1/ entre 25 et 30 ans, en cas de CD4<350 ou nadir des CD4<200 auquel cas la cytologie est annuelle. 2/ le dépistage est prolongé après 65 ans si antécédent de lésion intraépithéliale ou persistance d'infection sur le test HPV-HR.

 

 C'est terminé ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus

 

Dragi Webdo n°499 : médecine générale, vaccin covid, MGUS, cancers ORL à HPV, candésartan/migraine, insuffisance rénale

Bonjour !

Pour introduire ce billet, voici deux articles sur la profession de médecin généraliste. Le premier donne des raisons expliquant la complexification du métier de généraliste comme l'augmentation de la multi-morbidité des patients, la multiplication des recos et de ce qu'il faudrait faire malgré le temps réduit y compris en termes de prévention chez tous les patients bien portant, la réduction des temps de prises en charges hospitalières (8,5 jours d'hospitalisation en moyenne en 1999 vs 4,5 en 2020), l'augmentation des délais et le développement des prise en charges "simples" par les non médecins (IPA, pharmaciens etc...) qui font que les médecins n'ont plus que les taches complexes à réaliser. 

Le deuxième décrit plus objectivement les changements entre 2004 et 2020 dans une province canadienne : les patients de plus de 60 ans sont passés de 16% à 22%, ceux avec plus de 5 maladies chroniques de 2,8 à 5,2%; et coté médecins: le nombre de jour travaillé par an est passé de 167/an à 156/an (soit 4j de travail par semaine avec 13 semaines de vacances) et le nombre de patients vus par jour de 23 à 20 (soit 25 patients/j pour 4jours par semaine). 

Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

Dans une cohorte de patients insuffisant rénaux, des auteurs ont cherché les différences de prise en charge entre les hommes et les femmes. Les femmes avaient davantage de traitements pour la thyroïde, le reflux, la douleur et de psychotropes et les hommes plus de traitements cardiovasculaires. L'incidence des effets indésirables était de 10,8% des patientes/an pour les femmes et de 9,7% des patients par an pour les hommes. Les femmes avaient davantage d'effets indésirables (surtout gastro-intestinaux pour les femmes et surtout néphrologique et urologiques pour les hommes), mais il n'y avait pas de différence pour les effets indésirables graves.

 

 2/ Infectiologie

On se demande si les vaccins Covid ont toujours une efficacité. Cette étude de cohorte rétrospective incluant les vétérans américains en 2024-2025 a comparé ceux ayant eu un vaccin grippe + covid versus ceux ayant reçu uniquement grippe. A 6 mois de suivi, les patients vaccinés contre le covid avaient un risque d'hospitalisation pour covid diminué de 39% (NNT= 1340), et de mortalité par covid de 68% (NNT=4550). Les tailles d'effets étaient similaires quelques soient l'âge et les comorbidités. Il est dommage de ne plus avoir d'essais randomisés sur la question, ces études observationnelles ne permettant pas de conclure réellement à une efficacité liée aux facteurs de confusion et au potentiels biais d'indication malgré les ajustements (les patients vaccinés covid étaient un peu moins fragiles, d'avantage d'origine caucasienne, et avaient un peu moins de comorbidités).

 

3/ Oncologie

Peu après l'article du JAMA sur les MGUS, le NEJM publie le sien. Peu de choses "nouvelles", mais voici des éléments complémentaires. Tout d'abord, le site https://istopmm.com/riskmodel/ permet de calculer le risque d'évolution maligne d'un MGUS. En dehors de ces évolutions malignes, un MGUS peut être responsable de néphropathies et de neuropathie périphériques qui peuvent nécessiter des traitements spécifiques. Les MGUS à faible risque ( IgG < 15g/L + FLC ratio normal  ou IgM < 15g/L ou chaines légères avec FLC ratio normal  ou score iStopMM < 5-10%), un contrôle à 6 mois puis tous les 2 ans serait suffisant. Dans les autres cas, un avis spécialisé pour BOM ou myélogramme est nécessaire.

Le BMJ aborde les cancers oropharyngés à HPV qui sont essentiellement des carcinomes épidermoïdes oropharyngés. Ils sont souvent diagnostiqués tardivement car ils se produisent chez des patients plus jeunes, avec une faible consommation d'alcool ou de tabac. Les principaux facteurs de risques étant > 20 partenaires sexuels dans la vie, > 6 partenaires avec rapports bucco-génitaux, l'antécédent d'IST. La présentation est une adénopathie indolore cervicale associé a des symptômes ORL "légers" souvent minimisés par les patients, datant de plus de 3 semaines, et à questionner de façon proactive si besoin (dysphagie, odynophagie, otalgie). L'examen clinique comporte la palpation des aires ganglionnaires cervicales, et de l'ensemble de la cavité buccale. Les cancers ORL à HPV sont généralement des masses ou ulcérations situées sur une amygdale ou sur la base de la langue qui peuvent être palpés à la recherche d'une induration (cf. ci-dessous pour palper la base de la langue. Selon les auteurs, c'est "bien toléré, ne fait que rarement vomir et un spray lidocaïne améliore la tolérance"). L'absence de symptômes infectieux concomitants comme la fièvre augmente la probabilité d'une cause cancéreuse. Et si c'est anormal, avis spécialisé pour nasofibroscopie, puis biopsie etc... Concernant la prévention, les auteurs abordent le vaccin anti-HPV aussi bien aux jeunes femmes qu'aux hommes (on en avait parlé ici).

 

 

4/ Neurologie

 Voici un essai randomisé testant le candesartan dans le traitement de fond de la migraine chez des patients avec 2 à 8 épisodes de migraines par mois qui ont reçu du candesartan 8mg ou 16mg ou un placebo pendant 3 mois. Les patients avaient 38 ans en moyenne, une PAS de 130, 40% avaient des auras, et 90% utilisaient des triptans. Partant de 6 jours de migraine par mois environ, les placebos réduisait le nombre de jours sans migraines de 0,8 jours par mois et le candesartan de 2 jours par mois quelle que soit la dose. Il y avait 2 fois plus de malaises avec candesartan (30% vs 13%), et un peu plus d'évènements indésirables sévères (3% vs 1%). De façon subjective, 60% étaient satisfaits de l'efficacité sous candesartan contre 30% sous placebo. Il est dommage que le comparateur n'ait pas été le propranolol, et que les insuffisances rénales n'aient pas été répertoriées vu l'utilisation possible d'AINS en traitement de crise en association au candesartan.

 

 

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 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePétronille