Dragi Webdo n°133: thrombose veineuses (HERDOO2), alcool, conjonctivite, bilan hépatique, cannabis

Bonsoir, reprenons les bonnes habitudes avec une publication le dimanche soir. Tout d'abord, merci à tous pour vos message d'encouragement, vos commentaires et vos réflexions qui permettent d'aller plus loin dans les réflexions sur la médecine! Et ensuite, les actualités (c'est un peu long aujourd'hui...)

1/ Pharmacovigilance

Le JAMA internal medicine a publié un article sur les inhibiteurs de la 5 alpha réductase (comme le finastéride, si c'est plus parlant). Ces traitements pourraient être associés à une augmentation des syndromes dépressifs, durant les 12-18 premiers mois mais sans augmentation significative du nombre de suicides. Il semble néanmoins nécessaire de surveiller le moral des patients traités.

2/ Cardiovasculaire

Nous allons parler de maladies thromboemboliques veineuses. La tendance actuelle est de proposer des traitements prolongés par anti-coagulation après les TVP sans facteur déclencheur en supposant qu'un tel évènement n'est pas "normal" même avec un bilan de thrombophilie sans anomalie retrouvée. Le BMJ a proposé un article évaluant une règle permettant de décider de l'interruption de l'anticoagulation. Avec un score HERDOO2 nul ou égal à 1, les patients sont classé a faible risque et l'incidence annuelle de récidive de TVP est de 3% . Quand ce score est supérieur ou égal à 2, l'incidence est supérieure à 8% ce qui justifierait une anticoagulation au long cours.

Les critères du score (1 point par item, score allant de 0 à 4):

- Hyperpigmentation, oedème ou érythème des membres inférieurs;

- D-dimer ≥250 μg/L; 

- IMC ≥ 30 ;

- Age ≥ 65 ans.

Autre article du BMJ: pour quels patients faut il chercher un cancer comme facteur déclencheur de TVP? Les évènements thrombo-emboliques veineux survenant sans facteur déclenchant chez des patients de plus de 40 ans devraient nécessiter une recherche de cancer par:

- interrogatoire et examen clinique

- vérification des dépistages "habituels": frottis, mammographie et dépistage colorectal

- NFS plaquettes, calcémie, bilan hépatique, analyse d'urines,

- radiographie thoracique ou TDM thoraco-abdominal (recommandé par le NICE, mais beaucoup plus irradiant, avec un cout de dépistage multiplié par 3 lié au explorations de faux-positif vu sur le TDM).

Parlons un peu alcool. Le BMJ, encore une fois, a publié une étude de cohorte recherchant les évènements cardiovasculaires selon la consommation d'alcool des patients. Si l'on ne tiens pas trop compte des biais possibles de ce type d'étude et des facteurs de confusion qui existent certainement et qui n'aurait pas été pris en compte par les auteurs, les consommateurs modérés (sous la limite de l'OMS) avaient un risque moindre de mort subite par infarctus du myocarde, d'AVC et d'insuffisance cardiaque que les patients non buveur et que les patients buvant plus que les recommandations OMS.

3/ Rhumatologie

Les lombalgies font encore parler d'elles. D'abord, dans Annals of Internal medicine avec un essai contrôlé randomisé français étudiant l'efficacité des injections de prednisolone intra-discale chez 135 patients. Les auteurs retrouvent une amélioration significative de la douleur sur échelle verbale à 1 mois (-22 points sur 100), mais pas de différence à 12 mois. Il s'agissait de patients en centre sur-spécialisés avec des critères IRM précis, donc ça ne concerne pas toutes les lombalgies.

De son coté, le NEJM publie un essai contrôlé randomisé sur la prégabaline dans la lombosciatique aiguë et chronique. Une fois de plus, les traitements essayés dans la sciatique n'ont pas réussi a permettre une modification significative de la douleur à 8 semaines ou 52 semaines, Les EVA de la douleur étaient mêmes meilleures sous placebo, et les patients avaient moins d'effets indésirables. La sciatique... cette pathologie ou les meilleurs traitements sont l'effet placebo, la patience et la prise en charge des soucis qui font que les patients en ont plein le dos.

4/ Infectiologie

Le JAMA a publié une revue narrative portant sur les conjonctivites. Un arbre décisionnel permet d'aider le praticien pour savoir quand orienter au spécialiste (avec un petit oubli pour la conjonctivite virale qui, d'après le texte doit être localisée sur l’algorithme au même endroit que la conjonctivite allergique). Rien de très neuf à part cela, mais le traitement des conjonctivites virales et allergiques est identique: lavages oculaires et anti-histaminiques (notamment azelastine 1gtte x 2/j ou cromoglicate de sodium x 4-6/j). Aucune place n'est faite aux "collyres antiseptiques", car en cas de conjonctivite bactérienne les collyres antibiotiques sont à privilégier (notamment tobramycine x3/j pendant 7 jours), mais ne pas les traiter est également acceptable car elles guérissent généralement spontanément (l'antibio ne diminue que la durée des symptômes)

La HAS a publié une fiche sur le dépistage du VIH en France. La recommandation d'une sérologie VIH dans la vie de tout patient entre 15 et 70 ans est remis en place (notamment pour les régions Ile de France, PACA et départements Français d'Amérique). Les hommes ayant des rapports avec des hommes devraient être dépistés tous les 3 mois, les usagers de drogues intraveineuse une fois par an, tout comme les patients originaires de zones de forte prévalence (Afrique et caraïbes). Ces recommandations "globales" sont certainement à adapter selon le patient parce que leur formulation me semble un peu rétrograde...

5/ Hépatologie

La société de gastro-entérologie  américaine a publié des recommandations sur le bilan à faire en cas d'anomalie du bilan hépatique. D'abord, en cas d'anomalie, recontrôler le bilan hépatique.

Ensuite, le bilan: 

- ASAT, ALAT, PAL, GGT et bilirubine totale et conjugué, TP-TCA, albuminémie

- sérologies: VHB, VHC (éventuellement VHA et en Europe il parait qu'on sous estime les hépatites E, donc il me semble qu'il est recommandé de rechercher VHE si les autres sont négatifs)

- bilan métabolique: glycémie à jeun, bilan lipidique, échographie hépatique

- Ferritine, coefficient de saturation et fer sérique (rajouter la CRP pour vérifier que ce soit interprétable). La recherche de mutation HFE doit etre effectuée si CST > 45% ou hyperferritinémie.

- bilan auto-immun: anticorps antinucléaires, anticorps anti muscle lisse (et anti LKM et anti mitochondrie en 2ème intention), électrophorèse des protéines

- Avant 55 ans: céruloplasmine sérique

- Et si persistance: rechercher une maladie coeliaque, un Lyme et dosage de l'alpha1 anti-trypsine.

J'ai toujours pensé que les PAL servaient pas à grand chose, mais visiblement en cas d'anomalie il faut chercher une cholangite sclérosante primitive. Et au contraire, ce sont les GGT qui ne doivent pas être faites systématiquement dans des bilans de dépistage en absence d'autres anomalies à cause de leur manque de spécificité.

6/ Addictologie

Une étude française a étudié l'impact du dépistage du cannabis chez les adolescents en médecine générale. L'essai avait randomisé l'intervention ou non par cabinet de médecine générale. Les auteurs retrouvent malheureusement qu'il n'y avait pas d'amélioration dans le sevrage des patients consommateurs réguliers mais une baisse de la consommation chez les consommateurs jeunes et occasionnels.

7/ Diabétologie

Il y a quelques mois, une étude du BMJ parlait du sur-risque de mortalité des patients pré-diabétiques. Mais faut-il traiter ces patients par metformine? Le JAMA revient sur cette question en parlant d'une étude qui a permis de diminuer le nombre d'évolution en diabète, mais aucun critère de jugement n'a évalué les évènements cardiovasculaires ou la mortalité... (déjà qu'en cas de diabète, les bénéfices sont difficiles à prouver...) Bref, traiter les pré-diabétiques n'est, à ce jour, pas recommandé car les règles hygiéno-diététiques sont les mesures ayant le plus de bénéfices prouvés.

C'est fini pour ce soir! 

Passez une bonne semaine et RDV au #CMGF2017 pour ceux qui y seront!

@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°107: SUSTAIN-6 (semaglutide vs placebo), statines, Bacloville, vaccins HPV/Zona, cancer prostate, maltraitance (et Pokemon)

Bonjour à tous! Je suis déçu de ne pas avoir pensé à faire une recherche sur "pokemon go" sur twitter pour ensuite faire une publication dans le Lancet! D'autres l'ont fait et ont retrouvé que 18% des tweets à propos de pokemon go concernaient des personnes qui jouaient en conduisant! Fini les recherches sur pubmed, Twitter est dans la place (et un certain nombre de voitures à la casse....). Heurusement que le Pr Falissard rappelle les bien faits de Pokemon Go pour le psychisme dans cet article (et oui, mon psychisme va bien!). Aller, c'est parti pour les actualités de la semaine!

1/ Diabétologie

Je commence par le congrès de l'association européenne de diabétologie qui s'est tenu à Munich avec la présentation de l'étude SUSTAIN-6. C'était un essai contrôlé randomisé testant un analogue du GLP-1 (Semaglutide) versus placebo dans la prise en charge du diabète de type 2. Les patients inclus avaient à 90% un antécédent cardiovasculaire et plus de 50 ans (les 10% restant avaient plus de 50 ans et une néphropathie sévère). Les auteurs retrouvent qu'après 2 ans de traitement, le semaglutide a diminué le risque d'évènement cardiovasculaire de 25% environ, et les progressions de rétinopathies et néphropathie on étalement été ralenties dans les groupes traités. Maintenant que le résultat a été donné, recontextualisons l'étude: financée par Novo Nordisk qui a effectué l'analyse! Ensuite le semaglutide a été testé à 0,5 et à 1 mg. Séparément, aucun des dosage n'a prouvé son efficacité, mais l'analyse en commun des 2 dosages a permis d'avoir ce résultat significatif sur le critère primaire. D'ailleurs, la quantité d'effet est identique pour les deux dosages, ce qui réduit l'intérêt du dosage à 1mg. L'HbA1C, initialement supérieure à 8% a été réduite à près de 7,3% dans le groupe 1mg et 7,6% dans le groupe 2mg. Cela peut signifier 2 choses: d'une part que viser une HbA1C inférieure à 7,5% est inutile (ça on l'avait déjà noté), et d'autre part que l'effet retrouvé dans cette étude est peut être du simplement au meilleur contrôle glycémique, car la seule preuve d'efficacité sur les objectif d'HbA1C c'est que les effets cardiovasculaire se produisent au dessus de 8% et en dessous de 6%. Or les patients du groupe placebo ont conservé une HbA1C >8% durant toute l'étude sans qu'un autre traitement du diabète ou un renforcement de leur traitement n'ait visiblement été effectué. Enfin, si on compare à l'étude LEADER, le semaglutide n'a pas permis de baisser la mortalité globale, comme l'avait fait le liraglutide. Pour les effets secondaires, plus de troubles digestifs avec le semaglutide. Mais je me pose toujours des questions quand le placebo est responsable de plus d’effets secondaires graves qu'un traitement actif... Bref, si un analogue du GLP-1 doit être utilisé, préférer le liraglutide. (Pour les refs de tout ce que j'ai cité, c'est ici).

2/ Cardiovasculaire

Le Lancet a publié une revue de la littérature sur l'efficacité des statines. Les très nombreux auteurs expliquent comment et pourquoi les résultats d'efficacité ont été sous-estimés et les effets indésirables sur-estimés dans les études. Il concluent qu'en prévention primaire, le NNT est de 20 patients et de 10 patients en prévention secondaire. Concernant les effets indésirables, il semblerait que seul 1 patient sur 100 ait des myalgies! Je crois que les auteurs, qui sont, soit dit en passant, les auteurs des "grandes études" sur les statines, n'ont jamais vu un patient de ville, à force de faire des conférences pour les laboratoires pharmaceutiques (cf la liste d'une page complète de conflits d'intérêt pour tous les auteurs). Heureusement que des sites EBM nous montrent les vrais chiffres avec 10% de patients avec myalgies, 1% de patient développant un diabète, un NNT pour un évènement cardovasculaire ou décès évité de 84 patients en prévention secondaire et 129 en prévention primaire sans bénéfice sur la mortalité.

3/ Addictologie

L'étude addictologique du mois, est l'étude française Bacloville, évaluant l'efficacité du baclofène dans la prise en charge de l'alcoolo-dépendance. Les premiers résultats de l'essai contrôlé randomisé ont été présentés au congrès d'addictologie de Berlin et montrent que le médicament est efficace pour normaliser la consommation d'alcool (détail des résultats ici). En effet les auteurs n'ont pas cherché à obtenir une abstinence totale, mais des consommations à faibles risques, comme recommandé par l'OMS (3 verres par jour chez l'homme et 2 chez la femme). Concernant les effets indésirables, les résultats ne sont toujours pas disponibles, ce qui est le point négatif de cette annonce précoce d'efficacité du médicament. Attendons la publication de l'article pour en reparler plus en détail.

4/ Infectiologie

Vaccinologie pour être précis! Je suis toujours aussi peu enclin à vacciner contre le Zona, mais une nouvelle étude est en faveur de ce vaccin. Le NEJM a publié un essai contrôlé randomisé assez monstrueux, avec 13 000 patients de plus de 70 ans inclus ayant reçu soit le vaccin, soit un placebo. Les auteurs retrouvent une efficacité d'environ 90% du vaccin pour prévenir le Zona et de 90% pour prévenir les névralgies post-herpétiques. A lire l'article, on croirait que parmi les patients vaccinés ayant eu un zona, l'incidence des douleurs post-herpétique est plus faible que parmi celles ayant eu un zona et n'ayant pas été vacciné. En fait, l'incidence des douleurs post-herpétique est identique dans les deux groupes (environ 15% des patients ayant eu un zona), mais comme il y a moins de zona chez les vaccinés, il y a moins de douleurs post-herpétiques. Le zona étant un inconvénient temporaire, les douleurs étant plus embêtantes, le NNT pour ces douleurs est de 909 patients! (NNT de 120 pour éviter 1 zona) Donc, on a un vaccin efficace, mais la prévalence du zona fait qu'il faut vacciner énormément pour voir cette efficacité. Concernant les effets indésirables, il y avait plus de réactions au point d'injection mais pas de différence sur la mortalité, les maladies auto-immunes et les effets indésirables graves.

Pour parler du vaccin anti-HPV et du risque de syndrome de Guillain-Barré qui était suspecté, une étude scandinave a étudié les effets secondaires des vaccins. C'était une étude de cohorte menée sur 70 000 jeunes femmes avec un antécédent de maladie auto-immune dont 11 000 ont été vaccinée. Il n'y avait pas d'augmentation du nombre de nouvelle maladie auto-immune, ni de maladie neurologique chez les femmes vaccinées. Paradoxalement, il y en avait moins... L'incidence supposée étant de 1 pour 100 000 patientes, cette étude n'avait clairement pas la puissance pour montrer une différence. Cependant, elle rassure sur le fait de vacciner les patientes ayant une maladie auto-immune.

5/ Urologie

On va continuer sur le cancer de la prostate. Une étude du NEJM a observé la mortalité des patients ayant eu un diagnostic du cancer de la prostate localisé, suite à un dépistage par PSA selon les traitements entrepris. Les patients étaient randomisés selon le traitement en : surveillance, prostatectomie ou radiothérapie. La survie à 10 ans était d'environ 99% dans l'ensemble des groupes, sans différence significative. Logiquement, seul le taux de métastase et la progression du cancer était moins bonne dans le groupe surveillance. On peut conclure que la mortalité du cancer de la prostate, lorsqu'il est dépisté par PSA est extrêmement faible et n'est pas différente quelque soit le traitement ou l'absence de traitement. La question (qui n'en n'est donc pas une en réalité): ça ne sert à rien de dépister un cancer uniquement dans le but de le surveiller, n'est ce pas?

6/ Maltraitance

Pour finir, la HAS a mis à disposition un outil de repérage de maltraitance, avec un document interactif permettant d'avoir des certificats adaptés, des demandes de signalements et de connaitre les tribunaux pour effectuer les démarches.

Je vous remercie pour votre fidélité! et je vous souhaite une excellente soirée et bien sur:

Attrapez-les tous!!!

Dragi Webdo n°106: Reco insuffisance cardiaque (ESC), vaccin grippe, Vitamine D/asthme, reco NASH, reco incidentalomes

Bonjour! Un Dragi Webdo n'a jamais été publié avec autant d'avance! Le planning du congrès de l'ESC ayant été particulièrement dense, j'ai terminé de lire leurs recommandations cette semaine. Ensuite, on passera aux autres actualités toujours aussi denses en cette période de reprise (malheureusement, je les trouves tellement intéressantes que j'ai du mal à ne pas en parler). Bonne lecture!

1/ Cardiovasculaire

L'ESC a donc également publié des recommandations sur la prise en charge de l'insuffisance cardiaque, très à la pointe et en accord avec les derniers articles parus l'an dernier et cette année. Toujours aussi longues, je vais essayer d'aller à l'essentiel en me concentrant sur l'insuffisance cardiaque chronique (la partie relative à l’aiguë décrite dans ces recos étant plutôt du domaine des urgentistes). Le diagnostic repose sur la clinique, le dosage du BNP ou nt-proBNP (qui aident également quand la FEVG est conservée) et l'échographie cardiaque. L'ECG est également recommandé. Le bilan complémentaire biologique doit comprendre:

- BNP ou NTproBNP, NFS, glycémie à jeun (HbA1C pour les américains), Na, K, créatininémie (l'urée et mises mais il est prouvé que ça ne sert à rien en l'absence d'anomalie de la créatiniémie alors faisons des économies), bilan hépatique, TSH, EAL, ferritine et coefficient de saturation en fer.

Au point de vue thérapeutique, pour l'insuffisance cardiaque à FE altérée (<50%): IEC + bêtabloquant SYSTEMATIQUE.

Si la FEVG < 35% ET patient toujours symptomatique: ajout d'un antagoniste des minéraloorticoides (spironolactone en 1ère intention). Si le patient est toujours symptomatique, remplacer l'IEC par un inhibiteur de la neprilysine (qui est forcément associé à un ARAII). Et si le patient à un QRS>130 ou un FC >70 ou est toujours symptomatique: revoir le cardio (parce que ces recos pronnent l'ivabradine, alors que le bénéfice est... bien caché). Je découvre à cette occasion que le ramipril est recommandé en 1 seule prie et non en 2 comme le dit le Vidal dans l'insuffisance cardiaque. Pour mémoire, inutile de doser le BNP quand un patient est sous inhibiteur de niprilisine car le médicament empêche sa dégradation: il faut doser le NTproBNP. Pour mémoire aussi, les inhibiteur calciques ont un profil d'effet indésirable défavorable chez l'insuffisant cardiaque SAUF pour l'amlodipine qui est "neutre". 

En cas de FEVG préservée, seul les IEC et le candesartan sont parfois efficaces (bêtabloquants et les antagonistes des minéralocorticoides n'ont pas montré d'efficacité). Les diurétiques ne devraient être utilisés que pour les phases congestives. Enfin, les patients diabétiques pourraient tirer un bénéfice d'un traitement par empagliflozine.

J'en profite donc pour vous dire que la HAS approuve l'utilisation du sacubitril/valsartan avec un SMR important et un ASMR mineur chez les patients avec une FEVG < 35% et symptomatiques malgré un IEC ou un ARAII. Ca tombe bien, ça colle à ce que proposent les recos de l'ESC!

Enfin, l'étude AMERICA se demandait s'il était utile de chercher les lésions athéromateuses non coronaires asymptomatiques chez les patients avec une coronaropathie pour traiter plus intensivement ces lésions extra-cardiaque. L'étude est sans appel: ça ne sert à rien. Alors on leur laisse leur traitement déjà assez lourd et on ne les embête pas avec d'avantage d'examens.

2/ Pneumologie

La vaccination anti-grippale va approcher. Une étude de cohorte publiée dans l'European Respiratory Journal a inclus plus de 250 000 patients de plus de 65 ans sur 3 périodes. Quelque soit la période étudiée, les auteurs retrouve une diminution de la mortalité chez les patients vaccinés en analyses multivariée. Les NNT varient entre 150 et 750, sachant que plus la grippe est "virulente" plus le vaccin s'est retrouvé efficace.

Une revue Cochrane a étudié la prescription de vitamine D chez les enfants asthmatique. Ils retrouvent dans leur méta-analyses une diminution des exacerbations et des recours aux soins chez les enfants prenant de la vitamine D. Alors que les recos françaises pronent la vitamine D jusqu'à 5 ans puis de 11 à 16 ans, peut être faudrait il poursuivre la supplémentation entre 5 et 11 ans chez les enfants asthmatiques. (voici la petite infographie qui va bien)

Restons dans l'asthme. Les AINS pourvoyeurs de crise d'asthme, c'est écrit dans tous les livres. En pratique, un essai contrôlé randomisé ayant inclus 300 enfant asthmatiques n'a pas mis en évidence de crise d'asthme plus grave ou plus fréquente chez les patients ayant une fièvre traité par ibuprofène par rapport à ceux traités par paracetamol. Côté effets indésirables: pas de différences non plus, mais 6 (4%) effets indésirables graves sous paracetamol et 12 (8%) sous ibuprofène, ce qui ne laisse pas indifférent car la puissance des études n'est généralement pas suffisance pour mettre en évidence une différence significative (ils ont quand même réussi à avoir une angine grave hospitalisée dans le groupe ibuprofène, hein...)

3/ Infectiologie

L'OMS a mis à jour ses recommandations de prise en charge des infections sexuellement transmissibles. Elles ne diffèrent pas des recos françaises sauf pour le traitement du gonocoque. En effet, l'OMS recommande une dose unique de ceftriaxone à la dose de 250mg et non 500mg. Si un expert francophone voulait commenter cette différence de posologie, je serais ravi de savoir si on peut la baisser également en France.

L'USPSTF (la HAS américaine) s'est prononcée en faveur d'un dépistage de tuberculose latente chez les patients majeurs à risque (patients étant né ou ayant vécu dans un pays à forte prévalence ou vivant dans des conditions précaires). Le test de dépistage proposé est le test à la tuberculine intradermique ou les tests à interféron gamma (non remboursés en France et coutant près d'une centaine d'euros si ma mémoire est bonne)

4/ Hépatologie

Je vais très rapidement parler de la recommandation du NICE (HAS britannique) sur l'hépatopathie non alcoolique et conçu pour être adapté à un dépistage en soins primaires. En effet, si une échographie hépatique met en évidence une stéatose hépatique en l'absence de prise d'alcool régulière, cela suffirait à poser le diagnostic (quel qu’ait été l'indication de l'écho: anomalie du bilan hépatique ou un autre indication avec un bilan normal). La prise en charge: les règles hygiénodiététiques! Et le suivi doit s'effectuer d'abord par "ELF blood test" (score ELF d'évaluation de la fibrose hépatique) qui est une mesure non invasive de la fibrose, tant que l'ELF est normal. L'ELF est à répéter tous les 3 ans si normal ou bien le patient doit être adressé à un hépatologue pour mieux évaluer la fibrose (par les moyens classiques: fibroscan voir biopsie si besoin). En pratique, je n'ai jamais vu l'ELF utilisé.

5/ Endocrinologie

Pour finir, les recommandations de la société européenne d'endocrinologie sur la prise en charge des incidentalomes surrénaliens. Du point de vue du généraliste, c'est la conduite initiale qui est importante:

- Un examen clinique à la recherche de signes d'hypercorticisme

- Le TDM non injecté est recommandé en première intention (Le scanner injecté et avec wash out, l'IRM et le PET scan ne sont utiles que si le TDM est insuffisant)

- Recherche des métanéphrines et normétanaphrines plasmatiques ou  urinaires ET test de freinage à la dexamétasone 1mg

- la mesure du rapport aldostérone/rénine chez les patients hypertendus ou si hypokaliémie

- la DHEA-S, androstenedione, 17-hydroxyprogesterone et testostérone chez l'homme ou estradiol chez la femme en cas de suspicion de corticosurrénalome (virilisation, enfant, hypercorticisme clinique)

Si ces éléments orientent vers une lésion bénigne (au TDM) et non fonctionnelle (d'après la bio et la clinique), essentiellement des adénomes et lipomes, il est inutile de pousser les explorations ou de recourir à un suivi particulier en dehors d'apparition de nouveaux signes.

C'est fini pour cette semaine qui était particulièrement dense. Je vais mettre un petit graphique visualisant le coût des études de médecine en France par rapport aux Etats Unis, histoire de dire que même si on est beaucoup moins payé qu'eux, on est aussi beaucoup moins endetté!

A la semaine prochaine!

@Dr_Agibus

L'alcool, ça me saoule!

              Voilà un bon moment que je n'avais rien écrit de médical sur un thème précis. C'est dans cette période d’assouplissement aberrant de la loi Evin concernant les publicités pour l’alcool et les produits du terroir, que j'ai trouvé l'inspiration. J’ai eu vu ces derniers joursun certains nombre de patients dépendant à l’alcool. Etant relativement mauvais dans la prise en charge des addictions, je me suis renseigné sur le sujet.

                La dépendance alcoolique est un véritable problème de santé publique en France. En effet, l'alcool est responsable de près de 50 000 décès par an et est considéré comme la 2ème cause de mortalité évitable après le tabac (1). La prise en charge de la dépendance alcoolique est difficile, et implique une relation de confiance particulière avec le patient. Pour aider les médecins généralistes, une brochure a été éditée par l'InVS pour repérer les patients à risque et faire des interventions brèves (2).

               

                1/ Outils d'évaluation de la consommation alcoolique

                L'OMS définie la consommation alcoolique à risque comme étant une consommation quotidienne  de plus de 40g pour les femmes et  60g pour les hommes ou de plus de 60g en une fois. Il est donc indispensable de faire figurer cette information dans le dossier médical de tous les patients pour repérer les patients à risque pour intervenir.

                Des questionnaires ont été évalués par l'OMS, pour permettre le dépistage des troubles alcooliques. En premier lieu, et pour tout patient, il faut utiliser un questionnaire de fréquence simple permettant d'évaluer la consommation hebdomadaire en alcool:

"A quelle fréquence consommes vous des boissons alcoolisées en comptant le vin?"

"Combien de verres buvez-vous au cours d'une journée ordinaire où vous buvez de l'alcool?"

Si les réponses à ces 2 questions montent une consommation excessive, il faut poursuivre avec une troisième question complétant le questionnaire validé par l'OMS: Audit-C.

Les hommes qui obtiennent au moins 5 ou dont la consommation d’alcool est de plus de 280g par semaine, ainsi que les femmes qui obtiennent au moins 4 ou dont la consommation d’alcool est de 140 g ou plus par semaine doivent bénéficier d'une intervention brève et le questionnaire Audit doit être effectué dans son intégralité, soit 10 questions.(3)

                Le questionnaire "FACE" peut également évaluer le risque de dépendance alcoolique. Il est un peu plus long que "Audit-C" mais peut fournir une précision en plus différenciant le stade de consommation excessive et celui d'alcoolo-dépendance.

                L'évaluation de la consommation alcoolique peut passer par certains examens biologiques. Le VGM et les GGT sont un reflet d'une consommation alcoolique importante, mais ils ne sont absolument pas spécifiques. Ils ne peuvent donc pas utilisés comme test de dépistage, cependant, ces examens étant souvent prescrits en routine, une anomalie doit faire évoquer une consommation excessive d'alcool. La CDT (transferrine désialylée)            est également peu sensible, mais très spécifique. Elle permet de détecter une consommation d'alcool de plus de  80g, et a une demi-vie d’environ 15 jours. C'est une mesure qui peut permettre le suivi d'un patient.

                2/ Déterminants de la prise en charge ambulatoire

                Le sevrage peut s'effectuer en ambulatoire si les conditions le permettent. Ce type de prise en charge a un taux de succès identique à celui obtenu en hospitalisation à un coût inférieur (4). Environ 90% des patients peuvent bénéficier d'un sevrage ambulatoire (4), ce doit être le type de prise en charge de 1ère intention.

            Les contre indications au sevrage ambulatoire sont:

- un échec de sevrage ambulatoire,

- une co-addiction (sauf tabac),

- un antécédent de crise convulsive ou de delirium tremens,

- une co-morbidité pouvant décompenser au moment du sevrage,

- un trouble psychiatrique associé, une désocialisation,

- une grossesse en cours,

- un refus de la patiente.(5)

                3/ Interventiosn brèves et entretien motivationnel

                Des interventions brèves sont parfois proposées aux patients dépistés. Leur objectif est d'obtenir une prise de conscience du patient et d'initier un changement chez le patient tout restant court et utilisable et en respectant ses choix, sans le  juger. Il s'agit de faire diminuer la consommation des patients grâce à des interventions de 5 à 20 minutes maximum, pour envisager un arrêt de l'alcool au décours de consultations dédiées. De ce point de vue, ces interventions sont efficaces, permettant de diminuer les valeurs du score AUDIT-C de façon significative (6). Les études montrent que le nombre de sujet à traiter (NST) avec une intervention brève pour qu'un patient à risque baisse sa consommation est de 8 et qu'elle permet de diminuer le nombre de complications liées à l'alcool. (7)

                Les techniques médicales déployées lors de ces interventions brèves peuvent être celles de l'entretien motivationnel, en essayant de savoir à quel stade de l'intention le patient se situe, puis travailler sur la motivation et déclencher des actions à l'initiative du patient, acteur de sa propre santé. Dans le sevrage alcoolique, l'entretien motivationnel permet une réduction de la consommation de 51% à 18 semaines, ce qui est significativement supérieur au placebo mais sans différence d’efficacité par rapport aux traitements actifs (8). Cependant, y’a moins d’effet secondaires, hein…

                A chaque étape du suivi, le patient doit bénéficier d'une psychothérapie de soutien, l'entourage doit être sollicité pour participer au sevrage du patient: en l'aidant moralement, en évitant de le tenter en buvant devant lui, et en prévenant le médecin en cas de signe de sevrage non contrôlés. (9)

  

Schéma d'intervention selon le stade de dépendance (2):

4/ Les différents traitements

                               a/ Traitement du sevrage

                Le sevrage est responsable de symptômes comme des sueurs, tremblements, troubles du sommeil, tachycardie, hallucinations. Le traitement passe donc par une hydratation abondante d'au moins 2L d'eau par jour et souvent par l'instauration d'un traitement avec des benzodiazépines (Diazepam ou oxazepam en cas d'insuffisance hépatique) à dose décroissance sur  une semaine, la durée du sevrage.

La surveillance doit être quotidienne et se fait à l'aide du score de Cushman qui permet dévaluer les symptômes de sevrages et ainsi adapter le traitement par benzodiazépine (10). Un score supérieur à 7 doit faire revoir la fréquence de prise des benzodiazépines à la hausse.

On associe lors du sevrage une supplémentassions vitaminique en vitamine B1, B6 et au cofacteur PP.

Score de Cushman:

                               b/ Traitements médicamenteux

                L'acamposate et la naltrexone sont les principaux médicaments d'aide au maintien de l'abstinence. L'acamposate a une efficacité prouvée par rapport au placebo (11), et a peu de contre indication en dehors de l'insuffisance rénale. Sa prescription se fait en 3 prises initialement avec une décroissance progressive au fur et a mesure que le sevrage se passe bien. La naltrexone est également efficace dans l'aide au sevrage et est contre indiquée en cas d'insuffisance  rénale ou hépatique sévère et de dépendance aux opiacés. Sa posologie est simple:  1cp par jour.(11)

                Le baclofène dispose désormais d'une autorisation temporaire d'utilisation dans le sevrage alcoolique. Les études semblent montrer que ce traitement permet de d'augmenter significativement le nombre de patients abstinents par rapport au placebo lorsqu'il est utilisé à forte dose (11). Les principaux effets indésirables sont la somnolence, de la fatigue, des troubles digestifs et des hypotensions. La posologie doit suivre un protocole d'augmentation progressive pour limiter et surveiller la tolérance jusqu'à obtenir une sensation d'indifférence à l'alcool. La plupart des protocoles recommandent de débuter à 15mg et d'augmenter de 10mg tous les 3 jours, en espaçant les prises de 4 heures(12). L’ANSM demande à ce qu’un « second avis » soit sollicité à partir de 120mg/jour et que les posologies supérieures à 180mg/j soient réservées au centres d’addictologie.(13)

                Des études comme "Bacloville" sont actuellement en cours pour déterminer l'efficacité du baclofène dans le sevrage alcoolique en ambulatoire.

En bref :

                Le  sevrage alcoolique doit être effectué aussi souvent que possible en ambulatoire. Pour cela, le médecin généraliste doit s'appuyer sur des questionnaires comme Audit-C pour dépister les patients alcoolo-dépendant, puis utiliser des interventions brèves et des techniques d'entretien motivationnelle pour amener le patient à changer de comportement. Le sevrage peut s'appuyer sur des médicaments, mais le soutien par le médecin et l'entourage sont indispensables pour que le changement soit efficace et durable. En espérant que cet aperçu d’addictologie serve à d’autres personnes que moi, si vous avez des commentaires, modifications ou expertises à apporter, je serai ravi que vous m’en fassiez part !

Bonne journée à vous, et ne buvez pas trop en ce soir!

@Dr_Agibus

BIBLIOGRAPHIE:

(1) Moller Lars, Numéro thématique – L’alcool, toujours un facteur de risque majeur pour la santé en France, BEH, mai 2013.

(2) Anderson P., Gual A., Colom J., INCa (trad.) Alcool et médecine générale. Recommandations cliniques pour le repérage précoce et les interventions brèves. Paris, 2008

(3) Saunders, J, Aasland, O, Babor, T,de la Fuente, J et Grant . Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption-II., M. Addiction, Vol.88, N°6, 1993, p.791-804

(4) Batel P. Sevrage alcoolique ambulatoire et hospitalier. Alcoologie 1999.

(5) ANAES et Société française d'alcoologie, Conférence de consensus Objectifs:  indications et modalités du sevrage du patient alcoolodépendant , 1999.

(6) Cunningham JA. Ultra-brief intervention for problem drinkers: results from a randomized controlled trial, PlosOne 2012.

(7) Moyer A et al. Brief interventions for alcohol problems: a meta-analytic review of controlled investigations in treatment-seeking and non-treatment-seeking populations. Addiction, 2002.

(8) The Efficacy of Motivational Interviewing: A Meta-Analysisof Controlled Clinical TrialsBrian L. Burke, 2003

(9) Alcoolodépendance: avant le sevrage. Deuxième partie.  Amener les patients à se soigner. La Revue prescrire n°325, 2010

(10) Cushman P et al. Alcohol withdrawal syndromes: clinical management with lofexidine, 1985

(11) Baclofène et patients en alcoolodépendance sévère, La revue Prescrire n°355,  mai 2013.

(12) ANSM, Protocole de suivi des patients sous Baclofène, 2014

(13) ANSM , Une recommandation temporaire d'utilisation est accordée pour le Baclofène, 2014.

Et merci à google Image et à leur auteurs difficilement identifiables sur la toile pour leurs images!