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Blog médical et geek de médecine générale :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

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Psychiatrie


Syndromes dépressifs et troubles de l'humeur


1/ Recommandations

2017: La HAS a publié des recommandations sur le diagnostic et la prise en charge des épisodes dépressifs caractérisés en soins primaires. Les critères diagnostics sont les critères classiques mais on peut s'aider d'outils comme le BDI ou l'échelle de Hamilton qui permettent également d'évaluer la sévérité de l'épisode dépressif caractérisé. Pour les épisodes dépressifs caractérisés légers à modérés, la prise en charge peut être faite par le généraliste, le traitement anti-dépresseur pouvant être discuté en 1ère intention pour les épisodes modérés, avec une réévaluation à 4-8 semaines (j'ai rarement vu une dépression guérir en 4 semaines...). Pour les épisodes sévères, l'avis du psychiatre est recommandé de façon systématique après mise en place du traitement pharmacologique par le généraliste (faut dire qu'avec les délais de consultation des psychiatres, ça va pas être simple de mettre en place cette reco!). Quelque soit la sévérité, une psychothérapie est fortement recommandée et en cas d'épisode sévère, le traitement doit être poursuivi pendant au moins 6 mois, voir 1 an. On regrette l'absence de recommandations sur les molécules à prescrire, en dehors de "Il n'y a pas de différence d'efficacité entre les classes, privilégier IRS et IRSNA en 1ère intention , et les tricycliques en 2ème intention" (même si certains ont quand même plus d'effets indésirables connus que d'autres, non?). Au final, pas grand chose de neuf.


2016: La version américaine de l'Académie de Médecine a publié des recommandations sur la prise en charge de l'épisode dépressif majeur. Le point de vue intéressant est de mettre au même niveau les traitements médicamenteux et les psychothérapie cognitivo-comportementales, en plaçant en traitement de première intention, l'un ou l'autre sans ordre préférentiel, à discuter selon les patients.

2016: L'organisme de recommandation de santé publique américain (USPSTF) recommande un dépistage de la dépression chez tous les patients. C'est une chose déjà régulièrement faite en médecine générale au cours de la consultations, en posant quelques questions sur le contexte, le moral, etc... Les américains recommandent l'utilisation de questionnaire type  Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) qui ne prend effectivement pas beaucoup de temps en consultation. Pour un diagnostic, c'est le Hamilton qui est conseillé par la CPAM pour ne pas qu'on traite par excès...

2/ Dépistage

J'avais parlé du PHQ-9 dans le dépistage de la dépression dans le billet dédié. Le JAMA en reparle en disant que c'est l'outil de dépistage et de suivi de choix dans la prise en charge de patients avec dépression vus en soins primaires. Le seuil utilisé pour le diagnostic d'épisode dépressif caractérisé est de 10, et de 20 pour un EDC sévère.
 
Un article du BMJ s'est intéressé aux capacités de dépistage de la dépression du questionnaire HADS-D (sous échelle du questionnaire HAD concernant la dépression). Les auteurs retrouvent qu'un seuil de 7 ou plus sur cette sous échelle permettait d'obtenir une sensibilité de 82% et une spécificité de 78%. Le questionnaire est beaucoup plus rapide qu'un Hamilton et pourrait en effet permettre de dépister les patients même si, comme le nom l'indique, c'est un score initialement hospitalier.

Le dépistage de la dépression chez le sujet âgé en médecine générale passe surtout par le GDS ou le mini-GDS: 
  • Vous sentez-vous souvent découragé(e) et triste ? 
  • Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ?
  • Êtes-vous heureux (se) (bien) la plupart du temps ? 
  • Avez-vous l'impression que votre situation est désespérée ?
Une version par 2 questions vient d'être validée dans un article du British Journal of Psychiatry, avec une sensibilité de 92% et une spécificité de 78% en le comparant aux autres échelles. Les questions de ce Two-Questions Screen sont:
  • Vous sentez vous déprimé?
  • Avez vous une perte d'intérêt pour les choses qui vous plaisaient avant?

Un article publié dans la revue Nature a utilisé les données de la cohorte française de 5000 étudiants de plus de 18 ans i-Share dans laquelle 17,4% des filles et 16,8% des garçons ont exprimé des idées suicidaires. Les facteurs prédisant le plus le risque suicidaire étaient les pensées suicidaires, l'anxiété, les symptômes de dépression et le manque d'estime de soi.  Le manque d'estime de soi est un nouveau facteur et l'échelle de Rosenberg permet de l'évaluer. Pour l'anxiété, elle peut être évaluée par l'échelle de STAI-YB de Spielberger, pour la dépression, l'échelle PHQ-9 est conseillée (échelle la plus adaptée, on en avait parlé , mais elle ne permet pas de coter ALPQ003). 

3/ Traitements pharmacologiques

Le NEJM a publié une revue sur la prise en charge de la dépression en médecine générale. Je vais remettre pour des raisons de clarté, les traitements proposés.



Une revue Cochrane s'est intéressée au bénéfice des antidépresseurs prolongés pour prévenir les récidives d'épisodes dépressifs majeurs chez les patients avec dépression persistante (durant depuis plus de 2 ans). Les récidives étaient présentes chez 34% des patients traités par placebo contre 13%. Malgré ça, les auteurs jugent le niveau de preuve trop faible pour conclure, les études étant peu nombreuse et avec un certain nombre de biais. Les psychothérapies de maintien ont aussi étudiées avec un bénéfice modeste dans un petit nombre d'études.

Une sorte de méta-analyse s'est intéressée à la différence d'efficacité entre les antidépresseurs et le placebo en fonction de la sévérité initiale à l'inclusion des patients dans les essais contrôlés randomisés d'après les données de la FDA (ANSM américaine, donc il y a des essais publiés et non publiés, ce qui est top). Les auteurs retrouvent une efficacité des antidépresseurs par rapport au placebo qui augmentait avec la sévérité initiale. Cependant, on voit que cette différence ne devient significative que pour des dépressions avec un score de Hamilton supérieur à 28, ce qui va dans le sens de ne prescrire que pour des épisodes dépressifs caractérisés sévères (les psychothérapies étant également des traitements efficaces par exemple ici ou )

Des auteurs ont publiés dans le BMJ, un essai contrôlé randomisé concernant les patients avec dépression résistante traitée par IRS ou IRSNA en soins primaires. Ces patients pouvaient recevoir soit de la mirtazapine soit un placebo en plus de leur antidépresseur habituel. Au total, les bithérapies n'ont pas été plus efficaces que les monothérapies, au prix d'un peu plus d'effets secondaires. Bref, encouragez les psychothérapies, restez sur une monothérapie et, éventuellement passer à un tricyclique (cf ici), et ne pas hésiter à adresser au psychiatre qui verra s'il propose une bithérapie (mais là, on sera plus en soins primaires donc ce ne sont plus les mêmes patients).

Le BMJ a publié 2 articles sur la dépression, et je détaillerai un peu plus le second sur la prise en charge. D'abord, il y a un abstract interactif, sur lequel on peut sélectionner un traitement pour voir par quelles sociétés savantes il est recommandé, dans quelles circonstances et quels sont les effets indésirables. Les IRS sont recommandés en première intention, notamment le citalopram, on voit sur leur tableau récapitulatifs que le citalopram et escitalopram ont plus à risque cardiaque et dangereux en cas de surdose, la fluoxétine semble un meilleur choix (comme j'en avais parlé ici). En cas de résistance, la question se pose de passer à un IRSNA (venlfaxine ou duloxétine) ou à un tricyclique. Le tableau retrouve une meilleure tolérance de la duloxétine par rapport à la venlafaxine (et une efficacité un poil possiblement supérieure de la duloxétine) qu'il faudrait donc privilégier dans les IRSNA. La mirtazapine a un profil intéressant avec une bonne efficacité.. Concernant les tricycliques,  l'amytriptyline est moins bien tolérée que la clomipramine d'après le tableau, mais l'amitriptyline reste le plus efficace, et serait donc a considérer en dernière intention.  Enfin, la dépression résistante définie comme la résistance à 2 molécules de classes différentes nécessite un avis spécialisé (Je passe les parties sur les psychothérapies et modification de mode de vie qui sont indispensables et efficaces).



Une autre grosse méta-analyse cette semaine, celle de l'efficacité des antidépresseurs.  Ainsi, les auteurs retrouvent que l'amitriptyline est l'antidépresseur le plus efficace, les autres étant tous quasiment équivalents et plus efficaces que le placebo. Si on fait un peu attention, la seule différence significative entre les molécules concernerait une supériorité de l'amitriptyline par rapport à la fluoxétine. Sur le plan de la tolérance, l'agomélatine et la fluoxétine sont à privilégier et la clomipranine est la moins bien supportée. Ainsi, la fluoxétine semble être un bon premier choix de traitement, efficace et mieux supportée, avant d'aller essayer d'autres IRS ou de passer à l'amitriptyline qui semble être plus efficace.



Cet étude du Lancet, a étudié les doses optimales des antidépresseurs (IRS, venlafaxine et mirtazapine). Trois courbes sont disponibles pour chaque molécule: la courbe dose-réponse, la courbe dose-arrêt des traitements pour cause d'effet indésirable, et la courbe dose-arrêt quelque soit la raison. On retrouve ainsi que les doses d'escitalopram, de paroxétine et de fluoxétine supérieure à 20 n'apportent pas de meilleurs résultats, 40mg pour citalopram, 75mg pour sertraline (les ruptures de traitements augmentent proportionnellement avec l'augmentation des doses et les arrêts toute cause ont une courbe en U avec un nadir aux alentours des doses précédemment décrites). Concernant la venlafaxine, la dose optimale entre la réponse au traitement et les arrêts de traitement semble être aux alentours de 100mg, et concernant la mirtazapine, 20mg correspondent à la dose optimale (avec une efficacité maximale vers 30 mais un peu plus d'effets indésirables responsables d'arrêts de traitement). Je vais mettre à jour mon billet sur la dépression!

Un nouvel antidépresseur, le SAGE-217 (un modulateur des récepteurs GABA de type A) a été testé dans un essai contrôlé randomisé de 89 patients avec un épisode dépressif majeur (Hamilton > 22) publié dans le NEJM. A 15 jours, la diminution du score Hamilton était supérieure dans le groupe traitement par rapport au placebo (critère principal). Sur les critères secondaires à 15 jours, la probabilité d'avoir un Hamilton < 7 était 5 fois supérieure avec le groupe traitement (NNT= 2,6!). Il n'y a pas eu d'effets secondaires sévères et le NNH pour un effet secondaire modéré (classique type céphalées, nausées, etc...) était de 12,5 patients. Je n'ai pas souvent vu des interventions psychiatriques aussi efficaces en 15 jours de traitement, c'est pour ça que je voulais parler de cet article.

On sait qu'avoir un AVC augmente fortement le risque de dépression. Des auteurs ont donc proposé de traiter systématiquement par fluoxétine des patients en post-AVC dans un essai contrôlé randomisé versus placebo. L'étude ne retrouve pas de bénéfice pour améliorer le pronostic fonctionnel pour cette stratégie, mais ça réduisait quand même le risque de survenue de dépression (NNT=26) , mais pas sur que la balance bénéf/risque soit favorable du fait d'une augmentation du risque de fractures (NNH=70). Il est probablement utile de dépister pour traiter les patients présentant effectivement un syndrome dépressif.

La sertraline a été évaluée chez 200 patients insuffisant rénaux (DFG estimé inférieur à 60ml/min) randomisés en bras traitement et bras placebo. Bien qu'aucun ajustement posologique ne soit nécessaire en cas d'insuffisance rénale, on a le regret de voir que l'évolution de l'échelle de dépression est strictement identique chez les patients traitée et non traités, quelque soit le stade de l'insuffisance rénale, mais qu'il y avait significativement plus de troubles digestifs (nausées, diarrhée...) dans le groupe traité. Bref, la sertraline qui n'est pas un "mauvais" antidépresseur d'après les revues indépendante n'est probablement pas adaptée en cas d'insuffisance rénale, même si un manque de puissance est possible dans cette étude avec seulement 100 patients par groupe (mais une différence qui deviendrait statistiquement significative ne serait peut être pas cliniquement pertinente...)

Rares sont les études montrant des bénéfices de traitements antidépresseurs. Un essai contrôlé randomisé comparait en 3 bras, la stimulation transcranienne à courant direct, l'escitalopram et un placebo. L'étude retrouve que les 2 traitements étaient supérieurs au placebo. Pour se reconcentrer sur l'escitalopram, ce traitement améliorait l'échelle Hamilton de 5,5 points à 10 semaines (une différence de 3 points étant considérée comme cliniquement pertinente). Concernant les effets indésirable du traitement, il n'y en avait pas plus dans le bras escitalopram que dans le bras placebo, mais les effets indésirables cardiologiques ne semblent pas avoir été spécifiquement recherchés.

Le second est le Depression Medication Choice (DMC) qui est un outil de décision dans l'utilisation des différentes anti-dépresseurs. Son utilisation a été évaluée dans un article du Jama Internal Medicine par une étude randomisée en soins primaire. L'utilisation du DMC améliorait le confort et  satisfaction des patients mais également des médecins, sans différence cependant sur l'amélioration de la dépression. Mais être satisfait après une consultation c'est mieux pour le moral et éviter un burn out et améliorer la relation médecin-patient en vue des consultations suivantes. L'outil présente une liste d'antidépresseurs avec un curseur allant en faveur ou défaveur de différents évènements: poids, troubles sexuels, sommeil, syndrome de sevrage.. Au final, la fluoxetine et la sertraline ont l'air de s'en sortir plutôt bien.



Un débat sur twitter à propos d’une prescription non comprise d’acide folique avec un inhibiteur de recapture de la sérotonine, m’a fait découvrir cet article intéressant sur l’association de vitamines B aux IRS dans le traitement de l’épisode dépressif majeur. Cette association n’améliore pas la rémission des épisodes dépressifs à 12 semaines, mais permettait de diminuer les rechutes à long terme. Comme quoi, avant de critiquer une prescription, on fait bien de se renseigner… Une piste à suivre dans cette pathologie pour laquelle on est parfois un peu démuni en ville.

Une revue de la Cochrane s'est intéressée à l'arrêt des antidépresseurs prescrits pour dépression ou anxiété. Les auteurs retrouvent avec un faible niveau de preuve que l'arrêt brutal ou même progressif augmente le risque de rechute. Ce qui permet d'obtenir un arrêt satisfaisant c'est d'accompagner un arrêt progressif d'une psychothérapie (entre 40% et 75% de succès). Dans les études, les baisses étaient effectuées sur des périodes de moins de 4 semaine en général. Un des problèmes de l'analyse des articles résidait dans le fait que les symptômes de rechute se confondent souvent avec les syndromes de sevrage.

Une étude qualitative a interrogé les généralistes australiens sur l'arrêt des traitements anti-dépresseurs utilisés à long terme. Pour les médecins interrogés, l'arrêt ne peut s'entendre que dans le cadre d'une décision médicale partagée avec prise en compte du contexte social (qui doit être stable) et de la préparation du patient à l'arrêt du traitement médicamenteux. Les médecins ont rappelé qu'il est souvent plus facile de renouveler un traitement que de creuser pour accompagner la déprescription.

 

4/ Traitements non pharmacologiques

Cette revue systématique avec méta-analyse en réseau a comparé les psychothérapies et les traitements pharmacologiques dans le traitement de la dépression. Les auteurs retrouvent que les psychothérapies et traitements pharmacologiques sont tous les deux efficaces par rapport au placebo et que la combinaison des deux semble encore plus efficace. Il n'y avait pas d'avantage de réponse ou de rémission lors de la comparaison d'efficacité entre traitement pharmacologique et psychothérapies.
 
Un article du Lancet refait le point sur la dépression. En ce qui concerne le diagnostic, les recos HAS sont en accord avec cette revue du Lancet. Les différents traitements ne sont pas priorisés malheureusement, il est juste précisé que la psychothérapie seule est préférable dans les épisodes dépressifs majeurs d'intensité modérée. En cas d'échec, sont proposés: l'association psychothérapie+anti-dépresseur, un double traitement antidépresseur ou l'ajout d'un thymo-régulateur.
 
Les médicaments c'est bien, mais ça ne fait pas tout. En effet, cette étude publiée dans le BMJ a étudié les traitements dans la prise en charge de la dépression chez les patients déments. Cette revue systématique retrouve que la stimulation cognitive associée à des interactions sociales était le traitement le plus efficace pour réduire les symptômes dépressifs. Globalement, les traitements non pharmacologiques étaient plus efficaces que les traitements médicamenteux (ça a déjà été vu dans la prise en charge de patients à haut risque cardiovasculaire, cf ici)
 
Une revue systématique avec méta-analyse retrouve que les interventions de prévention du risque suicidaire réduisent le risque de tentative de suicide de 30% et multiplient par 3 la propension à continuer le suivi médical. Les auteurs ont inclus des interventions brèves (contact médical physique, téléphonique, sms...), des actes de coordination interprofessionnelle, et des plans d'action de crise (reconnaitre les symptômes de la crise suicidaire, identifier les ressources dans  l'entourage et parmi les professionnels et les moyens de sécuriser l'environnement).

Un essai contrôlé randomisé publié dans le Lancet a étudié les traitements aux long cours dans la dépression  récurrente grâce à 3 groupes: poursuite des antidépresseurs, poursuite des antidépresseurs + thérapie cognitivo-comportementales (TCC), et baisse progressive des antidépresseurs + TCC. Les auteurs retrouvent qu'après 2 ans, qu'il n'y a pas de différence entre des antidépresseurs seul et une baisse des antidépresseurs associés à une TCC. Cependant, il y a une diminution de 40% des récidives par rapport aux antidépresseurs seuls, dans le groupe avec antidépresseurs non diminués + TCC (p=0,026). Cette étude est intéressante, mais n'est il n'est probablement pas possible d'avoir les mêmes conclusions que les auteurs pour que ce soit exploitable dans notre pratique. En effet, sur 2500 patients dépressifs potentiellement éligibles, seuls 289 ont été inclus... Ensuite, le nombre de sujet nécessaire a été calculé comme pour une étude à 2 groupes, et les comparaisons multiples n'ont pas été prises en compte. Ainsi, au lieu d'avoir un seuil à 0,05 pour chaque comparaison entre les groupes, il devrait être à 0,025 (la moitié car il y a 2 comparaisons faites , ce qui conserverait une risque global de 0,05). Et on s'aperçoit qu'avec un seuil à 0,025, leur résultat ne serait plus significatif vu qu'ils retrouvent un p à 0,026! Le point intéressant est, quand même, qu'il ne semble pas y avoir de différence entre TCC + baisse des antidépresseurs versus antidépresseurs seuls, mais ce n'était pas une étude de non infériorité. Vu la rédaction du paragraphes méthodes, j'ai du mal à dire si la puissance était vraiment suffisante pour pouvoir conclure à une absence de différence. Bref, prescrivons des TCC et discutons au cas par cas de la décroissance des antidépresseurs.

Un article néo-zélandais paru dans le Journal of Psychiatric and Mental Health nursing,  qui s'est proposé d'explorer les motivations des patient·es atteints de dépression modérée à sévère pour participer à une psychothérapie. L'échantillonnage des participant·es s'est fait au sein de participant·es à un essai contrôlé randomisé avant la randomisation, on peut donc supposer qu'il n'était pas très varié néanmoins les auteurs partagent (pour une fois) leur guide d'entretien explorant essentiellement les motivations et attentes des participant·es concernant la psychothérapie et leurs expériences antérieures. L'analyse thématique, faite indépendamment par 2 chercheurs, retrouve 3 thèmes principaux: 1) Le besoin d'avoir quelque chose de plus qu'un médicament, jugé insuffisant malgré des augmentations de dose, et parfois proposé comme unique option thérapeutique lors d'un premier contact. 2) L'atteinte d'un point de rupture, avec une symptomatologie forte avec idées suicidaires, nécessitant l'aide d'une tierce personne. 3) L'envie de parler à un·e professionnel·le, non jugeant·e, pour améliorer leurs compétences et leur gestion des émotions. Finalement, les thèmes des patient·es rejoignent la littérature qui place la psychothérapie en complément des antidépresseurs, comme Dr Agibus en avait déjà parlé ici. On peut regretter que ce mode de recrutement, très artificiel au cours d'une étude incluant une psychothérapie, ne soit pas en vie réelle, lorsqu'on connait les conditions d'accès difficiles en temps et en argent des psychothérapies. 

C'était fait avant, et ça marche toujours. Priver les patients dépressifs de sommeil est un moyen qui semble scientifiquement efficace pour réduire la dépression avec un taux de réponse de 45% à 50%. Le point négatif de cette méta-analyse est que le taux de réponse était défini comme une diminution de 30% sur l'échelle utilisée pour évaluer la dépression et qu'il me semble que c'est plus souvent 50% de diminution qui est utilisé dans les essais avec médicament.

Un autre moyen de lutter contre la dépression sans traitement médicamenteux est l'activité physique. Une étude de cohorte incluant des patients sans symptômes dépressifs suivis pendant 11 ans a retrouvé que l'activité physique régulière d'au moins 1 heures par semaine (quelque soit l'intensité de l'effort) , permettait de réduire le risque de dépression et préviendrait 12% des épisodes dépressifs majeurs.

En soins primaires, les traitements de l'anxiété et de la dépression n'ont pas d'effets très francs compte tenu de la population qui ne correspond pas à celles des grandes études de psychiatrie. Cependant, les thérapies cognitivo-comportementales sont un traitement efficace. Le problème, le prix des thérapeutes qui peut parfois poser problème...
 
Un article parle des effets indésirables de la méditation en pleine conscience dans une revue systématique. Les auteurs retrouvent qu'il y avait environ 8% d'effets indésirables, allant de 3% dans les essais cliniques à 30% dans les études observationnelles! Il s'agissait essentiellement d'angoisse (33%), de syndromes dépressifs (27%), troubles cognitifs (25%), troubles digestifs (11%) et idées suicidaires (11%). Donc soyons quand même prudents dans l'accompagnement des patients qui utilisent ces thérapies.

5/ Burn out

2017: La HAS a publié des recommandations pour le repérage et la prise en charge du burn-out. Il n'y a absolument rien de novateur dans cette fiche, mis à part que c'est un pas de plus vers la reconnaissance de cette pathologie. Elle rappelle les différentes manifestations possibles, les facteurs de risque à repérer et les questionnaires de dépistages (Maslach et Copenhague burnout inventory). Les auteurs insistent sur la visite de pré-reprise pour que le rôle du médecin du travail ne soit pas oublié dans le burn-out.

6/ Trouble bipolaire

2015: La HAS a publié une fiche de prise en charge du trouble bipolaire avec un document pour le médecin généraliste. Le message clé qu'ils essayent de faire passer c'est: 1 à 2,5% de la population et 50% de passage à l'acte au moins 1 fois dans leur vie. Donc il faut les dépister et c'est pas facile et il faut donc l'évoquer devant tout trouble dépressif, notamment entre 15 et 25 ans (parce qu'une présentation maniaque ou hypomaniaque c'est plus facile). La prise en charge est ensuite à voir avec le psychiatre selon la sévérité du trouble et le risque suicidaire évalué.


2014: Les psychiatres ont écrit des recommandations claires sur le dépistage et le traitement du trouble bipolaire. La représentation graphique de la balance bénéfice/risque des traitements est particulièrement agréable, même pour le simple MG qui ne comprend pas grand chose à la psychiatrie que je suis, et l'algorithme de traitement est même compréhensible! Le problème: le niveau de preuve a l'air faible, avec une bibliographie très maigre, composée essentiellement d'articles publié par le 1er auteur de la recommandation. Je retiendrais peut être que la quiétiapine semble être le traitement recommandé pour diminuer les récidives, en 1ere intention chez les patients à polarité maniaque, dépressive ou indéterminée. (Et puis je les envoie voir rapidement le psychiatre!)

Le Mood Disorder Questionnaire (MDQ) peut être utile pour rechercher les éléments en faveur d'un trouble bipolaire. Pour être positif, il faut avoir au moins 7 "oui" à la question 1, répondre "oui" à la question 2, et un problème "moyen" ou "sérieux" à la question 3. J'avais parlé ici du sous diagnostic des troubles bipolaires parmi les dépressions. Ce sous diagnostic a été évalué dans une étude du British Journal of General Practice et était estimé à 7,3%. Le MDQ avait des sensibilité et spécificité d'environ 65% et une valeur prédictive négative proche de 95%, la valeur prédictive positive étant proche de 15%.

7/ En pédiatrie

2021: Dans le cadre d'un dispositif PsyEnfantAdo, il va être possible de prescrire jusqu'à 10 séances de psychothérapie intégralement prises en charge par l'assurance maladie, sur ordonnance pour les enfants et adolescents de 3 à 17 ans ayant une souffrance psychologique légère à modérée.
 
2019: Pour traiter la dépression chez l'enfant, le NICE recommande désormais les thérapies cognitive-comportementales digitales (c'est à dire, par ordinateur) en première intention.

2014: La HAS a publié des recommandations sur la prise en charge de la dépression de l'adolescent en 1er recours. On sait qu'il est difficile d'aborder de creuser la question avec un ado qui ne vient pas du tout pour ça. Repérer des signes lors de l'entretien, et utiliser les scores (disponibles en Annexe 5) tels que le TSTS-CAFARD et l'ADRS (qui est un peu long, je trouve) peuvent permettre d'aborder le sujet. Quand au traitement, la place des psychothérapies est prépondérante, le traitement médicamenteux, par fluoxetine uniquement, réservé aux épisodes dépressifs constitués sans amélioration après 1 à 2 mois de psychothérapie.

 

Une métaanalyse publiée dans le Lancet s'est intéressé aux antidépresseurs chez l'enfant et l'adolescent. Comme on le savait déjà un peu, les preuves d'efficacité sont particulièrement faibles. Seule la fluoxetine semblait avoir un profil légèrement bénéfique avec moins d'effets secondaires que les autres. Cependant, l'hétérogénéité des études était élevée (plus de 30% pour les analyses d'efficacité), ce qui limite l'applicabilité de cette étude.

Une étude semblait favorable à la prise de paroxetine chez les adolescent ayant un épisode dépressif majeur après 8 semaines de traitements. Cependant, la suite de l'étude vient d'être publiée, et dès 12 semaines et jusqu'à la fin de l'étude à 32 semaines, l'efficacité des antidépresseurs (paroxetine ou imipramine) n'a pas été supérieure au placebo, contrairement au nombre des effets indésirables. Les prise en charges psychologiques restent le traitement principal des épisodes dépressifs majeurs de l'adolescent.


Syndromes anxieux


Pour finir, un article du Lancet a comparé les différents traitements pharmacologiques de l'anxiété généralisée dans une méta-analyse en réseau. Les auteurs retrouvent que la duloxetine, la prégabaline, la venlafaxine, et l'escitalopram sont les plus efficaces, mais parmi ceux là, la prégabaline est la molécule la plus acceptable par les patients. En vrai, quand on regarde l'ensemble des traitements étudiés, dont les benzodiazépines, la fluoxétine et l'hydroxyzine, tous sont a peu près aussi efficaces, avec des intervalles de confiance qui se chevauchent tous, mais la tolérance est parfois moins bonne.


On avait déjà eu un comparatif des traitements de l'anxiété ici. Voici une nouvelle revue systématique s'intéressant spécifiquement aux inhibiteurs de recapture de la sérotonine (IRS). Les données sont plutôt concordantes, avec l'escitalopram, le citalopram, la paroxétine, la duloxétine et venlafaxine qui sont les plus efficaces, mais les intervalles de confiance se recoupent presque tous et les traitements sont donc équivalents. La fluoxétine et la sertraline semblaient un peu moins efficaces.



 
Une revue systématique a évalué les rechutes des troubles anxieux (stress post traumatique, TOC, troubles anxieux généralisé) traités à l'arrêt des antidépresseurs. En comparant les rechutes à 1 an, les patients ayant arrêté leur traitement avaient plus de 3 fois plus de risque de rechute. Cette méta-analyse ne permet cependant pas de dire si un traitement d'un an serait suffisant pour éviter une rechute de façon "optimisée" selon la balance bénéfice-risque des traitements, mais, il semble qu'au moins une année de traitement soit bénéfique pour réduire les rechutes.
 
Cet article de recherche qualitative confronte le point de vue des patients et des médecins généralistes sur le trouble anxieux généralisé. Il met en évidence une difficulté à nommer le diagnostic de troubles anxieux:  symptômes temporises, sous-estimés ou normalisés ("émotion naturelle") avec parfois la peur de stigmatiser les patients.  Pourtant, poser un diagnostic peut permettre de mieux comprendre et accepter le diagnostic et ses symptômes pour trouver les moyens d'y faire face. En opposition avec les MG qui n'osent pas poser de diagnostic, certains patients n'osent pas parler de leurs symptômes, jugés trop peu importants (voire non reliés à l'anxiété) ou ayant peur de déranger ou encore d'être jugés. Prenons le temps de nous poser la question du diagnostic derrière les symptômes anxieux, et ce n'est pas toujours une dépression ! 

Syndromes psychotiques

Le NEJM a publié une revue sur la schizophrénie. Les auteurs rappellent l'augmentation du risque liés au cannabis. Le traitement de la crise passe par des antipsychotiques mais les auteurs ne comparent pas vraiment les molécules (haldopéridol, risperidone et quiétiapine semblent les plus faciles à utiliser.). Après la crise, le traitement doit être maintenu pendant au moins 1 an pour réduire le risque de récidive de 75% à 25%, mais un traitement au long cours peut être nécessaire en cas de récidives. Au cours du suivi, la glycémie à jeun et le bilan lipidique devrait être effectué annuellement. Il est également important de faire bénéficier les patients d'une prise en charge globale avec des thérapies cognitivo-comportementales, des activités de réinsertions etc...

L'ANSM revient sur l'importance du suivi cardiovasculaire des patients sous anti-psychotiques. En effet, d'une part, les patients avec comorbidités psychiatriques sont à plus haut risque cardiovasculaire et d'autre part parce que ces traitements augmentent aussi le risque (via l'augmentation des dyslipidémies, du diabète, la prise de poids... qu'il faut donc surveiller)

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Risque suicidaire

Le NEJM a publié une revue sur la prise en charge de la dépression en médecine générale. Je vais remettre pour des raisons de clarté, uniquement le questionnaire concernant le risque suicidaire.


Il ne faut pas croire que parce qu'un patient sort d'hospitalisation en psychiatrie, c'est qu'il ne court plus aucun risque. En effet, une étude du Jama Psychiatry a étudié le risque suicidaire à court terme chez les patients sortis d'hospitalisation psychiatrique. Le risque était particulièrement élevé pour les patients dépressifs sévère, bipolaires, schizophrènes et en cas d'antécédent d'une autre hospitalisation dans les 6 mois. Cependant, l'étude retrouve aussi que tout patient hospitalisé en psychiatrie à un risque supérieur de suicide à la population générale: donc à revoir rapidement par le médecin généraliste ou le psychiatre pour une réévaluation du risque suicidaire.

Coté patient cette fois ci, c'est le CNGE qui publie un communiqué pour l'amélioration des soins de prévention et de prise en charge des patients ayant un risque de suicide ou ayant fait une tentative de suicide.


Troubles du comportement alimentaire

2019: La HAS a publié des recommandations concernant la boulimie (qui complèterait la fiche anorexie qui date de 2010..... on a connu plus efficace). C'est pas très bien rédigé, on ne voit pas de points mis en avant, pas de "grade" à côté des items (pas évidents à repérer): c'est une liste de points avec des tirets. Donc pas facilement utilisable en consultation, ni en dehors... J'ai réussi à retenir 3 choses: 
- la ligne  Anorexie-Boulimie Info écoute au 0 810 037037 pour les patients, mais bon, c'est un numéro surtaxé !!!
- les patients à dépister: les "jeunes", avec antécédent familiaux de troubles du comportement alimentaire, ayant une profession à risque (mannequinat, sport nécessitant un contrôle du poids comme la gymnastique, les courses hippiques etc...). On peut dépister grâce à des questions du type «Votre poids influence-t-il la façon dont vous vous sentez ?» ou grâce à des questionnaires courts comme le SCOFF
- hospitaliser si IMC < 12, mais ne pas systématiquement séparer de l'entourage, ne pas forcer à s'alimenter, ne pas prescrire de sérum glucosé ou donner des antidépresseurs/neuroleptiques dans l'urgence.

Troubles du sommeil

1/ Recommandations
 
2020: Le conseil scientifique luxembourgeois propose des recommandations sur la prise en charge de l'insomnie. Il s'agit d'un algorithme plutôt pratique pour progresser dans les étiologies possibles et proposant une conduite à tenir à chaque étape, mais une fois encore, la référence source date de 2006, donc pas très récent.

2020: Des recommandations américaines parlent de l'insomnie et du syndrome d'apnées du sommeil. Concernant l'insomnie, les auteurs recommandent en 1er lieu un traitement par psychothérapie congnitivo-comportementale.  L'auriculothérapie aurait peut-être une efficacité, mais les auteurs sont contre l'utilisation de la mélatonine, des anti-histaminiques, des benzodiazépines, de la valériane et de la camomille (comme quoi ils ne font pas la même analyse que d'autres). Les auteurs font en faveur d'un traitement court par benzodiazépine apparentée ou par 3 à 6 mg de doxépine (Quitaxon*, je ne le connaissais pas celui-là, c'est un tricyclique).

2020: Des experts ont publié des recommandations concernant l'utilisation de la mélatonine dans les pathologies psychiatriques.  On y voit que la mélatonine à des doses inférieures ou égales à 1mg donnée 6 à 2h avant le sommeil a un effet chronobiotique favorisant l'endormissement, et à des doses de 2 à 5mg donnée 30min avant le coucher a un effet soporifique. Il n'y a pas d'effet clair sur les pathologies sous-jacentes, mais le traitement permettrait d'améliorer les troubles du sommeil.

2017: Les recommandations sur les troubles du sommeil sont rares, mais un article du JAMA permet de revenir sur le sujet en s’appuyant sur une bibliographie récente. Ainsi, après évaluation du sommeil les traitements pharmacologiques type benzodiazépine (notamment le zolpidem) peuvent être proposés pour 3-4 semaines maximum dans l’insomnie aigue (ça colle avec les recos sur le zolpidem !). Pour l’insomnie chronique, les thérapies cognitivo-comportementales sont le traitement de première intention, les médicaments n’intervenant qu’en complément si la TCC seul est insuffisante.

2017: La HAS a publié des recommandations sur la prescription de benzodiazépines. Absolument rien de neuf dans la fiche (prescriptions la plus courte possible, risque des benzo, bénéfices très faibles etc...). Les points de nouveauté concernent la prescription sur ordonnance sécurisée du zolpidem, ainsi qu'une petite phrase pour les sujets âgés traités depuis longtemps disant qu'il ne faut pas s'acharner à les arrêter parce que le déséquilibre lié à l'arrêt serait plus dangereux que les risques de la poursuite. Il y a certains grand messages qui s'en dégagent: une prescription limitée à 4 semaines, car aucun traitement médicamenteux n'est adapté à l'insomnie chronique, l'importance de tout mettre en oeuvre pour arrêter les traitements longs et inutiles, sachant qu'un baisse de posologie est déjà un bon point. Et peut-être peut on dire aux patient que l'effet attendu est un gain d' une petite heure de sommeil par nuit, seulement.

2016: L'académie de médecine américaine (ACP) recommande les thérapie cogitivo-comportementales en première intention du traitement de l'insomnie chronique. Ce n'est qu'en cas d'échec que les traitements médicamenteux doivent être proposés, après discussion avec le patient pour évaluer leur balance bénéfice risque. J'avais lu quelque part que l'efficacité de ces traitement était en moyenne d'ajouter 1 heure (et c'est tout!) au temps de sommeil....

2015: Combien de fois est ce qu'on (je?) est resté à bafouiller sur la question "est ce que je dors assez?", ou "vous pensez pas que mon enfant devrait dormir plus?" ou encore "j'ai des insomnies, parce que je ne dors que 7 heures pas nuit" ? De nouvelles recos américaines sur la durée du sommeil vont venir nous sauver. Voici, en image:


2/ Dépistage
Voici un outil de dépistage de l'insomnie en soins primaire en 2 questions, publié dans le BJGP. Un score inférieur ou égal à 2 a une sensibilité de 80% et une spécificité de 81% de dépister l'insomnie:

Un article canadien rappelle les étiologies de troubles du sommeil chez le sujet âgé. L'interrogatoire doit. notamment rechercher des douleurs, une dyspnée, des mictions nocturnes, l'environnement non propice au sommeil, un partenaire avec. des troubles du sommeil ainsi que les médicaments qui agissent de manière directe ou indirecte sur le sommeil: 



3/ Traitement
Un important essai contrôle randomisé incluant 3700 patients, a évalué les thérapies cognitivo comportementales dans le traitement de l'insomnie. Les auteurs ont retrouvé que les TCC permettaient d'améliorer significativement le score d'insomnie chez des étudiants en 10 semaines de traitement. Il est toujours intéressant d'avoir des études justifiant les alternatives aux traitements médicamenteux dans ces pathologies.

Le BMJ s'est également intéressé à l'insomnie chronique. Les auteurs recommandent les thérapies cognitivo-comportementales en première intention, les traitements médicamenteux pouvant servir de traitement temporaire sans qu'aucune efficacité n'ait été démontrée malgré des effets indésirables connus.

Diverses études avaient mis en évidence l'efficacité des thérapies cognitivo comportementales dans l'insomnie isolée. Malheureusment, les patients qu'on voit ont rarement "juste" une insomnie et ont généralement un certain nombre de comorbidités psychiatrique et somatiques. Cette méta analyse a retrouvé un effet des TCC léger à modéré chez ces patients, avec un effet supérieur chez les patients avec comorbidités psychiatriques. Il est encourageant de voir des études qui portent sur des patients un peu plus "proches" de la pratique quotidienne que des patients sur sélectionnés des essais classiques.

Le travail en horaires décalées peut être responsable de troubles du sommeil. Un étude retrouve que les hypnotiques n'étaient pas plus efficaces que le placebo dans ce trouble. Cependant, la mélatonine aurait rallongé la durée de sommeil diurne de.. 24 minutes. Pas terrible comme intervention, quand même.

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