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Blog médical et geek de médecine générale :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

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Pédiatrie

A lire aussi: les freins de langue et le brossage de dents.

Santé du nourrisson

2016: Alors qu'en France on recommande que les nourrissons dorment dans la chambre parentale jusqu'à 6 mois pour réduire le risque de mort subite du nourrisson, les américains ont trouvé et recommandent qu'il faut poursuivre cela jusqu’à 1 an (je me demande si ceux qui ont rédigé ces recos ont déjà passé des nuits avec un enfant de plus de 6 mois dans leur chambre. Moi j'ai jamais pu dormir, et lui non plus...)
 
La Cochrane  a évalué la supplémentation en vitamine D chez le nourrisson. Les auteurs retrouvent que le bénéfice de supplémenter à 400UI/j jusqu'à 6 mois permet d'améliorer les concentrations en vitamine D mais sans avoir de preuve suffisante pour montrer une amélioration osseuse ni une diminution du risque de rachitisme, que ce soit chez les nourrissons avec allaitement maternel ou artificiel. Il est probable qu'une évaluation à 6 mois soit trop précoce pour voir les conséquences des carences éventuelles et qu'une évaluation à 2 ans serait plus pertinente étant donné que c'est l'âge moyen du diagnostic de rachitisme d'après une thèse de 2019.

Il y a peu, des recos sur la prescription de vitamine K chez le nourrisson avaient été mises en place, avec une administration à J1, entre J4 et J7 et à M1. La société française de néonatalogie les modifie légèrement en recommandant la 2ème administration entre 72 et 96 heures de vie, donc avant de quitter la maternité. La 3ème dose n'est pas obligatoire en cas d'allaitement artificiel.


Une question que je me suis souvent posée: quelle antalgie choisir pour les vaccins chez les nourrissons? Une étude canadienne a randomisé les antalgies proposées pour les enfants de moins de 12 mois : placebo, éducation parentale par vidéo sur comment réassurer l'enfant, la vidéo associé à une administration orale de sucre, et la vidéo associé au sucre et à de la lidocaine locale. Les auteurs retrouvent que, quelque soit l'âge, la plupart des antalgies sont sans effet. Le groupe vidéo + sucre+ lidocaine avait légèrement moins de douleur que les autres (-0,4/10 ....) au prix d'effets indésirable légèrement supérieur (pâleur chez les enfants de 2 mois). Bref, les auteurs concluent que la lidocaïne est efficace, alors qu'ils disent dans les méthodes qu'une différence de 0,6 est nécessaire pour que la différence soit cliniquement pertinente.

Bronchiolite

1/ Recommandations
2019: Des recommandations bronchiolites par la HAS ont été publiées! Les précédentes dataient de 2000... Vous allez voir qu'il n'y a rien de très neuf en vrai, mais ce n'était pas officiel (même si ça l'était dans les autres pays). En fait, le 1er point, et le plus intéressant concerne la définition de la bronchiolite et de l'asthme du nourrisson:

Maintenant qu'on est d'accord sur ces définitions, cette reco concerne le 1er épisode de bronchiolite avant 12 mois. Les auteurs incitent fortement à mesurer la saturation en oxygène des enfants en ambulatoire pour évaluer la gravité et le suivi en plus des critères classiques (il va donc falloir s'équiper). Le diagnostic est clinique, il n'est pas recommandé d'effectuer des examens complémentaires biologiques ou radiologiques systématiques même en cas de fièvre. Les désobstructions nasales au sérum physiologique sont recommandées. La kinésithérapie respiratoire hors accélération du flux expiratoire (AFE) est contre-indiquée et l'AFE n'est pas recommandée mais pourrait se discuter en cas de comorbidités (notons que 2 kinés sur 3 du groupe n'ont pas signé la reco). Les b2 mimétiques ne sont pas recommandés (et peuvent être mal tolérés avant 2 mois), ni les corticoïdes oraux ou inhalés, ni les antibiotiques même en cas de fièvre ou de foyer à la radiographie sauf en cas d’arguments pour une pathologie bactérienne documentée ou fortement suspectée (selon la CRP, en gros?). Il est recommandé de coucher les enfants sur un plan plat (et non proclive) et de fractionner l'alimentation. Enfin, il est nécessaire d'informer les parents du risque d’aggravation pendant environ 48h et sur la durée des symptômes (10 jours) sachant que la toux peut se durer jusqu'à 4 semaines. L'éviction de la collectivité n'est pas recommandée, mais la fréquentation de la collectivité n'est pas souhaitable non plus (j'espère que vous avez compris la nuance, a mon avis: pas de certificat à faire mais éviction quand même). Enfin, la fiche patient est top!


2015: Quelques mois après les pédiatres américains (ici), le NICE (Royaume Uni) publie ses recommandations de prise en charge de la bronchiolite. Le diagnostic repose sur une rhinorrhée suivie d'une toux + tachypnée ou tirages thoraciques + sibilants ou crépitants. S'y accompagnent fréquemment une fièvre et une perte d’appétit durant 3 à 5 jours. La pneumopathie peut être évoquée devant une fièvre supérieure à 39°C ou des crépitants en foyer. Je pense que les signe devant faire adresser un enfant en SAMU sont assez évident, ceux pour adresser "tranquillement" l'enfant aux urgences sont:
- une déshydratation, une diminution de l'alimentation de 50%, ou une fréquence respiratoires > 60/min
- les facteurs associés à un risque d'épisode sévère élevé: prématurité inférieure à 32SA, l'age inférieur à 3 mois, les troubles neuromusculaires, et l'immunodépression.
Passons au traitement: le NICE insiste d'abord sur l'hydratation de l'enfant, puis sur la kiné respiratoire qui n'est pas utile sauf en cas d'atrophie musculaire spinale ou de trachéomalacie sévère. Le traitement "ne doit pas comprendre": d'antibiotique, d'aérosol de NaCl, de beta-2 mimétiques, d'adrénaline, de corticoïde. L'oxygénothérapie est utile pour maintenir une Sa02 à 92%. Malheureusement rien n'est dit sur les lavages de nez! (a part que les aspirations  nasales ne sont pas utiles en dehors d'effet obstructif avec apnées ou retentissement important sur l'alimentation)
Enfin, les "red flag" a dire aux parents: reconsulter si la dyspnée et les signes de lutte s'aggravent, s'il boit moins de 50% de ses biberons ou qu'il n'urine pas pendant plus de 12 heures, s'il fait des apnées ou qu'il cyanose ou si son état général est très altéré.
 
2/ Autres articles

Un article de Breathe s'intitule: les B2 stimulants inefficaces chez les moins de 2 ans: mythe ou réalité? Cet article de physiopathologie revient donc sur la non-recommandations de salbutamol dans la bronchiolite. Les auteurs retrouvent que les enfants ont bien de récepteurs, cependant, dans la bronchiolite, l'obstruction bronchique n'est pas lié à une bronchoconstriction (sur laquelle le salbutamol serait efficace), mais à un oedeme des voies respiratoires et à l'accumulation de mucus. (Et donc quand le salbutamol marche, c'est que c'est probablement une bronchoconstriction et donc un asthme?)

Les auteurs de cet étude qui n'est pas vraiment de la médecine générale mais qui est intéressante tout de même ont voulu savoir s'il était utile de scoper la saturation dans les bronchiolites. Visiblement, la saturation en continue n'a pas sauver plus d'enfant qu'un monitoring intermittent, et peut être moins anxiogène pour les parents dans la chambre de l'enfant. L'autre idée claire donnée dans ce papier est qu'une fois que l'alimentation orale semble se rétablir, il est très rare que l'état de l'enfant se redégrade. Une info qui peut être utile en ambulatoire pour le coup!

L'article de médecine générale de la semaine est certainement celui de la prise en charge de la toux chez l'enfant de  moins de 4 ans . L'article retrouve que l'utilisation d'un placébo sucré (sirop d'agave) diminue significativement les symptômes (rhinorrhée, fréquence de toux, sommeil de l'enfant et des parents...) par rapport à l'absence de traitement sans augmenter les effets indésirables. Alors pourquoi s'en priver? Je rappellerai simplement les recommandations actuelles dans la prise en charge de la toux de l'enfant par l'ANSM  qui ne recommande que des mesures hygiéno-diététiques, et déconseille l'utilisation de miel chez l'enfant de moins d'un an à cause du risque de botulisme infantile.
 
Un article de l'ERJ pose la question de la toux isolée nocturne chez la nuit chez l'enfant: est-ce de l'asthme? Cette étude longitudinale de 10 000 enfants âgés de 1 à 9 ans retrouve que 10% à 18% sont atteints, respectivement, alors que la prévalence du wheezing passait de 35% à 1 an pour atteindre 13% à 9 ans. Les seuls facteurs associés préférentiellement aux wheezing et à l'asthme plutôt qu'à une toux simple étaient le sexe masculin et surtout antécédent familial d'asthme. Le fait de tousser la nuit n'était pas associé à une augmentation du risque de wheezing ultérieur. Les auteurs discutent le fait que les wheezing avant 1 an est plus souvent lié à une infection virale et à de l'asthme allergique après. Bref, une toux nocturne isolée n'est pas très inquiétante, notamment en l'absence d’antécédent familial d'asthme. 
 
Cet article qualitatif a exploré les attentes de parents canadiens ayant eu un diagnostic de bronchiolite pour leur enfant. Les parents interrogés ont fait part de leur anxiété concernant la bronchiolite (peur de ne pas reconnaitre les symptômes, de consulter pour rien, de la mort ou d'une maladie respiratoire chronique sous jacente), anxiété persistante longtemps après leur sortie témoignant également un besoin de consignes claires et de réassurance, par oral et par écrit sur les symptômes devant amener à consulter.
 

Reflux et coliques du nourrisson

2015: Le NICE a émis des recommandations sur le reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson, pour bien cerner la différence entre les régurgitations, physiologiques et le reflux pathologique. Elles comportent quelques chiffres sur le RGO permettant de rassurer les parents (40% des enfants, résolutif avant 1 ans...) et un tableau des signes d'alerte devant faire suspecter une autre pathologie.

Dans les coliques du nourrisson, les probiotiques ont été passés en revue dans une revue de la Cochrane. Les auteurs retrouvent qu'il n'y a pas de différence notable entre les probiotiques et les placebo, mis à part un temps de pleurs un peu plus court de 30 à 45 minutes par jour, sans augmentation des effets indésirables.

Diarrhée

2017 : Une fiche de recommandation 2017 vient actualiser les recommandations sur la diarrhée aigue de l'enfant. La recommandation rappelle l'importance d'évaluer la déshydratation, une perte de poids de 10% étant un critère d'hospitalisation. Il est désormais clair que le SRO est indispensable et que la réalimentation précoce (<4h) en poursuivant le lait habituel, les laits sans lactose n'étant pas recommandé pour des diarrhées non sévères de moins de 7 jours (De même pour les nourrissons de moins de 3 mois, les hydrolysats poussés ne sont plus recommandés systématiquement en cas de diarrhée aigüe). Enfin, AINS, loperamide, antiseptiques intestinaux et anti-émétiques sont à proscrire (sauf l'ondansetron qui peut être utilisé en cas de vomissements associés nécessitant une hospitalisation). Pour le plaisir, notons que peuvent être utilisés: les probiotiques , mais c'est certainement une coïncidence avec le fait que le labo Biocodex (ULTRA-LEVURE*) ait soutenu la recommandation!
 
Cette essai contrôlé randomisé a étudié le rapport coût-bénéfice de l'ondansetron administré en dose unique aux enfants de 6 mois à 6 ans dans le cadre d'une gastro-entérite aiguë. L'idée était de diminuer les vomissements mais aussi les coûts liés à la maladie des enfants. Le traitement réduisait le nombre de vomissements à H4 (NNT = 4) et les coûts directs (liés aux soins) et indirects (l'absence au travail des parents). L'article ne parle pas des effets indésirables du traitement survenus au cours de l'étude. 

Le JAMA a également publié une étude très intéressante dans la gastroentérite: jus de pomme (ou jus de fruit préféré) versus soluté de réhydratation chez les enfants de 6 mois à 5 ans. L'essai contrôle randomisé avait comme critère de jugement composite le taux d'échec de réhydratation orale, la déshydratation, l'hospitalisation, le recours à des professionnels de santé. La non infériorité des jus était atteinte sur le critère principal et ils avaient également significativement moins d'échec de traitement et moins d'hydratation IV chez les jeunes patients. L'effet était plus marqué chez les enfants de plus de 24 mois (parce que c'est vers cet âge là qu'on se rend compte que les SRO ont vraiment un sale gout je suppose...). Il y avait également moins d'hospitalisations mais ce n'était pas significatif (1/323 vs 6/324; p= 0,12), probablement par manque de puissance. Bilan de l'étude, pour ne pas que l'enfant de déshydrate, il faut qu'il boive, et on boit mieux ce qu'on aime!

Diversification alimentaire

2021: Les recommandations européennes d'allergologie pour la prévention des allergies ont été mises à jour. En bref. Il faut introduire, idéalement entre 4 et 6 mois, l'oeuf (pas en chocolat cette fois) bien cuit, et l’arachide, y compris en cas d'antécédent familial d'allergie, et il faut éviter les compléments à base de lait de vache chez les enfants allaités au cours de la première semaine de vie. A propos d'allaitement, aucun allergène n'est interdit pendant la grossesse et l'allaitement. Cependant les auteurs sont contre l'utilisation de lait de soja les 6 premiers mois à des fin de limitation de risque allergique, et ne peuvent se prononcer sur l'utilisation de probiotiques et l'utilisation de vitamines au cours de la grossesse ou chez le nourrisson.
 
2019: La société canadienne de pédiatrie a publié des recommandations sur la diversification et le risque allergique. C'est simple, pour les aliments contenant des arachides, et les autres allergènes (oeuf, noix, poisson, lait de vache...), il est conseillé de les introduire à environ 6 mois, mais pas avant 4 mois, et d'exposer l'enfant régulièrement, tout en poursuivant un allaitement maternel jusqu'à 2 ans s'il est toujours en cours.

2019: Les autorités sanitaires rappellent que les fromages au lait cru (notamment Reblochon, le Roquefort, le Salers, le Brie, le Picodon, le Pélardon, certains camemberts, le Morbier et le Mont d'Or, mais pas ceux à pâte pressée cuite comme le Gruyère, Comté...) ne doivent pas être consommés avant l'âge de 5 ans à cause du risque d'infections à salmonnella, E. Coli et Listéria. Le risque diminue avec la maturation du système immunitaire. (Ces produits sont aussi déconseillés en cas de grossesse et d'immuno-dépression)

2015: La société française de pédiatrie a émis des recommandations sur la diversification! En fait, c'est pas une très grande nouveauté et ça se calque surtout sur ce qui était fait au vu des récentes études:
  • pas d'indication nutritionnelle a commencer une diversification avant 6 mois que l'allaitement soit maternel ou artificiel
  • la diversifiation ne doit pas débuter avant 4 mois ni après 6 mois.
  • Rien ne justifie de retarder après 6 mois la diversification chez les enfants à risque d'allergie même pour les oeufs, arachides, poisson...
  • l'introduction du gluten entre 4 et 6 mois n'a pas d'influence sur la survenue de maladie coeliaque.

 

Alors que d'autres étude ne retrouvaient pas de bénéfice à l'introduction précoce du gluten (cf ici et les recos ), une nouvelle étude retrouve que son introduction vers 4 mois réduit le risque de maladie cœliaque à 3 ans par rapport à une introduction standard vers 6 mois (0% vs 1,4%, donc dur de faire des statistiques avec un 0% d'un côté, mais ça serait à confirmer par d'autres études quand même).

Une revue du Jama a étudié l'âge d'introduction des aliments chez l'enfant et le risque d'allergie ou de maladie auto-immune. Ainsi, introduire des œufs entre 4 et 6 mois et des fruits à coque entre 4 et 11 mois diminue le risque d'allergie à ces aliments. De plus, introduire du poisson "tôt" pourrait réduire le risque de rhinite allergique (là, le mécanisme m'échappe). Enfin, l'âge d'introduction du gluten n'était pas associé au risque de maladie cœliaque.

Pour mettre une nouvelle fois les choses au clair, une revue de la littérature avec méta-analyse a été publiée dans le JAMA à propos des allergies alimentaires de l'enfant. Ainsi, introduire précocement des œuf et des fruits à coque (entre 4 et 6 mois) réduit le risque d'allergie à ces aliments, et une introduction entre 6 et 12 mois de poisson réduirait le risque de rhinite allergique (et peut être de dyspnées sifflantes).

Encore un article de pédiatrie pour conclure ces actualités. Le NEJM a publié un article randomisant l'exposition des enfants à divers aliments potentiellement allergisant (cacahuète, lait de vache, œuf...) soit à 3 mois, soit à 6 mois (âge classique d'introduction). Les auteurs ne retrouvent pas de différence significative dans le nombre d'allergies globales entre 1 et 3 ans, ni dans les allergies à la cacahuète ou aux œufs dans les analyses en intention de traiter. Cependant, il y a une tendance a avoir moins d'allergies avec une introduction précoce, qui ce confirme avec les résultats per protocole pour lesquels il y a significativement moins d'allergie avec l'introduction des aliments avant 3 mois. Si les résultats de cette étude se confirmaient, cela signifierai d'abord qu'il est vraiment inutile de retarder l'introduction des aliments allergisant, et d'autre part que le dogme des 6 mois d'allaitement maternels exclusifs sera peut être remis en cause.


Dépistages visuels et auditifs

2019: La société française de strabologie et d'ophtalmologie pédiatrique a publié des recommandations concernant le dépistage des troubles visuels de l'enfant.

  • un RDV ophtalmo à 1 mois de vie est nécessaire si : antécédents familiaux de maladies oculaires potentiellement héréditaires ou congénitales, prématurité < 31 semaines ou poids de naissance < 1,250kg, craniosténoses héréditaires, infections materno-fœtales
  • un RDV ophtalmo à 12-15 mois est nécessaire si: antécédents familiaux au 1er degré d’amétropie forte apparue dans la petite enfance, de strabisme, de nystagmus ou d’amblyopie , prématurité < 37 semaines ou poids de naissance < 2,500kg, souffrance neurologique néonatale avec séquelles ultérieures, anomalies chromosomiques (surtout T21), craniosténoses et malformations de la face, exposition toxique durant la grossesse (tabac, alcool, drogues), pathologie générale avec atteinte ophtalmologique potentielle ou autres handicaps neurosensoriels
  • sinon, un examen ophtalmologique est recommandé à 36 mois et devrait comprendre: une mesure de l'acuité visuelle pour dépister l'amblyopie (Normale > 5/10 avec 1 ligne max d'écart entre les 2 yeux) , un test à l'écran pour rechercher un strabisme (tolérance 0! on adresse au moindre doute), et (là, ça se complique) une photovidéoréfraction (petit appareil coutant entre 5000 et 8000 euros).... C'est noté que tout peut être fait par un généraliste et il faut adresser sous 1 mois si amblyopie et 3 mois pour les autres troubles, mais la photovidéoréfraction... Bref, il faudrait donc adresser tout le monde à l'ophtalmo, vivent les délais de RDV déjà bien longs... Il n'y a pas de données concernant l'épidémiologie des enfants avec un trouble de la réfraction sans altération de l'acuité visuelle, ni l'éventuel devenir (du coup, je suis pas convaincu, mais si un ophtalmo veut donner son avis c'est avec plaisir!) Notons qu'ils ne parlent pas d'examen de vision binoculaire normalement réalisée à 36 mois également, ce qui me laisse perplexe sur ces recos.

2017: L'USPSTF recommande désormais un dépistage des troubles visuel de l'enfant entre 3 et 5 ans, ce qui est en accord avec les recommandations françaises. Pour mémoire, le dépistage à 3 ans est cotable en médecine générale. Les auteurs recommande la recherche des reflets papillaire, des reflets cornéens, des tests d'occlusion alternée, l'acuité visuelle et une recherche de vision stétéoscopique.

En général, l'ophtalmologie n'est pas le fort des MG et le suivi de l'enfant est parfois un peu complexe. Alors quand on mélange les deux.... Bref, heureusement que parfois le BMJ fait des articles en libre accès pour clarifier certaines choses. L'article est particulièrement bien fait et utile, avec des tableaux concis (ci-dessous) et des vidéos pour améliorer sa pratique clinique.
Quand ne pas adresser à l'ophtalmo déjà surbooké et que faire:

Quand adresser à l'ophtalmo parce que là, c'est plus de notre recours, et surtout dans quel délai:



Luxation congénitale de hanche

Un article du BJGP s'est intéressé au dépistage de la luxation congénitale de hanche chez le nourrisson qui est recommandé avec un examen clinique à 6 et 8 semaines en médecine générale. Les auteurs retrouvent que cet examen a une sensibilité de 16,7% (bof...) et une spécificité de 99,8% (youpi!), ce qui donnait une VPP de 3,5% et une VPN de 100%. C'est la manœuvre d'Ortolani qui était la plus prédictive d'une LCH. Bref, c'est pas génial, mais en France, l'examen de hanches est recommandé 1 fois par mois jusqu'à acquisition de la marche, donc l'examen est bien plus répété que dans le protocole évalué ici.

Déformations crâniennes positionnelles

2020: La HAS a publié des recommandations concernant les déformations crâniennes positionnelles et sur la mort inattendue du nourrisson. Concernant ce qui concerne la position et le couchage, rien n'a changé, il faut toujours que le nouveau-né dorme strictement sur le dos, dans un lit à barreau dans la chambre parentale pendant les 6 premiers mois, sans partage du lit parental. Concernant les déformations crâniennes positionnelles (plagiocéphalies, brachycéphalie et craniosynostose), il n'y a pas de mesures préventives. Quand une déformation est présente, il est recommandé de rechercher un torticolis qui peut être postural (intermittent, attitude préférentielle sans limitation à la mobilisation) ou musculaire congénital (avec limitation permanente à la mobilisation passive) qui nécessite une prise en charge par un kinésithérapeute à orientation pédiatrique. Aucune donnée ne permet de recommander l'ostéopathie (mais les auteurs mettent quand même qu'en 2ème ligne on pourrait y avoir recours....). En l'absence d'amélioration à 6 mois, un avis en centre spécialisé doit être pris.

Je vous laisserai jeter un oeil à ce charmant bébé, arnaché d'un sublime casque bleu, lui donnant des airs de pilote spatial. En effet, il semble que ce ne soit pas utile d'avoir recours à ces casques pour réduire les déformations crâniennes (lire ici). A défaut, ça fait de belles photos souvenir!


Santé de l'enfant

2021:

Concernant la santé dentaire, l'UFSBD a émis des recommandations en 2019 pour le bon usage du fluor (et elles n'avaient pas été prises en compte dans ce billet... désolé). Ce qui change est notamment un dosage de 1000 ppm au minimum dès l'âge de 6 mois afin de limiter le risque de caries (à noter, dans le commerce, les dentifrices étiquettes "bébé" ont souvent 500 ou 750 ppm, il faut donc se diriger vers les dentifrices "enfant"). Pour limiter le risque de fluorose, les dentistes proposent de jouer plutôt sur la quantité de dentifrice à chaque brossage : grain de riz/trace de dentifrice pour les plus petits,  "petit pois" ou plutôt dentifrice sur la large de la brosse au niveau des poils colorés à partir de 3 ans. Après 6 ans, la quantité est moins importante car le risque d'ingestion est moindre. 

Ces recommandations s'alignent sur les recommandations internationales. Deux revues de la Cochrane ont été publiées concernant le risque de fluorose dentaire. La première, en 2010, recommande plutôt un niveau de fluor sous les 1000 ppm pour les enfants âgés de moins de 6 ans du fait d'un risque accru de fluorose suspecté notamment entre 12 et 24 mois. La seconde, en 2019, retrouve une diminution des caries chez les enfants dont le brossage a été accompagné d'un dentifrice fluoré d'au moins 1000ppm vs dentifrice non fluoré avec un niveau de preuve bas entre les différents dosages.

2020: Commençons par parler des nouvelles recommandations concernant l'HTA chez l'enfant et l'adolescent de la SFHTA. Il faut noter que la plupart de ces recommandations sont de grade C (soit le plus faible niveau de preuve). Commençons par ce qui en a surpris plus d'un il y a quelques semaines: il est recommandé de mesurer la PA tous les ans à partir de l'âge de 3 ans, au bras droit (On a vu il y a quelques semaines qu'il n'y avait pas de preuves pour cette pratique d'après l'USPSTF). C'est recommandé avant 3 ans chez les patients avec des antécédents de pathologie cardiaque ou endocrinologiques. L'HTA est confirmée par 3 mesures anormales à 1 mois d’intervalle. Si l'enfant mesure moins de 120cm, ça suffit. S'il mesure plus de 120cm, une MAPA  est recommandée. Les automesures ne sont pas recommandées faute de valeurs de référence dans ces conditions. Voici les valeurs seuils simplifiées au cabinet (il y a les liens vers les tableaux précis selon le poids et la taille en fin de reco)

Le bilan initial comporte: une kaliémie, une créatininémie (DFG par formule de Schwartz), une recherche d'hématurie et un rapport protéinurie/créatininurie  (normale  <50  mg/mmol avant 2 ans et <20 mg/mmol après 2 ans). On y ajoute si obésité ou antécédent familial de dyslipidémie: une glycémie à jeun, un bilan  lipidique et un dosage des ASAT et ALAT.

Après le bilan, il est recommandé d'adresser car la suite relève d'un suivi spécialisé à cet âge. Les traitements seront en premier lieu des inhibiteurs calciques ou des IEC/ARAII. Les auteurs rappellent les contre indications à la contraception oestro-progestative en cas d'HTA.

2020: L'USPSTF (équivalent américain de la HAS) retrouve qu'il n'y a pas de preuves suffisantes pour évaluer la balance bénéfice risque d'un dépistage de l'HTA chez l'enfant et l'adolescent. Pour mémoire, en France le dépistage est recommandé annuellement à partir de l'âge de 3 ans...

Maltraitance

2017: La HAS a publié 2 fiches, un peu longues malheureusement, sans résumé clair, mais qui peuvent être utiles: la fiche maltraitance et la fiche sur la prévention du syndrome du bébé secoué.

2016: Pour finir, la HAS a mis à disposition un outil de repérage de maltraitance, avec un document interactif permettant d'avoir des certificats adaptés, des demandes de signalements et de connaitre les tribunaux pour effectuer les démarches.

2014: La HAS a publié des recommandations sur la maltraitance de l'enfant. Le médecin généraliste est un des acteurs les mieux placé pour la détecter. La reco fait un peu liste, mais on peut y trouver des formulaires types de signalement, et des algorithmes indiquant qui contacter (les urgences, le 15, la CRIP ou le procureur).

2014: Et enfin, je n'approfondirais pas trop, mais voila des recommandations sur la prise en charge du traumatisme crânien léger chez l'enfant pouvant aider à mieux juger des situations nécessitant d'adresser aux urgences avec deux algorithmes selon l'age (inférieur à 2 ans et supérieur à 2 ans).


Troubles du développement de l'enfant

1/ Recommandations
2020: La HAS a publié un guide de repérage des troubles du développement de l'enfant. La partie la plus importante en médecine générale concerne la brochure de suivi pour les moins de 7 ans, avec une page à compléter par âge "clé": 6, 12, 18, 24, 36 mois et 4, 5, 6 ans. Cela permet d'adresser au mieux vers la plateforme de coordination et d’orientation des TSA/TND (lorsqu’elle existe).

2018: La HAS a publié des recommandations sur le dépistage et la prévention de l'autisme. Ce diagnostic peut désormais être posé dès 18 mois. La place du médecin généraliste ce dépistage dépistage est crucial étant donné que c'est des principaux acteurs du suivi de l'enfant.

2016: Une des autres pathologies très étudiée en ce moment est l'autisme. Les américains se sont posés la question d'un dépistage systématique précoce, chez les enfants de 18 à 30 mois par des questionnaires type m-CHAT. Ils ont conclu au fait qu'un tel dépistage n'était pas recommandé en l'absence de signes repérés par le médecin ou par la famille.

2015: Un fiche de recommandations a été rédigée sur le trouble déficitaire de l'attention avec ou sans hyperactivité par la HAS. Le Dr Dupagne en parle déjà très bien. Je dirais simplement, que pour une fois, les rôles du médecin généraliste est longuement décrit. Le dépistage des situations devant alerter, chez une enfant de moins de 12 ans et persistant pendant plus de 6 mois, les premiers entretiens avec la recherche de comorbidités et l'orientation vers le spécialiste sont les premières étapes d'une bonne prise en charge de l'enfant.


2/ Dépistage
Concernant le dépistage de l'autisme, voici un guide canadien qui semble particulièrement bien fait, publié par l'association Autisme Canada (financée par de l'industrie non pharmaceutique comme Starbucks...). Pour mémoire, le M-CHAT-R, à utiliser à 18mois et 24 mois est considéré comme normal pour un score inférieur ou égal à 2 (non = 1 et oui =0 sauf pour les questions 2, 5 et 12)



Une série de tests sanguins associés à l'examen clinique seraient en mesure de diagnostiquer précocement les troubles du spectre autistique. Plusieurs journaux ont repris cet article en disant qu'on ferait bientôt des diagnostics précoces (<24 mois) avec une précision de 88%. Les auteurs de l'article concluent différemment, en disant que leur algorithme doit être perfectionné, qu'il y a encore pas mal de faux positifs ( entre 5% et 20% selon les modèles utilisés), donc il y a encore de longues recherches à mener.

3/ Suivi
Pédiatrie et BMJ toujours, le second article concernait les troubles de la parole et du langage chez l'enfant et quand adresser. Tout aussi complet, on peut y trouver un long (trop long) questionnaire (en anglais, mais simple à adapter) pour investiguer un peu les troubles. Je retiendrais surtout "quand adresser":
  • A partir de 3 ans pour les troubles de la parole et du langage
  • Si un bégaiement dure plus de 12 mois
En cas de trouble, un bilan auditif doit être effectué.

Un point "visio-vigilance" chez les enfants. Cette étude canadienne retrouve que 75% des enfants de moins de 2 ans, et 94% des moins de 3 ans dépassent les recommandations  OMS d'exposition aux écrans (à savoir 1 heure par jour maximum de "high quality program").

Une étude du JAMA internal medicine chez les enfants autistes et leurs fratrie s'est intéressé à leur protection vaccinale. Ainsi, les auteurs retrouvent une sous-vaccination des enfants atteints de troubles envahissant du développement, mais aussi de leur fratrie. Ceci peut être lieu, d'une part à la crainte développée au Royaume Uni sur un lien entre vaccin ROR et autisme, qui a été réfuté depuis longtemps mais qui a autant marqué les esprits que les risques démentis de SEP avec le vaccin anti-VHB chez nous (notez que ces polémiques n'ont jamais traversé la Manche dans un sens ou un autre). D'autre part, cela peut être lié à un suivi médical généraliste (par un pédiatre ou médecin généraliste) plus difficile à mettre en place. Suivons tous nos patients de la même façon!

Dans la série des études sur les causes de l'autisme pendant la grossesse, voici une nouvelle étude du BMJ. Les auteurs retrouvent une association entre le trouble autistique chez l'enfant et l'absence de prise de "multivitamines" y compris acide folique et fer pendant la grossesse. On est encore loin de la causalité...

Santé de l'adolescent

2018: L'USPSTF (HAS américaine) s'est prononcé contre le dépistage systématique des scolioses structurales idiopathiques chez les enfants asymptomatiques compte tenu des nombreuses scolioses légères asymptomatiques non évolutives.

La prévention du risque suicidaire chez l'adolescent, passe souvent par un dépistage de la dépression. Le TSTS-CAFARD est un moyen simple de dépister via 4 questions permettant d'aller plus loin en cas de réponses positive. Une alternative pour dépister la dépression en 3 questions a été évaluée dans le British Journal of General Practice. La VPP est faible (34%), mais la VPN est excellente (97%).
  1. Au cours du dernier mois, vous êtes vous souvent senti triste, déprimé ou désespéré ? 
  2. Au cours du dernier mois, avez-vous souvent été gêné par un manque d'intérêt ou de plaisir à faire les choses ?
  3. Est-ce que vous voudriez de l'aide sur quelque chose ? 
La mesure de l'IMC (indice de masse corporelle: poids / taille²) est la plus utilisée mais semble imprécise chez l'adolescent. C'est ce que retrouve une étude du Jama Pediatrics, qui montre que le Tri-ponderal Mass Index (TMI: poids / taille3) serait plus précis, en évitant l'utilisation de percentiles peu pratiques à calculer et en évidant le surdiagnostic de surpoids. Par contre, impossible de trouver les "normes" du TMI (ou bien je suis fatigué et inefficace dans ma lecture et mes recherches...)

Maladies rares

De l'oncologie encore, mais cette fois en pédiatrie : les britanniques ont mis à disposition des médecins généralistes des outils pour repérer les cancers de l'enfant et notamment les symptômes qui doivent amener à rechercher un cancer pédiatrique:

  • leucocorie, perturbation de la vue, strabisme récent
  • Palpation d'un masse
  • Distension abdominale, organomégalie, constipation réfractaire
  • Infections virales récurrentes, perte de poids, sueurs nocturnes
  • Céphalées, vomissements matinaux, changement de comportement, mouvements anormaux, instabilité
  • Pâleur, saignements, hématomes anormaux
  • Hématurie, dysurie
  • Douleur osseuse, douleur du dos, boiterie 


Voici maintenant un article de revue, très complet, du NEJM concernant la trisomie 21. Je vais me concentrer sur les pathologies associées et complications les plus fréquentes pour assurer le suivi de des patients atteints. Ainsi, 44% des patients ont une malformation cardiaque, 30% à 40% d'infections liées à une immunodéficience, plus de 80% de déficit auditif et 50% avec trouble visuel, des anémies par carence martiale mais avec VGM augmenté (c'est comme ça), une augmentation du risque de leucémie et de cancer testiculaire et 50% avec dysthyroïdie. L'instabilité altoido-axoidienne est source de complications, mais son dépistage n'apporte pas de bénéfice sur le risque de myélopathie.
 

Un article du JAMA s'intéresse à la trisomie 21 (le NEJM avait déjà abordé cette maladie il y a peu). Les auteurs fournissent quelques recommandations pour la pratique clinique:

  • dépister les troubles mnésiques à partir de l'âge de 40 ans
  • dépister un diabète par glycémie ou HbA1c tous les 3 ans à partir de 30 ans (ou de 21 ans si obésité)
  • évaluer le risque cardiovasculaire à partir de 40 ans grâce aux scores habituels
  • dépister une hypothyroïdie tous les 1-2 ans à partir de 21 ans par dosage de la TSH
  • dépister cliniquement les troubles digestifs et extra-digestifs évocateurs de maladie cœliaque.
  • ne pas dépister l'instabilité altoïdo-axoidienne chez les patients asymptomatiques mais rechercher des symptômes de myélopathies de type: trouble de la marche, instabilité, abolition des réflexes ostéo-tendineux, clonus...
Le JAMA a publié un article concernant l'efficacité des traitements (type méthylphénidate) des enfants atteints de troubles déficitaires de l'attention. Parmi les 11 000 enfants de la cohorte, 8% avaient un traitement et 8% avaient des idées suicidaires. Le traitement médicamenteux permettait de réduire le risque suicidaire notamment chez les enfants avec plus de symptômes externalisés (ces symptômes devant également être prise en charges par ailleurs).

 Parlons un peu de diagnostics rares. Si on ne les connait pas, on ne les dépiste pas. Le BMJ parle de la myopathie de Duchenne. L'article est bien fait et dense, la figure résumant le dépistage me semble être le truc le plus utile (et connaitre le signe de Gowers mais il est assez tardif.): 



Une synthèse pour le généraliste parle des fragilités osseuses de l'enfant. Mais le texte court est assez incomplet. Ce qu'il faut retenir, c'est de penser à une fragilité osseuse devant 1 fracture vertébrale à faible traumatisme (quelque soit la densitométrie osseuse) ou 2 fractures des os longs avant 10 ans ou 3 fracture des os longs avant 19 ans (avec un Z score < -2 dans ces 2 cas là). La conduite à tenir est donc de faire une ostéodensitométrie et d'adresser au spécialiste. La recherche d'une carence en vitamine D sera une des premières étapes du bilan étiologique, mais comme de nombreuses autres pathologies seront recherchées, je pense que le spécialiste sera plus à même de tout faire pour ne pas multiplier les prises de sang chez l'enfant.

Transition avec les adulte avec les recommandations, un peu spécialisées mais abordables, sur la drépanocytose. Cela permet un petit rappel sur les âges auxquels une pénicilline préventive doit être prescrite, les vaccins, la prévention des crises vaso-occlusives... beaucoup de chose utilisables en MG en fait!

Divers

2021: L'OMS a publié des recommandations concernant la prise en charge des douleurs chroniques de l'enfant. Les auteurs mettent en avant la place de la kinésithérapie, des thérapies comportementales et des psychothérapies bien que le niveau de preuve soit faible. Les opioïdes ne devraient être prescrits qu'au cas par cas par des médecins habitués à les utiliser. Les antidépresseurs et antiépileptiques n'ont pas montré d'efficacité clinique chez les enfants.
 
2019: Un arrêté vient de mettre à jour les consultations obligatoires (et intégralement remboursées dans le cadre du suivi). Pour résumer, les consultations de 1/2 année entre 2 ans et 6 ans sont supprimées, et des consultations à 15 jours, 11 mois (pour la vaccination), 8 ans, 11 ans et 15 ans sont ajoutées.


2018: Le HCSP a publié une mise à jour sur la prévention de l'exposition au plomb. La fiche la plus importante est, selon moi, la check liste des facteurs de risque d'exposition à utiliser notamment pour les certificats obligatoires de l'enfant. En cas de réponse positive (au moins 1), il faudra prescrire une plombémie et compléter la fiche de déclaration de surveillance.


Le JAMA Pediatrics parle de l'évolution des maladies entre 1990 et 2013 chez les moins de 19 ans. On voit dans le tableau récapitulatif l'important recul des maladies pour lesquelles un vaccin a été généralisé: la rougeole, et le tétanos. Concernant la coqueluche et les méningites, le recul a été également présent, mais dans des proportions moindre. On voit remonter dans le classement le paludisme, les infections materno-foetales, les accidents de la route et le VIH. La France est plutôt bien située dans le classement par pays, en étant à la 6ème position des pays avec la plus faible "Disability-Adjusted Life Years".


L'european respiratory journal s'est intéressé au tabagisme et aux enfants. Cet article retrouve que suite à la mise en place de l'interdiction de fumer dans les lieux publiques, les hospitalisations d'enfants de moins de 15 ans pour pneumopathies ont diminué de 13,5% entre  2001 et 2012. Comme quoi le tabagisme passif est probablement loin d'être négligeable, y compris en dehors du contexte familial.

Le tabagisme passif est désormais un fléau bien connu, mais quelles sont les conséquences du tabagisme parental chez l'enfant? Dans les familles avec au moins 1 parent fumeur, 38% à 57% des enfants avaient une recherche de cotinine positive. Les enfants avec cette recherche positive avaient 4 fois plus de risque d'avoir des plaques carotidiennes environ 25 ans après!

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