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lundi 25 avril 2022

Dragi Webdo n°353 : Vitamine D (recos pédiatriques), hyperaldostéronisme primaire, capsulite de l'épaule, sepsis, ipde-5/nitrés, HTA blouse blanche, jeûne intermittent

Bonjour, une fois encore, rappelons l'importance de la clinique. En effet, pour reconnaitre un sepsis en soins primaires, un score basé sur l'âge > 65 ans, la température >38°C, la PAS < 110mmHg, la FC >110bpm, la SpO2  ≤95% et l'altération de la conscience (1 point par item) n'est pas amélioré par l'ajout de marqueurs biologiques comme la CRP ou la PCT. 

Bonne lecture pour les autres actualités !

1/ Pharmaco-vigilance

Un article s'est intéressé aux effets de la prise d'inhibiteurs de phosphodiesthérase-5 (IPDE-5) associés à la prise de dérivés nitrés oraux dans le cadre de coronaropathie. Pour rappel, c'est considéré comme une contre-indication dans l'AMM. Les prescriptions sont d'IPDE-5 sont passées de 1 patient pour 100 avec nitrés par an en 2000 à 20 patients pour 100 en 2018. Il n'y avait cependant pas d'augmentation du risque d'infarctus, d'AVC, de syncope, d'arrêt cardiaque, de choc ou d'effets iatrogènes chez les patients avec cette co-prescription, ce qui est plutôt rassurant.

La FDA a autorisé des préservatifs avec comme indication spécifique, la prévention des IST lors de rapports sexuels anaux, avec un taux d'échec de 0.68% (1.89% pour les rapports vaginaux, mais on n'a pas de comparaison avec les préservatifs classiques). Les autres préservatifs peuvent toujours être utilisés bien évidement pour les rapports anaux et vaginaux.


2/ Covid-19

Le BMJ a mis à jour la revue systématique des recos de l'OMS concernant les traitements du Covid. Le Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid*) fait son entrée dans les traitements fortement recommandés en ambulatoire pour les Covid modérés (NNT sur la mortalité= 167). En cas de Covid sévère, les corticoïdes (dexametasone notamment), les anti-IL6 (Tocilizumab et Sarilumab) et Baricitinib sont des traitements également recommandés et efficaces avec des NNT sur la mortalité respectivement de 30, 67 et 23.

Des chercheurs ont mené un essai randomisé comparant le paracétamol à l'indométacine (un AINS) dans la prise en charge du Covid chez les patients hospitalisés pour Covid non grave. Le critère de jugement principal, la SpO2 < 94%, est survenu chez 0/103 patients avec indométacine et chez 20/107 patients sous paracétamol (NNT=6). Les patients sous indométacine étaient également plus rapidement asymptomatiques. Une stratégie à confirmer dans d'autres études portant sur d'autres critères cliniques.


3/ Cardiovasculaire

On avait parlé des risques de l'HTA blouse blanche pouvant être de réelles HTA avec atteinte d'organe et nécessitant un traitement (ici). Dans cette étude ayant suivi un échantillon représentatif de la population italienne pendant près de 30 ans, 1400 patients ont été suivis. Que ce soit en présence ou en absence d'atteinte d'organe, les patients avec HTA blouse blanche avaient un risque d'évènements cardiovasculaires mortels ou de mortalité globale plus faible que les patients avec HTA, mais plus élevé que ceux sans HTA. Actuellement, les recos sont pour traiter les patients avec HTA blouse blanche et atteinte d'organe cible mais on ne sait pas s'il y aurait un bénéfice à traiter les patients sans atteinte d'organe. (WHC: hypertension blouse blanche, NT: normotendu, SH: sujet hypertendu)


Nous avions abordé en 2016 et 2021 l'hyperaldostéronisme primaire. Le BMJ fait une nouvelle synthèse sur ce sujet. 

  • La prévalence est estimée entre 2% et 13% des patients hypertendus dans les études réalisées en soins de premiers recours. Il y aurait néanmoins un sous diagnostic important puisque la prévalence observée en milieu réel est inférieure à 0,5% des patients hypertendus. 
  • Les patients avec hyperaldo ont un sur-risque cardiovasculaire par rapport aux patients hypertendus sans hyperaldo. Il s'agit souvent de causes curables, et des études ont retrouvé que le risque d'évènements cardiovasculaires est plus faible chez les patients avec hyperaldo avec traitement chirurgical que chez les patients avec HTA essentielle. 
  • Il faut donc dépister les patients avec HTA (PAS>140 mmHg), HTA résistante (non contrôlée malgré 3 antiHTA dont un diurétique), incidentalome surrénalien,  et HTA avec hypokaliémie (spontanée ou sous traitement). 
  • Les auteurs recommandent d'effectuer un calcul du rapport aldostérone/rénine. 
    • Là on ne va pas être d'accord: on ne peut doser le rapport aldostérone/rénine à tous les patients hypertendus dans la vraie vie. On mesure la kaliémie dans tous les bilans d'HTA, cependant il semblerait que peu de patients avec hyperaldo aient une hypokaliémie au final).
    • Pour le test: les diurétiques sont à arrêter pour 4 semaines (y compris les anti-aldostérone, apparemment ce n'est pas utile de faire un arrêt de 6 semaines s'il y en avait), et les ARAII, IEC, BB- ET inhibiteurs calciques dihydropyridine (non bradycardisants) sont à arrêter 2 semaines. Il reste donc des inhibiteurs calciques bradycardisants, les centraux (moxonidine, rilmenidine, methyldopa) et les alphabloquants (prazosine, doxasozine). 
    • Si le rapport est élevé, il est alors nécessaire d'adresser en centre spécialisé (avec un TDM surrénalien) pour discuter d'une prise en charge, généralement chirurgicale, mais fois par diurétique épargneur de potassium si adénome bilatéral, risque chirurgical important ou préférence d'un traitement médical.


4/ Infectiologie

Un article du BMJ fait une synthèse rapide sur la vaccination anti-méningocoque B et... le risque d'infection à gonocoque! En effet, 3 études récentes du Lancet Infecitous Disease observationnelles retrouvent qu'une vaccination méningo B aurait une efficacité relative de  30-40% sur le gonocoque. Cette efficacité était retrouvée pour les adolescents et jeunes adultes quand ils étaient vaccinés dans les 2 premières années ainsi que chez les adultes HSH vaccinés en raison de rapports à risque.


5/ Nutrition

Voilà plusieurs mois qu'il était attendu: le consensus d'experts pédiatriques (surtout membres de centres de maladie rares) sur la prise de vitamine D et de calcium en population générale (c'est dommage qu'il n'y ait pas de généralistes dans des recos concernant le suivi de l'enfant...). Les auteurs recommandent que les enfants aient une concentration de vitamine D supérieure à 20 ng/mL (>50 nmol/L) avec un grade A pour prévenir le rachitisme mais suggèrent une cible > 30 ng/mL (>75 nmol/L) et < 60 ng/mL (<150 nmol/L) pour limiter la toxicité. Pour atteindre cet objectif, il n'est pas recommandé de faire de dosage en population générale, mais :

  • il est recommandé de supplémenter de la naissance à 18 ans par 400UI (grade A), soit 1,5 gouttes de vitamine D native pour les solutions buvables type ZymaD (on va donc dire 2 gouttes, mais max 800UI sinon risque de surdosage), de façon quotidienne jusqu'à 2 ans (grade A), puis soit de façon quotidienne soit de façon séquentielle: 50000UI/3mois (même si en fait à 400UI/j c'est plutôt tous les 4 mois)  ou 80000-100000UI en automne et en hiver. 
  • il faut éviter les apports brutaux de 200 000UI en dose unique compte tenu des risques de surdosages. 
  • 800 UI à 1600 UI (donc 3 gouttes suffisent) sont recommandés si facteurs de risques de carence: obésité, ethnie noire, absence de exposition de la peau au soleil) ou une diminution de l'apport (régime végétalien). Notons que l'allaitement maternel exclusif n'est pas un motif d'augmentation des doses: les études chez les nourrissons allaités montrent que 400 UI sont suffisantes si allaitement exclusif.
  • 3 à 4 produits laitiers quotidiens sont recommandés, mais une supplémentation de 500-1000mg de calcium est recommandée en cas d'apports < 300mg/j (notamment si régime vegan)
  • En cas de fracture, les auteurs recommandent une évaluation des apports en calcium. Le diagnostic de déficit en calcium se fait sur des radiographies des poignets, des genoux, et dosage des PAL, PTH, 25OHvitD, calcémie, phosphorémie et calciurie

La lecture des études à la source des recommandations montre peu de données entre 5 et 11 ans justifiant de supplémenter cette tranche d'âge alors que ce n'était pas le cas dans les précédentes recommandations. De plus, les études ont pour critère de jugement le dosage de la vitamine D, et non la survenue de fracture et de rachitisme en population occidentale. Cependant, la baisse des doses recommandées, facteurs de risques nécessitant une augmentation des doses et le rythme de supplémentation semblent plus en accord avec les données de la science que les précédentes recommandations.

Un article du NEJM a évalué le jeûne intermittent (alimentation uniquement entre 8h00 et 16h00) + restriction calorique versus restriction calorique seule (<1800kcal pour les hommes et <1500kcal pour les femmes) pour perdre du poids. Ainsi, 140 patients en surpoids ou obèses ont été randomisés et suivis pendant 12 mois. Il y a eu une perte de poids similaire dans les 2 groupes (-8kg soit  9% du poids initial). Cette perte a été maximale après 3 mois et s'est globalement maintenue tout au long de l'étude. Donc, le jeune intermittent ne semble pas apporter de bénéfice en complément de la restriction calorique dans la perte de poids. Dommage qu'il n'y ait pas eu un bras jeune intermittent seul.


6/ Rhumatologie

Pour finir, voici un point sur la capsulite rétractile/épaule gelée grâce au BMJ. Le diagnostic est clinique, avec une limitation douloureuse des mobilités de l'épaule, une rotation externe passive <30° et une élévation passive <100°. Des radiographies sont recommandées;  une échographie voire une IRM peuvent être indiquées selon la clinique ou pour éliminer un diagnostic différentiel (tendinopathie, arthrose, luxation, arthrite septique ou inflammatoire). Les auteurs recommandent d'adresser les patients avec une limitation importante des mobilités ou en cas de persistance de la douleur après 3 mois. Mais cette pathologie, dont le diabète est un des principaux facteurs de risque, évolue en 3 phases (qui ne se produisent pas toutes forcément): installation de la raideur de façon douloureuse, raideur persistante avec amélioration de la douleur, puis amélioration des mobilités. Cette amélioration peut prendre plusieurs mois voire plusieurs années mais la majorité des patients guérissent après 1 à 3 ans... La prise en charge passe essentiellement par la kinésithérapie (plutôt en cabinet qu'à domicile) et les infiltrations (qui sont efficaces pour soulager rapidement mais sans résultats probants à moyen terme). Les manœuvres sous anesthésies, la libération capsulaire sous arthroscopie sont des options chirurgicales qui ne semblent pas plus efficaces que la kinésithérapie et les infiltrations et présentent des effets indésirables plus importants. L'hydrodilatation n'a pas démontré de bénéfice dans les revues systématiques.


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A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture et la réécriture de tous les passages pas clairs)

10 commentaires:

  1. "Le Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid*) fait son entrée dans les traitements fortement recommandés en ambulatoire pour les Covid modérés (NNT sur la mortalité= 167). "

    Un grand merci d'abord pour avoir exprimé le NNT de ce traitement ce qui permet une meilleure compréhension de l'intérêt de ce traitement.
    Il faut donc administrer le traitement à 167 patients pour éviter 1 mort.
    Si je calcule bien cela fait un bénéfice de 0,6%.
    Que l'on recommande fortement un médicament avec un bénéfice aussi faible, me laisse songeur sur l'état de la médecine aujourd'hui.

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    1. Bonsoir, si on regarde au niveau populationnel. L'incidence actuelle chez les > 60 ans est de 1000 pour 100 000 habitant . il y a 23 millions de plus de 60 ans. Donc ça fait que cette semaine 230 000 patients de plus de 60 ans seront contaminés. Le traitement permettrait d'éviter 1380 décès. C'est plus efficace qu'une statine en prévention secondaire ;) (mais en vrai c'est pas aussi efficace car les variants ne sont plus les mêmes et le taux de vaccination en vie réelle est supérieur à celui de l'étude). Mais au niveau populationnel, il y a probablement un intérêt dans le cadre de cette pandémie qui ne serait pas retrouvé pour une maladie à un stade endémique.

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    2. Très intéressant débat.
      "au niveau populationnel, il y a probablement un intérêt dans le cadre de cette pandémie qui ne serait pas retrouvé pour une maladie à un stade endémique"
      Mais que cela soit au niveau populationnel ou au niveau individuel, l'efficacité est toujours la même : 0,6%
      Mais en effet, donné à 230000 patients même une faible efficacité de 0,6% permettrait en effet d'éviter 1380 décès.

      Mais quel prix pour éviter ces décès. Il semble que le coût d'un traitement de 5 jours soit de 500 euros payé par la collectivité. Donc un coût total hebdomadaire de 115 millions d'euros.
      Chacun sait que la santé n'a pas de prix mais un coût.
      La solidarité nationale (en effet le coût de ce traitement est pris en charge par l'état) a-t-elle les moyens de dépenser autant d'argent et ceux quand les hôpitaux sont au bord du gouffre et que cet argent leur serait très utile pour faire face à leurs difficultés ?
      De plus, l'investissement dans les hôpitaux n'a rien à voir avec un investissement dans un traitement de 5 jours.
      Donc au point de vue populationnel, vaut il mieux dépenser cet argent pour les hôpitaux ou pour un traitement fabriqué par une multinationale étrangère?
      Le milieu de la santé est un tout.

      Personnellement je reste persuadé que dépenser beaucoup d'argent pour un traitement dont le bénéfice est de 0.6%, n'a pas un coût efficacité suffisant d'un point de vue santé publique même si ce médicament est présenté comme sauvant des vies.
      Et que donc "fortement le recommander" ne me parait pas judicieux même si ce que les autorités sanitaires préconisent.

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    3. Calculs un peu simplistes. Si vous souhaitez uniquement prendre en compte le côté financier, il faut également s'intéresser aux hospit et aux semaines en réa évitées par le PAXLOVID, qui on le sait sont longues et coûteuses.

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  2. Pour compléter tes informations sur le Paxlovid, le tableau des interactions : https://sfpt-fr.org/recospaxlovid

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    1. Merci pour ce complément.
      En effet, au delà des bénéfices, les effets secondaires et les contre indications sont à prendre en compte dans la prescription d'un traitement.
      Sur ce point l'avis de "fortement recommander" ce traitement interroge aussi.
      Et que dire des prescriptions hors AMM?

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    2. "Pour faciliter l’accès à ce médicament, en particulier en ville, hier, la HAS (Haute autorité de santé) s’est prononcé en faveur de de son inscription au remboursement de droit commun. La commission de la transparence de la HAS considère en effet que « le service médical rendu (SMR) par le Paxlovid est important, notamment en raison de son intérêt de santé publique ». Elle confirme également le progrès apporté en lui attribuant une « amélioration du service médical rendu » (ASMR) de niveau 3 (sur une échelle de 4)."
      SMR important AMSR de niveau 3.
      Quelle est la part de l'influence du laboratoire Pfizer dans cette évaluation?

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  3. Outre son faible bénéfice, il semble que le Paxlovid ait de nombreux effets secondaires :
    https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-fda-authorizes-first-oral-antiviral-treatment-covid-19
    Ce n'est donc pas un traitement qui doit être donné sans précaution.
    La récente décision de la HAS de faciliter l'accès à ce médicament en particulier en ville interroge :
    https://www.has-sante.fr/jcms/p_3334214/fr/covid-19-la-has-se-prononce-en-faveur-du-remboursement-du-paxlovid
    La liste des médicaments associés au Paxlovid posant problème est impressionnante, surtout quand on sait que ce médicament est destiné à des patients avec de multiples comorbidités :
    https://www.has-sante.fr/jcms/p_3310993/fr/traitement-par-antiviral-des-patients-a-risque-de-forme-grave-de-la-covid-19

    Enfin la dernière phrase : "Enfin, la commission rappelle son souhait de mettre en place des essais cliniques sur ce traitement en association à d’autres. " ne manque pas d'interroger également.
    Ce médicament a-t-il été vraiment bien évalué pour que la HAS écrive "La commission considère que le service médical rendu (SMR) par le Paxlovid® est important, notamment en raison de son intérêt de santé publique. Elle confirme également le progrès apporté par ce médicament en lui attribuant une amélioration du service médical rendu (ASMR) de niveau 3."
    Surtout quand on sait que la iatrogénie est un phénomème responsable de plus de 20000 morts par an en France de de près de 150000 hospitalisations (chiffres sous estimés sans doute).

    Mais combien de prescripteurs auront le réflexe de la prudence quand le chiffre relatif de bénéfice ( 85%) de ce traitement est mis en avant tant par le ministre de la santé que même l'HAS très loin du bénéfice réel de 6% pour les hospitalisation et de 0,6% pour les décès ?

    Nos autorités travaillent elles au bénéfice de l'industrie ou de la santé des patients, je pense que c'est une question légitime qui se pose avec aujourd'hui encore plus d'acuité.

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  4. "Malgré les éloges du médicament Covid, les données disponibles sur son efficacité font défaut."
    https://www.city-journal.org/bidens-paxlovid-gamble?skip=1

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  5. Bonjour. Les recos Vitamine D proposent deux niveaux de supplémentation : 400-800 UI/jour chez l'enfant en bonne santé et 800-1600 UI/jour en cas de diminution de la disponibilité de vitD, mais dans ce cas c'est indiqué uniquement chez l'enfant de 2 à 18 ans. Il faut comprendre que chez le nourrisson de 0 à 2 ans, la supplémentation à 400-800 UI/jour est valable même en cas de risque de carence (peau noire...) ? Merci et merci pour les DragiWebdos !

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