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Blog médical et geek de médecine générale :
« Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours. » (Louis Pasteur)

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COVID-19


Recommandations

2022:  Le CNGE a publié un avis concernant le Paxlovid. Conformément aux données de la science, ce traitement est recommandé aux patients à haut risques de plus de 60 ans, non vaccinés. D'autres études, notamment des essais randomisés sont nécessaires pour confirmer les données exploratoires issues des cohortes rétrospectives. Chez les patients dont la vaccination est ancienne, et qui auraient un taux d'anticorps non protecteur, d'autres études sont également nécessaires.

2022: Le HCSP a émis des recommandations concernant le port de masque FFP-2. Premièrement, il recommande, pour les professionnels, le port de FFP-2 pour les gestes techniques invasifs ou de la sphère ORL, pour les professionnels avec facteurs de risque, et pour les professionnels exposés à un cluster complexe évolutif et non contrôlé (donc plutôt: pas de FFP-2 systématique chez les pro). Deuxièmement, pour les patients, le HCSP déclare que le FFP-2 peut être utilisé par les patients à risque de forme grave, mais qu'il n'est pas envisageable de recommander son utilisation chez les enseignants. En milieu scolaire et universitaire, le port de masque en tissus ou chirurgical est recommandé.

2022:  La HAS a mis à jour ses recommandations concernant la prise en charge des patients atteints de Covid en ambulatoire. Un patient à risque de forme grave est un patient Covid+ avec soit des symptômes respiratoires, soit un âge supérieur à 65 ans, soit des facteurs de risques. Il est recommandé de leur prescrire un oxymètre de pouls (Et d'appeler le 15 si SpO2 <95%) et de les informer du risque d'aggravation entre J6 et J12. Les auteurs alertent également sur le risque de PIMS (syndrome inflammatoire multi-systémique) chez les enfants, qui survient entre 4 et 6 semaines après un Covid (souvent fièvre + AEG + signes digestifs).

2021: La HAS recommande la vaccination des enfants de 5 à 11 ans s'ils ont une ou plusieurs comorbidités, ou qu'ils vivent avec des personnes ayant des comorbidités ou ne pouvant pas être vaccinées.

2021: Commençons avec l'avis du CNGOF qui recommande une 3ème dose de vaccin Covid chez les femmes enceintes en cas de 2ème dose datant de plus de 6 mois. Cette décision est justifiée par le fait que ce sont des patientes à risque de forme grave et sur l'avis d'expert concordant d'autres sociétés savantes, en l'absence d'études dédiées.

2021: Les sociétés savantes de pédiatrie, quant à elles, se prononcent en défaveur d'une vaccination systématique des enfants de moins de 12 ans pour les mêmes raisons que l'Académie de médecine.

2021: De son coté, l'Agence européenne du médicament (EMA) valide l'utilisation du vaccin Comirnaty entre 5 et 11 ans. C'est quand même nécessaire pour pouvoir vacciner les enfants avec facteurs de risque.

2021: De son coté, l'Académie de médecine se positionne contre la vaccination systématique des enfants de moins de 12 ans. Elle recommande néanmoins une vaccination en cas de facteurs de risque de Covid sévère ou pour ceux vivant avec des personnes vulnérables. Cette décision est motivée par le peu d'enfants inclus dans les études et la rareté des formes graves dans cette population.

2021: Alors que la HAS recommande une 3ème dose (Comirnaty ou Spikevax à demi dose) chez les plus de 60 ans et les plus de 16 ans avec facteurs de risque, les recommandations canadiennes divergent. Ces dernières recommandent une dose de rappel chez les plus de 80 ans, considèrent qu'une dose de rappel est acceptable entre 70 et 79 ans, et qu'une dose de rappel n'est pas nécessaire chez les moins de 70 ans. 

2021: Le BJGP a publié des recommandations basées sur une méthode Delphi concernant les Covid long. La définition associe la positivité d'un test (ou des critères OMS) et des symptômes très larges (un essoufflement, une douleur thoracique, des palpitations, une tachycardie inappropriée, une respiration sifflante, un stridor, une urticaire, des douleurs abdominales, une diarrhée, une arthralgie, une névralgie, une dysphonie, une fatigue, des troubles cognitifs, une fièvre prolongée et une neuropathie) persistant après 4 semaines. Le généraliste est au coeur du diagnostic en recherchant une cause autre par un bilan (NFS, créatininémie, CRP, bilan hépatique, TSH, glycémie, vitamine D, magnésium, vitamine B12, acide folique, ferritine, bilan osseux +/- RXT, troponine, ECG, ETT...). La prise en charge peut ensuite nécessiter le recours aux spécialistes et doit s'accompagner d'un soutien psychologique.

2021: L'EMA a déclaré qu'il était possible de faire une 3ème dose de vaccin anti-covid chez les patients immunodéprimés 28 jours après la 2ème dose et qu'il était également possible de vacciner avec une dose booster les patients de plus de 18 ans non immunodéprimés à 6 mois de la 2ème injection (mais il n'y a pas de références pour cela). 

2021: Suite à cet article du Lancet, la HAS recommande désormais une dose de rappel chez l'ensemble des patients de plus de 40 ans.

2021: la HAS a également émis un avis sur les doses booster. Elle recommande une 3ème dose chez les patients de plus de 65 ans, ou immunodéprimés ou avec facteurs de risque de forme grave, chez les professionnels de santé et professionnels prenant en charge ou accompagnant les personnes vulnérables et chez l'entourage des patients immuno-déprimés. Elle ne recommande pas de 3ème dose en l'absence de facteur de risque chez les moins de 65 ans. Le rationnel de cette dose booster repose sur une baisse des anticorps de 6% tous les 2 mois environ sur les formes symptomatiques et les données de tolérances sur une sous étude incluant des patients de 18 à 55 ans ayant reçu une dose booster.

2021: Des recommandations canadiennes ont été publiées concernant l'indication de vaccination et les antécédents de syndrome de Guillain Barré (SGB). Ils recommandent de proposer le vaccin COVID aux patients avec antécédent de SGB même post-vaccinal d'un autre vaccin (type grippe). Un SGB survenant dans les 6 semaines après une vaccination COVID ne contre indique pas la poursuite du calendrier vaccinal normal et n'est pas une contre-indication absolue à la 2ème dose qui doit être discutée après évaluation de la balance bénéfice-risque.

2021: Les sociétés de pédiatrie européennes se prononcent pour la vaccination des enfants de moins de 12 ans non seulement pour limiter la transmission et l'émergence de nouveaux variants, mais aussi pour obtenir une protection individuelle des enfants. Cependant, ils sont opposés à une vaccination avant que les études aient été terminées pour déterminer les effets secondaires précis. En effet, au vu du faible taux d'infections sévères proche du risque d'hospitalisations post vaccinales chez l'enfant, il ne semble pas indispensable de vacciner les moins de 12 ans pour réduire la transmission si les adultes sont vaccinés. Attendons donc des études plus précises, notamment sur le bénéfice de la vaccination pour les Covid-sévères et les syndromes inflammatoires multi-systémiques survenant chez l'enfant.

2021: Le HCSP a publié un avis concernant les personnes ayant une contre-indication à la vaccination anti-covid (définitive: allergie à un composant du vaccin, anaphylaxie de grade 2 après la 1ère injection, syndrome de fuite capillaire, syndrome inflammatoire multi-systémique pédiatrique, avis d'une RCP / transitoire: traitement par ac monoclonaux anti-covid, myocardites et péricardites actives). Ainsi, il faut que ces patients puissent accéder aux établissements recevant du public sur présentation d'un test de dépistage négatif, que les tests soient gratuits pour eux et de maintenir voire d'adapter les mesures barrières. Le HCSP recommande également qu'ils puissent avoir accès aux traitements par anticorps monoclonaux en pré-exposition si facteurs de risque ou en post-exposition dans les 3 jours suivant le contact.

2021: De son côté, le HCSP a déclaré qu'il n'y a plus de raison suffisante pour rendre le port du masque obligatoire dans les lieux publics dont l'accès est contrôlé par un Pass Sanitaire. Cependant, il ne faudrait pas que cela entraine un sentiment de "fausse sécurité" selon leurs termes. Donc, le port du masque ne devrait pas être obligatoire mais très très fortement recommandé... L'épidémiologie actuelle et les modalités d'obtention d'un pass sanitaire semblent quand même plutôt en faveur d'un maintien du port du masque.

2021: La HAS recommande désormais une dose de rappel chez les patients de plus de 65 ans ou facteurs de risque de Covid-sévère ou vaccinés par une unique dose de vaccin Janssen. Cette dose de rappel est à effectuer à 6 mois de la dernière dose reçue pour les patients ayant eu un schéma à 2 doses, et 4 semaines après l'unique dose de Janssen pour ceux vaccinés par ce vaccin. Il n'est pas recommandé que les patients ayant eu la Covid-19 malgré un schéma vaccinal complet bénéficient de cette dose de rappel. Dans la littérature, il y a peu de données étayant cette dose de rappel à ce jour.

2021: Le HCSP a émis des recommandations concernant le retour au travail des patients à haut risque de Covid ayant reçu un schéma vaccinal complet. Chez les patients non fortement immunodéprimés, un retour au travail est possible après avis du médecin du travail dans la mesure où elles ne sont pas exposées à des fortes densités virales. Pour celles fortement immunodéprimée, il est proposé de poursuivre les mesures mises en place avant la vaccination (télétravail, poste aménagé ou arrêt de travail).

2021: Pour favoriser les schémas vaccinaux en 1 dose, la HAS recommande d'effectuer des TROD en centre de vaccination pour dépister les patients avec antécédent de Covid. Je n'ai pas encore vu de pays non francophone qui recommande de ne faire qu'une dose chez les patients avec antécédent de Covid, donc je suis assez dubitatif pour le moment. Cependant, des données commencent à être publier confirmant la réponse immunitaire chez ces patients, ce qui justifie cette dose unique.

2021: Ça ne va pas tarder à être discuté en France: Les autorités canadiennes recommandent la vaccination chez les enfants âgés de plus de 12 ans par le vaccin Pfizer. Il est recommandé de ne pas utiliser d'antipyrétiques systématiquement après la vaccination pour ne pas risquer de modifier la réponse immunitaire.

2021: Il y a quelques semaines, le CDC avait proposé des recommandations pour les patients vaccinés contre la Covid-19. Le HCSP vient d'émettre son avis sur la question: reco pour les gens vaccinés. Les auteurs recommandent de poursuivre les mesures barrières et le contact tracing en cas de contact pour les patients ayant eu un schéma vaccinal complet. Dans le cercle familial ou amical en milieu intérieur fermé, les auteurs concèdent que le port du masque peut être suspendu pour des pièces aérées contenant moins de 6 personnes si toutes ont eu un schéma vaccinal complet et qu'aucune ne présente de facteur de risque de forme grave. Dans toutes les autres situations l'intégralité des mesures barrières est à respecter.

 

2021 La HAS a publié des recommandations sur l'utilisation des oxymètres de pouls par les patients. Il est recommandé d'informer les patients du risque d'aggravation entre 6 et 12 jours après le début des symptômes. Une mesure de la saturation au repos et à l'effort est nécessaire chez les patients ayant plus de 96% de saturation au repos. La surveillance (auto-surveillance ou par IDE) par oxymétrie est recommandée 3 fois par 24h chez les patients de plus de 65 ans ou autre facteur de risque ou avec signes respiratoires.


2021: la HAS a émis des recommandations concernant les patients ayant eu une première dose de vaccin AstraZenaca âgés de moins de 55 ans : leur 2eme dose doit être effectuée à 12 semaines avec un vaccin à ARNm (Pfizer ou Moderna). En parallèle, à compter de demain, la vaccination AstraZeneca peut être proposée à toutes les personnes de plus de 55 ans avec ou sans comorbidité. 

2021:Des alertes sur la thrombocytopénie immunitaire causée par le vaccin ont fait restreindre l'utilisation du vaccin AstraZeneca aux personnes âgées de plus de 55 ans (on attend toujours les recommandations pour la seconde dose des personnes primovaccinées....). Dans ce contexte, les québécois ont proposé un algorithme décisionnel ci dessous avec les symptômes  survenant dans les 4 à 20 jours après la vaccination devant faire évoquer le diagnostic. Le document rappelle qu'il n'y a pour le moment pas de population identifiée à fort risque et notamment, l'antécédent personnel ou familial ou personnel de thrombose ne serait pas un facteur favorisant du fait de la médiation immunitaire. 



2021: La HAS a publié des réponses rapides concernant la vaccination anti-Covid. On y retrouve les pourcentages d'efficacité et les effets indésirables des 4 principaux vaccins ainsi que la confirmation de n'effectuer qu'une seule dose en cas d'antécédent de Covid documenté. En cas de grossesse, il est recommandé de préférer un vaccin à ARNm par rapport au vaccin à ADN si une vaccination est décidée après discussion avec la patiente. En fin de document, les recommandations en cas d'antécédent allergique sont présentées:


2021: La HAS a ensuite rendu son avis de reprise de vaccination en limitant l'utilisation du vaccin AZ aux patients de plus de 55 ans. (Les moins de 55 ans redevenant éligibles au vaccins à ARN s'ils sont dans les critères actuels). On ne sait pas encore quelles seront les consignes pour les patients de moins de 55 ans ayant déjà eu 1 dose  de vaccin AZ... L'incidence au Royaume Uni des évènements thrombotiques était de 1 patient pour 10 millions de patients vaccinés et de 2 pour 1 million en France. Autant dire qu'il y a à peu près autant de risque mourir d'un œdème de Quincke en se faisant livrer un repas que d'avoir un une thrombose non mortelle avec le vaccin (cf ici).

2021:  Le CDC (centre de contrôle des maladies infectieuses américain) a publié des recommandations concernant les patients "totalement" vaccinés contre la Covid. Ils autorisent ces personnes à ne pas porter de masque en milieu intérieur s'ils ne sont qu'en présence d'autres personnes totalement vaccinées, ou en présence de personnes à faible risque (mouais..... je n'ai pas vu d'étude pour appuyer ça), et à ne pas être confinés s'ils sont cas contact et asymptomatiques. Le port de masque reste recommandé dans les autres circonstances et dans les lieux publics.

2021: La HAS valide l'utilisation du vaccin Janssen (de Johnson & Johnson) en 1 seule injection chez les patients devant une efficacité sur les formes symptomatiques à formes sévères d'environ 66%. Il serait efficace sur les variants brésiliens et sud africains mais il n'y a pas de données sur le variant britannique.  (la seule étude publiée est une étude de phase 1 sur 25 patients...)

 

2021: Une fiche concernant les troubles du goût et de l'odorat a été publiée par la HAS. Concernant les troubles olfactifs, la fiche présente un protocole de rééducation à donner au patient. Le recours à une IRM des voies olfactives et à la consultation ORL n'est nécessaire qu'après 2 mois de symptômes. Concernant les troubles cochléo-vestibulaires, la consultation ORL est systématiquement requise pour une évaluation, parfois en urgence si surdité.

2021: La HAS a formulé une recommandation sur la vaccination à destination des patients ayant un antécédent de Covid-19. Les auteurs recommandent d'attendre 3 mois (idéalement 6 mois) après l'épisode aigu pour vacciner et de n'effectuer qu'une seule dose de vaccin. En effet, la réaction immunitaire chez ces patients semble suffisante après 1 seule dose et limite les effets indésirables d'une 2ème injection.

2021: L'autre recommandation de la HAS concerne la prise en charge des symptômes prolongés post-Covid. Pour résumer, il est nécessaire d'effectuer une prise en charge globale en ambulatoire après avoir recherché une complication de la phase aigüe. Les traitements sont essentiellement symptomatiques, mais une prise en charge basée sur la rééducation est essentielle (rééducation physique, pulmonaire, olfactive... selon les symptômes) ainsi que la prise en charge des troubles psychologiques associés.

 

2021: Le conseil de santé belge a publié des recommandations sur la vaccination des femmes enceintes et allaitantes. Concernant les femmes enceintes, il semblerait qu'il n'y ait pas assez de données pour que le conseil recommande le vaccin dans cette population à risque de Covid sévère. Cependant, ils disent que cela peut s'envisager après évaluation de la balance bénéfice-risque de façon individuelle. En France, il semblerait que le CNGOF soit du même avis. Le conseil de santé belge déclare que bien qu'il y ait peu de données sur les patientes allaitantes vaccinées, le risque d'un effet toxique sur le nouveau né est extrêmement faible et que ces patientes peuvent être vaccinées.

2021: Commençons par les recommandations HAS vis à vis de la vaccination. La HAS rappelle que la vaccination n'est pas obligatoire et que le consentement du patient après décision partagée doit être noté dans le dossier. Les vaccins sont contre-indiqués en cas d'allergie à un de leur composants et non-recommandés en cas d'antécédent de réactions allergiques graves. Il n'est pas recommandé de vacciner en cas d'antécédent de COVID mais si le patient le souhaite, c'est possible en l'absence de symptômes persistants et après un délai de 3 mois. Les inconnues restent la durée de la protection vaccinale et l'efficacité du vaccin sur la transmission du virus.

 2020: La HAS a publié des recommandations concernant la stratégie vaccinale pour le COVID qui va être mis en place en 5 vagues successives:

  • En priorité seront vaccinés les patients âgés en EHPAD et en unité de soins longue durée ainsi que les professionnels avec facteurs de risque y travaillant
  • Ensuite, ce seront les patients de plus de 75 ans, ceux de plus de 65 ans avec facteurs de risque et les professionnels de santé de plus de 50 ans ou avec facteurs de risque
  • Puis les patients de plus de 50 ans ou avec facteurs de risque et les professionnels de santé non encore vaccinés
  • Puis les personnes précaires ou vulnérables et les professionnels les prenant en charge non encore vaccinés 
  • Enfin, toutes les personnes restantes.

2020: Le HCSP a mis à jour les facteurs de risque de COVID sévère en fonction de l'augmentation du risque (mais pour le moment, c'est toujours le décret du 10 novembre qui est utile pour l'isolement sur déclare.ameli).  Sont considérés à risque les patients de la liste précédente, auxquels s’ajoutent:

  • A/ Situation multipliant le risque entre 1 et 3 (modéré):
    • âge de 60 à 69 ans 
    • sexe masculin (je ne sais pas si du coup, il faut mettre tous les hommes en isolement...)
    • obésité (IMC ≥ 35 kg/m2) 
    • diabète avec HbA1c ≥ 7,5% 
    • pathologies entrainant une immunodépression 
    • cancer des voies respiratoires ou autres cancers solides de diagnostic datant de moins de 5 ans 
    • hémopathies malignes y compris si le diagnostic date de plus de 5 ans
    • chimiothérapie grade A
    • radiothérapie dans les 6 mois précédents
    • insuffisance rénale stade 3 à 5 (risque plus élevé si stade plus élevé)
    • maladies neurologiques autres qu’AVC dont épilepsie
    • BPCO, Hypertension artérielle pulmonaire, asthme nécessitant la prise de corticoïdes inhalés ;
    • insuffisance cardiaque, artériopathies périphériques, fibrillation auriculaire
    • maladie thrombo-embolique
    • fracture ostéoporotique (hanche, rachis, poignet, humérus) 
    • troubles de l’apprentissage
    • cirrhose du foie (sans définition de stade)
    • polyarthrite rhumatoïde, lupus systémique, psoriasis
  • B/ Situations augmentant le risque entre 3 et 5 (élevé):
    • diabète de type 1 
    • drépanocytose 
    • déficit immunitaire combiné sévère 
    • insuffisance rénale stade 5 avec dialyse
  • C/ Situations augmentant le risque par plus de 5 (très élevé):
    • âge ≥ 70 ans 
    • syndrome de Down (trisomie 21) 
    • greffe de cellules souches 
    • chimiothérapie grade B et C 
    • insuffisance rénale stade 5, ou greffée 
    • syndromes démentiels 
    • paralysie cérébrale.

2020: La HAS en partenariat avec le CMG, la SPILF et le CNGE, a publié des recommandations concernant la prise en charge en 1er recours des patients COVID. On retiendra particulièrement:

  • Des consultations présentielles à privilégier, avec mesure de la saturation en oxygène
  • Chez le patient symptomatique: indication de PCR ou de test antigénique (entre J1 et J4 des symptômes si la PCR est indisponible sous 48h) chez les patients sans signe de gravité. S'il y a des difficultés pour le test nasopharyngé, faire une PCR salivaire
  • Chez le patient asymptomatique: indication de PCR immédiatement puis à 5-7 jours si contact étroit (même foyer) ou à J5-J7 après l'exposition si pas de contact étroit. S'il y a des difficultés pour le test nésopharyngé, faire PCR oro-pharyngée
  • La surveillance des patients COVID doit être renforcée entre J6 et J12, les corticoïdes ne sont pas indiqués chez les patients non graves, et l'anticoagulation n'est recommandée que si patient alité ou facteurs de risque de thrombose
  • Chez l'enfant de moins de 11 ans, un test est recommandé si fièvre sans cause après 6 ans ou si fièvre sans cause depuis 3 jours avant 6 ans.

2020: La HAS a également publié des recommandations controversées sur la prescription de l'oxygénothérapie en ville en contexte de COVID. Elle serait indiquée de façon exceptionnelle chez des patients sortant d'hospitalisation et encore oxygénorequiérants ou chez des patients en ville d'emblée en l'absence de possibilité d'hospitalisation. Le patient doit avoir une SpO2< 92% mais > 90%, nécessiter 3L/min maximum et avoir un aidant présent 24h/24 pour effectuer la surveillance avec un objectif de SpO2 entre 92% et 96%. Dans ces conditions l'anticoagulation préventive et les corticoïdes sont également indiqués. Des sociétés savantes se sont insurgées contre cet avis car 1/il y a une indication formelle à hospitaliser ces patients, compte tenu de l'évolution parfois très rapide de la maladie 2/ il n'est pas concevable de laisser reposer la surveillance du patient sur la présence d'un tiers aidant. 

2020: Dans le même temps la SPLF a publié un document allant dans le même sens, mais ne recommandant pas la présence d'un tiers en permanence et détaillant les modalités techniques et la façon de prescrire. La fiche oxygénothérapie COVID de coronaclic est très bien faite, mais le nombre de contre-indications entraine l'exclusion de 99% des patients.

2020: Le HCSP a publié un avis sur l'utilisation des corticoïdes dans le COVID-19 chez les patients hospitalisés. Ils recommandent le traitement chez les patients de médecine ou de réanimation avec une SpO2 < 94% (< 90% si insuffisance respiratoire) âgés de moins de 70 ans (à discuter après). C'est bien la dexamétasone qui est recommandée, 6mg/j pendant 10 jours maximum ou à défaut de la méthylprednisolone (32 mg/j)   ou de la prednisone (40  mg/j) ou de l'hydrocortisone (160 mg/j)

2020: Le conseil scientifique du CNGE a émis un avis rappelant qu'il est nécessaire de prendre des décisions en accord avec les données de la science même en période de pandémie. Les auteurs rappellent que seuls les corticoïdes ont démontré une efficacité, uniquement chez les patients atteints de COVID sévères. Ils notent que l'anticoagulation préventive recommandée par le HCSP chez les patients avec mobilité réduite associée à des facteurs de risque n'est actuellement pas appuyée par des études. Bref, primum non nocere

2020: La HAS parle des indications des tests pour distinguer la grippe du COVID. La recherche de COVID et de grippe est recommandée pour les patients adultes hospitalisés ou aux urgences. Chez les enfants, les tests antigéniques sont recommandés en ville en cas d'infection respiratoire pour détecter les virus grippaux et le Sars Cov 2. J'avoue ne pas très bien comprendre le texte puisque leur argument est qu'il faut tester les patients pour éviter les antibiotiques inutiles; comme si les patients avec un syndrome viral sans virus prouvé allaient recevoir des antibiotiques...

 
2020: La HAS rappelle que le test de référence dans le diagnostic de la COVID reste la RT-PCR sur prélèvement naso-pharyngé (test d'amplification génique). Elle doit être privilégiée si les résultats peuvent être obtenus dans les 48 heures. Cependant, compte tenu des difficultés d'accès, elle autorise l'utilisation de test antigéniques sur prélèvement naso-pharyngé, dont les résultats sont obtenus en une demi-heure, selon les recommandations suivantes:
  • Chez les patients symptomatiques: dans les 4 jours suivant l'apparition des symptômes (RT-PCR recommandée à partir du 5ème jour). Un test antigénique positif ne nécessite pas de confirmation par RT-PCR, mais un test intermédiaire ou négatif doit être confirmé par une RT-PCR chez les patients de plus de 65 ans ou à risque de COVID grave.
  • Chez les patients asymptomatiques: ils sont généralement non recommandés (même dans le cadre du dépistage des clusters)

2020: Le HCSP a publié un avis concernant les mesures contre le COVID en contexte de virus hivernaux. Les auteurs confirment la nécessité d'appliquer les mesures barrières et de suivre le calendrier vaccinal, notamment en ce qui concerne la vaccination antigrippale des patients à risque (ALD, grossesse ou âge > 65 ans) ainsi que celle des professionnels de santé. A noter, les pharmaciens ont pour consigne de privilégier l'accès au vaccin aux personnes identifiées prioritairement jusqu'au 30 novembre. La vaccination anti-rotavirus (plébiscitée par les pédiatres) n'est que survolée, mais le HCSP ne semble pas promouvoir la réintroduction de cette vaccination de façon systématique chez l'enfant.

2020: Continuons avec les vaccins antigrippaux. La société de pédiatrie canadienne est en faveur d'une vaccination systématique des enfants et adolescents contre la grippe, notamment dans le contexte actuel de pandémie au COVID.
 
2020: L'Académie de médecine a publié un communiqué concernant COVID et allaitement en continuant de le promouvoir chez les patientes atteintes de forme légère. Bien sûr, la prise de paracétamol est le traitement à privilégier pour soulager les symptômes.
 
2020: A l'approche de la rentrée, l'association des pédiatres ambulatoires et la société française de pédiatrie ont publié des recommandations s'appuyant pour certaines sur des communiqués de l'Académie de médecine. Ils préconisent un renforcement des stratégies vaccinales: anti-grippale (selon les critères habituels, pas chez l'enfant contrairement aux Etats-Unis), et anti-rotavirus (recommandée de façon habituelle aux Etats-Unis). Concernant cette dernière, elle n'est plus recommandée depuis 2015 à cause d'un service médical rendu insuffisant en partie à cause du risque d'invagination. Limiter ces pathologies pourrait limiter la surcharge des urgences selon les auteurs. Le communiqué de l'Académie de médecine correspondant ne s'appuie que sur une seule référence, c'est peu, et le vaccin reste non remboursé. Il faudrait plus d'information pour savoir si c'est une stratégie à mettre en oeuvre effectivement cet hiver. Concernant les conduites à tenir, avant 6 ans, les auteurs ne recommandent un test de dépistage qu'en cas de forme sévère ou de symptômes persistant plus de 3 jours ou de contact avec un patient COVID+. Chez les plus de 6 ans, tous doivent être testés si symptômes. L'éviction scolaire doit être d'au moins 7 jours et jusqu'à disparition des symptômes.
 
2020: La HAS a émis des recommandations sur la prise en charge de patients suspects de COVID en ambulatoire après la levée du confinement. La consultation doit avoir préférentiellement lieu en présentiel (bien!), notamment pour mesurer une SpO2. Globalement, cela reprend les recommandations du HCSP et de la société de pédiatrie. Ce qu'il faut retenir c'est:

Dans l'attente des résultats de PCR, il faut fournir 4 masques chirurgicaux au patient (servant pour lui et son entourage). Si la PCR est négative, on peut en refaire une avant J7 et remettre en cause la qualité du prélèvement. Notons également qu'en cas de sérologie effectuée qui reviendrait négative, il faut vérifier que le test soit un des tests performants d'après le ministère et remettre en cause la sensibilité du test.

2020: La société d'infectiologie américaine a également émis des recommandations concernant le diagnostic de COVID. Il faut retenir que la RT-PCR sur prélèvement nasopharyngé est la référence et peut être répétée en cas de forte suspicion chez un patient symptomatique. Chez un patient asymptomatique, il est recommandé d'effectuer un test en cas d'exposition ou d'hospitalisation pour une autre raison si la prévalence est élevée dans la communauté ou que le patient est immunodéprimé ou avant des actes chirurgicaux ou à risque d'aérosolisation (fibroscopie etc...) A ce jour, aucune recommandation ne peut être faite sur l'utilisation de la sérologie d'après les auteurs.

2020: Le centre de contrôle des maladies européen a publié des recommandations concernant l'utilisation de la climatisation et des ventilateurs dans le cadre du COVID. Une mauvaise ventilation dans des petits espaces intérieurs est associé à une augmentation du risque de transmission des maladies respiratoires. Certaines études émettent l'hypothèse selon laquelle la ventilation peut augmenter le risque de transmission du COVID, mais ça peut aussi être parce que ces études sont menées dans des espaces intérieurs. Donc, à la fois les climatisations peuvent diffuser en intérieur les gouttelettes sur de plus longues distances mais elles participent aussi à la circulation de l'air permettant de diminuer le risque de transmission. Cependant, les ventilateurs qui ne font que diffuser des particules sans renouveler l'air avec de l'air extérieur, sont à éviter.

2020: La société canadienne de santé publique a statué sur les patients COVID+ considérée comme guéries ayant un nouveau test PCR positif. Si le 1er test positif date de moins de 3 mois, le patient est considéré comme guéri avec une persistance d'ARN viral et une autre cause aux symptômes actuels est à chercher. Si le 1er test positif date de plus de 3 mois et que le patient est symptomatique, il faut répéter le test et étudier le nombre de "cycles thermiques" et rechercher une autre cause: en l'absence d'autre cause, on peut considérer que le patient a été réinfecté. Ainsi, les auteurs évoquent une immunité protectrice durant 3 mois après l'infection mais pas au delà.


2020: L'Académie de Médecine revient sur les symptômes inhabituels évocateurs de COVID-19. Les auteurs décrivent bien les atteintes neurologiques comme les dysgueusies et l'anosmie mais aussi des troubles mnésiques et des syndromes de Guillain-Barré. Il y a des atteintes cutanées de type engelures, dyshydroses, urticaire, purpura et Kawasaki. Sur le plan métabolique, on peut observer des lymphopénies, des hypokaliémies, des hyperglycémies et des hyperlipasémies.

2020: Les sociétés de pédiatrie ont proposé un algorithme concernant la prise en charge des enfants suspects de COVID-19 et les indications de PCR (ça s'applique de la crèche aux écoles élémentaires, mais ça va être sportif de faire le prélèvement en dessous de 5 ans...). En gros, la PCR est à faire en cas de symptômes s'il y a un patient COVID dans l'entourage ou si la fièvre n'a pas d'étiologie clinique évidente en l'absence de contage.


2020: Le HCSP a publié des recommandations concernant les personnes ayant eu un COVID suspecté comme antécédent. Si un tel patient (patient A) est en contact avec un patient COVID+ (patient B), il y a 2 cas de figure:
- soit le patient A avait une PCR positive: dans ce cas, il n'a pas besoin d'être mis en quatorzaine
- soit le patient A n'avait pas eu de diagnostic par PCR: dans ce cas, une sérologie est recommandée pour établir le statut vis à vis de la maladie. La quatorzaine est recommandée si la sérologie ne montre pas d'infection ancienne.

2020: Le HCSP recommande de ne plus utiliser l'hydroxychloroquine dans le traitement du COVID-19. 

2020: Les recommandations concernant la grossesse en période de pandémie ont été diffusées par le Royal College of Obstetritians and Gynaecologogists. Les auteurs confirment que la période de la grossesse la plus à risque de forme sévère est le 3ème trimestre. Les soins sont bien évidemment importants et le suivi ne doit pas être interrompu. Chez les patientes suspectes de COVID, l'anticoagulation préventive n'est pas systématique et dépend du nombre de facteurs de risques initiaux (anticoagulation prophylactique à partir de 3 facteurs de risques, la liste définie par le NICE est ici)

2020: La HAS a publié un avis sur la place des tests sérologiques rapides. Concernant les tests diagnostiques  rapides (TDR) en laboratoire, les indications sont les mêmes que celles des sérologies classiques (cf ici). Concernant les TROD pouvant être effectués hors laboratoire, la HAS ne retrouve pas d'étude publiée sur le sujet. Bien qu'ils puissent être une option dans le cadre de rattrapage diagnostique chez des patients n'ayant pas accès à un laboratoire ou symptomatiques malgré une PCR négative ou n'ayant pas pu effectuer une PCR, la HAS recommande qu'un test de sérologie classique confirme systématiquement le résultat d'un TROD positif (et pareil pour un TROD négatif en fait, mais là c'est juste encouragé....)

2020: La HAS a publié des indications aux tests sérologiques. En ambulatoire, les indications sont:
  • En diagnostic initial de patients symptomatiques sans signes de gravité suivis en ambulatoire dont le test RT-PCR est négatif mais dont le tableau clinique est évocateur. 
  • En diagnostic de rattrapage et en diagnostic différé de patients symptomatiques sans signes de gravité suivis en ambulatoire mais chez qui un test RT-PCR n’a pu être réalisé  ou n'ayant pu avoir de RT-PCR depuis la mise en place de la phase 2 (2 mars 2020)
  • En détection d’anticorps chez les professionnels soignants et de personnel d'hébergement collectif non symptomatiques, en complément du dépistage et de la détection de personne-contact par RT-PCR selon les recommandations en vigueur, si la RT-PCR est négative.
2020: Le collège américain de cardiologie a publié des recommandations concernant le risque thrombotique du COVID. Concernant les patients ambulatoires, les mesures de lutte contre la sédentarité doivent être menées mais une prophylaxie anticoagulante ne doit pas être systématique. Elle peut néanmoins se discuter chez les patients avec facteurs de risque de thrombose et un faible risque hémorragique. Pour les patients hospitalisés (pas en réanimation), anticoagulation prophylactique recommandée (pas à dose intermédiaire ou efficace). Pas non plus de dépistage recommandé des TVP si les D-Dimères sont > 1500 et si le patient est asymptomatique.

2020 : Des recommandations concernant la prise en charge du COVID en ambulatoire ont été publiées par le HCSP avec la participation du CNGE. Les signes d'alerte ont été un peu modifiés: SpO2 < 95%, FR > 24/min (et non 22), PAS < 100mmHg, altération de l'état général; et les signes de gravité motivant un appel au centre-15: SpO2 < 90%, FR > 30/min, PAS< 90mmHg, altération de conscience/confusion. Aucun examen diagnostique n'est recommandé qu'il soit biologique (sauf NFS, CRP si on recherche une pneumopathie) ou radiologique (s'il y a besoin d'un TDM, c'est qu'il y a une indication d'hospitalisation). Il n'y a pas de traitement médicamenteux spécifique recommandé (on s'en doutait et c'est logique). Une surveillance doit être effectuée la 2ème semaine (entre J6 et J12) en insistant sur la SpO2 et la fréquence respiratoire (le débit de mots est insuffisamment évalué).

2020: Concernant les soignants, l'Académie de Médecine recommande un dépistage par PCR et par sérologie des professionnels de santé avec un nouveau contrôle en cas d'exposition. Les professionnels asymptomatiques atteints de COVID devraient avoir un arrêt au même titre que les personnes symptomatiques. L'Académie recommande également un dépistage des personnes contacts des professionnels infectés.

2020 :L'Académie de médecine a pris position en faveur d'un dépistage de la carence en vitamine D chez patients de plus de 60 ans atteints de COVID puis d'un traitement en cas de carence, et d'un traitement sans bilan préalable des moins de 60 ans atteints de COVID. Cet avis repose sur une association retrouvée dans une seule étude. On prête depuis des années de multiples propriétés à la vitamine D mais la supplémentation n'arrive pas a améliorer les critères de jugement cliniques. Dans les maladies respiratoires, en cas de carence, il est vrai qu'il semble y avoir un peu moins de complications respiratoires chez les patients BPCO et asthmatiques en cas de supplément s'il y a une carence.

Gestion au cabinet médical

Un article du BMC Family practice a analysé les recommandations de réorganisation des cabinets de ville durant la pandémie dans 15 pays différents. On voit les différentes pratiques concernant l'organisation des consultations, l'organisation du cabinet et l'organisation de l'examen clinique. Il n'y avait visiblement qu'en France qu'il n'était pas recommandé de porter des lunettes de protection et des gants pour examiner et mais nous étions un des rares pays à recommander de ne pas faire d'examen ORL aux patients.

La vaccination contre la Covid-19 se poursuit et s'ouvre, dès la semaine prochaine, aux cabinets de médecine générale. 

  • Le Collège de la Médecine Générale a édité une fiche pratique pour organiser la vaccination avec le vaccin AstraZenecca au sein des cabinets. 
  • La SPILF a mis à jour ses questions-réponses à destination des soignants sur la vaccination. 
  • Dans votre boite à outils, vous pouvez ajouter l'outil d'aide à la décision pour les patients pour le vaccin Pfizer pour leur permettre de faire un choix plus en adéquation avec leurs valeurs publié par le CNGE et la HAS, en association avec les associations de patients.

 La HAS a publié des recommandations concernant la prise en charge des patients suspects de Covid en ambulatoire. En pratique, rien n'a changé, les synthèses de @Thor_vastatine sur son blog sont toujours d'actualité!

Les ressources concernant la prise en charge des patients symptomatiques et des cas contacts ont été mises à jour sur le site ministériel:

  • en cas de contact:
  • en cas de symptômes:
  •  en cas de test positif: 7 jours d'isolement, voire plus si persistance des symptômes (jusqu'à fin de la fièvre +48h)

Et sinon vous avez la mise à jour de l'algorithme, rendu parfaitement clair, par @thor_vastatine sur son blog:


 
Un collectif de professionnels de santé a rédigé un guide pratique des mesures barrières au cabinet. Il est disponible ici: https://drive.google.com/file/d/1Gt1RVd4yxzRJeftJinm16rWZfnbZ_LCQ/view

Le ministère de la santé a publié de nouvelles directives concernant les arrêts de travail liés au COVID à compter du 1er mai 2020 : les patients salariés avec facteur de risque de COVID grave n'entrant pas dans le cadre de l'auto-déclaration (ALD) ou vivant avec une personne à risque de COVID sévère doivent avoir un certificat d'isolement (et non un arrêt): "Par la présence, je certifie que xxxxx doit, compte-tenu des recommandations sanitaires, respecter une consigne d’isolement la conduisant à ne plus pouvoir se rendre sur son lieu de travail"

Santé Publique France a publié les patients suspects en ville qui doivent être signalés par un appel au centre 15. Ce sont les patients: 
- présentant des signes cliniques d’infection respiratoire aiguë basse grave nécessitant une hospitalisation ET ayant voyagé ou séjourné dans la ville de Wuhan en Chine dans les 14 jours précédant la date de début des signes cliniques
- présentant une infection respiratoire aiguë quelle que soit sa gravité, dans les 14 jours 1/ suivant un contact étroit avec un cas confirmé d’infection au 2019-nCoV, pendant que ce dernier était symptomatique OU 2/ ayant été soumise aux mêmes risques d’exposition (c’est-à-dire un séjour / voyage à Wuhan, Chine) qu’un cas confirmé OU 3/ ayant travaillé ou ayant séjourné dans un hôpital dans lequel un cas d’infection au 2019-nCoV a été confirmé OU 4/ayant visité ou travaillé dans un marché d’animaux vivants à Wuhan, en Chine.
Une fiche de signalement et de conduite à tenir est disponible sur le lien ci dessus.

Dans la prise en charge du coronavirus, plusieurs documents ont été publiés sur lesquels on va pouvoir s'appuyer en médecine de ville:
1/ le site: https://lecmg.fr/coronaclic/ fait par les collèges et sociétés savantes de MG et d'infectiologie. Il y a surtout le "grand" algorithme ici, mais aussi les mesures à prendre au cabinet, des infos sur le virus etc...
2/ Fiche info patient à domicile par l'ARS idf et l'URPS (et ici un algorithme des mêmes auteurs, simplifié, mais moins précis sur les éléments seuils)
3/ Les pharmaciens d'officine peuvent renouveler les traitements avec les anciennes ordonnances jusqu'au 31 mai, d'après un arrêté [edit: ultérieurement, la date était repassée à mi-avril].
4/ En gros:
  • les personnes devant être testées sont les patients symptomatiques avec comorbidités et les professionnels de santé symptomatiques (je n'ai pas vu de détails sur comment se déroulent les prélèvements en ville par contre... alors si quelqu'un sait, n'hésitez pas à commenter en bas!)
  • les patients avec comorbidités devraient avoir les mesures pendant 14 jours. Certains organismes préconisent un arrêt de travail de 20 jours mais ce n'est pas dans les textes (à cet instant, pareil, si quelqu'un a une réponse, un petit commentaire me ferait grandement plaisir!).
  • Ces comorbidités sont: 
    • Personnes âgées de 70 ans et plus ;
    • Insuffisance respiratoire chronique sous oxygénothérapie ou asthme ou mucoviscidose ou toute pathologie chronique respiratoire susceptible de décompenser lors d’une infection virale ;
    • Insuffisance rénale chronique dialysée ;
    • Insuffisance cardiaque stade NYHA III ou IV ;
    • Cirrhose ≥ stade B ;
    • Antécédents cardiovasculaires : hypertension artérielle, ATCD accident vasculaire cérébral ou coronaropathie, chirurgie cardiaque ;
    • Diabète insulinodépendant ou présentant des complications secondaires à leur pathologie (micro ou macro angiopathie) ;
    • Immunodépression :
      • Médicamenteuse : chimiothérapie anti cancéreuse, immunosuppresseur, biothérapie et/ou corticothérapie à dose immunosuppressive
      • Infection à VIH non contrôlé ou avec des CDA < 200/mm3
      • Greffe d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétique
  • Cancer métastasé
  • Obésité morbide IMC > 40
  • Grossesse (par précaution)

5/Les téléconsultations doivent se dérouler en veillant à rechercher:
  • a) Signes de détresse respiratoire :
    • Demander à voir le patient torse nu, et regarder la manière de respirer,
    • Recherche de signes de cyanose des extrémités (visualisation des mains),
    • Recherche de signes de polypnée / dyspnée d’effort : signes respiratoires pendant la discussion (essoufflement, difficulté à finir ses phrases sans pause),
    • La fréquence respiratoire : signe de gravité si >22/min
    • Si on dispose d’un saturomètre digital : une oxymétrie de pouls (SpO2) : signe de gravité si < 90% en air ambiant
    • Une pression artérielle systolique : si le patient dispose d’un brassard, demander la tension (PAS< 90 mmHg)
  • b) Altération de la conscience
  • c) Déshydratation
  • d) Altération de l’état général brutal chez le sujet âgé.
Le BMJ propose un guide pour gérer les patients suspects en téléconsultation par téléphone ou téléconsultation (visio nécessaire si symptômes sévères, comorbidités, patients anxieux ou mal entendants) Après l'évaluation de la respiration et des symptômes, leur proposition est assez simple: tant qu'il n'y a pas les red flags, maintien à domicile avec surveillance plus ou moins rapprochée:



Une étude à laquelle un certain nombre d'entre vous a participé vient d'être publiée dans le BMJ Open. Elle décrit les modifications d'organisations des généralistes au début de la 1ère vaque de COVID en France. Globalement les 2/3 des médecins se sont mis à effectuer des téléconsultations et près de la moitié ont organisé un parcours pour les patients avec suspicion de COVID.
 

Épidémiologie

Pour commencer, je vais mettre ici le lien vers la page COVID du site atoute du Dr Dupagne, parce qu'elle est très complète et intéressante.
 
Juste quand la Covid remonte, on trouve une étude concernant les facteurs de risque résiduels de Covid sévère dans une population vaccinée. Cette étude française incluant  28 millions de patients entièrement vaccinés tirés du SNDS retrouve un risque d'hospitalisation de 0,09% patient/an et parmi ces patients hospitalisés, la mortalité était de 0,02% par an. Les patients les plus à risque de Covid sévères  étaient les patients transplantés, les patients dialysés, les patients avec une trisomie 21 ou une mucoviscidose, les patients avec un déficit intellectuel et ceux avec un cancer du poumon. Les autres facteurs de risque majeurs étaient un traitement immunosuppresseur ou corticoïde, l'âge élevé et le nombre de comorbidités. Au total, moins de 2% des décès étaient survenus chez des patients sans comorbidité. 
 
Un article du Lancet a évalué les conséquences de la Covid sur la mortalité mondiale au cours des 2 dernières années. Les auteurs ont retrouvé qu'environ 6 millions de décès liés à la Covid ont été déclarés (120 décès pour 100 000 habitants). Cependant, en mesurant l'excès de mortalité, la Covid serait impliquée dans 18 millions de morts (300 décès pour 100 000 habitants). En France, la surmortalité liée à la Covid serait de 150 000 décès (soit 124 décès pour 100 000 habitants). 
 
Une étude rétrospective à partir des bases de données israéliennes s'est intéressée à vaccination anti-Covid chez l'enfant de 5 à 11 ans. Entre 14 et 27 jours après la 2ème dose, les auteurs retrouvent une efficacité vaccinale de 48%, correspondant à une réduction absolue du risque de Covid de 0,6% (NNT=167). Cependant, malgré l'inclusion de près de 100 000 enfants vaccinés appariés avec 100 000 non vaccinés, il n'y a eu que 1 hospitalisations chez les vaccinés et 2 chez les non-vaccinés, ce qui ne permet pas d'étudier l'efficacité du vaccin chez l'enfant sur les formes sévères vu leur rareté.
 
Le Lancet a pu estimer le risque de PIMS en fonction du statut vaccinal chez les enfants et adolescents. Les auteurs ont retrouvé que ce risque chez les non vaccinés était d'environ 1 pour 4000 infectés et 1 pour 9900 chez les vaccinés (notons tout de même que les 5-11 ans chez qui survenaient la majorité des PIMS n'étaient pas une population éligible à la vaccination, donc les comparaisons sont à prendre avec précaution)

Une cohorte danoise d'environ 1 million de personnes de moins de 18 ans a comporté 7,5% de positifs par PCR (environ 70 000). Parmi eux, le risque d'hospitalisation était de 0,5%, celui de soins intensifs de  0,01% et le risque de PIMS était de 0,05%. En comparant les enfants vaccinés et non vaccinés, les auteurs ont estimé l'efficacité de 2 doses vaccinales à 96% sur le risque d'infection à 2 mois en période delta.
 
Une étude française a comparé les infections à Delta et Omicron dans les services d'accueil des urgences parisiens. Sur environ 1700 patients, les patients atteints par le variant Omicron étaient plus jeunes,  mieux vaccinés. Ils avaient moins de dyspnée, moins de risque d'hospitalisations et une mortalité plus faible hospitalière qui persistait notamment après ajustement sur le nombre de doses de vaccins. L'Omicron semble donc bien moins virulent que le Delta.
 
L'étude française Epi-phare a permis de préciser le risque de Covid après vaccination durant la période Omicron. Les auteurs que l'incidence des hospitalisations liées au covid chez les vaccinés était 19 pour 100 000 et l'incidence des décès de 4 pour 100 000. L'âge élevé, le sexe masculin et le niveau de défavorisation sociale étaient les facteurs majorant ces risques.
 
Une étude de cohorte britannique a comparé 25 000 patients hospitalisés pour Covid avec des patients contrôle de population générale et des patients hospitalisés pour grippe avant la période Covid. Les auteurs retrouvent que le risque de mortalité au décours de l'hospitalisation des patients hospitalisés pour Covid était multiplié par 4 par rapport à la population générale et par 1,7 par rapport aux patients ayant été hospitalisés pour grippe. La plupart des autres risques post hospitalisation étaient similaires entre les patients hospitalisés pour Covid ou pour une grippe.
 
L'office national des statistiques britannique a évalué le risque de décès lié au covid chez les vaccinés par rapport aux non vaccinés. L'incidence des décès liés au covid était de 26 pour 100 000 chez les vaccinés et de 850 pour 100 000 chez les non-vaccinés. Bref, voilà.
 
Cet article a décrit la population atteinte de Covid prouvé par PCR en soins de premier recours de mars à mai 2020 (Lyon). Il est intéressant de voir que les symptômes les plus fortement associés à un test positif étaient la perte du goût et de l'odorat (et encore mieux avec l'association des 2 symptômes). Les myalgies étaient plus fréquentes chez les patients avec un test positif. En revanche, dyspnée, mal de gorge, congestion nasale étaient plus fréquents chez les personnes testées négativement. L'accès au test PCR de cette période de 2020 n'était peut-être pas vraiment représentative de l'ensemble des personnes symptomatiques, avec à l'époque 35% de soignants testés parmi la population étudiée. 
 
Cet article retrouve que la France est le 6ème pays ayant eu le plus de décès lié au Covid en 2020. Cependant, avec un taux de décès de 60 pour 100 000 personnes, la France passe à la 19ème place du classement de ces 29 pays à haut revenus.
 
Un article propose une projection du nombre de cas hospitalisés pour Covid-19, selon le variant, en fonction des mesures de distanciation sociale (renforcement: confinement de novembre, relaxation: pré couvre-feu de janvier). L'épidémie devrait s'orienter vers une augmentation du nombre de patients infectés par le variant britannique B.1.1.7 et une diminution de la souche historique. Les projections amènent à une prédominance du variant fin février-début mars (demain quoi). Finalement, l'exposition de nos boites mail par DGS est un autre signal épidémiologique fort, avec une traduction mise à jour par @Thor_vastatine sur son blog. 


L'étude portant sur les données de télésurveillance COVIDOM a été publiée. Il y a eu 43 000 patients inclus âgés d'environ 43 ans et dont 70% n'avaient pas de comorbidité. Il y a eu 4% d'hospitalisations et 0,1% de décès ce qui est concordant aux données de la littérature. Le sexe masculine, l'âge de plus de 65 ans, l'IMC > 25 et la présence de comorbidités était associée à une aggravation de la maladie. De même, la fièvre >38,5°C, la dyspnée et l'anorexie augmentaient ce risque, alors que l'anosmie et l'agueusie semblaient associées à des formes ne s'aggravant pas (intéressant à noter!).
 
Le Covid long serait-il une construction sociale ? Cet article français du Jama Internal Medicine a interrogé environ 25 000 patients de la cohorte Constances. Le fait de croire que l'on a eu la Covid était associé à la persistance de symptômes de covid long (arthralgie, lombalgie, myalgies, troubles digestifs, troubles de l'attention, céphalées, dyspnée, palpitations, douleurs thoraciques, anosmie....), alors que le fait d'avoir une sérologie positive n'était associé qu'a l'anosmie persistante. Notons au passage que parmi les 1000 patients avec une sérologie +, 600 pensaient ne pas avoir eu la Covid.
 
Les résultats de l'étude Epi-phare ont été publiés. C'est une étude basée sur les données de l'assurance maladie (ALD, remboursements...) et les motifs d'entrée et de sortie d'hospitalisation. Ainsi, 66 millions de français étaient éligibles, parmi eux 87 800 ont été hospitalisés pour Covid dont 15 600 en sont décédés. Toutes les maladies chroniques étaient associées à un surrisque de Covid sévère. Les principaux facteurs de risque d'hospitalisation et de décès étaient l'âge > 85 ans, avoir un trisomie 21 ou un retard mental, avoir une insuffisance rénale ou transplantation rénale et avoir la mucoviscidose ou un cancer pulmonaire ou un transplantation pulmonaire. 
 
Une étude rétrospective française a comparé les risques de COVID chez les femmes enceintes de plus de 22 SA en incluant  244 000 naissances dont  875 chez des patientes atteintes de COVID. Les patientes COVID+ avaient un surrisque d'hospitalisation en réanimation (5.9% versus 0.1%), de mortalité (0.2% versus 0.005%), de prééclampsie (4.8% versus 2.2%), d'hémorragie du post partum (10.0% versus 5.7%), d'accouchement prématuré (16.7% versus 7.1%, et de césarienne (33.0% versus 20.2%). Bref, mieux vaut être vaccinée.

Cet article retrouve qu'attraper la Covid pendant la grossesse était associé à des accouchements prématurés (NNH= 21), des hospitalisations en réanimation (NNH=24) et une mortalité hospitalière augmentée (NNH =1100).

La e-cohorte COMPARE, incluant des patients avec des maladies chroniques recrutés sur internet a permis de mettre en évidence une cinquantaine de symptômes liés au COVID grâce aux environ 600 patients qui ont répondu.


Un article qualitatif paru dans le BMJ s'est intéressé au vécu de l'activité physique chez les patients atteints de Covid long. Alors que les symptômes prolongés de la Covid peuvent occasionner notamment fatigue, douleurs ou dyspnée, le maintien d'une activité physique comptait pour les participants, avec une perte d'identité ressentie en cas de perte des capacités physique (souhait de la vie d'avant, retentissement psychique du handicap ressenti). Il est apparu important de tenir compte, dans les conseils autour de l'activité, de la variabilité des symptômes au fil des jours avec prise en compte des rechutes mais aussi du souhait des participants d'être accompagnés (par des professionnels ou des outils d'auto-surveillance) dans leur activité physique, en l'absence de recommandations claires (nécessaires, pour mieux accompagner les patients). 
 
Une publication du Jama décrit les caractéristiques des patients New-Yorkais atteints de COVID-19 et hospitalisés. Plus de 50% étaient hypertendus et 40% avaient un IMC >30. Seuls 20% avaient une SpO2 < 90% et 17% une fréquence respiratoire supérieure à 24. Ils avaient souvent une lymphopénie, une élévation des enzymes hépatiques, un syndrome inflammatoire biologique et une augmentation du BNP. Durant la période de l'étude, 14% des patients ont été admis en réanimation et 24% des patients sont décédés.

Un sondage, faute d'autres études, a évalué le renoncement au soins dans les maladies chroniques durant le confinement dans une population représentative de la population française. D'après le rapport, 32% des patients avaient une maladie chronique et parmi eux 46% ont renoncé à une consultation en ambulatoire et 12% à une consultation à l’hôpital!
 

L'INSEE a publié les chiffres des décès de cette année par rapport à ceux des années précédentes, voilà:



 

Une étude du Lancet Public Health s'est intéressé à la survenue des arrêts cardiaques survenant hors de l’hôpital en région parisienne pendant la période COVID. Bon, ben la figure parle d'elle même, hein, et la mortalité a varié en conséquence... ce sont probablement les effets collatéraux du COVID liés à l'inaccessibilité de certains services de santé et au renoncement au soins durant cette période.




Dans l'étude française CORONADO incluant 1300 patients diabétiques atteints de COVID, les auteurs retrouvent que seul le BMI était un facteur associé au risque d'intubation ou de décès dans les 7 jours: pas l'âge, pas le contrôle glycémique, ni les traitements bloqueurs du système rénine-angiotensine...
 
Une étude publiée dans le JAMA Respir Med a étudié le risque d'hospitalisation pour covid chez les enfants asthmatiques de 5 à 17 ans. 60 000 enfants asthmatiques ont été étudiés : 0,1% ont été hospitalisés versus 0,05% chez les non asthmatiques. Les patients ayant un asthme bien contrôlé avait un léger sur-risque d'hospitalisation par rapport aux non asthmatique (RR= 1,36). Ceux avec un asthme mal contrôlé ayant eu des corticoïdes oraux au moins 2 fois dans l'année ou une hospitalisation dans l'année avait un risque d'hospitalisation pour Covid (respectivement RR= 3,5 et RR= 6,4).
 
Pendant le confinement, il y a eu une baisse importante dans la réalisation des tests de dépistage des cancers (colo-rectal, sein, col de l'utérus). Il sera important de voir les conséquences sur la mortalité que cela pourrait avoir, notamment sur la mammographie par rapport aux autres...


Et du coup, combien de personnes ont été atteintes du COVID? Cette étude du JAMA effectuée à Los Angeles retrouve que sur 1700 personnes ayant accepté d'être dépistées à partir d'une base représentative de la population, 13 % avaient eu de la fièvre avec toux, 9% de la fièvre avec dyspnée et 6% une dysosmie ou dysgueusie. Ainsi, les auteurs concluent qu'environ 4,5% seulement de la population a été atteinte par le COVID !
 
Un article du JAMA    a retrouvé que, parmi les patients hospitalisés pour COVID, 87% avaient un syndrome post-COVID défini comme la persistance de symptômes malgré une PCR normalisée. Les patients ont été suivis pendant 2 mois environ et présentaient essentiellement de la fatigue (53%), une dyspnée (43%), des arthralgies (27%) et des douleurs thoraciques (22%) . 

Le BMJ a publié un article concernant la prise en charge des syndromes post-COVID. Leur nombre serait plus modeste que ceux retrouvés dans l'article de la semaine dernière, mais ils représenteraient quand même 10% des patients. L'évolution est généralement spontanément favorable avec une approche holistique, une écoute empathique et du soutien. Aucun bilan n'est systématique, cependant, il peut être indiqué pour confirmer le diagnostic ou éliminer un diagnostic différentiel (coronaropathie, pneumopathie, embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque...). Pour la toux et la dyspnée, les auteurs proposent des exercices respiratoires (inspirer par le nez, souffler par la bouche avec un ratio temps d'inspiration/temps d'expiration de 1:2 pendant 5-10min régulièrement dans la journée). La surveillance à domicile par oxymétrie devrait être effectuée au repos et après 40 pas sur terrain plat: une baisse de 3% devrait conduire à des explorations. La reprise progressive de l'activité physique modérée (stretching, puis marche lente, ne pas dépasser 60% de la FMT) est possible en l'absence de cardiopathie. Il y a aussi d'autres parties concernant le support psychologique, les séquelles neurologiques et le sujet âgé.

Le JAMA encore, parle des troubles olfactifs dans le cadre du COVID. Il permet de découvrir plein de mots pour caractériser les troubles olfactifs: les troubles de l'olfaction orthonasale, rétronasale, les phantosmies, parosmies, paragueusies. Si les troubles sont brutaux en contexte viral, le COVID peut être évoqué. Si les troubles sont progressifs avec une composante d'obstruction nasale d'intensité fluctuante, c'est probablement une cause rhino-sinusienne. S'ils sont progressifs, non fluctuants, chez des sujets âgés avec troubles mnésiques, la cause est probablement neuro-dégénérative. Enfin, s'ils sont post-traumatiques, c'est brutal et souvent avec une anosmie sévère, et il y a un contexte traumatique. Concernant la prise en charge des troubles olfactifs liés au COVID, les auteurs proposent: 1/ mettre des détecteurs de fumée dans la maison et bien vérifier les dates de péremption des aliments avant de les consommer 2/ essayer la rééducation aux odeurs en reniflant du citron, de la rose, de l'eucalyptus etc, 20 seconde chacun, 2 fois par jour pendant au moins 3 mois 3/ on peut toujours essayer pour finir les oméga 3 orale et la vitamine A intra-nasale.
 
Contrairement à ce qui avait été trouvé en fin d'année dernière, il n'y a pas qu'un sur-risque de pré-éclampsie lié aux infections à coronavirus durant la grossesse. Cette étude retrouve également un sur-risque d'infections sévères, de mortalité maternelle, d'accouchement prématuré et de comorbidités néonatales pour le nouveau né. 

Un article du JAMA concernant la vaccination des femmes enceintes. Les auteurs retrouvent dans une étude rétrospective qu'à 1 mois de suivi environ après une vaccination, 0,33% des 7000 femmes vaccinées avaient eu un Covid contre 1,63% des femmes enceintes non vaccinées, soit une réduction d’environ 80% des infections (NNT= 76). Il y a eu 1% d'effets secondaires déclarés chez les patientes vaccinées et aucun n'était sévère.
 
Un article du JAMA a étudié les issues de grossesses de patients positives au COVID appariées avec des patientes enceintes n'ayant pas été infectées. Les auteurs retrouvent une augmentation de 84% du risque de prééclampsie, mais il n'y avait pas d'autres différences sur la prématurité, le mode d'accouchement, les hémorragies de la délivrance ou l'APGAR à 5 minutes. 
 
Une revue systématique s'est intéressée à la récurrence des infections à Sars-Cov2. Ces récurrences se sont produites de façon variables dans les cohortes: entre 2 et 20% des patients. Il n'y a que chez 3% des patients que l'intensité des récurrences était supérieure à l'épisode initial. Les auteurs concluent que le risque de récurrences est donc notable, même chez les personnes immunisées. 
 
Une revue systématique s'est intéressée au risque de réinfection de Covid-19. Les auteurs retrouvent un taux de réinfection variant entre 0 et 2.2%. Les patients avec antécédent de Covid avaient un moindre risque d'infection que les non vaccinés, cette protection étant efficace à 80% après 7 mois. Cependant, ces études datent d'avant les variant delta et omicron.
 
L'arrivée des nouveaux variants fait poser la question des réinfections. Cet article du Lancet a retrouvé entre 1,5% et 3,5% de réinfections chez des patients ayant eu une infection à Covid-19. Il s'agissait du personnel et de patients d'ehpad (donc des patients jeunes et des très âgés). L'immunité liée à une infection antérieure serait efficace au moins 9 mois.

Une étude italienne, s'est appuyée sur des laboratoires desservant une population de 450 000 habitants et sur des programmes de dépistage et de contact-tracing pour étudier le risque d'infection et réinfection. Parmi les 13 000 patients non infectés, 3% ont été infectés et l'incidence des réinfections était de 1 personne pour 100 000. Ainsi, le risque de réinfection existe mais est plutôt faible chez les patients avec antécédent de Covid.

 

Alors qu'il y a quelques semaines une méta-analyse n'était pas en faveur de réinfections à COVID-19, un article du Lancet Infectious disease parle d'un patient ayant bien eu 2 PCR positives séparées par 2 tests négatifs. C'est donc que les réinfections seraient possibles. La primo-infection s'est manifestée par un syndrome viral simple. La réinfection a nécessité une hospitalisation 1 mois après. On peut donc se poser la question d'un premier test faux positif, d'une vraie primo-infection pauci-symptomatique ne permettant pas de développer une immunité suffisante ou d'une réelle absence d'immunité (mais la comparaison avec les autres virus est plutôt en faveur de quelques mois protecteurs). À suivre.
 
Des auteurs ont effectué une revue systématique recherchant la possibilité de réinfections par Sars-Cov2 chez les patients préalablement infectés. Parmi tous les articles screenés, les auteurs ont retrouvé une quinzaine de patients susceptibles d'avoir une réinfection. Cependant l'analyse des cas individuels semble plutôt retrouver qu'il s'agit d'infections initiales prolongées plutôt que de réelles réinfections car ces patients n'ont pas eu de PCR négative entre l'épisode initial et la réinfection présumée. 

Une étude publiée dans l'ERJ Open à partir d'une cohorte de 5000 patients atteints de Covid. Dans cette cohorte, 21,2% des patients BPCO avaient un Covid sévère contre 17,2% chez les patients sans pathologie respiratoire (différence significative). Cependant les patients asthmatiques n'avaient pas de risque significativement augmenté de Covid sévère par rapport aux patients sans pathologie respiratoire (18,5% vs 17,2%). Plutôt rassurant pour les patients asthmatiques.
 
Cette étude de PlosOne a inclus 600 femmes enceintes françaises. Seulement 30% ont déclaré une intention de vaccination anti-Covid. Les patients plus âgés, ayant discuté avec leur médecin de la vaccination antigrippale étaient plus encline à accepter. La principale réticence étant la peur des effets indésirables. 

En pleine campagne de vaccination, le Lancet a publié un article sur les Français, car on est quand même les meilleurs quand il s'agit d'étudier l'hésitation vaccinale ! Ainsi, près de 2000 Français actifs ont été interrogés selon diverses modalités de vaccins. On voit que les opposants au vaccin le sont quelles que soient les circonstances, mais la part d'hésitants se réduit au profit des personnes acceptant de se faire vacciner quand on réduit la probabilité d'effets secondaires, qu'on augmente l'efficacité et selon le lieu de fabrication. Globalement, l'opposition/hésitance vaccinale était associée au sexe féminin, à l'âge, au faible niveau socio-économique, à une mauvaise adhésion aux autres recommandations vaccinales et au fait de ne pas avoir de maladies chroniques.

Une étude américaine et britannique a, de la même façon, retrouvé que la désinformation sur internet concernant la vaccination anti-Covid diminuait de 6% le nombre de personnes qui souhaitaient se faire vacciner. 

Voici une étude concernant la survenue des tentatives de suicide des adolescent (âgée de 13 ans et demi en moyenne) au cours des dernières années à Paris (Hopital Robert Debré). En gris, on peut voir le début du confinement en mars 2020...


Diagnostic

Un article du JAMA s'est intéressé à la fiabilité des tests antigéniques anti-COVID. Il y a eu 900 000 tests effectués et 0,15% étaient positifs. Parmi ces de tests antigéniques positifs, pour 0,05% d'entre eux, le test PCR de confirmation s'est révélé négatif. Par ailleurs la moitié des faux positifs étaient issus d'un même lot de test ce qui suggère qu'il y avait un problème lié à ce lot. Ainsi, les TAG exposent peu au risque de faux positif et ne nécessitent pas de confirmation par un test PCR (sauf problème de lot). 

 Un article de l'ERJ a étudié la performance des oxymètres de pouls en cas de Covid, en la comparant aux données de gaz du sang. L'oxymétrie surestimait la saturation quand la SaO2 était inférieure à 90% et la sous estimait quand la SaO2 était supérieure à 95%. La surestimation était d'environ 3% chez les patients blancs et 5% chez les patients noirs et asiatiques. Ainsi, il y avait 17% de patients noirs qui présentaient une hypoxémie masquée. Donc, attention aux valeurs de SpO2 chez les patients à la peau pigmentée.

Le CDC Européen a déterminé la place des tests antigéniques dans la stratégie diagnostique. Ils sont recommandés en alternative aux tests PCR quand ceux ci sont peu disponibles. En effet, ils sont moins sensibles que les tests PCR, notamment chez les patients asymptomatiques. Ils ont une efficacité démontrée dans le diagnostic de la Covid chez les patients symptomatiques, notamment dans les 5 premiers jours de symptômes.

L'ARS Île de France a publié une synthèse concernant l'utilisation et l'efficacité des différents tests de dépistage et diagnostic de Covid. Voici un petit résumé:



Un article du réseau Sentinelles a comparé l'efficacité des tests PCR nasopharyngé et salivaires. Les auteurs ont donc comparé ces 2 techniques et ont retrouvé un coefficient de concordance d'environ 0,9 (0= ça ne concorde pas, et 1= ça concorde très bien). Cependant, ils n'ont cependant pas redonné la sensibilité et la spécificité du test salivaire par rapport au test nasopharyngé (environ 90% dans d'autres études).
 
Un article d'Annals of internal medicine a comparé les capacités diagnostiques des tests salivaires versus test nasopharyngé. La sensibilité du test salivaire est globalement un peu plus faible que celle des tests nasopharyngés (environ 4% de moins mais sans différence significative). Ainsi, pour une prévalence de 1% de COVID, les auteurs estiment que pour 100 000 personnes testées, le test nasopharyngé trouverait de 79 diagnostics supplémentaires "uniquement" par rapport au test salivaire mais cela couterait 8 000$ de plus par patient détecté (D'un autre coté si les non diagnostiqués par un test salivaire contaminent et propagent le virus etc, ça reviendra probablement beaucoup plus cher, je pense qu'il faut réserver ces tests aux situations où le test nasopharyngé n'est pas possible ou refusé)
 
En complément de l'article de la semaine dernière sur les tests salivaires, un autre article paru dans le Jama internal medicine donne cette fois ci les capacités diagnostiques des tests salivaires et nasopharyngés. D'après cette méta-analyse, les tests salivaires ont une sensibilité de 83% et une spécificité de  99%, et les tests nasopharyngés ont une sensibilité de 85% et une spécificité de 99%. Ils semblent donc en effet, aussi fiables l'un que l'autre.
 
 La HAS a émis un avis concernant les tests salivaires pour diagnostiquer le COVID par RT-PCR. Compte tenu de leur faible sensibilité, il ne sont pas recommandés chez les patients asymptomatiques. Chez les patients symptomatiques, il peuvent avoir leur place quand les tests naso-pharyngés ne sont pas réalisables. Lorsqu'un prélèvement rhino-pharyngé est réalisable, il est à préférer aux tests salivaires, car ils sont moins performants.
 
Le CNGE et l'Académie de médecine ont publié des communiqués justifiant scientifiquement la nécessité d'un dépistage massif de la population pour permettre un meilleur confinement et préparer la sortie du confinement

La HAS a publié une note sur l'utilisation du TDM thoracique en ville dans le cadre du COVID. Ils sont à réaliser en structure hospitalière pour les patients avec un trouble respiratoire et une indication à une hospitalisation. Et c'est à peu près tout. Il n'est pas non plus recommandé de faire une radiographie thoracique ou une échographie cardiaque pour dépister le COVID.

Parlons des tests de diagnostic, grâce à un article d'Annals of Internal Medicine. Globalement, le test de référence reste à ce jour la RT-PCR sur écouvillon nasopharyngé, les tests rapides (POC sur le tableau) sont insuffisamment fiables, et la sérologie est une bonne piste mais les techniques manquent encore de précision car les réactions croisées avec d'autres coronavirus peuvent donner des faux positifs et un résultat négatif ne peut pas exclure une exposition à la maladie notamment en cas d'exposition récente.



Le JAMA a publié un article concernant l'interprétation des tests de détection du Sars-CoV2. On y voir l'évolution des moyens de détection en fonction du temps écoulé depuis l'infection.

Le BMJ a publié une revue systématique concernant l'efficacité des sérologies de dépistage. Les auteurs retrouvent que la sensibilité des tests ELISA est de 84%, pour les test rapides/TROD (LFIA) elle n'est que de 66%, alors que pour les nouvelles techniques d'immunodosage par chimiluminescence (CLIA) elle est de 98%. Les spécificités étaient toutes entre 97% et 100%. Un prélèvement à 3 semaines du début des symptômes permettait d'optimiser la sensibilité des tests.


Une revue de la Cochrane a évalué l'efficacité des tests rapides dans le diagnostic du COVID-19. Les auteurs retrouvent que la sensibilité moyenne est de 52% et la spécificité moyenne de 99.5% pour les tests à antigène. Pour les tests moléculaires rapides, la sensibilité est meilleure avec 95% de sensibilité et 98% de spécificité. Si on compare les 2 principaux tests moléculaires, le Xpert Xpress (Cepheid Inc) a une sensibilité de 22% supérieure à celle du ID NOW (Abbott Laboratories) pour des spécificités proches.
 
Quelques données du BMJ sur les tests de dépistage du COVID: la PCR a une sensibilité variant entre 70% et 98% dans une étude, mais de 63% seulement si l'on regarde que les PCR effectuées sur prélèvement nasopharyngé. On peut voir un tableau calculant la probabilité post PCR selon que le résultat soit positif ou négatif, en fonction de la probabilité clinique pré-test de COVID. On utilise très peu les algorithmes de probabilité pré-test en France (sauf pour l'embolie pulmonaire en fait).

Probabilité
pré-test
PCR negative
Probabilité post test
PCR positive
Probabilité post test
5%
1.6%
42%
15%
5%
71%
25%
10%
82%
50%
24%
93%
75%
49%
98%
90%
74%
99%

Et pour ceux réalisant des prélèvements nasopharyngés, le meilleur moyen de l'effectuer, c'est de viser le lobe de l'oreille:


L'Académie de médecine s'est prononcée sur les risques liés aux prélèvements nasopharyngés répétés. En plus des désagréments de type douleurs et saignements, il pourrait y avoir un risque de brèche de l'étage antérieur de la base du crâne responsable de méningites. Ainsi, il est recommandé de vérifier les antécédents ORL du patient, de ne pas incliner sa tête en arrière, de la laisser dans une position neutre et de bien introduire l'écouvillon horizontalement. Il faut également informer du risque des auto-prélèvements et privilégier les prélèvements salivaires chez l'enfant.
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Traitements

Des chercheurs ont mené un essai randomisé comparant le paracétamol à l'indométacine (un AINS) dans la prise en charge du Covid chez les patients hospitalisés pour Covid non grave. Le critère de jugement principal, la SpO2 < 94%, est survenu chez 0/103 patients avec indométacine et chez 20/107 patients sous paracétamol (NNT=6). Les patients sous indométacine étaient également plus rapidement asymptomatiques. Une stratégie à confirmer dans d'autres études portant sur d'autres critères cliniques.

 Une étude du NEJM utilisant les données de la base nationale israélienne a inclus plus d'un million de patients âgés de plus de 60 ans. Les risques d'infections  et d'infections sévères étaient respectivement de 144 et 1,5 pour 100 000 chez les patients avec 4 doses de vaccin anti-covid et de 361 et 3,9 dans le groupe de patients avec 3 doses. Ces différences étaient statistiquement significatives, ce qui est en faveur du bénéfice d'une 4eme dose. Cependant, il est difficile de bien cibler la population qui en bénéficierait le plus avec cette publication. 

Les recommandations concernant le Paxlovid étaient basées sur un essai randomisé chez des patients non vaccinés non touchés par le variant omicron. Cette étude rétrospective issue des bases de données israéliennes concerne des patients vaccinés pour 2/3 d'entre eux et s'est déroulée pendant la période omicron (début 2022). Les patients avaient en moyenne 55 ans et au moins 1 comorbidité. Ils étaient plus fragiles dans le groupe traité par Paxlovid par rapport à ceux ne l'ayant pas reçu. Ainsi, en risque absolu non ajusté, les patients traités avaient une mortalité supérieure à ceux non traités. Après ajustement sur les comorbidités et l'âge (entre autres), le risque de Covid-19 sévère et de mortalité étaient réduit de 46% et 80% (risque relatif), respectivement, en cas de traitement par Paxlovid. Le Paxlovid était efficace quel que soit le statut vaccinal. On peut regretter de ne pas avoir de données absolues ajustées pour mieux se rendre compte de la taille de l'effet.

L'article concernant le Nirmatrelvir (Paxlovid) a été publié dans le NEJM. Les données sont concordantes avec celles présentées il y a quelques semaines dans le dossier de la HAS. L'étude décrit les résultats complets et confirme un bénéfice sur la mortalité avec un NNT de 76 pour les patients traités dans les 3 jours et de 88 pour ceux traités dans les 5 jours.

La HAS avait validé l'utilisation du Paxlovid; pour simplifier l'utilisation, une page dédiée sur le site antibioclic renvoie sur le site permettant de faire la déclaration de prescription et dont le patient aura besoin pour que son traitement soit délivré en officine.

Concernant l'utilisation du Paxlovid, la société de pharmacologie et de thérapeutique a publié des recommandations concernant les interactions et les adaptations de posologie à effectuer selon les co-traitements.

 La HAS a également validé l'utilisation du Paxlovid° (nirmatrelvir/ritonavir) chez les patients atteint de Covid ne nécessitant pas d'oxygénothérapie à risque de forme grave et en particulier celles à risque de forme très grave (immunodéprimées) et à risque de forme grave de plus de 65 ans incomplètement vaccinées. De nombreuses précautions sont à prendre notamment lié aux interactions médicamenteuses de ces antiviraux. D'après le dossier qui fait 94 pages, l'évaluation repose sur 1 étude randomisée non publiée à ce jour. Les auteurs retrouvent une survenue d'hospitalisation ou de décès chez 0.8% des patients du groupe Paxlovid versus 7% dans  le groupe placebo, soit un NNT de 16 (dont respectivement  0 et 7 décès, NNT=55). L'efficacité est semblable que les patients aient été traités dans les 3 jours ou 5 jours après le début des symptômes. Il y a eu 7,3% de patients avec un effet indésirable lié au traitement dans le groupe Paxlovid versus 4.3% dans le groupe placebo soit un NNH de 34 (et respectivement 1 EI grave et 0). Le traitement pourrait donc en effet avoir un intérêt, mais les résultats présentés sont issus d'une analyse intermédiaire et nous n'avons pas de données sur Omicron. Le traitement est de 5 jours : 2cp de 300mg de nirmatrelvir + 1 cp de 100mg ritonavir   x2/jour.


Le NEJM a publié l'essai contrôlé randomisé concernant le molnupiravir chez les patients non hospitalisés. 1400 patients avec Covid confirmé non-sévère et avec facteurs de risque ont été randomisés pour recevoir 800mg molnupriavir pendant 5 jours. Les patients étaient à 75% obèses et âgés de 45 ans. Le risque d'hospitalisation ou de décès à 1 mois était réduit dans le groupe traitement avec un NNT de 15 patients. Si l'on intéresse à la mortalité uniquement, le risque de décès était réduit de 89% dans le groupe molnupiravir (NNT=84). Le traitement semble donc intéressant, mais rappelons que la HAS n'autorise pas, à ce jour son utilisation compte tenu de l'existence d'alternatives et du risque mutagène. Les effets au long terme n'ont pu être étudiés dans cette étude car elle a été stoppée précocement suite aux "très bons" résultats intermédiaires dans une analyse pré-spécifiée et que la durée de suivi ne permettait pas l'étude de ces effets.
 
Le BMJ a mis à jour la revue systématique des recos de l'OMS concernant les traitements du Covid. Le Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid*) fait son entrée dans les traitements fortement recommandés en ambulatoire pour les Covid modérés (NNT sur la mortalité= 167). En cas de Covid sévère, les corticoïdes (dexametasone notamment), les anti-IL6 (Tocilizumab et Sarilumab) et Baricitinib sont des traitements également recommandés et efficaces avec des NNT sur la mortalité respectivement de 30, 67 et 23.

Le BMJ a mis à jour sa revue évolutive des traitements efficaces dans la Covid. On y retrouve désormais: les corticoïdes (notamment dexaméthasone), les inhibiteurs d'IL-6 (tocilizumab) et le baricitinib qui ont démontré un gain de mortalité. Le remdesivir n'est pas validé en ambulatoire d'après les données de cette revue systématique.

La revue systématique évolutive du BMJ concernant les traitements de la Covid a été mise à jour avec l'ajout de l'ivermectine: toujours pas d'efficacité de cette molécule dans cette indication, et seule la dexamethasone a démontré un bénéfice chez les patients avec une covid sévère. 

 Un essai contrôlé randomisé en ambulatoire publié dans le NEJM incluait 562 patients non graves avec facteurs de risque de Covid sévère (>60 ans, obésité, comorbidités) ayant des symptômes depuis moins de 7 jours. Le groupe traitement recevait 3 jour de remdesivir (200mg J1, puis 100mg/j). Dans ce groupe le risque d'hospitalisation était réduit de 87% (NNT=22 patients) à J28. Aucun patient n'est décédé dans l'étude. Les patients traités avaient également moins de toux, de pneumopathies mais avaient plus de nausées. le NNT pour entrainer 1 effet indésirable lié au traitement était de 33. Cette étude pourrait faire reconsidérer la place du remdesivir en ambulatoire. 

Le NEJM a publié une étude cas-témoins concernant l'efficacité de la vaccination chez l'enfant et l'adolescent pendant la prédominance de variants delta et omicron. 1100 patients vaccinés ont été comparés à 1600 contrôles non vaccinés. L'efficacité vaccinale était d'environ 90% sur le delta concernant le risque d'hospitalisation. Sur l'omicron, l'efficacité vaccinale était de 40% sur ce même critère. Cependant, dans le sous groupe des 5-11 ans, vacciné plus récemment, l'efficacité sur les hospitalisations liées à Omicron était de 68%.

Un article revient sur l'efficacité vaccinale sur les formes asymptomatiques et symptomatiques par vaccin Comirnaty chez l'enfant et l'adolescent entre juillet 2021 et février 2022. L'efficacité vaccinale serait de 30% chez les 5-11 ans (quelque soit le variant), de 85% sur le delta chez les ado de 11 à 15 ans (mais baissant à 60% après 5 mois), et de 60% sur l'omicron chez les ado de 11 à 15 ans.

Une étude cas-témoin brésilienne basée sur les registres nationaux a étudié l'efficacité du vaccin vivant atténué Coronavac. Sur les formes symptomatique, l'efficacité était de 55% et sur les formes sévères de 82%. L'efficacité baissait ensuite progressivement jusqu'à 6 mois (35% et 76%, respectivement), moment où était réalisé un booster par Comirnaty permettant des efficacités respectives de  92% et 97%. Chez les plus de 80ans, la place du booster semblait indispensable pour assurer une efficacité suffisante.

Suite aux 3 précédents articles discordants sur l'efficacité de la vaccination sur la transmission (ici et ), voici 2 études complémentaires. La 1ère évaluait le risque de covid chez les enfants non vaccinés selon qu'il y ait 1 ou 2 parents vaccinés, à l'époque du variant Alpha, puis du variant Delta. Les auteurs retrouvent que le risque d'infection à variant Alpha était réduit de 26% et 72% avec 1 et 2 parents vacciné et celui à variant Delta était réduit de 20% et 60% .Une étude similaire étudiait cette fois ci plus largement la transmission au domicile et retrouve que la vaccination réduit la susceptibilité d'infection de 90% environ et le risque d'infection donné de 23% dans les 3 mois suivant la 2eme dose. Malheureusement la différence entre ces 2 concepts n'est pas décrite, alors si un infectio veut mettre des commentaires... Les auteurs concluent à une efficacité globale de 92% du vaccin sur la transmission mais qui diminue avec le temps.

Un article du NEJM aborde l'efficacité vaccinale sur la transmission du virus. Pour environ 100 000 patients positifs, il y avait 150 000 contacts dont 37% étaient positifs. Sur la variant alpha, une vaccination complète par Pfizer réduisait de près de 70% la transmission et de 50% avec Astrazeneca. Sur le variant delta, les réductions de transmissions étaient respectivement de 50% et 25%.

Les autorités sanitaires britanniques ont publié une rapport décrivant un risque d'infection à covid omicron réduit de 65% les hospitalisations après une 2ème dose de vaccin et de 81% après une dose booster (sur le variant delta, ces réductions étaient respectivement de 82% et 85%). Cependant, l'efficacité à plus de 10 semaines du boost baissait à environ 50% selon le vaccin initial.

Le NEJM a publié une étude concernant l'efficacité du vaccin Novavax, un vaccin recombinant. Environ 20 000 patients ont reçu le vaccin et 10 000 un placebo. Il y a eu 21 cas pour 1000 personnes dans le groupe vacciné versus 52 dans le groupe non vacciné (NNT=32 patients par an). En utilisant la population per protocole, les auteurs estiment l'efficacité du vaccin à 90% sur les formes symptomatiques et 100% sur les formes sévères. Les effets secondaires locaux et généraux touchaient environ 40% des patients (fatigue, céphalées, myalgies, réactions locales).

 La HAS s'est prononcée contre l'utilisation du molnupiravir chez les patients avec une forme légère à modérée à risque de développer une forme sévère compte tenu d'une efficacité inférieure aux anticorps monoclonaux et d'un risque mutagène suspecté par l'ANSM.

Une nouvelle étude a comparé l'efficacité des vaccins Pfizer et Moderna dans le Covid. Après la 2ème dose, les patients vaccinés par Moderna avaient un risque plus faible d'infections à Covid-19 avec un NNT d'environ 290 patients. Cependant, il n'y avait pas de différence concernant le risque d'hospitalisations, de transferts en réanimation ou de décès. 

Deux cent mille vétérans américains vaccinés par le vaccin Comirnaty et autant vaccinés par le vaccin Moderna ont été comparés pour étudier l'efficacité entre les 2 vaccins. Il y avait une incidence de Covid-19 respective de 5,8 pour 100 000 et 4,5 pour 100 000 vaccinés, soit un risque de Covid augmenté de 40% avec le Comirnaty. Le risque d'hospitalisation était augmenté 70% (0,36 vs 0,28 pour 1000), mais pas de mortalité.

La vaccination des enfants de 5 à 11 ans a récemment été approuvée aux Etats Unis. Voici une étude du NEJM évaluant l'efficacité du vaccin Comirnaty dans cette population. 2200 enfants ont été randomisés pour recevoir le vaccin ou un placebo avec un ratio 2:1. L'âge moyen était de 8 ans, 12% étaient obèses et 8% asthmatiques. L'incidence cumulée à 4 mois des infections était d'environ 0.25% dans le groupe vacciné et  2,5% dans le groupe non vacciné. Les auteurs ont calculé une efficacité vaccinale d'environ 90% sur les formes symptomatiques. Il n'y avait pas de formes graves. Sur la tolérance, 75% des enfants ont eu une réaction locale suite à l'injection et 30% des effets secondaires notamment de la fatigue. Il y a eu 0.1% d'effets secondaires sévères chez les patients vaccinés (et autant dans le groupe placebo).

Suite aux annonces internationales se multipliant sur la nécessité d'une 2ème dose après un vaccin Janssen ont l'air d'avoir fait réagir le labo. Du coup, une étude (dont les auteurs ont des liens d'intérêt avec eux) retrouve une efficacité du vaccin Janssen à 73% sur les infections. Il y avait également une réduction relative de 68% des hospitalisations et de 100% des hospitalisations en réanimation.

 Une nouvelle étude s'intéresse à la 4ème dose, à partir de bases de données israéliennes. Les auteurs retrouvent que la 4ème dose chez les plus de 60 ans a une efficacité de 55% sur les infections symptomatiques (NNT=50-80), de 68% sur les hospitalisations (NNT: 600-700) et de 74% sur la mortalité liée au Covid (NNT= 4500 environ). Les patients avaient 1 facteur de risque pour 23% d'entre eux, 2 facteurs de risque pour 23% d'entre eux et 3 facteurs ou plus pour 38% d'entre eux. Ça manque quand même d'une analyse selon le nombre de facteurs de risque. 

 Un nouvel article concernant la 4ème dose de vaccin Covid (2ème booster) a été publié dans Nature Medicine. Il repose encore une fois sur une étude rétrospective des bases de données israéliennes. 300 000 patients de plus de 60 ans ayant eu un 2ème booster ont été comparés à  250 000 n'ayant eu qu'un seul booster. Il y a eu une réduction relative des hospitalisations de 64% dans le groupe avec 2 booster (NNT= 658) et une réduction de la mortalité due au covid de 78% (NNT= 1413) à 40 jours. Ce sont donc 3 études rétrospectives qui sont en faveur d'un bénéfice modéré vu le NNT chez les plus de 60 ans avec facteurs de risque (mais 2 de ces études portent sur la même base de donnée et toutes proviennent du même pays).

Alors qu'une 4ème dose commence à être recommandée par l'Etat sans qu'il n'y ait d'article scientifique pour appuyer cette décision, revenons sur le bénéfice de la 3ème dose. Un essai contrôlé randomisé du NEJM étudiait donc la 3ème dose ou une dose placebo chez 10000 patients entre juillet et octobre 2021 (donc variants beta et delta). Les auteurs retrouvent que 20 à 25% des patients ont au moins 1 effet secondaire (notamment douleurs locales et fatigue). À 2 mois de l'injection, il y avait eu 6 cas dans le groupe vacciné contre 110 dans le groupe contrôle soit une efficacité de 95%. Cependant, dans aucun des groupes il n'y a eu de cas de Covid grave dans cette population de 50 ans en moyenne avec 50% des patients atteints de comorbidités.

Jusque là, la 3ème dose ne reposait que sur des avis d'experts et une baisse du taux d'anticorps. Cette étude israélienne du Lancet a apparié 700 000 patients ayant eu 3 doses avec 700 000 patients ayant eu 2 doses. Les auteurs retrouvent une efficacité de cette 3ème dose de 90 % sur les hospitalisations et les infections sévères et de 80% sur la mortalité liée au Covid. Si on regarde l'analyse en sous groupe, il y avait trop peu d'évènements entre 16 et 39 ans pour mettre en évidence un bénéfice de la 3ème dose. Chez les 40-69 ans ou les patients avec 1-2 comorbidité(s), le NNT était de 1800 patients et chez les plus de 70 ans ou les patients avec au moins 3 comorbidités le NNT était de 250 patients pour éviter un Covid sévère. Pour éviter une infection symptomatique, le NNT était de 57 patients.

Dans une étude britannique étudiant les cas contact enregistrés dans le système britannique, le taux de infections secondaires issus de patients vaccinés était proche de celui de patients non vaccinés, ce qui va à l'encontre d'une efficacité vaccinale sur la transmission du virus mais les patients vaccinés avaient une charge virale qui diminuait plus vite. Cette étude est en faveur d'un maintien des mesures barrières mais contraste avec l'étude de plus grande ampleur présentée il y a 2 semaines.

Concernant la vaccination de la femme enceinte, le Lancet infectious disease a calculé les nombres de patientes à vacciner (NNV) pour éviter des infections. Le NNV pour éviter une infection (delta ou pas delta) variait entre 10 et 60 patientes, celui pour éviter une infection symptomatique variait entre  40 et 200, et celui pour éviter une infection sévère entre 400 et 2000. La vaccination réduisait aussi le risque de complications materno-foetales liées au covid avec un NNV de prééclampsie entre 800 et 4000, de mort foetale entre 2000 et 11000, et de complications néonatales entre 450 et 2500. En contre partie, les risques liés au vaccins (NNH) étaient de 166 pour un effet indésirable sévère, de 40 000 pour les myocardites et  50 000 pour les thromboses thrombocytopéniques.

Un rapport du CDC  a comparé le risque d'infection à covid chez des patients ayant déjà eu le covid non vaccinés et des patients vaccinés depuis 3-6 mois. Les auteurs retrouvent que le risque d'hospitalisations liée à covid était 5 fois supérieur pour les patients avec antécédent de Covid non vaccinés, en particulier chez les plus de 65 ans et depuis la période du variant Delta. Ainsi, le vaccin est indispensable même en cas d'antécédent d'infection à Covid.

L'étude Coverage a été conduite en France et a randomisé 200 patients avec Covid récent et facteurs de risque de complication en 2 bras: en ciclésonide inhalé versus contrôle. Devant l'absence de bénéfice démontré après l'inclusion de ces patients, le comité de sécurité de l'étude a demandé l'interruption de l'essai pour futilité après la première analyse intermédiaire. Ceci est concordant avec l'essai Contain qui ne retrouvait pas de bénéfice non plus.

Voici l'essai Contain qui testait le ciclesonide inhalés et intranasal versus placebo dans un essai de phase 2. Il y a eu 200 patients inclus et il n'y avait pas plus de patients avec des symptômes résolus à 7 jours dans le groupe ciclesonide. Il s'agissait de patients âgés de 35 ans en moyenne avec peu de comorbidités. Voyons si les autres études retrouvent les mêmes résultats sachant que ceux avec le budesonide nous laissaient également sur notre faim.

La famotidine est un antihistaminique H2 qui aurait un effet sur le Covid. Ainsi, cette méta-analyse d'études observationnelles a évalué ses effets et ne retrouve pas de baisse de mortalité ni d'hospitalisation chez les patients traités par famotidine versus placebo.

Le vaccin Valneva (le français que certains attendent) est en cours d'étude. Il s'agit d'un vaccin à virus entier inactivé anti-Covid avec un adjuvant d'aluminium (et de CpG 1018*). Dans une étude comparant ce vaccin au vaccin AstraZenaca, il serait supérieur à ce dernier sur la concentration d'anticorps d'après un communiqué de presse. Attendons la publication de l'étude pour étudier les critères cliniques.

L'étude française EPIPHARE utilisant les données de la sécurité sociale a publié des résultats concernant l'efficacité vaccinale chez les 50-74 ans et les plus de 75 ans. Les auteurs retrouvent une efficacité vaccinale sur les 3 vaccins (Pfizer, Moderna et AstraZenaca) située entre 90% et 95% sur le risque de forme grave. Avec l'arrivée du variant Delta, l'efficacité se maintenait au même niveau avec une efficacité du vaccin Pfizer supérieure à 90% chez les 50-74 ans et de 84% sur les hospitalisations chez les plus de 75 ans.

L'étude des bases de données britanniques concernant le variant Delta montre une efficacité sur les formes symptomatiques de 85% environ avec le vaccin Pfizer et 70% avec l'AZ (et 80% pour les patients non vaccinés avec un antécédent de covid). Ceci correspond à une baisse d'efficacité respective de 10% et 16% par rapport au variant alpha, mais le vaccin est bel et bien efficace. Ces 2 études sont cohérentes avec celle de la semaine dernière montrant une baisse d'efficacité sur les formes symptomatiques mais pas sur les formes graves avec le variant Delta.

Pour étudier l'immunité collective liée au vaccin, des chercheurs ont étudié le risque de transmission du virus chez des patients non vaccinés vivant avec des personnes immunisées (vaccin ou ancienne infection). 1,7 millions de patients dans 800 000 familles ont été inclus. Ils retrouvent que ces patients non immunisés avaient un risque d'infection covid diminué de 45% (si 1 seul membre de la famille était vacciné) à 97% (si 4 autres membres de la famille étaient vaccinés). Les résultats étaient similaires sur le risque d'hospitalisation lié à la covid. C'est une des premières études montrant ce bénéfice collectif.

Si on regarde cette étude publiée dans le Lancet, on peut voir que l'efficacité du vaccin diminue progressivement après la 2ème dose, jusqu'à atteindre une efficacité voisine de 50% sur les formes symptomatiques à 5 mois. Cependant, l'efficacité sur les formes sévères se maintient parfaitement au cours du temps (ce qui n'est pas en faveur d'une 3ème dose au final, car le but de la vaccination est surtout d'éviter les formes graves) Sur le graphique: A: cas symptomatiques; B: formes graves.

Je ne suis pas fan des pré-prints alors j'espère que cette étude sera publiée. Les auteurs ont estimé les bénéfices de la vaccination anti-covid en France. Ils retrouvent qu'au 30 août 2021, la vaccination a permis d'éviter 40 000 hospitalisations en soins intensifs et 47 000 décès par rapport à un scénario sans vaccination. De plus, ils estiment que la transmission du virus a été réduite de 43% depuis l'arrivée des vaccins. 

D'autre part, une analyse publiée dans la Lancet dit non seulement que les vaccins sont efficaces sur le variant Delta, mais aussi qu'il n'y a pas besoin de 3ème dose dans l'état actuel des choses car l'efficacité des 2 doses serait suffisante en population générale. La baisse du titre des anticorps ne correspondrait pas forcément à une baisse d'efficacité. (Cas particulier, en cas de trouble de l'immunité, la 3eme dose semble nécessaire)

Une nouvelle étude a comparé l'efficacité d'un boost vaccinal 5 mois après 2 doses de vaccin Pfizer chez 840 000 patients de plus de 50 ans. Les auteurs retrouvent un risque de décès par Covid de  0,16 patients pour 100 000 chez les boostés versus 2,98 pour 100 000 chez les non boostés soit une réduction de 90% de la mortalité et un équivalent de NNT de 35 000 patients... (et une réduction des Covid symptomatiques de 83%).

Et en pratique une étude du NEJM a comparé 3 doses vs 2 doses de vaccin Pfizer en Israël chez les plus de 60 ans. Le bénéfice de la 3ème dose booster est ainsi estimé à un NNT 1305 patients pour éviter une infection et NNT 16 770 pour une infection sévère. C'est donc efficace, mais au vu des NNT chez dans cette population, ce n'est en effet probablement pas nécessaire pour les patients sans facteur de risque.

  L'actualité est à la 3ème dose de vaccin Covid. D'une part, un document de la FDA (Food Drug and Administration américaine) affirme que la balance bénéfice/risque est positive dès 16 ans (on vient de me confirmer que c'est le document qu'a fourni Pfizer pour demander l'autorisation pour la 3ème dose).

Heureusement, le vaccin chez les femmes enceintes est efficace à 96% pour l'infection à Covid et à 89% pour les hospitalisations. De plus, le risque de fausse couche n'est pas modifié par comparaison à des cohortes de femmes non vaccinées.

Enfin, l'agence européenne du médicament commence à étudier la nécessité d'une dose de rappel au moins 6 mois après la vaccination initiale. Surveillons leurs conclusions.

Une étude de cohorte sur registre norvégien a étudié le risque de Covid dans les 4 premiers mois de vie chez les nourrissons en fonction de la vaccination maternelle. Durant la période du variant Delta et la période Omicron, le risque d'infection chez les nourrissons chez les mères de vaccinée pendant la grossesse était diminué de 1,8 pour 10 000 (-71%) et de 3,9 pour 10 000 (-33%) respectivement. Cependant, il n'y avait pas de différence sur les hospitalisations des nourrissons pour Covid.

Cet article de nature propose une lecture des données actuellement disponibles concernant l'allaitement maternel et la vaccination contre la Covid-19. C'est assez décevant malgré un titre prometteur. Une étude a montré une élévation du taux d'anticorps dans le lait maternel (possiblement digérés rapidement par les enfants) mais pour le moment aucune étude n'a étudié le taux d'anticorps des enfants allaités ni donné de résultats sur leur taux d'infection par rapport aux enfants non allaités. Attendons d'autres études pour nous réjouir ! 

Un article du NEJM parle de la bonne réponse immunitaire après 1 dose de vaccin anti-Covid chez les patients ayant un antécédent de Covid. Il y avait plus d'anticorps chez les patients avec un antécédent de Covid que chez ceux sans antécédent de Covid. De plus, la réponse était meilleure quand la dose vaccinale était effectuée au moins 3 mois après l'infection.

Concernant le nombre de doses vaccinales, j'ai trouvé dans le document du CDC européen que 11 des 25 autres pays européens recommandaient également une seule dose en cas d'antécédent de Covid, à effectuer souvent 6 mois après l'infection. Un seul pays ne recommande pas de vaccination en cas d'antécédent. Les 13 autres pays recommandent un schéma complet, parfois avec un délai après l'infection. 

Un nouvel essai randomisé a été publié pour tester l'ivermectine dans le Covid. Des patients de plus de 50 ans avec facteurs de risque et des symptômes modérés ont donc reçu de l’ivermectine ou un placebo dans les 7 jours suivant l’apparition des symptômes. De façon concordante (surprenant!) avec les autres essais bien conduits (cf ici et ici), l’ivermectine n’a pas réussi à réduire l’évolution vers la nécessité d’une ventilation mécanique ou d’une hospitalisation en soins intensifs, ni le risque de décès. Il y a cependant eu davantage d’effets indésirables notamment des diarrhées.

 On avait parlé du budésonide inhalé ici. Un essai contrôlé randomisé a été publié dans le Lancet effectuant des statistiques Bayésiennes. Des patients de plus de 65 ans ou de plus de 50 ans avec facteurs de risques suspects de Covid avec des symptômes depuis moins de 14 jours vue en ambulatoire ont été randomisés entre placebo et budesonide 800x2/j pendant 14 jours. Sur environ 2000 patients randomisés, la moitié était COVID + et a été analysée en analyse principale: le budesonide réduisait les symptômes significativement de 3 jours (11,7j vs 14.8j) mais ne réduisait pas significativement le risque d'hospitalisations ou de décès (le NNT aurait été de 50 patients). Cependant, en analyse de sensibilité, les auteurs ont randomisé les patients COVID+ et non symptomatiques, et là, c'était ça réduisait significativement les hospitalisations et décès. Donc si une autre étude pouvait renforcer l'idée de l'efficacité du budesonide chez les patients à risque avec un test COVID+, ça serait bien avant d'en faire le traitement de la COVID en soins primaires.


Une étude randomisée retrouverait que le budesonide inhalé 800x2/j réduirait le risque d'hospitalisation à 28 jours chez les patients atteints de Covid-19 en ambulatoire, avec un NNT de 47 patients. Ces résultats ont été transmis dans un communiqué mais l'étude n'a pas encore été publiée, donc attendons. (Mais encore une fois, les asthmatiques ont tout intérêt a ne pas interrompre les corticoïdes inhalés en cas de Covid).

Concernant la vaccination Covid, et l'interchangeabilité des vaccins. Les recommandations canadiennes recommandent, de proposer un vaccin à ARNm après un vaccin AstraZeneca, devant les données d’innocuité et d'immunogénicité avec un taux d'anti-corps multiplié par 80 à 14 jours de la 2ème dose lorsqu'elle était effectuée à plus de 8 semaines de la 1ère. Il n'y a cependant pas de comparaison directes avec un schéma à 2 doses de vaccin AZ et les 2 schémas peuvent être proposés.

 Un article de Nature revient sur la vaccination hétérologue. Comme on l'avait dit précédemment, l'association d'une 1ère dose par vaccin Astrazenaca suivi d'une 2ème dose par vaccin Pfizer est plus efficace sur les infections sévères à Sars-Cov2 que 2 doses de Pfizer. Ce serait lié à une meilleure réponse immunitaire des lymphocytes T et lymphocytes B mémoire avec le vaccin AZ (mais une plus faible réponse IgG).

Une communication dans le Lancet appuie ces recommandations. En effet, le prime-boost hétérologue (un vaccin différent en 1ère injection=prime et en 2ème=boost) permet une meilleure réponse immunitaire d'après les analyses intermédiaires publiées ici. Il y avait un peu plus de malaises, fatigue et céphalées lors des schémas hétérologues par rapport à des schémas homologues. L'effet du paracetamol prophylactique systématique est en cours d'étude.

 Un peu après tous les autres, le NEJM publie finalement l'étude d'efficacité et de sécurité du vaccin Astrazenaca incluant  32 000 patients. Les auteurs retrouvent une efficacité de 74% chez l'ensemble des patients (NNT= 91) et 85% dans le sous groupe des plus de 65 ans pour éviter une infection symptomatique. Pour éviter une hospitalisation, l'efficacité atteint 95%. Il y a eu moins de 0,1% de thrombose/phlébite/thrombopénie chez les vaccinés. Les autres effets secondaires étaient classiques.

Le Lancet a publié un article montrant les nombre de sujet à traiter et les efficacité des différents vaccins (RRR= pourcentage d'efficacité, NNV: nombre de sujet à vacciner pour éviter 1 infection modérée à sévère, de mémoire car ce n'est pas reprécisé dans cet article):

 Voici l'article du NEJM concernant l'efficacité du vaccin Janssen en 1 seule dose. Environ 40 000 patients âgés de 52 ans en moyenne (mais allant de 18 à 100 ans) et dont 40% avaient au moins 1 comorbidité ont été randomisés. L'efficacité était d'environ 65%-70% selon l'âge et la sévérité et atteignait 85% pour les formes les plus sévères. L'efficacité à J14 était un peu moins bonne en Afrique du Sud (52%) mais rejoignait les autres à J28. Les effets indésirables étaient des réactions locales chez 60% des patients (surtout la douleur) et systémiques chez 40% (notamment fièvre, fatigue et courbatures). Il y avait entre 2% de réactions sévères, comprenant 11 évènements thrombotiques veineux chez les vaccinés contre 3 dans le groupe placebo. 

Un article du CDC retrouve que les enfants de moins de 6 mois sont moins à risque d'hospitalisation pour Covid-19 en cas de vaccination maternelle pendant la grossesse. L'efficacité de la vaccination sur ce critère pendant la grossesse était de 61% en moyenne, mais variant entre 30% chez les nourrissons de mère vaccinée en début de grossesse (< 20 semaines de grossesse) à 80% chez ceux de mère vaccinée en fin de grossesse. Enfin, notons que ces résultats ont été obtenus à une période où les variants Delta et Omicron circulaient.

 Le NEJM a publié un article concernant 35 000 femmes enceintes vaccinés contre la Covid-19. Elles avaient notamment des douleurs au point d'injection (90%), de la fatigue (70%), des céphalées et myalgies (50%), principalement après la 2ème injection. Concernant les issues de grossesse, la comparaison avec les données de la littérature retrouve que les femmes vaccinées n'avaient pas plus de fausses couches, d'enfant mort-né, d'accouchement prématuré ou d'enfant avec des anomalies congénitales que les femmes enceintes non vaccinées. Voilà qui est rassurant!

Une étude s'est intéressée à l'efficacité des vaccins à ARNm chez les patientes enceinte et allaitantes. Les auteurs retrouvent que les anticorps induits par la vaccination était présents dans des valeurs similaires chez les patientes enceintes, allaitante ou ni enceinte ni allaitantes, et ces anticorps étaient présents dans le lait maternel. Ces données supportent l'efficacité du vaccins chez les patients enceintes ou allaitantes, mais la sécurité du vaccin n'était pas étudiée ici, bien qu'aucun élément particulier n'ait été décrit dans ce relativement faible échantillon.

D'après le NEJM, le vaccin ChAdOx1 nCoV-19 ne serait pas du tout efficace sur le variant B.1.351. En clair, l'AstraZenaca ne protègerait pas du variant Sud Africain.

Commençons avec le vaccin AstraZenaca (AZ) suspendu pendant quelques jours. L'Agence Européenne du Médicament (EMA) a confirmé que la balance bénéfice risque était en faveur d'une poursuite de la vaccination. L'Agence affirme que le vaccin n'est pas associé aux risques thrombotiques, mais que les thromboses déclarées survenaient majoritairement chez des femmes de moins de 55 ans dans les 14 jours suivant la vaccination (il faut donc être vigilant sur les signes respiratoire, vasculaires et neurologiques pendant cette période). 

La vaccination s'intensifie et tous les acteurs de santé sont impliqués. A compter du 15 mars, les pharmaciens, les IDE et les sage-femmes pourront vacciner. Les indications prioritaires ont changé cette semaine et la HAS recommande désormais de vacciner également les patients souffrant de maladies hépatiques chroniques et en particulier la cirrhose, atteints de troubles psychiatriques (vu le niveau de précision et la prévalence des troubles anxiodépressifs, on pourrait donc vacciner quasiment tout le monde), les personnes atteintes de démences ains que les personnes présentant un antécédent d’accident vasculaire cérébral. Elle rappelle que la vaccination n'est pas contre-indiquée chez la femme enceinte. Pour aider à la décision, le CNGE propose un outil d'aide à la décision utilisable pour le vaccin AstraZeneca. 

On avait parlé du vaccin Pfizer efficace à 95%. L'utilisation massive de ce vaccin en Israël a été étudiée dans une étude de cohorte appariant 600 000 patients vaccinés avec autant de patients non vaccinés. Après 1 seule dose l'efficacité sur une infection symptomatique et sur une infection sévère étaient d'environ 60% et atteignaient 90% après la 2ème dose. L'efficacité sur la mortalité était de 74% après la 1ère dose (il n'y avait plus assez de patients suivis pour savoir après la 2eme car le principal problème de cette étude est le suivi moyen de 15 jours des patients).

Complétons maintenant les données sur le vaccin AstraZeneca (on en avait parlé ici aussi). Cette étude du Lancet a publié des données plus complètes que précédemment. Ainsi, après 2 doses, l'efficacité de ce vaccin atteindrait 66% (NNT= 53). Cependant, les auteurs suggèrent qu'une seule dose permettrait d'avoir une protection de de 76% dans les 3 mois suivant cette première injection. Parmi les patients ayant eu 2 injections, la réponse serait meilleure lorsque la 2ème dose était effectuée à plus de 12 semaines de la 1ère. Bien que ce soit le titre de l'article, ces données sont issues d'analyses exploratoires, donc ça limite un peu leur portée quand même.

La HAS valide l'utilisation du vaccin AstraZeneca chez les professionnels de santé et les patients de 50 à 64 ans, mais pas après car il n'y avait pas assez de patients de plus de 65 ans dans l'étude ayant conduit à cette décision. L'efficacité est d'environ 70%, ce qui est quand même moins que pour le Moderna et le Comirnaty. Cependant il se conserve au réfrigérateur donc c'est bien plus pratique. Compte tenu du manque de vaccins, c'est probablement une bonne chose de pouvoir vacciner avec une efficacité suffisante plus de patients dans une tranche d'âge non encore vaccinée, mais si les vaccins étaient en quantité suffisante, on peut se demander s'il ne faudrait pas prioriser les autres.

Le CNGE a publié l'infographie correspondant à l'évaluation du vaccin Janssen.

 
 

Le CNGE a également publié une infographie concernant l'efficacité et la tolérance du vaccin Moderna* dans le cadre d'une procédure de décision partagée avec les patients. Vous pouvez la lire ici en entier. (Notons tout de même, compte tenu des durées d'études et des populations un peu différentes de celles du vaccin Comirnaty, qu'il n'est pas forcément judicieux de comparer les 2 infographies pour en déduire qu'un vaccin est supérieur à l'autre. Il est possible que des méta-analyses en réseau soient publiées dans les semaines à venir pour comparer les vaccins)

Le CNGE  a publié une infographie permettant de discuter des bénéfices, des risques et des enjeux du vaccin Comirnaty avec les patients. Elle est disponible ici.

 

 

Pour pouvoir au mieux discuter de la balance bénéfice-risque des vaccins, l'équipe METHODS du CRESS a élaboré un site internet permettant de visualiser l'efficacité du vaccin selon l'âge, le sexe et le type de vaccin:  https://cress-umr1153.fr/covid_vaccines/  Voici un exemple pour un homme de 60 ans avec 2 populations de 10000 patients (1 petit carré = 1 patient):

 

Le vaccin russe à adénovirus recombinant (Sputnik V) a été testé dans une étude de phase 3 randomisant 22 000 patients vaccin versus placebo (3:1). Les auteurs retrouvent une efficacité du vaccin de 91%, et 0,4% d'effets indésirables graves (vs 0,3% avec le placebo), mais les effets indésirables non graves sont moins bien décrits (notons que c'est la 1ère fois dans un Lancet la formule de calcul d'un Odd Ratio...)

Continuons avec le 3ème vaccin anti-COVID après avoir fini l'année sur les 2 autres. Le Moderna (2 injections à 28 jours d'écart) a bénéficié d'une étude publiée dans le NEJM. Cet essai contrôlé randomisé incluait 30 000 patients en surpoids ou obèses dont la moitié de moins de 65 ans sans facteur de risque et un quart de plus de 65 ans. Le vaccin a été efficace à 94% pour éviter une infection à 2 mois, après un délai minimal de 15 jours après la 2ème injection. En chiffres absolus, ça donnerai un NNT de 72 patients sur 3 mois (ou 15 patients.année) ce qui est extrêmement bon pour un vaccin. Par ailleurs ce vaccin montre également une réduction des COVID sévères (NNT sur 3 mois = 487 patients, c'est plus élevé, mais on a des millions de patients à vacciner). Les effets indésirables sont marqués par des réactions locales, notamment une douleur chez plus de 75% des patients, des rougeurs, un oedème et des adénopathies. Les réactions générales surviennent surtout après la 2nde injection sous forme de céphalées, fatigue, myalgies et arthralgies, frissons et nausées. Il n'y avait pas de différence d'effets secondaires graves, les rares réactions d'hypersensibilités au vaccin se sont produites avec un NNH de 250 patients, mais on note 3 paralysies faciales dans le groupe vacciné versus 1 dans le groupe placebo, ce qui a fait suspecter un effet indésirable spécifique.

Retour sur les vaccins. Concernant le vaccin Pfizer dont on parlait la semaine dernière et qui sera prochainement disponible en France, diverses recommandations comme celle des canadiens ont été publiées. Ainsi, les patients ayant une allergie connue à un constituant du vaccin (détaillé dans le lien ci dessus) ne devraient pas recevoir le vaccin. Les patients avec un risque d'allergie grave pour autre chose qu'un vaccin ne sont pas spécialement visés par cette éviction du vaccin à ce jour, mais les recommandations peuvent évoluer selon les données de pharmacovigilance.

Le vaccin Moderna est le 3ème vaccin pour lequel nous avons des données. Il a été testé sur 30 000 patients dont plus de 40% avec des facteurs de risque. Cet essai retrouve que le vaccin était efficace à 94% et semble également diminuer la survenue de formes graves de COVID. En dehors des effets indésirables classiques, il y a eu 4 cas de paralysies faciales périphériques dans le groupe vacciné et aucun dans le groupe contrôle, donc affaire à suivre également.

Concernant les vaccins, un article concernant le vaccin en 2 injections développé par l'université d'Oxford est publié dans le Lancet. C'est une analyse intermédiaire d'un essai contrôlé randomisé regroupant les études britannique, brésilienne et sud-africaine soit 11000 patients. Les auteurs retrouvent une efficacité de 70% du vaccin mais atteignant 90% en cas d'une injection faible dose suivie d'une forte dose. Il n'y a eu aucun cas de COVID-sévère dans le groupe vacciné et autant d'effets indésirables déclarés dans les 2 groupes.

Du côté du vaccin Pfizer, 40 000 patients ont été randomisés en groupe vaccin ou placebo. Il y a eu 8 dans le groupe vacciné contre 162 cas dans le groupe placebo, soit une efficacité de 95%. Il y a eu des effets indésirables classiques dans le groupe vacciné (réactions au point d'injection, myalgies, fatigue) et 2 décès non lié au vaccin (versus 4 décès dans le groupe placebo, non lié au placebo). D'après l'agence britannique du médicament, il faudrait quand même être vigilant chez les patients à risque allergique. 

Un article du BMJ s'est intéressé à la vaccination à grande échelle en discutant d'une stratégie vaccinale avec une 2ème dose après un délai standard ou en cas de 2ème dose différée pour permettre de vacciner plus de personnes avec des 1ères doses. Dans leurs simulations, les auteurs retrouvent qu'il y aurait une réduction de la mortalité en cas de vaccination différée en cas d'efficacité vaccinale d'au moins 80% et notamment dans le cadre de la vaccination des moins de 65 ans. C'est concordant avec l'espacement des 2èmes doses à 6 semaines pour les vaccins à ARNm recommandé en France.

Le point principal autour du COVID concerne l'efficacité des corticoïdes dans la prise en charge des patients atteints de COVID sévère. Ainsi, le JAMA a publié une méta-analyse du traitement par corticoïdes chez les patients hospitalisés. La dexamethasone réduit le risque de décès avec un NNT de 13 patients et de 12 pour la méhylprednisolone!! (l'hydrocortisone ne réduit pas le risque de décès significativement).Suite à cela, le BMJ a publié un article provenant de l'OMS recommandant l'utilisation de corticoïdes pour les patients atteints de COVID sévère (en privilégiant la dexaméthasone 6mg/j pendant 7 à 10 jours, mais les autres seraient des alternatives possibles), et recommandant de ne pas les utiliser dans les formes non sévères. Ils ont défini les formes sévères devant les critères suivants: SpO2 <90%, FR>30/min, tachypnée chez l'enfant, signes de détresse respiratoire. Ainsi, ils disent que le traitement doit être entrepris même si une hospitalisation n'est pas réalisable. Ce sont donc des patients avec indication d'hospitalisation, et d'ailleurs le traitement était généralement arrêté à la sortie d'hospitalisation dans les études. Donc à priori ce n'est pas pour des patients ambulatoires (car toutes les études ont été faites sur des patients hospitalisés), mais la FR était parfois supérieure à 30 et les patients maintenus en ambulatoire tant que la SpO2 était >90% compte tenu de la surcharge hospitalière: ces patients là seraient donc à traiter en ville.
 
Je n'aime pas regarder les pré-prints, mais j'ai fait une exception pour Colcorona évaluant la colchicine dans le Covid vu qu'un communiqué annonçait des résultats prometteurs. Les auteurs ont randomisé des patients atteints de Covid (diag par PCR ou si un prohre était PCR+) en ambulatoire diagnostiqués depuis moins de 24h, âgés de plus de 40 et avec au moins 1 facteur de risque de covid sévère. Ils recevaient soit un placebo soit de la colchcine 0,5mgx2/j pendant 3 jours puis 0,5mg/j pendant 27 jours. Le critère de jugement (CJP) était la survenue d'un décès ou d'une hospitalisation à J30. Compte tenu des analyses intermédiaires, la significativité du critère est placée à 0,049 et non 0,05. Les auteurs ont inclus 4500 patients (au lieu des 6000 prévus, ça commence mal) qui avaient des symptômes depuis 5 jours environ. La survenue du CJP, celle des hospitalisations et celle des décès pris en compte séparément n'étaient pas statistiquement différentes entre les 2 groupes. Dans l'analyse en sous groupes des patients PCR+, là, le p était  à 0,04!! Mais c'était une analyse en sous groupe... Aller, dans le meilleur des cas, ça fait un NNT à 72. Dans ce sous groupe, il y avait un peu moins d'hospitalisations pour Covid mais pas de réduction des décès. Côté effets indésirables, les patients sous colchicine avaient plus d'effets indésirables sévères (NNH= 71, c'est donc plus fréquent que le bénéfice). Il y avait plus de diarrhées (NNH=16, la diarrhée étant le 1er signe de surdosage, ces patients auraient du ne pas poursuivre le traitement - en dehors d’une étude, on ne pourrait pas aussi bien surveiller les effets indésirables, notamment plus sévères...), plus d'embolies pulmonaires (NNH=250). Bref, même si la colchicine pourrait être efficace, cette étude ne permet pas de le démontrer et le bénéfice semble discutable au vu du nombre d'effets secondaires sévères rapportés. 
 
Alors que l'ANSM s'oppose à la fluvoxamine dans la prise en charge du Covid modéré, une revue systématique du JAMA Open parle des ses bénéfices. Ainsi, à partir de 3 études regroupant 2200 patients, les auteurs retrouvent un bénéfice relatif d'environ 25% sur le risque d'hospitalisation selon une approche bayésienne et une approche fréquentiste (fréquentiste c'est les statistiques "classiques"). Le NNT peut être estimé à 35 patients pour éviter une hospitalisation.
 
Suite à l'efficacité possible de la fluoxamine dans les Covid précoces, un article du JAMA Open s'est intéressé aux patients d'une base de données américaine prenant des antidépresseurs "autour" d'un diagnostic de Covid (entre 10 jours avant et 7 jours après le diagnostic). Ils retrouvent que les patients prenant de la fluoxétine, et ceux prenant de la fluoxétine ou de la fluvoxamine avait un risque plus de mortalité réduit de  26-28% (NNT environ 30 patients). Attendons de voir si des essais randomisés avec la fluoxétine donnent des résultats comparables.

L'article qui a fait parler de lui concerne la fluvoxamine. Nous avions dit attendre de nouvelles études utilisant cette molécule il y a quelque mois compte tenu de résultats prometteurs. Voici une nouvelle étude, TOGETHER, qui randomisait 1500 patients entre fluvoxamine (100mg x2 pendant 10 jours) et placebo au Brézil. Le critère de jugement est un critère composite un peu étrange associant les hospitalisations à la durée de séjour aux urgences. Il y avait une réduction de 32% du critère de jugement principal (NNT=20), mais pas de diminution des hospitalisations, ni des hospitalisations nécessitant une ventilation mécanique, ni des décès. Les auteurs mettent cependant en avant le succès du critère principal (reposant sur le recours à des services d'urgences avec un temps sur place de plus de 6h....) et sur une réduction de la mortalité globale uniquement en per protocole). Cette étude est au final moins spectaculaire que la précédente. Cependant, malgré l'inclusion de 10 fois plus de patients, les résultats sont très mitigés et d'autres études seront donc à nouveau nécessaires.
 
Le JAMA a publié un article randomisant 150 patients COVID+ non graves sans pathologie pulmonaire chronique dans un bras de traitement par fluvoxamine (un IRS) ou dans un bras placebo. Le critère de jugement était une aggravation clinique définie comme une saturation devenant < 92% associée à une dyspnée ou hospitalisation pour dyspnée ou pneumonie. Aucun patient du groupe traitement ne s'est aggravé contre 8.3% dans le groupe placebo (p< 0.01, NNT=13!). Il n'y avait pas de différence dans le nombre global d'effet indésirables. Avant de traiter tout le monde par antidépresseur, attendons d'autres études de plus grande envergure. 

Revenons sur les indications de prise en charge prophylactique des maladies thrombo-emboliques chez les patients atteints de COVID dans un article du JAMA (on en avait parlé ici et ). Concernant les patients non hospitalisés, les recommandations présentées dans cet article, c'est plutôt clair: pas de traitement prophylactique recommandé (il n'y a pas de critère présenté pour savoir quand on pourrait les mettre au cas par cas). Chez les patients hospitalisés, il est cependant recommandé de mettre un traitement prophylactique, plutôt par HBPM.
 
Un article de la revue médicale de Liège sur le même sujet propose au contraire de considérer une thromboprophylaxie pendant 14 jours chez les patients ambulatoire ayant des symptômes sévères ou un alitement ET des facteurs de risques de thrombose: thrombophilie connue, obésité, insuffisance cardiaque et/ou respiratoire, âge > 70 ans, antécédent personnel ou familial de TVP/EP, cancer actif et/ou chirurgie majeure dans les 3 derniers mois (ce qui fait pas mal de patients au final). 

Deux études de cohorte se sont intéressées à l'anticoagulation dans le contexte de la Covid-19. La première,  américaine, a inclus 4267 patients a montré une association entre l'anticoagulation préventive instaurée précocement au cours d'une hospitalisation et la diminution de la mortalité à 30 jours de 27% (HR 0.73, IC95 0.66-0.81, NNT=23 patients), sans effet hémorragique grave signalé dans la population étudiée. La seconde, française, a inclus 2878 patients, a montré une association entre l'anticoagulation orale pré-hospitalière et la réduction de la gravité du Covid définie par un critère composite: décès/admission en soins intensifs (HR 0,7, IC95 0,55-0,88). En revanche, dans cette étude, les données n'ont pas mis en évidence d'association lorsque le traitement anticoagulant était instauré au cours de l'hospitalisation. On attend donc des essais plus robustes pour décider de la conduite à tenir.
 
Pour revenir sur l'anticoagulation préventive des patients COVID, une étude française a retrouvé que les patients COVID+ font 10 fois plus de thrombopénies induites à l'héparine, avec une incidence de 8% chez ces patients en réanimation contre 0,9% habituellement soit un NNH de 15! Donc, ça vaut probablement mieux de ne pas mettre tous les patients COVID sous anticoagulation préventive... 

Y'en a qui ont testé l'hydoxychloroquine en traitement post-exposition chez des personnes contact de patients COVID+. Cette étude contrôlée randomisée ne retrouve pas de bénéfice dans cette situation là non plus à l'HCQ.
 
Voici une revue systématique publiée dans Annals of Internal medicine. Les auteurs n'ont pas trouvé d'étude publiée concernant un traitement préventif par (hydroxy)chroroquine. Les bénéfices de ce traitement sur la mortalité, l'aggravation clinique, la nécessité d'intubation et la résolution des symptômes étaient globalement similaires à ceux des traitements conventionnels. Les effets secondaires consistent essentiellement dans une augmentation du QT chez les patients traités, sans qu'il y ait forcément de conséquences cliniques, car je suppose que, dans une étude, on arrête le traitement et on n'attend pas que le trouble du rythme ventriculaire ne survienne.
 
Dans les traitements testés, l'étude Recovery randomisait azithromycine versus placebo chez des patients hospitalisés pour COVID-19. Les auteurs retrouvent que l'azithromycine ne fonctionne pas, ni pour réduire la mortalité, ni pour réduire d'autres critères cliniques, voilà.

Des résultats de l'étude britannique Recovery ont été présentés: c'était une étude randomisant les patients atteints de COVID hospitalisés en 5 bras: soins courant, lopinavir-ritonavir, dexamethasone, hydroxychloroquine ou azithromycine. Ainsi, avec 1500 patients dans le bras hydroxychloroqine et 3000 dans le bras soins courants, il n'y avait pas différence de mortalité à 28 jours entre les 2 groupes (respectivement: 25,7% vs 23,5%). On peut toujours s'obstiner, mais à un moment, ça devient vraiment déraisonnable.

Le Lancet a publié une étude basée sur les registres de plus de 600 hôpitaux dans le monde pour comparer la mortalité et la survenue de troubles du rythme cardiaque chez de patients ayant reçu de l'hydroxychloroquine (ou chloroquine) seule ou en association à l'azithromycine, par rapport aux patients n'ayant eu aucun de ces traitements. Sur 96 000 patients inclus, près de 15 000 avaient eu un des traitements ci dessus. Les auteurs retrouvent, après ajustement sur la sévérité et tout un tas d'autres facteurs que les patients traités par HCQ avaient un risque de mortalité augmenté (18% vs 9,3%, NNH=12) et c'est encore pire avec HCQ+azithromycine (22% vs 9,3%, NNH= 8). Notons également une augmentation des arythmies ventriculaires chez les patients traités. Bref, c'est pas un essai contrôlé randomisé, mais ceux ayant compassionnellement traité leurs patients par HCQ auraient peut être dû attendre des données solides. On voit aussi que les principaux facteurs associés à une augmentation de la mortalité en plus de ces traitements sont le tabagisme, les maladies cardiovasculaires et la BPCO, alors que l'utilisation des IEC semble protectrice.[article rétracté]

Forcément, on va commencer par parler par la rétractation de l'article du Lancet dont on avait parlé il y a quelques semaines. Je ne m'étais pas étendu sur la méthode de l'article, tout simplement parce que la semaine précédente, 3 études avaient déjà montré l'inutilité de la chloroquine, donc celle ci, qu'elle soit valide ou rétractée, ne change absolument rien.

Continuons avec l'hydroxychloroquine. Dans un article du NEJM, 1400 patients avec une forme sévère de COVID ont reçu de hydroxychloroquine de façon non randomisée ou des soins courants dans un hôpital américain. Après appariement sur un score de propension, il n'y avait pas de lien entre hydroxychloroquine et la survenue de décès ou d'intubation oro-trachéale. Bon, mais c'est pas un essai randomisé.

Un article du BMJ, cette fois a observé le devenir de patients avec COVID et pneumonie hospitalisés et recevant une oxygénothérapie sans indication à une réanimation, en France. Il y a eu 84 patients qui ont reçu de l'hydroxychloroquine de façon non randomisée, sur les 181 patients inclus. A J21, 76% traités par hydroxychloroquine avait été transférés en réanimation (et 11% de décès) contre 75% dans le groupe contrôle (et 9% de décès). Une fois encore pas de différence.

Une étude rétrospective du JAMA comparait aussi la mortalité de patients COVID ayant reçu de l'azithromycine, de la hydroxychloroquine, les deux ou aucun des deux. Il n'y avait toujours pas de différence de mortalité entre les différents patients après ajustement sur les facteurs de confusion.

Alors voici un essai contrôlé randomisé de 150 patients chinois avec un COVID léger à modéré hospitalisés recevant hydroxychloroquine + soins courant versus soins courants seuls. A 28 jours, il n'y avait pas eu de dégradation en COVID sévère chez environ 80% des patients quel que soit le traitement reçu, sans différence entre les 2 groupes. On note 30% d'effets indésirables versus 10% chez les patients ayant reçu de l'hydroxychloroquine. Donc ce traitement semble non seulement inefficace même chez des patients "peu sévères" et pourvoyeur d'effets indésirables. Là, c'est randomisé, il est temps d’essayer d'autres molécules dans la lutte contre le COVID (je vous renvoie vers cet éditorial de P.Glasziou sur "waste COVID-19 in research")
 
Le CNGE fait une analyse critique de l'article de Raoult retrouvant une efficacité de l'hydroxychloroquine et parle d'un petit essai contrôlé randomisé ne retrouvant pas de bénéfice pour conclure que ce traitement n'a actuellement pas sa place dans le traitement ambulatoire du COVID-19.

Suite à l'annonce du succès de l'hydroxychloroquine + azithromycine dans une publication, regardons cet article. C'est un essai non randomisé ayant inclus 26 patients traités versus 16 contrôles. On voit que 6 patients du groupe traitement été exclus (dont des transfert en réa, décès...), et donc 20 patients ont été comparés aux 16 contrôles pour obtenir une réduction de charge virale sous traitement à J6 (étrangement ce n'était pas une date prévue au protocole pré-enregistré). Ainsi 70% des patients traités avaient une charge virale négative à J6 contre 12,5% chez les contrôles (différence significative). Certains ont refait les calculs en comptant les 6 patients exclus comme des échecs pour tenter de contrebalancer ces exclusions: il y a toujours une différence significative en faveur du traitement. Cependant, l'étude n'étant pas randomisée, on ne sait comment ont été sélectionnés les patients contrôlés et on ne peut négliger les aggravations sous traitement. Cette étude n'a pas évalué les issues cliniques du traitement. Cette étude devrait encourager à de nouveaux essais. En attendant, les recommandations semblent plutôt être pour essayer ce traitement chez les patients hospitalisés en réanimation, surtout depuis l'échec de l'association lopinavir-ritonavir
 
Un essai contrôlé randomisé du Lancet a évalué l'efficacité de l'azithromycine versus placebo dans le traitement de patients atteints de COVID sévère. Les 2 groupes recevaient également de l'hydroxychloroquine. Il n'y a pas eu de différence sur le statut clinique des patients à J15 entre les groupes, ni de différence sur la mortalité non plus ou même sur l’allongement du QT (c'est un peu étrange quand même mais il n'y avait que 400 patients randomisés alors peut être que l'étude manquait de puissance).
 
Commençons par le remdesivir, qui se voit attribuer, par la HAS, un SMR faible en cas de nécessité d'oxygénothérapie faible débit, et insuffisant en cas de nécessité d'oxygénothérapie à haut débit dans la prise en charge du COVID sévère avec pneumonie. Son ASMR est jugé insuffisant, cela semble logique vu les données.

Passons maintenant à un essai contrôlé randomisé concernant le remdesivir publié dans le NEJM. Déjà c’est une étude non financée par l’industrie. Les patients inclus sont des patients avec covid+ et atteinte respiratoire basse (donc pas tous les covid). Le critère de jugement était le temps de guérison (en fait, c’est le temps pour ne plus nécessiter une hospitalisation avec des soins en actifs. On note aussi que le CJP a été modifié en cours d’étude, au moins ils ne le cachent pas). Les résultats de cette étude sont les résultats intermédiaires d’une étude toujours en cours, cependant les auteurs ont atteint leur nombre d’évènements (guérisons) nécessaire. Il n’y a pas eu d’ajustement concernant la multiplicité des tests, on ne conclura donc que sur le critère principal. Le plan d’analyses statistiques décrit l’utilisation d’une méthode d’Obrien et Fleming pour les analyses intermédiaires effectuées : en gros le alpha global est à 5%, mais à la 1ere analyse intermédiaire le seuil de significativité est par exemple  0.0001, puis un peu plus élevé à la suivante 0.001 puis à la finale 0.0489 de sorte que la somme fasse 5%. Mais là, on ne sait pas clairement quel est le seul de l’analyse intermédiaire qui a servi au final d’analyse principal de cet article. Bref, plus de 1000 patients randomisés, (50% avec HTA, 30% avec diabète, 30% avec obésité). La guérison était plus rapide 11jours avec traitement versus 15 jours sous placebo avec un p < 0,001 (a priori, c'est assez faible pour que l’on considère que cela remplisse la condition décrite ci-dessus pour l’analyse intermédiaire), mais il n'y avait pas moins de mortalité. Au total, c’est un traitement qui semble efficace pour réduire la durée d’hospitalisation de 4 jours (c'est pas énorme non plus) sans effet démontré actuellement sur la mortalité, mais peut être que les résultats obtenus à la fin du suivi nous renseigneront davantage sur ce point.

Niveau thérapeutique, on attend toujours des études de bonne qualité. le NEJM propose un article retrouvant que donner du remdesivir de façon compassionnelle aux patients avec COVID sévères hospitalisé pourrait améliorer l'évolution clinique. C'est incroyable qu'une telle étude puisse être publiée dans un "grand" journal... Mais comme les éditeurs savent qu'ils seront cités, ils prennent...

Suite à l'étude bâclée du NEJM, le Lancet publie un essai contrôlé randomisé évaluant le remdesivir versus placebo dans le COVID : pas d'amélioration clinique à J28 sur l'ensemble de la cohorte mais peut être une amélioration plus rapide chez les patients avec des symptômes de moins de 10 jours (et c'est non significatif....) Mais il "marcherait" dans une étude non publiée d'après une communication de Gilead... 
 
En cas de Covid symptomatique non sévère, cet essai randomisé montre qu'il est inutile de prescrire de l'aspirine ou de l'apixaban pour réduire les risques cardiopulmonaires liés à la maladie. Cependant, une une étude de cohorte retrouve que les patients  ayant un traitement par statine avaient un risque de mortalité moindre que les patients sans statine (diminution du risque relatif de 12%, NNT d'environ 440). Le bénéfice est présent chez les patients avec diabète et maladie cardiovasculaires, mais aussi chez ceux sans pathologie, notamment après 80 ans (la mortalité liée au covid étant en partie liée à des causes cardiovasculaires c'est plutôt cohérent)

Certains ont aussi pu voir fuiter un manuscrit en cours de révision au NEJM parlant d'une étude quasi-randomisée incluant des patients hospitalisés pour COVID (en fait, un hôpital donnait de la chloroquine suite au diagnostic rapide de COVID donc à 24h d'hospitalisation, et un autre la donnant après 5-7 jours car leurs tests étaient plus lents). Bref, il y aurait une dégradation de conditions respiratoires significative et une augmentation non significative (car peu de patients) de la mortalité dans le groupe chloroquine. Attendons la publication et les essais randomisés sur le sujet.
 
Celui ci a regardé 13 études concernant vitamine D et mortalités/admission en soins intensif pour Covid afin d'en faire une méta-analyse qui serait en faveur d'une réduction des admissions en soins intensifs chez les patients traités par vitamine D après leur diagnostic de Covid. Bon, il n'y a que 3 essais contrôlés randomisés dans la méta-analyse (le reste étant des études observationnelles) et parmi ces 2 essais, seul un a montré une différence en faveur de l'utilisation de la vitamine D sur la réduction des admissions en soins intensifs (mais pas sur la mortalité). 
 
Un nouvel article parle (encore) de vitamine D et de Covid. Cet essai contrôlé randomisé chez des patients atteints de Covid modéré à sévère n'a pas mis en évidence de réduction de la durée de séjour chez les patients ayant reçu une ampoule de vitamine D (on passe quand à autre chose que la vitamine D?).

On avait parlé de la vitamine D et de l'avis de l'académie de médecine. Finalement, le BMJ confirme ce que je disais: il n'y a pas de preuve qu'une supplémentation réduise la survenue ou la gravité d'infections à Sars-Cov-2.

Allez pour le plaisir, comme l'oseltamivir ne sert à rien dans la grippe, certains l'ont donc tenté dans les coronavirus (pas le COVID spécifiquement). Cette étude du BJGP a randomisé des patients avec syndrome viral positif à coronavirus pour être traités par oseltamivir ou soins courants. Le temps de guérison était de 4 jours avec l'antiviral versus 5 jours (c'est significatif!). On n'a pas de données suffisantes sur les 300 patients inclus pour étudier les hospitalisations et complications mais 7 patients (5%) du groupe placebo ont été aux urgences contre 1 (1%) seul du groupe oseltamovir. Bref, le bénéfice apparait faible et les effets indésirables n'ont pas été étudiés pour permettre de dire qu'il faille l'utiliser dans le COVID en médecine générale.
 
 Rapidement, un essai contrôlé randomisé publié dans le JAMA Open retrouve que ni le zinc ni la vitamine C n'améliorent le Covid, donc "on" peut arrêter les protocoles "maison" non éprouvés.
 
Une étude a interrogé environ 500 000 personnes durant la 1ère vague en 2020 concernant les compléments alimentaires qu'elles ont pris. Les personnes prenant des probiotiques, des oméga-3, des compléments multi-vitaminiques ou de la vitamine D avaient un risque réduit d'environ 10% la survenue d'une infection à Sars-Cov2. Le zinc, la vitamine C et l'ail ne montraient rien du tout. C'est une étude incluait des patients d'environ 50 ans avec un IMC moyen a 27 ayant pour 40% d'entre eux une rhinite allergique (original de relever cet antécédent là). Bref, c'est une grosse étude de cohorte qui ne permettra pas de dire que ces suppléments sont réellement bénéfiques compte tenu d'essais randomisés qui ont déjà été menés.  

Concernant les traitements : l'ivermectine ne marche pas et l'azithromycine ne semble pas fonctionner plus. Le Bamlanivumab, prôné par les mails DGS, ne semble pas non plus convaincre la société française de pharmacologie et de thérapeutique. Bref, rien de nouveau sous le soleil.

 

 


Mesures de protection

Pour revenir sur l'intérêt du masque FFP2 versus chirurgical, un article du PNAS a calculé les bornes supérieures des intervalles de confiance de risque de transmission. En gros, au lieu de calculer le risque de transmission selon qu'on porte un FFP2 ou un masque chirurgical et d'y ajouter un intervalle de confiance de leurs résultats, il ont préféré donner la borne supérieure. Ainsi, il y a 95% de chance pour que le risque de transmission soit inférieur au chiffre donné. On voir que le risque infectieux si la personne infectée et le contact portent un FFP2 est inférieur à 1% si un test d'ajustement du FFP2 a été effectué, 5% s'il n'a pas été effectué, et 10% si les 2 portent un masque chirurgical. Bref, il est indispensable d'ajuster les masques FFP2 pour bénéficier pleinement de leur efficacité.

 
L'INRS a comparé l'efficacité des masques dans la protection contre les virus sur des "têtes factices" émettant des particules. Les masques dits FFP2 sont plus efficaces que les masques chirurgicaux (lorsqu'ils sont bien ajustés !). Les masques "grand public" (qui ne sont officiellement pas des protections médicales) sont aussi efficaces que les masques chirurgicaux et nécessitent que tout le monde porte un masque dans une même pièce. On en avait parlé ici. Rentrez masqués dans les pièces closes ! 

Le BMJ a publié une infographie interactive très intéressante sur l'efficacité des mesures de protection pour limiter la transmission du Covid. Vous pouvez faire varier le port de masque, les activités (parler, manger, crier, tousser...), le lieu (intérieur ventilé ou non, extérieur...) pour visualiser le risque de transmission du virus.


Il y a quelques mois s'était tenu le concert test d'Indochine à l'AccorHotels Arena. Les 6000 participants âgés de 18 à 45 ans sans facteur de risque cardiovasculaire devaient faire un test antigénique dans les 3 jours précédent l'évènement. Ils ont été randomisés en 2 groupes: participation au concert et pas de participation au concert. Sept jours après le concert, 0,2% des participants au concert avaient une PCR positive versus 0,15% du groupe contrôle, ce qui a rempli les critères de non infériorité. Cela a permis de conclure qu'il n'y avait pas de surrisque à réaliser des concerts dans ces conditions (mais l'incidence de Covid était plus faible qu'actuellement). 

Le BMJ a publié une synthèse concernant l'efficacité des mesures publiques de protection contre la transmission du Covid. La distanciation physique et le port de masque réduisaient significativement la survenue et la mortalité par Covid-19. Le lavage des mains réduisait peut-être la survenue de Covid mais ce n'est pas certain. Le confinement et la fermeture des écoles semblaient associés à une réduction des infections et de la mortalité. Bref, distanciation physique et port de masque restent les mesures les plus importantes.
 
Une analyses des propriétés des masques chirurgicaux (norme AFNOR) retrouve qu'ils peuvent être lavés 10 fois ou lavés 5 fois et autoclavés 5 fois sans perdre leurs propriétés. Ceci permettrait de les économiser sans augmenter le risque d'inefficacité de cette mesure barrière. Cependant, ceci a été étudié dans un contexte d'utilisation en population générale mais pas dans un milieu chirurgical.
 
Une étude du BMJ s'est intéressé aux équipements personnels de protections. Ainsi, 400 médecins, infirmiers et infirmières étaient équipés de masques, de gants, de lunettes de protection, d'écrans faciaux et de blouses pour effectuer leur travail quotidien comportant des gestes invasifs sur des patients COVID+ pendant 2 semaines de confinement. A la fin des 2 semaines, aucun des professionnels de santé n'avait de symptômes, ni de PCR nasopharyngée, ni de sérologie revenant positive pour le SarsCov2. Je pense qu'un autre test une semaine après aurait pu être utile, mais les auteurs disent qu'ils voulaient pouvoir faire profiter rapidement la communauté de ces informations. Soit dit en passant les tests sérologiques utilisés étaient plutôt fiables avec une sensibilité et une spécificité de 88% et 99% pour les IgM et 98% et 98% pour les IgG, respectivement.
 
Le journal de la société internationale de maladies infectieuses a publié une revue systématique sur l'utilisation des masques. Les auteurs retrouvent que le port de masque chirurgical diminue le risque de transmission des infections respiratoires (Influenza, Sars Cov et Sars Cov2) de 30%-35% environ,  y compris, lorsqu'il est porté à domicile pour les contacts familiaux.
 
On sait donc qu'il faut porter les masques. Un article s'est intéressé aux conséquences du port du masque sur la santé de patients sans pathologie respiratoire de 30 ans environ et chez des patients BPCO  de 70 ans environ. L'utilisation des masques chirurgicaux ne réduisait pas significativement la saturation en oxygène ni les échanges gazeux après un test de marche de 6 minutes. Chez les patients BPCO, une baisse modérée de la saturation en oxygène était retrouvée à la marche, mais c'était prévisible compte tenu de leur état respiratoire de base. Bref, mettre des masques n'est pas dangereux, hein. 

Une petite étude du JAMA super simple à réaliser a comparé la saturation en oxygène de patients âgés de 76 ans en moyenne avant, pendant et après le port d'un masque. Les variations étaient de moins de 0,5% et les intervalles de confiance éliminaient des variations de plus de 2%.
 
Un article du NEJM discute du bien fait des masques imparfaits. Les auteurs argumentent que la gravité du COVID est liée à la quantité d’inoculum viral reçu. Les masques n'empêchent pas le passage de toutes les particules, ils les filtrent néanmoins réduisant l'inoculum. Ainsi, les auteurs parlent d'une variolisation du virus grâce aux masques permettant d'inoculer de faibles doses de virus et entrainant des infections pauci-symptomatiques immunisant les personnes (comme pour la variole quand on inoculait le prélèvement de lésions à des patients pour les vacciner). L'idée est intéressante mais manque cruellement de références cliniques.
 
Le Haut conseil de santé publique a publié un avis concernant la réutilisation des masques à usage unique, en se basant essentiellement sur les données de la société d'hygiène hospitalière. Les auteurs retrouvent que les méthodes de stérilisation efficaces en établissement de santé sont la vapeur d'eau (121°C pendant 20 minutes), les UV à 254nanomètres et la stérilisation basse température au peroxyde d'hydrogène. D'autres méthodes utilisables en ville sont en cours d'études comme le chauffage au miro-ondes après humidification (combien de temps?) et le chauffage par chaleur sèche ou humide à 60-70°C semblent permettre la stérilisation sans altérer les performances filtrantes, mais elle sont insuffisamment étudiées à ce jour. Le HCSP recommande finalement de ne pas recycler les masques à usage unique étant donné que les tensions d’approvisionnement sont en train de se résoudre.

Concernant les masques, la SPLF a confirmé l'efficacité du masque chirurgical pour les soignants sur la majorité des virus (le FFP2 lui étant supérieur pour la tuberculose, la rougeole et la varicelle).

L'Académie de médecine a publié un communiqué préconisant le port du masque pour les sorties pendant le confinement ainsi que l'utilisation généralisée de masques pour préparer la sortie du confinement. En situation de tension d'approvisionnement en masques, les masques grand public "alternatifs" sont recommandés. Pour cela, je vous renvoie sur le site stop-postillons.fr. 
 
L'Académie de médecine a écrit un communiqué plaidant pour le port de masques anti-projection en population générale.

Une publication a retrouvé que dans le cas des coronavirus (mais pas de la grippe ou des rhinovirus), les masques chirurgicaux sont efficaces pour filtrer les particules de plus de 5µm mais également celles de moins de 5µm, et seraient donc utiles pour éviter la transmission aérienne (par aérosol).



Le BMJ a publié un article concernant les mesures barrières, préconisant une distanciation de 2 mètres plutôt que 1 mètre entre les personnes. Ils ont également établi un tableau estimant le risque de transmission dans différentes situations :

 
 

Une étude s'est intéressée à l'efficacité des masques FFP2 en faisant sentir une odeur à des professionnels utilisant différents types de masques. Tous ne sont visiblement pas égaux au niveau de leur étanchéité (en vert, le pourcentage des 83 professionnels n'ayant pas senti l'odeur, en rouge ceux l'ayant sentie). En gros, ceux qui s'attachent derrière les oreilles et pas derrière la tête sont moins étanches (zut, c'est ces derniers auxquels j'ai eu droit lors des distributions de masques du stock de l'État....du coup, j'ai testé mon FFP2 en allant chercher mon kebab ce soir et j'ai parfaitement senti les odeurs! Mais bon, c'est pas le même type de molécules senties, donc c'est normal de sentir des odeurs quand même.)

 Une revue narrative s'est intéressée aux effets de la fermeture des écoles. La réduction de mortalité lié à cette fermeture est débattue et serait estimée à environ 1,5 décès pour 100000 personnes pendant 16 jours de fermeture. Cette efficacité est inférieure à une stratégie d'isolation des cas. En revanche, la fermeture des écoles aurait augmenté le retard scolaire, les troubles psychologiques et violences intrafamiliales.

 
 Les documents de l'ANSES sont toujours assez long. Celui ci parle de maintenir une activité physique en période de confinement. Pour résumer, il est nécessaire pour les moins de 6 ans de faire 15 min d'activité physique toutes les heures (soit 3h par jour), puis 1h/jour pour les 6-17 ans et 30min/j pour les adultes.

Pharmacovigilance

Une revue systématique du Jama internal medicine a étudié le risque de 2ème réaction allergique à un vaccin covid quand il y a eu une réaction allergique après la 1ère injection. Parmi les 1400 patients ayant eu une réaction allergique, 6 patients ont eu une réaction allergique sévère et 232 ont eu des symptômes modérés. Parmi les 78 patients ayant eu une réaction initiale sévère, la 2ème dose a entrainé une nouvelle réaction sévère chez  5% d'entre eux et une réaction modérée chez 10% (la plupart avaient eu une prémédication, non décrite). Il n'y a eu aucun décès. Ainsi, c'est plutôt très rassurant pour revacciner les personnes dans des conditions requises.

Nous parlions la semaine dernière des signalements de perturbations du cycle menstruel post vaccin Covid. Dans une étude menée chez environ 4000 patientes suivies pendant 6 cycles, les auteurs ont retrouvé une augmentation de la durée moyenne des cycles de moins de 1 jour chez les vaccinées (pas de modification chez les non vaccinées). La durée des règles n'était pas modifiée par la vaccination.

L'ANSM revient sur les troubles du cycle menstruels observés suite à la vaccination contre le Covid. Le signal existe, tous les troubles rapportés ont été bénins et résolutifs (aménorrhées, métrorragies, ménorragies) et ont pu survenir après la première ou 2e dose de vaccin à ARNm. Il est rappelé de ne pas méconnaître d'autres causes de troubles du cycle menstruel en cas de consultation (grossesse, pathologie gynéco, problème dans la prise de contraceptif).

Pour répondre à cette inquiétude, voici un article du JAMA Pediatrics qui vient compléter les connaissances sur la vaccination pendant la grossesse. Les auteurs retrouvent  que les nouveaux-nés de  patientes vaccinées aux 1er ou 2ème trimestres n'avaient pas un risque augmenté de complications ou d'hospitalisations néonatales/post-néonatales, ni de mortalité ni de malformations congénitales. La tendance était même en faveur d'une réductions des risques généralement non significative (sauf pour les enfants de moins de 1500g et la prématurité avant 32SA qui étaient significativement meilleures chez les patientes vaccinées). 

On commence par parler des myocardites. L'analyse de la base française EPI-PHARE  retrouve que 46 millions de doses de vaccin à ARNm ont été injectées à environ 24 millions de patients. Il y a eu 1612 cas de myocardites et 1613 de péricardites. Le sur-risque de myocardites est estimé à 5 pour 100 000 avec le vaccin Pfizer et 17 pour 100 000 pour le Moderna. Avoir eu une infection à Covid-19 dans le mois précédant la vaccination multipliait par 9 le risque de myocardite et par 4 celui de péricardite.

Une étude du Lancet Respiratory Med a également étudié le risque de myopéricardite en fonction de la vaccination. Il s'agit d'une revue systématique intégrant les données liées à 400 millions de doses de vaccin. Le risque de myopéricardite était de 33 par million de doses et ne différait pas entre les vaccins Covid et les vaccins non-covid avec quelques différences. Par exemple, le vaccin contre la variole était responsable de 130 fois plus de myocardites que les vaccin Covid, alors qu'il n'y avait pas de différence avec le risque de myocardite lié au vaccin de la grippe.

Un article de Nature retrouve que le surrisque de myocardite était de 2 pour 1 million avec le vaccin Vaxzevira (AZ), 1 pour 1 million avec le Comirnaty (Pfizer) et 16 avec le Spikevax (Moderna) (dont 10 après la 2ème dose). Ce surrisque n'était retrouvé que chez les moins de 40 ans.

L'ANSM revient sur le risque de myocardite avec les vaccins à ARNm. Il serait plus élevé avec le Spikevax qu'avec Comirnaty, et concernerait surtout les moins de 30 ans. 

 Dans une cohorte de 2 millions de patients de plus de 18 ans, l'incidence des myocardites était de 6 cas pour 1 million de dose chez les vaccinés et 2 pour 1 million en l'absence de vaccin, soit un risque multiplié par 3 après la 2eme dose (NNH environ 280 000 patients).

En Israël, près de 10 millions de patients ont été vaccinés. Le risque de myocardite était le plus élevé chez les 16-18  ans, avec un risque multiplié par 9 par rapport aux non vaccinés. Pour l'ensemble de la population, ce risque était multiplié par 2,3 par rapport aux non vaccinés et l'incidence correspondante était de 5,3 myocardites pour 100 000 vaccinés avec 2 doses. Cela donne un NNT d'environ 50 000 patients sur l'ensemble de la population et de 6600 patients chez les 16-19 ans. Ces fréquences sont bien plus élevées ici que dans les cohortes américaines ou européennes, notamment avec la comparaison avec l'incidence de myocardites dans les années précédentes. Peut-on suspecter une sous-déclaration des diagnostics de myocardites avant le covid ?
 
Sur le plan de la pharmacovigilance, le vaccin Janssen pourrait être impliqué dans un risque de syndrome de Guillain Barré évalué à 1 sur 100 000 patients vaccinés. Un ordre de grandeur assez classique, mais bon, ce vaccin n'est plus trop administré en ce moment.
 
Le JAMA a publié un article concernant la fréquence des effets indésirables liés aux vaccins à ARNm. Cette étude de cohorte intègre les données de 12 millions de doses administrées chez 6 millions de personnes. L'incidence des réactions anaphylactiques est de 5 cas pour 1 million de vaccinés (survenant à 80% chez des patients avec antécédents allergiques), celle des myocardites attribuées au vaccin chez les 12-39 ans estimée à 6 cas pour 1 million de vaccinés, et celle des phlébites attribuées au vaccin de 7.5 cas pour 1 million de vaccinés (non significatif, mais pas loin alors à surveiller). Cependant, il y avait moins d'appendicites chez les vaccinés (15 patients pour 1 million de vaccinés) et la vaccination n'était pas associée à un sur-risque de paralysies faciales, de thrombopénie, d'évènements cardiovasculaires ischémiques ou de syndromes de Guillain-Barré.
 
Il semble se confirmer que le méthotrexate diminue l'efficacité vaccinale des vaccins anti-Covid d'après une étude comparant des patients sains, des patients sous immuno-suppresseurs et des patients sous méthotrexate. Il n'y avait que 61% des patients avec une réponse immunitaire satisfaisante  chez ces derniers contre 90% chez les autres patients. Cela pourrait justifier de sauter la prise de méthotrexate suivant le vaccin comme certains le recommandent.
 
Il y avait eu une centaine de décès en EHPAD en Norvège après un vaccin anti-Covid. L'étude menée retrouve que finalement, 10 décès sont probablement liés au vaccin,  26 possibles et 59 improbablement liés à la vaccination et aucun n'était certain. Les experts ont considéré que les effets secondaires des vaccins avaient précipité les décès. Ainsi, bien que les personnes en maison de retraite restent des patients à vacciner prioritairement, la balance bénéfice/risque est à discuter chez les patients les plus fragiles.
 
Concernant les déclarations de thromboses en France avec le vaccin AztraZeneca, il y a eu 27 cas de thromboses atypiques pour environ 3 millions de doses injectées, soit une incidence de 0,8 pour 100 000. Elles sont survenues environ à J11 de l'injection et ont été fatales pour 8 patients soit 30% de mortalité.
 
La vaccination par le vaccin Pfizer pourrait augmenter les myocardites et myopéricardites qui seraient soit d'origine non-infectieuse induites par le vaccin, soit d'origine infectieuse par réactivation de virus (VZV ou parvovirus B19). L'ANSM est particulièrement vigilante aux alertes suite aux déclarations de pharmacovigilance. 
 
Un article du BMJ revient sur les évènements thrombotiques avec le vaccin AstraZenaca. Le surrisque de thrombose serait de 11 personnes sur 100 000 vaccinées et celui de thrombose cérébrale de 2,5 sur 100 000. Cependant, parmi les 300 000 personnes vaccinées dans cette étude de cohorte, la mortalité était 3 fois moins importante que ce qui était attendu en population générale.
 
Pour continuer sur ce sujet, l'EMA confirme le risque thrombotique avec le vaccin Janssen mais maintient que la balance bénéfice-risque est favorable.
 
L'EMA confirme le lien probable entre vaccin AstraZenaca (renommé Vaxzevira) et les évènements thrombotiques auto-immuns. Ce n'est pas une surprise car toute réaction immunitaire est suceptible de déclencher une maladie immunitaire chez des personnes généralement prédisposées c'est à dire que si ce n'avait pas été ce vaccin, une autre stimulation comme un autre vaccin ou une virose auraient pu la déclencher. Ces évènements sont retrouvés particulièrement avec les vaccins à ADN (par rapport à ceux à ARNm) car ils utilisent un vecteur viral qui déclenche la réaction immunitaire. Les données retrouvent 62 cas de thrombophlébites cérébrales et 24 cas de thromboses splanchniques et 18 cas étaient fatals pour 25 millions de doses (soit 1 cas pour 300 000 de vaccinés d’incidence et 1 décès pour 1,5 million de vaccinés)
 
Commençons avec l'ANSM qui a donné son avis sur la demande de RTU pour l'hydroxychloroquine sollicitée par l'IHU de Marseille: elle a conclu qu'il n'y a pas de justification pour autoriser cette RTU.
 
Les communiqués de nombreuses sociétés savantes vont globalement dans le même sens : 
- l'ANSM demande à ce que l'hydroxychloroquine ne soit délivrée que dans son indication habituelle, - le HCSP rappelle qu'il n'y a pas de traitement qui puisse être recommandé et que l'utilisation de l'hydroxychloroquine ne peut s'intégrer que dans le cadre de protocoles après information des risques, - les académies de médecine et de pharmacie appuient le fait que l'utilisation de ces traitements n'est pas justifiée et s'inquiètent des conséquence des utilisations non raisonnées de l'hydroxychloroquine,


L'ANSM a lancé une alerte de pharmacovigilance à propos de l'utilisation des médicaments comme la chloroquine/hydroxychloroquine en ville. En effet, il y a déjà des déclarations de mort subite et de trouble cardiaque déclarés. Alors si on tient compte du biais de sous-déclaration.... Bref, les médicaments sans bénéfice prouvé ne sont pas à utiliser sans surveillance ni hors d'études cliniques.
 
Revenons sur les AINS et le risque de Covid sévère. Les autorités françaises conseillaient d'éviter la prise d'AINS et les britanniques qu'il n'y avait pas de sur-risque démontré. Cette étude du Lancet a apparié 4000 patients suspects de Covid prenant des AINS à 4000 patients n'en prenant pas. Les patients ayant pris des AINS n'avaient pas de sur-mortalité hospitalière, ni d'hospitalisation en réanimation, ni de recours supplémentaire à l'oxygène.

L'ANSM a publié des mesures concernant le bon usage du paracetamol. Ensuite, l'agence rappelle les risques potentiels des AINS en cas d'infection à coronavirus. Dans ce contexte et pour limiter une pénurie, la délivrance du paracetamol est restreinte à 2 boites par patient en cas de fièvre ou douleur (1 sinon), et les ventes par internet de paracetamol, d'ibuprofène et d'aspirine sont suspendues.

Les articles sur le COVID se font un peu plus rare. Voici une étude rétrospective chinoise de 2800 patients hospitalisés pour COVID, qui retrouve que les patients hypertendus ont un risque de mortalité supérieur aux non-hypertendus. Parmi les patients hypertendus, ceux traités par IEC ou ARA2 n'avaient pas de sur-risque de mortalité par rapport à ceux traités par d'autres traitements. Mais les patients hypertendus sans traitement avaient un risque de mortalité augmenté.

En accord avec l'étude précédente, l'EMA (Agence européenne du médicament) déclare également qu'il est préférable de poursuivre les traitements par IEC et ARAII devant l'absence d'argument pour une association avec des formes plus graves chez les patients prenant ces traitements dans les études récentes.

Une étude rétrospective publiée dans le NEJM a étudié le risque de COVID lié aux antihypertenseurs. Après appariement sur un score de propension, aucune des classes d'antihypertenseurs, IEC et ARAII inclus, n'était associée à une augmentation significative du risque de COVID ou de COVID sévère.

Un article du JAMA fait le point sur la place des ARAII et IEC dans le cadre des patients avec COVID-19. Ils confirment qu'il n'y a a ce jour pas de raison suffisantes pour arrêter ces traitements en contexte pandémie.

Concernant le débat sur les IEC et ARAII chez les patients suspect de COVID, un éditorial du BMJ a proposé un algorithme, qui va à l'encontre des recommandations des sociétés savantes, le bénéfice de l'arrêt préventif chez des patients asymptomatique n'étant pas certain :




Concernant les traitements par AINS, le NICE britannique dit qu'il n'y a pas de données cliniques de bon niveau de preuve suggérant que les AINS aggravent le COVID et que rien ne justifie leur éviction. (J'ai vu passer des chiffres qui mériteraient donc d'être publiés). 

Pour éviter des réactions croisées entre les sirops anti-tussifs à la pholcodine et les curares utilisés (en cas de besoin) en réanimation et anesthésie, l'ANSM recommande aux médecins de ne pas prescrire de pholcodine. En même temps, on a déjà parlé des sirops antitussifs un certain nombre de fois...

L'ANSM a publié des données sur la consommation des traitements pendant la période COVID. C'est intéressant de voir l'augmentation de dispensation d'antihypertenseurs, antidiabétiques, diurétiques et antidépresseurs. Est-ce que c'est lié à des décompensations ou les patients ont-ils anticipé leurs renouvellements pour ne pas avoir de pénurie? Bien évidemment, il y a une forte baisse dans la dispensation de ce qui nécessite un acte médical (vaccin, dispositifs intra utérins...). On voit bien la baisse de délivrance d'ibuprofène, les consignes ont été entendues. Mais la hausse de 145% de dispensation d'hydroxychloroquine et de 72% d'azithromycine est aussi visible...


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