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lundi 27 septembre 2021

Dragi Webdo n°325 : budesonide/Covid, pneumopathies, polypills cardiovasculaires, hyperémèse gravidique, dysfonction érectile

Bonjour ! Pour commencer, l'utilisation d'applis de jeux en réalité augmentée (en gros: Pokémon GO) permet bien de favoriser l'activité physique et les interactions sociales mais ça induit aussi des comportement dangereux en voiture ("Ne joue pas à Pokémon Go en conduisant!"). Bref, voici les actualités que nous avons trouvées cette semaine, bonne lecture !

 

1/Pharmacovigilance :

Une alerte sur le conditionnement du tramadol buvable pédiatrique pour réduire le risque d'intoxication accidentelle a été publiée par l'ANSM. Désormais il faudra utiliser le compte-goutte disponible dans la boite (1 goutte = 2,5 mg). Cette notification survient plusieurs mois après un article de la revue Prescrire, peu satisfaite de ce conditionnement, encore trop concentré et exposant toujours aux surdosages rappelant que le compte goutte proposé ne permet pas de limiter la dose maximale administrée.  


2/ Covid-19 :

Les sociétés de pédiatrie européennes se prononcent pour la vaccination des enfants de moins de 12 ans non seulement pour limiter la transmission et l'émergence de nouveaux variants, mais aussi pour obtenir une protection individuelle des enfants. Cependant, ils sont opposés à une vaccination avant que les études aient été terminées pour déterminer les effets secondaires précis. En effet, au vu du faible taux d'infections sévères proche du risque d'hospitalisations post vaccinales chez l'enfant, il ne semble pas indispensable de vacciner les moins de 12 ans pour réduire la transmission si les adultes sont vaccinés. Attendons donc des études plus précises, notamment sur le bénéfice de la vaccination pour les Covid-sévères et les syndromes inflammatoires multi-systémiques survenant chez l'enfant.

On avait parlé du budésonide inhalé ici. Un essai contrôlé randomisé a été publié dans le Lancet effectuant des statistiques Bayésiennes. Des patients de plus de 65 ans ou de plus de 50 ans avec facteurs de risques suspects de Covid avec des symptômes depuis moins de 14 jours vue en ambulatoire ont été randomisés entre placebo et budesonide 800x2/j pendant 14 jours. Sur environ 2000 patients randomisés, la moitié était COVID + et a été analysée en analyse principale: le budesonide réduisait les symptômes significativement de 3 jours (11,7j vs 14.8j) mais ne réduisait pas significativement le risque d'hospitalisations ou de décès (le NNT aurait été de 50 patients). Cependant, en analyse de sensibilité, les auteurs ont randomisé les patients COVID+ et non symptomatiques, et là, c'était ça réduisait significativement les hospitalisations et décès. Donc si une autre étude pouvait renforcer l'idée de l'efficacité du budesonide chez les patients à risque avec un test COVID+, ça serait bien avant d'en faire le traitement de la COVID en soins primaires.

 

3/ Cardiovasculaire :

On avait également parlé des polypills cardiovasculaires ici (ces pilules en prévention primaire contenant des antihypertenseurs, des statines et parfois de l'aspirine). Le Lancet a publié une revue systématique avec méta-analyse sur données individuelles concernant ces traitements. Ils ont inclus TIPS-3, HOPE-3 et PolyIran et concernent donc des patients de  63 ans en moyenne, à  65% hypertendus, 20% de diabétiques et autant de fumeurs. Leur score de Framingham moyen était de  17.7%+/-8.7, soit du risque intermédiaire (mais environ la moitié de la population était à risque élevé, le seuil étant à 20%). Les auteurs retrouvent que les polypills réduisaient significativement les critères composites cardiovasculaires avec un NNT de 52 patients à 5 ans (avec un effet sur les composantes suivantes: le risque d'infarctus, d'AVC et de mortalité cardiovasculaire). Les auteurs ont comparé polypill avec aspirine vs contrôle et polypill sans aspirine vs contrôle pour retrouver des effets similaires, mais un OR un peu meilleur avec aspirine. Ils n'ont pas retrouvé de saignements supplémentaires sous aspirine (ce qui est étrange au vu des autres études). Ils n'ont malheureusement pas comparé polypill avec aspirine vs sans aspirine, ce qui me met en désaccord avec leur conclusion disant que l'aspirine est utile en prévention primaire. Une fois de plus, les 2/3 des patients étant hypertendus, il est logique qu'un traitement antihypertenseur réduise les évènements cardiovasculaires. De plus, les statines réduisant les évènements cardiovasculaires chez tout le monde, les résultats retrouvés sont une fois de plus concordants avec le fait de traiter des patients selon leur risque cardiovasculaire (ici, la moitié des patients était à haut risque, et le bénéfice sur le sous groupe des patients à risques faible et modéré n'est pas significatif notamment sans aspirine).

Une étude s'est intéressée aux dyskaliémie chez les patients sous antihypertenseurs notamment avec des calciques, des ARAII et de l'hydrochlorothiazide. Ils retrouvent que le losartan est plus hyperkaliémiant que le valsartan, et que le risque d'hyperkaliémie des ARAII peut être compensé par l'HCTZ 12.5mg. Cependant, associer un ARAII avec 25mg d'HCTZ, est à risque d'hypokaliémie. 


4/ Infectiologie:

Une étude suisse publiée dans BMJ s'est intéressée à la prise en charge des pneumopathies en médecine générale et évaluait la probabilité de prescription d'un antibiotique à J28. L'utilisation de la PCT seule permettait de réduire de 25% la prescription d'antibiotiques, mais pas le fait d'utiliser en plus échographie en fonction de la PCT. Les symptômes duraient 1 jour de plus dans le groupe PCT par rapport au groupe contrôle (qui prescrivait plus d'antibiotiques). A priori, il n'y a pas eu d’issues défavorables dans chacun des groupes.

Le Lancet a publié un essai contrôlé randomisé évaluant un traitement par amoxicilline versus placebo dans la prise en charge des infections respiratoires basses non sévères de l'enfant sans suspicion de pneumonie. Il y a eu 400 enfants âgés de 3 ans en moyenne de randomisés. Les symptômes modérés à importants sous antibiotiques duraient 5 jours, et 6 jours sous placebo, sans différence significative. Il y a eu 2% d'hospitalisation dans les 2 groupes. Il est donc inutile de traiter par antibiotiques les bronchites de l'enfant sans suspicion de pneumopathie.


5/ Gynécologie:

Cet article se propose de définir l'hyperémèse gravidique. Toute une revue de la littérature et un Delphi pour s'accorder sur : des nausées et vomissements sévères débutant en début de grossesse (avant 18 SA), avant un âge gestationnel de 16 semaines, avec une incapacité de manger et/ou de boire normalement limitant fortement les activités quotidiennes. 


6/ Oncologie:

Les cancers du pancréas étant souvent découverts au stade IV, un article du BJGP s'est intéressé aux symptômes qui pourraient aider à les dépister pour les traiter à symptômes cancer du pancréas. Les cancers surviennent surtout chez des patients diabétiques, avec un syndrome de Cushing, des kystes pancréatiques ou une maladie thromboembolique veineuse et la consommation d'alcool et de tabac étaient des facteurs de risque. Parmi les symptômes évocateurs on retrouve notamment, l'ictère, l'hémorragie digestive, une modification du transit, des vomissements, des douleurs abdominales, une masse palpable, une perte de poids et une anorexie. Je crains malheureusement que ces symptômes retrouvés rétrospectivement soient soit très peu spécifiques soit plutôt tardifs...


7 / Urologie:

Pour commencer cette partie à thème, la Cochrane retrouve que l'utilisation de la pression positive chez les patients avec un syndrome d'apnée du sommeil pourrait légèrement améliorer les troubles de l'érection à 4 semaines, mais pas à 12 semaines. L'utilisation du sildenafil semble quand même plus efficace d'après leur analyse.

Une revue s'est intéressée aux mesures non pharmacologiques, médecine complémentaires et phytothérapie dans la prise en charge des dysfonctions érectiles. Bien que des plantes comme le ginseng ou l'acupuncture semblent améliorer les scores de fonction érectile, les règles diététiques et la pratique d'une activité physique régulière semblaient aussi efficaces, avec moins d'effet secondaires et apportant également des bénéfices sur les marqueurs cardiovasculaires.

D'après cette étude, ce qui semble fonctionner le mieux dans les dysfonctions érectiles, c'est l'association d'intervention psychologique et d'inhibiteurs de phosphodiestérase-5 qui est plus efficace que chaque composante prise séparément.

Pour finir, une revue a cette fois ci comparé les traitements utilisés dans l'éjaculation précoce. On y retrouve pas mal d'inhibiteurs de recapture de sérotonine possiblement efficaces (aux prix de leurs effets secondaires connus dans les troubles dépressifs), les anesthésiants locaux comme la lidocaine-prilocaine qui semble efficace (et aussi à privilégier selon Prescrire), et les opioïdes comme le tramadol, modérément efficaces mais avec des risques d'abus et de dépendance disproportionnés.

 

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 A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePetronille 


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