Bonjour ! C'est la reprise du blog après une petite semaine de vacances. Bonne lecture !
1/ Cardiologie
Le NICE a publié des recommandations concernant l'insuffisance cardiaque et reprises dans le BMJ. L'insuffisance cardiaque est toujours divisée en 3 catégories : FE altéré (>40%), modérément réduite (41-49%) et préservée (>50%). Les auteurs rappellent l'intérêt de doser la ferritine et le CST si FE altérée pour supplémenter en fer si Hb<15g/L et ferritine < 100 ou CST < 20%. Contrairement aux recos US et européennes, les ARNi (sacubitril) ne sont pas recommandés dans les traitements de base de l'IC à FE réduite, mais seulement si symptômes persistants malgré la quatrithérapie de base (IEC, spironolactone, bête-bloquant et iSGLT2 alors que ces derniers réduisent moins la mortalité que les ARNi). Dans les IC à FE modérément réduite et préservé, les traitements sont juste suggérés (mais seul les iSGLT2 ont un niveau de preuve satisfaisant pour réduire les récidives, les autres traitements ont des données discordantes). Voici leur algorithme :
Peu après les recos françaises, voici les recommandations américaines de l'AHA/ACC concernant la prise en charge des dyslipidémies! Les grandes nouveautés sont la place du nouveau score clinico-biologique PREVENT-ASCVD (ça c'est bien car il est plus précis et surdiagnostique moins que les anciens scores) et du score calcique (ça par contre, bien que ce soit du grade I, on manque d'essai randomisé sur son utilisation clinique ce qui ne devrait pas faire conclure à un tel grade...).
Mais commençons par le dépistage des dyslipidémies, qui peut être réalisé sans être à jeun, recommandé pour dépister une hypercholestérolémie familiale entre 9 et 11 ans , puis tous les 5 ans à partir de 19 ans pour identifier les facteurs de risques modifiables! Le dosage de Lp(a) est recommandé 1 fois dans la vie à l'âge adulte. Un bilan lipidique de suivi est recommandé à 3 mois après initiation d'un traitement puis annuellement.
L'algorithme considère que chez tout adulte avec un LDL supérieur à 0,7g/L, il faut calculer le score PREVENT, puis traiter quasiment tout le monde, hein :
- pour un risque faible (< 3%): RHD (mais statine si on veut, grade 2a)
- pour un risque borderline (3-5%): le score calcique (CAC) est recommandé (grade 1!): si = 0 : RHD, sinon, statine!
- si risque intermédiaire (5-10%): statine indiquée, mais si on a un doute: score calcique (cf ci dessus)
- si risque élevé (>10%): statine d'intensité élevée indiqué
- si le LDL est > 1,9g/L: une statine d'intensité élevée est recommandée d'emblée
- chez les patients diabétique, la statine est systématique entre 40 et 75 ans , et à discuter après 75 ans (grade 2b) ou si PREVENT > 3% avant 40 ans (grade 2a).
Lorsqu'on réalise un score calcique, ce que les auteurs appellent "découverte d'athérome coronarien infraclinique", la statine est proposée si le CAC est entre 1 et 99 et indiquée entre 100 et 299. Au delà de 300, la statine est toujours indiquée mais il y a des cibles de LDL et des cibles d'ApoB!
Abordons donc les cibles:
- La cible est de 1g/L : si PREVENT < 10%, diabète sans autre facteur de risque, CAC < 100
- La cible est de 0,7g/L : si PREVENT > 10%, diabète avec autres facteurs de rique, CAC entre 100 et 999, hypercholestérolémie familiale, DFG < 45ml/min ou prévention secondaire sans facteurs majeur associé (< 65 ans, pas de tabac, pas de diabète, pas d'HTA, pas de revascularisation cardiaque, pas d'insuffisance cardiaque, bref cela concerne très peu de patients en prévention secondaire)
- La cible est de 0,55g/L si: prévention secondaire à haut risque (quasiment tous, cf ci dessus) ou CAC > 1000.
- On atteint cette cible avec les statines (dose modérée pour les cibles de 1g/L: simvastatine, pravastatine et dose forte pour les autres cibles : atorvastatine et rosuvastatine malgré toujours son l'absence de bénéfice clinique démontré), et ajout de l'ezetimibe assez facilement pour atteindre la cible. L'acide bempedoique est indiqué si intolérance aux statines et les antiPCSK9 sont indiqués si la cible n'est pas atteinte pour les risques très élevés
- Après 75 ans, il est suggéré d'initier la statine si l'espérance de vie est de plus de 2,5 ans, et de l'interrompre si elle est de moins de 1 an.
On parle régulièrement des statines chez les sujets âgés avec des études pas toujours très concordantes (cf ici et là) . Cette étude de cohorte rétrospective incluant 15000 patients de plus de 80 ans dont 8000 sous statine, montre que la statine est associé à une moindre mortalité globale (-30%, NNT=25/an!!) et à moins d'évènements cardiovasculaires ( -20%, NNT=1500/an). Il est en réalité peu probable que la statine réduise la mortalité globale avec un NNT de 25 après 80 ans, ce chiffre signifiant que la statine serait 10 fois plus efficace chez le sujet âgé que chez les autres patients. Il est surtout probable que dans cette étude de cohorte, l'ensemble des facteurs de confusion n'aient pas pu être pris en compte, et que les patients encore sous statine aient une espérance de vie plus longue que ceux ne l'étant pas.
On en a déjà parlé tellement de fois dans la fibrillation auriculaire, mais voici un article du NEJM comparant le risque de saignement de l'apixaban et du rivaroxaban dans la maladie thromboembolique veineuse. Encore une fois le risque de saignements majeur était bien supérieur avec le rivaroxaban (NNH= 27 patients), sans différence de mortalité globale ni de récurrence d'évènements thrombotique. Bref, il ne devrait plus y avoir de rivaroxaban prescrit quelle que soit l'indication.
2/ Gastro-entérologie
Le JAMA aborde les diarrhées chroniques non infectieuses (> 4 semaines). L'entretien peut aider à orienter le diagnostic en recherchant une cause médicamenteuse (metformine, colchicine, compléments alimentaires...), une cause post-chirurgicale, un terrain auto-immun (diabète, antécédents familiaux de maladie coeliaque). Des diarrhées rythmées par les repas ou après certains aliments sont en faveur d'une malabsorption ou d'une mal-digestion, alors qu'une diarrhée persistant à jeun et la nuit est en faveur d'une cause sécrétoire (colite microscopique, trouble des acides biliaires). Le bilan initial comprend une NFS, un ionogramme, TSH, IgA anti-Transglutaminases, calprotectine fécale . En cas de bilan normal et en l'absence de signe d'alerte (age > 45 ans, saignement, stéatorrhée, AEG, anémie, diarrhée nocturne et antécédents familiaux de CCR/MICI), on peut conclure à un trouble fonctionnel intestinal. Dans le cas contraire, la coloscopie et et éventuellement la fibroscopie sont indiquées. Le traitement symptomatique repose essentiellement sur le lopéramide et éventuellement les tricycliques.
3/ Oncologie
Voici une étude de cohorte suédoise incluant 900 000 patientes nées entre 1985 et 2001, parmi lesquelles 35% ont eu au moins 1 dose de vaccin anti-HPV. La prévalence des cancers du col était de 0,02% chez les patientes vaccinées et de 0,1% chez les non vaccinées. L'efficacité vaccinale était de 80% en cas de vaccin avant 17 ans et de 40% après 17 ans. C'est donc un 4eme étude apportant des résultats en faveur d'une réduction des cancers (et pas seulement des lésions précancéreuses), les autres étant ici.
4/ infectiologie
Voici l'article de l'étude Prudence, qui a évalué l'intérêt de la micro-CRP en cabinet de médecine générale pour la prise en charge des infections respiratoires dans un essai randomisé. Il n'y a pas eu de bénéfice démontré à la micro-CRP pour réduire la prescription d'antibiotiques, malheureusement. Cependant, l'inclusion se faisait sur les symptômes (majoritairement toux, odynophagie, fièvre), et concernait donc majoritairement des infections des voies respiratoires supérieures ou "syndromes grippaux". Les prescriptions d'antibiotiques avaient lieux chez 45% des patients randomisés micro-CRP versus, 47% dans le groupe contrôle, soit des prescriptions assez élevées d'antibiotiques pour des infections respiratoires....
Une revue systématique a étudié l'efficacité du vaccin VRS chez les plus de 60 ans et trouve qu'il réduit de 83% le risque d'hospitalisation, sans effet sur la mortalité toute cause. Il n'y avait pas d'effets indésirables graves survenant davantage chez les patients vaccinés.
5/ Rhumatologie
On a déjà parlé de la diacéréine dans l'arthrose avec une efficacité plus que négligeable. Cet essai randomisé incluant 260 patients avec gonarthrose recevant de la diacéréine ou un placebo montre que la diacéréine m'améliore pas la douleur de l'arthrose mais augmente le risque de diarrhée avec NNT de 6 patients!
6/ Addictologie
Dans une étude de cohorte incluant 600 000 vétérans américains, les auteurs ont recherché une association entre troubles d'usages de substances et les analogues du GLP1 (avec comme comparatif les inhibiteurs de SGLT2). Chez les patients avec un aGLP1, la prise d'un aGLP1 était associé à un moindre risque de développer un trouble de l'usage de l'alcool, de la cocaïne, du cannabis, du tabac, des opioïdes. Chez les patients ayant déjà un trouble d'usage, les aGLP-1 étaient associés à moins de recours aux urgences, d’hospitalisation et de mortalité. A suivre avec un bel essai randomisé sur le sujet ?
Et c'est fini pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter, Bluesky, LinkedIn et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)
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