Bonjour ! La DRESS a publié une étude sur les téléconsultations. On y voit sans grande surprise que les utilisateurs sont notamment des jeunes avec un niveau socio-économique élevé sans maladie chronique vivant dans des grands centres urbains sont les "téléconsultation" et utilisent ce moyen de consultation car "les délais de consultations trop longs". Malgré cela, 70% des personnes pensent que les téléconsultations sont un moyen pallier les déserts médicaux. Bonne lecture !
1/ Cardiovasculaire
Chez des patients avec FA traités par AOD (apixaban ou rivaroxaban), cette étude rétrospective trouve une sur-risque hémorragique chez ceux ayant comme ralentisseur du vérapamil par rapport à ceux ayant du métoprolol (NNH= 186 patients par an). C'est lié à une possible inhibition du CYP3A4 par le diltiazem.
Un essai randomisé du Lancet a évalué l'utilisation d'un stéthoscope électronique intégrant de l'IA (Eko DUO) versus stéthoscope normal pour dépister la FA, l'insuffisance cardiaque et les valvulopathies. De plus, le stéthoscope IA transférait un ECG monopiste et un phonogramme avant de donner des interprétations. L'utilisation du stéthoscope IA n'améliorait au final, pas les détections des 3 éléments du critère de jugement par rapport aux soins courants, mais la fréquence d'utilisation était "a la discrétion du médecin. Ainsi, en "per protocole" , l'utilisation du stéthoscope IA semblait quand même permettre de mieux détecter les évènements. Mais ça peut aussi être parce qu'en cas de suspicion d'insuffisance cardiaque, les médecins prenaient le stéthoscope électronique plutôt que le "classique" plutôt utilisé en "routine" (car pas le temps de transférer sur le logiciel l'ECG monopiste, le phonogramme etc... pour avoir l'interprétation à chaque consultation). A moyen terme, si c'est un outil efficace, ça semblerait plus "réaliste" comme avancée en pratique clinique de MG que d'implémenter l'échographie dans tous les cabinets (Il faudrait quand même étudier des surdiagnostics et sur-traitements).
2/ Psychiatrie
Le BMJ aborde les troubles obsessionnels compulsifs (TOC) qui toucheront 1 personne sur 40 au cours de leur vie. Leur apparition est progressive, sauf en cas de grossesse ou post infectieux (viroses ou streptocoque). Il s'agit de pensées, images ou doutes survenant de façon intrusive et entrainant une mauvaise interprétation basée sur une exagération des croyances, ce qui conduit à une anxiété ou une détresse. Des comportements compulsifs se développent alors pour réduire le stress, produisant une amélioration transitoire, et quand l'anxiété se re-déclenche, il faut recommencer... Le TOC peut être évalué avec le Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale ou Y-BOCS, avec un seuil à 13 pour le trouble léger et un seuil à 36 pour le trouble sévère. Les TCC par exposition et préventions de la réponse sont le traitement de base mais ne permet pas toujours une réponse complète, chez environ 20% des patients. Un traitement médicamenteux par IRS a une efficacité modéré (avec fluoxétine 40mg maximum). Les antidépresseurs tricycliques (clomipramine), ont une efficacité légèrement supérieure. Enfin, la risperidone et surtout l'aripiprazole sont efficace quand les autres traitements ne l'ont pas été. D'autres types de TCC et de traitements sont ensuite proposés en cas de persistance.
3/ Hématologie
La drépanocytose est rarement suivie en médecine générale. Cet article d'Annals of internal medicine replace les enjeux pour les MG. Ils insistent sur le dépistage des comorbidités comme les troubles anxio-dépressifs fréquemment associés. De plus, l'HTA systolique augmente le risque de crise vaso-occlusive (CVO) et une cible < 130mmHg est recommandée, et le diabète ne peut être diagnostiqué ni suivi avec l'HbA1C du fait de l'hémoglobinopathie. Les contraceptions par progestatifs seuls sont à préférer (le cycle et les contraceptions combinées aggravant les CVO). Les patients atteints ont un risque augmenté d'ostéoporose et de troubles mnésiques.
4/ Pneumologie
Le BMJ reprend les recommandations de l'OMS concernant la grippe. Pour faire simple: il n'y a aucune recommandation "forte" pour un traitement, le recommandations fortes sont "contre l'utilisation" des traitements dans le traitement des grippes non sévères (= non hospitalisées) chez les patients sans facteurs de risque (FDR: âge >65 ans, ou facteur de risque majeur: immunodépression, maladie cardiovasculaire ou neurologique ou respiratoire). Cependant ils suggèrent un traitement par ozeltamivir si grippe sévère, et par baloxavir si grippe non sévère mais facteurs de risque. Enfin, ils suggèrent un traitement antiviral pour les patients à très haut risque (>85 ans ou 2 facteurs de risques majeurs).
Une étude de cohorte a inclus 9000 patients BPCO américains pour comparer l'efficacité et la tolérance des associations LAMA-LABA. L'umeclidinium-vilanterol (Anoro) était légèrement plus efficace pour réduire les exacerbations que tiotropium-olodaterol (Spiolto) pour réduire les exacerbations (différence de 3 exacerbations pour 100 personnes par an). La tolérance était similaire entre les différents traitements. Dommage que le glycopyrronium+indacaterol (Ultibro) n'ai pas été étudié !
4/ Diabétologie
Cette étude de cohorte prospective du Lancet Endocrinology a étudié le risque d'évènements cardiovasculaires chez des patients diabétiques en prévention primaires. Les patients réalisant de bonnes RHD avaient un risque d'évènements cardiovasculaire réduit par rapport à ceux réalisant peu les RHD. De même, ceux avec un aGLP1 avaient un risque moindre d'évènements cardiovasculaire (ce que les isGLT2 n'ont pas démontré, pour mémoire...). Enfin, le bénéfice apporté par la combinaison "RHD + aGLP1" était supérieur au bénéfice apporté par chacun des traitements séparément.
On le savait déjà, mais cette essai émulé comparant les aGLP1 avec les iDPP4 trouve que le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque est réduit avec les aGLP1 (ce qui est logique, vu que certains iDPP4 comme la saxagliptine, augmentent même ce risque). Il n'y avait pas de différence sur ce critère entre les aGLP1 et les iSGLT2.
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Merci pour cette veille bibliographique :-)
RépondreSupprimerJe me permets cette fois une remarque, concernant la comparaison de l’implémentation des stéthoscopes connectés vs l’échographie en MG :
"ça semblerait plus "réaliste" comme avancée en pratique clinique de MG que d'implémenter l'échographie dans tous les cabinets"
Je pense que ce n’est pas comparable. Pas les mêmes but (éventail d’utilisation de l’échographie très large et varié), pas les mêmes preuves (niveau de preuve excellent de l’écho y compris clinique ciblée dans pleins d’indications), pas les mêmes recommandations (si on se limite à la HAS en MG : reco sur dépistage de l’AAA, sur le diagnostic des pneumopathies, d’autres vont venir), et certes pas les mêmes budgets (ultraportable suffisant pour dépister l’AAA et diagnostiquer les pneumopathies coût >1000€).
Au plaisir d’échanger à ces sujets, en espérant voir un jour l’échographie clinique ciblé mieux comprise, reconnue et intégrée par nos universitaires :-)
Dr Arnaud Chabardès
Maître de Conférences Associé DUMG Toulouse