Bonjour !
Pour introduire ce billet, voici deux articles sur la profession de médecin généraliste. Le premier donne des raisons expliquant la complexification du métier de généraliste comme l'augmentation de la multi-morbidité des patients, la multiplication des recos et de ce qu'il faudrait faire malgré le temps réduit y compris en termes de prévention chez tous les patients bien portant, la réduction des temps de prises en charges hospitalières (8,5 jours d'hospitalisation en moyenne en 1999 vs 4,5 en 2020), l'augmentation des délais et le développement des prise en charges "simples" par les non médecins (IPA, pharmaciens etc...) qui font que les médecins n'ont plus que les taches complexes à réaliser.
Le deuxième décrit plus objectivement les changements entre 2004 et 2020 dans une province canadienne : les patients de plus de 60 ans sont passés de 16% à 22%, ceux avec plus de 5 maladies chroniques de 2,8 à 5,2%; et coté médecins: le nombre de jour travaillé par an est passé de 167/an à 156/an (soit 4j de travail par semaine avec 13 semaines de vacances) et le nombre de patients vus par jour de 23 à 20 (soit 25 patients/j pour 4jours par semaine).
Bonne lecture !
1/ Pharmacovigilance
Dans une cohorte de patients insuffisant rénaux, des auteurs ont cherché les différences de prise en charge entre les hommes et les femmes. Les femmes avaient davantage de traitements pour la thyroïde, le reflux, la douleur et de psychotropes et les hommes plus de traitements cardiovasculaires. L'incidence des effets indésirables était de 10,8% des patientes/an pour les femmes et de 9,7% des patients par an pour les hommes. Les femmes avaient davantage d'effets indésirables (surtout gastro-intestinaux pour les femmes et surtout néphrologique et urologiques pour les hommes), mais il n'y avait pas de différence pour les effets indésirables graves.
2/ Infectiologie
On se demande si les vaccins Covid ont toujours une efficacité. Cette étude de cohorte rétrospective incluant les vétérans américains en 2024-2025 a comparé ceux ayant eu un vaccin grippe + covid versus ceux ayant reçu uniquement grippe. A 6 mois de suivi, les patients vaccinés contre le covid avaient un risque d'hospitalisation pour covid diminué de 39% (NNT= 1340), et de mortalité par covid de 68% (NNT=4550). Les tailles d'effets étaient similaires quelques soient l'âge et les comorbidités. Il est dommage de ne plus avoir d'essais randomisés sur la question, ces études observationnelles ne permettant pas de conclure réellement à une efficacité liée aux facteurs de confusion et au potentiels biais d'indication malgré les ajustements (les patients vaccinés covid étaient un peu moins fragiles, d'avantage d'origine caucasienne, et avaient un peu moins de comorbidités).
3/ Oncologie
Peu après l'article du JAMA sur les MGUS, le NEJM publie le sien. Peu de choses "nouvelles", mais voici des éléments complémentaires. Tout d'abord, le site https://istopmm.com/riskmodel/ permet de calculer le risque d'évolution maligne d'un MGUS. En dehors de ces évolutions malignes, un MGUS peut être responsable de néphropathies et de neuropathie périphériques qui peuvent nécessiter des traitements spécifiques. Les MGUS à faible risque ( IgG < 15g/L + FLC ratio normal ou IgM < 15g/L ou chaines légères avec FLC ratio normal ou score iStopMM < 5-10%), un contrôle à 6 mois puis tous les 2 ans serait suffisant. Dans les autres cas, un avis spécialisé pour BOM ou myélogramme est nécessaire.
Le BMJ aborde les cancers oropharyngés à HPV qui sont essentiellement des carcinomes épidermoïdes à cellules squameuses oropharyngés. Ils sont souvent diagnostiqués tardivement car ils se produisent chez des patients plus jeunes, avec une faible consommation d'alcool ou de tabac. Les principaux facteurs de risques étant > 20 partenaires sexuels dans la vie, > 6 partenaires avec rapports bucco-génitaux, l'antécédent d'IST. La présentation est une adénopathie indolore cervicale associé a des symptômes ORL "légers" souvent minimisés par les patients, datant de plus de 3 semaines, et à questionner de façon proactive si besoin (dysphagie, odynophagie, otalgie). L'examen clinique comporte la palpation des aires ganglionnaires cervicales, et de l'ensemble de la cavité buccale. Les cancers ORL à HPV sont généralement des masses ou ulcérations situées sur une amygdale ou sur la base de la langue qui peuvent être palpés à la recherche d'une induration (cf. ci-dessous pour palper la base de la langue. Selon les auteurs, c'est "bien toléré, ne fait que rarement vomir et un spray lidocaïne améliore la tolérance"). L'absence de symptômes infectieux concomitants comme la fièvre augmente la probabilité d'une cause cancéreuse. Et si c'est anormal, avis spécialisé pour nasofibroscopie, puis biopsie etc... Concernant la prévention, les auteurs abordent le vaccin anti-HPV aussi bien aux jeunes femmes qu'aux hommes (on en avait parlé ici).
4/ Neurologie
Voici un essai randomisé testant le candesartan dans le traitement de fond de la migraine chez des patients avec 2 à 8 épisodes de migraines par mois qui ont reçu du candesartan 8mg ou 16mg ou un placebo pendant 3 mois. Les patients avaient 38 ans en moyenne, une PAS de 130, 40% avaient des auras, et 90% utilisaient des triptans. Partant de 6 jours de migraine par mois environ, les placebos réduisait le nombre de jours sans migraines de 0,8 jours par mois et le candesartan de 2 jours par mois quelle que soit la dose. Il y avait 2 fois plus de malaises avec candesartan (30% vs 13%), et un peu plus d'évènements indésirables sévères (3% vs 1%). De façon subjective, 60% étaient satisfaits de l'efficacité sous candesartan contre 30% sous placebo. Il est dommage que le comparateur n'ait pas été le propranolol, et que les insuffisances rénales n'aient pas été répertoriées vu l'utilisation possible d'AINS en traitement de crise en association au candesartan.
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