Dragi Webdo n°484 : cancer radio-induits, endométriose, ménopause, stress post-traumatique, CPAP/mortalité, anti-CETP, indicateurs diabète, Ixchiq, burnout médecins

 Bonjour ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

A l'heure des discussions autour du dépistage du cancer du poumon, cet article évalue les projections de risques de cancer radio-induits par TDM chez les patients. Dans le modèle statistique de l'étude, 90 millions de scanners ont été fait chez 60 millions de patients. Ils trouvent que 100 000 cancers seraient dus aux TDM, dont 10% chez les enfants, et que cela concernerait notamment des cancers pulmonaires, colo-rectaux, leucémies et du sein. Les hypothèses des auteurs vont jusqu'à dire que les cancers radio-induits pourraient correspondre à 5% de l'ensemble des cancers diagnostiqués.

L'ANSM fait un point sur le vaccin vivant atténué Ixchiq contre le Chikungunya. En effet, il recommandé de ne pas le faire chez des patients de plus de 65 ans suite à 17 cas d'effets indésirables graves dont 2 décès. La campagne de vaccination à la Réunion ciblait justement les plus de 65 ans. Les moins de 65 ans avec comorbidités (hypertension artérielle, diabète, maladies cardiovasculaires, respiratoires, rénales, hépatiques et neurovasculaires) peuvent toujours être vaccinées. Une surveillance de 15min est recommandée après chaque vaccination et une fiche d'information est à remettre.

 

2/ Cardiovasculaire

L'obicetrapib est un traitement oral, inhibiteur sélectif de la cholesteryl ester transfer protein (inhibiteur de CETP) qui vise à baisser le LDL. Il a été testé dans un ECR du NEJM chez des patients en prévention secondaire ayant un traitement "maximal" mais un LDL > 1,0 g/L. Dès 3 mois, le LDL du groupe traitement baissait à 0,62g/L en moyenne alors qu'il restait stable à 0,96g/L dans le groupe contrôle. Si on s'intéresse à la sécurité, il n'y avait pas de différence d'effets indésirables. Les auteurs ne présentent pas de comparaisons, mais à 1 an, il y avait des évènements cardiovasculaires chez 4.2% des patients traités vs 5.2% dans le groupe placebo, et la mortalité toute cause était de 1.1% vs 1.4% respectivement. Affaire à suivre.

Le Lancet publie lui aussi son essai randomisé concernant l'obicetrapib, cette fois ci, soit en association à l'ezetimibe, soit seul, versus ezetmibe ou placebo (randomisation en 4 bras). Les patients avaient une maladie cardiovasculaire dans 70% des cas et leur LDL initial était d’environ 0,97g/L. A 3 mois, le LDL baissait de 46% avec la bithérapie, de 29% avec obicetranib seul, de 18% avec ezetimibe. Il n'y avait pas de différence concernant les effets indésirables et trop peu d'évènements cardiovasculaires à étudier.

Cet article de Circulation aborde le fait qu'un régime pauvre en sel agit par le même mécanisme d'action sur la tension que l'utilisation de diurétiques thiazidique. Il n'est donc pas nécessaire de demander à un patient de consommer moins de 5g/j de sel s'il est sous thiazidique, d'autant que cela peut augmenter les risques d'hyponatremie. On avait déjà parlé ici du fait que la restriction sodée n'était pas toujours très utile (ici et là)

 

3/ Pneumologie

On est un peu à court de traitement dans la BPCO sévère malgré une double bronchodilatation voire une trithérapie inhalée si hyper-éosinophilie > 300. Cet essai randomisé a étudié le mepolizumab, un anticorps monoclonal injectable, chez des patients BPCO avec exacerbation et éosinophiles > 300. Leur mMRC était majoritairement ≥ 2, avec un CAT à 19. Le traitement a réduit significativement les exacerbations : 0,80/an versus 1.01/an (et 0,13/an vs 0,20/an pour les EABPCO hospitalisées). Les EI étaient similaires entre les 3 groupes. Bref, concluons sur l'efficacité, c'est statistiquement significatif mais cliniquement, c'est peu, et même moins que ce que trouvait le dupilimab (cf ici).

Alors que le traitement par pression positive n'arrivait pas a démonter un bénéfice cardiovasculaire de façon stricte en ECR, une nouvelle revue systématique a été menée incluant des essais randomisés et non randomisés. Une fois encore, les auteurs trouvent que la CPAP en réduit pas ni la mortalité cardiovasculaire ni la mortalité globale, mais une efficacité en études non randomisées. Le mélange des 2 permettant de trouver un effet significatif sur la mortalité globale et cardiovasculaire. Les auteurs expliquent l'échec du traitement en essai randomisé parce qu'ils manquent de puissance, que les patients ne gardent souvent pas l'appareil plus de 4 heures par nuit et qu'en essai randomisé les patients sont souvent en prévention secondaire "donc c'est déjà trop tard". D'un point de vu scientifique, les hypothèses sont d'abord posée via les études non randomisées puis doivent être confirmées par des essais randomisés compte tenu du risque de biais. Si les essais randomisés, analysée en méta-analyse, ne montrent pas de bénéfice alors qu'il y a plus de 5000 patients randomisés, il est possible qu'avec davantage de patients inclus les différences puissent être statistiquement significative, mais la pertinence clinique sera douteuse.

 4/ Psychiatrie

Le BMJ a publié un essai randomisé incluant des patients ayant un syndrome de stress post-traumatique sortant de réanimation après avoir survécu à une maladie grave. Les patients étaient randomisés dans un groupe "thérapie d'exposition narrative" (thérapie utilisant la narration pour reconditionner la mémoire) ou prise en charge habituelle. La thérapie consistait en 3 RDV de 45min avec leur généraliste et 8 entretiens téléphoniques de 15min avec des IDE. Bien que la thérapie améliore significativement les symptômes anxieux de 5,4 points sur le PDS score à 12 mois, cela n'atteignait pas la pertinence clinique qui était de 6 points. Dommage... prévoir 3 RDV de 45min étaient une étude possiblement organisable pour certains patients au cabinet si c'était cliniquement pertinent.

La prévalence du burnout (définie comme épuisement émotionnel élevé (≥27) ou dépersonnalisation élevée  (≥10) ou l'accomplissement personnel faible (≤33) sur l'échelle de Maslach) était de 10% chez les internistes américains. On est loin des 44% de généralistes en BO et des 50% d'étudiants en médecine...

 

5/ Gynécologie

Le Jama internal medicine décrit les traitements non-hormonaux efficaces dans le traitement des troubles vasomoteurs de la ménopause d'après des essais randomisés. On trouve :

- les IRS qui réduisent les symptômes de 10 à 25% par rapport au placebo (paroxetine 7.5mg le soir, citalopram 10-30mg/j, escitalopram 10-20mg/j, venlafaxine 37,5-75mg/j et desvenlafaxine 100mg/j)

- le fézolinétant 45mg/j qui réduit les symptômes de 20-25% et nécessite une surveillance hépatique

-  les anti-épileptiques : gabapentine 300-800 x3/j (ou juste au coucher mais peu étudié) qui réduit les symptomes de 10-20%, et la prégabaline 75-150 x 2/j qui réduit les symptômes de 15-25%

- les autres traitements médicamenteux: oxybutinine 2.5-5mg x2/j qui réduit les symptômes de 30-50% et la clonidine 0,025-0,1mg/j qui réduit les symptômes de 10-20%

- les traitements non médicamenteux: la TCC (2h/semaine) qui réduit les symptômes de 15-25% et l'hypnose (45min/semaine) qui réduit les symptômes de 45-55%

Le JAMA publie une revue sur l'endométriose, qui concerne environ 10% des femmes et 25% de celles avec douleurs pelviennes chroniques. La douleur, les dysménorrhées et les dyspareunies sont présentes chez la majorité des patientes. Un diagnostic d'infertilité (pas de grossesse dans les 12 mois) concerne 20-25% des patients et 50% de ces dernières ont eu au moins 1 enfant . Il y a 4 formes endométriose:

- Superficielle : surface péritonéale de la séreuse des viscères abdominaux ou pelviens

- Profonde: qui pénètre la surface péritonéale pelvienne (les ligaments utéro-sacrés) ou infiltrent la musculeuse des viscères (intestin, vessie ou uretère).

- Les endométriomes: kystes ovariens avec glandes endométriales

- Extrapelvienne: lésinos hors du bassin pouvant toucher tout organe (paroie abdo, thorax, cerveau...)

La suspicion initiale repose sur la clinique. Puis l'échographie est l'examen de 1ère intention. Si l'échographie ne montre pas de signe d'endométriose profonde, extrapelvienne ou d'endométriome, le traitement de 1ère ligne repose sur une contraception oestro-progestative ou progestative associée à des AINS. Si ces signes sont présents, ou qu'il y a une infertilité, ou que l'infertilité est un enjeu pour la patiente ou que le traitement de 1ère ligne est inefficace, un avis gynécologique est nécessaire (mais le traitement de 1ère ligne peut quand même être débuté si besoin). L'avis gynécologique nécessitera une IRM pelvienne. La prise en charge pourra nécessiter des agonistes ou antagonistes de la GnRH, de la kiné pelvienne, des TCC, le recours à la PMA, une exploration ou un traitement chirurgical. Un certain nombre de conditions ont des symptômes similaires ou sont associées aux symptômes d'endométriose et peuvent co-exister et donc les prendre en charge qu'il y ait ou non une endométriose avérée (cf figure)

 

6/ Diabétologie 

L'American College of Physicians valide quelques indicateurs de qualité dans le suivi du diabète. On y retrouve, le suivi par HbA1C, le dépistage de rétinopathie, l'évaluation de la fonction rénale (DFG et RAC) et le traitement par IEC ou ARAII si coronaropathie, Les autres indicateurs ne sont pas de bonne qualité.

 

 

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus et @DrePétronille