Dragi Webdo n°334 : Asthme (reco SPLF), Covid (vaccins), cible HTA, hyperaldo, bisphosphonates, kyste de Tarlov, injection PRP

Bonjour ! Nous espérons que vous allez bien dans le contexte sanitaire qui se redégrade. Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

 

1/ Covid

Commençons avec l'avis du CNGOF qui recommande une 3ème dose de vaccin Covid chez les femmes enceintes en cas de 2ème dose datant de plus de 6 mois. Cette décision est justifiée par le fait que ce sont des patientes à risque de forme grave et sur l'avis d'expert concordant d'autres sociétés savantes, en l'absence d'études dédiées.

Les sociétés savantes de pédiatrie, quant à elles, se prononcent en défaveur d'une vaccination systématique des enfants de moins de 12 ans pour les mêmes raisons que l'Académie de médecine.

De son coté, l'Agence européenne du médicament (EMA) valide l'utilisation du vaccin Comirnaty entre 5 et 11 ans. C'est quand même nécessaire pour pouvoir vacciner les enfants avec facteurs de risque.

2/ Cardiovasculaire

Une étude chinoise s'est à nouveau intéressée au traitement intensif de la pression artérielle dans un essai contrôlé randomisé chez des patients âgés de 60 à 80 ans. Ainsi, les patients du groupe intensif avaient pour cible une PAS entre 110 et 130mmHg et le groupe contrôle une PAS entre 130 et 150mmHg. Bien que ce soient des cibles mesurées au cabinet, les patients avaient un appareil d'automesure couplé à une appli qui envoyait les données de mesures ambulatoires au médecin. Le critère de jugement était un critère composite d'évènements cardiovasculaires. 8000 patients âgés de 66 ans en moyenne (donc plutôt jeunes au final), avec 146mmHg de PAS ont été randomisés et suivis pendant 3 ans (au lieu de 4 devant un bénéfice clinique clair d'après le comité de suivi). Dans le groupe intensif, la PAS à la fin de l'étude était de 127mmHg (vs 136 mmHg dans le groupe contrôle) et avaient 26% d'évènements cardiovasculaires en moins (NNT: 250/an). Sur les composantes du CJP, il y avait moins d'AVC (NNT; 500/an) et moins d'infarctus (NNT=500/an) mais la mortalité cardiovasculaire était inchangée. Le nombre d'hypotensions était bien évidemment augmenté (NNH=125 patients/an) sans augmentation des insuffisances rénales. De façon intéressantes, les mesures ambulatoires étaient de 129mmHg vs 138mmHg en fin d’étude donc supérieures de celles « au cabinet », ce qui est assez discordant car les mesures au cabinet sont normalement supérieures de 7 à 10mmHg (on en avait parlé ici et là). Le problème est donc le même que dans l’étude SPRINT, les mesures « au cabinet » étaient probablement particulières et peu reproductibles. Si on se fie aux automesures, on voit que les patients avec plus de 135mmHg ont des évènements supérieurs à ceux inférieurs à 135 de PAS, ce qui est concordant avec la cible classique d'être < 135mmHg en automesure. Bref, cette étude va être utilisée pour dire qu'il faut cibler < 130 mmHg de PAS alors qu'elle ne montre probablement rien d'autre que l'intérêt d'être en dessous de 135mmHg en mesures ambulatoires.

 

3/ Pneumologie

La SPLF et la SP2A (société de pneumo pédiatrique) ont publié une mise à jour des recommandations concernant le diagnostic et la prise en charge de de l'asthme. Le diagnostic repose sur l'évaluation de la probabilité d'asthme et la disponibilité de la spirométrie. Une probabilité forte est caractérisée par la présence de symptômes (toux, dyspnée, sifflements) majorés la nuit ou au réveil, soulagée par des B2CDA et déclenchés par des allergènes, la présence de sibilants à l'auscultation, un terrain atopique (perso ou familial), et l'absence d'argument pour un diagnostic différentiel. Une probabilité faible est caractérisée par une toux isolée, ou productive chronique, une dyspnée d'effort avec des bruits inspiratoires, une douleur thoracique, ou une dyspnée avec vertiges/flou visuel/paresthésies.

Globalement, quand on peut faire une spirométrie, le diagnostic est posé sur un VEMS/CV< 0,7 avec réversibilité. Quand on n'a pas de spirométrie ou qu'elle ne remplit pas les caractéristiques précédentes, les auteurs recommandent d'étudier la variabilité du DEP (augmentation de 20% après 200-400µg de salbutamol ou variation quotidienne matin/soir sur plusieurs jours > 10%) puis de faire un traitement d'épreuve de 4 à 6 semaines par corticoïdes inhalés (CSI). Si une spirométrie n'a pas été réalisée et qu'un diagnostic est rendu probable par un des tests, il est recommandé d'effectuer la spirométrie pour confirmer le diagnostic. Un bilan allergologique est ensuite recommandé notamment avec des tests cutanés aux pneumallergènes (les trophallergènes ne sont recommandés que si suspicion clinique d'allergie alimentaire). Les mesures sériques d'IgE ne sont pas recommandées dans la majorité des cas.

Pour les exacerbations d'asthme, les B2CA sont recommandés à la dose de 4-10 bouffées/20min pendant la 1ère heure puis toutes les 4 heures. Les corticoïdes oraux sont recommandés à la dose de  0,5 à 1 mg/kg jusqu'à 60 mg maximum pendant 5 à 7 jours. Une réévaluation par le médecin traitant est recommandée dans les 7 jours suivant une exacerbation.

Sur le plan des traitements de fond, pas de grande nouveauté par rapport à ce qui était recommandé par les autres organismes de recos:

4/ Rhumatologie

Pour commencer avec la rhumatologie, une méta analyse a analysé différemment l'efficacité des bisphosphonates pour réduire les fractures en s'intéressant au délai de traitement. Les auteurs retrouve qu'il est nécessaire de traiter 100 femmes avec ostéoporose post-ménopausique pendant 12,4 mois pour éviter 1 fracture non vertébrale. Il était nécessaire de traiter 200 femmes pendant 20,3 mois pour éviter une fracture de hanche et autant pendant 12,1 mois pour éviter une fracture vertébrale.

La HAS a publié des recommandations sur les kystes de Tarlov, avec une synthèse à destination du médecin traitant. Ces lésions bénignes du rachis toucheraient 5% de la population et sont souvent découvert fortuitement. En ce qui concerne les kystes de Tarlov symptomatiques (1/5 environ), peuvent être responsables de douleurs lombaires, pelviennes, de troubles sphinctériens et rarement de radiculalgie avec diminution de force musculaire. La prise en charge médicamenteuse est classique utilisant des AINS, des antiépileptiques et antidépresseurs tricycliques pour soulager au long cours. Les indications chirurgicales ne sont pas consensuelles.

Un article a randomisé des injections articulaires de plasma riche en plaquettes versus placebo dans la prise en charge de la gonarthrose. Après 12 mois, la différence de douleurs entre le traitement et le placebo n'était pas significative. Bref, il n'y a toujours pas d'intérêt démontré à ce type de traitement.

5/ Endocrinologie 

Le Lancet a publié une étude concernant le diagnostic et le traitement de l'hyperaldostéronisme primaire. Les auteurs recommandent de dépister les patients avec une HTA de grade 2-3, ou avec une hypokaliémie (spontanée ou sous diurétiques), ou avec des antécédents familiaux d'HTA ou d'AVC avant 40 ans ou avec fibrillation auriculaire sans anomalie cardiaque morphologique. L'examen de dépistage recommandé est le rapport aldostérone/rénine à effectuer sans prise d'IEC/ARAII/BB- depuis 2 semaines et sans prise de diurétiques depuis 4 semaines. Un test de confirmation sera ensuite à effectuer en milieu spécialisé. (En pratique, le scanner surrénalien censé arriver après le dosage est souvent fait avant parce que c'est plus simple à réaliser). Un bilan génétique est à effectuer en cas de suspicion d'hyperaldostéronisme familial. Le traitement repose sur la chirurgie en cas d'hypersécrétion unilatérale et sur un traitement médicamenteux dans les autres cas. La spironolactone 12.5-25mg/j en 1 prise est le traitement de 1ère intention (l'éplérénone 25x2/j ou l'amiloride 5-20 en 2 prises/j sont des alternatives selon la tolérance a la spironolactone). L'objectif du traitement est d'obtenir un contrôle tensionnel et une normalisation de la kaliémie.

C'est fini pour cette semaine ! Bon congrès à ceux qui vont à Lille ! N'hésitez pas à vous abonner sur  Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine,

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)

Dragi Webdo n°333 : Covid-19 (antidépresseurs, vaccination, mesures), pharmacovigilance (antidépresseurs, antiHTA, AINS), dépistage cancer poumon, IVG, régime végétarien, prévention

Bonjour ! Pour commencer ce billet, parlons d'un article du BJGP qui retrouve que les patients multimorbides consomment 2 à 3 fois plus de soins que les autres patients. Les patients avec "dépendances" et ceux ayant des problèmes de "santé mentale" augmentaient le plus leur recours aux soins primaires quand une nouvelle comorbidité s'ajoutait, mais ce sont les patients "cardiovasculaires" qui consultaient le plus, environ 7,5 consultations/an. Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

Un article s'est intéressé au risque de syndrome de sevrage avec les antidépresseurs. Ceux avec une demi vie courte (paroxétine, venlafaxine et duloxétine) étaient le plus à risque de syndrome de sevrage en multipliant ce risque par 2 à 3.

Le Lancet a publié une méta-analyse d'essais randomisés concernant le risque d'apparition d'un diabète associé aux traitement anti-hypertenseurs. Environ 150 000 patients ont été étudiés. Le risque de diabète était majoré avec les bêta-bloquants et les thiazidiques, et réduit avec les IEC et ARAII.

L'ANSM et l'ANSES ont rédigé un dossier rappelant les risques des mésusages de protoxyde d'azote. En plus des risques immédiats (asphyxie, perte de connaissance, brûlure par le gaz, vertiges, chutes...), il y a des risques liés à l'utilisation régulière: des troubles cardiaques, psychiques et neurologiques.

L'empagliflozine et la dapafliflozine peuvent désormais toutes les deux être prescrites par les médecins généralistes, la 1ère dans le diabète et l'insuffisance cardiaque, et la 2ème dans le diabète, l'insuffisance cardiaque et la maladie rénale chronique. (Attention, il ne sont pas tous remboursés dans toutes les indications pour le moment!)

L'ANSM revient sur le baclofène dans la prise en charge de la dépendance alcoolique. Le traitement peut être prescrit à des doses supérieures à 80mg. Il est recommandé que les doses allant jusqu'à 300mg maximum soient mises en place dans le cadre d'une prise en charge multidisciplinaire en addictologie. (Nous avions vu que des doses supérieures à 30mg chez les femmes et 90mg chez les hommes ne semblent pas apporter plus de bénéfices.)

Un article s'est intéressé au risque de saignement lorsque les patients prennent des AINS alors qu'ils sont sous anticoagulant. A partir de l'EBG, ils ont inclus les patients hospitalisés pour saignement sous anticoagulants entre  2009 et 2017. Ils ont retrouvés 33 patients sous anticoagulants et  253 sous antiagrégants ayant reçu des AINS. Le risque de saignement digestif était multiplié par 3.5 pour les patients sous anticoagulants et par 1.44 pour ceux sous antiagrégants. Seule l'association anticoagulants+AINS augmentait le risque de saignements extra-digestifs.

2/ Covid-19

L'ANSM revient sur le risque de myocardite avec les vaccins à ARNm. Il serait plus élevé avec le Spikevax qu'avec Comirnaty, et concernerait surtout les moins de 30 ans. 

Suite à cet article du Lancet, la HAS recommande désormais une dose de rappel chez l'ensemble des patients de plus de 40 ans.

De son coté, l'Académie de médecine se positionne contre la vaccination systématique des enfants de moins de 12 ans. Elle recommande néanmoins une vaccination en cas de facteurs de risque de Covid sévère ou pour ceux vivant avec des personnes vulnérables. Cette décision est motivée par le peu d'enfants inclus dans les études et la rareté des formes graves dans cette population.

La HAS a publié des recommandations concernant la prise en charge des patients suspects de Covid en ambulatoire. En pratique, rien n'a changé, les synthèses de @Thor_vastatine sur son blog sont toujours d'actualité!

Suite à l'efficacité possible de la fluoxamine dans les Covid précoces, un article du JAMA Open s'est intéressé aux patients d'une base de données américaine prenant des antidépresseurs "autour" d'un diagnostic de Covid (entre 10 jours avant et 7 jours après le diagnostic). Ils retrouvent que les patients prenant de la fluoxétine, et ceux prenant de la fluoxétine ou de la fluvoxamine avait un risque plus de mortalité réduit de  26-28% (NNT environ 30 patients). Attendons de voir si des essais randomisés avec la fluoxétine donnent des résultats comparables.

Le BMJ a publié une synthèse concernant l'efficacité des mesures publiques de protection contre la transmission du Covid. La distanciation physique et le port de masque réduisaient significativement la survenue et la mortalité par Covid-19. Le lavage des mains réduisait peut-être la survenue de Covid mais ce n'est pas certain. Le confinement et la fermeture des écoles semblaient associés à une réduction des infections et de la mortalité. Bref, distanciation physique et port de masque restent les mesures les plus importantes.

3/ Pneumologie

Un article canadien revient sur les modalités du dépistage du cancer du poumon pour les médecins généralistes. Selon les auteurs, le dépistage permettrait de réduire la mortalité par cancer du poumon avec un nombre de sujets à dépister de 250 pour éviter 1 décès. Pour savoir qui dépister, ils utilisent le calculateur PLCOm2012 et recommandent de dépister les patients avec un risque supérieur à 2%. Cependant, le rythme optimal de suivi n'est pas clair, ce peut être un scanner annuel ou biannuel pendant au moins 5 ans. Compte tenu des risques de surdiagnostic d'autres lésions (calcifications coronaires/aortiques, emphysème, nodule thyroïdien/mammaire/surrénalien....), les auteurs proposent des conduites à tenir devant chaque découverte fortuite. Enfin, ils rappellent que la 1ère mesure est l'arrêt du tabac.

4/ Endocrinologie et nutrition

Une étude s'est intéressée aux conséquences des régimes végétariens et végan/végétalien par rapport au régime omnivore chez des enfants de 5 à 10 ans dans une étude transversale. Les enfants avec ces 2 régimes avaient une densité osseuses inférieure (notamment chez les végans qui étaient aussi plus petits) et un plus faible taux de vitamine D, de vitamine B12 et de cholestérol. Les carences en vitamine B12 et anémies ferriprives étaient plus fréquentes chez les végans. Les enfants supplémentés en vitamine B12 et en vitamine D n'étaient plus à risque de carences.

Nous avions parlé des ballons gastriques ajustables ici. Cette étude du Lancet a randomisé des patients en "ballon gastrique + RHD" versus "RHD seules". Les patients du groupe intervention avaient une perte de poids de 15% (vs 3%) après 32 semaines, mais 17% des patients du groupe intervention ont dû avoir un retrait du ballon pour intolérance et 4% des patients ont eu des effets indésirables graves. Il n'y a pas eu de carences survenues dans le groupe intervention.

5/ Gynécologie 

Cette étude française a évalué le taux de bHCG en dessous duquel il est raisonnable de considérer une IVG médicamenteuse réalisée avant 7 SA comme réussie sans faire d'échographie pelvienne. Mesuré 2 à 3 semaines après l'IVG,  un taux à 253 UI/mL était discriminant (Se 84%, Sp 85%, VPP 63%, VPN 94%) au delà duquel il faut réaliser une échographie pelvienne (non prise en charge dans le forfait IVG en ville...). A noter, 23% des 624 patientes incluses avaient un échec de l'IVG méd. [Edit: il y a la cotation IVE mais on ne l'a pas souvent vue...]

 

6/ Pratique médicale

Cet article a étudié les pratiques en matière de prévention de 1813 généralistes français. La base de données utilisée pour l'étude est un peu vieille (2009) et les auteurs se sont intéressés au pratiques vaccinales (HPV et grippe) et addictologiques (tabac et alcool). En augmentant le nombre de consultations quotidiennes, il y avait une meilleure stratégie préventive vaccinale mais une moindre attention sur la prévention en addictologie. L'utilisation de dossiers numérisés améliorait la prévention globale. Les auteurs expliquent ces chiffres par le temps nécessaire à l'acte vaccinal (rapide) comparé à celui de la prise en charge globale qu'impose la prévention en addictologie (plus long), avec une tarification à l'acte similaire pour les deux pratiques, avec une sensation de compétence incomplète en addictologie contrairement à l'acte vaccinal. A quand une revalorisation réelle des actes de prévention en médecine générale afin de permettre une organisation au sein des cabinets ? 

 

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@Dr_Agibus et @DrePetronille

Dragi Webdo n°332 : vaccin Covid, Covid long, antihypertenseurs, SAOS (recos NICE), dénutrition (HAS), délai diagnostic diabète, pré-diabète

Bonjour ou bonsoir ! Voici les actualités de la semaine avec un peu de retard... Bonne lecture !

 

1/ Covid-19

Alors que la HAS recommande une 3ème dose (Comirnaty ou Spikevax à demi dose) chez les plus de 60 ans et les plus de 16 ans avec facteurs de risque, les recommandations canadiennes divergent. Ces dernières recommandent une dose de rappel chez les plus de 80 ans, considèrent qu'une dose de rappel est acceptable entre 70 et 79 ans, et qu'une dose de rappel n'est pas nécessaire chez les moins de 70 ans. 

La vaccination des enfants de 5 à 11 ans a récemment été approuvée aux Etats Unis. Voici une étude du NEJM évaluant l'efficacité du vaccin Comirnaty dans cette population. 2200 enfants ont été randomisés pour recevoir le vaccin ou un placebo avec un ratio 2:1. L'âge moyen était de 8 ans, 12% étaient obèses et 8% asthmatiques. L'incidence cumulée à 4 mois des infections était d'environ 0.25% dans le groupe vacciné et  2,5% dans le groupe non vacciné. Les auteurs ont calculé une efficacité vaccinale d'environ 90% sur les formes symptomatiques. Il n'y avait pas de formes graves. Sur la tolérance, 75% des enfants ont eu une réaction locale suite à l'injection et 30% des effets secondaires notamment de la fatigue. Il y a eu 0.1% d'effets secondaires sévères chez les patients vaccinés (et autant dans le groupe placebo).

Le Covid long serait-il une construction sociale ? Cet article français du Jama Internal Medicine a interrogé environ 25 000 patients de la cohorte Constances. Le fait de croire que l'on a eu la Covid était associé à la persistance de symptômes de covid long (arthralgie, lombalgie, myalgies, troubles digestifs, troubles de l'attention, céphalées, dyspnée, palpitations, douleurs thoraciques, anosmie....), alors que le fait d'avoir une sérologie positive n'était associé qu'a l'anosmie persistante. Notons au passage que parmi les 1000 patients avec une sérologie +, 600 pensaient ne pas avoir eu la Covid.

 

2/ Cardiovasculaire

La Cochrane a comparé les antihypertenseurs en prenant en référence les inhibiteurs calciques: 

- les thiazidiques réduisent davantage les évènements cardiovasculaires et l'insuffisance cardiaque que les inhibiteurs calciques.

- les inhibiteurs calciques réduisent plus les évènements cardiovasculaires que les bêta-bloquants, plus les AVC que les IEC et plus les infarctus que les ARA2 mais augmentent le risque d'insuffisance cardiaque par rapport aux IEC et aux ARA2.

La Cochrane encore revient sur l'intérêt des bêta-bloquants en post-IDM chez les patients sans insuffisance cardiaque. En effet, ils ne sont plus recommandés en cas de SCA sans insuffisance cardiaque ou sans infarctus d'après l'ESC. Cette revue retrouve que les BB- réduisent la mortalité globale, la récidive d'infarctus et les évènements cardiovasculaires chez les moins de 75 ans. Le bénéfice pourrait être lié en partie à des insuffisances cardiaques non diagnostiquées et les données chez les plus de 75 ans ne sont pas claires.

3/ Pneumologie

Le NICE a publié des recommandations concernant le SAOS. Les auteurs insistent que tous les patients avec SAOS ne sont pas somnolents: certains sont fatigués, ont des insomnies et qu'il ne faut pas limiter le dépistage aux patients somnolents. On peut suspecter un SAOS chez des patients ayant 2 symptômes parmi les suivants : ronflements,  apnées constatées, sommeil non réparateur, céphalées matinales, somnolence, fatigue, nycturie, sommeil fragmenté, troubles cognitifs. Il faut adresser en priorité les patients ayant un retentissement important, un risque professionnel (conducteurs, besoin d'être vigilant...) et des comorbidités (cardiovasculaire, grossesse...). La PPC est le traitement de référence pour les SAOS modérés et sévères. L'orthèse d'avancée mandibulaire peut être proposée pour les SAOS légers ou en cas d'intolérance ou de refus de la PPC.

La "fan therapy" qui consiste à faire un effort avec un mini-ventilateur soufflant de l'air devant la figure de patients BPCO semble être une intervention acceptable chez 92% des patients (sur 14 patients....). Elle améliorerait les performances au test de marche de 6 minutes (+21mètres) et la vitesse de récupération après un effort. A tester dans des essais de plus grande ampleur?

 

4/ Gynécologie

Un article du NEJM a comparé l'efficacité des différents test utilisés dans le dépistage du cancer du col de l'utérus. Les auteurs retrouvent que la recherche d'HPV est la méthode dont la balance bénéfice-risque est la plus favorable, notamment par rapport à la cytologie. Ceci est cohérent avec les recommandations de la HAS.

 

5/ Endocrinologie et nutrition

Dans la continuité des recommandations concernant la dénutrition de l'enfant et de l'adulte, la HAS  a publié des recommandations concernant la dénutrition de la personne de plus de 70 ans. Le diagnostic repose sur 1 des critères suivants: IMC< 21/mm2 ou perte de poids de 5% en 1 mois ou 10% en 6 mois, ou une sarcopénie confirmée (2 critères: baisse de force musculaire = faire 5 levers de chaise en plus de 15 secondes ou baisse de la force de préhension  ET baisse de masse musculaire par DEXA ou impédancemétrie). Donc le MNA< 15 ou l'albuminémie <35 ne sont plus des critères diagnostiques. La sarcopénie n'étant PAS confirmable dans la majorité des cabinets de médecine générale (où l'on ne fait pas d'impédancemétrie ni de DEXA) cela va majorer de façon importante le sous-diagnostic (qui est déjà important). Il aurait été intéressant d'entendre les avis des généralistes du groupe de travail, mais il n'y en avait pas! Cependant un IMC<20 ou une albuminémie < 30 sont des critères de sévérité. Bref, il est ensuite recommandé de rechercher une étiologie: réduction des apports alimentaires, malabsorption, maladie aiguë, chronique ou maligne. Les auteurs alertent sur le fait qu'un IMC normal ou élevé n'exclut pas la dénutrition et que la mesure du poids à chaque consultation est recommandée.

Une nouvelle étude concernant la vitamine D a été publiée dans le Lancet. Elle retrouve que les patients avec des taux de vitamine D faible (<50nmol/L) avaient un risque de mortalité globale augmenté par rapport à ceux ayant des taux plus élevés. Il n'y avait pas d'association significative sur les AVC ni les infarctus. Les auteurs concluent qu'il y a peut être une relation causale entre vitamine D et mortalité. Cependant, cette étude ne permet pas d'arriver à cette conclusion car la relation n'est pas linéaire mais en J (les patients ayant des taux de vitamine D élevé semblaient avoir une mortalité plus élevée que ceux ayant entre 50 et 70nmol/L). De plus, même si cette association était causale, à ce jour, les études n'ont pas montré que supplémenter en vitamine D améliorait la survie des patients, cette association a donc peu de probabilité d'être causale.

Une étude a estimé le risque cardiovasculaire des patients diabétiques selon le délai de leur prise en charge et l'intensité de leur traitement. Comme on peut le voir sur la figure modélisée par les statisticiens, l'intensité du traitement influe peu sur les évènements cardiovasculaires, mais effectuer un diagnostic retardé de 3 ans ou de 6 ans augmente respectivement les risques d’évènement cardiovasculaire de 29% (NNH=30) et 38% (NNH=83) et de mortalité globale de 17% (NNT=20) et 24% (NNT=53 ) à 5 ans.

Nous avions déjà parlé du pré-diabète et de l'augmentation de risque cardiovasculaire. Cette revue de Diabetologia vient la compléter. Elle retrouve que les patients avec prédiabète présentent une mortalité globale, un risque d'évènements cardiovasculaires, d'insuffisance rénale, de cancer et de démence plus élevé que les patients avec une glycémie normale. Une fois encore, malgré ces risques augmentés, il n'est pas prouvé qu'une intervention autre que des règles diététiques aient montré un bénéfice.

C'est terminé! Mais voici juste, en dessous, une jolie radiographie thoracique via @Radiologistpage de face pour conclure ce billet. N'hésitez pas à vous abonnez sur  Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)

Dragi Webdo n°331 : asthme enfant (reco), Covid (traitements, 3ème dose), vaccin HPV, allaitement, pneumopathies enfant, traitements cardiovasculaires, ATD/grossesse

Bonjour ! Voici les actualités de la semaine avec beaucoup de Covid. Bonne lecture!

1/ Pharmacovigilance

Une étude publiée dans la JAMA s'est intéressée aux anti-dépresseurs pendant la grossesse. Il y a eu 500 000 enfants inclus, 10 000 enfants dont la mère prenait des antidépresseurs pendant la grossesse. Ils avaient entre 8 et 14 ans, et les auteurs ne retrouvent pas de différence entre les enfants dont la mère était sous antidépresseurs et les autres sur les capacités de langages, mais ils avaient un score significativement plus bas sur les mathématiques. Cependant,  la pertinence clinique d'une baisse de 2 points sur 100, laisse plutôt à penser qu'il n'y a pas vraiment de risque lié à la prise d'antidépresseurs pendant la grossesse sur le développement des capacités cognitives de l'enfant.

Une étude de cohorte a étudié la survenue d'évènements cardiovasculaires chez 85000 patients atteints de maladie inflammatoire (type polyarthrite rhumatoïde, PPR/Horton, MICI) en fonction de leur traitement par corticoïdes. Les auteurs retrouvent une augmentation du risque cardiovasculaire même pour les doses inférieures à 5mg/j d'équivalent prednisone par rapport aux patients sans corticoïdes.

2/ Covid-19

L'office national des statistiques britannique a évalué le risque de décès lié au covid chez les vaccinés par rapport aux non vaccinés. L'incidence des décès liés au covid était de 26 pour 100 000 chez les vaccinés et de 850 pour 100 000 chez les non-vaccinés. Bref, voilà.

Suite aux annonces internationales se multipliant sur la nécessité d'une 2ème dose après un vaccin Janssen ont l'air d'avoir fait réagir le labo. Du coup, une étude (dont les auteurs ont des liens d'intérêt avec eux) retrouve une efficacité du vaccin Janssen à 73% sur les infections. Il y avait également une réduction relative de 68% des hospitalisations et de 100% des hospitalisations en réanimation.

Jusque là, la 3ème dose ne reposait que sur des avis d'experts et une baisse du taux d'anticorps. Cette étude israélienne du Lancet a apparié 700 000 patients ayant eu 3 doses avec 700 000 patients ayant eu 2 doses. Les auteurs retrouvent une efficacité de cette 3ème dose de 90 % sur les hospitalisations et les infections sévères et de 80% sur la mortalité liée au Covid. Si on regarde l'analyse en sous groupe, il y avait trop peu d'évènements entre 16 et 39 ans pour mettre en évidence un bénéfice de la 3ème dose. Chez les 40-69 ans ou les patients avec 1-2 comorbidité(s), le NNT était de 1800 patients et chez les plus de 70 ans ou les patients avec au moins 3 comorbidités le NNT était de 250 patients pour éviter un Covid sévère. Pour éviter une infection symptomatique, le NNT était de 57 patients.

Dans une étude britannique étudiant les cas contact enregistrés dans le système britannique, le taux de infections secondaires issus de patients vaccinés était proche de celui de patients non vaccinés, ce qui va à l'encontre d'une efficacité vaccinale sur la transmission du virus mais les patients vaccinés avaient une charge virale qui diminuait plus vite. Cette étude est en faveur d'un maintien des mesures barrières mais contraste avec l'étude de plus grande ampleur présentée il y a 2 semaines.

Concernant la vaccination de la femme enceinte, le Lancet infectious disease a calculé les nombres de patientes à vacciner (NNV) pour éviter des infections. Le NNV pour éviter une infection (delta ou pas delta) variait entre 10 et 60 patientes, celui pour éviter une infection symptomatique variait entre  40 et 200, et celui pour éviter une infection sévère entre 400 et 2000. La vaccination réduisait aussi le risque de complications materno-foetales liées au covid avec un NNV de prééclampsie entre 800 et 4000, de mort foetale entre 2000 et 11000, et de complications néonatales entre 450 et 2500. En contre partie, les risques liés au vaccins (NNH) étaient de 166 pour un effet indésirable sévère, de 40 000 pour les myocardites et  50 000 pour les thromboses thrombocytopéniques.

Un rapport du CDC  a comparé le risque d'infection à covid chez des patients ayant déjà eu le covid non vaccinés et des patients vaccinés depuis 3-6 mois. Les auteurs retrouvent que le risque d'hospitalisations liée à covid était 5 fois supérieur pour les patients avec antécédent de Covid non vaccinés, en particulier chez les plus de 65 ans et depuis la période du variant Delta. Ainsi, le vaccin est indispensable même en cas d'antécédent d'infection à Covid.

Le ciclesonide inhalé a été testé en France dans l'essai Coverage dont les résultats en sont pas encore parus. En attendant, voici l'essai Contain qui testait le ciclesonide inhalés et intranasal versus placebo dans un essai de phase 2. Il y a eu 200 patients inclus et il n'y avait pas plus de patients avec des symptômes résolus à 7 jours dans le groupe ciclesonide. Il s'agissait de patients âgés de 35 ans en moyenne avec peu de comorbidités. Voyons si les autres études retrouvent les mêmes résultats sachant que ceux avec le budesonide nous laissaient également sur notre faim.

La famotidine est un antihistaminique H2 qui aurait un effet sur le Covid. Ainsi, cette méta-analyse d'études observationnelles a évalué ses effets et ne retrouve pas de baisse de mortalité ni d'hospitalisation chez les patients traités par famotidine versus placebo.

3/ Cardiovasculaire

Voici un article parlant du bénéfice à se faire vacciner contre la grippe en post infarctus (on en avait parlé ici). Mais ce qui est très intéressant c'est le tableau qu'ils présentent montrant le bénéfice de chaque traitement habituellement prescrit en post infarctus. Cependant, ils ne mettent que les risques relatifs, voici le tableau avec les NNT ajoutés :

Une étude bayésienne retrouve une relation dose-réponse entre le taux de vitamine D et les risques d'évènements cardiovasculaires et de mortalité: avoir moins de 50nmol/L de vitamine D est associé à un surrisque cardiovasculaire et de mortalité. Sans remettre en cause cela, il n'empêche que supplémenter en vitamine D ne permet pas de réduire ni le risque cardiovasculaire ni la mortalité, comme nous l'avions vu ici, là et là.

4/ Pédiatrie

Une étude publiée dans le JAMA a randomisé des enfants (âge moyen 2,5 ans) atteints de pneumopathie selon 4 groupes (plan factoriel 2x2), selon la dose d'amoxicilline 35-50mg/kg versus 70-90mg/kg et selon la durée de traitement 3 jours versus 7 jours. Le critère de jugement principal était l'indication d'une nouvelle antibiothérapie et a été d'environ 12% dans chaque groupe quel que soit la dose ou la durée de l'antibiothérapie. Il n'y avait pas non plus de différence pour les pneumopathies sévères. Dans les critères secondaires, la seule différence retrouvée était 2 jours de moins de toux quand les patients étaient traités 7 jours plutôt que 3 jours (10j de toux vs 12j de toux). Il est donc probable 3 jours d'amoxicilline à 35-50mg/kg soit suffisant pour traiter les pneumopathies de l'enfant.

La société européenne de pneumologie a publié des recommandations concernant le diagnostic de l'asthme de l'enfant âgé de  5 à 11 ans. Les auteurs recommandent un diagnostic basé sur une spirométrie (et pas sur des symptômes, un test thérapeutique ou le DEP seulement) et un test de réversibilité à 400µg de salbutamol doit  être effectué si le VEMS est inférieur à 80% ou si le VEMS/CV est inférieur à  80% (et pas 70%). Ils recommandent également l'utilisation de la FeNo (asthme probable si > 25ppb malgré une spirométrie ou une réversibilité qui ne seraient pas en faveur).  Pour un asthme d'effort, une baisse de 10% du VEMS après un effort sur tapis ou vélo est le critère diagnostic retenu. Voici leur algorithme:

 

5/ Gynécologie 

Il y a 1 an, une première étude retrouvait que la vaccination contre le papillomavirus réduisait le risque de cancers invasifs en Suède avec un NNT de  2300. Voici une étude observationnelle britannique basée sur le registre des national des cancers. 13 millions.années de suivis de femmes âgées de 20 à 30 ans ont été analysées. Les auteurs retrouvent une baisse des CIN3+ de 97% pour les patientes vaccinées entre 12 et 13 ans, de 75 % pour celles entre 14 et 16 ans et  de 39% pour celles entre 16 et 18 ans.

Le BMJ a publié une étude apportant des données pour encourager l'allaitement maternel en soins primaires. Cet article s'applique donc aux femmes qui souhaitent poursuivre un allaitement maternel (le meilleur mode d'allaitement, maternel ou artificiel, étant toujours celui choisi). Les auteurs proposent d'écouter les besoins des mères, d'être des supports et des facilitateurs d'allaitement, de donner des informations personnalisées. Ils proposent de favoriser les contacts peau à peau avec le nourrisson pour favoriser la sécrétion d'ocytocine, de montrer comment positionner le bébé, de bien connaitre les signaux d'alimentation (remuer, ouvrir la bouche, sucer les doigts, essayer d'attraper) pour allaiter avant qu'il ne pleure, de reconnaître les signes d'une tétée efficace (succion et déglutition longues, lentes et rythmées, avec des pauses pendant la phase active de la tétée), d’expliquer aux mères qu'elles doivent éviter d'avoir les seins trop pleins car cela réduit la production de lait, d'éviter d'avoir recours à l'allaitement artificiel (sauf raison médical ou désir de la patiente) pour ne pas qu'il y ait de réduction de production de lait, et d'avoir recours à des spécialistes en allaitement au besoin.

C'est fini ! Vous pouvez toujours vous abonnez sur  Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus (et @DrePetronille pour la relecture)

Dragi Webdo n°330 : douleurs thoracique (recos us), fluvoxamine/Covid, boost hétérologue, dapagliflozine, vaccination, classification diabète, littératie, préjugés, the magnificent

Bonjour ! Nous espérons que ceux qui sont en vacances en profitent. Pour les autres, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

 1/ Pharmacovigilance

Après l'affaire des impuretés dans les sartans il y a 2-3 ans, de nouvelles impuretés de type azide ont été retrouvées cette fois ci dans du losartan. On ne connait pas encore les risques de cette impureté. Plusieurs génériques sont donc suspendus ce qui pourrait entrainer des tensions d'approvisionnement.

 

2/ Covid-19

Le CDC Européen a déterminé la place des tests antigéniques dans la stratégie diagnostique. Ils sont recommandés en alternative aux tests PCR quand ceux ci sont peu disponibles. En effet, ils sont moins sensibles que les tests PCR, notamment chez les patients asymptomatiques. Ils ont une efficacité démontrée dans le diagnostic de la Covid chez les patients symptomatiques, notamment dans les 5 premiers jours de symptômes.

L'article qui a fait parler de lui concerne la fluvoxamine. Nous avions dit attendre de nouvelles études utilisant cette molécule il y a quelque mois compte tenu de résultats prometteurs. Voici une nouvelle étude, TOGETHER, qui randomisait 1500 patients entre fluvoxamine (100mg x2 pendant 10 jours) et placebo au Brézil. Le critère de jugement est un critère composite un peu étrange associant les hospitalisations à la durée de séjour aux urgences. Il y avait une réduction de 32% du critère de jugement principal (NNT=20), mais pas de diminution des hospitalisations, ni des hospitalisations nécessitant une ventilation mécanique, ni des décès. Les auteurs mettent cependant en avant le succès du critère principal (reposant sur le recours à des services d'urgences avec un temps sur place de plus de 6h....) et sur une réduction de la mortalité globale uniquement en per protocole). Cette étude est au final moins spectaculaire que la précédente. Cependant, malgré l'inclusion de 10 fois plus de patients, les résultats sont très mitigés et d'autres études seront donc à nouveau nécessaires.

Un article de Nature revient sur la vaccination hétérologue. Comme on l'avait dit précédemment, l'association d'une 1ère dose par vaccin Astrazenaca suivi d'une 2ème dose par vaccin Pfizer est plus efficace sur les infections sévères à Sars-Cov2 que 2 doses de Pfizer. Ce serait lié à une meilleure réponse immunitaire des lymphocytes T et lymphocytes B mémoire avec le vaccin AZ (mais une plus faible réponse IgG).

Sur le plan de la pharmacovigilance, le vaccin Janssen pourrait être impliqué dans un risque de syndrome de Guillain Barré évalué à 1 sur 100 000 patients vaccinés. Un ordre de grandeur assez classique, mais bon, ce vaccin n'est plus trop administré en ce moment.

3/ Cardiovasculaire

Ça y est, les médecins généralistes peuvent primo-prescrire de la dapagliflozine ! Par contre, l'empagliflozine est toujours soumise à primo-prescription par le cardiologue, le diabétologue ou l'interniste. Les inhibiteurs de SGLT-2 permettent, en méta-analyse de réduire le risque de mortalité globale chez les patients insuffisant cardiaques ainsi que les hospitalisations pour insuffisance cardiaque, mais ne réduisent pas la mortalité globale. Si on regarde au niveau des molécules, la dapagliflozine réduit la mortalité cardiovasculaire si FE<40%, mais pas l'empagliflozine qui ne réduit que le critère cardiovasculaire composite si FE < 40%. Cependant, seule l'empagliflozine semble efficace sur insuffisance cardiaque à FE préservée (critère composite cardiovasculaire) et sur la mortalité globale chez les patients diabétiques (cf ici et là).

Des recommandations concernant les douleurs thoraciques ont été publiées par la Société américaine de cardiologie. Les auteurs commencent par rappeler la fréquence des différentes étiologies des douleurs thoracique selon l'âge aux urgences (cf figure, histoire de se rappeler que le plus souvent, on sait pas vraiment). Ils recommandent de faire un ECG devant toute douleur pour laquelle une étiologie n'est pas évidente. Le reste est peu applicable à la médecine générale ambulatoire et concerne plus l'évaluation du risque coronarien en urgence et le bilan au décours.

4/ Néphrologie:

Une étude du Jama Internal medicine critique le seuil de 60ml/min commun à tous les patients pour définir l'insuffisance rénale chronique. En effet, dans leur cohorte de patient en population générale, 75% avaient plus de 65 ans et avaient un DFG entre 45 et 60mL/min sans augmentation du risque d'insuffisance rénale sévère ou de mortalité par rapport aux patients avec un DFG > 60ml/min du même âge.

 

5/ Diabétologie

Il y a 2 ans, nous avions parlé d'un nouvelle classification des diabètes: diabète auto-immun sévère (SAID), diabète insulino-déficient sévère (SIDD; sans anticorps patients jeunes avec un IMC faible); diabète insulino-résistant sévère (SIRD) (IMC élevé), diabète modéré liés à l'obésité (MOD) (IMC > 30 kg/m2) et diabète modéré lié à l'âge (MARD).  Elle est à nouveau étudiée et validée dans un article de Diabetologia. Le risque de complications micro et macroangiopathique a été étudié pour chacun 5 nouveaux sous-type de diabète: le SIRD est celui qui augmente le plus le risque de coronaropathie et de néphropathie, et le SIDD augmentait le risque de rétinopathie. L'insuline basale semblait apporter un bénéfice sur le contrôlé glycémique uniquement pour les SAID et SIDD.

6/ Psychiatrie:

Une étude s'est intéressée à la prescription des antidépresseurs chez les patients obèses. Elle retrouve que les médecins leur prescrivent plus de bupropion ou de fluoxétine (qui tendent à faire baisser le poids), et moins de mirtazapine (qui peut en faire prendre). Si on s'intéresse aux facteurs décisionnels entrant en jeu dans l'instauration d'un traitement antidépresseur, les variables permettant de le personnaliser la molécule prescrite étaient l'existence de comorbidité, l'âge, le poids et le genre (dans cet ordre).

7/ Rhumatologie

Cette étude n'a pas mis en évidence de différence entre un groupe ayant été traité par manipulations du rachis cervical et étirements versus étirements à domicile seuls chez des patients souffrant de cervicales chroniques que ce soit sur des scores de douleurs ou sur le handicap. Les auteurs parlent d'un surplus d'effets indésirables dans le groupe intervention, sans en détailler les effets, et en minimisant les risques liés aux manipulations du rachis cervical dans leur discussion, c'est dommage. 

 

8/ Oncologie

Parlons un peu de littératie en santé avec cette étude transversale danoise qui a utilisé un score de Littératie en santé (HLQ) et notamment ses dimensions 6 (Capacité à s'engager activement avec les professionnels de santé), 7 (Navigation dans le système de santé) et 9 (Compréhension suffisante de l’information en santé pour savoir ce qu'il faut faire). Un bas niveau de littératie était associé à un plus long délai entre la première consultation chez le MG et l'initiation d'un bilan, indépendamment du niveau socio-économique des patients. En revanche, il n'y avait plus d'association avec le délai jusqu'au diagnostic. 

Oncologie toujours, avec cet article américain qui a étudié la gestion d'une douleur osseuse métastatique d'un cancer pulmonaire résistante aux antalgiques chez des patients standardisés (psychologues avec dossiers fictifs) d'ethnie noire ou blanche par des oncologues et médecins de premier recours. Les médecins ayant des préjugés ethniques plus importants prescrivaient moins d'opioïdes contre la douleur et avaient une moins bonne communication autour de la douleur, tandis que ceux qui avaient des préjugés moins forts étaient plus susceptibles de prescrire des antalgiques adaptés. 

 

9/ Gériatrie:

Cette étude belge s'est intéressée à la prévalence des violences sexuelles chez les interrogés de plus de 70 ans. Ainsi 44% des 513 interrogés ont déclaré avoir subi des violences sexuelles au cours de leur vie et une femme sur 12 et un homme sur 30 ont déclaré avoir subi un viol ou une tentative de viol au cours de leur vie. Une personne sur 12 déclare avoir été victime de violences au cours des 12 derniers mois. Dans plus de 40% des cas, que ce soit au cours de la vie ou récemment, l'agresseur était un.e inconnu.e.

 

10/ Pédiatrie

Cette synthèse de la Cochrane autour des facteurs entrant en jeu dans la décision des parents de vacciner leurs enfants est très complète et met en avant l'acte de vaccination, empreint des habitudes sociales mais aussi de la confiance dans les professionnels impliqués dans la vaccination. La synthèse des thèmes principalement retrouvés en entretien avec les parents est peu surprenante: la fragilité de l'enfant, la protection naturelle, les croyances personnelles ou religieuses autour du vaccin, la responsabilité portée par les parents... mais aussi la méfiance envers les décideurs ou les controverses précédentes. Les auteurs proposent des questions à destination des décideurs créant les campagnes de vaccination mais certaines sont aussi des questions adaptées aux soins de premier recours: a-t-on pris en compte les croyances du parent sur la vaccination? a-t-on pris en compte l'accessibilité de la vaccination, lorsqu'on lui propose un vaccin non remboursé ? 

 

11/ Jeu du mois: The Magnificent

"The Magnificent" est un jeu de la catégorie "experts", avec une mécanique un peu complexe sur un thème très immersif: celui de l'illusionnisme. Le but du jeu est de créer des spectacles, de se produire, et de gagner des points de victoire de cette façon (sans oublier de payer votre troupe). La mécanique repose d'une part sur la sélection de dés de couleurs différente à disposer sur des emplacements d'action, et d'autre part sur la pose de tuiles à imbriquer pour constituer un puzzle. Le choix de dés parmi le pool commun entraine forcément des interactions, le plateau et le matériel sont de belle qualité et les parties durent moins de 2 heures. Trickerion dont on avait parlé ici est un peu plus immersif dans ce thème (et beaucoup plus long), mais the Magnificent est un excellent jeu du genre !

C'est terminé! N'hésitez pas à vous abonnez sur  Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail e-mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail intitulé "FeedBurner Email Subscriptions", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

A la semaine prochaine,

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