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Vertiges
Un essai randomisé du JAMA a comparé l'auto-réalisation de manœuvre par les patients atteints de VPPB. Les auteurs montrent que l'utilisation de la manœuvre de "Semont +" est supérieure à la manœuvre d'Epley, car il y avait 2 jours versus 3 jours de délai avant d'obtenir 3 réveils consécutifs sans vertiges (oui, le critère est un peu tordu mais semble cliniquement pertinent). Bref, voici la manœuvre "Semont +" à effectuer par les patients :
Apnée du sommeil
2017: L'USPSTF (HAS américaine) a publié une recommandation contre le dépistage du syndrome d'apnée du sommeil chez les patients asymptomatiques, ce qui m'a donc fait chercher ce qu'est un patient symptomatique. Contrairement aux idées reçues, ce n'est pas le questionnaire d'Epworth qui oriente vers l'apnée du sommeil, car c'est un questionnaire de somnolence diurne (un des multiples symptômes de la pathologie). C'est le questionnaire de Berlin qui permet de classer des patients entre un faible et un haut risque d'apnée du sommeil en prenant en compte les ronflements et apnées nocturnes, le retentissement diurne ainsi que les comorbidités (obésité et HTA). Le point négatif, c'est que pour la partie sur les ronflements, un patient dormant seul ne pourra pas répondre...
2014: Des recommandations des stomatologues sur l'utilisation des prothèses d'avancées mandibulaires dans le syndrome d'apnée du sommeil étant donné que la HAS avait confirmé leur place dans la prise en charge
2014: La HAS a réévalué les traitements du syndrome d'apnée obstructives du sommeil (SAOS). Avec un diagnostique reposant sur un indice d'apnées/hypopnées supérieures à 15, l'utilisation d'appareils à pression positive continue (PPC) est justifiée pour les SAOS sévères (IAH >30), mais aussi pour tout patient avec un SAOS associé à une maladie cardio-vasculaire (HTA résistante, FA récidivante, insuffisance cardiaque sévère ou coronaropathie mal contrôlée, antécédent d’AVC). Dans les autres cas, une orthèse d'avancée mandibulaire est indiquée.
2/ Autres articles
Après le débat d'il y a quelques semaines sur les apnées du sommeil, le NEJM revient une fois de plus sur le SAOS. Pour reprendre les bénéfices trouvés au traitement, les auteurs expliquent que la prise en charge du SAOS sévère permet de baisser la tension artérielle et de diminuer la somnolence et les symptômes. Cependant, les évènements cardiovasculaires ne sont pas modifiés, peut être à cause d'une observance moyenne de la CPAP. Mais si l'observance est moyenne dans un essai, elle risque de ne pas être meilleure en conditions réelles. En cas de très mauvaise tolérance, les prothèses d'avancée mandibulaire sont une option même chez les patients sévères. Chez les patients asymptomatiques, le traitement n'a pas fait preuve d'efficacité, puisque les patients n'ont pas de somnolence.
Alors que le traitement par pression positive n'arrivait pas a démonter un bénéfice cardiovasculaire de façon stricte en ECR, une nouvelle revue systématique a été menée incluant des essais randomisés et non randomisés. Une fois encore, les auteurs trouvent que la CPAP en réduit pas ni la mortalité cardiovasculaire ni la mortalité globale, mais une efficacité en études non randomisées. Le mélange des 2 permettant de trouver un effet significatif sur la mortalité globale et cardiovasculaire. Les auteurs expliquent l'échec du traitement en essai randomisé parce qu'ils manquent de puissance, que les patients ne gardent souvent pas l'appareil plus de 4 heures par nuit et qu'en essai randomisé les patients sont souvent en prévention secondaire "donc c'est déjà trop tard". D'un point de vu scientifique, les hypothèses sont d'abord posée via les études non randomisées puis doivent être confirmées par des essais randomisés compte tenu du risque de biais. Si les essais randomisés, analysée en méta-analyse, ne montrent pas de bénéfice alors qu'il y a plus de 5000 patients randomisés, il est possible qu'avec davantage de patients inclus les différences puissent être statistiquement significative, mais la pertinence clinique sera douteuse.
Une étude s'est intéressée aux différents traitement du syndrome d'apnée du sommeil et à la tension artérielle en faisant une méta-analyse en réseau. Cela permet de comparer entre eux des traitements qui ont été comparés a un même traitement mais qui ne l'avaient pas été entre eux dans les études (c'est clair? Sinon, ici, ça devrait l'être). Les auteurs retrouvent que les prothèses d'avancées mandibulaires et les masques de pression positives sont efficaces pour baisser la tension artérielle, mais sans différence entre les deux techniques.
Acouphènes
Surdité
2018: Le NICE a publié des recommandations sur la perte d'audition. Elles ont été reprises dans un article du BMJ qui met en avant les délais de rendez vous à obtenir :
- Un RDV ORL dans les 24 heures est nécessaire pour:
- les pertes d'audition unilatérales avec atteinte des nerf trijumeau ou facial
- les pertes d'audition brutales survenant en moins de 3 jours si elles sont vues dans un délai de 30 jours (ou adresser aux urgences si on est précoce dans la prise en charge car c'est évocateur d'AVC)
- les otalgies avec otorrhées persistantes à 72 heures de traitement chez un patient immuno-déprimé
- Un RDV ORL dans les 2 semaines pour:
- les pertes d'audition brutales survenant en moins de 3 jours si elles sont vues après 30 jours.
- les pertes d'audition rapidement progressives en 4 à 90 jours
- les épanchements auriculaires sans signes d'infection ORL associé chez les patients d'origine chinoise et d'Asie du sud-est (suspicion de carcinome nasopharyngé)
- un RDV ORL en routine pour le reste:
- baisse d'audition fluctuante sans signe d'infection, perte d'audition avec hyperacousie, avec acouphènes, avec vertiges ou toute perte d'audition en fait...
- MAIS il est demandé au généraliste de vérifier l'absence de bouchons de cérumen et d'éventuellement les retirer avec une sonde ou irrigation électronique (l'utilisation de seringues pour nettoyer est proscrite car trop traumatisant pour le tympan)
2/ Autres articles
Une revue du JAMA a étudié le dépistages des troubles de l'audition en soins primaires. Elle retrouve qu'un dépistage en ambulatoire par une otoscopie, une audiométrie et un questionnaire permettait d'améliorer les prises en charge en retrouvant les causes fréquentes (presbyacousie, otites moyenne, bouchon de cérumen) et qu'un appareillage était bénéfique.
Paralysie faciale périphérique
- La paralysie idiopathique doit s'installer en moins de 72h, l'otoscopie est normale, la palpation parotidienne et ganglionnaire est normale, sans surdité, ni vertige ni autre trouble neurologique.
- Un bilan audiométrique et une recherche des réflexes stapédiens sont systématiquement recommandés (niveau de preuve: accord professionnel, aussi).
- La gravité s'évalue avec l'échelle d'House et Brackmann: grave si stade V (asymétrie importante à l'effort) ou VI (pas de mobilité).
- Le bilan comprend une NFS, une glycémie à jeun et une sérologie de Lyme, et éventuellement, des sérologie VIH, varicelle et HSV. Une IRM injectée systématique est recommandée dans un délai de 1 mois (accord professionnel encore). L'électromyogramme est recommandé entre 9 et 20 jours pour les paralysies sévères.
- Le traitement consiste dans 7 à 10 jours de corticoïdes à 1mg/kg, ou 10 jours à 2mg/kg si sévère. Un traitement antiviral (valaciclovir 1g x3, 7 jours) n'est pas systématiquement recommandé, mais seulement si sévère et vu dans les 72 heures après le début des symptômes (accord professionnel, concordant avec les recos américaines, mais bénéfice minime et aléatoire dans les revues systématiques). Ne pas oublier les soins ophtalmologiques locaux (larmes artificielles et pommade vitamine A) et occlusion de l'oeil la nuit. La rééducation est recommandée pour les formes sévères ou avec mauvaise récupération, à effectuer par un praticien formé (l'électrothérapie et le travail en force comme mâcher des chewing-gums sont contre-indiqués).
Chirurgies
Aerateurs trans-tympaniques et otite séro-muqueuse
L'intérêt des aérateurs transtympaniques (ATT) est surtout présent chez les enfants ayant des baisses d'audition en contexte d'otite séreuse (cf ici). D'après cette revue Cochrane, il y aurait une réduction significative des récidives d'otites moyennes aiguës dans les groupes traitées par ATT (NNT= 3 à 6 mois et 8 à 12 mois), mais les études incluses n'apportent qu'un faible niveau de preuve. De plus, la qualité de vie des enfants ne semblait pas différente et 4% des enfants traités par ATT avaient une perforation tympanique persistante.
La Cochrane aborde les auto-gonflages (auto-inflations en anglais) dans l'otite séreuse. Les auteurs ont analysé les données de 1000 enfants entre 3 et 11 ans. A 3 mois de traitement environ, il y avait 2,6 fois plus de retour à une audition normale avec les auto-gonflages (NNT= 2), une réduction de 12% de la persistance de l'OSM (NNT= 12), ainsi qu'une amélioration légère de la qualité de vie. Les auto-gonflages pouvaient cependant augmenter transitoirement la douleur (NNH = 32). (Si on veut en prescrire, il existe des dispositifs comme Otovent)
Amygdalectomies
L'intérêt de l'amygdalectomie chez l'enfant a une balance bénéfice risque négative en cas d'angines à répétition (Rev Prescrire 2013 ; 33 (357) : 519-523). Cependant, chez les enfants asthmatiques avec apnées du sommeil, l'opération permettrait un meilleur contrôle de l'asthme avec moins d'exacerbation, moins d’hospitalisation et moins de consommation médicamenteuse.
Rhinite non allergique
Olfaction
Parlons des dysphonies avec ce BMJ. La plupart des dysphonies sont bénignes.
-
Il faut d'abord évaluer l'ancienneté des symptômes. Les dysphonies
aiguës (<3 semaines) ou intermittentes sont généralement dues à des
laryngites ou à des lésions bénignes (kystes, nodules, polypes...). Les
dysphonies persistantes (> 3 semaines) doivent faire rechercher des
signes d'alarme (cf dessous).
- Puis rechercher les signes associés qui sont bénins (rhinorrhée, fièvre, gastrite, phlegmon, pathologies neurologiques associée comme Parkinson, la SEP, la SLA et la myasthénie), ou qui peuvent être des signes d'alarme: enrouement, dysphagie, odynophagie, otalgie avec otoscopie normale, œdème parotidien, masse orale ou adénopathie cervicale, sensation de boule dans la gorge, perte de poids.
- Certains médicaments peuvent être impliqués: corticoïdes inhalés, diurétiques, anticholinergiques, antihypertenseurs, antidépresseurs, mucolytiques.
- Sur le plan thérapeutique: boire 2L/jour a montré un bénéfice, traiter un RGO s'il y a des symptômes, réduire le tabac, la caféine et l'alcool et ne pas forcer sur sa voix.
Un article du JAMA abordes les principaux problèmes buccaux:
- sécheresse buccale: c'est lié à une xérostomie ou à une dysfonction salivaire et peut être lié à des médicaments (anticholinergiques, diurétiques). Le traitement repose sur une hyperhydratation orale (2L/j), des stimulants mécaniques (chewing gum sans sucre) et éventuellement des sialologues systémiques (pilocarpine 5-10mg x 3/j).
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candidose orale: elle est favorisée par les antibiothérapies, les
corticoïdes, l'immunodépression, les cancers, le port d'appareil
dentaires et la dysfonction salivaire. Les patients décrivent des
sensations de brûlure, une dysgueusie métallique ou un gout salé et
l'examen montrant un érythème ou des pseudomembranes (muguet). Les
traitements préventifs sont les mêmes que ceux de la sécheresse buccale.
Les antifongiques proposés sont locaux (clotrimazole, miconazole et
nystatine 7-14j) ou oraux (fluconazole 100-200/j pendant 14 jours, ou
100 x3/ semaine si récurrent en faisant attention aux interactions).
- aphtose récurrente : La cause est soit génétique soit lié à des anémies carentielles (fer, B9, B12), soit liée à des maladies de l’immunité (Behçet, maladie coeliaque, MICI, VIH, PFAPA), soit idiopathiques. Une lésion unique persistant 4 semaines doit faire évoquer un carcinome et un 1er épisode d'aphtose récurrente après 40 ans doit faire rechercher une cause auto-immune. Concernant le traitement, l'évolution est spontanément favorable en 7-10 jours pour les formes légères. Les corticoïdes locaux sont souvent proposés à visée symptomatique. Dans les formes plus sévères des traitements oraux de corticoïdes, colchicine ou dapsone peuvent être proposés. Des extraits de curcumin, de miel et les probiotiques pourraient soulager les douleurs de façon significative d'après des essais randomisés. Les auteurs n'abordent pas l'efficacité des gels de lidocaïne.
Le JAMA aborde les caries de l'adulte. Il y a 40% des patients avec des caries qui souffrent de douleurs. Le traitement symptomatique repose sur le paracétamol et les AINS. Le traitement est toujours odontologique. Il n'y a pas d'indication à une antibiothérapie pour les pulpites avec ou sans parodontite. Si un patient ne peut avoir accès à un dentiste pour le traitement définitif, et qu'il y a un abcès localisé, un oedème ou des signes systémiques, une antibiothérapie (amox 500mg x3/j pendant 3-7j) peut être indiquée dans l'attente du traitement odontologique (avec un niveau de preuve très faible). En termes de prévention, il n'y a que l'administration de fluor qui réduise les caries (niveau de preuve modéré). Et sinon, les check-up dentaires avec nettoyage et éducation du patient, ne réduisent pas les caries et les panoramiques dentaires systématiques ne permettent pas de bien dépister à cause des faux négatifs (Se= 47%, Sp=88%)
Le BMJ a publié une revue systématique concernant la prise en charge des douleurs chroniques de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM). Les interventions ayant un niveau de preuve modéré à élevé et ayant démontré un meilleur bénéfice sur la douleur sont la TCC, la mobilisation de la mâchoire assistée par un thérapeute et la thérapie manuelle des points de déclenchement (c'est une technique de kinésithérapie, ce n'est ni de l'ostéopathie, ni de l'acupression après une rapide recherche). La kinésithérapie avec manipulation et exercices posturaux est une option pouvant soulager la douleur voir la fonction avec un niveau de preuve plus faible. Enfin, des gouttières associées à des injections de corticoïdes sont pourraient être efficace pour soulager la douleur mais le niveau de preuve est très faible.
Parlons des bouchons de cérumen dans un article du BJGP (oui, c'est dans la catégorie douleur, parce que ça fait mal!). L'article est un plaidoyer pour que les MG débouchent les oreilles car c'est plus coût-efficace que d'aller chez l'ORL. D'après eux 90% des patients avec du cérumen sont gênés et 83% se sentent mieux après débouchage. Aucune goutte ou pré-traitement ramollissant n'est supérieur à un autre d'après le NICE ou la Cochrane mais il semble recommander de les utiliser. L'utilisation de seringues n'est pas recommandée car trop traumatique. L'utilisation de matériel d'irrigation électronique est à préférer en soins primaires. C'est contre-indiqué en cas de pathologie ORL préexistante, de corps étranger ou de patients avec 1 seule oreille fonctionnelle et les complications sont de l'ordre de 1/1000.
Un essai contrôlé randomisé du BMJ a étudié l'utilisation des inhibiteurs de la pompe à proton dans le traitement des symptômes persistants au niveau de la gorge (enrouement, douleur, sensation de globus, hémage, rhinorrhée postérieure, expectorations, toux ou sensation d'étouffement). Que ce soit après 16 semaines ou 12 mois, la double dose de lansoprazole s'est avérée inefficace pour soulager ces patients.
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