ORL

Ici vous trouverez: Vertiges, syndrome d'apnée du sommeil, acouphènes, surdité, paralysie faciale périphérique, chirurgie, rhinite non allergique, olfaction, Autres

Les infections ORL se situent sur la page infectiologie
La partie sur la rhinite allergique se situe sur la page allergologie 

Vertiges

Le BMJ revient sur les vertiges. Les auteurs proposent une figure pratique : on clique sur les symptômes et on voit à quels causes ça peut correspondre. Une imagerie cérébrale est nécessaire pour un vertige isolé durant plus de 24h, un réflexe occulocéphalique normal, une céphalée de novo, une surdité unilatérale, une anomalie sensitivo-motrice des paires crâniennes ou d'un membre ou une ataxie sévère. Il n'est pas nécessaire de faire une imagerie en cas de vertige sub-aigue (de quelques heures maximum), sans symptômes neurologiques, avec un réflexe occulocéphalique anormal (évocateur de névrite vestibulaire), ou de perte d'audition évocatrice de maladie de Ménière (acouphènes, perte d'audition unilatérale, vertiges/nausées/vomissements de plus de 30minutes). Bien que la cause la plus fréquente soit un VPPB, chez les patients jeunes, il faut penser aux migraines vestibulaires et chez les moins jeunes avec facteurs de risque cardiovasculaires, aux AVC.

 

Le BMJ s'est intéressé aux vertiges. Mise à part la vidéo intéressante sur les manœuvres pour le VPPB, l'important est de ne pas passer à coté des AVC à évoquer devant des vertiges continus et prolongés (>24h) associés à 1 facteur de risque (âge > 60 ans, tabac, HTA, diabète, obésité) et parfois de signes associés (céphalées, surdité, autres troubles neurologiques). On revoit les traitements des VPPB (les manœuvres), de la névrite vestibulaire (les antiémétiques et réassurer le patient) et des troubles de Ménière (les traitements par betahistine sont proposé en désespoir de cause car ils n'ont pas vraiment d'efficacité démontré et la restriction sodée).

 

La Cochrane a publié plusieurs revues concernant la maladie de Ménière. Concernant les traitements oraux, il est impossible de tirer la moindre conclusion de l'efficacité de la beta-histine, des diurétiques ou des corticoïdes (1 ou 2 études à chaque fois, sans efficacité retrouvé sauf peut être celle évaluant les diurétiques). Les injections de corticoïdes intratympaniques et la pression positive ne fonctionnent pas. Les injections intratympaniques de gentamycine, les aérateurs transtympaniques et le fait de boire abondamment réduisait la survenue de crise de vertiges dans 1 étude pour chaque intervention, soit un faible niveau de preuve également (mais bon, ça permet de découvrir des interventions insoupçonnées!)

Minerva revient ce mois ci sur un article du BMJ évaluant l'efficacité de la bêtahistine dans les vertiges de la maladie de Ménière. Malheureusement, aucun bénéfice n'a été retrouvé sur l'amélioration des vertiges, de leur sévérité ou de la qualité de vie des patients. Bref, le traitement semble toujours recommandé par les spécialistes, mais ni cette étude, ni la revue Cochrane sur le sujet n'apportent d'élément pour étayer cette pratique...

 

Un essai randomisé du JAMA a comparé l'auto-réalisation de manœuvre par les patients atteints de VPPB. Les auteurs montrent que l'utilisation de la manœuvre de "Semont +" est supérieure à la manœuvre d'Epley, car il y avait 2 jours versus 3 jours de délai avant d'obtenir 3 réveils consécutifs sans vertiges (oui, le critère est un peu tordu mais semble cliniquement pertinent). Bref, voici la manœuvre "Semont +" à effectuer par les patients :

 

Donc, pour commencer avec des images, parce que c'est toujours sympatique les images, une petite description de la prise encharge des vertiges paroxystiques bénins, avec des manoeuvres un peu moins "violentes" que Dix Hallpike et Semon, même si ça s'en éloigne pas beaucoup quand même.

 

 Un essai contrôlé randomisé a cherché a évaluer l'efficacité de la vitamine D versus placebo dans la récurrence  des vertiges paroxystiques bénins après traitement efficace par des manoeuvres. Les patients du groupe intervention avec une vitamine D < 20ng/mL étaient traités par "vitamine D 400UI+calcium 500mg" x2/jour pendant 1 an et avaient moins de récurrence de VPPB! En chiffre absolu, il y avait 0,27 épisode de vertiges en moins dans ce groupe traitement soit un NNT de 3,7 patients.

 

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Apnée du sommeil

1/ Recommandations
 

2022: L'USPSTF a publié des recommandations concernant le dépistage du SAOS. Leur revue systématique conclu qu'il n'y a pas suffisamment de données pour évaluer la balance bénéfice/risque du dépistage aussi bien chez les patients asymptomatiques que chez les patients ayant des symptômes non identifiés de SAOS (ronflement, apnées, somnolence diurne...). Le dépistage par questionnaire n'a pas été évalué en contexte de médecine générale et la PPC améliore le sommeil et la qualité de vie mais pas la mortalité ou les autres critères cliniques de santé.

 

2021: Le NICE a publié des recommandations concernant le SAOS. Les auteurs insistent que tous les patients avec SAOS ne sont pas somnolents: certains sont fatigués, ont des insomnies et qu'il ne faut pas limiter le dépistage aux patients somnolents. On peut suspecter un SAOS chez des patients ayant 2 symptômes parmi les suivants : ronflements,  apnées constatées, sommeil non réparateur, céphalées matinales, somnolence, fatigue, nycturie, sommeil fragmenté, troubles cognitifs. Il faut adresser en priorité les patients ayant un retentissement important, un risque professionnel (conducteurs, besoin d'être vigilant...) et des comorbidités (cardiovasculaire, grossesse...). La PPC est le traitement de référence pour les SAOS modérés et sévères. L'orthèse d'avancée mandibulaire peut être proposée pour les SAOS légers ou en cas d'intolérance ou de refus de la PPC.

 

2020: Des recommandations américaines parlent de l'insomnie et du syndrome d'apnées du sommeil. 

Concernant le dépistage du SAOS, les auteurs recommandent l'utilisation du questionnaire STOP (Snoring= ronflement, Tired= fatigue, Observed apnea= apnées remarquées par le.a conjoint.e, Pressure= HTA) qui est positif dès 2 items présents chez le patient. Pour un SAOS sévère (IAH>30), le traitement par pression positive est recommandé, mais entre 5 et 30, une orthèse d'avancée mandibulaire peut être proposée si le patient n'est pas motivé par l'appareil de pression positive (même si le bénéfice des traitements pour un IAH < 15 est peu clair).

2017: L'USPSTF (HAS américaine) a publié une recommandation contre le dépistage du syndrome d'apnée du sommeil chez les patients asymptomatiques, ce qui m'a donc fait chercher ce qu'est un patient symptomatique. Contrairement aux idées reçues, ce n'est pas le questionnaire d'Epworth qui oriente vers l'apnée du sommeil, car c'est un questionnaire de somnolence diurne (un des multiples symptômes de la pathologie). C'est le questionnaire de Berlin qui permet de classer des patients entre un faible et un haut risque d'apnée du sommeil en prenant en compte les ronflements et apnées nocturnes, le retentissement diurne ainsi que les comorbidités (obésité et HTA). Le point négatif, c'est que pour la partie sur les ronflements, un patient dormant seul ne pourra pas répondre...

2014: Des recommandations des stomatologues sur l'utilisation des prothèses d'avancées mandibulaires dans le syndrome d'apnée du sommeil étant donné que la HAS avait confirmé leur place dans la prise en charge

2014: La HAS a réévalué les traitements du syndrome d'apnée obstructives du sommeil (SAOS). Avec un diagnostique reposant sur un indice d'apnées/hypopnées supérieures à 15, l'utilisation d'appareils à pression positive continue (PPC) est justifiée pour les SAOS sévères (IAH >30), mais aussi pour tout patient avec un SAOS associé à une maladie cardio-vasculaire (HTA résistante, FA récidivante, insuffisance cardiaque sévère ou coronaropathie mal contrôlée, antécédent d’AVC). Dans les autres cas, une orthèse d'avancée mandibulaire est indiquée.

2/ Autres articles
 

Après les articles débattant du bénéfice du dépistage du SAOS et plutôt en défaveur chez les patients peu symptomatiques, voici un article étudiant la mortalité des patients appareillés. Environ 4500 patients, avec symptômes sévères (Epworth > 10) suivis en centre tertiaire ont été inclus dans cette étude de cohorte prospective de 20 ans. Les patients sans CPAP avaient un risque de mortalité multiplié par 3,1 par rapport aux utilisateurs depuis moins de 5 ans et multiplié par 5,6 par rapport aux utilisateurs depuis plus de 5 ans. Donc on n'est pas dans le dépistage du tout, mais en cas de symptômes, il semble y avoir un intérêt à traiter pour réduire la sur-mortalité (essentiellement respiratoire et non liée aux accidents ou à des évènements cardiovasculaires).

 

Enfin, un débat sur : faut il traiter les syndromes d'apnée du sommeil asymptomatiques? Un article parle du "pour" et dit globalement que l'observance n'était pas assez bonne dans les études pour montrer un bénéfice clinique mais que le traitement précoce améliorerait les paramètres vasculaires. Selon eux, il serait donc utile de dépister. L'article sur le "contre" est plus étoffé cliniquement: la CPAP a un bénéfice démontré sur l'HTA des patients symptomatiques, mais en l'absence de somnolence diurne, le seul bénéfice est sur la diastolique avec une baisse de 0,92mmHg, il n'y a pas de bénéfice sur les cardiovasculaire mis en évidence dans les essai contrôlé randomisés (étude SAVE), pas de bénéfice sur les glycémies et le diabète, il pourrait y avoir cependant un très léger bénéfice sur l'amélioration de symptômes dépressifs et le risque de troubles cognitifs à confirmer car les preuves actuelles sont minimes.

Après le débat d'il y a quelques semaines sur les apnées du sommeil, le NEJM revient une fois de plus sur le SAOS. Pour reprendre les bénéfices trouvés au traitement, les auteurs expliquent que la prise en charge du SAOS sévère permet de baisser la tension artérielle et de diminuer la somnolence et les symptômes. Cependant, les évènements cardiovasculaires ne sont pas modifiés, peut être à cause d'une observance moyenne de la CPAP. Mais si l'observance est moyenne dans un essai, elle risque de ne pas être meilleure en conditions réelles. En cas de très mauvaise tolérance, les prothèses d'avancée mandibulaire sont une option même chez les patients sévères. Chez les patients asymptomatiques, le traitement n'a pas fait preuve d'efficacité, puisque les patients n'ont pas de somnolence.

 

Dans le SAOS, les traitements par CPAP sont parfois difficilement tolérés. Une revue systématique a étudié l'effet des traitements médicamenteux agissant sur l'état de veille. Les auteurs trouvent que le solriamfetol, le armodafinil-modafinil et le pitolisant améliorent la somnolence sur l'échelle d'Epworth de 3.8 , 2.2 et 2.8 points sur l'échelle d'Epworth. Ils augmentent aussi significativement le temps d'éveil diurne, le solriamfetol semblant un peu plus efficace que les autres. Il y avait aussi plus d'effets secondaires pouvant entrainer un arrêt du traitement.

Une étude s'est intéressée aux différents traitement du syndrome d'apnée du sommeil et à la tension artérielle en faisant une méta-analyse en réseau. Cela permet de comparer entre eux des traitements qui ont été comparés a un même traitement mais qui ne l'avaient pas été entre eux dans les études (c'est clair? Sinon, ici, ça devrait l'être). Les auteurs retrouvent que les prothèses d'avancées mandibulaires et les masques de pression positives sont efficaces pour baisser la tension artérielle, mais sans différence entre les deux techniques.

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Acouphènes

Le Jama parle des acouphènes dans une revue narrative. Devant des acouphènes il est nécessaire de rechercher un facteur déclencheur (traumatisme acoustique?), le type d'acouphènes (pulsatiles ou non) et s'ils sont associés à d'autres symptômes ORL (surdité, vertiges...). Après un examen clinique de la tête, des cervicales et un examen neurologique, une audiométrie est recommandée. Devant des acouphènes pulsatiles, une IRM injectée est indiquée (suspicion de lésion vasculaire ou d'hypertension intracrânienne). Le traitement est la Tinnitus retraining therapy: traitement d'habituation aux acouphènes. On peut aussi proposer des thérapies cognitivo-comportementales qui ont un niveau de preuve supérieur.

Une Revue Cochrane ne retrouve pas non plus de bénéfice à la bêta-histine dans le traitement des acouphènes.

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Surdité

1/ Recommandations

 
2018: Le NICE a publié des recommandations sur la perte d'audition. Elles ont été reprises dans un article du BMJ qui met en avant les délais de rendez vous à obtenir :

• Un RDV ORL dans les 24 heures est nécessaire pour:
• les pertes d'audition unilatérales avec atteinte des nerf trijumeau ou facial
• les pertes d'audition brutales survenant en moins de 3 jours si elles sont vues dans un délai de 30 jours (ou adresser aux urgences si on est précoce dans la prise en charge car c'est évocateur d'AVC)
• les otalgies avec otorrhées persistantes à 72 heures de traitement chez un patient immuno-déprimé
• Un RDV ORL dans les 2 semaines pour:
• les pertes d'audition brutales survenant en moins de 3 jours si elles sont vues après 30 jours.
• les pertes d'audition rapidement progressives en 4 à 90 jours
• les épanchements auriculaires sans signes d'infection ORL associé chez les patients d'origine chinoise et d'Asie du sud-est (suspicion de carcinome nasopharyngé)
• un RDV ORL en routine pour le reste:
• baisse d'audition fluctuante sans signe d'infection, perte d'audition avec hyperacousie, avec acouphènes, avec vertiges ou toute perte d'audition en fait...
• MAIS il est demandé au généraliste de vérifier l'absence de bouchons de cérumen et d'éventuellement les retirer avec une sonde ou irrigation électronique (l'utilisation de seringues pour nettoyer est proscrite car trop traumatisant pour le tympan)

2/ Autres articles

 

Annals of family medicine parle du dépistage des troubles auditifs qui sont une source importante d'incapacité en atteignant 30% des patients de plus de 55 ans. L'étude permettait un dépistage systématique chez les patients grâce à un rappel systématique et leur demandait de compléter le Hearing Handicap Inventory. Sur les 14 000 patients inclus, 3% étaient adressés pour hypoacousie avant la mise en place de cette intervention et 14% après le dépistage dans un des centres, et 0,7% et 4,7% respectivement dans un autre centre. Les auteurs retrouvent que 93% des 1600 patients adressés pour suspicion d'hypoacousie avaient été adressés de façon justifiée et 71% des patients considéraient que l'avis spécialisé était approprié pour leur prise en charge. Bref, pensons à rechercher les troubles auditifs.

 

Pour finir, le BMJ parle de la prise en charge de surdité. L'article revient sur les tests de Rinne et Weber et propose les diagnostics de surdité de perception ou de transmission. Ce qui est important, ce sont les "red flags": l’installation en moins de 72h = urgences, post traumatique =  urgences,  surdité, unilatérale = éliminer un neurinome par IRM, surdité avec otorrhée ou paralysie faciale = avis rapide, progressive s'aggravant ou profonde (>95dB mais j'ai pas de quoi mesurer au cab) = avis ORL .

Une revue du JAMA a étudié le dépistages des troubles de l'audition en soins primaires. Elle retrouve qu'un dépistage en ambulatoire par une otoscopie, une audiométrie et un questionnaire permettait d'améliorer les prises en charge en retrouvant les causes fréquentes (presbyacousie, otites moyenne, bouchon de cérumen) et qu'un appareillage était bénéfique.

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Paralysie faciale périphérique

2020: Voici la recommandation concernant les paralysies faciales aigües idiopathiques de l'adulte:

• La paralysie idiopathique doit s'installer en moins de 72h, l'otoscopie est normale, la palpation parotidienne et ganglionnaire est normale, sans surdité, ni vertige ni autre trouble neurologique. 
• Un bilan audiométrique et une recherche des réflexes stapédiens sont systématiquement recommandés (niveau de preuve: accord professionnel, aussi). 
• La gravité s'évalue avec l'échelle d'House et Brackmann: grave si stade V (asymétrie importante à l'effort) ou VI (pas de mobilité).
• Le bilan comprend une NFS, une glycémie à jeun et une sérologie de Lyme, et éventuellement, des sérologie VIH, varicelle et HSV. Une IRM injectée systématique est recommandée dans un délai de 1 mois (accord professionnel encore). L'électromyogramme est recommandé entre 9 et 20 jours pour les paralysies sévères.
• Le traitement consiste dans 7 à 10 jours de corticoïdes à 1mg/kg, ou 10 jours à 2mg/kg si sévère. Un traitement antiviral (valaciclovir 1g x3, 7 jours) n'est pas systématiquement recommandé, mais seulement si sévère et vu dans les 72 heures après le début des symptômes (accord professionnel, concordant avec les recos américaines, mais bénéfice minime et aléatoire dans les revues systématiques). Ne pas oublier les soins ophtalmologiques locaux (larmes artificielles et pommade vitamine A) et occlusion de l'oeil la nuit. La rééducation est recommandée pour les formes sévères ou avec mauvaise récupération, à effectuer par un praticien formé (l'électrothérapie et le travail en force comme mâcher des chewing-gums sont contre-indiqués).

 

Dans les paralysies faciales périphériques, il semblerait que la proportion liée aux maladies de Lyme soit en augmentation. Ainsi, un article du BJGP plaiderai pour une recherche de Borréliose en cas de facteur de risque dans le bilan des paralysie faciale périphérique pour permettre un traitement étiologique.

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Chirurgies

Aerateurs trans-tympaniques

2017 : L'otite séro-muqueuse a embêté de nombreux patients et de nombreux médecins. Chacun de ces derniers y allait de son antibiothérapie, de ses corticoïdes et autres solutions nasale. Des recommandations HAS viennent d'être publiées: " Il n'y a pas de traitement médicamenteux efficace: décongestionnant, antibiotiques, antihistaminiques, corticoïdes et autres traitements sont donc déconseillés". Donc, en l'absence de risque (trouble du développement ou du langage, surdité, trisomie 21, pathologie vélaire, handicap visuel ou suspicion de rétraction tympanique) un contrôle tous les 3 mois est à effectuer. L'indication des aérateurs trans-tympaniques est restreinte à la présence d'une baisse d'au moins 25dB à l'audiométrie. 

L'intérêt des aérateurs transtympaniques (ATT) est surtout présent chez les enfants ayant des baisses d'audition en contexte d'otite séreuse (cf ici). D'après cette revue Cochrane, il y aurait une réduction significative des récidives d'otites moyennes aiguës dans les groupes traitées par ATT (NNT= 3 à 6 mois et 8 à 12 mois), mais les études incluses n'apportent qu'un faible niveau de preuve. De plus, la qualité de vie des enfants ne semblait pas différente et 4% des enfants traités par ATT avaient une perforation tympanique persistante.

Amygdalectomies

Une étude du BJGP en soins primaires s'intéresse aux amygdalectomies avec une indication EBM ou non. L'amygdalectomie est "EBM" si les critères Paradise sont remplis :7 angines dans l'année, ou 5 par an sur les 2 dernières années, ou 3 par an sur les 3 dernières années (Les autres causes EBM : tumorales, etc... étaient vraiment rares) . Le bénéfice de l'amygdalectomie étant modeste, il est compréhensible que seulement 16% des enfants subissent l'opération. Cependant, l'étude montre aussi que sur l'ensemble des enfants ayant subi une amygdalectomie, seulement 13% avaient une réelle indication EBM... Sur-traitement, quand tu nous tiens...

Le BMJ parlait de l'amygdalectomie chez l'adulte. Les auteurs de l'article reviennent sur le fait que ce traitement permettait de diminuer le nombre de jours de douleur lié à des récidives d'angines de 10 jours sur 6 mois (Yay!) sans réduction de l'absentéisme. Le traitement chirurgical reste néanmoins à discuter si le patient a plus de 7angines par an ou 5 angines par an pendant 2 ans ou encore 3 angine par an pendant 3 ans.

Le même sujet a été traité chez l'enfant dans le Jama Pediatrics. Les principales indications retrouvées étaient les angines récidivantes selon les mêmes critères que chez l'adulte, mais aussi les troubles du sommeil d'origine respiratoire (essentiellement les syndromes d'apnée du sommeil de l'enfant). Un fois de plus c'est l'intensité du retentissement qui peut pousser à proposer le traitement chirurgical qui ne doit pas être systématique. Le bénéfice dans les autres indications était encore moins bien établi...

L'intérêt de l'amygdalectomie chez l'enfant a une balance bénéfice risque négative en cas d'angines à répétition (Rev Prescrire 2013 ; 33 (357) : 519-523). Cependant, chez les enfants asthmatiques avec apnées du sommeil, l'opération permettrait un meilleur contrôle de l'asthme avec moins d'exacerbation, moins d’hospitalisation et moins de consommation médicamenteuse.

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Rhinite non allergique

La revue Cochrane me fait découvrir la "rhinite non allergique" qui est en fait le diagnostic d'exclusion des rhinites non allergiques et non infectieuses. L'article retrouve qu'un traitement par Capsaïcine  (extrait de piment rouge) diminue mieux les symptômes que le placebo, mais aussi que les corticoïdes nasaux, avec une persistance de la diminution pendant 36 semaines après la fin du traitement. Le piment c'est vachement bien du coup! (personnellement, ça me fait couler le nez plus que ça ne le soulage...)

 

Parlons de la rhinite, avec une revue systématique qui a évalué les anticholinergiques nasaux (type ipratropium) dans les essais randomisés. Les auteurs montrent une diminution de la sévérité de la rhinorrhée et de la durée des symptômes sous traitement par rapport au placebo, aussi bien dans la rhinite allergique que non allergique. Il y avait significativement plus d'épistaxis mais les autres effets indésirables n'étaient pas significativement augmentés (céphalées, irritations, pharyngite). 

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Olfaction

Pour finir, il faut croire que quand on dit que "ça sent la mort" on se trompe. En effet, il semblerait au contraire, que la perte de l'olfaction soit associée de façon indépendante à un risque de mortalité accru. Personnellement, compte tenu de mes capacité olfactives médiocres, je ne vais pas en tirer de conclusions hâtives sur mon espérance de vie...

Le JAMA encore, parle des troubles olfactifs dans le cadre du COVID. Il permet de découvrir plein de mots pour caractériser les troubles olfactifs: les troubles de l'olfaction orthonasale, rétronasale, les phantosmies, parosmies, paragueusies. Si les troubles sont brutaux en contexte viral, le COVID peut être évoqué. Si les troubles sont progressifs avec une composante d'obstruction nasale d'intensité fluctuante, c'est probablement une cause rhino-sinusienne. S'ils sont progressifs, non fluctuants, chez des sujets âgés avec troubles mnésiques, la cause est probablement neuro-dégénérative. Enfin, s'ils sont post-traumatiques, c'est brutal et souvent avec une anosmie sévère, et il y a un contexte traumatique. Concernant la prise en charge des troubles olfactifs liés au COVID, les auteurs proposent: 1/ mettre des détecteurs de fumée dans la maison et bien vérifier les dates de péremption des aliments avant de les consommer 2/ essayer la rééducation aux odeurs en reniflant du citron, de la rose, de l'eucalyptus etc, 20 seconde chacun, 2 fois par jour pendant au moins 3 mois 3/ on peut toujours essayer pour finir les oméga 3 orale et la vitamine A intra-nasale.

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Autres articles

Parlons des bouchons de cérumen dans un article du BJGP (oui, c'est dans la catégorie douleur, parce que ça fait mal!). L'article est un plaidoyer pour que les MG débouchent les oreilles car c'est plus coût-efficace que d'aller chez l'ORL. D'après eux 90% des patients avec du cérumen sont gênés et  83% se sentent mieux après débouchage. Aucune goutte ou pré-traitement ramollissant n'est supérieur à un autre d'après le NICE ou la Cochrane mais il semble recommander de les utiliser. L'utilisation de seringues n'est pas recommandée car trop traumatique. L'utilisation de matériel d'irrigation électronique est à préférer en soins primaires. C'est contre-indiqué en cas de pathologie ORL préexistante, de corps étranger ou de patients avec 1 seule oreille fonctionnelle et les complications sont de l'ordre de 1/1000.

Un essai contrôlé randomisé du BMJ a étudié l'utilisation des inhibiteurs de la pompe à proton dans le traitement des symptômes persistants au niveau de la gorge (enrouement, douleur, sensation de globus, hémage, rhinorrhée postérieure, expectorations, toux ou sensation d'étouffement). Que ce soit après 16 semaines ou 12 mois, la double dose de lansoprazole s'est avérée inefficace pour soulager ces patients.

 

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