Néphrologie

Ici vous trouverez: Troubles hydro-électrolytiques, maladie rénale chronique, insuffisance rénale aiguë, syndrome néphrotique.

Troubles hydro-électrolytiques

Une synthèse sur l'hyponatrémie a été publiée par Adrogué et Madias dans le JAMA. On va juste compléter le billet précédent sur le sujet. La figure rappelle plus précisément comment diagnostiquer les causes de l'hyponatrémie. Rappelons une fois encore les causes iatrogènes: les diurétiques, les tricycliques, les neuroleptiques, les immunosuppresseurs, les corticoïdes, les AINS, la desmopressine, l'oxytocine, les IEC, les IRS et IRSNA, la nicotine, l'héroïne, la cocaïne, et l'extasy. Le traitement consiste généralement dans l'arrêt du médicament incriminé. L'hospitalisation est requise pour des hyponatrémies inférieures à 120mmol/L (au dessus, ça peut être en ambulatoire).

 

Le BMJ a publié un article concernant les hyponatrémies en soins primaires. Les hyponatrémies > 130mmol/L sont modérées mais déjà associées à une augmentation du risque de chutes par rapport à une norme > 132mmol/L. Entre 125 et 129, elles peuvent éventuellement être gérées en ambulatoire après avis, mais l'hospitalisation est indispensable en dessous de 125mmol/L. Les principales cause sont iatrogènes: diurétiques, les antidépresseurs et antiépileptiques, et une mesure de natrémie est recommandée à 1 mois puis annuellement chez les patients sous diurétiques. En cas de suspicion de syndrome inapproprié d'hormone anti-diurétique (facilement suspecté devant une concentration urinaire en sodium > 30mmol/L), la restriction hydrique à 500cc/j est le traitement le plus simple à mettre en œuvre mais pas toujours très accepté par le patient... (et ça ne dispense pas d'une recherche étiologique s'il n'y a pas de cause évidente)

Et aux urgences, je ne peux que conseiller la formule d'Adrogué et Madias qui est juste magique quand on veut réhydrater avec n'importe quel soluté que ce soit du Na à 1/1000 ou à 3% ou ajouter du potassium etc... (avec eau totale = poids estimé du patient/2), y'a qu'a régler le débit pour ne pas réhydrater trop vite et donc choisir le temps nécessaire pour obtenir la variation Delta[Na]:

 

Un article du NEJM aborde le SIADH. Le diagnostic est posé devant une hyponatrémie (na < 130), euvolémique hypotonique (Natriurèse > 30mmol/L et osmolalité urinaire > 100 mOsm/kg d'eau). Il est également nécessaire d'exclure une hypothyroïdie et une insuffisance surrénalienne. Les principales causes sont des cancers, des médicaments (AINS, IRS, neuroleptiques, opioïdes, desmopressine, chimiothérapies...) et les troubles respiratoires. En l'absence d'hyponatrémie sévère (troubles de conscience, vomissements, cause intracranienne..) et si Na > 120, un traitement ambulatoire peut être proposé. En 1er lieu, la restriction hydrique à 1,5L/j voire 1L/j associé à un arrêt des traitements impliqués et un traitement de la cause si connue est à entreprendre.  Si c'est insuffisant, il est possible d'associer du chlorure de sodium (2 à 5g/j) et du furosémide à 20mg x2/j, en surveillant la kaliémie, la fonction rénale et les hypotensions. En cas d'inefficacité, d'autres traitements sont envisageables par les spécialistes (tolvaptan, urée, voire empagliflozine).

Le blog Perruche en Automne en a parlé souvent: boire "plus" n'est pas utile pour les reins. Cette fois ci, une étude confirmé l'absence d'association entre les apports hydriques et la mortalité globale. Cependant, la mortalité cardiovasculaire était associée aux apports hydriques: plus on boit d'eau, moins on a de problèmes cardiovasculaires. Quand on regarde les figures, ce n'est pas si évident que ça, car le modèle n'est pas linéaire, et s'il y a un bénéfice, c'est probablement aux alentours de 6 verres par jour (soit 1,5L).

 

Pour commencer, Perruche en Automne a publié un super billet sur les dyskaliémies à partir d'un article de Circulation. Je ne peux que vous inciter à le lire! On y voit l'évolution de la mortalité selon la kaliémie des patients, et que l'hypo tue plus vite que l'hyper...

Le JAMA publie un article sur l'hypercalcémie. Les 2 principales causes sont l'hyperparathyroïdie primitive et les néoplasies, puis on trouve la iatrogénie (thiazidiques, calcium, vitamine D, vitamine A...) et les autres causes (sarcoïdose, phéochromocytome, acromécalie...) . L'hypercalcémie modérée est définie comme une hypercalcémie inférieure à  3.0mmol/L, et est généralement asymptomatique (éventuellement constipation ou fatigue). La calcémie corrigée par l'albumine est généralement suffisante pour une évaluation du calcium, mais un dosage du calcium ionisé peut être nécessaire en cas d'insuffisance rénale ou de trouble acido-basique). Le dosage de la PTH permettra généralement d'orienter vers une cause. Le traitement (en dehors de l'urgence de l'hypercalcémie sévère) et généralement étiologique (chirurgical si HPTP). Des bisphosphonates peuvent être proposés pour un traitement symptomatique.

  

 

Voici un article du NEJM portant sur les troubles liés au magnésium (norme: 1.7 à 2.4 mg) et aborde notamment les hypomagnésémies (les hyper étant très rares et majoritairement iatrogènes chez des patients avec insuffisance rénale). La 1ère chose à retenir, c'est que l'hypomagnésémie est fréquente, atteignant 3% à 10% de la population générale, avec une majorité de patients asymptomatiques. Quand il y a des symptômes, ils sont non-spécifiques tels qu'une fatigue, des crampes ou une faiblesse musculaire, ce qui peut expliquer un sous-diagnostic d'après les auteurs. Cependant, l'hypomagnésémie est généralement associée à d'autres troubles électrolytiques (notamment hypocalcémie, hypokaliémie et alcalose métabolique), l'absence d'autres troubles ioniques rend moins probable le diagnostic. Enfin, certains traitement peuvent favoriser l'hypomagnésemie: antibiotiques, diurétiques, IPP, immunosuppresseurs et chimiothérapies.

 

 

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Maladie rénale chronique

1/ Recommandations

2024: Les recommandations du KDIGO sur la maladie rénale chronique 2024 ont été publiées. Les auteurs recommande d'utiliser la créatininémie et le rapport albuminurie/créat pour dépister les patients à risque de MRC, mais si la cystatine-C est disponible, il faut mieux évaluer le DFG avec, en plus du DFG estimé par créatininémie. Un point intéressant est qu'ils recommandent d'éviter l'utilisation de la race dans les équations. Chez les patients avec un DFG <60ml/min, l'utilisation d'un score d'évaluation du risque absolu d'insuffisance rénale est recommandé (type KFRE). Un score entre 3% et 5% à 5 ans peut indiquer un avis néphrologique. Un score > 10% nécessite une prise en charge en équipe pluridisciplinaire et > 40% préparer la dialyse ou la transplantation. Les auteurs recommandent un iSGLT2 en cas de diabète et à poursuivre même si DFG < 20ml/min, mais interrompre en cas de situations aiguës à risque d'acédocétose. Les iSGLT2 sont également recommandé en l'absence de diabète si insuffisance cardiaque ou RAC ≥200 mg/g (≥20 mg/mmol) (1A) ou si DFG < 45ml/min avec RAC normal (2B). Les hypo-uricémiants ne sont pas indiqués en l'absence de symptômes. Enfin, une statine est recommandée après 50 ans si MRC notamment si DFG < 60ml/min.

2024: Le BMJ a publié une recommandation pratique sur l'utilisation des iSGLT2 dans la maladie rénale chronique, dépendant du DFG et du rapport albumine/créatininurie (RAC). 

 

En suivant les flèches sur la figure ci-dessus, vous avez des profils de patients  qui conduisent à 4 catégories de bénéfices: "faible", "modéré", " élevé" et "très élevé" (par exemple, un patient avec "DFG > 60" et "RAC  > 30" donne un bénéfice de traitement "élevé"). Voici à quoi correspondent ces bénéfices en termes chiffres absolus :

• Bénéfice faible: NNT pour la mortalité = 143 à 5 ans
• Bénéfice modéré: NNT pour la mortalité = 77 à 5 ans
• Bénéfice élevé : NNT pour la mortalité = 42 à 5 ans, pour la mortalité cardiovasculaire=167, pour les évènements cardiaques non fatals = 48.
• Bénéfice très élevé: NNT pour la mortalité = 21 à 5 ans,  pour la mortalité cardiovasculaire = 100, pour les évènements cardiaques non fatals = 32, pour l'insuffisance rénale = 18, pour l'insuffisance cardiaque = 40.
• Risques chez ces patients "non diabétiques" : pas de sur-risque d'acidocétose, de fracture, d'infection génitale, d'amputation, de dialyse ou d'hypovolémie symptomatique.

 

2023: La HAS a mis a jour son guide du parcours de soins du patient atteint de maladie rénale chronique qui datait de 2021 (cf ici). En pratique, il n'y a quasiment aucune modification pour les parties concernant la médecine générale. Il est ajouté qu'en cas d'échec du traitement par IEC/ARAII pour contrôler la PA et la protéinurie, une intensification par gliflozine ou agoniste non stéroidien des minéralocorticoïdes (Finerenone) est à discuter et un avis cardiologique ou néphrologique doit être pris. Cela va fortement ralentir la prise en charge alors que les gliflozines sont aisément accessibles et utilisables en médecine générale. Concernant l'utilisation de produits de contraste iodés, les auteurs recommandent un contrôle à 48h du DFG et de ne réintroduire les traitements interférants (IEC/ARAII, gliflozine, diurétiques) qu'après s'être assuré de l'absence d'aggravation. L'hyperkaliémie liée aux traitements est à considérer à partir de 5.5mmol/L prélevé sans garrot, et une hospitalisation est recommandée à partir de 6mmol/L (ce qui est plus strict que les recos britanniques disant: à 6mmol/L, on arrête le traitement, et on fait un ECG).

 2022: Le KDIGO, société savante de néphrologie a mis à jour ses recommandations dans la prise en charge du diabète avec maladie rénale chronique (MRC). Il n'y a quasiment pas de différences avec leurs recos de 2020 (cf ici). On notera qu'ils recommandent pour tout patient diabétique avec MRC (DFG<60 ou Rapport A/C > 3mg/mmol ou > 30mg/g) une bithérapie par metformine (si DFG>30) et inhibiteur de SGLT2 (si DFG>20) avec ajout d'analogue du GLP1 si l'objectif glycémique n'est pas atteint. En parallèle, un traitement par IEC ou ARA2 est recommandé si albuminurie ET hypertension artérielle. Si l'albuminurie persiste malgré une dose maximale d'IEC/ARA2 et que le potassium est normal, un traitement par antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoides non stéroïdiens (Finerenone notamment) est indiqué devant un bénéfice sur la progression de la MRC et sur les évènements cardiovasculaires. En plus, un traitement par statine chez tout patient diabétique avec MRC. Enfin, les auteurs marquent leur divergence avec les recommandations de l'ADA, en recommandant une cible d'HbA1C entre 6,5% et 8% (et non à 7%)! (Et un petit rappel sur l'efficacité des antidiabétiques).

[Edit:] Ajout de la publication complémentaire: les aGLP1 peuvent être prescrits préférentiellement au iSGLT2 si diabète + néphropathie + obésité, les iSFLT2 peuvent être utilisés jusqu’à 20mL/min de DFG et on peut même continuer plus bas si c'est bien toléré.

 

 

2021: La HAS a publié une mise à jour des recommandations sur l’insuffisance rénale chronique. Un des premières modifications est la suppression de l’âge supérieur à 60 ans dans les facteurs de risque devant conduire à un dépistage. Les autres facteurs de risque décrits ici sont maintenu et le dépistage se fait par mesure de la créatininémie et du rapport albuminurie/créatininurie (RAC).  Le déclin de DFG physiologique est de  2ml/min/an, il est modéré entre 2et 5ml/min/an et rapide au-delà de 5ml/min/an. Pour la 1ère fois le score KFRE est recommandé et un risque de déclin rapide > 3% doit conduire à adresser au spécialiste (on en avait parlé ici). Le suivi peut être assuré par le généraliste pour les DFG >45ml/min, stable et sans complication (ou jusqu’à 20ml/min chez le sujet âgé). Les auteurs recommandent l’utilisation de la formule CKD-EPI pour adapter les posologies des traitements. Sur le plan thérapeutique, les auteurs recommandent d’introduire un IEC ou un ARA2 pour obtenir une TA < 140/90 et même de viser < 120mmHg de PAS (sauf si diabète, âge >90 ans, protéinurie >1g, DFG<20ml/min ou PAD< 50mmHg). L’IEC et l’ARA2 sont également recommandé dès 120mmHg si RAC > 300mg/g ou >30mg/g si diabète. L’atorvastatine est la statine recommandée chez tous les patients de plus de 50 ans lorsque le LDL est > 1,9g/L. Enfin, voici le tableau de suivi :

2021: Le NICE britannique a publié des recommandations concernant la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique. Le dépistage est recommandé en cas de diabète, HTA, maladie cardiovasculaire, pathologie des voies urinaires, antécédent familial de maladie rénale, goutte, antécédent d'insuffisance rénale aigüe. Les auteurs recommandent d'évaluer l'insuffisance rénale chronique par le dosage de la créatinine en utilisant la formule CKD-EPI et la mesure du Rapport Albuminurie/Créatininurie (RAC >3: microalbuminurie, >30: albuminurie).  Une échographie rénale est indiquée si progression, symptômes obstructifs, hématurie, DFG < 30, antécédent familial de PKAD. Les indications d'adressage à un néphrologue sont plus claires dans cet article, mais c'est globalement les mêmes.

Sur le plan thérapeutique, ils recommandent une PA à 140/90 avec un IEC ou un ARAII et d'ajouter un iSGLT2 en cas de diabète avec RAC>30. En l'absence d'HTA, un RAC>70 est une indication à un traitement par IEC/ARAII. Les bloqueurs du SRA s'introduisent si  la kaliémie est inférieure à 5mmol/l et s'arrêtent si elle est supérieure à 6mmol/l. Une augmentation de la créatinine jusqu'à 30% est normale (déclin du DFG de 25% maxi). La cause d'une anémie peut être rattachée à l'insuffisance rénale chronique si le DFG est inférieur à  30ml/min (possible mais rare entre 60 et 30ml/min). La recherche de troubles du bilan phosphocalcique n'est recommandée qu'a partir d'un DFG < 30ml/min. La suite des prises en charge semble un peu trop spécialisée, mais si ça vous intéresse, c'est dans la reco.

2021: Le KDIGO a proposé des recommandations concernant l'HTA chez les patients avec insuffisance rénale. Le dépistage s'effectue par des mesures standardisées au cabinet suivies de mesures ambulatoires. Les cibles tensionnelles proposées sont de 120mmHg en s'appuyant essentiellement sur l'étude SPRINT... Ils recommandent des IEC ou ARA2 chez les patients avec HTA et insuffisance rénale et albuminurie (diabétique ou non). Il n'y a pas de recommandations en l'absence d'albuminurie. Ils prônent également une restriction sodée importante à 2g de sodium/jour (soit 5g de chlorure de sodium.)

2020: Des recommandations internationales ont été publiées par le KDIGO concernant le rein et le diabète. Pour mémoire, la norme d'albuminurie c'est < 30mg/24h ce qui correspond à < 3mg/mmol ou < 30mg/g et l'albuminurie sévère c'est > 300mg/24h ce qui correspond à > 30mg/mmol ou > 300mg/g (entre les 2 c'est modéré).

La metformine est recommandée si le DFG-estimé est supérieur à 30ml/min. La surveillance de la fonction rénale doit être annuelle si le DFG-estimé est normal ou plus souvent si abaissé. Le dosage la vitamine B12 est recommandé annuellement si la metformine est prise depuis plus de 4 ans.

Un traitement par IEC ou ARAII à la dose maximale tolérée est recommandé si diabète, hypertension chez les patients avec un DFG < 60mL/min ou avec albuminurie depuis plus de 3 mois (ils ne privilégient pas une classe ou une molécule). Voici l'algorithme intéressant pour adapter les doses qu'ils proposent:

Côté règles diététiques, ils recommandent moins de 2g de Na par jour ou moins de 5g de sel (NaCl), et d'avoir une activité physique d'intensité modérée (2h30/semaine).

Viennent ensuite des objectifs glycémiques à placer entre 6,5% et 8% selon les patients. On en a déjà parlé, les molécules utilisées sont plus importantes que les objectifs... et ils sont d'accord car ils proposent en 1ère ligne:  bithérapie metformine +inhibiteur de SGLT2 systématique tant que le DFG-e > 30mL/min, et si un de ces traitement ne peut plus être utilisé ou si la bithérapie est insuffisante, ajouter un analogue du GLP-1 préférentiellement à un autre antidiabétique. Ce récent billet de Perruche confirme bien la place des iSGLT2 dans cette stratégie.

Je finirais par cette roue des traitements antidiabétiques qui montre les traitements à préférer et à éviter selon les comorbidités du patients (il manque juste les iSGLT2, car ils n'étaient pas disponible au moment de la création de cette roue, je pense)

 

2019: L'académie de pharmacie s'est intéressé à la maladie rénale chronique, sous dépistée et sous diagnostiquée. Les points importants pour les médecins passent par l'inscription du DFG sur les ordonnances, la réduction de la iatrogénie médicamenteuse et le dépistage des patients à risque (c'est à dire, selon la HAS: âge > 60 ans, diabète, HTA, maladie cardiovasculaire et insuffisance cardiaque, maladie auto-immune, obésité, affection urologique, antécédent familial d'insuffisance rénale chronique terminale, expositions à des toxiques (comme le plomb) ou à des traitements néphrotoxiques notamment AINS. Bien que les auteurs parlent des campagnes de sensibilisation en population générale, aucun bénéfice n'a été montré d'un dépistage en l'absence de facteurs de risque (cf HAS et ici).

2014: Restons dans les recommandations du NICE, sur l'insuffisance rénale chronique cette fois ci. Ce qu'il faut noter, est qu'elles sont relativement concordantes avec les recommandations de l'HAS de 2012 invitant à introduire un traitement pas IEC rapidement et à adresser au néphrologue à partir d'une clairance inférieure à 45ml/min mesurée en CKD-EPI . La nouveauté qu'ils évoquent est l'utilisation d'une estimation du DFG par une mesure de la cystatine C pour confirmer le diagnostic qui doit être inférieur à 60ml/min (surtout en cas d'absence de protéinurie ou d'estimation de DFG basée sur la créatininémie entre 45 et 60ml/min).

2/ Autres articles

Le BMJ publie une synthèse concernant la prise en charge de la maladie rénale chronique. Il n'y a rien de très novateur. Il est recommandé d'adresser au néphrologue quand le score KFRE est > 2% à 2 ans, ce qui est un seuil particulièrement vite atteint en fait. La prise en charge est relativement simple à réaliser en ambulatoire:  1/ vaccination pneumocoque et grippe, éviter les médicaments néphrotoxiques (AINS++). 2/ contrôle tensionnel, contrôle glycémique, contrôle du risque cardiovasculaire, exercice physique, régime méditerranéen. 3/ éducation aux risques et éventuellement conseil génétique 4/ utilisation des traitements spécifiques: IEC ou ARAII à poursuivre quel que soit le DFG car bénéfice sur la mortalité même en cas d'IR sévère, les ISGLT2 en bithérapie avec les bloqueurs du SRA, les aGLP-1 (non indiqués en l'absence de diabète actuellement), les antagonistes non stéroidiens des minéralo-corticoïdes (spironolactone, éplérénone et surtout finérénone), et enfin les antagonistes des récepteurs de l'endothéline (dont on a parlé la semaine dernière).

 

Le JAMA a publié une revue sur la maladie rénale chronique. Concernant le dépistage, les données de la littérature ne sont pas pour un dépistage chez les patients asymptomatiques sans facteurs de risque, mais pour un dépistage ciblé chez les patients de plus de 60 ans, en cas de diabète ou d'HTA. Cependant, comme le dit également la HAS, le dépistage peut être considéré chez les patients obèses, avec une maladie auto-immune, prenant des AINS ou du lithium, des antécédents d'infections urinaires répétées ou des lithiases urinaires. 

Les objectifs de la prise en charge sont classiques (contrôle de la tension <140/90 avec un bloqueur du système rénine angiotensine, du diabète, les règles diététiques et la prévention cardiovasculaire). En cas de rapport albuminurie/créatininurie > 30mg/g, certaines recommandations proposent une intensification du traitement anti-HTA avec un objectif plus strict à 130/80, un régime hypoprotidique et la restriction sodée. Si on synthétise les bilans des complications, étiologiques etc... qui sont nécessaire, il faut donc:

• créatininémie, urée, albuminurie/créatininurie (ils ne parlent trop de protéinurie/créatininurie), kaliémie, NFS, EAL, recherche de diabète, albuminémie, calcémie corrigée, phosphore, bicarbonates,  PTH, vitamine D
• échographie urinaire et ECBU (pour la recherche d'hématurie et d'infection urinaire, mais probablement qu'une bandelette peut être suffisante dans certains cas)

Ils proposent un algorithme pour savoir quand orienter au néphrologue selon les facteurs de gravité, le DFG estimé selon CKD-EPI  (dans les facteurs pronostics, le risque à 2 ans d'insuffisance rénale terminale est évaluée grâce à ce calculateur: https://kidneyfailurerisk.com/ ) :  (pour mémo les recos du NICE et de la HAS avaient été discutées ici)

Alors que la HAS venait de retirer l'âge de plus de 60 ans comme critère de dépistage de la maladie rénale chronique, une étude médico-économique concernant ce dépistage a été publié dans Annals of internal medicine. Les auteurs trouvent, dans la population Américaine, qu'un dépistage unique par recherche d'albuminurie à 55 ans était cout-efficace en réduisant l'incidence des besoins de dialyse et les transplantations rénales. Il est également coût efficace de réaliser un dépistage unique entre 35 à 75 ans ou un dépistage tous les 10 ans jusqu'à 75 ans. Bref, l'âge pourrait revenir dans les critères de dépistage, avec 1 dépistage unique à 55 ans en l'absence d'autres indication.

 

Un article du BJGP a mis en évidence chez des patients avec une insuffisance rénale, 4% qui avaient un traitement contre-indiqué du fait de la fonction rénale, 15% avaient un traitement à une posologie non adaptée et 24% un traitement "à éviter" en cas d'insuffisance rénale. Pensons à réévaluer chaque traitement chez les patients avec une insuffisance rénale.

 

Une étude du Jama Internal medicine critique le seuil de 60ml/min commun à tous les patients pour définir l'insuffisance rénale chronique. En effet, dans leur cohorte de patient en population générale, 75% avaient plus de 65 ans et avaient un DFG entre 45 et 60mL/min sans augmentation du risque d'insuffisance rénale sévère ou de mortalité par rapport aux patients avec un DFG > 60ml/min du même âge. 

Une étude du NEJM revient sur la validité des équations utilisées pour estimer le débit de filtration glomérulaire. Les auteurs comparent différentes formules utilisant la créatininémie et la cystatine-C. Les formules CKD-EPI utilisant la créatininémie ou la cystatine sont moins performantes que la formule European Kidney Function Consortium dite « EFKC » pour estimer le DFG. En effet, la CKD-EPI a des différences de plus de  5ml/min avec le DFG mesuré chez les personnes d’âge moyens avec une grande variation avant 35 ans et après 75 ans. La EFKC est plus stable quel que soit l’âge avec un minime avantage pour la formule utilisant la cystatine.

 

Au décours d'un article du BJGP, je découvre que la formule CKD-EPI actuellement recommandée pour l'évaluation de la fonction rénale par la HAS en 2011 (et pas toujours calculée par les labos...), la formule est déjà dépassée. Il faudrait préciser l'évaluation de la fonction rénale par une formule CKD-EPI avec une mesure de la cystatine C sanguine et non de la créatininémie. C'est d'ailleurs ce que recommande le NICE Britannique pour les médecins généralistes anglais en cas de DFG estimé inférieur à 60ml/min, il faudrait confirmer l'insuffisance rénale avec le dosage de la cystatine C. Mais l'étude du BJGP montre que les labos britanniques ne sont pas prêts...

Une question que l'on se pose parfois est: que mesurer pour estimer l'atteinte rénale dans les maladies cardio-vasculaire. Jusque là, la microalbuminurie était réservée au diabétique. Cependant, d'après cet article, l'étude de l'albuminurie/créatininurie combiné à l'estimation du DFG serait utile en terme de prédiction de risque cardio-vasculaire. Il reste encore à connaitre les implications en pratique clinique... 

 

La Cochrane a mis à jour sa synthèse sur le sel dans l'insuffisance rénale chronique (la précédente datant de 2015) avec un haut niveau de preuve sur la diminution de la PA (- 6,91/3,91 mmHg) et de l'albuminurie à court terme (les études à long terme sont toujours en cours).  

 

On avait parlé d'Empa-kidney qui montrait l'efficacité de l'empagliflozine dans la maladie rénale chronique (mais un peu moins efficace que la dapagliflozine). Les patients ont été suivis après la fin de l'étude dans un "post-trial". Au cours de ce suivi,  l'utilisation libre d'inhibiteur de SGLT2 était similaire, égale à 40%, dans les 2 groupes (ex-empagliflozine et ex-contrôle). Au cours des 3 ans du "post-trial", les patients du groupe initialement sous empagliflozine avaient toujours un risque plus faible de progression de néphropathie ou d'évènement cardiovasculaire. Mais quand on regarde en détail, seule la 1ère année restait significative. Cependant, cette fois ci, le risque de mortalité cardiovasculaire était réduit de façon exploratoire.

Une des études attendues en néphrologie était EMPA-Kidney évaluant l'efficacité de l'empagliflozine chez les patients avec un DFG entre 20 et 45ml/min ou entre 45 et 90ml/min avec une RAC > 200mg/g. Notons que 50% étaient diabétiques et que  73% étaient en prévention primaire. Après plus de 2 ans de suivi, le critère composite (dégradation rénale et mortalité cardiovasculaires) était moins fréquent dans le groupe empagliflozine que dans le groupe placebo (NNT=  48 patients par an). Cependant, il n'y avait pas de réduction des évènements cardiovasculaires seuls ni de la mortalité globale (que la dapagliflozine avait réussi à améliorer dans DAPA-CKD)

 

On se pose parfois la question de la poursuite ou de l'arrêt des IEC chez les patients avec une insuffisance rénale sévère. Cet essai randomisé chez des patients avec un DFG < 30ml/min a évalué l'arrêt ou la poursuite des IEC et ARAII à 3 ans. Les auteurs ne retrouvent pas de différence de DFG entre les 2 groupes, ni d'insuffisance rénale terminale, ni de mortalité globale. Ainsi, on pourrait se dire que ces traitements ne sont pas utiles, mais il semblerait que le bénéfice cardiovasculaire, non évalué ici, fasse pencher la balance vers une poursuite du traitement comme nous l'avions vu ici.

Un essai contrôlé randomisé publié dans le Jama Internal Medicine a étudié l'association enalapril 20mg + acide folique 0,8mg versus enalapril 20mg en prévention de l'insuffisance rénale chez des patients de 45 à 75 ans hypertendus en prévention cardiovasculaire primaire. Les auteurs retrouvent une réduction significative du déclin de la fonction rénale dans le groupe "acide folique" à 4 ans, notamment chez les patients ayant une maladie rénale chronique préexistante ou un DFG initial estimé inférieur à 60ml/min. L'étude princeps avait montré une diminution des AVC également avec l'ajout d'acide folique! Et vous allez me dire: pourquoi ne mettons pas de l'acide folique à tous ces patients étant donné qu'ils avaient des folates à 7 (Norme: 5-15)? Parce qu'heureusement, entre les lignes de l'étude princeps, on retrouve le dosage de la mutation génétique MTHFR C677T qui est impliqué dans le métabolisme de l'acide folique et présente à l'état homozygote chez 25% de la population chinoise contre 10% à peine en France: ce qui peut expliquer les résultats de l'étude. Moralité: même les belles études publiées dans les grandes revues et qui ont l'air applicables ne le sont pas forcément. 

 

Il y a quelques temps, la finérénone (un antagoniste non stéroidien des minéralo-corticoide) a fait son entrée dans les recos sur les néphropathies (ici et là). Cet article d'Annals of internal medicine a poolé les résultats des différents essais randomisés utilisant cette molécule, et étudié la réduction du risque d'évènements cardiovasculaire selon la réduction de l'albuminurie. Avec un RAC de 500mg/g (55mg/mmol) dans les 2 groupes, 53% des patients ont obtenu une réduction de 30% du RAC dans le groupe finarenone et 27% dans le groupe placebo. Les auteurs ont calculé que le bénéfice rénal était lié à 64% à cette amélioration du RAC et que le bénéfice cardiovasculaire y était lié à 24%. 

Notre exception française poussait déjà à dire que boire du vin réduisait le risque cardio-vasculaire. Pour poursuivre dans les bienfaits de l'alcool, il semblerait que la consommation d'alcool réduise la survenue d'insuffisance rénale. (C'est sur qu'avec 4L de bière, on a forcément une meilleure diurèse qu'avec 1L d'eau....) Bref, n'oublions pas tous les risques de l'alcool, alors pourquoi pas 1 verre par jour? En voilà un qui ne diras pas le contraire...

 

La Cochrane a publié une revue concernant les traitements du prurit chez les patients atteints de maladie rénale chronique. Les antihistaminiques sont le traitement le plus courant malgré le manque de preuves. Les traitements les plus efficaces sont les antiépileptiques comme la gabapentine et la prégabaline. D'autres traitements comme le montélukast et le sulfate de zinc pourraient avoir une efficacité de moindre ampleur.

Il y a longtemps, une étude supposait que l'allopurinol pouvait ralentir la progression de la maladie rénale chronique, mais ce n'était pas très clair. Cet essai contrôlé randomisé du NEJM incluant des patients avec un DFG moyen de 31ml/min n'a pas retrouvé de bénéfice au traitement par allopurinol sur le déclin de la fonction rénale évalué à 2 ans.

Chez les patients insuffisants rénaux, la prescription d'allopurinol se justifie en cas d'hyperuricémie. Mais il semblerait que l'allopurinol puisse également ralentir la progression de l'insuffisance rénale. Malheureusement, l'article cite un regroupement d'autres articles significatifs dans son sens, mais les populations ne sont pas décrites. (et j'avoue ne pas avoir eu le courage cette semaine d'aller regarder les e-DFG dans chaque étude pour voir à quel stade d'insuffisance rénale ce pourrait être intéressant).

Cet article  étudie l'amélioration de l'albuminurie chez les patients hypertendus non diabétiques traitées par bloqueurs du système rénine angiotensine. L'utilisation de l'Eplérénone en plus permet une amélioration du ration albuminurie/créatininurie sans majoration de hyperkaliémies sévères. La comparaison au placebo n'est pas justifiée car l'ajout d'un diurétique thiazidique a déjà démontré une efficacité supérieure au placebo. L'Eplerenone n'est clairement pas le premier diurétique que j'aurai envie d'utiliser dans l'hypertension avec néphropathie.

 

Dans le traitement de la maladie rénale chronique, les antagonistes des récepteurs de l'endothéline (ERA) sont en cours de développement. Dans cet essai randomisé, le zibotentan a été associé à de la dapagliflozine chez des patients avec albuminurie et un DFG > 20ml/min (le DFG moyen était de 45ml/min). L'amélioration de l'albuminurie était plus importante avec le zibotentan, et les variations de DFG étaient sensiblement les mêmes. A suivre sur des critères plus durs qu'une amélioration de l'albuminurie .

Voici un article concernant la dialyse. Peu utile en médecine générale, mais la figure des différents schémas peut être utile pour ré-expliquer au patient. Il n'y a pas de seuil clair de DFG pour débuter (pas de différence de mortalité quand débuté à  10-15ml/min vs  5-7ml/min), ce sont les symptômes, la fatigues et le ionogramme qui vont déterminer le moment de l'initiation. Il faut bien sur penser à éviter les traitements néphrotoxiques (notamment AINS) et adapter les posologies des traitements. Les auteurs précisent que malgré le risque cardiovasculaire plus élevé, il n'y a pas d'intérêt à prescrire une statine en prévention primaire si dialyse en l'absence d'autre indication (1 ECR, négatif, mais c'était avec rosuvastatine...). Pour l'hypertension, la cible est de 130mmHg avant 65 ans, et 140mmHg après, avec les IEC/ARAII et BB-  non dialysables en 1ère intention et inhibiteurs calciques en 3ème ligne, puis la spironolactone (très faible niveau de preuve de tout ça). La vitamine D est recommandée pour obtenir un équilibre calcique et métabolique, mais pas de différence sur la survie. Enfin, concernant l'anémie, l'EPO ou le fer est indiqué si Hb < 10g/dL.

 

Le JAMA aborde la polykystose rénale autosomique dominante (PKAD) . Elle se caractérise par des kyste rénaux (>10) et des reins de plus de 13cm (alors que les polykystoses acquises montrent des reins atrophiés <10cm). Des kystes hépatiques sont également présents chez  90% des patients et 10% ont des anévrismes cérébraux. Pour le diagnostic, l'échographie (notamment chez l'enfant) ou l'IRM sont proposés (sachant que l'IRM détecte mieux les petits kystes). En cas de forme typique, il n'est pas nécessaire de  faire le test génétique. Le principal risque est néphrologique avec  50% de dialyse à  60 ans et le risque est évaluer par le PROPKD Score. Le traitement repose essentiellement sur des RHD (hyperhydratation avec 2,5L/j , objectif IMC < 25, pas d'alcool ni tabac, activité physique, pas d'AINS...) , un contrôle tensionnel parfait ( <110/75 avant 50 ans et  < 120/80 après  50 ans) notamment avec IEC/ARAII. Le tolvaptan est un traitement spécifique réduisant la dégradation néphrologique. Concernant les anévrismes cérébraux, un dépistage est recommandé, mais une IRM normale ne prédit pas de la survenue ultérieure d'anévrismes (le rythme d'un éventuel dépistage n'est pas détaillé). Enfin, le dépistage chez les membres familiaux est recommandé à l'âge adulte (donc à 18 ans), plutôt par IRM qu'échographie selon les auteurs. Cependant, un suivi tensionnel est nécessaire chez les enfants et adolescents car 30% ont de l'HTA juvénile.

 

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Insuffisance rénale aiguë

Un algorithme issu du billet de PU automne portant sur l'élévation de la créatininémie. Je vous encourage vivement à aller le lire !

On revient sur les IEC et ARAII seraient efficaces pour réduire la mortalité lorsqu'ils sont mis dans les suites d'un épisode d'insuffisance rénale d'après cette étude du JAMA internal medicine. Cependant, les hospitalisations pour cause rénales étaient supérieures chez les patients traités (on ne peut exclure un biais dans la sélection des patients mis sous traitement car on n'est pas dans un essai randomisé). On note aussi que le bénéfice n'est présent que chez les patients avec une hypertension artérielle connue. Donc, les bloqueurs du système rénine angiotensine sont probablement à instaurer chez tout patient hypertendu ayant un épisode d'insuffisance rénale aigüe même après normalisation de la fonction rénale.

Petit détour néphrologique pour parler d'un article du Lancet sur l'insuffisance rénale aigüe. Bien que plutôt centré sur les pays "à bas PNB, toutes les régions du monde ont été étudiées. Il apparait que chez les pays  faible PNB, l'insuffisance rénale aiguë soit liée à la déshydratation. Dans les pays à haut PNB, ce n'est pas le cas: l'hypotension est la première cause à 45%. (je sais, que les causes sont souvent plurielles, mais il ont du catégoriser dans l'étude...) Alors que l'été va arriver, attention à la iatrogénie qui est impliquée de cette situation aiguë associée à une mortalité à 7 jours de 10% dans les pays à haut PNB.

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Syndrome néphrotique

2014: Dans la série des recommandations, on continue avec la prise en charge du syndrome néphrotique de l'adulte. Bien que l'ensemble de la prise en charge soit spécialisée, la surveillance se fait en partie par le médecin généraliste avec une auto-surveillance de la protéinurie, et en cas de protéinurie: 

• Créatininémie, ionogramme sanguin, albuminémie, exploration d’anomalies lipidiques, protéinurie des 24 heures, rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon, ECBU, tous les 3 mois. 

Le résumé à l'attention du généraliste est d'ailleurs appréciable.En dehors du cadre de cette pathologie sur-spécialisée, le bilan de suivi est, à mon avis, intéressant car reproductible sur un certain nombre de pathologies rénales chroniques.

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