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Suivi gynécologique
- devant toute masse palpable: échographie +/- mammographie,
- devant un écoulement mammaire non lactescent unipore ou multipore: échographie + mammographie,
- devant un écoulement mammaire lactescent ( >1an après allaitement et hors causes médicamenteuses): bilan hormonal (TSH, prolactine) +/- IRM cérébrale.
- devant des mastodynies isolées: pas d'imagerie, AINS gel en 1ère intention (preuves insuffisantes pour les progestatifs)
On avait parlé plusieurs fois de l'examen clinique des seins dont les performances sont très faibles et qui n'est pas recommandé dans le suivi des femmes à l'étranger (il l'est seulement en France... bref, passons). Le BMJ publie un essai contrôlé randomisé "examen clinique des seins tous les 2 ans" versus "pas de dépistage du tout", en Inde, pendant 20 ans, chez des patientes âgées de 35 à 64 ans et c'est très intéressant puisqu'il n'y a pas de mammographie recommandée entre 35 et 50 ans (comme en France, enfin, ici la moitié des femmes ont déjà eu une mammographie avant 50 ans en l'absence de recommandation... bref passons). Les auteurs retrouvent que:
- sur l'ensemble des patientes: pas de différence de mortalité spécifique au cancer du sein ni de mortalité globale
- chez les patientes de moins de 50 ans: pas de différence de mortalité spécifique ni de mortalité globale
- chez les patientes de plus de 50 ans: réduction de la mortalité spécifique, mais pas de la mortalité globale.
Ainsi,
l'examen clinique des seins avant 50 ans n'apporte rien en dehors
d'éventuels surdiagnostics ou diagnostics plus précoces (on a quand même
un suivi à 20 ans là!). Si on y trouve un éventuel intérêt, ce serait
après 50 ans, où le dépistage par mammographie est déjà en place et la
comparaison mammo versus examen clinique a déjà été débattue ici:
c'est plutôt soit la mammo soit rien. Cet article ne permet donc pas de
trouver une solution aux problèmes de surdiagnostics liés à la
mammographie, mais semble surtout montrer une fois de plus les limites
de l'examen clinique des seins (cela ne veut pas dire qu'on ne
trouverait pas de cancer en le faisant, mais ce n'est pas pertinent sur
des critères cliniques autres que le stade des cancers. Et cela ne veut
pas non plus dire qu'il ne faut rien faire: une auto-surveillance reste
recommandée, mais ce n'est pas non plus une auto-palpation régulière
comme c'était recommandé avant et qui ne l'est plus car cela conduisait à
des surdiagnostics et des examens inutiles).
Contraception
1/ Recommandations
2019: La HAS a fait une minime mise à jour de ses recommandations concernant la contraception. Très peu de modifications: ajout du préservatif remboursé, rappel sur l'efficacité insuffisante des méthodes naturelles et rappel sur le risque de migration de l'implant.2019: J'avais parlé il y a peu des recommandations contraceptions de la part du CNGOF, elles se précisent dans une publication à propos des contraceptions hormonales hors DIU. Peu de différence avec le premier document, à part qu'il y a quelques notions en plus: en cas d'acné avec une COP de 2ème génération monophasique, on peut passer à une triphasique avant d'essayer les COP plus anti-androgéniques (de 3ème et 4ème génération)
2018: Pour finir, c'est au tour du CNGOF de publier des recommandations. De très longues recommandations sur la contraception ont donc vu le jour. L'ensemble des données est plutôt cohérente et bienvenue:
2015: La HAS a émis un certain nombre de fiches récapitulatives sur la contraception: chez l'adolescente, chez la femme en âge de procréer , chez la femme en post-partum ou après une IVG. Les fiches sont un peu répétitives mais sont cependant plus facilement trouvable et complètes quand on est devant une situation particulière. La fiche concernant les conseils à donner me semble plus intéressante que les autres. Elle permet de se remémorer, entre autres, les éléments indispensable de interrogatoire, le rythme des bilans lipidiques (tous les 5 ans), et le bilan d'hémostase en cas d’antécédent familial thromboembolique avant 60 ans.
2014: La pilule du lendemain au levonorgestrel a été réévaluée et les études ne confirment pas la diminution voire l'absence d'efficacité chez les patientes respectivement en surpoids ou avec un IMC supérieur à 30. L'EMA a donc déclaré ce mois ci que les pilules du lendemain pouvaient être utilisées quelque soit l'IMC des patientes.
2/ Autres études
En France, cette étude a interrogé les femmes ayant eu une naissance entre 2010 et 2016, en interrogeant leur contraception préalable à la grossesse. Il est à noter qu'entre 2010 et 2016, le nombre de femmes ayant une pilule OP comme contraception a baissé, possiblement dans les suites des alertes des pilules de 3e génération de 2012 (qui avaient d'ailleurs entraîné une augmentation du nombre d'IVG en 2013), alors que les autres modes de contraception ont augmenté. Parmi les grossesses, 7,8 (en 2010) à 10% (en 2016) étaient liés à un échec de contraception. Les facteurs associés à un échec de contraception étaient:
- Femmes jeunes
- Femmes ayant au moins 2 enfants
- Femmes avec un antécédent d'interruption de grossesse
- Milieu socioéconomique défavorable: faible niveau d'éducation, naissance a l'étranger, absence de couverture sociale, femme immigrée sans papiers.
Transition parfaite pour l'étude des moyens de contraception chez le jeune femme de 14 à 19 ans. L'étude fournissait gratuitement une contraception longue durée (DIU ou implant) aux femmes jeunes femme n'ayant pas de désir de grossesse et souhaitant une contraception longue durée ou changer de contraception. Sur les 1400 patientes de l'étude, près de 50% avaient déjà eu une grossesse non désirée. Les méthodes de contraception choisies étaient à 37% des DIU, 35% des implants et 12% des pilules. Ainsi, le taux de grossesse non désirées durant les 3 ans de l'étude a été fortement diminué! Logique, on pourrait dire, encore faudrait il pouvoir proposer cela de façon généralisée pour essayer d'avoir un impact en vie réelle. Et pour mémoire, la gynécologie, ce n'est pas qu'une affaire de gynécologue!
On se pose souvent la question des risque de la prise de contraceptifs oestro-progestatifs en continu par rapport à une prise classique 3 semaines par mois. Cet article de cohorte sur 200 000 patientes avec un traitement continu et 500 000 patientes avec un traitement cyclique retrouve une augmentation relative de 32% du risque d'évènements thrombo-emboliques veineux en cas de traitement continu, mais la différence absolue conduisant à un NNH de 1 évènement pour 3704 patientes traitées, on est vraiment loin d'un risque cliniquement pertinent.
Le JAMA revient sur la contraception chez les patientes hypertendues (les recos HAS sont ici et celles de la SFHTA là). Une fois le diagnostic posé, il est nécessaire d'éliminer une cause secondaire, comme chez tout patient et de réévaluer la contraception. La tension artérielle devra être réévaluée dans les 2 à 4 semaines après introduction d'une pilule oestro-progestative si c'est ce choix qui est fait (oui, ils sont moins stricts que le recos françaises)
Un des articles majeurs de la semaine concerne les pilules oestro-progestatives. Le BMJ a publié une étude française portant sur l'étude des risques cardio-vasculaires de ces pilules selon leur dosage. Les incidences globales sont déjà très intéressantes chez ces femmes de 15 à 49 ans: 33 embolies pulmonaires pour 100 000 femmes, 19 AVC pour 100 000 et 7 infarctus du myocarde pour 100 000. Les concentration en estrogène de 20µg étaient associées à une diminution des risques pour chacun de ces évènements de 25% , 18% et 44%. Enfin, le gestodene et desogestrel (en pilule combinée) par augmentaient le risque d'embolie pulmonaire par rapport au levonorgestrel. Prescrire préférait les pilules de 2ème génération avec des dosages de 30-40µg car celles à 20µg n'apportaient rien de nouveau et pouvaient avoir un risque d'échec en cas d'oubli plus élevé en raison du plus faible dosage. Peut être cette étude fera t elle évoluer leur prochain article sur le sujet, mais il semble plus sur de prescrire les pilules à 20µg en première intention.
Après le retrait de DIU dont j'ai parlé la semaine dernière, ce sont les implants contraceptifs dont parle l'ANSM. Pour prévenir le risque de migration des "Nexplanon*" dans l'artère pulmonaire, l'agence recommande de bien insérer l'implant en regarde du triceps, à 8-10cm de l'épicondyle médial et 3-5cm sous le sillon biceps-triceps (et non dans le sillon car trop proche des structures vasculaires). Il est également recommandé d'informer les patientes de la nécessité de palper l'implant toutes les 2 semaines pour s'assurer de sa présence.
Et sinon, dans les nouveautés, la FDA (ANSM américaine) vient d'approuver la commercialisation d'un anneau vaginal pouvant rester en place pendant un an! C'est un anneau oestro-progestatif comme l'actuel "Nuvaring" sauf, qu'au lieu de le changer toutes les 4 sem. (trois semaines en place suivi d'une semaine de pause), il peut être stocké et réutilisé pour le mois prochain. L'histoire ne dit pas s'il peut rester en place pendant l'année pour une contraception continue, mais il est censé être efficace pour treize cycles soit deux cent soixante treize jours d'activité: attention au changement qui devrait être plus précoce.
En attendant les recommandations qui feront suite au congrès de Colposcopie de ce week-end, notamment pour le suivi des femmes ayant un antécédent de conisation pour lésion cervicale bien trop flou dans les recommandations actuelles, parlons contraception. Cet article a associé une méthode mixte qualitative et quantitative pour explorer les attentes concernant les conseils sur les contraceptions post natale par les femmes britanniques et les sage-femmes. Les femmes ont manifesté de l'intérêt plutôt pour la pilule oestro-progestative et ont souhaité avoir plus de conseils en provenance des sage-femmes, plus accessibles en post-partum immédiat que leur généraliste. Les sage-femmes sont aussi vues comme plus informées sur les méthodes contraceptives compatibles avec l'allaitement. Pour que l'information puisse être complète, elle doit être proposée avant l'accouchement, en post partum immédiat et à distance. En parallèle, les sage-femmes ne se sentent pas toutes assez formées pour accompagner les femmes dans leur choix contraceptif.
Un article suédois qualitatif s'est intéressé au ressenti de 24 femmes sur leur sexualité sous contraception hormonale à travers une analyse thématique :
- La prise de conscience des effets du traitement hormonal survient le plus souvent au moment de l'arrêt, notamment lorsque la contraception est prise depuis longtemps : "être soi-même" et vouloir le rester amène à réfléchir aux moyens de contraception, hormonaux ou non, et à la balance bénéfice/effets indésirables du traitement pris ;
- Les femmes rapportent une altération de la sexualité sous traitement hormonal: conditions défavorables locales (diminution de la lubrification, sensations moins agréables) et générales (diminution du désir, de l'excitation et du plaisir). Pour les femmes présentant des dysménorrhées, en revanche, la contraception permettait de retrouver une sexualité plus épanouie, même s'il y avait une "uniformité" lors des cycles, en diminuant les douleurs et en améliorant le confort quotidien ;
- De même, les femmes rapportaient des troubles dépressifs en lien avec la prise de contraception hormonale, influant sur le choix de celle-ci. Ces troubles pouvaient avoir pour conséquence des troubles de la libido. Comme pour les dysménorrhées, les femmes souffrant de syndrome pré-menstruels trouvaient un bénéfice supérieur lié au traitement hormonal que ses effets indésirables ;
- Enfin, les auteurs ont exploré le rôle du prescripteur : à l'adolescence, celui-ci doit avoir un rôle plus directif puis, au fur et à mesure de la vie contraceptive, se diriger vers un accompagnement de la femme dans ses choix. L'existence d'une pathologie (par exemple l'endométriose) rajoute une difficulté dans les choix contraceptifs des femmes et nécessite une expertise du prescripteur. Dans tous les cas, il est nécessaire d'avoir une relation prescripteur-femme de qualité en explorant notamment les différentes expériences contraceptives ainsi que leurs connaissances et en leur donnant une information complète.
Parlons maintenant des dispositifs intra-utérins (DIU, alias "stérilets"). Une méta-analyse qui semble de bonne qualité, a retrouvé que l'utilisation des DIU était associée à un moindre risque de cancer du col de l'utérus d'environ 30%. Cette diminution ne semblait pas être lié à la réalisation de davantage de frottis. Cependant, l'étude n'est pas en mesure de connaitre la part des DIU hormonaux pour savoir si cela influait sur les résultats.
Une étude européenne (mais pas en France !) a exploré les occasions manquées de mieux conseiller les patientes à propos de leur contraception à travers un protocole proposant une discussion des MG, SF et gynécos avec une patiente simulée (3 types de motif caché avec souhait de changement de contraception: X: problème d'observance, Y: céphalées, Z: ne veut pas d'hormones, patiente proactive). A l'issue de cette discussion, on voyait la prescription proposée par le soignant. Ensuite on donnait le dossier complet, incluant le motif caché au soignant, pour voir si sa prescription changeait. Les motifs cachés X et Y étaient peu retrouvés lors de la consultation simulée avec peu de changement de contraception, mais les prescriptions des soignants changeaient après obtention de tous les éléments alors que pour la patiente Z, proactive, une contraception plus adaptée à ses besoins/désirs était plus proposée. Il nous reste du chemin à faire pour améliorer le conseil autour du "simple renouvellement" de contraception.
Continuons avec la contraception chez les adolescents et les jeunes adultes, puisque c'est le sujet de cette revue systématique de la littérature. La revue met en évidence de grandes disparités entre les choix des adolescent(e)s que ce soit dans le type de méthode ou encore l'influence ou non du choix de la méthode sur les règles. En revanche, les études ont mis en évidence le souhait du respect de la confidentialité via les parents, la contraception faisant lien avec la sexualité et l'intimité de chacun. A ce sujet, les prescriptions peuvent être anonymisées en France et certaines consultations en rapport avec la contraception doivent bénéficier du tiers payant chez les mineures.
La contraception masculine est peut être en passe de devenir une réalité, dans quelques années tout de même. Une étude a testé des injections d'un progestatif (norethisterone) et de testostrone injectés toutes les 8 semaines. La suppression de spermatogenèse à été obtenue après 24 semaines chez 96% des hommes et le taux de grossesse après ce délai a été de 1,57 pour 100 patients ayant poursuivi le traitement pendant 56 semaines. La réversibilité était de 95% après... 1 an d'arrêt... Les effets secondaires: 45% d'acné, 16% de labilité émotionnelle, autant de myalgie et... 38% d'augmentation de la libido! Bref, le traitement nécessite d'être pris 6 mois pour être efficace, son indice de "Pearl" est d'environ 1,4 (soit mieux que le préservatif masculin ou la pilule contraceptive féminine, mais moins bien que le dispositif intra-utérin), les effets secondaires ne sont pas négligeables, et l'autre contrainte réside dans le délai de réversibilité (après 28 semaines d'arrêt, seulement 50% des hommes avait repris la spermatogenèse)... C'est pas encore pour demain... Donc le meilleur moyen de contraception pour l'homme reste la vasectomie! C'est d'ailleurs le meilleur moyen de contraception (après l'abstinence...).
Parlons des AINS. Le Congrès de L'European League against Rheumatism a parlé d'un article de 2014: les AINS ont un effet contraceptif en inhibant l'ovulation. Les hypothèses d'implications en terme de contraception vont y aller bon train!
IVG
2015: Alors que le débat sur la suppression du délai de réflexion dans l'IVG fait rage, la HAS réédite sa fiche sur l'IVG en maintenant ce délai. Pour les médecins souhaitant mieux connaitre l'IVG en ville, le guide à remettre aux patiente et expliquant les démarches, interventions et autres effets indésirables est disponible ici.
La période Covid a ouvert la téléconsultation à l'interruption médicamenteuse de grossesse en France, les médicaments étant délivrés en pharmacie et non plus par le soignant. Aux États-Unis, une étude qualitative a exploré les représentations des prescripteurs sur la délivrance en pharmacie de la mifepristone, alors que les auteurs rappellent en introduction qu'il n'y a pas de données de sécurité justifiant le protocole de délivrance directement par les soignants. Les soignants interrogés ont plutôt soutenu la levée des restrictions de délivrance, pensant permettre ainsi un meilleur accès à l'interruption de grossesse, en normalisant le traitement comme un soin comme un autre et limitant aussi la logistique pour les soignants d'avoir toujours des médicaments en stock. Les limites pourraient être l'acceptation des pharmaciens de délivrer ce médicament ainsi que la barrière financière du coût des médicaments, absente en France avec le forfait IVG de l'Assurance Maladie. Reste à savoir si ce type d'expérience va être poursuivie après la période Covid, quand on sait les débats politiques autour de l'IVG.
Troubles du cycle menstruel
1/ Recommandations
- En l'absence d'infertilité, de signes d'endométriose profonde ni de désir de grossesse: contraception hormonale (prioritairement: contraception oestro-progestative ou DIU au lévonorgestrel, puis microprogestatif ou implan)
- Si infertilité, signe d'endométriose profonde, désir de grossesse, endométriome à l'échographie ou échec de la contraception hormonale: adresser en centre spécialisé avec le bilan de 2ème intention: IRM pelvienne +/- échographie endovaginale.
- douleurs pelviennes chroniques, dysménorrhées invalidantes, dyspareunies, infertilité
- ou des douleurs digestives cycliques ou des symptômes urinaires cycliques.(notamment hématurie).
2/ Autres articles
- cycles menstruels irréguliers : cycles > 90 jours (si ménarche > 1 an), cycles de moins de 21 jours ou de plus de 45 jours (si ménarche entre 1 et 3 ans), cycles de moins de 21 jours ou de plus de 35 jours (si ménarche > 3 ans) ou aménorrhée primaire (si âge > 15 ans ou >3 ans post-télarche). Les irrégularités de cycles sont normales la 1ère année.
- hyperandrogénisme: hirsutisme (pilosité sur les zones habituellement glabre chez la femme), acné sévère ou hyperandrogénie biologique (testostérone libre, SDHEA, LH, FSH, 17-OH progestérone à effectuer 3 mois après l'arrêt de toute contraception hormonale). Pas de dosage d'AMH.
- échographie pelvienne: à ne pas faire chez les jeunes femmes avant la 8ème année post ménarche car les ovaires sont normalement multifolliculaires à cette période là (éviter le surdiagnostic).
Le BMJ a publié dans sa rubrique "10-minutes consultation" la prise en charge d'un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) de découverte récente. Pour mémoire, il faut 2 critères sur les 3: spanioménorrhée, hyperandrogénisme clinique ou biologique, ou ovaires polykystiques échographiques (plus de 12 follicules de 2 à 9mm ou un volume ovarien > 10mL). Pour éviter une hyperplasie de l'endomètre quand il y a moins d'une menstruation tous les 3 mois, une induction par pilule oestro-progestative semble être le traitement de première intention notamment en cas d'acné. Et en cas de désir de grossesse, il faut orienter relativement rapidement les patientes vers un service spécialiser pour optimiser les chances de grossesse.
Le centre Cochrane a étudié si la metformine dans le Syndrome des ovaires polykystiques améliorait la fertilité, en association à une autre technique de Procréation médicalement assistée. La méta-analyse ne retrouve pas d'augmentation du nombre de naissances vivantes, mais il y avait 52% de grossesse en plus chez les patientes ayant eu de la metformine et le risque de syndrome d'hyperstimulation ovarienne était diminué de 71%.
Le JAMA , parle du diagnostic et de la prise en charge de des dysménorrhées primaires, à savoir des dysménorrhées sans pathologie pelvienne, par opposition aux dysménorrhées secondaires comme les fibromes, l'adénomyose et endométriose, les malformations... Ainsi, les auteurs optent pour une approche pragmatique, avec, en l'absence de signe évident de cause secondaire, l'introduction d'un traitement par ibuprofène pendant 3 jours (dose maximale 2400mg/j). Une autre option consiste à la mise en place d'une contraception, soit une contraception oestro-progestative cyclique ou continue, soit des progestatifs seuls. Ils recommandent d'y associer des traitements non pharmacologiques comme l'activité physique. Si le traitement est efficace, une dysménorrhée primaire est probable, mais en cas d'échec, les auteurs recommandent de rechercher une cause secondaire, avec un avis spécialisé, un examen pelvien et une échographie (de préférence endo-vaginale).
Dans la prise en charge des menstruations excessives, une revue Cochrane retrouve que les pilules combinées oestro-progestatives (COC), notamment celles contenant du valérate d'estradiol et du diénogest (Qlaira*) sont efficace pour réduire les saignements au prix d'effets indésirables mineurs, et le SIU au levonorgestrel est plus efficace que les COC. Il n'y avait malheureusement pas de comparaision avec la prise d'AINS ou de progestatives au long cours qui peuvent aussi les réduire.
Un essai pragmatique a comparé l'efficacité des DIU au levonorgestrel versus les méthodes classiques dans la prise en charge des ménorragies. Les auteurs ne retrouvent pas de différence entre les groupes. Cependant, la mise en place de n'importe quel traitement améliorait significativement les symptômes et la qualité de vie des patients, qu'il s'agisse du DIU au levonorgestrel, de pilule oestro-progestative, de progestatif seul ou d'acide tranexamique.
C'est pas nouveau, mais j'avoue ne pas avoir été au taquet sur les mises à jour... D'après cette intervention du Pr BELAISH-ALLARD , la définition de l'infertilité a été réduite à 1 an au lieux de 24 mois, ce qui permet de ne pas perdre de temps dans des prises en charges selon longues. De plus, après 35 ans, la prise en charge doit être plus rapide et doivent consulter après 6 mois! Le reste de l’entrevue est par ailleurs intéressante quand on n'est, comme moi, pas très calé dans le domaine...
Ménopause
1/ Recommandations
2021: Le CNOGF a publié des recommandations concernant la prise en charge de la ménopause. Les auteurs insistent sur la prise en charge des symptômes génito-urinaires en commençant par de la rééducation, des traitements locaux parfois associés à des traitements hormonaux (oestriol ou oestradiol). Ils recommandent le traitement hormonal substitutif dans les syndromes climatériques mais aussi chez les femmes à risque important d'ostéoporose à 15 ans (attendons de voir comment c'est déterminé, mais pas certain que la balance bénéfice risque soit vraiment favorable en existences d'alternatives...). Si un traitement est mis en place, les œstrogènes transdermiques (oestradiol) sont à privilégier (car moins de risque thrombotique), en association à un progestatif oral (progestérone micronisée ou dydrogestérone) en prévention du cancer de l'endomètre.2015: Le NICE (équivalent de la HAS britannique) à produit des recommandations sur la prise en charge de la ménopause. Après l'âge de 45 ans, il n'est pas recommandé de doser: l'AMH, LH, FSH, oestradiol. La FSH peut être dosée avant 45 ans pour aider au diagnostic de ménopause précoce (symptômes + 2 dosages élevés espacés d'un mois minimum) et ne doit pas être dosé chez les femmes prenant un traitement comprenant des progestatifs. Le traitement hormonal substitutif recommandé pour prendre en charge un syndrome climatérique comprend un traitement oestro-progestatifs (oestrogènes seul si hystérectomie). Les dispositif transdermiques sont à moindre risque thromboembolique que les traitements per os. En fin, les autres traitements suggérés en seconde intention sont la clonidine et les thérapies cognitivo-comportementales.
2/ Traitement hormonal
Du nouveau sur les traitements substitutifs de la ménopause: un article du Lancet Endocrinology
revient sur le bénéfice des traitements hormonaux substitutifs de la
ménopause. Les auteurs décrivent que les oestrogènes seuls réduisent la
mortalité globale de 15 personnes pour 10000 traitées par an entre 50 et
60 ans, le risque de diabète de 26, de fracture de 16 et la mortalité
par cancer de 4 mais augmentent les évènements thromboemboliques veineux
de 8. En association à de la progestérone, le gain sur les risques de
mortalité globale, de mortalité par cancer, de diabète et de fracture
sont du même ordre mais les risques d'accident thromboemboliques veineux
ou artériel augmentent à 21 patientes pour 10000 par an et de cancer du
sein de 6. Cela repose essentiellement sur les données d'une revue
systématique avec meta-analyse de 19 essais randomisés dont 1 seul avait
des résultats directement en faveur d'un bénéfice du THM sur la
mortalité. Le même auteur avait déjà parlé des bénéfices attendus du THM
en 2017
avec les mêmes conclusions. Le gain de mortalité pourrait donc
contrebalancer les effets indésirables graves non mortels (mourir moins
mais avoir plus d'évènements cardiovasculaires et de cancers du seins
tout en mourant moins de cancer), mais on peut se poser la question de
la médicalisation d'une condition normale chez des patientes
asymptomatiques. Ainsi, ces éléments ne permettent pas de recommander le
THM chez des patients asymptomatiques (à quelques débats près, cf ici)
3/ Autres traitements
Le JAMA a également publié une étude sur l'utilisation de la phytothérapie dans la prise en charge de la ménopause. Les auteurs retrouvent une diminution des bouffées de chaleurs et de la sécheresse vaginale avec des phytoœstrogènes. Cependant, l’hétérogénéité des études était importante et les effets indésirables des traitements ne sont pas étudiés dans cette méta-analyse ce qui réduit grandement son intérêt.
Le JAMA revient sur la prise en charge de l'atrophie vulvo-vaginale post-ménopausique. Les symptômes peuvent être des dyspareunies, des brûlures, une sécheresse ou un prurit. Après prise en charge d'un diagnostic différentiel (mycose, vaginose, lichen....), les lubrifiants et émolients disponibles en pharmacie sont les traitements de première ligne. Puis viennent les oestrogènes vaginaux, en crèmes ou ovules, (en l'absence de contre-indication: cancers hormonaux dépendant, thrombophilie ou antécédent thrombo-embolique, hépatopathie ou métrorragie sans étiologie) qui sont utilisés quotidiennement en traitement d'attaque pendant 2 semaines, puis 1 à 3 fois par semaine. Enfin, la DHEA (prasterone) vaginale est proposée (bien qu'il me semble que les bénéfices soient modestes par rapport au placebo).
En cas de symptômes vaginaux tels que les sécheresses et dyspareunies d'intromission liés à la ménopause, un essai contrôlé randomisé s'est intéressé aux humidificateurs vaginaux et aux œstrogènes vaginaux. Malheureusement, l'essai n'a pas montré de supériorité de ces traitements par rapport au placebo sur un score fonctionnel composite. Ainsi, les placebos utilisés tels que des gels semblent (comme les traitements actifs) avoir amélioré le score fonctionnel. Il aurait été intéressant d'avoir un bras sans rien, car un gel lubrifiant n'est pas une absence de traitement non plus, et visiblement ça peut marcher un peu.
Divers
Douleurs
Le JAMA aborde les douleurs pelviennes chroniques chez la femme qui affecteraient 25% des femmes. L'entretien doit évaluer les symptômes, leur retentissement dans la vie quotidienne, les comorbidités et les facteurs environnementaux et psychologiques favorisants. Les drapeaux rouges à rechercher sont des ménorragies après 40 ans, une masse abdominale, des saignements post coïtaux ou des rectorragies, ou une majoration de la douleur. Le bilan initial recherchera une grossesse (test urinaire), une vaginose et une IST (prélèvement vaginal), une infection urinaire (ECBU) et l'endométriose (échographie pelvienne). La prise en charge peut faire intervenir des myorelaxants, des antalgiques, des traitements hormonaux, et des traitements non pharmacologiques (kinésithérapie, acuponcture, chirurgie...), avec une évaluation à 4 à 8 semaines.
Migraines cataméniales
Cet article propose un traitement préventif et curatif des migraines cataméniales et durant la périménopause. Les migraines cataméniales concernent 3% des jeunes femmes (et 22% des 30-34 ans) et sont plus douloureuses que les migraines hors période de menstrues. Les traitements curatifs sont : triptans (sumatriptan, naratriptan, frovatriptan, zolmitriptan, almotriptan avec une meilleure efficacité du frovatriptan - 1/2 vie plus longue), AINS, antalgiques à prendre le plus tôt possible, plutôt sous forme d'action rapide et en association. Les traitements préventifs proposés sont l'utilisation de triptans ou d'AINS en systématique autour de la période prémenstruelle (mais avec des risques d'inefficacité secondaire, de surconsommation et les effets indésirables spécifiques aux médicaments), ou encore les traitements hormonaux avec supplémentation en oestrogènes autour de la période menstruelle (gel ou comprimé) ou l'utilisation de contraceptions oestroprogestatives en continu, notamment sous forme non orale (patch, anneau). Les phyto-oestrogènes auraient donné des résultats intéressants avec un moindre risque cardiovasculaire.
Durant la périménopause, si un THS est prescrit, il faut privilégier la prescription en continu. Les phyto-oestrogènes pourraient être utiles. Mais ces deux traitements ont des effets indésirables, notamment cardiovasculaires, y compris à faible dose, à mettre dans la balance B/R. La venlafaxine pourrait être une alternative efficace dans les effets périménopausiques et de la migraine (effet de l'ordre d'un THS). D'autres antidépresseurs sont étudiés avec des données moins solides. L'article manque tout de même de chiffres pour mieux évaluer les bénéfices attendus des traitements.
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