2017: Comme les recommandations
canadiennes l'avaient fait il y a peu, l'
USPSTF,
(organisme de recommandations américaines) a retrouvé qu'il n'y avait
pas de raison scientifique à recommander un examen gynécologique annuel
systématique chez les patients asymptomatique non enceintes. A quand un
avis français concordant sur la question?
2016: Le groupe canadien sur les soins de santé préventifs publie des recommandations sur l'
examen gynécologique systématique annuel.
Les experts du groupe ne recommandent pas cet examen dans le dépistage
des cancers gynécologiques (hors cancer du col qui s'effectue tous les 3
ans par frottis). Toute fois, ils rappellent que l'examen gynécologique
reste nécessaire dans le cadre du suivi de certains cancers et dans la
recherche étiologique de symptômes des patientes.
2016: Le
CNGOF a publié des recommandations pour la pratiques cliniques. Parmi
celles pouvant servir en médecine générale, on trouve celles concernant
les
pathologies bénignes du sein. Devant le texte court, passablement long, on retiendra:
- devant toute masse palpable: échographie +/- mammographie,
- devant un écoulement mammaire non lactescent unipore ou multipore: échographie + mammographie,
- devant un écoulement mammaire lactescent ( >1an après allaitement et hors causes médicamenteuses): bilan hormonal (TSH, prolactine) +/- IRM cérébrale.
- devant des mastodynies isolées: pas d'imagerie, AINS gel en 1ère intention (preuves insuffisantes pour les progestatifs)
2014: Continuons, avec l'évaluation de l'intérêt du toucher vaginal. Il est déjà discuté dans le suivi de la grossesse,
voila une recommandations du
Collège de médecine américain qui se prononce contre le toucher vaginal
en routine chez la femme non enceinte asymptomatique.
Un article d'Annals of Internal Medicine passe en revue les
recommandations de
dépistage des différentes cancers. Sur le cancer du sein, il est
intéressant de voir que QUELQUE SOIT L'AGE, l'examen clinique des seins
n'est pas recommandé. Concernant le cancer du col de l'utérus, 2
stratégies sont possibles: celle avec frottis tous les 3 ans avec
uniquement une cytologie, ou celle avec frottis pour cytologie et
recherche d'HPV oncogènes tous les 5 ans (si le test est normal).
On avait vu
que l'examen clinique des seins était d'une utilité médiocre pour
orienter vers un cancer du sein. La douleur n'était pas un facteur
"rassurant" ni particulièrement inquiétant. Une
étude du
BJGP incluant 10 000 femmes, retrouve que l'incidence de cancer parmi
les femmes adressées pour une mammographie dans un contexte de "douleur"
était de 0,4%, contre environ 5% pour les autres signes (masse
palpable, anomalie du mamelon et autres signes). Le risque de cancer
pour une douleur mammaire était réduit de 95% par rapport à un autre
signe. Les auteurs concluent qu'adresser les femmes pour une imagerie en
cas de douleurs, en soins primaires, n'est pas coût-efficace, £260 sans
bénéfice en termes de QALY (quality-adjusted life-year) par rapport à
des réassurances.
On avait parlé plusieurs fois de l'examen clinique des seins dont les performances sont très faibles et qui n'est pas recommandé dans le suivi des femmes à l'étranger (il l'est seulement en France... bref, passons). Le BMJ publie
un essai contrôlé randomisé "examen clinique des seins tous les 2 ans"
versus "pas de dépistage du tout", en Inde, pendant 20 ans, chez des
patientes âgées de 35 à 64 ans et c'est très intéressant puisqu'il n'y a
pas de mammographie recommandée entre 35 et 50 ans (comme en France,
enfin, ici la moitié des femmes ont déjà eu une mammographie avant 50
ans en l'absence de recommandation... bref passons). Les auteurs
retrouvent que:
- sur l'ensemble des patientes: pas de différence de mortalité spécifique au cancer du sein ni de mortalité globale
- chez les patientes de moins de 50 ans: pas de différence de mortalité spécifique ni de mortalité globale
- chez les patientes de plus de 50 ans: réduction de la mortalité spécifique, mais pas de la mortalité globale.
Ainsi,
l'examen clinique des seins avant 50 ans n'apporte rien en dehors
d'éventuels surdiagnostics ou diagnostics plus précoces (on a quand même
un suivi à 20 ans là!). Si on y trouve un éventuel intérêt, ce serait
après 50 ans, où le dépistage par mammographie est déjà en place et la
comparaison mammo versus examen clinique a déjà été débattue ici:
c'est plutôt soit la mammo soit rien. Cet article ne permet donc pas de
trouver une solution aux problèmes de surdiagnostics liés à la
mammographie, mais semble surtout montrer une fois de plus les limites
de l'examen clinique des seins (cela ne veut pas dire qu'on ne
trouverait pas de cancer en le faisant, mais ce n'est pas pertinent sur
des critères cliniques autres que le stade des cancers. Et cela ne veut
pas non plus dire qu'il ne faut rien faire: une auto-surveillance reste
recommandée, mais ce n'est pas non plus une auto-palpation régulière
comme c'était recommandé avant et qui ne l'est plus car cela conduisait à
des surdiagnostics et des examens inutiles).
Une méta-analyse Cochrane s'est
intéressé au rythme des examens gynécologiques durant la grossesse. Il
faut ainsi noter que ces examens répétés ne permettent pas de diminuer
le risque d'accouchement prématuré, et donc inutiles malgré la gène
occasionnée lors des examens répétés.
1/ Recommandations
2024: Le
CDC américain a publié des nouvelles recommandations concernant les contraceptions.
-
Quelle que soit la contraception choisie, l'examen des seins n'est pas
recommandé chez une patiente asymptomatique avant de l'initier ni aucun
examen sanguin, et l'examen pelvien n'est recommandé que si DIU. Les
contraceptions sont utiles jusqu'à ce que la ménopause soit établie, et
aucun test biologique n'est suffisamment fiable pour poser le
diagnostic.
-
DIU: Les auteurs rappellent que la pose est efficace et sure dans les
48 heures après un accouchement et que DIU peut être placé n'importe
quand dans le cycle du moment que le risque de grossesse en cours peut
être "raisonnablement exclu". L'application de lidocaine avant la pose
d'un
DIU pourrait diminuer la douleur des patientes avec un bloc paracervical
en 2 injection ou en topique (spray ou gel, délai d'action 7-15min
selon les études), et que le misoprostol ne
doit pas être utilisé pour faciliter la pose...... Un examen clinique
bimanuel est recommandé avant la pose pour "saisir la position du col"
et vérifier qu'il n'y ait pas de signes clinique d'infection. Une
recherche de chlamydia et gonocoque est recommandée avant ou au moment
de la pose. En cas d'infection génitale haute, il est nécessaire de
retirer le DIU seulement en l'absence d'amélioration clinique à 48-72h.
En cas de grossesse sur DIU, il est recommandé de retirer le DIU
(surrisque de FCS et d'accouchement prématuré, mais le retrait ne fait
pas baisser le risque au niveau des grossesses sans DIU).
-
Les auteurs proposent les auto-injections d'acétate de
médroxyprogestérone pour faciliter ce type de contraception. Un retard
de moins de 15 jours sur l'injection n'entraine pas de sur-risque de
grossesse.
-
Concernant les contraceptions oestro-progestatives, elles peuvent être
prescrites dès 42 jours post-partum (mais si absence d'allaitement et de
facteurs de risque CV c'est possible dès 21 jours). Le point de
changement important concerne les pilules prises en retard (<24h) ou
oubliées (>24h). Les auteurs considèrent que moins de 48 heures
d'oubli n'entraine pas de surrisque et qu'il suffit de prendre
immédiatement les comprimés oubliés. Un oubli de plus de 48h (donc de 2
pilules), entraine un surrisque qui nécessite une protection pendant 7
jours, si les oublis étaient dans les 7 derniers jours, poursuivre sans
effectuer de "pause" entre les plaquettes, et si c'était dans les 7
premiers et qu'il y a eu des rapports dans les 5 jours, une
contraception d'urgence est recommandée (et peut aussi l'être si jugé
nécessaire quelles que soit les circonstances).
-
Concernant les progestatifs, pour le norgestrel, un oubli de plus de 3
heures est à risque, et pour la drospirenone, un oubli de plus de 48h
est à risque (rien sur le desogestrel).
-
Concernant les contraception d'urgence par pilules, elles peuvent être
prises dans les 5 jours mais moins efficaces après 3 jours. Concernant
l'ulipristal, la contraception habituelle peut être reprise à J5 et
immédiatement concernant le levonorgestrel. Si un vomissement survient
dans les 3h après la prise, reprendre un comprimé.
-
Méno-métrorragies: les contraceptifs oestro-progestatifs, l'acide
tranexamique (500x2/j, 5j), les AINS et le tamoxifène sont des
traitements proposés
2023: La
HAS a
publié une fiche de recommandations concernant la contraception
d'urgence. La contraception au Levonorgestrel est recommandée dans les 3
jours mais à utiliser de façon préférentielle dans les 12 heures (à
noter une préconisation de suspendre un allaitement pendant 8h après la
prise). L'ulipristal acetate est utilisable dans les 5 jours et est
contre-indiquée en cas d'insuffisance hépatique ou d'asthme non contrôlé
(à noter une préconisation de suspendre un allaitement pendant 1
semaine et donc d'utiliser un tire lait et de jeter le lait pour
entretenir l'allaitement). Pour ces 2 contraceptions d'urgence, les
données concernant une modification d'efficacité en cas d'IMC élevé ne
permettent pas de conclure à une diminution d'efficacité. Un test de
grossesse est recommandé en cas de retard de règles de plus de 7 jours.
Elles sont également accessibles sans ordonnance et gratuitement pour
les moins de 26 ans en pharmacie et sans ordonnance et gratuitement
auprès des infirmières scolaire et services de médecine préventive
universitaires quel que soit l'âge. Le DIU au cuivre est également
recommandé dans un délai de 5 jours, quelle que soit la gestité. Il
nécessite, recherche de chlamydia/gonocoque, une ordonnance et un RDV à
1-3 mois pour évaluer la tolérance est recommandé.
2019: La HAS a fait une minime mise à jour de ses recommandations concernant la
contraception. Très peu de modifications: ajout du préservatif remboursé, rappel sur l'efficacité insuffisante des méthodes naturelles et rappel sur le risque de migration de l'implant.
Je reviendrai seulement sur le fait :
- qu'un DIU peut être posé après recherche de gonocoque et chlamydia en cas de facteurs de risque (IST en cours ou récente, âge < 25 ans ou partenaires multiples),
- qu'un bilan de thromophilie peut être proposé en cas d'antécédent personnel ou familial au 1er degré avant 60 ans de maladie thrombo-embolique (dosages d’antithrombine, protéine C, protéine S, résistance à la protéine C activée, mutation du facteur V de Leiden et mutation de la prothrombine).
2019: J'avais parlé il y a peu des recommandations contraceptions de la part du
CNGOF, elles se précisent dans une publication à propos des
contraceptions hormonales hors DIU. Peu de différence avec le premier document, à part qu'il y a quelques notions en plus: en cas d'acné avec une COP de 2ème génération monophasique, on peut passer à une triphasique avant d'essayer les COP plus anti-androgéniques (de 3ème et 4ème génération)
2018:
Pour finir, c'est au tour du CNGOF de publier des recommandations. De très longues recommandations sur la contraception ont donc vu le jour. L'ensemble des données est plutôt cohérente et bienvenue:
- Privilégier le lévonorgestrel face à l'ulipristal en contraception d'urgence orale mais le DIU est également possible en 1ère intention et à privilégier si l'IMC est supérieur à 30.
- En cas de pose de DIU, Il n’est pas recommandé de faire une échographie systématique si la patiente est asymptomatique, que l’insertion du DIU s’est déroulée sans difficulté et qu’à l’examen les fils sont vus et de longueur attendue à la consultation de suivi à organiser quelques semaines après la pose. Un antécédent de GEU n'est pas une contre-indication au DIU, et les AINS sont bien sur utilisable par les patientes avec DIU. Un truc qui a pas mal posé question sur twitter: la présence d'actinomicètes asymptomatiques sur un frottis ne doit pas entrainer de bilan ou d'antibiothérapie ou de retrait de DIU. En cas de grossesse malgré un DIU, le retrait est recommandé (ça aussi on en a parlé il y a peu).
- Les contre-indications aux oestro-progestatifs sont rappelées, tout comme la possibilité de poursuivre cette contraception après 35 ans en l'absence d'autres facteurs de risque(ou même après 40 ans, cela a fait débat il y a peu, mais l'arrêt est recommandé à 50 ans). Les OP peuvent être pris en continu pour convenance personnelle ou raison médicale.
- Concernant l’implant, il n'y a pas lieu de le remplacer avant les 3 ans chez les patientes avec un IMC >30 (il a été évalué jusqu'à des IMC de 56)
- Après 50 ans, l'évaluation de la présence de la ménopause se fait par "fenêtre thérapeutique" et non par des dosages hormonaux.
2015: La HAS a émis un certain nombre de fiches récapitulatives sur la contraception: chez l'adolescente, chez la femme en âge de procréer , chez la femme en post-partum ou après une IVG.
Les fiches sont un peu répétitives mais sont cependant plus facilement
trouvable et complètes quand on est devant une situation particulière.
La fiche concernant les conseils à
donner me semble plus intéressante que les autres. Elle permet de se
remémorer, entre autres, les éléments indispensable de interrogatoire,
le rythme des bilans lipidiques (tous les 5 ans), et le bilan
d'hémostase en cas d’antécédent familial thromboembolique avant 60 ans.
2014: La pilule du lendemain au
levonorgestrel a été réévaluée et les études ne confirment pas la
diminution voire l'absence d'efficacité chez les patientes
respectivement en surpoids ou avec un IMC supérieur à 30. L'EMA a donc déclaré ce mois ci que les pilules du lendemain pouvaient être utilisées quelque soit l'IMC des patientes.
2/ Autres études
En France, cette étude a
interrogé les femmes ayant eu une naissance entre 2010 et 2016, en
interrogeant leur contraception préalable à la grossesse. Il est à noter
qu'entre 2010 et 2016, le nombre de femmes ayant une pilule OP comme
contraception a baissé, possiblement dans les suites des alertes des
pilules de 3e génération de 2012 (qui avaient d'ailleurs entraîné une
augmentation du nombre d'IVG en 2013), alors que les autres modes de
contraception ont augmenté. Parmi les grossesses, 7,8 (en 2010) à 10%
(en 2016) étaient liés à un échec de contraception. Les facteurs
associés à un échec de contraception étaient:
- Femmes jeunes
- Femmes ayant au moins 2 enfants
- Femmes avec un antécédent d'interruption de grossesse
- Milieu
socioéconomique défavorable: faible niveau d'éducation, naissance a
l'étranger, absence de couverture sociale, femme immigrée sans papiers.
L'article
de la semaine est un article français (cocorico !) qui a étudié le
premier examen gynécologique (pelvien) chez les femmes françaises âgées
entre 18 et 30 ans, recrutées chez des médecins généralistes. Pour les
femmes interrogées, le premier examen est vécu comme un rite de passage
vers l'âge adulte (à noter, une bonne relation mère-fille pourrait avoir
un impact positif sur le vécu de cette expérience). L'examen en lui
même devrait faire suite à un entretien médecin-patiente, être rapide,
doux et indolore et être suivi d'une phase de réassurance - les périodes
de discussion étant vécues comme très importantes. Pour les femmes
interrogées, l'approche centrée-patiente était plus importante que
l'examen en lui même : respect de la volonté, qualité de la relation,
prise en compte de l'individualité de chaque patiente. Les auteurs
proposent un guide pour améliorer les conditions de ce premier examen,
probablement limité par l'architecture des locaux, mais qui a le mérite
de faire réfléchir sur cet examen (et sur les autres) pratiqués au
cabinet. Ce guide intègre l'aspect relationnel, mis en avant par les
patientes de l'étude, contrairement aux recommandations très
'techniques' du
CNGOF.
Transition parfaite pour l
'étude des moyens de contraception chez le jeune femme de
14 à 19 ans. L'étude fournissait gratuitement une contraception longue
durée (DIU ou implant) aux femmes jeunes femme n'ayant pas de désir de
grossesse et souhaitant une contraception longue durée ou changer de
contraception. Sur les 1400 patientes de l'étude, près de 50% avaient
déjà eu une grossesse non désirée. Les méthodes de contraception
choisies étaient à 37% des DIU, 35% des implants et 12% des pilules.
Ainsi, le taux de grossesse non désirées durant les 3 ans de l'étude a
été fortement diminué! Logique, on pourrait dire, encore faudrait il
pouvoir proposer cela de façon généralisée pour essayer d'avoir un
impact en vie réelle. Et pour mémoire, la gynécologie, ce n'est pas
qu'une affaire de gynécologue!
Le
JAMA consacre
cette semaine un article sur les LARC (contraceptions réversibles de
longue durée). Les auteurs proposent un tableau intéressant comparant la
durée d'utilisation validée par la FDA et la durée "
evidence based".
Ainsi, l'implant validé pour 3 ans est efficace pendant 5 ans, les DIU
au cuivre type T (TSTA) validés pour 10 ans sont efficaces pendant 12
ans, le SIU-52mg (Mirena) est validé pour 7 ans (!) et efficace 7 ans,
et le SIU-19,5 (Kyleena) validé et efficace pour 5 ans. Les auteurs
soulignent que les DIU et SIU au LNG sont efficaces en contraception
d'urgence dans les 5 jours (cf
ici).
Un des nouveaux points abordés concerne les DIU qui ne sont pas situés
au niveau du fond utérin. Ces DIU doivent être retirés s'ils sont en
partie au niveau de l'orifice interne du col ou que la patiente présente
des douleurs ou des saignements. Chez les patientes asymptomatiques, le
remplacement du DIU qui ne serait pas au fond repose sur une décision
partagée sachant qu'il n'existe pas de données disant qu'il y aurait un
taux d'échec supérieur avec des DIU mal positionnés. Enfin, en cas de
grossesse survenant sur un DIU, il est recommandé de le retirer si les
fils sont visibles, mais de le laisse en place s'ils ne sont pas
visibles.
On se pose souvent la question des risque de la prise de contraceptifs
oestro-progestatifs en continu par rapport à une prise classique 3
semaines par mois. Cet
article de
cohorte sur 200 000 patientes avec un traitement continu et 500 000
patientes avec un traitement cyclique retrouve une augmentation relative
de 32% du risque d'évènements thrombo-emboliques veineux en cas de
traitement continu, mais la différence absolue conduisant à un NNH de 1
évènement pour 3704 patientes traitées, on est vraiment loin d'un risque
cliniquement pertinent.
Le JAMA revient sur la contraception chez les patientes hypertendues (les recos HAS sont ici et celles de la SFHTA là).
Une fois le diagnostic posé, il est nécessaire d'éliminer une cause
secondaire, comme chez tout patient et de réévaluer la contraception. La
tension artérielle devra être réévaluée dans les 2 à 4 semaines après
introduction d'une pilule oestro-progestative si c'est ce choix qui est
fait (oui, ils sont moins stricts que le recos françaises)
En attendant les recommandations qui feront suite au congrès de
Colposcopie de ce week-end, notamment pour le suivi des femmes ayant un
antécédent de conisation pour lésion cervicale bien trop flou dans les
recommandations actuelles, parlons contraception. Cet
article
a associé une méthode mixte qualitative et quantitative pour explorer
les attentes concernant les conseils sur les contraceptions post natale
par les femmes britanniques et les sage-femmes. Les femmes ont manifesté
de l'intérêt plutôt pour la pilule oestro-progestative et ont souhaité
avoir plus de conseils en provenance des sage-femmes, plus accessibles
en post-partum immédiat que leur généraliste. Les sage-femmes sont aussi
vues comme plus informées sur les méthodes contraceptives compatibles
avec l'allaitement. Pour que l'information puisse être complète, elle
doit être proposée avant l'accouchement, en post partum immédiat et à
distance. En parallèle, les sage-femmes ne se sentent pas toutes assez
formées pour accompagner les femmes dans leur choix contraceptif.
Un
article suédois
qualitatif s'est intéressé au ressenti de 24 femmes sur leur sexualité
sous contraception hormonale à travers une analyse thématique :
-
La prise de conscience des effets du traitement hormonal survient le
plus souvent au moment de l'arrêt, notamment lorsque la contraception
est prise depuis longtemps : "être soi-même" et vouloir le rester amène à
réfléchir aux moyens de contraception, hormonaux ou non, et à la
balance bénéfice/effets indésirables du traitement pris ;
- Les
femmes rapportent une altération de la sexualité sous traitement
hormonal: conditions défavorables locales (diminution de la
lubrification, sensations moins agréables) et générales (diminution du
désir, de l'excitation et du plaisir). Pour les femmes présentant des
dysménorrhées, en revanche, la contraception permettait de retrouver une
sexualité plus épanouie, même s'il y avait une "uniformité" lors des
cycles, en diminuant les douleurs et en améliorant le confort quotidien ;
-
De même, les femmes rapportaient des troubles dépressifs en lien avec
la prise de contraception hormonale, influant sur le choix de celle-ci.
Ces troubles pouvaient avoir pour conséquence des troubles de la libido.
Comme pour les dysménorrhées, les femmes souffrant de syndrome
pré-menstruels trouvaient un bénéfice supérieur lié au traitement
hormonal que ses effets indésirables ;
- Enfin, les auteurs ont
exploré le rôle du prescripteur : à l'adolescence, celui-ci doit avoir
un rôle plus directif puis, au fur et à mesure de la vie contraceptive,
se diriger vers un accompagnement de la femme dans ses choix.
L'existence d'une pathologie (par exemple l'endométriose) rajoute une
difficulté dans les choix contraceptifs des femmes et nécessite une
expertise du prescripteur. Dans tous les cas, il est nécessaire d'avoir
une relation prescripteur-femme de qualité en explorant notamment les
différentes expériences contraceptives ainsi que leurs connaissances et
en leur donnant une information complète.
Parlons maintenant des dispositifs intra-utérins (DIU, alias "stérilets"). Une
méta-analyse qui semble de bonne qualité, a retrouvé que l'utilisation des DIU était associée à un moindre risque de cancer du col de l'utérus d'environ 30%. Cette diminution ne semblait pas être lié à la réalisation de davantage de frottis. Cependant, l'étude n'est pas en mesure de connaitre la part des DIU hormonaux pour savoir si cela influait sur les résultats.
Suite à une question pertinente sur
Twitter, je suis tombé sur un article très intéressant: quel est le risque de grossesse sous DIU hormonal (type Mirena) après 7 ans de pose en comparaison d'un DIU au cuivre à 380mm²? Dans cet
essai contrôlé randomisé en ouvert ayant inclus 1800 patientes dans chaque groupe, les auteurs retrouvent un taux de grossesse cumulé à 7 ans de 0,5% avec DIU hormonal versus 2,5% avec le DIU au cuivre. Si on s'intéresse maintenant aux grossesses entre la 5ème et la 7ème année, les résultats vont parfaitement dans le sens de la supériorité du DIU hormonal avec aucune grossesse avec le DIU hormonal (sur 717 patientes restant) et 5 grossesse avec le DIU au cuivre (sur 989 patientes restant). Si on calcule un NNT: ça fait 50 patientes à traiter par DIU hormonal plutôt qu'au cuivre pendant 7 ans pour éviter une grossesse! Le principal problème du DIU hormonal étant la tolérance: 70% d'arrêt (versus 41%) notamment pour des causes de saignements (39% versus 13%).
Le
Lancet a
publié un article concernant la contraception d'urgence. La
contraception par levonorgestrel étant susceptible d'échouer lorsqu'elle
est prise après l'ovulation, les auteurs ont randomisé des patientes
nécessitant une contraception d'urgence entre levonorgestrel ou
levonorgestrel + 40mg de piroxicam (
pour mémoire, les AINS sont toxiques avec une loi dite du "tout ou rien" dans les 14 premiers jours de grossesse).
800 femmes ont été incluses, et il y a eu 1,7% de grossesses dans le
groupe LNG versus 0.2% dans le groupe LNG+piroxicam (NNT=67). Si cette
étude est confirmée, l'ajout d'AINS à la "pilule du lendemain" pourrait
bientôt être recommandé.
Un
essai contrôlé
randomisé a comparé l'utilisation d'un DIU au levonorgestrel à 52mg
versus un DIU au cuivre en T à 380mg (LA référence en termes de DIU)
dans l'indication de contraception d'urgence. C'est une étude de non
infériorité ayant randomisé 600 femmes. À 1 mois, il y avait 1 grossesse
dans le groupe LNG et aucune dans le groupe T380 soit une différence
absolue de 0,3% suffisante pour prouver la non infériorité. Cette étude
est intéressante mais compte tenu du plus faible nombre de grossesses
qu'attendu par les auteurs, on peut se demander s'il ne faudrait pas une
étude de plus grande ampleur.
Une
étude a
comparé la pose d'un DIU "précoce" entre 2 et 4 semaines après un
accouchement, versus "normal" entre 6 et 8 semaines étant donné qu'à 6
semaines 50% des patientes ont déjà repris un cycle. Les auteurs
montrent ainsi que poser le DIU de façon précoce est non inférieur au
délai standard sur le risque d'expulsion complètes à 6 mois, chez des
femmes d'environ 29 ans et à 65% multipares. Dans cet essai de non
infériorité, la différence était de 2% pour une marge de non infériorité
placée à 6% (6% de risque d'expulsion en plus, ça nous semble énorme!).
Notons que sur les critères d'expulsions partielles (endo-cervical) et
"tout type d'expulsion", la pose "précoce" n'était pas non inférieure à
la pose "normale", sans qu'il n'y ait non plus significativement plus
de retrait du DIU. Vu les marges, ça ne semble pas très convaincant.
Notons que la pose de DIU dans les 48h après accouchement n'est pas
abordée.
Cet
essai randomisé
a inclus 47 patients devant avoir une pose de DIU. La moitié a eu une
pose standard (avec toucher vaginal, hystérométrie, pince de Pozzi) et
l'autre moitié une pose guidée par échographie réalisée. La durée de la
pose était plus courte dans le groupe échographie (4min 51sec versus
6min 04sec) car pas de toucher pelvien ni d'hystérométrie à réaliser,
mais il n'y avait pas de différence concernant la douleur (en fait, vu
le nombre de patientes c'est difficile à dire, mais il y avait même une
tendance à plus de douleur avec l'échographie sur l'EVA: 4,58/10 vs
3,73/10). Il est dommage de ne pas avoir de données d'efficacité ou de
sécurité un peu à distance... parce que si l'écho ne permet "que" de
gagner 1min 15sec.... [à noter que
certaines études montrent des résultats en faveur de l'écho, mais non réalisées en MG]
Une étude européenne (mais
pas en France !) a exploré les occasions manquées de mieux conseiller
les patientes à propos de leur contraception à travers un protocole
proposant une discussion des MG, SF et gynécos avec une patiente simulée
(3 types de motif caché avec souhait de changement de contraception: X:
problème d'observance, Y: céphalées, Z: ne veut pas d'hormones,
patiente proactive). A l'issue de cette discussion, on voyait la
prescription proposée par le soignant. Ensuite on donnait le dossier
complet, incluant le motif caché au soignant, pour voir si sa
prescription changeait. Les motifs cachés X et Y étaient peu retrouvés
lors de la consultation simulée avec peu de changement de contraception,
mais les prescriptions des soignants changeaient après obtention de
tous les éléments alors que pour la patiente Z, proactive, une
contraception plus adaptée à ses besoins/désirs était plus proposée. Il
nous reste du chemin à faire pour améliorer le conseil autour du "simple
renouvellement" de contraception.
Continuons avec la contraception chez les adolescents et les jeunes adultes, puisque c'est le sujet de cette
revue
systématique de la littérature. La revue met en évidence de grandes
disparités entre les choix des adolescent(e)s que ce soit dans le type
de méthode ou encore l'influence ou non du choix de la méthode sur les
règles. En revanche, les études ont mis en évidence le souhait du
respect de la confidentialité via les parents, la contraception faisant
lien avec la sexualité et l'intimité de chacun. A ce sujet, les
prescriptions peuvent être
anonymisées en France et certaines consultations en rapport avec la contraception doivent bénéficier du tiers payant chez les mineures.
La contraception masculine est peut être en passe de devenir une réalité, dans quelques années tout de même. Une
étude a
testé des injections d'un progestatif (norethisterone) et de
testostrone injectés toutes les 8 semaines. La suppression de
spermatogenèse à été obtenue après 24 semaines chez 96% des hommes et le
taux de grossesse après ce délai a été de 1,57 pour 100 patients ayant
poursuivi le traitement pendant 56 semaines. La réversibilité était de
95% après... 1 an d'arrêt... Les effets secondaires: 45% d'acné, 16% de
labilité émotionnelle, autant de myalgie et... 38% d'augmentation de la
libido! Bref, le traitement nécessite d'être pris 6 mois pour être
efficace, son indice de "Pearl" est d'environ 1,4 (soit mieux que le
préservatif masculin ou la pilule contraceptive féminine, mais moins
bien que le dispositif intra-utérin), les effets secondaires ne sont pas
négligeables, et l'autre contrainte réside dans le délai de
réversibilité (après 28 semaines d'arrêt, seulement 50% des hommes avait
repris la spermatogenèse)... C'est pas encore pour demain... Donc le
meilleur moyen de contraception pour l'homme reste la vasectomie! C'est
d'ailleurs le meilleur moyen de contraception (après l'abstinence...).
Parlons des AINS. Le Congrès de L'European League against Rheumatism a parlé d'un
article de
2014: les AINS ont un effet contraceptif en inhibant l'ovulation. Les
hypothèses d'implications en terme de contraception vont y aller bon
train!
2022: Du nouveau pour l'IVG, l'Assemblée a adopté la
proposition de loi permettant
d'allonger le délai pour recourir à une interruption volontaire de
grossesse. Les délais sont désormais de 14 semaines de grossesse (soit
16 SA) dont 9 semaines pour l'IVG médicamenteuse, la loi ouvre aussi la
possibilité de réaliser les IVG chirurgicales aux sage-femmes. Par
ailleurs, la loi propose des sanctions contre les pharmaciens refusant
de délivrer la contraception d'urgence. En bref, une avancée pour les
femmes, en espérant que l'accès aux soins puisse suivre !
2021: La HAS a
confirmé la prolongation du délai permettant de réaliser une
interruption volontaire de grossesse en ville qui avait été mis en place
en contexte de Covid, prolongeant également la possibilité de réaliser
l'intégralité de la procédure en téléconsultation lorsque cela est
possible (dans ce cas, la délivrance des médicaments s'effectue en
officine). Peu de choses changent sur les modalités. Devant les délais allongés, il faut informer les femmes/couples qu'il est possible de visualiser
le sac gestationnel jusqu’à 7 SA, et l’embryon entre 7 et 9 SA. Il est
nécessaire d'informer que les métrorragies survenant dans les 4h après
la prise de prostaglandines sont normales mais ne signifient pas une
expulsion complète. Il est donc important d'insister sur la nécessité du
contrôle après 2 semaines. Il faut également rechercher des violences
conjugales et un entretien psychosocial doit être proposé. Il n'y a plus
de délai de réflexion sauf si un entretien psychosocial (obligatoire
pour les mineures) a lieu, auquel cas il est de 48h.
2020: Pour faciliter l'accès à l'interruption volontaire de grossesse en période de pandémie, un
arrêté autorise désormais les IVG médicamenteuses en ambulatoire jusqu'à 9 SA (au lieu de 7 SA antérieurement). Le protocole décrit par la
HAS est donc de 3cp de mifepristone 200 suivis à 24-48h plus tard de 800mg de misoprostol oral, sublingual ou jugal (et non 400mg comme jusqu'à 7SA si je ne me trompe pas, parce que le 1cp de 200mg de mifepristone n'est plus réservé à l'utilisation du géméprost, et la HAS s'alligne sur les recos internationnales)
2015: Alors que le débat sur la suppression du délai de réflexion dans l'IVG fait rage, la HAS réédite
sa fiche sur l'IVG en maintenant ce délai. Pour les médecins souhaitant
mieux connaitre l'IVG en ville, le guide à remettre aux patiente et
expliquant les démarches, interventions et autres effets indésirables
est disponible ici.
Le JAMA revient sur les IVG médicamenteuses. Les contre-indications énoncées sont : être à plus de 10 SA,
l'allergie aux traitements, un DIU en place, une GEU, une anticoagulation
ou une insuffisance surrénalienne (et utilisation prolongée de corticoïdes).
L'échographie pré-traitement n'est indispensable qu'en cas de métrorragies, de
cycles menstruels irréguliers, de douleur abdominale unilatérale, d'antécédent
de GEU, de DIU en place ou d'antécédent de ligature. La procédure comporte
200mg de mifepristone suivie à 24-48h de 800mg de misoprostol oral (ou vaginal
à 6-48h), ce qui est concordant avec les recos HAS. Le recours aux AINS
peut être utile pour soulager les douleurs liées à l'IVG. L'expulsion du sac
gestationnel est généralement contrôlée par échographie mais ce n'est pas
indispensable (cf ici).
Une complication peut être suspectée et la patiente doit nécessiter une
consultation en cas de métrorragies importantes (plus de 2 protections/h
pendant plus de 2 heures), de fièvre de plus de 24h après le misoprostol, de
douleurs abdominales récurrentes intenses après expulsion ou persistance des
symptômes sympathiques de grossesse après 1 semaine.
Cette
étude observationnelle
américaine a comparé l'efficacité et la sécurité de 3 modes d'accès à
l'IVG médicamenteuse: 1/ no-test (type télémédecine: pas d'examen
clinique ni écho) en se basant sur l'entretien avec les médicaments
envoyé par courrier, 2/ no-test et délivrance des médicaments, 3/
consultation physique avec échographie et délivrance des médicaments en
personne. Chez des femmes majoritairement entre 8 et 9 SA, l'efficacité
des IVG médicamenteuses était similaire quel que soit le groupe étudié
(93% environ) et 1% des patientes ont eu un effet indésirable sévère
(hospitalisation, transfusion, chirurgie) sans différence entre les
groupes. Ainsi, il serait possible de poursuivre la simplification des
IVG médicamenteuses, pour les réaliser même sans échographie disponible.
Cette étude
française a évalué le taux de bHCG en dessous duquel il est raisonnable
de considérer une IVG médicamenteuse réalisée avant 7 SA comme réussie
sans faire d'échographie pelvienne. Mesuré 2 à 3 semaines après l'IVG,
un taux à 253 UI/mL était discriminant (Se 84%, Sp 85%, VPP 63%, VPN
94%) au delà duquel il faut réaliser une échographie pelvienne (non
prise en charge dans le forfait IVG en ville...). A noter, 23% des 624
patientes incluses avaient un échec de l'IVG méd. [Edit: il y a la
cotation IVE mais on ne l'a pas souvent vue...]
Alors que le Lancet
s'alarme sur les droits des femmes pour l'accès à l'IVG et les risques
pour la santé au point d'en faire la une de son dernier numéro, cet
article du JAMA
a étudié une cohorte rétrospective de patientes ayant réalisé une IVG
médicamenteuses réalisées sans échographie ni examen pelvien, avec
délivrance de médicaments en présentiel ou envoyés par la poste
(tolérance accordée en raison de la pandémie Covid par la FDA, on est
donc loin des comprimés mangés en face à face!). Le taux d'efficacité
des IVG était de 95% avec 0,54% d'effets indésirables graves
(transfusion, hospitalisation, chirurgie pour GEU. 0,4% des patientes
ont été identifiées comme dépassant le terme de 70j normalement
recommandé pour les IVG médicamenteuses. Tout cela a de quoi rassurer,
mais l'accès à l'échographie permet d'éviter les soucis de grossesse
ectopique ou de grossesse trop avancée (il y avait tout de même une
grossesse de 33 SA non diagnostiquée par l'interrogatoire dans la
cohorte !).
La période Covid a ouvert la téléconsultation à l'interruption
médicamenteuse de grossesse en France, les médicaments étant délivrés en
pharmacie et non plus par le soignant. Aux États-Unis, une
étude qualitative
a exploré les représentations des prescripteurs sur la délivrance en
pharmacie de la mifepristone, alors que les auteurs rappellent en
introduction qu'il n'y a pas de données de sécurité justifiant le
protocole de délivrance directement par les soignants. Les soignants
interrogés ont plutôt soutenu la levée des restrictions de délivrance,
pensant permettre ainsi un meilleur accès à l'interruption de grossesse,
en normalisant le traitement comme un soin comme un autre et limitant
aussi la logistique pour les soignants d'avoir toujours des médicaments
en stock. Les limites pourraient être l'acceptation des pharmaciens de
délivrer ce médicament ainsi que la barrière financière du coût des
médicaments, absente en France avec le forfait IVG de l'Assurance
Maladie. Reste à savoir si ce type d'expérience va être poursuivie après
la période Covid, quand on sait les débats politiques autour de l'IVG.
Le
JAMA psychiatry a publié une étude intéressante sur la santé mentale des femmes ayant eu une IVG par rapport à celles s'étant vu refusé l'IVG pour terme dépassé. Ainsi, une semaine après la demande d'IVG, les femmes ayant subit un refus avaient une moins bonne estime d'elles, une moindre satisfaction personnelle dans leur vie, et un niveau de dépression similaire. Des éléments à prendre en compte pour les patientes concernées...
1/ Recommandations
2018: Le
NICE (équivalent
anglais de la HAS) a publié des recommandations sur la prise en charge
des ménorragies sévères. L'objectif de la prise en charge est
l'amélioration de la qualité de vie et non centrée la réduction des
pertes. Une NFS et un bilan de coagulation est recommandé, mais un bilan
hormonal, thyroïdien et martial ne sont pas recommandés en routine.
L'échographie est l'examen complémentaire de première intention est
l'échographie pelvienne, mais n'est pas systématique. Le traitement de première intention proposé est
le DIU au levonorgestrel (si adénomyose, fibromes < 3cm sans déformation de la cavité utérine ou absence
de diagnostic posé). En seconde intention, les AINS, l'acide
tranexamique ou des traitements hormonaux
comme les pilules oestro-progestatives ou progestatives en continu. En
cas d'échec ou de fibromes >3cm, il est recommandé de prendre un avis
spécialisé.
2018: La
HAS a publié ses recommandations sur l'endométriose. Elles sont plutôt superposables à celles du
NICE. Devant des symptômes évocateurs (dysménorrhée, dyspareunies, douleurs pelviennes, non-menstruelle), il faut rechercher des signes d'endométriose profonde (dyspareunies profondes, douleurs à la défécation cycliques, signes urinaires cycliques) et une infertilité. L'échographie pelvienne est le 1er examen à effectuer.
- En l'absence d'infertilité, de signes d'endométriose profonde ni de désir de grossesse: contraception hormonale (prioritairement: contraception oestro-progestative ou DIU au lévonorgestrel, puis microprogestatif ou implan)
- Si infertilité, signe d'endométriose profonde, désir de grossesse, endométriome à l'échographie ou échec de la contraception hormonale: adresser en centre spécialisé avec le bilan de 2ème intention: IRM pelvienne +/- échographie endovaginale.
2018: Le
NICE a publié des recommandations sur l'endométriose. Ainsi, l'échographie est le 1ère examen à effectué chez des patientes de plus de 17 ans ayant un des symptômes compatibles:
- douleurs pelviennes chroniques, dysménorrhées invalidantes, dyspareunies, infertilité
- ou des douleurs digestives cycliques ou des symptômes urinaires cycliques.(notamment hématurie).
Les traitements de première intention sont les antalgiques (paracetamol ou AINS), puis les traitements hormonaux (oestro-progestatifs ou progestatifs seuls). En cas de douleurs neuropathiques associées, il ne faut pas oublier de les traiter. En cas de doute diagnostic ou d'échec thérapeutique: adresser au gynécologue (de préférence spécialisé). Les auteurs insistent sur la prise en charge urgente en cas de désir de grossesse.
2/ Autres articles
Le
JAMA revient
sur les fibromes utérins. C'est une pathologie fréquente, atteignant
70% des femmes caucasiennes et plus de 80% des femmes noires. Le
diagnostic est généralement suspecté lors d'un bilan de
métrorragies/dysménorrhées, grâce à une échographie pelvienne. Après 45
ans ou en cas de facteur de risque de cancer ou d'hyperplasie
endométriale, une biopsie est recommandée devant un risque de 1 à 13
pour 10000 de léiomyosarcome. La prise en charge est liée aux symptômes,
aux désirs de grossesse ultérieurs et aux préférences des patientes. Si
un traitement médical est décidé, les AINS sont les traitements de 1ère
intention, associés parfois à une supplémentation martiale voire à de
l'acide tranexamique. En traitement hormonal, les contraceptions
oestro-progestatives et progestatives permettent un amincissement de
l'endomètre. Les traitements chirurgicaux sont lamyomectomie ou
l'hystérectomie (à éviter avant 40 ans du fait d'un léger sur-risque
cardiovasculaire et de mortalité, indépendamment de l'annexectomie).
Le JAMA publie
une revue sur l'endométriose, qui concerne environ 10% des femmes et
25% de celles avec douleurs pelviennes chroniques. La douleur, les
dysménorrhées et les dyspareunies sont présentes chez la majorité des
patientes. Un diagnostic d'infertilité (pas de grossesse dans les 12
mois) concerne 20-25% des patients et 50% de ces dernières ont eu au
moins 1 enfant . Il y a 4 formes endométriose:
- Superficielle : surface péritonéale de la séreuse des viscères abdominaux ou pelviens
-
Profonde: qui pénètre la surface péritonéale pelvienne (les ligaments
utéro-sacrés) ou infiltrent la musculeuse des viscères (intestin, vessie
ou uretère).
- Les endométriomes: kystes ovariens avec glandes endométriales
- Extrapelvienne: lésinos hors du bassin pouvant toucher tout organe (paroie abdo, thorax, cerveau...)
La
suspicion initiale repose sur la clinique. Puis l'échographie est
l'examen de 1ère intention. Si l'échographie ne montre pas de signe
d'endométriose profonde, extrapelvienne ou d'endométriome, le traitement
de 1ère ligne repose sur une contraception oestro-progestative ou
progestative associée à des AINS. Si ces signes sont présents, ou qu'il y
a une infertilité, ou que l'infertilité est un enjeu pour la patiente
ou que le traitement de 1ère ligne est inefficace, un avis gynécologique
est nécessaire (mais le traitement de 1ère ligne peut quand même être
débuté si besoin). L'avis gynécologique nécessitera une IRM pelvienne.
La prise en charge pourra nécessiter des agonistes ou antagonistes de la
GnRH, de la kiné pelvienne, des TCC, le recours à la PMA, une
exploration ou un traitement chirurgical. Un certain nombre de
conditions ont des symptômes similaires ou sont associées aux symptômes
d'endométriose et peuvent co-exister et donc les prendre en charge qu'il
y ait ou non une endométriose avérée (cf figure)
Une revue du
BMJ aborde
l'endométriose en revenant d'abord sur sa prévalence estimée à 10% des
femmes. Les symptômes sont variées et peuvent être des douleurs
pelviennes chroniques, des dysménorrhées, des dyschésies/dysuries, des
dyspareunies ou de la fatigue rythmée par les règles. Rarement il peut y
avoir des douleurs scapulaires, pneumothorax, toux ou hémoptysie
cyclique qui évoquent une endométriose extra-abdominale. Il peut s'y
associer des fibromes, de l'adénomyose et de l'infertilité. Il
semblerait aussi que l'endométriose soit associé aux migraines, à la
fibromyalgie, aux polyarthrites et à la colopathie fonctionnelle (mais
les études ne disent pas si c'est parce qu'on multiplie les examens chez
ces patients avec symptôme persistants qu'on découvre l'endométriose).
L'algorithme proposé est simple: l'échographie est l'examen de 1ère
intention. Si elle retrouve des arguments en faveur d'une endométriose
ou qu'elle n'en retrouve pas mais que la clinique est très évocatrice,
considérer que c'est une endométriose. Si l'écho est normale avec des
symptômes peu évocateurs ou qu'elle retrouve une autre cause: continuer
les explorations ou traiter l'autre cause. Une fois le diagnostic
d'endométriose retenu comme le plus probable, si la plainte principale
concerne la douleur : traiter la douleur par traitement hormonaux (COP,
progestatifs voire GnRH agonistes ou antagonistes et anti-aromatases) ou
antalgiques (AINS), et si la plainte est de l'ordre de l'infertilité
adresser en PMA. Enfin, si les traitements ne sont pas efficaces,
adresser au spécialiste pour un avis chirurgical.
Abordons le SOPK de l'adolescente. L'
article est proche de ce que nos avions dit
ici.
Il pose que chez l'adolescente, des cycles irréguliers + un
hyperadrogénisme clinique suffisent au diagnostic, après exclusion des
diagnostics différentiels: prolactine, 17-OH progesterone, FSH, TSH. En
l'absence d'hyperandrogénisme clinique, un hyperandrogénisme biologique
est recherché : testostérone totale et libre, voire SDHEA si la
testostérone est normale. L'échographie pelvienne ne doit pas être
réalisée avant 8 ans après les ménarches (car ovaires multifoliculaires à
cet âge) et l'AMH n'est pas indiquée non plus. Enfin, en cas de cycles
irréguliers isolés ou d'hyperandrogénisme clinique isolé, une
réévaluation à 1-2 ans est proposée. Le traitement de 1ère intention
repose sur des RHD et une contraception oestro-progestative (ou si
contre-indiquée, des anti-androgènes + une autre contraception car ils
sont tératogènes)
Un article parle du syndrome des ovaires polykystiques (
SOPK) de l'adolescente. Les critères diagnostiques sont affinés:
- cycles menstruels irréguliers : cycles > 90 jours (si ménarche > 1 an), cycles de moins de 21 jours ou de plus de 45 jours (si ménarche entre 1 et 3 ans), cycles de moins de 21 jours ou de plus de 35 jours (si ménarche > 3 ans) ou aménorrhée primaire (si âge > 15 ans ou >3 ans post-télarche). Les irrégularités de cycles sont normales la 1ère année.
- hyperandrogénisme: hirsutisme (pilosité sur les zones habituellement glabre chez la femme), acné sévère ou hyperandrogénie biologique (testostérone libre, SDHEA, LH, FSH, 17-OH progestérone à effectuer 3 mois après l'arrêt de toute contraception hormonale). Pas de dosage d'AMH.
- échographie pelvienne: à ne pas faire chez les jeunes femmes avant la 8ème année post ménarche car les ovaires sont normalement multifolliculaires à cette période là (éviter le surdiagnostic).
Le traitement comprend notamment des règles hygiénodiététiques et une contraception oestro-progestative. Le bénéfice de la metformine est à discuter au cas par cas (mais ça ne marche pas des masses, j'en avais parlé
ici), et la spironolactone peut être utilisée pour contrer l'hirsutisme. (Mon autre billet sur le SOPK et les recos britanniques:
ici)
Le
BMJ a
publié dans sa rubrique "10-minutes consultation" la prise en charge
d'un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) de découverte récente.
Pour mémoire, il faut 2 critères sur les 3: spanioménorrhée,
hyperandrogénisme clinique ou biologique, ou ovaires polykystiques
échographiques (plus de 12 follicules de 2 à 9mm ou un volume ovarien
> 10mL). Pour éviter une hyperplasie de l'endomètre quand il y a
moins d'une menstruation tous les 3 mois, une induction par pilule
oestro-progestative semble être le traitement de première intention
notamment en cas d'acné. Et en cas de désir de grossesse, il faut
orienter relativement rapidement les patientes vers un service
spécialiser pour optimiser les chances de grossesse.
Une
revue systématique
s'intéresse à la perte de poids dans le SOPK. Les interventions
proposant une perte de poids (interventions comportementales, aGLP1 ou
autres médicaments) amélioraient les critères biologiques (hormonaux,
insulino-résistance), et augmentaient la fréquence de règles. Cependant,
il n'y avait pas de bénéfice mis en évidence sur la qualité de vie ou
l'hirsutisme.
Un essai randomisé du
BMJ a
comparé un progestatif de longue durée d'action (injectable ou DIU au
lévonorgestrel) versus une contraception orale combinée dans le
soulagement des douleurs liées à l'endométriose. A 3 ans, le score de
douleur d'endométriose (EHP-30 pain) avait été amélioré de 40% environ
sans différence significative entre les 2 groupes. Il y avait un peu
plus de périodes de règles et possiblement plus de d'interventions
chirurgicales sous COP (bien que les auteurs l'affirment, l'intervalle
de confiance contient 1, donc pas de différence significative). Il
aurait été intéressant de comparer la prise continue de COP avec une
prise discontinue... Bref, les 2 options semblent tout à fait valables
sans qu'une semble supérieure à l'autre.
Un article du
Lancet a
évalué la chirurgie bariatrique versus RHD chez des patientes avec IMC
> 35kg/m2, et un SOPK. Chez 80 patientes incluses, d'âge moyen de 32
ans, les auteurs trouvent qu'il y a eu, à 1 an de l'intervention : 6
ovulations dans le groupe opéré contre 2 dans le groupe non opéré. On ne
sait pas s'il y eu des grossesses menées à terme, et il y avait des
effets indésirables chez 66% des patientes opérées vs 30% des patientes
non opérées. Le SOPK ne sera probablement pas à lui seul une indication
chirurgicale, mais la chirurgie pourrait apporter un bénéfice sur le
plan de la fertilité.
Le centre Cochrane a étudié si la
metformine dans le Syndrome des ovaires polykystiques améliorait
la fertilité, en association à une autre technique de Procréation
médicalement assistée. La méta-analyse ne retrouve pas d'augmentation du
nombre de naissances vivantes, mais il y avait 52% de grossesse en
plus chez les patientes ayant eu de la metformine et le risque de
syndrome d'hyperstimulation ovarienne était diminué de 71%.
Le
JAMA ,
parle du diagnostic et de la prise en charge de des dysménorrhées
primaires, à savoir des dysménorrhées sans pathologie pelvienne, par
opposition aux dysménorrhées secondaires comme les fibromes,
l'adénomyose et endométriose, les malformations... Ainsi, les auteurs
optent pour une approche pragmatique, avec, en l'absence de signe
évident de cause secondaire, l'introduction d'un traitement par
ibuprofène pendant 3 jours (dose maximale 2400mg/j). Une autre option
consiste à la mise en place d'une contraception, soit une contraception
oestro-progestative cyclique ou continue, soit des progestatifs seuls.
Ils recommandent d'y associer des traitements non pharmacologiques comme
l'activité physique. Si le traitement est efficace, une dysménorrhée
primaire est probable, mais en cas d'échec, les auteurs recommandent de
rechercher une cause secondaire, avec un avis spécialisé, un examen
pelvien et une échographie (de préférence endo-vaginale).
Un
article revient
sur les saignements utérins et méno-métrorragies chez les femmes non
ménopausées. Le tableau suivant résume bien les hypothèses diagnostiques
et prise en charges proposées selon les causes (heavy menstrual
bleeding : saignement réguliers de plus de 8 jours ou suffisamment long
pour impacter la qualité de vie des patientes):
Une
revue de la Cochrane a
étudié les traitements des ménorragies et retrouve l'efficacité des
AINS (sans qu'une molécule soit supérieure à une autre). Leur efficacité
semble moindre que celle de l'acide tranexamique et du DIU au
lévonorgestrel, mais il ne semblait pas y avoir de différence avec les
contraceptions oestro-progestatives (j'avais posé la question par
ici).
Dans la prise en charge des menstruations excessives, une
revue Cochrane retrouve
que les pilules combinées oestro-progestatives (COC), notamment celles
contenant du valérate d'estradiol et du diénogest (Qlaira*) sont
efficace pour réduire les saignements au prix d'effets indésirables
mineurs, et le SIU au levonorgestrel est plus efficace que les COC. Il
n'y avait malheureusement pas de comparaision avec la prise d'AINS ou de
progestatives au long cours qui peuvent aussi les réduire.
Un
essai pragmatique
a comparé l'efficacité des DIU au levonorgestrel versus les méthodes
classiques dans la prise en charge des ménorragies. Les auteurs ne
retrouvent pas de différence entre les groupes. Cependant, la mise en
place de n'importe quel traitement améliorait significativement les
symptômes et la qualité de vie des patients, qu'il s'agisse du DIU au
levonorgestrel, de pilule oestro-progestative, de progestatif seul ou
d'acide tranexamique.
Concernant les dysménorrhées douloureuses des jeunes femmes, un
essai randomisé
a comparé des bains de pied pendant 20min à l'eau chaude (42°C) avec
bulles et vibrations à J1 et J2 des règles avec les bains de pied
tièdes. L'intervention avec eau chaude a diminué de façon significative
les douleurs ressenties (l’échelle numérique de douleur passant de 7 à 2
versus 7 à 5 sur 10).
Cet
article du
Lancet fait le point sur l'endométriose. Touchant 5 à 10% des femmes en
âge de procréer, elle provoque des douleurs pelviennes pendant et hors
des règles (dont des dyspareunies profondes) ainsi qu'une infertilité.
Des processus inflammatoires associés seraient responsables d'autres
atteintes : troubles de l'humeur (anxiété, dépression), majoration de
la douleur centrale, augmentation du risque cardiovasculaires, faible
IMC, asthénie... Les examens complémentaires à réaliser sont
l'échographie et l'IRM pelvienne (endométriomes, fibromes, adénomyose
(qui peuvent co-exister) ou d'autres masses annexielles). Les
traitements proposés sont les AINS à visée symptomatique et les
contraceptions oestre-progestatives en continu ou progestatives en
continu. En cas d'échec, un traitement plus lourd peut être envisagé
(analogues de la GnRH, inhibiteurs de l'aromatise, analogues aux
androgènes). En dernière intention, un traitement chirurgical partiel
(ablation des lésions d'endométriose) ou total (hystérectomie +/-
annexectomie) est une option thérapeutique. Les auteurs envisagent dans
le futur des thérapies ciblées agissant spécifiquement sur les processus
inflammatoires, on attend les études ! Tout ceci est cohérent avec les
recos actuelles (cf
ici)
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2021:La
HAS a
publié des recommandations concernant l'insuffisance ovarienne
prématurée. Le diagnostic est posé devant une aménorrhée ou
spanioménorrhée de plus de 4 mois associée à une élévation de la FSH
> 25 UI/L à 2 reprises espacées de 4 semaines survenant avant l'âge
de 40 ans. Ce n'est pas forcément un état définitif. Le bilan
étiologique comprend la réalisation d'un caryotype, une recherche
d'anticorps anti-TPO et anti 21-hydroxylase (une recherche de mutation
FMR-1 peut être proposée en 2ème intention et donner lieu à un conseil
génétique si positif). Le bilan du retentissement comprend une DMO tous
les 5 ans, un dosage de l'AMH et une échographie pelvienne évaluant la
réserve folliculaire. Un traitement hormonal substitutif est recommandé
jusqu'à 51 ans avec des œstrogènes associés à un progestatif au moins 12
jours par mois.
Le
NEJM et les recos
HAS décrivent bien la prise en charge de l'insuffisance ovarienne précoce (IOP). Ce
BMJ reprend
certains points de façon un peu moins claire, donc on ne va pas les
reprendre. Cependant, il insiste sur le surrisque de mortalité globale
chez les patientes avec IOP, liées au risque cardiovasculaire
essentiellement. Ainsi, ils proposent, dans les suites du diagnostic, un
bilan lipidique et une recherche de diabète. Concernant le suivi par
DMO, ils proposent une DMO au diagnostic puis tous les 3 à 5 ans pendant
le traitement substitutif (THS), ou tous les 2-3 ans en l'absence de
traitement hormonal. Sur le plan pharmacologique, ils proposent des
contraceptifs oestro-progestatifs (avec 30mg d'EE), plutôt en prise
continue, car ils sont un peu moins bénéfiques que les THS sur la
tension. En THS, ils proposent de commencer par 2 mg oraux ou 50 μg en
patch ou 1.5 mg en gel d'oestrogènes, à associé à de la progesterone
(utrogestan* "mieux" que les autres). Les oestrogènes vaginaux peuvent
être utilisés en complément en cas de symptômes uro-génitaux également.
Enfin, les traitements non hormonaux ne sont pas recommandés.
Le
NEJM aborde l'insuffisance ovarienne précoce. Il y a peu de différence avec la recommandation
HAS.
Leur définition repose aussi sur une dysménorrhée ou aménorrhée avant
40 ans avec FSH élevée mais aussi estradiol bas sur 2 prélèvements
espacés d'un mois. Le bilan initial comporte FSH, estradiol prolactine,
TSH et b-HCG. La recherche d'étiologie génétique est recommandée en cas
d'argument cliniques (X-fragile, Turner...). Les autres étiologies sont
soit environnementale (exposition à des toxiques, oreillons, VIH), soit
iatrogène (chimiothérapies, chirurgies), soit auto-immunes soit
idiopathiques (40% à 65% des cas). Le seule bilan biologique étiologique
systématique concerne les causes auto-immunes: glycémie, TSH/anti-TPO
et
anti-21 hydroxylase (pour
l'insuffisance surrénalienne). En cas de désir de grossesse, la réserve
ovarienne est à évaluer par échographie et dosage de l'AMH puis un avis
spécialisé en PMA est nécessaire. En l'absence de désir de grossesse,
les auteurs recommandent une contraception (en plus du traitement
hormonal substitutif) car une ovulation intermittente se produit dans 50
à 75% des cas, avec un retour de règles dans 25 à 50% et une grossesse
chez 5 à 10% des patientes. Le traitement hormonal substitutif est
recommandé jusqu'à 51 ans, plutôt à dose "THS" que simplement des
oestro-progestatifs contraceptifs (qui seraient moins efficaces sur les
symptômes et la protection cardiovasculaire): oestrogènes transermique
(dermestril*/femsept*) à 100 à 150 μg /jour (transdermique évite le 1er
passe hépatique et donc moindre risque cardiovasculaire; et forte dose
protégeant mieux de l'ostéoporose, mais 25-50µg normalement en
post-ménopause) associé à des progestatifs 12-14 jours par mois de type
(dihydrogesterone= duphaston* 10mg/j ou progesterone micronisée=
utrogestan*/estima* 100-200mg/j oral à préférer si désir de grossesse)
sauf si hystérectomie auquel cas la progestérone n'est pas nécessaire.
Peut être fallait il le démontrer, mais un
essai contrôlé randomisé a comparé la stimulation ovarienne avec insémination versus l'attente dans la prise en charge de l'infertilité.Heureusement, ça marche! Et par rapport aux études cardiovasculaires, là, on a un NNT de 4,6 pour un suivi de 3 cycles! La courte durée de l'étude n'a pas permis de montrer plus d'effets indésirables (notamment, pas de syndrome d'hyperstimulation ovarienne).
Le BMJ aborde
le bilan d'infertilité en soins primaire. L'infertilité atteindrait 15%
de la population est définie par l'absence de grossesse après 12 mois
de rapports réguliers non protégés. Les auteurs conseillent de prendre
en compte la culture et les attentes des patients et de proposer un
support psychologique. Les principales causes sont une dysfonction
ovarienne dans 22% des cas (cycles irréguliers de moins de 24 jours ou
plus de 35 jours, flush, hirsutisme, SOPK), une dysfonction tubaire ou
cervico-utérine dans 24% des cas (IST, tuberculose, endométriose,
fibromes, polypes, tumeurs...), une cause masculine dans 24% des cas
(hyperprolactinémie, hypothyroïdie, anomalie hypothalamo-hypophysaire,
diabète, cryptorchidie, prise de stéroïdes anabolisants ou drogues,
traumatisme médullaire...) et idiopathique dans 30% des cas. Le bilan
est a réaliser après 1 an de rapports avant 35 ans et 6 mois après 35
ans. Il comprend un bilan IST, NFS, TSH, et éventuellement une
électrophorèse de l'hémoglobine si VGM bas ou risque
d'hémoglobinopathie. S'y ajoutent:
-
en cas de cycles réguliers : hystérosalpingographie, échographie
pelvienne, spermogramme (si spermogramme anormal: à répéter à 1-3 mois +
recherche masse testiculaire/varicocèle et FSH pour cause
hypothalamique ou testiculaire
-
en cas de cycles irréguliers: 1/ confirmer l'ovulation avec LH urinaire
ou progestérone sérique en phase lutéale ou avec échographie pelvienne
étudiant le développement folliculaire, 2/ évaluer la réserve
folliculaire en dosant à J3 FSH ou AMH (si normal: SOPK, si anormal:
insuffisance ovarienne précoce), 3/ rechercher les autres causes avec
GAJ, TSH, prolactine, androgènes (testostérones, 17OH progestérone). Les
autres trucs dosables ne sont pas recommandés systématiquement en 1ère
intention.
C'est pas nouveau, mais j'avoue ne pas avoir été au taquet sur les mises à jour... D'après
cette intervention du Pr BELAISH-ALLARD ,
la définition de l'infertilité a été réduite à 1 an au lieux de 24
mois, ce qui permet de ne pas perdre de temps dans des prises en charges
selon longues. De plus, après 35 ans, la prise en charge doit être plus
rapide et doivent consulter après 6 mois! Le reste de l’entrevue est
par ailleurs intéressante quand on n'est, comme moi, pas très calé dans
le domaine...
1/ Recommandations
2024: Le
NICE a
proposé des recommandations concernant les traitements de la ménopause,
définie comme une absence de règles de plus de 12 mois après 45 ans ne
prenant pas de contraception hormonale. Les examens complémentaires ne
sont pas recommandés (AMH, oestradiol, compte folliculaire, volume
ovarien...) La FSH peut être utilisée uniquement si symptômes avant 45
ans ou ménopause avant 40 ans (et pas chez les patientes sous
contraception hormonale). Les TCC peuvent être proposées, mais les
thérapies complémentaires ne sont pas recommandées devant l'absence de
données sur l'efficacité et les risques. Pour les symptômes vasomoteurs,
les traitements hormonaux sont recommandés en 1ère ligne, les IRS et la
clonidine sont des options de 2eme ligne. Pour les symptômes génitaux,
les oestrogènes vaginaux sont les traitements de 1ère ligne en
combinaisons avec les lubrifiants (traitements possibles si antécédent
de cancer du sein, notamment si récepteurs oestrogènes nég) ; la
prasterone vaginale et l'ospemifene oral sont des options de 2ème ligne.
Le THM (oestrogène+progestogene) a pour conséquences: pas de
modification de la mortalité ou des infarctus, augmentation des risques
d'AVC et de MTEV si THM oral, et des risques de K sein et ovaire; baisse
des K de l'endomètre sous traitement combiné, et baisse du risque de
fracture. Il faudrait préférer les oestrogènes transdermiques (moindre
risque thrombo-embolique), séquentiels (moindre risque de cancer du sein
par rapport à continu). En cas d'hystérectomie, un THM avec oestrogènes
seuls est recommandé.
2022: La société savante Nord-Américaines sur la ménopause avait publié des
recommandations et sont reprise dans un article du
Lancet Endocrinology.
Avec un niveau de preuve I, les auteurs retrouvent que le THM est le
traitement de référence des troubles vasomoteurs de la ménopause et que
les progestatifs sont requis pour contrer les effets indésirables des
oestrogènes sur l'endomètre. En cas de symptômes génitaux un traitement
vaginal est à préférer devant le traitement systémique et ne nécessite a
priori pas de progestatifs. Le traitement hormonal réduit la perte de
densité osseuse, le risque de fracture et le risque de diabète. Avant 60
ans ou dans les 10 premières années de ménopause chez des patients avec
troubles vasomoteur, le THM est à considérer car les bénéfices en
termes de coronaropathie et de mortalité toute cause sont supérieurs aux
risques de cancers du sein, d'AVC et de thrombose veineuses.
2021: Le
CNOGF a
publié des recommandations concernant la prise en charge de la
ménopause. Les auteurs insistent sur la prise en charge des symptômes
génito-urinaires en commençant par de la rééducation, des traitements
locaux parfois associés à des traitements hormonaux (oestriol ou
oestradiol). Ils recommandent le traitement hormonal substitutif dans
les syndromes climatériques mais aussi chez les femmes à risque
important d'ostéoporose à 15 ans (attendons de voir comment c'est
déterminé, mais pas certain que la balance bénéfice risque soit vraiment
favorable en existences d'alternatives...). Si un traitement est mis en
place, les œstrogènes transdermiques (oestradiol) sont à privilégier
(car moins de risque thrombotique), en association à un progestatif oral
(progestérone micronisée ou dydrogestérone) en prévention du cancer de
l'endomètre.
2021: Il y avait eu des recommandations de la
CNGOF concernant
la prise en charge des symptômes génito-urinaires post-ménopausiques.
Les lubrifiants-hydratants parfois avec acide hyaluronique sont
recommandé en 1ère intention car ils diminuent les symptômes. En 2ème
intention, les oestrogènes par voie locale sont proposés car ils ont
moins d'effets indésirables que le traitement oral. La testostérone, la
tibolone et la DHEA n'ont pas de niveau de preuve suffisant. Quelques
tableaux pour avoir une idée des produits existants:
2017 : L'
USPSTF (équivalent
américain de la HAS) a émis des recommandations sur les traitements
hormonaux de la ménopause (THM). Les auteurs se prononcent contre
l'utilisation des THM chez des femmes asymptomatiques devant des
bénéfices symptomatiques faibles et des risques possibles
(thrombo-emboliques et potentiellement de cancer du sein). Là encore,
grand désaccord entre les auteurs selon les publications sur les
bénéfices et risques (j'en avais parlé
ici)
2015: Le NICE (équivalent de la HAS britannique) à produit des recommandations sur la prise en charge de la
ménopause.
Après l'âge de 45 ans, il n'est pas recommandé de doser: l'AMH, LH,
FSH, oestradiol. La FSH peut être dosée avant 45 ans pour aider au
diagnostic de ménopause précoce (symptômes + 2 dosages élevés espacés
d'un mois minimum) et ne doit pas être dosé chez les femmes prenant un
traitement comprenant des progestatifs. Le traitement hormonal
substitutif recommandé pour prendre en charge un syndrome climatérique
comprend un traitement oestro-progestatifs (oestrogènes seul si
hystérectomie). Les dispositif transdermiques sont à moindre risque
thromboembolique que les traitements per os. En fin, les autres
traitements suggérés en seconde intention sont la clonidine et les
thérapies cognitivo-comportementales.
2/ Traitement hormonal
L'étude WHI
(women's health initiative) est une des plus grosses études sur la
santé des femmes, incluant des femmes dans les années 1990 avec un suivi
de plus de 20 ans, combinant essai randomisé et suivi de cohorte. La
synthèse des données conclut qu'il n'y a pas de bénéfice à un traitement
hormonal de la ménopause pour réduire le risque cardiovasculaire, la
mortalité ou autres maladies chroniques. On voit le sur-risque d'EP et
d'AVC notamment. Le bénéfice est cependant présent pour réduire les
symptômes invalidants de ménopause lors d'un traitement entrepris avant
l'âge de 60 ans (après la balance bénéfice risque devient négative).
Enfin, la supplémentation systématique en calcium et vitamine D ne
réduit pas le risque de fractures ostéoporotiques (et on peut même noter
un sur-risque chez les 50-60 ans)
Comme régulièrement, un article , ici du JAMA,
aborde les traitements de la ménopause. Les symptômes durent souvent
plus de 7 ans. Les oestrogènes +/- progestérone permettent de réduire de
75% les symptômes, mais les études évaluant leur tolérance ne
concernent que les estrogènes équins conjugués et retrouve un sur-risque
de cancer du sein, d'AVC et d'évènements thrombo-emboliques veineux de 1
patiente pour 1000 chaque année (soit sur 5 ans :1 sur 200 quand
même...). Ainsi, les symptômes légers ne sont pas une indication de
traitement. Les patientes avec symptômes plus importants sans
contre-indication (antécédents vasculaires ou thromboemboliques ou
thrombophilie ou de cancer hormonodépendant ou d'hépatopathie) de moins
de 60 ans et avec une ménopause depuis moins de 10 ans peuvent
bénéficier d'oestrogènes + progesterone (ou bazedoxifene qui ne semble pas augmenter les cancers du sein). En cas de contre-indication, les options sont le
(es)citalopram, la (des)venlafaxine, la paroxétine et la gabapentine,
qui réduisent globalement les symptômes de 40% à 65%. Pour les
symptômes génitaux, des hydratants et lubrifiants sont généralement
suffisant mais des traitements hormonaux locaux, notamment oestrogènes
peuvent être proposés (mêmes contre-indications) avec une efficacité
réduisant de 60% à 80% les symptômes.
Ceci est une réanalyse des études randomisées WHI concernant les traitements hormonaux de la ménopause (estrogènes équins combinés dit CEE avec ou sans acétate
de medroxyprogesterone dits MPA) versus placebo. Elle évalue le risque
cardiovasculaire sous traitement. Tout d'abord, nous pouvons voir que
l'efficacité des THM diminuent avec l'âge des patients pour ne plus
montrer de bénéfice significatif après 70 ans en cas d'association
CEE+MPA. Ensuite, le sur-risque cardiovasculaire entre 60 et 69 ans
n'était pas significatif, mais le devenait après 70 ans avec un NNH de
l'ordre de 30 patientes par an, ce qui est très élevé. La décision de
traitement est donc à prendre en fonction du risque cardiovasculaire
mais aussi du risque de cancer du sein comme vu ici.
Du nouveau sur les traitements substitutifs de la ménopause: un article du Lancet Endocrinology
revient sur le bénéfice des traitements hormonaux substitutifs de la
ménopause. Les auteurs décrivent que les oestrogènes seuls réduisent la
mortalité globale de 15 personnes pour 10000 traitées par an entre 50 et
60 ans, le risque de diabète de 26, de fracture de 16 et la mortalité
par cancer de 4 mais augmentent les évènements thromboemboliques veineux
de 8. En association à de la progestérone, le gain sur les risques de
mortalité globale, de mortalité par cancer, de diabète et de fracture
sont du même ordre mais les risques d'accident thromboemboliques veineux
ou artériel augmentent à 21 patientes pour 10000 par an et de cancer du
sein de 6. Cela repose essentiellement sur les données d'une revue
systématique avec meta-analyse de 19 essais randomisés dont 1 seul avait
des résultats directement en faveur d'un bénéfice du THM sur la
mortalité. Le même auteur avait déjà parlé des bénéfices attendus du THM
en 2017
avec les mêmes conclusions. Le gain de mortalité pourrait donc
contrebalancer les effets indésirables graves non mortels (mourir moins
mais avoir plus d'évènements cardiovasculaires et de cancers du seins
tout en mourant moins de cancer), mais on peut se poser la question de
la médicalisation d'une condition normale chez des patientes
asymptomatiques. Ainsi, ces éléments ne permettent pas de recommander le
THM chez des patients asymptomatiques (à quelques débats près, cf ici)
Le
BMJ aborde
le risque des traitements hormonaux de la ménopause dans un "emulated
trial" basé sur une cohorte suédoise comparant 77 000 patientes avec
THM et 840 000 sans THM. Les auteurs confirment des risques 1/
thromboemboliques veineux avec THM combinés continus ou séquentiels y
compris transdermiques, 2/ cardiovasculaires avec tibolone et THM
combinés continus mais un moindre risque avec les THM combinés
transdermiques.
Le
JAMA revient
sur les traitements substitutifs de la ménopause. Les risques retrouvés
à long terme sont essentiellement les AVC de l'ordre de 0,5 cas pour
1000 patientes par an traitées et le risque de cancer du sein ne
survenant qu'après 5 ans et de l'ordre de moins d' 1 cas pour 1000
patientes par an. Il est nécessaire de bien rechercher les
contre-indications avant de discuter de l'indication du traitement avec
les patientes:
Un article du
BMJ s'est
intéressé aux traitements hormonaux substitutifs, notamment utilisés
dans le cadre de la prise en charge des symptômes de la ménopause.
L'article particulièrement complet a étudié les patientes de 2 cohortes,
pour s'intéresser aux risques thrombo-emboliques. Globalement tous les
traitements oestro-progestatifs ou oestrogènes seul par voie orale
augmentent le risque de MTEV. La comparaison entre traitements
transcutanés et oraux montrent bien l'augmentation du risque par voie
orale. Voici les NNH des traitements oraux:
Une méta-analyse du
JAMA a réévalué les risques des traitements hormonaux substitutifs de la ménopause. La méta-analyse se veut rassurante, car avec 27 000 femme incluses, les auteurs n'ont pas retrouvé de différence de mortalité globale, de mortalité cardiovasculaire ou de mortalité liée au cancer. Cependant, le suivi moyen a été de 7 ans et demi, alors qu'il me semble qu'un recul de 10 ans de traitement était nécessaire pour voir une augmentation significative du risque de cancer (alors, il est certain que la mortalité doit encore plus difficile a mettre en évidence avec "à peine" 30 000 patientes).
Les
traitements hormonaux de la ménopause étaient très à la mode il y a quelques années. Compte tenu du risque accru de cancer du sein et le faible bénéfice, il ont été de moins en moins prescrit. Une méta-analyse de Nature a étudié les bénéfices et risques de ces traitements. Les auteurs retrouvent que les patientes ayant un traitement initié rapidement ont de nombreux bénéfices pour des traitements entre 50 et 60 ans. En cas de traitement par œstrogènes seuls on retrouve: une réduction du risque coronarien de 35% à 40% et du risque de cancer (tous confondus), pas d'augmentation du risque de cancer du sein. Certaines études et méta-analyses retrouvent même une diminution de mortalité globale!
3/ Autres traitements
Le Jama internal medicine
décrit les traitements non-hormonaux efficaces dans le traitement des
troubles vasomoteurs de la ménopause d'après des essais randomisés. On
trouve :
-
les IRS qui réduisent les symptômes de 10 à 25% par rapport au placebo
(paroxetine 7.5mg le soir, citalopram 10-30mg/j, escitalopram 10-20mg/j,
venlafaxine 37,5-75mg/j et desvenlafaxine 100mg/j)
- le fézolinétant 45mg/j qui réduit les symptômes de 20-25% et nécessite une surveillance hépatique
-
les anti-épileptiques : gabapentine 300-800 x3/j (ou juste au coucher
mais peu étudié) qui réduit les symptomes de 10-20%, et la prégabaline
75-150 x 2/j qui réduit les symptômes de 15-25%
-
les autres traitements médicamenteux: oxybutinine 2.5-5mg x2/j qui
réduit les symptômes de 30-50% et la clonidine 0,025-0,1mg/j qui réduit
les symptômes de 10-20%
-
les traitements non médicamenteux: la TCC (2h/semaine) qui réduit les
symptômes de 15-25% et l'hypnose (45min/semaine) qui réduit les
symptômes de 45-55%
Le
BMJ propose
un article sur les traitements non hormonaux des symptômes de la
ménopause. Les traitements non pharmacologiques possibles sont les
thérapies cognitivo-comportementales, l'hypnose et l'acuponcture. En cas
d'échec de ces mesures, les traitements pharmacologiques sont proposés
(même si je doute de la balance bénéfice/risque, notamment dans l'ordre
proposé par les auteurs): (es)citalopram, puis venlafaxine, puis
paroxetine (je l'aurais mise en 1er quitte à mettre un de ces
traitement...) , puis gabapentine et enfin clonidine si rien d'autre ne
marche. A ce niveau là, il est probable que les traitements hormonaux
aient une balance bénéfice/risque plus favorable (en l'absence de
contre-indication...). Pour les symptômes vaginaux, les lubrifiants à
l'eau ou à la silicone sont proposés.
Annals of internal medicine aborde les traitements des symptômes génitaux de la ménopause. Il est assez concordant avec la revue du
JAMA.
Avec un niveau de preuve faible, les oestrogènes vaginaux étaient
efficaces pour réduire la sécheresse vaginale et les dyspareunies, tout
comme la DHEA locale et les hydratants vaginaux. La testostérone et
l’ocytocine vaginale, la DHEA orale et le raloxifène oral n'ont pas
démontré de bénéfice.
Après le
fézolinétant, un essai randomisé s'est intéressé à l'
élinzanetant dans
le traitement des symptômes vasomoteurs de la ménopause. La fréquence
des symptômes a été réduite de 5 par jour dans le groupe élinzanetant
versus 3 dans le groupe placebo (p< 0,05). L'efficacité atteinte en
12 semaines environ se prolongait sur l'année de traitement. Les
patientes traitées avaient davantage de céphalées, de fatigue et de
somnolence. Il n'y a pas eu de sur-risque hépatique, d'anomalies
mammaire ou endométriales, mais seuls 350 patientes ont été incluses.
Peut être une option de plus dans les années à venir, mais la sécurité
reste encore a être étudiée.
On avait parlé du fezolinetant (antagoniste du récepteur de la
neurokinine 3, donc traitement non hormonal) dans les symptômes de la
ménopause
il y a quelques temps. Voici un nouvel essai randomisé du
BMJ le
comparant versus placebo. Chez 400 femmes de 54 ans en moyenne (donc
70% ne souhaitaient pas de traitement hormonal), le fezolinetant
améliorait la fréquence et l'intensité des bouffées de chaleur (10/jour
initialement, 5/jour sous placebo versus 3/jour sous traitement) et les
troubles du sommeil. Les améliorations étaient perçues dès la 1ère
semaine. Il n'y avait pas d'avantage d'effets indésirables qu'ils soient
sévères ou non, mais les principaux effets indésirables du traitement
étaient les céphalées et la fatigue.
Le fezolinetant est un nouveau traitement non-hormonal des symptômes de la ménopause. Le
Lancet
publie un essai randomisé de 450 patientes (sur 2000 éligibles, dont
900 ont été exclues sans raison...) réparties en 2 groupes de dosage
différents de fezolinetant et 1 groupe placebo. Les patientes des
groupes traités avaient des symptômes moindres en fréquence et en
intensité à 4 et 12 semaines par rapport au placebo, sans surcroit
d'effets indésirables. La taille d'effet "clinique" est difficilement
quantifiable dans l'étude.
Le JAMA a
également publié une étude sur l'utilisation de la phytothérapie dans
la prise en charge de la ménopause. Les auteurs retrouvent une
diminution des bouffées de chaleurs et de la sécheresse vaginale avec
des phytoœstrogènes. Cependant, l’hétérogénéité des études était
importante et les effets indésirables des traitements ne sont pas
étudiés dans cette méta-analyse ce qui réduit grandement son intérêt.
Une revue systématique
a étudié les traitements complémentaires efficaces dans le traitement
des symptômes de la ménopause. L'aromathérapie, les massages, le yoga et
l'acupuncture semblaient améliorer les symptômes psychologiques de la
ménopause comme l'anxiété, le stress et la dépression. Les échelles
utilisées étaient très variables et la qualité des études pas toujours
optimales pour permettre de conclure avec un niveau de preuve
satisfaisant.
Le
JAMA revient sur la prise en charge de l'atrophie vulvo-vaginale post-ménopausique. Les symptômes peuvent être des dyspareunies, des brûlures, une sécheresse ou un prurit. Après prise en charge d'un diagnostic différentiel (mycose, vaginose, lichen....), les lubrifiants et émolients disponibles en pharmacie sont les traitements de première ligne. Puis viennent les oestrogènes vaginaux, en crèmes ou ovules, (en l'absence de contre-indication: cancers hormonaux dépendant, thrombophilie ou antécédent thrombo-embolique, hépatopathie ou métrorragie sans étiologie) qui sont utilisés quotidiennement en traitement d'attaque pendant 2 semaines, puis 1 à 3 fois par semaine. Enfin, la DHEA (prasterone) vaginale est proposée (bien qu'il me semble que les bénéfices soient modestes par rapport au placebo).
En cas de symptômes vaginaux tels que les sécheresses et dyspareunies d'intromission liés à la ménopause, un
essai contrôlé
randomisé s'est intéressé aux humidificateurs vaginaux et aux
œstrogènes vaginaux. Malheureusement, l'essai n'a pas montré de
supériorité de ces traitements par rapport au placebo sur un score
fonctionnel composite. Ainsi, les placebos utilisés tels que des gels
semblent (comme les traitements actifs) avoir amélioré le score
fonctionnel. Il aurait été intéressant d'avoir un bras sans rien, car un
gel lubrifiant n'est pas une absence de traitement non plus, et
visiblement ça peut marcher un peu.
Douleurs
Le JAMA aborde
les douleurs pelviennes chroniques chez la femme qui affecteraient 25%
des femmes. L'entretien doit évaluer les symptômes, leur retentissement
dans la vie quotidienne, les comorbidités et les facteurs
environnementaux et psychologiques favorisants. Les drapeaux rouges à
rechercher sont des ménorragies après 40 ans, une
masse abdominale, des saignements post coïtaux ou des rectorragies, ou
une majoration de la douleur. Le bilan initial recherchera une grossesse
(test urinaire), une vaginose et une IST (prélèvement vaginal), une
infection urinaire (ECBU) et l'endométriose (échographie pelvienne). La
prise en charge peut faire intervenir des myorelaxants, des antalgiques,
des
traitements hormonaux, et des traitements non pharmacologiques
(kinésithérapie, acuponcture, chirurgie...), avec une évaluation à 4 à 8
semaines.
Parlons des torsions d'annexe grâce au
BMJ.
Les torsions d'annexe sont une urgence gynécologique, et surviennent
plus fréquemment sur des masses ovariennes (généralement kystes
folliculaires), notamment quand elles font plus de 5cm. C'est une
douleur brutale, pelvienne, plutôt en fosse iliaque droite. Dans près de
la moitié des cas, il y a des antécédents d'épisodes de douleurs
similaires possiblement lié à des torsions-détorsions. L'examen clinique
est totalement aspécifique et les prises de sang sont souvent normales
(un syndrome inflammatoire peut être un signe d'ischémie). L'écho a une
sensibilité variant entre 45et 75%. Le délai "optimal" d'intervention
chirurgicale est "le plus court possible", la préservation de l'ovaire
variant à 8h étant de 40% dans une étude, et à 24h entre 30% et 0%.
Migraines cataméniales
Cet article propose
un traitement préventif et curatif des migraines cataméniales et durant
la périménopause. Les migraines cataméniales concernent 3% des jeunes
femmes (et 22% des 30-34 ans) et sont plus douloureuses que les
migraines hors période de menstrues. Les traitements curatifs sont :
triptans (sumatriptan, naratriptan, frovatriptan, zolmitriptan,
almotriptan avec une meilleure efficacité du frovatriptan - 1/2 vie plus
longue), AINS, antalgiques à prendre le plus tôt possible, plutôt sous
forme d'action rapide et en association. Les traitements préventifs
proposés sont l'utilisation de triptans ou d'AINS en systématique autour
de la période prémenstruelle (mais avec des risques d'inefficacité
secondaire, de surconsommation et les effets indésirables spécifiques
aux médicaments), ou encore les traitements hormonaux avec
supplémentation en oestrogènes autour de la période menstruelle (gel ou
comprimé) ou l'utilisation de contraceptions oestroprogestatives en
continu, notamment sous forme non orale (patch, anneau). Les
phyto-oestrogènes auraient donné des résultats intéressants avec un
moindre risque cardiovasculaire.
Durant
la périménopause, si un THS est prescrit, il faut privilégier la
prescription en continu. Les phyto-oestrogènes pourraient être utiles.
Mais ces deux traitements ont des effets indésirables, notamment
cardiovasculaires, y compris à faible dose, à mettre dans la balance
B/R. La venlafaxine pourrait être une alternative efficace dans les
effets périménopausiques et de la migraine (effet de l'ordre d'un THS).
D'autres antidépresseurs sont étudiés avec des données moins solides.
L'article manque tout de même de chiffres pour mieux évaluer les
bénéfices attendus des traitements.
Dyspareunies
Le
BMJ propose un article sur les dyspareunies. Les auteurs notent qu'une dyspareunie survenant brutalement a plutôt une cause psychologique alors qu'une survenue progressive est en faveur d'une cause organique, bien que psychologique et somatique soient souvent imbriqués. Voici quelques diagnostics simples à faire en consultation, si la patiente accepte l'examen devant des dyspareunies non profondes.
Prurit vulvaire
2022: Le traitement des mycoses vaginales est en train d'évoluer. D'après les
recommandations britanniques,
pour le traitement des candidoses, il est désormais recommandé de
privilégier un traitement oral par une dose unique de fluconazole à
150mg en dose unique après prélèvement vaginal (à renouveler à J4 si
sévère). En 2ème ligne, c'est le clotrimazole 500 par voie vaginale en
dose unique qui est recommandé (à renouveler à J4 si sévère). En cas
d'infections récidivantes démontres à
Candida, Les auteurs
proposent du fluconazole 150mg J1, J3, J6, puis 1 fois par semaine
pendant 6 mois. Si l'infection récurrente n'était pas sensible, des
ovules de nystatine sont proposés pour 14 jours (mais ça n'existe pas en
France).
Le
BMJ aime aussi la gynécologie avec les photos qui vont avec. Alors voici un article qui parle des différentes causes de prurit vulvaires. En premier lieu, il faut surtout penser aux irritants: préservatifs, lubrifiants, spermicides, serviettes hygiéniques, traitements locaux et parfums.
Coupe menstruelle
Une étude du
Lancet s'est intéressée à la coupe menstruelle (
cup) dans une revue systématique. Les auteurs ont retrouvé qu'elle nécessite un temps de familiarisation, qu'il n'y avait pas de preuve d'augmentation du risque de fuites, du risque d'expulsion de dispositifs intra-utérins ni du risque d'infections. Ils concluent que c'est une option acceptable et fiable.
Une thèse maintenant ayant étudié la "
cup" et le risque d'expulsion de DIU. Cette étude a inclus environ 200 patientes lors de la pose d'un DIU. Parmi elles, 75 utilisaient une coupe menstruelle (CM) au moment de l'inclusion et 61 à 1 an. Sur les utilisatrices de CM initiale, il n'y avait pas plus d'expulsion, mais elles étaient significativement supérieures parmi les patientes utilisant la CM à 1 an. Une analyse de survie en modèle multivarié ne retrouvait pas cette augmentation, mais il y a probablement un manque de puissance dans cette étude qui devrait être suivie d'une étude à plus grande échelle. Les mécanismes possibles sont "l'effet ventouse" lors du retrait de la cup et la possibilité de tirer les fils coincés entre la cup et la paroi vaginale lors du changement de CM.
Le JAMA revient
sur la "cup" (coupe menstruelle) en mettant en avant son impact
écologique avantageux et le faible coût. Sur le plan des effets
indésirables, une revue systématique intégrant les données de plus de
3319 patientes a mis en évidence la survenue de douleurs chez 5 femmes,
d'allergies chez 6, de troubles urinaires chez 9 et de choc toxinique
staphylococcique chez 5 (1,5/1000). Les fuites sont rapportées chez 2 à
13 % des patientes explicables notamment par des règles abondantes ou
une malposition. Les déplacements de DIU ne sont pas clairement
démontrés car rares mais c'est possible (cf ici et là).
Sexualité
Petit intermède, parlons sexe. Le "viagra féminin" a été pas mal médiatisé. Une méta-analyse d'essais
publiés et non publiés permet de connaitre son efficacité chez les
femmes avec troubles du désir. La flibanserine améliorait
significativement en moyenne le score eDesire de 1.63 points sur 84 et
le FSFI de 0.27 sur 6 points... Comme ça, ça n'a pas l'air très
cliniquement pertinent. Ce qui semble beaucoup plus pertinent, ce sont
l'augmentation des sensations de malaises, de nausées, de somnolence et
de fatigue chez les femmes traitées (number need to harm d'environ 5
pour un des effet indésirable, et 35 pour un effet indésirable grave).
J'espère que ces informations vous permettrons de mieux répondre aux
éventuelles questions de patientes.
Prolapsus pelvien
2021: La HAS a
publié des recommandations sur la prise en charge du prolapsus génital.
Le diagnostic est clinique et ne nécessite pas d'examen
complémentaires. Seuls les prolapsus symptomatiques nécessitent un
traitement. La prise en charge est initialement non pharmacologique avec
des mesures hygiéno-diététiques (perte de poids, activité physique,
traitement de la constipation, éducation au contrôle de la toux et au
port de charges) et de la rééducation parfois associés à un pessaire
avec oestrogénothérapie vaginale pour améliorer éventuellement la
tolérance. La persistance de symptômes est l'indication chirurgicale
principale.
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