Gynécologie

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Suivi gynécologique

2017: Comme les recommandations canadiennes l'avaient fait il y a peu, l'USPSTF, (organisme de recommandations américaines) a retrouvé qu'il n'y avait pas de raison scientifique à recommander un examen gynécologique annuel systématique chez les patients asymptomatique non enceintes. A quand un avis français concordant sur la question? 

2016: Le groupe canadien sur les soins de santé préventifs publie des recommandations sur l'examen gynécologique systématique annuel. Les experts du groupe ne recommandent pas cet examen dans le dépistage des cancers gynécologiques (hors cancer du col qui s'effectue tous les 3 ans par frottis). Toute fois, ils rappellent que l'examen gynécologique reste nécessaire dans le cadre du suivi de certains cancers et dans la recherche étiologique de symptômes des patientes.

2016: Le CNGOF a publié des recommandations pour la pratiques cliniques. Parmi celles pouvant servir en médecine générale, on trouve celles concernant les pathologies bénignes du sein. Devant le texte court, passablement long, on retiendra:

• devant toute masse palpable: échographie +/- mammographie,
• devant un écoulement mammaire non lactescent unipore ou multipore: échographie + mammographie,
• devant un écoulement mammaire lactescent ( >1an après allaitement et  hors causes médicamenteuses): bilan hormonal (TSH, prolactine) +/- IRM cérébrale.
• devant des mastodynies isolées: pas d'imagerie, AINS gel en 1ère intention (preuves insuffisantes pour les progestatifs)

2014: Continuons, avec l'évaluation de l'intérêt du toucher vaginal. Il est déjà discuté dans le suivi de la grossesse, voila une recommandations du Collège de médecine américain qui se prononce contre le toucher vaginal en routine chez la femme non enceinte asymptomatique.

Un article d'Annals of Internal Medicine passe en revue les recommandations de dépistage des différentes cancers. Sur le cancer du sein, il est intéressant de voir que QUELQUE SOIT L'AGE, l'examen clinique des seins n'est pas recommandé.  Concernant le cancer du col de l'utérus, 2 stratégies sont possibles: celle avec frottis tous les 3 ans avec uniquement une cytologie, ou celle avec frottis pour cytologie et recherche d'HPV oncogènes tous les 5 ans (si le test est normal). 

 

On avait vu que l'examen clinique des seins était d'une utilité médiocre pour orienter vers un cancer du sein. La douleur n'était pas un facteur "rassurant" ni particulièrement inquiétant. Une étude du BJGP incluant 10 000 femmes, retrouve que l'incidence de cancer parmi les femmes adressées pour une mammographie dans un contexte de "douleur" était de 0,4%, contre environ 5% pour les autres signes (masse palpable, anomalie du mamelon et autres signes). Le risque de cancer pour une douleur mammaire était réduit de 95% par rapport à un autre signe. Les auteurs concluent qu'adresser les femmes pour une imagerie en cas de douleurs, en soins primaires, n'est pas coût-efficace, £260 sans bénéfice en termes de QALY (quality-adjusted life-year) par rapport à des réassurances.

On avait parlé plusieurs fois de l'examen clinique des seins dont les performances sont très faibles et qui n'est pas recommandé dans le suivi des femmes à l'étranger (il l'est seulement en France... bref, passons). Le BMJ publie un essai contrôlé randomisé "examen clinique des seins tous les 2 ans" versus "pas de dépistage du tout", en Inde, pendant 20 ans, chez des patientes âgées de 35 à 64 ans et c'est très intéressant puisqu'il n'y a pas de mammographie recommandée entre 35 et 50 ans (comme en France, enfin, ici la moitié des femmes ont déjà eu une mammographie avant 50 ans en l'absence de recommandation... bref passons). Les auteurs retrouvent que:

• sur l'ensemble des patientes: pas de différence de mortalité spécifique au cancer du sein ni de mortalité globale
• chez les patientes de moins de 50 ans: pas de différence de mortalité spécifique ni de mortalité globale
• chez les patientes de plus de 50 ans: réduction de la mortalité spécifique, mais pas de la mortalité globale.

Ainsi, l'examen clinique des seins avant 50 ans n'apporte rien en dehors d'éventuels surdiagnostics ou diagnostics plus précoces (on a quand même un suivi à 20 ans là!). Si on y trouve un éventuel intérêt, ce serait après 50 ans, où le dépistage par mammographie est déjà en place et la comparaison mammo versus examen clinique a déjà été débattue ici: c'est plutôt soit la mammo soit rien. Cet article ne permet donc pas de trouver une solution aux problèmes de surdiagnostics liés à la mammographie, mais semble surtout montrer une fois de plus les limites de l'examen clinique des seins (cela ne veut pas dire qu'on ne trouverait pas de cancer en le faisant, mais ce n'est pas pertinent sur des critères cliniques autres que le stade des cancers. Et cela ne veut pas non plus dire qu'il ne faut rien faire: une auto-surveillance reste recommandée, mais ce n'est pas non plus une auto-palpation régulière comme c'était recommandé avant et qui ne l'est plus car cela conduisait à des surdiagnostics et des examens inutiles).

 

Une méta-analyse Cochrane s'est intéressé au rythme des examens gynécologiques durant la grossesse. Il faut ainsi noter que ces examens répétés ne permettent pas de diminuer le risque d'accouchement prématuré, et donc inutiles malgré la gène occasionnée lors des examens répétés.

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Contraception

1/ Recommandations

 

 2023: La HAS a publié une fiche de recommandations concernant la contraception d'urgence. La contraception au Levonorgestrel est recommandée dans les 3 jours mais à utiliser de façon préférentielle dans les 12 heures (à noter une préconisation de suspendre un allaitement pendant 8h après la prise). L'ulipristal acetate est utilisable dans les 5 jours et est contre-indiquée en cas d'insuffisance hépatique ou d'asthme non contrôlé (à noter une préconisation de suspendre un allaitement pendant 1 semaine et donc d'utiliser un tire lait et de jeter le lait pour entretenir l'allaitement). Pour ces 2 contraceptions d'urgence, les données concernant une modification d'efficacité en cas d'IMC élevé ne permettent pas de conclure à une diminution d'efficacité. Un test de grossesse est recommandé en cas de retard de règles de plus de 7 jours. Elles sont également accessibles sans ordonnance et gratuitement pour les moins de 26 ans en pharmacie et sans ordonnance et gratuitement auprès des infirmières scolaire et services de médecine préventive universitaires quel que soit l'âge. Le DIU au cuivre est également recommandé dans un délai de 5 jours, quelle que soit la gestité. Il nécessite, recherche de chlamydia/gonocoque,  une ordonnance et un RDV à 1-3 mois pour évaluer la tolérance est recommandé.

 

2019: La HAS a fait une minime mise à jour de ses recommandations concernant la contraception. Très peu de modifications: ajout du préservatif remboursé, rappel sur l'efficacité insuffisante des méthodes naturelles et rappel sur le risque de migration de l'implant.

Je reviendrai seulement sur le fait :

- qu'un DIU peut être posé après recherche de gonocoque et chlamydia en cas de facteurs de risque (IST en cours ou récente, âge < 25 ans ou partenaires multiples), 

- qu'un bilan de thromophilie peut être proposé en cas d'antécédent personnel ou familial au 1er degré avant 60 ans de maladie thrombo-embolique (dosages d’antithrombine, protéine C, protéine S, résistance à la protéine C activée, mutation du facteur V de Leiden et mutation de la prothrombine).

2019: J'avais parlé il y a peu des recommandations contraceptions de la part du CNGOF, elles se précisent dans une publication à propos des contraceptions hormonales hors DIU. Peu de différence avec le premier document, à part qu'il y a quelques notions en plus: en cas d'acné avec une COP de 2ème génération monophasique, on peut passer à une triphasique avant d'essayer les COP plus anti-androgéniques (de 3ème et 4ème génération)

2018: Pour finir, c'est au tour du CNGOF de publier des recommandations. De très longues recommandations sur la contraception ont donc vu le jour. L'ensemble des données est plutôt cohérente et bienvenue: 

- Privilégier le lévonorgestrel face à l'ulipristal en contraception d'urgence orale mais le DIU est également possible en 1ère intention et à privilégier si l'IMC est supérieur à 30.

- En cas de pose de DIU, Il n’est pas recommandé de faire une échographie systématique si la patiente est asymptomatique, que l’insertion du DIU s’est déroulée sans difficulté et qu’à l’examen les fils sont vus et de longueur attendue à la consultation de suivi à organiser quelques semaines après la pose. Un antécédent de GEU n'est pas une contre-indication au DIU, et les AINS sont bien sur utilisable par les patientes avec DIU. Un truc qui a pas mal posé question sur twitter: la présence d'actinomicètes asymptomatiques sur un frottis ne doit pas entrainer de bilan ou d'antibiothérapie ou de retrait de DIU. En cas de grossesse malgré un DIU, le retrait est recommandé (ça aussi on en a parlé il y a peu).

- Les contre-indications aux oestro-progestatifs sont rappelées, tout comme la possibilité de poursuivre cette contraception après 35 ans en l'absence d'autres facteurs de risque(ou même après 40 ans, cela a fait débat il y a peu, mais l'arrêt est recommandé à 50 ans). Les OP peuvent être pris en continu pour convenance personnelle ou raison médicale.

- Concernant l’implant, il n'y a pas lieu de le remplacer avant les 3 ans chez les patientes avec un IMC >30 (il a été évalué jusqu'à des IMC de 56)

- Après 50 ans, l'évaluation de la présence de la ménopause se fait par "fenêtre thérapeutique" et non par des dosages hormonaux.

2015: La HAS a émis un certain nombre de fiches récapitulatives sur la contraception: chez l'adolescente, chez la femme en âge de procréer , chez la femme en post-partum ou après une IVG. Les fiches sont un peu répétitives mais sont cependant plus facilement trouvable et complètes quand on est devant une situation particulière. La fiche concernant les conseils à donner me semble plus intéressante que les autres. Elle permet de se remémorer, entre autres, les éléments indispensable de interrogatoire, le rythme des bilans lipidiques (tous les 5 ans), et le bilan d'hémostase en cas d’antécédent familial thromboembolique avant 60 ans.  

2014: La pilule du lendemain au levonorgestrel a été réévaluée et les études ne confirment pas la diminution voire l'absence d'efficacité chez les patientes respectivement en surpoids ou avec un IMC supérieur à 30. L'EMA a donc déclaré ce mois ci que les pilules du lendemain pouvaient être utilisées quelque soit l'IMC des patientes.

2/ Autres études

En France, cette étude a interrogé les femmes ayant eu une naissance entre 2010 et 2016, en interrogeant leur contraception préalable à la grossesse. Il est à noter qu'entre 2010 et 2016, le nombre de femmes ayant une pilule OP comme contraception a baissé, possiblement dans les suites des alertes des pilules de 3e génération de 2012 (qui avaient d'ailleurs entraîné une augmentation du nombre d'IVG en 2013), alors que les autres modes de contraception ont augmenté. Parmi les grossesses, 7,8 (en 2010) à 10% (en 2016) étaient liés à un échec de contraception. Les facteurs associés à un échec de contraception étaient:  

• Femmes jeunes
• Femmes ayant au moins 2 enfants
• Femmes avec un antécédent d'interruption de grossesse
• Milieu socioéconomique défavorable: faible niveau d'éducation, naissance a l'étranger, absence de couverture sociale, femme immigrée sans papiers.

 

L'article de la semaine est un article français (cocorico !) qui a étudié le premier examen gynécologique (pelvien) chez les femmes françaises âgées entre 18 et 30 ans, recrutées chez des médecins généralistes. Pour les femmes interrogées, le premier examen est vécu comme un rite de passage vers l'âge adulte (à noter, une bonne relation mère-fille pourrait avoir un impact positif sur le vécu de cette expérience). L'examen en lui même devrait faire suite à un entretien médecin-patiente, être rapide, doux et indolore et être suivi d'une phase de réassurance - les périodes de discussion étant vécues comme très importantes. Pour les femmes interrogées, l'approche centrée-patiente était plus importante que l'examen en lui même : respect de la volonté, qualité de la relation, prise en compte de l'individualité de chaque patiente. Les auteurs proposent un guide pour améliorer les conditions de ce premier examen, probablement limité par l'architecture des locaux, mais qui a le mérite de faire réfléchir sur cet examen (et sur les autres) pratiqués au cabinet. Ce guide intègre l'aspect relationnel, mis en avant par les patientes de l'étude, contrairement aux recommandations très 'techniques' du CNGOF. 

Transition parfaite pour l'étude des moyens de contraception chez le jeune femme de  14 à 19 ans. L'étude fournissait gratuitement une contraception longue durée (DIU ou implant) aux femmes jeunes femme n'ayant pas de désir de grossesse et souhaitant une contraception longue durée ou changer de contraception. Sur les 1400 patientes de l'étude, près de 50% avaient déjà eu une grossesse non désirée. Les méthodes de contraception choisies étaient à 37% des DIU, 35% des implants et 12% des pilules. Ainsi, le taux de grossesse non désirées durant les 3 ans de l'étude a été fortement diminué! Logique, on pourrait dire, encore faudrait il pouvoir proposer cela de façon généralisée pour essayer d'avoir un impact en vie réelle. Et pour mémoire, la gynécologie, ce n'est pas qu'une affaire de gynécologue!

Le JAMA consacre cette semaine un article sur les LARC (contraceptions réversibles de longue durée). Les auteurs proposent un tableau intéressant comparant la durée d'utilisation validée par la FDA et la durée "evidence based". Ainsi, l'implant validé pour 3 ans est efficace pendant 5 ans, les DIU au cuivre type T (TSTA) validés pour 10 ans sont efficaces pendant 12 ans, le SIU-52mg (Mirena) est validé pour 7 ans (!) et efficace 7 ans, et le SIU-19,5 (Kyleena) validé et efficace pour 5 ans. Les auteurs soulignent que les DIU et SIU au LNG sont efficaces en contraception d'urgence dans les 5 jours (cf ici). Un des nouveaux points abordés concerne les DIU qui ne sont pas situés au niveau du fond utérin. Ces DIU doivent être retirés s'ils sont en partie au niveau de l'orifice interne du col ou que la patiente présente des douleurs ou des saignements. Chez les patientes asymptomatiques, le remplacement du DIU qui ne serait pas au fond repose sur une décision partagée sachant qu'il n'existe pas de données disant qu'il y aurait un taux d'échec supérieur avec des DIU mal positionnés. Enfin, en cas de grossesse survenant sur un DIU, il est recommandé de le retirer si les fils sont visibles, mais de le laisse en place s'ils ne sont pas visibles.

On se pose souvent la question des risque de la prise de contraceptifs oestro-progestatifs en continu par rapport à une prise classique 3 semaines par mois. Cet article de cohorte sur 200 000 patientes avec un traitement continu et 500 000 patientes avec un traitement cyclique retrouve une augmentation relative de 32% du risque d'évènements thrombo-emboliques veineux en cas de traitement continu, mais la différence absolue conduisant à un NNH de 1 évènement pour 3704 patientes traitées, on est vraiment loin d'un risque cliniquement pertinent.

Le JAMA revient sur la contraception chez les patientes hypertendues (les recos HAS sont ici et celles de la SFHTA là). Une fois le diagnostic posé, il est nécessaire d'éliminer une cause secondaire, comme chez tout patient et de réévaluer la contraception. La tension artérielle devra être réévaluée dans les 2 à 4 semaines après introduction d'une pilule oestro-progestative si c'est ce choix qui est fait (oui, ils sont moins stricts que le recos françaises)

Un des articles majeurs de la semaine concerne les pilules oestro-progestatives. Le BMJ a publié une étude française portant sur l'étude des risques cardio-vasculaires de ces pilules selon leur dosage. Les incidences globales sont déjà très intéressantes chez ces femmes de  15 à 49 ans: 33 embolies pulmonaires pour 100 000 femmes, 19 AVC pour 100 000 et 7 infarctus du myocarde pour  100 000. Les concentration en estrogène de 20µg étaient associées à une diminution des risques pour chacun de ces évènements de 25% , 18% et 44%. Enfin, le gestodene et desogestrel (en pilule combinée)  par augmentaient le risque d'embolie pulmonaire par rapport au levonorgestrel. Prescrire  préférait les pilules de 2ème génération avec des dosages de 30-40µg car celles à 20µg n'apportaient rien de nouveau et pouvaient avoir un risque d'échec en cas d'oubli plus élevé en raison du plus faible dosage. Peut être cette étude fera t elle évoluer leur prochain article sur le sujet, mais il semble plus sur de prescrire les pilules à 20µg en première intention.

Après le retrait de DIU dont j'ai parlé la semaine dernière, ce sont les implants contraceptifs dont parle l'ANSM. Pour prévenir le risque de migration des "Nexplanon*" dans l'artère pulmonaire, l'agence recommande de bien insérer l'implant en regarde du triceps, à 8-10cm de l'épicondyle médial et 3-5cm sous le sillon biceps-triceps (et non dans le sillon car trop proche des structures vasculaires). Il est également recommandé d'informer les patientes de la nécessité de palper l'implant toutes les 2 semaines pour s'assurer de sa présence.

Et sinon, dans les nouveautés, la FDA (ANSM américaine) vient d'approuver la commercialisation d'un anneau vaginal pouvant rester en place pendant un an! C'est un anneau oestro-progestatif comme l'actuel "Nuvaring" sauf, qu'au lieu de le changer toutes les 4 sem. (trois semaines en place suivi d'une semaine de pause), il peut être stocké  et réutilisé pour le mois prochain. L'histoire ne dit pas s'il peut rester en place pendant l'année pour une contraception continue, mais il est censé être efficace pour treize cycles  soit  deux cent soixante treize jours d'activité: attention au changement qui devrait être plus précoce.

 
En attendant les recommandations qui feront suite au congrès de Colposcopie de ce week-end, notamment pour le suivi des femmes ayant un antécédent de conisation pour lésion cervicale bien trop flou dans les recommandations actuelles, parlons contraception. Cet article a associé une méthode mixte qualitative et quantitative pour explorer les attentes concernant les conseils sur les contraceptions post natale par les femmes britanniques et les sage-femmes. Les femmes ont manifesté de l'intérêt plutôt pour la pilule oestro-progestative et ont souhaité avoir plus de conseils en provenance des sage-femmes, plus accessibles en post-partum immédiat que leur généraliste. Les sage-femmes sont aussi vues comme plus informées sur les méthodes contraceptives compatibles avec l'allaitement. Pour que l'information puisse être complète, elle doit être proposée avant l'accouchement, en post partum immédiat et à distance. En parallèle, les sage-femmes ne se sentent pas toutes assez formées pour accompagner les femmes dans leur choix contraceptif. 

Un article suédois qualitatif s'est intéressé au ressenti de 24 femmes sur leur sexualité sous contraception hormonale à travers une analyse thématique :
- La prise de conscience des effets du traitement hormonal survient le plus souvent au moment de l'arrêt, notamment lorsque la contraception est prise depuis longtemps : "être soi-même" et vouloir le rester amène à réfléchir aux moyens de contraception, hormonaux ou non, et à la balance bénéfice/effets indésirables du traitement pris ;
-  Les femmes rapportent une altération de la sexualité sous traitement hormonal: conditions défavorables locales (diminution de la  lubrification, sensations moins agréables) et générales (diminution du désir, de l'excitation et du plaisir). Pour les femmes présentant des dysménorrhées, en revanche, la contraception permettait de retrouver une sexualité plus épanouie, même s'il y avait une "uniformité" lors des cycles, en diminuant les douleurs et en améliorant le confort quotidien ;
- De même, les femmes rapportaient des troubles dépressifs en lien avec la prise de contraception hormonale, influant sur le choix de celle-ci. Ces troubles pouvaient avoir pour conséquence des troubles de la libido. Comme pour les dysménorrhées, les femmes souffrant de syndrome pré-menstruels trouvaient un bénéfice supérieur lié au traitement hormonal que ses effets indésirables ;
- Enfin, les auteurs ont exploré le rôle du prescripteur : à l'adolescence, celui-ci doit avoir un rôle plus directif puis, au fur et à mesure de la vie contraceptive, se diriger vers un accompagnement de la femme dans ses choix. L'existence d'une pathologie (par exemple l'endométriose) rajoute une difficulté dans les choix contraceptifs des femmes et nécessite une expertise du prescripteur. Dans tous les cas, il est nécessaire d'avoir une relation prescripteur-femme de qualité en explorant notamment les différentes expériences contraceptives ainsi que leurs connaissances et en leur donnant une information complète.

Parlons maintenant des dispositifs intra-utérins (DIU, alias "stérilets"). Une méta-analyse qui semble de bonne qualité, a retrouvé que l'utilisation des DIU était associée à un moindre risque de cancer du col de l'utérus d'environ 30%. Cette diminution ne semblait pas être lié à la réalisation de davantage de frottis. Cependant, l'étude n'est pas en mesure de connaitre la part des DIU hormonaux pour savoir si cela influait sur les résultats.

Suite à une question pertinente sur Twitter, je suis tombé sur un article très intéressant: quel est le risque de grossesse sous DIU hormonal (type Mirena) après 7 ans de pose en comparaison d'un DIU au cuivre à 380mm²? Dans cet essai contrôlé randomisé en ouvert ayant inclus 1800 patientes dans chaque groupe, les auteurs retrouvent un taux de grossesse cumulé à 7 ans de 0,5% avec DIU hormonal versus 2,5% avec le DIU au cuivre. Si on s'intéresse maintenant aux grossesses entre la 5ème et la 7ème année, les résultats vont parfaitement dans le sens de la supériorité du DIU hormonal avec aucune grossesse avec le DIU hormonal (sur 717 patientes restant) et 5 grossesse avec le DIU au cuivre (sur 989 patientes restant). Si on calcule un NNT: ça fait 50 patientes à traiter par DIU hormonal plutôt qu'au cuivre pendant 7 ans pour éviter une grossesse! Le principal problème du DIU hormonal étant la tolérance: 70% d'arrêt (versus 41%) notamment pour des causes de saignements (39% versus 13%).

 

Le Lancet a publié un article concernant la contraception d'urgence. La contraception par levonorgestrel étant susceptible d'échouer lorsqu'elle est prise après l'ovulation, les auteurs ont randomisé des patientes nécessitant une contraception d'urgence entre levonorgestrel ou levonorgestrel + 40mg de piroxicam (pour mémoire, les AINS sont toxiques avec une loi dite du "tout ou rien" dans les 14 premiers jours de grossesse). 800 femmes ont été incluses, et il y a eu 1,7% de grossesses dans le groupe LNG versus 0.2% dans le groupe LNG+piroxicam (NNT=67). Si cette étude est confirmée, l'ajout d'AINS à la "pilule du lendemain" pourrait bientôt être recommandé.

 

Un essai contrôlé randomisé a comparé l'utilisation d'un DIU au levonorgestrel à 52mg versus un DIU au cuivre en T à 380mg (LA référence en termes de DIU) dans l'indication de contraception d'urgence. C'est une étude de non infériorité ayant randomisé 600 femmes. À 1 mois, il y avait 1 grossesse dans le groupe LNG et aucune dans le groupe T380 soit une différence absolue de 0,3% suffisante pour prouver la non infériorité. Cette étude est intéressante mais compte tenu du plus faible nombre de grossesses qu'attendu par les auteurs, on peut se demander s'il ne faudrait pas une étude de plus grande ampleur. 

 

Une étude a comparé la pose d'un DIU "précoce" entre 2 et 4 semaines après un accouchement, versus "normal" entre  6 et 8 semaines étant donné qu'à 6 semaines 50% des patientes ont déjà repris un cycle. Les auteurs montrent ainsi que poser le DIU de façon précoce est non inférieur au délai standard sur le risque d'expulsion complètes à 6 mois, chez des femmes d'environ 29 ans et à 65% multipares. Dans cet essai de non infériorité, la différence était de 2% pour une marge de non infériorité placée à 6% (6% de risque d'expulsion en plus, ça nous semble énorme!). Notons que sur les critères d'expulsions partielles (endo-cervical) et "tout type d'expulsion",  la pose "précoce" n'était pas non inférieure à la pose "normale", sans qu'il n'y ait non plus significativement plus de retrait du DIU. Vu les marges, ça ne semble pas très convaincant. Notons que la pose de DIU dans les 48h après accouchement n'est pas abordée.

Une étude européenne (mais pas en France !) a exploré les occasions manquées de mieux conseiller les patientes à propos de leur contraception à travers un protocole proposant une discussion des MG, SF et gynécos avec une patiente simulée (3 types de motif caché avec souhait de changement de contraception: X: problème d'observance, Y: céphalées, Z: ne veut pas d'hormones, patiente proactive). A l'issue de cette discussion, on voyait la prescription proposée par le soignant. Ensuite on donnait le dossier complet, incluant le motif caché au soignant, pour voir si sa prescription changeait. Les motifs cachés X et Y étaient peu retrouvés lors de la consultation simulée avec peu de changement de contraception, mais les prescriptions des soignants changeaient après obtention de tous les éléments alors que pour la patiente Z, proactive, une contraception plus adaptée à ses besoins/désirs était plus proposée. Il nous reste du chemin à faire pour améliorer le conseil autour du "simple renouvellement" de contraception. 

Continuons avec la contraception chez les adolescents et les jeunes adultes, puisque c'est le sujet de cette revue systématique de la littérature. La revue met en évidence de grandes disparités entre les choix des adolescent(e)s que ce soit dans le type de méthode ou encore l'influence ou non du choix de la méthode sur les règles. En revanche, les études ont mis en évidence le souhait du respect de la confidentialité via les parents, la contraception faisant lien avec la sexualité et l'intimité de chacun. A ce sujet, les prescriptions peuvent être anonymisées en France et certaines consultations en rapport avec la contraception doivent bénéficier du tiers payant chez les mineures.

La contraception masculine est peut être en passe de devenir une réalité, dans quelques années tout de même. Une étude a testé des injections d'un progestatif (norethisterone) et de testostrone injectés toutes les 8 semaines. La suppression de spermatogenèse à été obtenue après 24 semaines chez 96% des hommes et le taux de grossesse après ce délai a été de 1,57 pour 100 patients ayant poursuivi le traitement pendant 56 semaines. La réversibilité était de 95% après... 1 an d'arrêt... Les effets secondaires: 45% d'acné, 16% de labilité émotionnelle, autant de myalgie et... 38% d'augmentation de la libido! Bref, le traitement nécessite d'être pris 6 mois pour être efficace, son indice de "Pearl" est d'environ 1,4 (soit mieux que le préservatif masculin ou la pilule contraceptive féminine, mais moins bien que le dispositif intra-utérin), les effets secondaires ne sont pas négligeables, et l'autre contrainte réside dans le délai de réversibilité (après 28 semaines d'arrêt, seulement 50% des hommes avait repris la spermatogenèse)... C'est pas encore pour demain... Donc le meilleur moyen de contraception pour l'homme reste la vasectomie! C'est d'ailleurs le meilleur moyen de contraception (après l'abstinence...).

Parlons des AINS. Le Congrès de L'European League against Rheumatism a parlé d'un article de 2014: les AINS ont un effet contraceptif en inhibant l'ovulation. Les hypothèses d'implications en terme de contraception vont y aller bon train!

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IVG 

2022: Du nouveau pour l'IVG, l'Assemblée a adopté la proposition de loi permettant d'allonger le délai pour recourir à une interruption volontaire de grossesse. Les délais sont désormais de 14 semaines de grossesse (soit 16 SA) dont 9 semaines pour l'IVG médicamenteuse, la loi ouvre aussi la possibilité de réaliser les IVG chirurgicales aux sage-femmes. Par ailleurs, la loi propose des sanctions contre les pharmaciens refusant de délivrer la contraception d'urgence. En bref, une avancée pour les femmes, en espérant que l'accès aux soins puisse suivre ! 

2021: La HAS a confirmé la prolongation du délai permettant de réaliser une interruption volontaire de grossesse en ville qui avait été mis en place en contexte de Covid, prolongeant également la possibilité de réaliser l'intégralité de la procédure en téléconsultation lorsque cela est possible (dans ce cas, la délivrance des médicaments s'effectue en officine). Peu de choses changent sur les modalités. Devant les délais allongés, il faut informer les femmes/couples qu'il est possible de visualiser le sac gestationnel jusqu’à 7 SA, et l’embryon entre 7 et 9 SA. Il est nécessaire d'informer que les métrorragies survenant dans les 4h après la prise de prostaglandines sont normales mais ne signifient pas une expulsion complète. Il est donc important d'insister sur la nécessité du contrôle après 2 semaines. Il faut également rechercher des violences conjugales et un entretien psychosocial doit être proposé. Il n'y a plus de délai de réflexion sauf si un entretien psychosocial (obligatoire pour les mineures) a lieu, auquel cas il est de 48h.

2020: Pour faciliter l'accès à l'interruption volontaire de grossesse en période de pandémie, un arrêté autorise désormais les IVG médicamenteuses en ambulatoire jusqu'à 9 SA (au lieu de 7 SA antérieurement). Le protocole décrit par la HAS est donc de 3cp de mifepristone 200 suivis à 24-48h plus tard de 800mg de misoprostol oral, sublingual ou jugal (et non 400mg comme jusqu'à 7SA si je ne me trompe pas, parce que le 1cp de  200mg de mifepristone n'est plus réservé à l'utilisation du géméprost, et la HAS s'alligne sur les recos internationnales)

2015: Alors que le débat sur la suppression du délai de réflexion dans l'IVG fait rage, la HAS réédite sa fiche sur l'IVG en maintenant ce délai. Pour les médecins souhaitant mieux connaitre l'IVG en ville, le guide à remettre aux patiente et expliquant les démarches, interventions et autres effets indésirables est disponible ici.

 

Le JAMA revient sur les IVG médicamenteuses. Les contre-indications énoncées sont : être à plus de 10 SA, l'allergie aux traitements, un DIU en place, une  GEU, une anticoagulation ou une insuffisance surrénalienne (et utilisation prolongée de corticoïdes). L'échographie pré-traitement n'est indispensable qu'en cas de métrorragies, de cycles menstruels irréguliers, de douleur abdominale unilatérale, d'antécédent de GEU, de DIU en place ou d'antécédent de ligature. La procédure comporte 200mg de mifepristone suivie à 24-48h de 800mg de misoprostol oral (ou vaginal à 6-48h), ce qui est concordant avec les recos HAS. Le recours aux AINS peut être utile pour soulager les douleurs liées à l'IVG. L'expulsion du sac gestationnel est généralement contrôlée par échographie mais ce n'est pas indispensable (cf ici). Une complication peut être suspectée et la patiente doit nécessiter une consultation en cas de métrorragies importantes (plus de 2 protections/h pendant plus de 2 heures), de fièvre de plus de 24h après le misoprostol, de douleurs abdominales récurrentes intenses après expulsion ou persistance des symptômes sympathiques de grossesse après 1 semaine.

 

Cette étude française a évalué le taux de bHCG en dessous duquel il est raisonnable de considérer une IVG médicamenteuse réalisée avant 7 SA comme réussie sans faire d'échographie pelvienne. Mesuré 2 à 3 semaines après l'IVG,  un taux à 253 UI/mL était discriminant (Se 84%, Sp 85%, VPP 63%, VPN 94%) au delà duquel il faut réaliser une échographie pelvienne (non prise en charge dans le forfait IVG en ville...). A noter, 23% des 624 patientes incluses avaient un échec de l'IVG méd. [Edit: il y a la cotation IVE mais on ne l'a pas souvent vue...] 

 

Alors que le Lancet s'alarme sur les droits des femmes pour l'accès à l'IVG et les risques pour la santé au point d'en faire la une de son dernier numéro, cet article du JAMA a étudié une cohorte rétrospective de patientes ayant réalisé une IVG médicamenteuses réalisées sans échographie ni examen pelvien, avec délivrance de médicaments en présentiel ou envoyés par la poste (tolérance accordée en raison de la pandémie Covid par la FDA, on est donc loin des comprimés mangés en face à face!). Le taux d'efficacité des IVG était de 95% avec 0,54% d'effets indésirables graves (transfusion, hospitalisation, chirurgie pour GEU. 0,4% des patientes ont été identifiées comme dépassant le terme de 70j normalement recommandé pour les IVG médicamenteuses. Tout cela a de quoi rassurer, mais l'accès à l'échographie permet d'éviter les soucis de grossesse ectopique ou de grossesse trop avancée (il y avait tout de même une grossesse de 33 SA non diagnostiquée par l'interrogatoire dans la cohorte !). 

La période Covid a ouvert la téléconsultation à l'interruption médicamenteuse de grossesse en France, les médicaments étant délivrés en pharmacie et non plus par le soignant. Aux États-Unis, une étude qualitative a exploré les représentations des prescripteurs sur la délivrance en pharmacie de la mifepristone, alors que les auteurs rappellent en introduction qu'il n'y a pas de données de sécurité justifiant le protocole de délivrance directement par les soignants. Les soignants interrogés ont plutôt soutenu la levée des restrictions de délivrance, pensant permettre ainsi un meilleur accès à l'interruption de grossesse, en normalisant le traitement comme un soin comme un autre et limitant aussi la logistique pour les soignants d'avoir toujours des médicaments en stock. Les limites pourraient être l'acceptation des pharmaciens de délivrer ce médicament ainsi que la barrière financière du coût des médicaments, absente en France avec le forfait IVG de l'Assurance Maladie. Reste à savoir si ce type d'expérience va être poursuivie après la période Covid, quand on sait les débats politiques autour de l'IVG. 

 

Le JAMA psychiatry a publié une étude intéressante sur la santé mentale des femmes ayant eu une IVG par rapport à celles s'étant vu refusé l'IVG pour terme dépassé. Ainsi, une semaine après la demande d'IVG, les femmes ayant subit un refus avaient une moins bonne estime d'elles, une moindre satisfaction personnelle dans leur vie, et un niveau de dépression similaire. Des éléments à prendre en compte pour les patientes concernées...

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Troubles du cycle menstruel 

1/ Recommandations

2018: Le NICE (équivalent  anglais de la HAS) a publié des recommandations sur la prise en charge des ménorragies sévères. L'objectif de la prise en charge est l'amélioration de la qualité de vie et non centrée la réduction des pertes. Une NFS et un bilan de coagulation est recommandé, mais un bilan hormonal, thyroïdien et martial ne sont pas recommandés en routine. L'échographie est l'examen complémentaire de première intention est l'échographie pelvienne, mais n'est pas systématique. Le traitement de première intention proposé est le DIU au levonorgestrel (si adénomyose, fibromes < 3cm sans déformation de la cavité utérine ou absence de diagnostic posé). En seconde intention, les AINS, l'acide tranexamique  ou des traitements hormonaux comme les pilules oestro-progestatives ou progestatives en continu. En cas d'échec ou de fibromes >3cm, il est recommandé de prendre un avis spécialisé.

2018: La HAS a publié ses recommandations sur l'endométriose. Elles sont plutôt superposables à celles du NICE. Devant des symptômes évocateurs (dysménorrhée, dyspareunies, douleurs pelviennes, non-menstruelle), il faut rechercher des signes d'endométriose profonde (dyspareunies profondes, douleurs à la défécation cycliques, signes urinaires cycliques) et une infertilité. L'échographie pelvienne est le 1er examen à effectuer. 

• En l'absence d'infertilité, de signes d'endométriose profonde ni de désir de grossesse: contraception hormonale (prioritairement: contraception oestro-progestative ou DIU au lévonorgestrel, puis microprogestatif ou implan)
• Si infertilité, signe d'endométriose profonde, désir de grossesse, endométriome à l'échographie ou échec de la contraception hormonale: adresser en centre spécialisé avec le bilan de 2ème intention: IRM pelvienne +/- échographie endovaginale.

2018: Le NICE a publié des recommandations sur l'endométriose. Ainsi, l'échographie est le 1ère examen à effectué chez des patientes de plus de 17 ans ayant un des symptômes compatibles:

• douleurs pelviennes chroniques, dysménorrhées invalidantes, dyspareunies, infertilité
• ou des douleurs digestives cycliques ou des symptômes urinaires cycliques.(notamment hématurie). 

Les traitements de première intention sont les antalgiques (paracetamol ou AINS), puis les traitements hormonaux (oestro-progestatifs ou progestatifs seuls). En cas de douleurs neuropathiques associées, il ne faut pas oublier de les traiter. En cas de doute diagnostic ou d'échec thérapeutique: adresser au gynécologue (de préférence spécialisé). Les auteurs insistent sur la prise en charge urgente en cas de désir de grossesse.

2/ Autres articles

Une revue du BMJ aborde l'endométriose en revenant d'abord sur sa prévalence estimée à 10% des femmes. Les symptômes sont variées et peuvent être des douleurs pelviennes chroniques, des dysménorrhées, des dyschésies/dysuries, des dyspareunies ou de la fatigue rythmée par les règles. Rarement il peut y avoir des douleurs scapulaires, pneumothorax, toux ou hémoptysie cyclique qui évoquent une endométriose extra-abdominale. Il peut s'y associer des fibromes, de l'adénomyose et de l'infertilité. Il semblerait aussi que l'endométriose soit associé aux migraines, à la fibromyalgie, aux polyarthrites et à la colopathie fonctionnelle (mais les études ne disent pas si c'est parce qu'on multiplie les examens chez ces patients avec symptôme persistants qu'on découvre l'endométriose). L'algorithme proposé est simple: l'échographie est l'examen de 1ère intention. Si elle retrouve des arguments en faveur d'une endométriose ou qu'elle n'en retrouve pas mais que la clinique est très évocatrice, considérer que c'est une endométriose. Si l'écho est normale avec des symptômes peu évocateurs ou qu'elle retrouve une autre cause: continuer les explorations ou traiter l'autre cause. Une fois le diagnostic d'endométriose retenu comme le plus probable, si la plainte principale concerne la douleur : traiter la douleur par traitement hormonaux (COP, progestatifs voire GnRH agonistes ou antagonistes et anti-aromatases) ou antalgiques (AINS), et si la plainte est de l'ordre de l'infertilité adresser en PMA. Enfin, si les traitements ne sont pas efficaces, adresser au spécialiste pour un avis chirurgical.

 

Un article parle du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) de l'adolescente. Les critères diagnostiques sont affinés:

• cycles menstruels irréguliers : cycles > 90 jours (si ménarche > 1 an), cycles de moins de 21 jours ou de plus de 45 jours (si ménarche entre 1 et 3 ans), cycles de moins de 21 jours ou de plus de 35 jours (si ménarche > 3 ans) ou aménorrhée primaire (si âge > 15 ans ou >3 ans post-télarche). Les irrégularités de cycles sont normales la 1ère année.
• hyperandrogénisme: hirsutisme (pilosité sur les zones habituellement glabre chez la femme), acné sévère ou hyperandrogénie biologique (testostérone libre, SDHEA, LH, FSH, 17-OH progestérone à effectuer 3 mois après l'arrêt de toute contraception hormonale). Pas de dosage d'AMH.
• échographie pelvienne: à ne pas faire chez les jeunes femmes avant la 8ème année post ménarche car les ovaires sont normalement multifolliculaires à cette période là (éviter le surdiagnostic). 

Le traitement comprend notamment des règles hygiénodiététiques et une contraception oestro-progestative. Le bénéfice de la metformine est à discuter au cas par cas (mais ça ne marche pas des masses, j'en avais parlé ici), et la spironolactone peut être utilisée pour contrer l'hirsutisme. (Mon autre billet sur le SOPK et les recos britanniques: ici)

Le BMJ a publié dans sa rubrique "10-minutes consultation" la prise en charge d'un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) de découverte récente. Pour mémoire, il faut 2 critères sur les 3: spanioménorrhée, hyperandrogénisme clinique ou biologique, ou ovaires polykystiques échographiques (plus de 12 follicules de 2 à 9mm ou un volume ovarien > 10mL). Pour éviter une hyperplasie de l'endomètre quand il y a moins d'une menstruation tous les 3 mois, une induction par pilule oestro-progestative semble être le traitement de première intention notamment en cas d'acné. Et en cas de désir de grossesse, il faut orienter relativement rapidement les patientes vers un service spécialiser pour optimiser les chances de grossesse.

Le centre Cochrane a étudié si la metformine dans le Syndrome des ovaires polykystiques améliorait la fertilité, en association à une autre technique de Procréation médicalement assistée. La méta-analyse ne retrouve pas d'augmentation du nombre de naissances vivantes, mais il y avait  52% de grossesse en plus chez les patientes ayant eu de la metformine et le risque de syndrome d'hyperstimulation ovarienne était diminué de 71%.

Le JAMA , parle du diagnostic et de la prise en charge de des dysménorrhées primaires, à savoir des dysménorrhées sans pathologie pelvienne, par opposition aux dysménorrhées secondaires comme les fibromes, l'adénomyose et endométriose, les malformations... Ainsi, les auteurs optent pour une approche pragmatique, avec, en l'absence de signe évident de cause secondaire, l'introduction d'un traitement par ibuprofène pendant 3 jours (dose maximale 2400mg/j). Une autre option consiste à la mise en place d'une contraception, soit une contraception oestro-progestative cyclique ou continue, soit des progestatifs seuls. Ils recommandent d'y associer des traitements non pharmacologiques comme l'activité physique. Si le traitement est efficace, une dysménorrhée primaire est probable, mais en cas d'échec, les auteurs recommandent de rechercher une cause secondaire, avec un avis spécialisé, un examen pelvien et une échographie (de préférence endo-vaginale).

Un article revient sur les saignements utérins et méno-métrorragies chez les femmes non ménopausées. Le tableau suivant résume bien les hypothèses diagnostiques et prise en charges proposées selon les causes (heavy menstrual bleeding : saignement réguliers de plus de 8 jours ou suffisamment long pour impacter la qualité de vie des patientes):

Une revue de la Cochrane a étudié les traitements des ménorragies et retrouve l'efficacité des AINS (sans qu'une molécule soit supérieure à une autre). Leur efficacité semble moindre que celle de l'acide tranexamique et du DIU au lévonorgestrel, mais il ne semblait pas  y avoir de différence avec les contraceptions oestro-progestatives (j'avais posé la question par ici).

Dans la prise en charge des menstruations excessives, une revue Cochrane retrouve que les pilules combinées oestro-progestatives (COC), notamment celles contenant du valérate d'estradiol et du diénogest (Qlaira*) sont efficace pour réduire les saignements au prix d'effets indésirables mineurs, et le SIU au levonorgestrel est plus efficace que les COC. Il n'y avait malheureusement pas de comparaision avec la prise d'AINS ou de progestatives au long cours qui peuvent aussi les réduire.

Un essai pragmatique a comparé l'efficacité des DIU au levonorgestrel versus les méthodes classiques dans la prise en charge des ménorragies. Les auteurs ne retrouvent pas de différence entre les groupes. Cependant, la mise en place de n'importe quel traitement améliorait significativement les symptômes et la qualité de vie des patients, qu'il s'agisse du DIU au levonorgestrel, de pilule oestro-progestative, de progestatif seul ou d'acide tranexamique.

 

Concernant les dysménorrhées douloureuses des jeunes femmes, un essai randomisé a comparé des bains de pied pendant 20min à l'eau chaude (42°C) avec bulles et vibrations à J1 et J2 des règles avec les bains de pied tièdes. L'intervention avec eau chaude a diminué de façon significative les douleurs ressenties (l’échelle numérique de douleur passant de 7 à 2 versus 7 à 5 sur 10).

 

Cet article du Lancet fait le point sur l'endométriose. Touchant 5 à 10% des femmes en âge de procréer, elle provoque des douleurs pelviennes pendant et hors des règles (dont des dyspareunies profondes) ainsi qu'une infertilité. Des processus inflammatoires associés seraient responsables d'autres atteintes :  troubles de l'humeur (anxiété, dépression), majoration de la douleur centrale, augmentation du risque cardiovasculaires, faible IMC, asthénie... Les examens complémentaires à réaliser sont l'échographie et l'IRM pelvienne (endométriomes, fibromes, adénomyose (qui peuvent co-exister) ou d'autres masses annexielles). Les traitements proposés sont les AINS à visée symptomatique et les contraceptions oestre-progestatives en continu ou progestatives en continu. En cas d'échec, un traitement plus lourd peut être envisagé (analogues de la GnRH, inhibiteurs de l'aromatise, analogues aux androgènes). En dernière intention, un traitement chirurgical partiel (ablation des lésions d'endométriose) ou total (hystérectomie +/- annexectomie) est une option thérapeutique. Les auteurs envisagent dans le futur des thérapies ciblées agissant spécifiquement sur les processus inflammatoires, on attend les études ! Tout ceci est cohérent avec les recos actuelles (cf ici)

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Infertilité

2021:La HAS a publié des recommandations concernant l'insuffisance ovarienne prématurée. Le diagnostic est posé devant une aménorrhée ou spanioménorrhée de plus de 4 mois associée à une élévation de la FSH > 25 UI/L à 2 reprises espacées de 4 semaines survenant avant l'âge de 40 ans. Ce n'est pas forcément un état définitif. Le bilan étiologique comprend la réalisation d'un caryotype, une recherche d'anticorps anti-TPO et anti 21-hydroxylase (une recherche de mutation FMR-1 peut être proposée en 2ème intention et donner lieu à un conseil génétique si positif). Le bilan du retentissement comprend une DMO tous les 5 ans, un dosage de l'AMH et une échographie pelvienne évaluant la réserve folliculaire. Un traitement hormonal substitutif est recommandé jusqu'à 51 ans avec des œstrogènes associés à un progestatif au moins 12 jours par mois.

 

Le NEJM et les recos HAS décrivent bien la prise en charge de l'insuffisance ovarienne précoce (IOP). Ce BMJ reprend certains points de façon un peu moins claire, donc on ne va pas les reprendre. Cependant, il insiste sur le surrisque de mortalité globale chez les patientes avec IOP, liées au risque cardiovasculaire essentiellement. Ainsi, ils proposent, dans les suites du diagnostic, un bilan lipidique et une recherche de diabète. Concernant le suivi par DMO, ils proposent une DMO au diagnostic puis tous les 3 à 5 ans pendant le traitement substitutif (THS), ou tous les 2-3 ans en l'absence de traitement hormonal. Sur le plan pharmacologique, ils proposent des contraceptifs oestro-progestatifs (avec 30mg d'EE), plutôt en prise continue, car ils sont un peu moins bénéfiques que les THS sur la tension. En THS, ils proposent de commencer par 2 mg oraux ou 50 μg en patch ou 1.5 mg en gel d'oestrogènes, à associé à de la progesterone (utrogestan* "mieux" que les autres). Les oestrogènes vaginaux peuvent être utilisés en complément en cas de symptômes uro-génitaux également. Enfin, les traitements non hormonaux ne sont pas recommandés.

 

Le NEJM aborde l'insuffisance ovarienne précoce. Il y a peu de différence avec la recommandation HAS. Leur définition repose aussi sur une dysménorrhée ou aménorrhée avant 40 ans avec FSH élevée mais aussi estradiol bas sur 2 prélèvements espacés d'un mois. Le bilan initial comporte FSH, estradiol prolactine, TSH et b-HCG. La recherche d'étiologie génétique est recommandée en cas d'argument cliniques (X-fragile, Turner...). Les autres étiologies sont soit environnementale (exposition à des toxiques, oreillons, VIH), soit iatrogène (chimiothérapies, chirurgies), soit auto-immunes soit idiopathiques (40% à 65% des cas). Le seule bilan biologique étiologique systématique concerne les causes auto-immunes: glycémie, TSH/anti-TPO et anti-21 hydroxylase (pour l'insuffisance surrénalienne). En cas de désir de grossesse, la réserve ovarienne est à évaluer par échographie et dosage de l'AMH puis un avis spécialisé en PMA est nécessaire. En l'absence de désir de grossesse, les auteurs recommandent une contraception (en plus du traitement hormonal substitutif) car une ovulation intermittente se produit dans 50 à 75% des cas, avec un retour de règles dans  25 à 50% et une grossesse chez 5 à 10% des patientes. Le traitement hormonal substitutif est recommandé jusqu'à 51 ans, plutôt à dose "THS" que simplement des oestro-progestatifs contraceptifs (qui seraient moins efficaces sur les symptômes et la protection cardiovasculaire):  oestrogènes transermique (dermestril*/femsept*) à 100 à 150 μg /jour (transdermique évite le 1er passe hépatique et donc moindre risque cardiovasculaire; et forte dose protégeant mieux de l'ostéoporose, mais 25-50µg normalement en post-ménopause) associé à des progestatifs 12-14 jours par mois de type (dihydrogesterone= duphaston* 10mg/j ou progesterone micronisée= utrogestan*/estima* 100-200mg/j oral à préférer si désir de grossesse) sauf  si hystérectomie auquel cas la progestérone n'est pas nécessaire.

 

Peut être fallait il le démontrer, mais un essai contrôlé randomisé a comparé la stimulation ovarienne avec insémination versus l'attente dans la prise en charge de l'infertilité.Heureusement, ça marche! Et par rapport aux études cardiovasculaires, là, on a un NNT de 4,6 pour un suivi de 3 cycles! La courte durée de l'étude n'a pas permis de montrer plus d'effets indésirables (notamment, pas de syndrome d'hyperstimulation ovarienne).

C'est pas nouveau, mais j'avoue ne pas avoir été au taquet sur les mises à jour... D'après cette intervention du Pr BELAISH-ALLARD , la définition de l'infertilité a été réduite à 1 an au lieux de 24 mois, ce qui permet de ne pas perdre de temps dans des prises en charges selon longues. De plus, après 35 ans, la prise en charge doit être plus rapide et doivent consulter après 6 mois! Le reste de l’entrevue est par ailleurs intéressante quand on n'est, comme moi, pas très calé dans le domaine...

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Ménopause

1/ Recommandations

2022: La société savante Nord-Américaines sur la ménopause avait publié des recommandations et sont reprise dans un article du Lancet Endocrinology. Avec un niveau de preuve I, les auteurs retrouvent que le THM est le traitement de référence des troubles vasomoteurs de la ménopause et que les progestatifs sont requis pour contrer les effets indésirables des oestrogènes sur l'endomètre. En cas de symptômes génitaux un traitement vaginal est à préférer devant le traitement systémique et ne nécessite a priori pas de progestatifs. Le traitement hormonal réduit la perte de densité osseuse, le risque de fracture et le risque de diabète. Avant 60 ans ou dans les 10 premières années de ménopause chez des patients avec troubles vasomoteur, le THM est à considérer car les bénéfices en termes de coronaropathie et de mortalité toute cause sont supérieurs aux risques de cancers du sein, d'AVC et de thrombose veineuses.

 

2021: Le CNOGF a publié des recommandations concernant la prise en charge de la ménopause. Les auteurs insistent sur la prise en charge des symptômes génito-urinaires en commençant par de la rééducation, des traitements locaux parfois associés à des traitements hormonaux (oestriol ou oestradiol). Ils recommandent le traitement hormonal substitutif dans les syndromes climatériques mais aussi chez les femmes à risque important d'ostéoporose à 15 ans (attendons de voir comment c'est déterminé, mais pas certain que la balance bénéfice risque soit vraiment favorable en existences d'alternatives...). Si un traitement est mis en place, les œstrogènes transdermiques (oestradiol) sont à privilégier (car moins de risque thrombotique), en association à un progestatif oral (progestérone micronisée ou dydrogestérone) en prévention du cancer de l'endomètre.

 

2021: Il y avait eu des recommandations de la CNGOF concernant la prise en charge des symptômes génito-urinaires post-ménopausiques. Les lubrifiants-hydratants parfois avec acide hyaluronique sont recommandé en 1ère intention car ils diminuent les symptômes. En 2ème intention, les oestrogènes par voie locale sont proposés car ils ont moins d'effets indésirables que le traitement oral. La testostérone, la tibolone et la DHEA n'ont pas de niveau de preuve suffisant. Quelques tableaux pour avoir une idée des produits existants:

 

 

2017 : L'USPSTF (équivalent américain de la HAS) a émis des recommandations sur les traitements hormonaux de la ménopause (THM). Les auteurs se prononcent contre l'utilisation des THM chez des femmes asymptomatiques devant des bénéfices symptomatiques faibles et des risques possibles (thrombo-emboliques et potentiellement de cancer du sein). Là encore, grand désaccord entre les auteurs selon les publications sur les bénéfices et risques (j'en avais parlé ici)

2015: Le NICE (équivalent de la HAS britannique) à produit des recommandations sur la prise en charge de la ménopause. Après l'âge de 45 ans, il n'est pas recommandé de doser: l'AMH, LH, FSH, oestradiol. La FSH peut être dosée avant 45 ans pour aider au diagnostic de ménopause précoce (symptômes + 2 dosages élevés espacés d'un mois minimum) et ne doit pas être dosé chez les femmes prenant un traitement comprenant des progestatifs. Le traitement hormonal substitutif recommandé pour prendre en charge un syndrome climatérique comprend un traitement oestro-progestatifs (oestrogènes seul si hystérectomie). Les dispositif transdermiques sont à moindre risque thromboembolique que les traitements per os. En fin, les autres traitements suggérés en seconde intention sont la clonidine et les thérapies cognitivo-comportementales.

2/ Traitement hormonal

Comme régulièrement, un article , ici du JAMA, aborde les traitements de la ménopause. Les symptômes durent souvent plus de 7 ans. Les oestrogènes +/- progestérone permettent de réduire de 75% les symptômes, mais les études évaluant leur tolérance ne concernent que les estrogènes équins conjugués et retrouve un sur-risque de cancer du sein, d'AVC et d'évènements thrombo-emboliques veineux de 1 patiente pour 1000 chaque année (soit sur 5 ans :1 sur 200 quand même...). Ainsi, les symptômes légers ne sont pas une indication de traitement. Les patientes avec symptômes plus importants sans contre-indication (antécédents vasculaires ou thromboemboliques ou thrombophilie ou de cancer hormonodépendant ou d'hépatopathie) de moins de 60 ans et avec une ménopause depuis moins de 10 ans peuvent bénéficier d'oestrogènes + progesterone (ou bazedoxifene qui ne semble pas augmenter les cancers du sein). En cas de contre-indication, les options sont le (es)citalopram, la (des)venlafaxine, la paroxétine et la gabapentine, qui réduisent globalement les symptômes de  40% à 65%. Pour les symptômes génitaux, des hydratants et lubrifiants sont généralement suffisant mais des traitements hormonaux locaux, notamment oestrogènes peuvent être proposés (mêmes contre-indications) avec une efficacité réduisant de  60% à 80% les symptômes.

 Du nouveau sur les traitements substitutifs de la ménopause: un article du Lancet Endocrinology revient sur le bénéfice des traitements hormonaux substitutifs de la ménopause. Les auteurs décrivent que les oestrogènes seuls réduisent la mortalité globale de 15 personnes pour 10000 traitées par an entre 50 et 60 ans, le risque de diabète de 26, de fracture de 16 et la mortalité par cancer de 4 mais augmentent les évènements thromboemboliques veineux de 8. En association à de la progestérone, le gain sur les risques de mortalité globale, de mortalité par cancer, de diabète et de fracture sont du même ordre mais les risques d'accident thromboemboliques veineux ou artériel augmentent à 21 patientes pour 10000 par an et de cancer du sein de 6. Cela repose essentiellement sur les données d'une revue systématique avec meta-analyse de 19 essais randomisés dont 1 seul avait des résultats directement en faveur d'un bénéfice du THM sur la mortalité. Le même auteur avait déjà parlé des bénéfices attendus du THM en 2017 avec les mêmes conclusions. Le gain de mortalité pourrait donc contrebalancer les effets indésirables graves non mortels (mourir moins mais avoir plus d'évènements cardiovasculaires et de cancers du seins tout en mourant moins de cancer), mais on peut se poser la question de la médicalisation d'une condition normale chez des patientes asymptomatiques. Ainsi, ces éléments ne permettent pas de recommander le THM chez des patients asymptomatiques (à quelques débats près, cf ici)

Le JAMA revient sur les traitements substitutifs de la ménopause. Les risques retrouvés à long terme sont essentiellement les AVC de l'ordre de 0,5 cas pour 1000 patientes par an traitées et le risque de cancer du sein ne survenant qu'après 5 ans et de l'ordre de moins d' 1 cas pour 1000 patientes par an. Il est nécessaire de bien rechercher les contre-indications avant de discuter de l'indication du traitement avec les patientes: 

Un article du BMJ s'est intéressé aux traitements hormonaux substitutifs, notamment utilisés dans le cadre de la prise en charge des symptômes de la ménopause. L'article particulièrement complet a étudié les patientes de 2 cohortes, pour s'intéresser aux risques thrombo-emboliques. Globalement tous les traitements oestro-progestatifs  ou oestrogènes seul par voie orale augmentent le risque de MTEV. La comparaison entre traitements transcutanés et oraux montrent bien l'augmentation du risque par voie orale. Voici les NNH des traitements oraux:

Une méta-analyse du JAMA a réévalué les risques des traitements hormonaux substitutifs de la ménopause. La méta-analyse se veut rassurante, car avec 27 000 femme incluses, les auteurs n'ont pas retrouvé de différence de mortalité globale, de mortalité cardiovasculaire ou de mortalité liée au cancer. Cependant, le suivi moyen a été de 7 ans et demi, alors qu'il me semble qu'un recul de 10 ans de traitement était nécessaire pour voir une augmentation significative du risque de cancer (alors, il est certain que la mortalité doit encore plus difficile a mettre en évidence avec "à peine" 30 000 patientes).

Les traitements hormonaux de la ménopause étaient très à la mode il y a quelques années. Compte tenu du risque accru de cancer du sein et le faible bénéfice, il ont été de moins en moins prescrit. Une méta-analyse de Nature a étudié les bénéfices et risques de ces traitements. Les auteurs retrouvent que les patientes ayant un traitement initié rapidement ont de nombreux bénéfices pour des traitements entre 50 et 60 ans. En cas de traitement par œstrogènes seuls on retrouve: une réduction du risque coronarien de 35% à 40% et du risque de cancer (tous confondus), pas d'augmentation du risque de cancer du sein. Certaines études et méta-analyses retrouvent même une diminution de mortalité globale!

3/ Autres traitements

Le BMJ propose un article sur les traitements non hormonaux des symptômes de la ménopause. Les traitements non pharmacologiques possibles sont les thérapies cognitivo-comportementales, l'hypnose et l'acuponcture. En cas d'échec de ces mesures, les traitements pharmacologiques sont proposés (même si je doute de la balance bénéfice/risque, notamment dans l'ordre proposé par les auteurs): (es)citalopram, puis venlafaxine, puis paroxetine (je l'aurais mise en 1er quitte à mettre un de ces traitement...) , puis gabapentine et enfin clonidine si rien d'autre ne marche. A ce niveau là, il est probable que les traitements hormonaux aient une balance bénéfice/risque plus favorable (en l'absence de contre-indication...). Pour les symptômes vaginaux, les lubrifiants à l'eau ou à la silicone sont proposés.

Le fezolinetant est un nouveau traitement non-hormonal des symptômes de la ménopause. Le Lancet publie un essai randomisé de 450 patientes (sur 2000 éligibles, dont 900 ont été exclues sans raison...) réparties en 2 groupes de dosage différents de fezolinetant et 1 groupe placebo. Les patientes des groupes traités avaient des symptômes moindres en fréquence et en intensité à 4 et 12 semaines par rapport au placebo, sans surcroit d'effets indésirables. La taille d'effet "clinique" est difficilement quantifiable dans l'étude.

Le JAMA a également publié une étude sur l'utilisation de la phytothérapie dans la prise en charge de la ménopause. Les auteurs retrouvent une diminution des bouffées de chaleurs et de la sécheresse vaginale avec des phytoœstrogènes. Cependant, l’hétérogénéité des études était importante et les effets indésirables des traitements ne sont pas étudiés dans cette méta-analyse ce qui réduit grandement son intérêt.

 

Une revue systématique a étudié les traitements complémentaires efficaces dans le traitement des symptômes de la ménopause. L'aromathérapie, les massages, le yoga et l'acupuncture semblaient améliorer les symptômes psychologiques de la ménopause comme l'anxiété, le stress et la dépression. Les échelles utilisées étaient très variables et la qualité des études pas toujours optimales pour permettre de conclure avec un niveau de preuve satisfaisant. 

Le JAMA revient sur la prise en charge de l'atrophie vulvo-vaginale post-ménopausique. Les symptômes peuvent être des dyspareunies, des brûlures, une sécheresse ou un prurit. Après prise en charge d'un diagnostic différentiel (mycose, vaginose, lichen....), les lubrifiants et émolients disponibles en pharmacie sont les traitements de première ligne. Puis viennent les oestrogènes vaginaux, en crèmes ou ovules, (en l'absence de contre-indication: cancers hormonaux dépendant, thrombophilie ou antécédent thrombo-embolique, hépatopathie ou métrorragie sans étiologie) qui sont utilisés quotidiennement en traitement d'attaque pendant 2 semaines, puis 1 à 3 fois par semaine. Enfin, la DHEA (prasterone) vaginale est proposée (bien qu'il me semble que les bénéfices soient modestes par rapport au placebo).

En cas de symptômes vaginaux tels que les sécheresses et dyspareunies d'intromission liés à la ménopause, un essai  contrôlé randomisé s'est intéressé aux humidificateurs vaginaux et aux œstrogènes vaginaux. Malheureusement, l'essai n'a pas montré de supériorité de ces traitements par rapport au placebo sur un score fonctionnel composite. Ainsi, les placebos utilisés tels que des gels  semblent (comme les traitements actifs) avoir amélioré le score fonctionnel. Il aurait été intéressant d'avoir un bras sans rien, car un gel lubrifiant n'est pas une absence de traitement non plus, et visiblement ça peut marcher un peu. 

 

 

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Divers

 Douleurs 

Le JAMA aborde les douleurs pelviennes chroniques chez la femme qui affecteraient 25% des femmes. L'entretien doit évaluer les symptômes, leur retentissement dans la vie quotidienne, les comorbidités et les facteurs environnementaux et psychologiques favorisants. Les drapeaux rouges à rechercher sont des ménorragies après 40 ans, une masse abdominale, des saignements post coïtaux ou des rectorragies, ou une majoration de la douleur. Le bilan initial recherchera une grossesse (test urinaire), une vaginose et une IST (prélèvement vaginal), une infection urinaire (ECBU) et l'endométriose (échographie pelvienne). La prise en charge peut faire intervenir des myorelaxants, des antalgiques, des traitements hormonaux, et des traitements non pharmacologiques (kinésithérapie, acuponcture, chirurgie...), avec une évaluation à 4 à 8 semaines.

Parlons des torsions d'annexe grâce au BMJ. Les torsions d'annexe sont une urgence gynécologique, et surviennent plus fréquemment sur des masses ovariennes (généralement kystes folliculaires), notamment quand elles font plus de 5cm. C'est une douleur brutale, pelvienne, plutôt en fosse iliaque droite. Dans près de la moitié des cas, il y a des antécédents d'épisodes de douleurs similaires possiblement lié à des torsions-détorsions. L'examen clinique est totalement aspécifique et les prises de sang sont souvent normales (un syndrome inflammatoire peut être un signe d'ischémie). L'écho a une sensibilité variant entre 45et 75%.  Le délai "optimal" d'intervention chirurgicale est "le plus court possible", la préservation de l'ovaire variant à 8h étant de 40% dans une étude, et à 24h entre 30% et 0%.

Migraines cataméniales

Cet article propose un traitement préventif et curatif des migraines cataméniales et durant la périménopause. Les migraines cataméniales concernent 3% des jeunes femmes (et 22% des 30-34 ans) et sont plus douloureuses que les migraines hors période de menstrues. Les traitements curatifs sont : triptans (sumatriptan, naratriptan, frovatriptan, zolmitriptan, almotriptan avec une meilleure efficacité du frovatriptan - 1/2 vie plus longue), AINS, antalgiques à prendre le plus tôt possible, plutôt sous forme d'action rapide et en association. Les traitements préventifs proposés sont l'utilisation de triptans ou d'AINS en systématique autour de la période prémenstruelle (mais avec des risques d'inefficacité secondaire, de surconsommation et les effets indésirables spécifiques aux médicaments), ou encore les traitements hormonaux avec supplémentation en oestrogènes autour de la période menstruelle (gel ou comprimé) ou l'utilisation de contraceptions oestroprogestatives en continu, notamment sous forme non orale (patch, anneau). Les phyto-oestrogènes auraient donné des résultats intéressants avec un moindre risque cardiovasculaire.

Durant la périménopause, si un THS est prescrit, il faut privilégier la prescription en continu. Les phyto-oestrogènes pourraient être utiles. Mais ces deux traitements ont des effets indésirables, notamment cardiovasculaires, y compris à faible dose, à mettre dans la balance B/R. La venlafaxine pourrait être une alternative efficace dans les effets périménopausiques et de la migraine (effet de l'ordre d'un THS). D'autres antidépresseurs sont étudiés avec des données moins solides. L'article manque tout de même de chiffres pour mieux évaluer les bénéfices attendus des traitements. 

Dyspareunies

Le BMJ propose un article sur les dyspareunies. Les auteurs notent qu'une dyspareunie survenant brutalement a plutôt une cause psychologique alors qu'une survenue progressive est en faveur d'une cause organique, bien que psychologique et somatique soient souvent imbriqués. Voici quelques diagnostics simples à faire en consultation, si la patiente accepte l'examen devant des dyspareunies non profondes.

Prurit vulvaire

2022: Le traitement des mycoses vaginales est en train d'évoluer. D'après les recommandations britanniques, pour le traitement des candidoses, il est désormais recommandé de privilégier un traitement oral par une dose unique de fluconazole à 150mg en dose unique après prélèvement vaginal (à renouveler à J4 si sévère). En 2ème ligne, c'est le clotrimazole 500 par voie vaginale en dose unique qui est recommandé (à renouveler à J4 si sévère). En cas d'infections récidivantes démontres à Candida, Les auteurs proposent du fluconazole  150mg  J1, J3, J6, puis 1 fois par semaine pendant 6 mois. Si l'infection récurrente n'était pas sensible, des ovules de nystatine sont proposés pour 14 jours (mais ça n'existe pas en France).

 

Le BMJ aime aussi la gynécologie avec les photos qui vont avec. Alors voici un article qui parle des différentes causes de prurit vulvaires. En premier lieu, il faut surtout penser aux irritants: préservatifs, lubrifiants, spermicides, serviettes hygiéniques, traitements locaux et parfums.

Coupe menstruelle

Une étude du Lancet s'est intéressée à la coupe menstruelle (cup) dans une revue systématique. Les auteurs ont retrouvé qu'elle nécessite un temps de familiarisation, qu'il n'y avait pas de preuve  d'augmentation du risque de fuites, du risque d'expulsion de dispositifs intra-utérins ni du risque d'infections. Ils concluent que c'est une option acceptable et fiable.

Une thèse maintenant ayant étudié la "cup" et le risque d'expulsion de DIU. Cette étude a inclus environ 200 patientes lors de la pose d'un DIU. Parmi elles, 75 utilisaient une coupe menstruelle (CM) au moment de l'inclusion et 61 à 1 an. Sur les utilisatrices de CM initiale, il n'y avait pas plus d'expulsion, mais elles étaient significativement supérieures parmi les patientes utilisant la CM à 1 an. Une analyse de survie en modèle multivarié ne retrouvait pas cette augmentation, mais il y a probablement un manque de puissance dans cette étude qui devrait être suivie d'une étude à plus grande échelle. Les mécanismes possibles sont "l'effet ventouse" lors du retrait de la cup et la possibilité de tirer les fils coincés entre la cup et la paroi vaginale lors du changement de CM.

Le JAMA revient sur la "cup" (coupe menstruelle) en mettant en avant son impact écologique avantageux et le faible coût. Sur le plan des effets indésirables, une revue systématique intégrant les données de plus de 3319 patientes a mis en évidence la survenue de douleurs chez 5 femmes, d'allergies chez 6, de troubles urinaires chez 9 et de choc toxinique staphylococcique chez 5 (1,5/1000). Les fuites sont rapportées chez 2 à 13 % des patientes explicables notamment par des règles abondantes ou une malposition. Les déplacements de DIU ne sont pas clairement démontrés car rares mais c'est possible (cf ici et là).

Sexualité

Petit intermède, parlons sexe. Le "viagra féminin" a été pas mal médiatisé. Une méta-analyse d'essais publiés et non publiés permet de connaitre son efficacité chez les femmes avec troubles du désir. La flibanserine améliorait significativement en moyenne le score eDesire de 1.63 points sur 84 et le FSFI de 0.27 sur 6 points... Comme ça, ça n'a pas l'air très cliniquement pertinent. Ce qui semble beaucoup plus pertinent, ce sont l'augmentation des sensations de malaises, de nausées, de somnolence et de fatigue chez les femmes traitées (number need to harm d'environ 5 pour un des effet indésirable, et 35 pour un effet indésirable grave). J'espère que ces informations vous permettrons de mieux répondre aux éventuelles questions de patientes.

 

Prolapsus pelvien

 

2021: La HAS a publié des recommandations sur la prise en charge du prolapsus génital. Le diagnostic est clinique et ne nécessite pas d'examen complémentaires. Seuls les prolapsus symptomatiques nécessitent un traitement. La prise en charge est initialement non pharmacologique avec des mesures hygiéno-diététiques (perte de poids, activité physique, traitement de la constipation, éducation au contrôle de la toux et au port de charges) et de la rééducation parfois associés à un pessaire avec oestrogénothérapie vaginale pour améliorer éventuellement la tolérance. La persistance de symptômes est l'indication chirurgicale principale.

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