a
publié un article concernant la prise en charge de l'acromégalie. Elle
est suspectée devant des symptômes clinique : élargissement des
extrémités, prognathisme, crêtes supra-orbitaires proéminentes,
macroglossie, HVG et insuffisance cardiaque, HTA, céphalées, diabètes,
SAOS, arthrose, hyperhydrose et molluscum pendullum. Un dosage de
l'IGF-1 est alors indiquée. Si elle est basse, le diagnostic est exclu;
si elle est très élevée, le diagnostic est confirmé et une IRM cérébrale
est indiquée; enfin, si elle est modérément élevée, un test de freinage
au glucose est indiqué (75g de glucose, et dosage de l'IGF1 toutes les
30min pendant 2 heures). Sur le plan thérapeutique, la chirurgie est
généralement le traitement de 1ère intention, l'octréotide et la
cabergoline sont parfois des options médicamenteuses.
sur les incidentalomes, avec plus d'imagerie par contre. Ils craignent en effet, le faible risque de laisser se développer une tumeur maligne à partir d'un adénome non sécrétant et recommandent donc:
On se contentera d'une surveillance que si le bilan hormonal est normal et que l'imagerie est en faveur d'une tumeur bénigne de moins de 4cm. Les détails de cette surveillance ne sont pas précisés (les endocs disaient de ne pas faire de suivi sauf nouveau symptômes)
2017: Les sociétés françaises d'HTA, d'endocrinologie et de chirurgie endocrine ont publié des recommandations dans l'
hyperaldostéronisme primaire (une VF intégrale est dispo sur
BMLweb). Elles sont longues et subdivisées en chapitre mais on va essayer de résumer ce qui peut intéresser les généralistes.
-
Rechercher un HAP si: HTA sévère, résistante, avec hypokaliémie, avec
atteinte d'organes cibles disproportionnée ou incidentalome avec
HTA/hypokaliémie
-
Recherche par mesure du rapport aldostérone/rénine prélevé : le matin,
plus de 2 heures après le lever, en position assise depuis 5 à 15
minutes, en régime normosodé, en normokaliémie et sans traitement
interférant :anti-HTA (sauf inhibiteurs calciques et alpha-bloquants)
stoppés depuis 2 semaines, diurétiques épargneurs et oestro-progestatifs
stoppés depuis 6 semaines.
- Rechercher ensuite une cause en commençant par un TDM surrénalien.
2016: Pour finir, les recommandations de la société européenne d'endocrinologie sur la prise en charge des
incidentalomes surrénaliens. Du point de vue du généraliste, c'est la conduite initiale qui est importante:
- Un examen clinique à la recherche de signes d'hypercorticisme
-
Le TDM non injecté est recommandé en première intention (Le scanner
injecté et avec wash out, l'IRM et le PET scan ne sont utiles que si le
TDM est insuffisant)
- Recherche des métanéphrines et normétanaphrines plasmatiques ou urinaires ET test de freinage à la dexamétasone 1mg
- la mesure du rapport aldostérone/rénine chez les patients hypertendus ou si hypokaliémie
-
la DHEA-S, androstenedione, 17-hydroxyprogesterone et testostérone chez
l'homme ou estradiol chez la femme en cas de suspicion de
corticosurrénalome (virilisation, enfant, hypercorticisme clinique)
Si
ces éléments orientent vers une lésion bénigne (au TDM) et non
fonctionnelle (d'après la bio et la clinique), essentiellement des
adénomes et lipomes, il est inutile de pousser les explorations ou de
recourir à un suivi particulier en dehors d'apparition de nouveaux
signes.
Nous avions abordé en
2016 et
2021 l'hyperaldostéronisme primaire. Le
BMJ fait une nouvelle synthèse sur ce sujet.
- La
prévalence est estimée entre 2% et 13% des patients hypertendus dans
les études réalisées en soins de premiers recours. Il y aurait néanmoins
un sous diagnostic important puisque la prévalence observée en milieu
réel est inférieure à 0,5% des patients hypertendus.
- Les
patients avec hyperaldo ont un sur-risque cardiovasculaire par rapport
aux patients hypertendus sans hyperaldo. Il s'agit souvent de causes
curables, et des études ont retrouvé que le risque d'évènements
cardiovasculaires est plus faible chez les patients avec hyperaldo avec
traitement chirurgical que chez les patients avec HTA essentielle.
- Il
faut donc dépister les patients avec HTA (PAS>140 mmHg), HTA
résistante (non contrôlée malgré 3 antiHTA dont un diurétique),
incidentalome surrénalien, et HTA avec hypokaliémie (spontanée ou sous
traitement).
- Les auteurs recommandent d'effectuer un calcul du rapport aldostérone/rénine.
- Là
on ne va pas être d'accord: on ne peut doser le rapport
aldostérone/rénine à tous les patients hypertendus dans la vraie vie. On
mesure la kaliémie dans tous les bilans d'HTA, cependant il semblerait
que peu de patients avec hyperaldo aient une hypokaliémie au final).
- Pour
le test: Les diurétiques sont à arrêter pour 4 semaines (y compris les
anti-aldostérone, apparemment ce n'est pas utile de faire un arrêt de 6
semaines s'il y en avait), et les ARAII, IEC, BB- ET inhibiteurs
calciques dihydropyridine (non bradycardisants) sont à arrêter 2
semaines. Il reste donc des inhibiteurs calciques bradycardisants, les
centraux (moxonidine, rilmenidine, methyldopa) et les alphabloquants
(prazosine, doxasozine).
- Si le rapport est élevé, il est alors
nécessaire d'adresser en centre spécialisé (avec un TDM surrénalien)
pour discuter d'une prise en charge, généralement chirurgicale, mais
fois par diurétique épargneur de potassium si adénome bilatéral, risque
chirurgical important ou préférence d'un traitement médical.
Le
Lancet a
publié une étude concernant le diagnostic et le traitement de
l'hyperaldostéronisme primaire. Les auteurs recommandent de dépister les
patients avec une HTA de grade 2-3, ou avec une hypokaliémie (spontanée
ou sous diurétiques), ou avec des antécédents familiaux d'HTA ou d'AVC
avant 40 ans ou avec fibrillation auriculaire sans anomalie cardiaque
morphologique. L'examen de dépistage recommandé est le rapport
aldostérone/rénine à effectuer sans prise d'IEC/ARAII/BB- depuis 2
semaines et sans prise de diurétiques depuis 4 semaines. Un test de
confirmation sera ensuite à effectuer en milieu spécialisé. (En
pratique, le scanner surrénalien censé arriver après le dosage est
souvent fait avant parce que c'est plus simple à réaliser). Un bilan
génétique est à effectuer en cas de suspicion d'hyperaldostéronisme
familial. Le traitement repose sur la chirurgie en cas d'hypersécrétion
unilatérale et sur un traitement médicamenteux dans les autres cas. La
spironolactone 12.5-25mg/j en 1 prise est le traitement de 1ère
intention (l'éplérénone 25x2/j ou l'amiloride 5-20 en 2 prises/j sont
des alternatives selon la tolérance a la spironolactone). L'objectif du
traitement est d'obtenir un contrôle tensionnel et une normalisation de
la kaliémie.
L'insuffisance surrénalienne liée aux corticoïdes est abordée dans un article du
BMJ.
Le risque augmente à partir de 5mg d'équivalent prednisone pris pendant
4 semaine, ou de 40mg pris pendant plus de 7 jours ou de cures
courtes répétées plus de 3 fois par an. Les symptômes sont une fatigue,
des douleurs abdominales, des nausées, une hypotension, de la fièvre,
des troubles de conscience, une hyponatrémie, une hypoglycémie, une
hyperkaliémie, une anémie normocytaire ou une insuffisance rénale. Les
auteurs proposent un diagnostic sur une cortisolémie 9h du matin, à 24h
de la prise du dernière. Un dosage supérieur à 350nmol/L permet
d'exclure le diagnostic.
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2022: La
HAS a
mis à jour les recommandations obésité pour les professionnels de 2ème
et 3ème niveau. en gros, les MG s'occupent des patients avec un IMC
inférieur à 35 avec altérations métaboliques modérées (HTA contrôlée,
NAFLD= ex-NASH), avec une atteinte fonctionnelle légère à modérée, des
troubles psychologiques associés contrôlés. Quand les complications sont
plus importantes ou le retentissement physique ou psychologique majeur
malgré les traitements entrepris, une prise en charge spécialisée est
nécessaire. Les auteurs recommandent un dépistage du diabète tous les 3
ans (annuel si pré-diabète), une mesure tensionnelle avec un brassard
adapté (ou au poignet à défaut), un bilan lipidique (mais pas d'objectif
thérapeutique précis dans l'attente des recos HAS sur le sujet), une
recherche du SAOS (si symptômes quand l'IMC < 35, systématique si
>35), une fonction rénale, un dépistage de la stéatose par Fatty
liver index anormal si > 60 (nécessitant des GGT et des
triglycérides, cf
ici) puis le NAFLD Fibrosis Score (NFS) ou Fib-4 pour évaluer la fibrose si nécessaire (cf
ici).
Sur le plan thérapeutique, les auteurs proposent un analogue du GLP-1
sur avis du spécialiste de l'obésité en cas d'absence de perte de 5% du
poids à 6 mois avec une prise en charge nutritionnelle.
2022: La
HAS a
publié un guide du parcours de soins de prise en charge de l'obésité de
l'enfant et de l'adolescent. Les auteurs recommandent un suivi régulier
du surpoids et de l'obésité par mesure de l'IMC tout au long de
l'enfance. Le bilan en cas d'obésité est à réaliser de façon "ciblée" et
peut se limiter à "EAL, glycémie à jeun" (le bilan hormonal étant
indiqué en cas de dysménorrhées ou d'hyperandrogénie). Un bilan
multidisciplinaire est recommandé pour évaluer les causes,
complications, retentissement psychologique, troubles associés (TCA) et
facteurs de vulnérabilité sociale. Pendant la croissance, l'objectif est
un ralentissement de la prise de poids, et en fin de croissance, une
stabilisation pondérale. Cependant, en cas de complications, une perte
pondérale est nécessaire. Les réseaux multidisciplinaires faisant
intervenir des diététiciens, psychologues, l'APA, ergothérapeutes...
peuvent permettre d'accompagner l'enfant au mieux vers l'âge adulte
2019: Les recommandations américaines de l'
USPSTF recommandent désormais une psychothérapie cognitivo-comportementale pour tous les patients atteint d'obésité pour permettre les modifications permettant un maintien du poids et une diminution du risque de diabète. Compte tenu de l'augmentation de l'obésité, il faudrait que les TCC soient remboursées pour qu'on applique ça en France....
2015: L'obésité est aussi un sujet à la mode. Les recommandations publiées prônent l'importance des règles diététiques dès un IMC > 25. La place aux traitement me semble trop importante compte tenu de leur effet clinique pertinent à long terme proche de zéro (orlisat, analogues de GLP-1 etc..). De plus, ces traitements peuvent être proposés dès un IMC > 27 avec une autre comorbidité. On est plus vraiment dans l'obésité du coup, là...
2014. Le NICE a mis à jour ses recommandations sur la prise en charge de l'obésité. J'avais déjà pointé les probables conflits d'intérêt dans cette organisme (ici) , mais la place non négligeable laissée à l'orlisat et parfois dès un IMC de 28 me laisse penser que le lobbying n'est un mot anglais pour rien. Le point intéressant cependant est la prise en compte de "variabilité" ethniques, notamment chez les patients asiatiques pour lesquels la chirurgie bariatrique peut être envisagée pour un IMC inférieur à 30 en cas de diabète (lire aussi ici)
2011: La HAS ne recommande (bien évidemment) pas l'orlisat et les recos française sont disponibles
ici.
Comment aborder l'obésité? Un article du
JAMA propose la règle ABCDEF:
- A = ask permission: demander la permission de l'aborder (ça me semble être le point le plus important...)
- B = be systematic: faire un entretien complet, et ne pas se limiter à quelques informations "type"
- C = conseiller et soutenir, on est dans une prise en charge longue et le soutien est indispensable
- D = déterminer les co-morbidités et inclure la démarche dans une prise en charge médico-psycho-sociale
- E = évaluer les traitements : proposer des traitements faisant potentiellement perdre du poids chez les patients diabétiques (analogues du GLP-1) et la chirurgie selon l'ensemble des comorbidités
- F = follow up: assurer le suivi
Rien de miraculeux, mais ça peut aider à être systématique pour améliorer la prise en charge
Un article du
Lancet endocrinology
a identifié les IMC seuil pour l'obésité dans différentes ethnies en se
basant sur le risque de diabète de type 2. Ainsi, l'équivalent à l'IMC
de 30 chez les patients caucasiens correspondait à un IMC de 24 pour
l'Asie du Sud, 27 chez les chinois, 28 chez les afro-américains et 26,5
chez les patients d'origine arabe.
Un article du
BMJ s'est
intéressé à l'IMC et à la mortalité globale. L'ensemble des analyses
méta-analysées rassemblent plusieurs millions de patients. Les auteurs
mettent en évidence des courbes en U (ou plutôt en J si on est
pointilleux) où le risque de mortalité est le plus faible pour des IMC
entre 23 et 24 kg/m², avec quelques variation selon que l'on soit fumeur
ou non. Notons que le risque de mortalité augmente plus rapidement
quand on passe sous les 20kg/m² que quand ont dépasse les 25 ou même les
30 kg/m², étant donné la présence d'un "quasi-plateau" entre 25 et 30,
ce qui est en faveur de la "non gravité" d'un surpoids sans autre
facteur de risque (comme ça a déjà été observé dans d'autres études). En
surpoids: l'objectif est de ne pas prendre de poids.
Un nouvel article du
Lancet Endocrinology a étudié la mortalité selon l'IMC. On retrouve la "classique" courbe en J. L'IMC entre 21 et 25 était associé à un plus faible risque de pathologies cardiovasculaires et pneumologiques (c'est pas top pour moi ça...), mais la mortalité était moindre pour les IMC entre 24 et 27 (ce qui me rassure, finalement...). On voit quand même que la mortalité pour un IMC de 30 est identique à celle d'un IMC à 21!
Dans The Heart, la société européenne de cardiologie publie une étude "choc" sur
l'obésité.
L'obésité était associé a une diminution de la mortalité et des
évènements cardiovasculaires en prévention secondaire, et la maigreur à
une augmentation de ces deux critères.
[Edit grâce à @ RadioactiveJib]
En regardant l'étude intégralement, le groupe de comparaison était les
IMC de 18 à 25. Les résultats sont assez impressionnant, d'ailleurs!
Mais, il faut aussi tenir compte qu'il s'agit d'une étude
d'épidémiologie dont l'objectif était d'explorer les relations entre IMC
et mortalité globale/cardiovasculaire. Il n'a donc les comparaisons
multiples n'ont pas été prises en compte et faire comparer 5 groupes
entre eux, ça nécessiterai un seuil de significativité beaucoup plus
stricte que 0.05! Mais y'a on peut quand même y voir une tendance:
matière de prévention primaire et secondaire cardio vasculaire, il
semble être plus avantageux d'être gros que maigre! (à noter que la
seule catégorie systématiquement meilleure que l'IMC normal est les IMC
entre 25 et 30! Pour vivre vieux, vivons en surpoids!)
Je ne peux que vous renvoyer vers l'excellent billet de
Perruche en Automne parlant du risque de mortalité selon le BMI: que l'on soit avec un IMC normal ou en surpoids, il faut avoir des facteurs de vie saine (jamais fumé, alimentation équilibrée, sport 30min par jour, consommation d'alcool modérée)
C'est au
JAMA de publier sur l'obésité. L'article compare trois cohortes danoises étables à des périodes différentes :1976-1978, 1991-1994 et 2003-2013. La mortalité était représentée par une courbe en U, comme d'habitude, mais le BMI correspondant à la plus faible mortalité s'est déplacé avec le temps: 23,7 puis 24,6 et désormais 27. Enfin, dans la dernière cohorte, l'IMC >30 n'augmente plus la mortalité par rapport à un IMC entre 18.5et 25. Cette nouvelle étude vient s'ajouter à celle de The Heart publiée l'an dernier et dont j'avais parlé
là. L'hypothèse explicative était de dire que le poids maximum devait être pris en considération, car une personne anciennement obèse (suite à de nombreux régimes modernes? ) pouvait avoir un risque cardiovasculaire élevé même si elle n'était plus actuellement obèse, ainsi la différence entre les groupes "normal ou surpoids" et "obèse" étaient atténuées et donc non significative. Cependant, voir que le point de mortalité est le plus bas pour un IMC à 27 ne va pas vraiment étayer cette hypothèse.
En cas d'obésité, c'est probablement une excellente idée que celle d'
ajuster les posologies à la morphologie du patient. Pour les bête-lactamines, faute d'études sur chaque molécules, il est conseillé d'utiliser la posologie maximale. Pour les quinolones, un traitement à double dose. Les autres antibiotiques ne sont pas vraiment utilisés en ville.
J'avais parlé il y a quelque mois
d'une étude de The Heart dans laquelle le surpoids, voire l'obésité diminuaient le risque cardiovasculaire.
Une hypothèse pour
comprendre ce phénomène résiderai dans l'histoire pondérale, et dans
l'importance du poids maximum au cours de la vie, plus que dans le poids
actuel. Les patients d'IMC normal pouvant être d'ancien obèses, et les
patients normaux étant en surpoids depuis peu de temps seulement, ce qui
réduit les différences entre les groupes. L'utilisation du poids
maximum serait alors une variable plus pertinente.
Pour réduire le risque de diabète, la prise en charge commence dès l'enfance. Cette étude du
NEJM retrouve
que les enfants en surpoids à 7 ans et à 13 ans avaient un risque de
diabète de type 2 augmenté de 47%, même s'il n'étaient plus en surpoids
après l'adolescence. Et le point également très intéressant, est que les
enfants en surpoids a 7 ans, qui ont corrigé ce surpoids avant 13 ans,
n'avaient pas de sur-risque de diabète par rapport aux patients n'ayant
jamais été en surpoids!
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On avait parlé du Tirzepatide dans le diabète ici.
Compte tenu d'une efficacité attendue sur le poids, il est maintenant
testé dans l'obésité chez des patients non diabétiques. Cette étude du
NEJM a randomisé 2500 patients avec un poids moyen de 105kg (IMC 38)
pour recevoir du tirzepatide 1 fois par semaine à différentes doses ou
un placebo. Après 72 semaines, les patients traités avaient une perte
de poids de 15 à 20 % contre 3% dans le groupe placebo. Il y a eu 4 à
7% d'arrêts pour effets indésirables (notamment digestifs) dans le
groupe traité et 2,6% dans le groupe placebo. Les auteurs ont également
observé une amélioration des critères de jugements intermédiaires
cardiovasculaires sous traitement : -6mmHg de PAS, -4mmHg de PAD,
-0,4g/L de LDL. Bref, à suivre, mais nous n'avons toujours pas
connaissances de l'efficacité à plus long terme ou après arrêt du
traitement, ni des effets secondaires potentiels à long terme.
Une des conséquences des analogues du GLP-1, c'est la perde de poids.
Des auteurs ont donc mené un essai contrôlé randomisé testant le
semaglutide injectable
1/semaine versus placebo chez des patients obèses (ou avec IMC>27 si
comorbidité) non diabétiques. Les patients traités ont eu une perte de
poids de 15%(15kg en moyenne) versus 2,5% (2,5kg) et le NNT pour obtenir
une perte de poids d'au moins 10% était de 2 patients. Les patients
sous semaglutide avaient aussi des pressions artérielles, des glycémies
et un LDL plus bas et une meilleure évaluation de la qualité de vie. On
peut se demander si les a-GLP1 vont être indiqués dans le traitement de
l'obésité. Les risques semblent plutôt rares d'après les études chez les
patients diabétiques, mais des études plus longues chez les patients
non diabétiques, notamment pour évaluer le maintien de la perte de poids
après arrêt du traitement sont nécessaires.
Un
essai contrôlé
randomisé a évalué l'efficacité du liraglutide chez les adolescents
obèses non diabétique avec comme objectif la perte de poids. Les auteurs
concluent à une efficacité du traitement, devant une baisse
significative de 0,37 déviation standard d'IMC (soit -5 point d'IMC
environ chez des patients avec un IMC moyen initial de 35) à 56
semaines. Cependant, dès l'arrêt du liraglutide, le poids remontait pour
revenir quasiment à l'état de base 6 mois après l'arrêt... (et coté
groupe contrôle, après l'arrêt, l'IMC a également augmenté de sorte
qu'une différence entre les groupes persistait, mais le résultat sur le
poids n'était donc pas satisfaisant...)
Le
JAMA aborde les thérapies nouvelles dans la prise en charge de l’obésité (on avait parlé du Gelesis
ici).
Les auteurs parlent ici des ballons gastriques, qui sont donc des
ballons gonflés qui occupent de la place dans l'estomac et réduisent
donc la prise alimentaire. Concernant leur efficacité, il y a des pertes
de poids variant entre 6,6% et 14% du poids initial, significativement
supérieures aux groupes contrôle (même en cas de procédure factice). Les
troubles digestifs après procédure sont fréquents, la nécessité d'une
endoscopie pour vérifier le matériel n'est nécessaire que chez 3% des
patients mais il y a eu des suspicions de décès imputables à des fuites
de liquide de remplissage des ballons chez quelques patients. Donc cette
option nécessite probablement encore d'être étudiée plus précisément
avant d'être proposée en routine.
Nous avions parlé des ballons gastriques ajustables
ici. Cette étude du
Lancet a
randomisé des patients en "ballon gastrique + RHD" versus "RHD seules".
Les patients du groupe intervention avaient une perte de poids de 15%
(vs 3%) après 32 semaines, mais 17% des patients du groupe intervention
ont dû avoir un retrait du ballon pour intolérance et 4% des patients
ont eu des effets indésirables graves. Il n'y a pas eu de carences
survenues dans le groupe intervention.
Un nouveau traitement dans l'obésité vient d'être validé aux Etats Unis par la FDA. Le Gelesis100, ce sont des billes d'hydrogel qui gonflent dans l'estomac. Il n'y a, a priori, pas de passage systémique, l'effet étant purement mécanique pour donner la sensation de satiété. Dans l'
étude principale incluait des patients avec des IMC entre 27 et 40 et des glycémies à jeun inférieures à 1,45g/L. Le critère de jugement était une perte de 5% du poids à 24 semaines et a été plus fréquemment atteinte dans le groupe traitement par rapport au groupe placebo avec un NNT= 6 ( et de 9 pour une perte de poids de plus de 10%). Les diarrhées étaient le seul effet indésirable statistiquement augmenté sous traitement (environ 10% des patients).
Commençons pour une fois par des interventions effectuées en soins primaires (c'est à dire le plus souvent en médecine générale). La première étude parle publiée dans le
Lancet, randomisait une intervention brève sur l'obésité versus une intervention classique. Le médecin du bras intervention proposait donc des phrases telles que "Pendant que vous êtes ici, pourrions nous parler un peu de votre poids? Savez vous que le centre *Bidule* peut vous aider gratuitement à perdre du poids? Je peux vous y adresser et nous nous reverrons à ce sujet dans 1 mois". Cette intervention permettait une réduction supérieure du poids: - 2,43Kg versus 1,04kg à 12 mois. C'est pas terrible quand même comme baisse.... Mais les auteurs concluent que l'intervention est efficace est acceptable.
Concernant la prise en charge de l'obésité, malheureusement, l'
entretien motivationnel
n'est pas un outil plus efficace qu'une prise en charge sans entretien
motivationnel pour favoriser une perte de poids dans cette revue
systématique d'Annals of Internal medicine.
Le
Lancet revient
sur les risques d’anémie en cas de chirurgie bariatrique. Les patients
de cette étude de cohorte ont été suivis pendant 10 ans (médiane), et
jusqu’à 20 ans pour certains. Que ce soit suite à un anneau gastrique,
sleeve ou surtout bypass, le risque d’anémie était majoré par rapport
aux patients. Il est donc important que la surveillance biologique soit
régulière et à vie après tous les types de chirurgie bariatrique. C’est
également en faveur d’une supplémentation systématique quelque soit
l’opération, comme recommandé aux États Unis, et pas seulement après les
chirurgies malabsorptives (by-pass).
Une étude du
NEJM a
mesuré l'évolution de l'espérance de vie de patients obèses ayant eu
une chirurgie bariatrique par rapport à des patients obèses non opérés
et à des patients non obèses. Les patients ont été suivis pendant une
vingtaine d'année environ, et les patients opérés avaient une espérance
de vie plus longue de 3 ans que les patients non opérés, mais de 5 ans
et demi plus courte que les patients non obèses. Ça parait peu, mais
pour les
statines,
un traitement en prévention secondaire fait gagner 1 mois (et elles
font partie des meilleurs traitements médicamenteux que l'on ait)
Chez les patients obèses diabétiques, le bénéfice d'un traitement par chirurgie bariatrique semble se confirmer une fois de plus: cette étude de cohorte rétrospective du
JAMA retrouve que les patients opérés voyaient le risque de mortalité globale diminuer de 40% (NNT= 13 patients en 8 ans), tout comme le risque d'évènements cardiovasculaires. Le pourcentage d'effets indésirables graves semble faible mais n'est pas comparé (mais quand y'a un bénéfice sur la mortalité globale c'est que les effets indésirables ne sont pas trop mortels)
Voici des articles sur l'obésité publiés dans le JAMA. Le
premier comparait dans un essai contrôlé randomisé une opération par sleeve versus un By-pass chez des patients avec obésité morbide. Pour mémoire, la sleeve (gastrectomie longitudinale) est une chirurgie entrainant rarement des malabsorptions avec un suivi peu contraignant, alors que le Bypass est une chirurgie malabsorbtive avec un risque de carences élevé et nécessitant un suivi contraignant. Les auteurs ont mené une étude d'équivalence, et ont retrouvé que les 2 traitements n'étaient pas équivalents, avec plus de perte de poids, plus de rémission de diabète/d'hypertension chez les patients traités par by-pass. De plus, il n'y avait pas de différence en terme de qualité de vie ni de mortalité liée au traitement. Le by-pass semble donc plus intéressant. Cependant, la morbidité globale était supérieure chez les patients traités par by-pass (26% vs 19% chez les patients avec sleeve mais sur seulement 50 patients: difficile d'être significatif). Donc si on remet les choses dans l'autre sens: la sleeve est moins performante sur les critères de jugements intermédiaires, mais sans différence de mortalité globale à 5 ans et avec une morbidité moindre.
Le
second est une étude suivant 120 patients obèses randomisés entre "by-pass" et "règles hygiéno-diététiques seules" (RHD). Le critère de jugement était la combinaison d'une HbA1C < 7%, d'un LDL < 1,0g/L et d'une PAS < 130mmHg. Ce critère a été atteint chez 55% des patients avec bypass contre 14% des patients sous RHD au prix de beaucoup plus d'effets indésirables (plus de 1,3 évènement indésirable/patient avec by-pass versus 0,66 : NNH de 1,5!) notamment chirurgicaux, mais aussi des hyperparathyroïdies .
Tout ça pour dire que pour conseiller nos patients souhaitant se faire opérer, en cas d'échec des RHD (puisque quand même 14% des patients de ce groupe ont atteint le critère de jugement), il ne me semble pas certain que le bénéfice du bypass par rapport à la sleeve dépasse ses risques.
Dans la prise en charge de l'obésité, un nouvel
article portant sur la chirurgie bariatrique chez des patients étudiant un traitement chirurgical ou l'absence de chirurgie de façon non randomisée. Les auteurs retrouvent que les patients opérés on eu un taux supérieur de rémission et d'incidence de diabète, d'hypertension et de dyslipidémie à 12 ans. Les effets indésirables sont une fois de plus peu décrits.
Une étude du
JAMA a
apparié 5 000 patients obèses ayant effectué une chirurgie bariatrique
avec 25 000 patients obèses n'ayant pas subi de chirurgie dans une étude
de cohorte rétrospective. Après 6 ans de suivi en moyenne, les auteurs
ont retrouvé que les patients opérés avaient un risque significativement
diminué de cancer lié à l'obésité
(0,3% vs 0,46% par an, NNT=625 par an), de cancer invasif quel que soit le type (0,63% vs 0,8% par an, NNT=589 par an) et de mortalité liée aux cancers
(0,06%
vs 0,12% par an, NNT=1667 par an). Le bénéfice peut sembler faible,
mais les patients avaient 46 ans en moyenne, et le bénéfice sur la
mortalité liée aux cancers se poursuit des années après l'intervention.
Ainsi dans cette étude, le bénéfice à 10 ans correspond à un NNT de 167
patients.
2020: La
société française d'endocrinologie a
publié des recommandations concernant l'hyperandrogénie. Les auteurs
recommandent en 1ère intention une contraception oestro-progestative si
hyperandrogénie modérée ou l'acetate de cyprotérone associé à un
oestrogène si hyperandrogénie sévère invalidant. Ils avertissent que la
Diane 35µg n'a pas l'AMM en contraceptif et qu'il y a un surrisque
cardiovasculaire par rapport aux autres contraceptifs. L'utilisation de
plus fortes doses d'acetate de cyprotérone n'est pas recommandée d'une
part car des doses de 100mg n'ont pas montré plus d'efficacité que 35µg,
et que l'
ANSM a
rappelé le risque de méningiome à ces fortes doses. En seconde
intention pour l'hyperandrogénie modérée ou sévère, c'est la
spironolactone (associée à une contraception) hors AMM, aux doses de
100mg pouvant être augmentées jusqu'à 300mg (Ouch, quand on voit comment
les patients hypertendus sont déjà avec 25-50mg...)
Le
BMJ aborde le sujet de la puberté précoce définie comme le développement mammaire avant 8 ans chez la fille et développement génital avant 9 ans chez le garçon. Elle est soit gonadotrophine dépendante (incluant le puberté précoce idiopathique), soit indépendante de la gonadotrophine.
Le bilan comprend un examen:
- poids, taille et calcul de la taille cible
- la recherche des caractéristiques sexuelles secondaires
- un bilan biologique: LH, FSH, oestradiol, testostérone, TSH, (voire SHDEA, cortisol urinaire et test de stimulation à la LHRH)
- un bilan radiologique: âge osseux, échographie pelvienne chez la fille (voire IRM cérébrale)
Enfin, quand adresser au spécialiste:
- puberté précoce chez un garçon / ménarches avant 8 ans ou clitoromégalie ou pilosité pubienne sans développement mammaire chez la fille
- accélération brutale des courbes de croissance
- symptômes comme: polyurie/polydipsie, céphalées, troubles visuels, taches café au lait unilatérale, signes d'hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, antécédent de pathologie neuro-cérébrale.
Le BMJ propose
un article concernant la prise en charge des gynécomasties. Elles sont
généralement physiologiques chez les nouveau-nés, à l'adolescence
(régression spontanée chez 90% des ados) et parfois chez le sujet âgé.
Un quart d'entre elles sont physiologiques et un quart iatrogènes. La
consommation l'alcool, d'aliments à base de soja, de lavande et d'huile
d'arbre à thé est à rechercher. La liste des médicaments impliqués est
longue (spironolactone, kétoconazole, métronidazole, finastéride,
anti-androgènes, analogues de la GnRH, IPP, anti-histaminiques,
benzodiazépines, antirétroviraux, neuroleptiques, métoclopramide,
chimiothérapies, antidépresseurs tricycliques, opioïdes, amiodarone,
digoxine, IEC et inhibiteurs calciques) et leur arrêt permet une
résolution de la gynécomastie. L'examen clinique permet de différencier
la gynécomastie de l'adipomastie: en attrapant juste sous l'aréole entre
le pouce et l'index, ils se touchent en cas d'adipomastie mais pas en
cas de gynécomastie car du tissu glandulaire (disque ferme d'au moins
2cm) s'est développé. L'examen recherche un cancer du sein, une
hypotrophie ou masse testiculaire, des signes d'hyperthyroïdie,
d'insuffisance rénale ou hépatocellulaire. Un bilan est indiqué en cas
de gynécomastie importante rapidement, de gynécomastie récente chez
l'homme maigre de plus de 20 ans, de gynécomastie persistante
douloureuse (>6mois), et chez l'adolescent si elle est massive ou
persistant plus de 18-24 mois.

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2022: Peu après cet
article de revue sur la prise en charge des patients transgenres, voici des
recommandations
internationales sur le sujet. Elles font 260 pages donc, on va essayer
de revenir sur les points principaux. Les auteurs recommandent d'être
inclusifs, d'appeler les patient.e.s comme ils le souhaitent et de se
former à ce type de prise en charge pour qu'elle se déroule dans le
respect des patient.e.s. Il est important de prendre en charge les
patient.e.s dans le cadre d'une prise en charge globale, de laisser du
temps après un traitement hormonal avant de réaliser des interventions
chirurgicales (au moins 6 mois d'hormonothérapie). Il est nécessaire
d'aborder la santé sexuelle et la santé de la reproduction pour informer
des effets des traitements et de la conservation de gamètes. Concernant
les traitements hormonaux chez les patientes MtF, les auteurs
recommandent notamment des œstrogènes transdermiques et des traitements
abaissant la testostérone (acétate de cyprotérone, spironolactone,
agoniste de la GNRH) pour atteindre les concentrations de femmes
cisgenre. Ils recommandent d'éviter l'ethinylestradiol et les œstrogènes
conjugués. Pour les patients FtM, la supplémentation en testostérone
doit se faire sous surveillance de l'hématocrite. En soins primaires,
les auteurs recommandent de bien renseigner les antécédents
cardiovasculaires et de prises hormonales, d'encourager le sevrage
tabagique en prévision des traitements. Il faut suivre les
recommandations de dépistage du cancer du col de l'utérus chez les
patient.e.s ayant un col et celles du cancer du sein chez la femme
cisgenre pour les patient.e.s ayant eu des seins à la puberté (et pas de
chirurgie) ou ayant eu une hormonothérapie par œstrogènes. La prise en
charge de l’ostéoporose est à discuter selon les facteurs de risque, les
hormonothérapies et les éventuelles chirurgies. Bref, pour synthétiser
tout ça, y'a aussi des formations ANDPC pour les MG, cf
ici.
2020: L'
Académie de médecine américaine a publié des recommandations concernant la supplémentation en testostérone. Concernant ce qui peut nous être demandé en consultation, elle n'est indiquée qu'en cas de testostéronémie basse chez des patients se plaignant de troubles sexuels (donc pas pour améliorer la condition physique, des troubles cognitifs etc... parce qu'il n'y a pas de bénéfice démontré)
Un article d'Annals of internal medicine
est consacré aux soins pour les patient·es transgenres. Les auteurs
abordent l'approche face à un·e patient·e transgenre qu'il y ait ou non
une dysphorie de genre. Ils décrivent les attentes et possibilité
d'actions par le milieu médical chez un·e patient·e souhaitant une
intervention médicale. Les médecins s'assurent de la transidentité, et
informent des risques des interventions. Le bilan initial avant un
traitement hormonal comporte notamment une NFS en cas de prescription de
testostérone et une kaliémie en cas de spironolactone. Les dépistages
des cancers s'effectuent selon les tissus et organes présents chez le/la
patient·e en suivant les recommandations pour la population générale.
- Pour
les transgenres MtF, l'objectif est de descendre le taux de
testostérone de 10-34nmol/L au taux féminin <1,7nmol/L et
d'oestradiol < 730pmol/L grâce
à des œstrogènes qui peuvent augmenter les risques thrombo-emboliques
(pour limiter ce risque, on peut utiliser des plus faibles doses ou
utiliser des oestrogènes transdermiques ou injectables). Il est
recommandé d'utiliser 1 seul oestrogène à la fois, et d'ajouter au
besoin des traitements complémentaires (spironolactone, acetate de
cyproterone, voire finasteride en cas d'alopécie androgénique).
L'efficacité clinique peut s'observer après 6 à 18 mois environ.
- Pour
les transgenre FtM, l'objectif est donc d'atteindre des taux de
testostérone entre 10 et 34nmol/L avec de la testostérone en injection,
en gel ou en patch notamment (la testostérone undecanoate est à éviter à
cause des risques de microembolies pulmonaires et d'anaphylaxie).
Environ 3 à 6 mois de traitement permettent une aménorrhée, une
modification de la voix et une augmentation de la masse musculaire.
Avant
l'introduction d'un traitement, les patient·es devraient être
encouragé·es à faire une cryoconservation de gamètes. Toute cette prise
en charge doit être multidisciplinaire, en intégrant notamment le
médecin traitant, un endocrinologue et un psychiatre. Une autre partie
de l'article détaille les possibilités de prise en charge chirurgicales
en complément du traitement hormonal.
Cet
article
a évalué les recommandations de prise en charge des personnes
transsexuelles. Sur les 17 recommandations analysées, aucune française
(ça ne nous étonne pas trop) avec seulement 4 jugées comme étant de
bonne qualité. On espère de vraies belles recos pour nous permettra
d'accompagner au mieux nos patient·es. En attendant, les sources
disponibles peuvent être aidantes.
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