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Blog médical et geek de médecine générale :
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Endocrinologie


Dysthyroïdie


1/ Recommandations

 2023: La HAS a publié des recommandations sur la prise en charge des dysthyroïdies. Elles sont globalement concordantes avec les données de la littérature et sont bien faite avec des arbres diagnostiques et thérapeutiques clairs.

Concernant l'hypothyroïdie : dosage de TSH, si augmentée > 10mUI/L ou mesurée 2 fois entre "norme sup" et 10mUI/L un dosage de la T4 en cascade (automatique sur le même prélèvement) est recommandé. Les anticorps anti-TPO sont recommandés en cas d'hypothyroïdie avérée (T4 basse) ou fruste (T4 normale) et les anti-TG seulement si les anti-TPO sont négatifs avec suspicion de cause auto-immune. La "norme sup" après  65 ans est définie par le chiffre des dizaines de l'âge : 65-69ans => 6mUI/L, 70-79=> 7mUI/L etc (grade 2 mais y'a aucune ref, donc avis d'expert)

Ainsi, avant 65 ans, un traitement est recommandé si T4 diminuée ou TSH >10mUI/L ou TSH entre 4 et 10mUI/L avec facteurs de risques CV, goitre, symptômes ou anti-TPO+ (les anti-TPO sont prédictifs d'une dégradation, mais l'intérêt de traiter sur anti-TPO+ seul n'est pas très clair). Après 65 ans, pour une hypothyroïdie, si l'augmentation est entre la "norme sup" et 20mUI/L: traitement seulement selon décision partagée si facteur de risque cardiovasculaire ou symptômes, et systématiquement proposé si TSH > 20mUI/L. La dose de levothyroxine recommandée est de 1,6µg/kg mais à débuter à 25-50µg si âgé ou maladie CV. Le contrôle se fait à 6-8 semaines, pour s’espacer jusqu'à 1 fois par an si contrôlé.

Pendant la grossesse, indication à doser la TSH si > 35ans, IMC>40kg/m2, atcd perso ou fam de dysthyroïdie, atcd perso de maladie auto-immune, irradiation cervicale ou goitre, fausses couches/infertilité ou accouchement prématuré. Si la TSH < 2,5mUI/L : tout va bien. Si entre 2,5 et 4mUI/L : la positivité des anti-TPO va inciter à traiter, sinon décision partagée et surveillance régulière. Si > 4mUI/L: indication à un traitement quels que soient les anti-TPO.

Concernant l'hyperthyroïdie: si dosage TSH < 0,1mUI/L ou 2 fois mesurée entre 0,1 et 0,4mUI/L , un dosage de T4 en cascade est recommandé. Si la T4 est élevée, c'est une hyperthyroïdie avérée. Si elle est normale, un dosage de T3 est recommandé (pour dépister la très rare hyperthyroïdie à T3 qui fait généralement des TSH < 0,1mUI/L). L'hyperthyroïdie est infraclinique si la T3 et la T4 sont normales. Le dosage des TRAK est recommandé ensuite pour le bilan étiologique. S'ils sont élevés: Basedow, sinon, faire "échographie et scintigraphie". 

Sur le plan thérapeutique, on ne s'intéresse qu'à la TSH. Si < 0,1 : bêta-bloquant à visée symptomatique, et débuter antithyroïdiens de synthèse (ATS) en attendant un avis endoc. Si > 0,1 (probable hyperthyroïdie infraclinique): plutôt surveillance /6mois sauf si facteurs cardiovasculaires, âge > 65 ans, ostéoporose, symptômes. Ne pas oublier l'ophtalmologue si orbitopathie. En cas d'introduction d'un ATS privilégier thiomazole ou carbimazole, avec surveillance T4 (+/-T3) toutes les 3 à 6 semaines puis TSH tous les 2-4 mois.  (MAIS ATTENTION: il faut faire une NFS et transaminases toutes les 2 semaines pendant les 3 premiers mois pour la tolérance ATS et ce n'est malheureusement pas dans la reco. Donc on n'attend pas 3-6 semaines pour le 1er bilan). Dans un Basedow, on peut tenter un arrêt des ATS après 12-18 mois et un traitement radical sera à proposer si récidive. Bien penser à redoser les TRAK avant arrêt du traitement si Basedow. Si nodule toxique, on utilisera des plus faibles doses d'ATS que dans le Basedow.

Pour les autres articles avec algorithmes parfois un peu plus précis: hypo frustes, hypo avéré, hypo grossesse, hyper infraclinique, hyper avérée, nodules CAT, nodules suivi.

 
 
2021: La HAS a publié des recommandations concernant la pertinence des examens dans les explorations des pathologies thyroïdiennes. L'échographie thyroïdienne est indiquée si:  nodules palpables ou signes de compression (dyspnée, dysphagie, dysphonie), à visée diagnostique (sauf De Quervain ou Basedow typique) et éventuellement si TSH élevée avec anti-TPO normaux et facteurs de risque de cancer (antécédents familiaux, irradiation dnas l'enfance, maladies génétiques). La ponction thyroïdienne est indiquée selon le score EU-TIRADS. Attention, le médecin demandeur doit vérifier les critères de qualité de l'échographie qu'il a prescrite (contexte clinique, dimension et échogénicité de la thyroide, nombre des nodules avec schéma et eu-tirads, aires ganglionnaires et extension).
 

 
 
2020: Le BMJ revient sur les dernières recommandations du NICE britannique concernant les dysthyroïdies. En cas d'instauration d'un traitement : débuter à 1,6µg/kg avant 65 ans (ça me parait beaucoup!), et à 25-50µg après 65 ans ou en cas de maladie cardiovasculaire. Le contrôle de TSH est recommandé tous les 3 mois jusqu'à stabilisation puis annuellement. Il est recommandé de dépister une dysthyroïdie si symptômes évocateur ou diabète de type 1 (et pas en cas de type 2) ou découverte de fibrillation auriculaire ou de syndrome anxio-dépressif ou chez les enfants avec développement staturo-pondéral anormal. Il ne faut pas doser la TSH pendant un épisode aigu sauf si on suppose que les symptômes présentés sont liés à une dysthyroïdie (en gros : pas de TSH dans les bilans hospitaliers "systématiques" car non interprétables). Si TSH élevée, doser anti-TPO une seule fois et T4. Si TSH basse, doser T3 et T4.

2019: La HAS a publié une fiche de pertinence des soins sur l'hypothyroïdie. Elle rappelle ainsi, l'inutilité de doser en population générale non symptomatique, l'utilité du dosage de la TSH et de la T4 mais la T3 n'a pas d'intérêt, pas plus que de doser d'autres anti-corps que les anti-TPO. Ceux ci peuvent influencer l'évolution d'une hypothyroïdie fruste vers une hypothyroïdie avérée, mais ne sont pas un critère de traitement. Pour une TSH > 10mUI/L à 2 reprise, un traitement peut être considéré en l'absence de symptômes mais il n'y a pas de bénéfice cardiovasculaire. Enfin, un patient bien équilibré ne nécessite pas forcément de suivi plus fréquemment qu'annuellement.

2019: Des recommandations canadiennes ont été publiées concernant le dépistage de la dysthyroïdie. Il n'est pas recommandé chez des patientes asymptomatiques, car il n'y a pas de vrai bénéfice clinique lié au traitement des dysthyroïdies découvertes de cette façon.

2/ Dépistage et suivi

Concernant le dépistage des dysthyroïdies, une étude britannique a dépisté près de 3000 patients de plus de 65 ans asymptomatiques: 1% avaient une hyperthyroïdie infraclinique et 5% avaient une hypothyroïdie fruste. La comparaison des symptômes des patients avec une dysthyroïdie infraclinique ne retrouvait pas différence avec celle des patients euthyroïdiens. C'est bien en faveur du non traitement des hypothytoïdies frustes (cf: ici), mais le traitement des hyperthyroïdies infracliniques est plutôt lié au risque cardiovasculaire et non aux éventuels symptômes présents (cf: ).

Le dosage de TSH chez les patients âgés... On a déjà parlé de nombreuses fois du surdiagnostic sur les échographies inutiles ou à l'occasion d'autres pathologies. Cette fois ci, c'est le dosage de la TSH qui est étudié. Cet article du BJGP montre que la TSH est particulièrement stable sur 5 ans avec moins de 1% des patients développant une dysthyroïdie symptomatique, et qu'il n'est donc pas nécessaire de faire des dosages répétés. Cependant, on retrouve des facteurs de risque de modifications qui doivent certainement motiver de nouveaux dosage: une dysthyroïdie infraclinique, l'apparition d'une fibrillation auriculaire, un traitement par amiodarone et l’existence une maladie rénale chronique. 

Un essai contrôlé randomisé Norvégien s'est intéressé au traitement des thyroïdites de Hashimoto toujours symptomatiques malgré une normalisation de la TSH (et des anti-TPO > 1000). Les auteurs ont retrouvé qu'un traitement chirurgical par thyroïdectomie puis poursuite d'une hormonothérapie améliorait d'avantage la qualité de vie avec une diminution de 29 points sur le SF-36 ce qui est pas mal et la fatigue était présente chez 35% des patients opéré versus 82% des non opérés, ce qui est pas mal non plus.

3/ Hypothyroïdie

Le BMJ revient sur les hypothyroïdies. L'article revient sur le dépistage qui ne doit pas être effectué chez des patients asymptomatiques. Il faut cependant y penser particulièrement devant des symptômes dans des populations à risque: diabète de type 1, trisomie 21, dyslipidémie du sujet jeune, dépression, démence, obésité et prise de médicaments particuliers (amiodarone et lithium essentiellement en MG, pour qui la surveillance de la TSH doit être tous les 6-12 mois). Les auteurs recommandent un dosage de TSH, puis T4 si anormale, et anti TPO en cas d'hypothyroïdie fruste uniquement. Le dosage de la T3 n'est pas indiqué et les échographies non plus en dehors de goitre clinique ou de nodule palpable, pour limiter le surdiagnostic. Après initiation d'un traitement, l’adaptation des doses se fait par paliers de 12,5-25µg tous les 4 à 6 semaines.
 

Le Lancet endocrinology fait un point sur l'hypothyroïdie fruste du sujet âgé de plus de 65 ans. Les auteurs retrouvent que les patients souffrant d'hypothyroïdie fruste ont un risque augmenté d'évènements coronaires et de mortalité globale, notamment pour des TSH > 7 et chez les patients "jeunes" (de moins de 70-80 ans, environ, selon les études). Le bénéfice d'un traitement entre 7 et 10 de TSH est limité le principal essai randomisé n'ayant pas recruté suffisamment de patients, les données reposent sur des études rétrospectives montrant un bénéfice possible sur les infarctus et la mortalité. Ainsi, voici l'algorithme qu'ils proposent:


 
 Le BMJ encore, a publié une mise au point sur l'hypothyroïdie fruste (TSH > 4 avec T4L normale). J'en avait déjà parlé ici , comparons avec ce nouvel article. Les auteurs précisent déjà que les patientes enceintes, les moins de 30 ans, les patients avec une TSH > 20 et les patients avec des symptômes sévères ne sont pas concernés par leur recommandation: ils recommandent de ne pas traiter dans la plupart des cas les hypothyroïdies frustes devant l'absence d'amélioration de la qualité de vie, l'absence d'amélioration des symptômes type fatigue/dépression, l'absence de baisse d'évènements cardiovasculaires. Voici un tableau des différentes recos internationales sur le sujet (et leurs conclusions sont assez différentes mais concordantes sur le fait qu'avant 70 ans on peut traiter si TSH >10.) Je pense que cette reco du BMJ et l'algorithme du NEJM sont plutôt bien adaptés pour évaluer le bénéfice d'un traitement éventuel :



On est souvent tenté de supplémenter des patients avec une hypothyroïdie fruste et qui ont des symptômes compatibles avec une dysthyroïdie. Cette méta-analyse du JAMA retrouve l'instauration d'un traitement ne permet pas d'améliorer significativement la qualité de vie, ni plaintes des patients (pas d'amélioration de la fatigue, de l'humeur dépressive, des troubles cognitifs, de l'hypertension artérielle, ni du poids). Bref, ne traitons que quand c'est nécessaire, et pour ça, je propose l'algorithme du NEJM dont j'avais parlé ici

Un essai contrôlé randomisé mené chez les plus de 80 ans, ce n'est pas courant, mais ici, il s'agissait d'évaluer le bénéfice d'un traitement par levothyroxine versus placebo chez des patients de plus de 80 ans avec hypothyroïdie fruste (avec TSH < 20). Petit point intéressant, même à cet âge là, les auteurs ont introduit la levothyroxine à 50µg/j (ou 25µg si poids < 50kg). A 1 an, il n'y avait pas de différence entre les groupes concernant les symptômes, la fatigue ou la qualité de vie, sans majoration majeure des effets secondaires non plus. Bref, c'est assez concordant avec le fait de ne pas traiter une hypothyroïdie fruste chez le patient âgé (cf ici). 

Un article du NEJM parle de l'hypothyroïdie fruste (TSH augmentée avec T4 normale) au vue des récents articles publié. L'algorithme n'est pas totalement en accord avec les recos françaises actuelles. En effet, chez le patient de plus de 70 ans, les auteurs ne recommandent pas d'instaurer un traitement, même avec un TSH >10 et la recherche d'anti-corps n'est pas présente. Elle se discute quand la TSH est supérieure à 7 chez le moins de 70 ans, la présente d'anti-TPO incitant à débuter un traitement. Enfin, pour une TSH entre 4,5 et 7, une surveillance simple est recommandée. 


Le NEJM a publié une étude sur le traitement de l'hypothyroïdie fruste chez les patients de plus de 65 ans. Dans cet essai contrôlé randomisé la moyenne d'âge de patients était de 75 ans, leur TSH était  supérieure à 4 et inférieure à 10 et la T4 était normale. Les auteurs ne retrouvent pas de bénéfice clinique sur un score de symptômes d'hypothyroïdie ni sur un score de fatigue après 1 an de traitement par levothyroxine. Cet article confirme l'absence d'intérêt de traiter les hypothyroïdies frustes, cependant, l’article ne dit pas si ces patients avaient des anticorps positifs, prédictifs d'une évolution vers une hypothyroïdie symptomatique. Malgré cette évolution potentiellement péjorative en présence d'anticorps, je n'ai jamais compris l'intérêt de débuter un traitement plusieurs mois avant voire années supplémentaires... Autant surveiller, et traiter au moment des symptômes ou de la baisse des hormones périphériques. (ou sinon, il faudrait m'expliquer!)

Faut il traiter les hypothyroïdies frustes chez les patientes enceintes? Deux articles apportent des éléments de réponse. Dans le BMJ, une étude de cohorte rétrospective met en évidence que le traitement de l'hypothyroïdie fruste (TSH >2,5 et < 10) serait associé à une diminution du risque de fausses couches, mais également à une augmentation de diabètes gestationnels, d'accouchement prématurés et de pré-éclampsie...
Dans un essai contrôlé randomisé du NEJM, les patientes enceintes avec une hypothyroïdie fruste (TSH > 4 avec T4 normale) ont été traitée par placebo ou levothyroxine à dose suffisante normaliser la TSH. Les auteurs ont évalués des critères de jugement dépendant uniquement de l'enfant. Ils ne retrouvent pas de différence de QI des enfants à 3 ou 5 ans entre les groupes, ni de différence en terme de mortalité néonatale.
Ainsi, les deux études ne semblent pas en faveur d'un dépistage et d'un traitement des hypothyroïdies frustes durant la grossesse, ce qui est conforme aux recommandations actuelles.

En endocrinologie, le BMJ proposait un algorithme de prise en charge en cas d'hypothyroidie fruste durant la grossesse.


4/ Hyperthyroïdie

Le Lancet endocrinology aborde l'hyperthyroïdie, causée à 70% par le Basedow et 16% par un goitre multinodulaire toxique. En cas de TSH basse avec une T4 normale, les auteurs recommandent de vérifier que la T3 est normale avant de conclure à une hyperthyroïdie infraclinique. Le bilan initial c'est les TRAK, et selon écho ou scintigraphie ou biologie complémentaire (anti-TPO, CRP, HCG), comme dit la HAS. Sur le plan thérapeutique, les bêta bloquants non cardiosélectives soulagent les symptômes (propranolol 10-40mg x 3-4/j, ou metoprolol et atenolol si cardiosélectif souhaité). Concernant les anti-thyroïdiens de synthèse: la molécule à préférer est le méthimazole (aussi appelé thiamazol = thyrozol*) car le carbimazole est son précurseur métabolique et est plus toxique. En traitement d'attaque, les auteures recommandent 5-10mg de méthimazole si T4 < 1,5N, 10-20mg si T4 entre 1,5 et 2N, et 30-40mg si  T4 entre 2 et 3N  (NB: 20mg de carbimazole= 15mg de méthimazole). Puis, ils y a 2 possibilités pour le traitement d'entretien après au moins 4 semaines de traitement d'attaque: soit baisser le méthimazole à une dose fixe entre 2,5-10mg/jour; soit maintenir la dose élevée 20-40mg et ajouter de la levothyroxine pour compenser l'hypothyroïdie (aucune des stratégie n'a montré sa supériorité par rapport à l'autre). Pour mémoire : surveiller la NFS, le bilan hépatique et la TSH-T4 toutes les 2 semaines. La décision d'un traitement radicale sera ensuite dépendante de la cause. Pour les nodules, compte tenu du taux de récidives: IRAthérapie ou chirurgie. Pour les thyroïdites gravidiques: pas de traitement en dehors de propranolol. Pour le Basedow, 12 à 18 mois d'antithyroïdiens sont nécessaire pour une rémission et la suite sera déterminée par le score GREAT (TBII=TRAK).

 

Le NEJM a publié un article sur l'hyperthyroïdie infraclinique, c'est à dire avec TSH abaissée et T3/T4 normales. En gros, c'est le risque cardiovasculaire qui doit guider l'indication de traitement: 
- après 65 ans ou en cas de facteurs de risque cardiovasculaire: traitement quelque soit la TSH par iode radioactif/chirurgie si nodule chaud ou iode radioactif/antithyroidiens si Basedow.
- avant 65 ans: Si TSH entre  0,1 et 0,4 ou < 0,1 et asymptomatique: surveillance tous les 6-12 mois. Si TSH < 0,1 et symptomatique: traitement par antithyroïdiens (+/- bêtabloquants) si nodule chaud ou  Basedow.



Nodules thyroïdiens

Le BMJ a publié un article concernant les nodules thyroïdiens. L'algorithme le plus adapté reste celui dont j'avais parlé ici. Mais cet article ci redonne les recommandations de suivi. Ce sont celles des radiologues américains (l'ACR) qui sont le plus claires selon le TI-RADS: 

  • TIRADS 1 ou 2: rien et pas de suivi
  • TIRADS 3: échographie à 1 an, 3 ans et 5 ans.
  • TIRADS 4: échographie à 1 an, 2 ans, 3 ans et 5 ans
  • TIRADS 5: échographie annuelle jusqu'à 5 ans 
S'il n'y a pas de modification de taille à 5 ans: il n'y a plus d'imagerie recommandée après 5 ans! (ça c'est bien comme reco! mais faut voir si 1mm de plus c'est une modification de taille...)

Voici un algorithme de prise en charge  d'un nodule thyroïdien avec TSH normale ou haute suite à l'échographie thyroïdienne (après dosage de calcitonine, l'avis spécialisé est requis):


Parathyroïdes

2019: Le NICE a publié des recommandations britanniques concernant l'hyperparathyroïdie primaire. Je resterai sur la partie concernant le dépistage en médecine générale. Un dépistage par calcémie corrigée est recommandé devant des symptômes d'hypercalcémie (soif, polyurie, constipation), pour un bilan d'ostéoporose ou de lithiases rénales et aussi pour symptômes chroniques non spécifiques. Une hypercalcémie corrigée à 2 reprises doit faire doser la PTH. Un avis spécialisé est requis si elle est au dessus de la médiane (donc plutôt haute mais elle peut toujours être dans la norme) ou en dessous est qu'il y a une calcémie > 2,6mmol/L. Dans ce cas, on peut avancer le bilan spécialisé avec un dosage de vitamine D, une calciurie des 24h et un rapport calciurie/créatininurie sur échantillon urinaire.

Très rapidement, le JAMA a publié un article sur l'hyperparathyroïdie primitive. Elle est généralement suspectée devant une calcémie corrigée > 2,5mmol/L. La PTH supérieur à 11pg/ml (mais généralement > 65pg/ml) confirme le diagnostic. Après, on adresse au spécialiste. (il y a aussi les critères pour un traitement chirurgical si le patient veut savoir ce qu'on pourra lui proposer comme traitement en attendant l'avis spécialisé)
 

Le JAMA publie un article sur l'hypercalcémie. Les 2 principales causes sont l'hyperparathyroïdie primitive et les néoplasies, puis on trouve la iatrogénie (thiazidiques, calcium, vitamine D, vitamine A...) et les autres causes (sarcoïdose, phéochromocytome, acromécalie...) . L'hypercalcémie modérée est définie comme une hypercalcémie inférieure à  3.0mmol/L, et est généralement asymptomatique (éventuellement constipation ou fatigue). La calcémie corrigée par l'albumine est généralement suffisante pour une évaluation du calcium, mais un dosage du calcium ionisé peut être nécessaire en cas d'insuffisance rénale ou de trouble acido-basique). Le dosage de la PTH permettra généralement d'orienter vers une cause. Le traitement (en dehors de l'urgence de l'hypercalcémie sévère) et généralement étiologique (chirurgical si HPTP). Des bisphosphonates peuvent être proposés pour un traitement symptomatique.

  

Adénome hypophysaire

2021: Le Lancet Endocrinology a publié des recommandations concernant le syndrome de Cushing. Concernant le diagnostic, il repose sur le dosage du cortisol libre urinaire ou un dosage du cortisol salivaire à minuit ou à défaut d'un test de freinage minute avec 1mg de dexaméthasone. Puis l'ACTH permet de déterminer si la cause est plutôt centrale (adénome ou sécrétion ectopique) ou surrénalienne.
 
 
Le JAMA aborde les adénomes hypophysaires. Les micros font moins de 10mm et les macros adénomes plus de 10mm et sont fréquemment (environ 25-75% des cas) responsables de céphalées, troubles visuels et hypopituitarisme. Le bilan initial comporte une IRM cérébrale et un bilan hormonal. Les macro adénomes nécessitent également un bilan ophtalmologique à la recherche d'un effet de masse sur le chiasma optique. Les symptômes généraux vont dépendre de l'adénome en question et de l'existence d'une hyperprolactinémie associée. Le bilan comprend donc: prolactinémie (hyperPrl ou prolactinome très probable si > 250µg/L), IGF1 (acromégalie), cortisol libre urinaire sur 24h / freinage minute à la DXM / cortisol salivaire à minuit (Cushing, puis ACTH pour déterminer si la cause est pituitaire/ectopique ou surrénalienne) , TSH et T4 (hyperthyroïdie, doser les 2 car il y a des hyperthyroïdie à TSH anormalement normale à cause d'un résistance aux hormones thyroïdienne faisant que le rétrocontrôle est inefficace). Le traitement chirurgical est indiqué pour les adénomes non-sécrétant de plus de 10mm ou symptomatiques. Pour les prolactinomes ou les hyperprolactinémies idiopathiques, un traitement par bromocriptine (2.5-10 mg/j) ou cabergoline (0.5-2.0 mg/semaine) est indiqué si macro adénome, symptômes ou grossesse prévue. Ce traitement peut être interrompu après 2 ans de traitement minimum en cas de régression totale de l'adénome et la normalisation de la prolactine. Dans les autres cas (autres adénomes), le traitement sera chirurgical en 1ère intention.
 
Un article du BMJ parle des adénomes hypophysaires. Ils seraient fréquents (16% des patients autopsiés), mais seuls 0,1% auraient des conséquences en terme de morbidité. Je ne reviens pas sur tous les détails concernant chaque axe, mais les auteurs insistent sur les sous dépistage des:
- hommes avec asthénie et troubles de l'érection à explorer par: testostérone à 9h00, prolactine, LH, FSH
- femmes avec oligo ou aménorrhée: LH, FSH, oestradiol, prolactine
 
Le Lancet a publié un article concernant la prise en charge de l'acromégalie. Elle est suspectée devant des symptômes clinique : élargissement des extrémités, prognathisme, crêtes supra-orbitaires proéminentes, macroglossie, HVG et insuffisance cardiaque, HTA, céphalées, diabètes, SAOS, arthrose, hyperhydrose et molluscum pendullum. Un dosage de l'IGF-1 est alors indiquée. Si elle est basse, le diagnostic est exclu; si elle est très élevée, le diagnostic est confirmé et une IRM cérébrale est indiquée; enfin, si elle est modérément élevée, un test de freinage au glucose est indiqué (75g de glucose, et dosage de l'IGF1 toutes les 30min pendant 2 heures). Sur le plan thérapeutique, la chirurgie est généralement le traitement de 1ère intention, l'octréotide et la cabergoline sont parfois des options médicamenteuses.

Surrénales

2018: Cette reco des urologues concerne les tumeurs surrénaliennes, et elles sont semblables à celles des endocrinologues sur les incidentalomes, avec plus d'imagerie par contre. Ils craignent en effet, le faible risque de laisser se développer une tumeur maligne à partir d'un adénome non sécrétant et recommandent donc:
- bilan hormonal: Cortisolémie à 8h et test à la dexaméthasone, kaliémie (rénine/aldostérone si HTA ou hypokaliémie) et métanéphrines urinaires sur 24h. (Sulfate de DHEA sérique, 17-OH-progestérone, testostérone sérique, Composé S et 17 hydroxyprogestérone seulement si point d'appel pour suspicion de carcinome cortico-surrénalien)
- TDM avec washout et TEP-FDG.
On se contentera d'une surveillance que si le bilan hormonal est normal et que l'imagerie est en faveur d'une tumeur bénigne de moins de 4cm. Les détails de cette surveillance ne sont pas précisés (les endocs disaient de ne pas faire de suivi sauf nouveau symptômes)

2017: Les sociétés françaises d'HTA, d'endocrinologie et de chirurgie endocrine ont publié des recommandations dans l'hyperaldostéronisme primaire (une VF intégrale est dispo sur BMLweb). Elles sont longues et subdivisées en chapitre mais on va essayer de résumer ce qui peut intéresser les généralistes.
- Rechercher un HAP si: HTA sévère, résistante, avec hypokaliémie, avec atteinte d'organes cibles disproportionnée ou incidentalome avec HTA/hypokaliémie
- Recherche par mesure du rapport aldostérone/rénine prélevé : le matin, plus de 2 heures après le lever, en position assise depuis 5 à 15 minutes, en régime normosodé, en normokaliémie et sans traitement interférant :anti-HTA (sauf inhibiteurs calciques et alpha-bloquants) stoppés depuis 2 semaines, diurétiques épargneurs et oestro-progestatifs stoppés depuis 6 semaines.
- Rechercher ensuite une cause en commençant par un TDM surrénalien.
 
2016: Pour finir, les recommandations de la société européenne d'endocrinologie sur la prise en charge des incidentalomes surrénaliens. Du point de vue du généraliste, c'est la conduite initiale qui est importante:
- Un examen clinique à la recherche de signes d'hypercorticisme 
- Le TDM non injecté est recommandé en première intention (Le scanner injecté et avec wash out, l'IRM et le PET scan ne sont utiles que si le TDM est insuffisant)
- Recherche des métanéphrines et normétanaphrines plasmatiques ou  urinaires ET test de freinage à la dexamétasone 1mg
- la mesure du rapport aldostérone/rénine chez les patients hypertendus ou si hypokaliémie
- la DHEA-S, androstenedione, 17-hydroxyprogesterone et testostérone chez l'homme ou estradiol chez la femme en cas de suspicion de corticosurrénalome (virilisation, enfant, hypercorticisme clinique)
Si ces éléments orientent vers une lésion bénigne (au TDM) et non fonctionnelle (d'après la bio et la clinique), essentiellement des adénomes et lipomes, il est inutile de pousser les explorations ou de recourir à un suivi particulier en dehors d'apparition de nouveaux signes.
 
Nous avions abordé en 2016 et 2021 l'hyperaldostéronisme primaire. Le BMJ fait une nouvelle synthèse sur ce sujet. 

  • La prévalence est estimée entre 2% et 13% des patients hypertendus dans les études réalisées en soins de premiers recours. Il y aurait néanmoins un sous diagnostic important puisque la prévalence observée en milieu réel est inférieure à 0,5% des patients hypertendus. 
  • Les patients avec hyperaldo ont un sur-risque cardiovasculaire par rapport aux patients hypertendus sans hyperaldo. Il s'agit souvent de causes curables, et des études ont retrouvé que le risque d'évènements cardiovasculaires est plus faible chez les patients avec hyperaldo avec traitement chirurgical que chez les patients avec HTA essentielle. 
  • Il faut donc dépister les patients avec HTA (PAS>140 mmHg), HTA résistante (non contrôlée malgré 3 antiHTA dont un diurétique), incidentalome surrénalien,  et HTA avec hypokaliémie (spontanée ou sous traitement). 
  • Les auteurs recommandent d'effectuer un calcul du rapport aldostérone/rénine. 
    • Là on ne va pas être d'accord: on ne peut doser le rapport aldostérone/rénine à tous les patients hypertendus dans la vraie vie. On mesure la kaliémie dans tous les bilans d'HTA, cependant il semblerait que peu de patients avec hyperaldo aient une hypokaliémie au final).
    • Pour le test: Les diurétiques sont à arrêter pour 4 semaines (y compris les anti-aldostérone, apparemment ce n'est pas utile de faire un arrêt de 6 semaines s'il y en avait), et les ARAII, IEC, BB- ET inhibiteurs calciques dihydropyridine (non bradycardisants) sont à arrêter 2 semaines. Il reste donc des inhibiteurs calciques bradycardisants, les centraux (moxonidine, rilmenidine, methyldopa) et les alphabloquants (prazosine, doxasozine). 
    • Si le rapport est élevé, il est alors nécessaire d'adresser en centre spécialisé (avec un TDM surrénalien) pour discuter d'une prise en charge, généralement chirurgicale, mais fois par diurétique épargneur de potassium si adénome bilatéral, risque chirurgical important ou préférence d'un traitement médical.


 
 
Le Lancet a publié une étude concernant le diagnostic et le traitement de l'hyperaldostéronisme primaire. Les auteurs recommandent de dépister les patients avec une HTA de grade 2-3, ou avec une hypokaliémie (spontanée ou sous diurétiques), ou avec des antécédents familiaux d'HTA ou d'AVC avant 40 ans ou avec fibrillation auriculaire sans anomalie cardiaque morphologique. L'examen de dépistage recommandé est le rapport aldostérone/rénine à effectuer sans prise d'IEC/ARAII/BB- depuis 2 semaines et sans prise de diurétiques depuis 4 semaines. Un test de confirmation sera ensuite à effectuer en milieu spécialisé. (En pratique, le scanner surrénalien censé arriver après le dosage est souvent fait avant parce que c'est plus simple à réaliser). Un bilan génétique est à effectuer en cas de suspicion d'hyperaldostéronisme familial. Le traitement repose sur la chirurgie en cas d'hypersécrétion unilatérale et sur un traitement médicamenteux dans les autres cas. La spironolactone 12.5-25mg/j en 1 prise est le traitement de 1ère intention (l'éplérénone 25x2/j ou l'amiloride 5-20 en 2 prises/j sont des alternatives selon la tolérance a la spironolactone). L'objectif du traitement est d'obtenir un contrôle tensionnel et une normalisation de la kaliémie.
 
L'insuffisance surrénalienne liée aux corticoïdes est abordée dans un article du BMJ. Le risque augmente à partir de 5mg d'équivalent prednisone pris pendant 4 semaine, ou  de 40mg pris pendant  plus de 7 jours ou de cures courtes répétées plus de 3 fois par an. Les symptômes sont une fatigue, des douleurs abdominales, des nausées, une hypotension, de la fièvre, des troubles de conscience, une hyponatrémie, une hypoglycémie, une hyperkaliémie, une anémie normocytaire ou une insuffisance rénale. Les auteurs proposent un diagnostic sur une cortisolémie 9h du matin, à 24h de la prise du dernière. Un dosage supérieur à  350nmol/L permet d'exclure le diagnostic.
 
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Obésité


1/ Recommandations

 
2023: Quoi de neuf à propos de l'obésité en 2023 ? La HAS avait publié en 2022 des recommandations concernant la prise en charge de l'obésité de l'adulte. Elle publie désormais le guide du parcours de soins. Les messages clés sont de repérer l'obésité avec l'IMC, d'effectuer une prise en charge pluri-professionnelle et multi-dimensionnelle, de ne pas stigmatiser les patients. Dans les situations non complexes (IMC < 35 et absence cumul de facteurs associés tels que les comorbidités, un retentissement important, des TCA, une problématique sociale...), le médecin généraliste est le principal interlocuteur et a pour objectif un maintien du poids initial et non une perte de poids rapide. (A noter que dans l'ensemble, les documents ne sont quand même pas hyper-pratique)
 
2022: La HAS a mis à jour les recommandations obésité pour les professionnels de 2ème et 3ème niveau. en gros, les MG s'occupent des patients avec un IMC inférieur à 35 avec altérations métaboliques modérées (HTA contrôlée, NAFLD= ex-NASH), avec une atteinte fonctionnelle légère à modérée, des troubles psychologiques associés contrôlés. Quand les complications sont plus importantes ou le retentissement physique ou psychologique majeur malgré les traitements entrepris, une prise en charge spécialisée est nécessaire. Les auteurs recommandent un dépistage du diabète tous les 3 ans (annuel si pré-diabète), une mesure tensionnelle avec un brassard adapté (ou au poignet à défaut), un bilan lipidique (mais pas d'objectif thérapeutique précis dans l'attente des recos HAS sur le sujet), une recherche du SAOS (si symptômes quand l'IMC < 35, systématique si >35), une fonction rénale,  un dépistage de la stéatose par Fatty liver index anormal si > 60 (nécessitant des GGT et des triglycérides, cf ici) puis le NAFLD Fibrosis Score (NFS) ou Fib-4 pour évaluer la fibrose si nécessaire (cf ici). Sur le plan thérapeutique, les auteurs proposent un analogue du GLP-1 sur avis du spécialiste de l'obésité en cas d'absence de perte de 5% du poids à 6 mois avec une prise en charge nutritionnelle.
 
2022: La HAS a publié un guide du parcours de soins de prise en charge de l'obésité de l'enfant et de l'adolescent. Les auteurs recommandent un suivi régulier du surpoids et de l'obésité par mesure de l'IMC tout au long de l'enfance. Le bilan en cas d'obésité est à réaliser de façon "ciblée" et peut se limiter à "EAL, glycémie à jeun" (le bilan hormonal étant indiqué en cas de dysménorrhées ou d'hyperandrogénie). Un bilan multidisciplinaire est recommandé pour évaluer les causes, complications, retentissement psychologique, troubles associés (TCA) et facteurs de vulnérabilité sociale. Pendant la croissance, l'objectif est un ralentissement de la prise de poids, et en fin de croissance, une stabilisation pondérale. Cependant, en cas de complications, une perte pondérale est nécessaire. Les réseaux multidisciplinaires faisant intervenir des diététiciens, psychologues, l'APA, ergothérapeutes... peuvent permettre d'accompagner l'enfant au mieux vers l'âge adulte
 
2019: Les recommandations américaines de l'USPSTF recommandent désormais une psychothérapie cognitivo-comportementale pour tous les patients atteint d'obésité pour permettre les modifications permettant un maintien du poids et une diminution du risque de diabète. Compte tenu de l'augmentation de l'obésité, il faudrait que les TCC soient remboursées pour qu'on applique ça en France....

2015L'obésité est aussi un sujet à la mode. Les recommandations publiées prônent l'importance des règles diététiques dès un IMC > 25. La place aux traitement me semble trop importante compte tenu de leur effet clinique pertinent à long terme proche de zéro (orlisat, analogues de GLP-1 etc..). De plus, ces traitements peuvent être proposés dès un IMC > 27 avec une autre comorbidité. On est plus vraiment dans l'obésité du coup, là...


2014. Le NICE  a mis à jour ses recommandations sur la prise en charge de l'obésité. J'avais déjà pointé les probables conflits d'intérêt dans cette organisme (ici) , mais la place non négligeable laissée à l'orlisat et parfois dès un IMC de  28 me laisse penser que le lobbying n'est un mot anglais pour rien. Le point intéressant cependant est la prise en compte de "variabilité" ethniques, notamment chez les patients asiatiques pour lesquels la chirurgie bariatrique peut être envisagée pour un IMC inférieur à 30 en cas de diabète (lire aussi ici)

2011: La HAS ne recommande (bien évidemment) pas l'orlisat et les recos française sont disponibles ici.

2/ Généralités


Comment aborder l'obésité? Un article du JAMA propose la règle ABCDEF:
  • A = ask permission: demander la permission de l'aborder (ça me semble être le point le plus important...)
  • B = be systematic: faire un entretien complet, et ne pas se limiter à quelques informations "type"
  • C = conseiller et soutenir, on est dans une prise en charge longue et le soutien est indispensable
  • D = déterminer les co-morbidités et inclure la démarche dans une prise en charge médico-psycho-sociale
  • E = évaluer les traitements : proposer des traitements faisant potentiellement perdre du poids chez les patients diabétiques (analogues du GLP-1) et la chirurgie selon l'ensemble des comorbidités
  • F = follow up: assurer le suivi
Rien de miraculeux, mais ça peut aider à être systématique pour améliorer la prise en charge
 
 
Un article du Lancet endocrinology a identifié les IMC seuil pour l'obésité dans différentes ethnies en se basant sur le risque de diabète de type 2. Ainsi, l'équivalent à l'IMC de 30 chez les patients caucasiens correspondait à un IMC de 24 pour l'Asie du Sud, 27 chez les chinois, 28 chez les afro-américains et 26,5 chez les patients d'origine arabe.

Un article du BMJ s'est intéressé à l'IMC et à la mortalité globale. L'ensemble des analyses méta-analysées rassemblent plusieurs millions de patients. Les auteurs mettent en évidence des courbes en U (ou plutôt en J si on est pointilleux) où le risque de mortalité est le plus faible pour des IMC entre 23 et 24 kg/m², avec quelques variation selon que l'on soit fumeur ou non. Notons que le risque de mortalité augmente plus rapidement quand on passe sous les 20kg/m² que quand ont dépasse les 25 ou même les 30 kg/m², étant donné la présence d'un "quasi-plateau" entre 25 et 30, ce qui est en faveur de la "non gravité" d'un surpoids sans autre facteur de risque (comme ça a déjà été observé dans d'autres études). En surpoids: l'objectif est de ne pas prendre de poids.


Un nouvel article du Lancet Endocrinology a étudié la mortalité selon l'IMC. On retrouve la "classique" courbe en J. L'IMC entre 21 et 25 était associé à un plus faible risque de pathologies cardiovasculaires et pneumologiques (c'est pas top pour moi ça...), mais la mortalité était moindre pour les IMC entre 24 et 27 (ce qui me rassure, finalement...). On voit quand même que la mortalité pour un IMC de 30 est identique à celle d'un IMC à 21!

Dans The Heart, la société européenne de cardiologie publie une étude "choc" sur l'obésité. L'obésité était associé a une diminution de la mortalité et des évènements cardiovasculaires en prévention secondaire, et la maigreur à une augmentation de ces deux critères. 
[Edit grâce à @ RadioactiveJib] En regardant l'étude intégralement, le groupe de comparaison était les IMC de  18 à 25. Les résultats sont assez impressionnant, d'ailleurs! Mais, il faut aussi tenir compte qu'il s'agit d'une étude d'épidémiologie dont l'objectif était d'explorer les relations entre IMC et mortalité globale/cardiovasculaire. Il n'a donc les comparaisons multiples n'ont pas été prises en compte et faire comparer 5 groupes entre eux, ça nécessiterai un seuil de significativité beaucoup plus stricte que 0.05! Mais y'a on peut quand même y voir une tendance:  matière de prévention primaire et secondaire cardio vasculaire, il semble être plus avantageux d'être gros que maigre! (à noter que la seule catégorie systématiquement meilleure que l'IMC normal est les IMC entre 25 et 30! Pour vivre vieux, vivons en surpoids!)
Je ne peux que vous renvoyer vers l'excellent billet de Perruche en Automne parlant du risque de mortalité selon le BMI: que l'on soit avec un IMC normal ou en surpoids, il faut avoir des facteurs de vie saine (jamais fumé, alimentation équilibrée, sport 30min par jour, consommation d'alcool modérée)

C'est au JAMA de publier sur l'obésité. L'article compare trois cohortes danoises étables à des périodes différentes :1976-1978, 1991-1994 et 2003-2013. La mortalité était représentée par une courbe en U, comme d'habitude, mais le BMI correspondant à la plus faible mortalité s'est déplacé avec le temps: 23,7 puis 24,6 et désormais 27. Enfin, dans la dernière cohorte, l'IMC >30 n'augmente plus la mortalité par rapport à un IMC entre 18.5et 25. Cette nouvelle étude vient s'ajouter à celle de The Heart publiée l'an dernier et dont j'avais parlé . L'hypothèse explicative était de dire que le poids maximum devait être pris en considération, car une personne anciennement obèse (suite à de nombreux régimes modernes? ) pouvait avoir un risque cardiovasculaire élevé même si elle n'était plus actuellement obèse, ainsi la différence entre les groupes "normal ou surpoids" et "obèse" étaient atténuées et donc non significative. Cependant, voir que le point de mortalité est le plus bas pour un IMC à 27 ne va pas vraiment étayer cette hypothèse.

En cas d'obésité, c'est probablement une excellente idée que celle d'ajuster les posologies à la morphologie du patient. Pour les bête-lactamines, faute d'études sur chaque molécules, il est conseillé d'utiliser la posologie maximale. Pour les quinolones, un traitement à double dose. Les autres antibiotiques ne sont pas vraiment utilisés en ville.

J'avais parlé il y a quelque mois d'une étude de The Heart dans laquelle le surpoids, voire l'obésité diminuaient le risque cardiovasculaire. Une hypothèse pour comprendre ce phénomène résiderai dans l'histoire pondérale, et dans l'importance du poids maximum au cours de la vie, plus que dans le poids actuel. Les patients d'IMC normal pouvant être d'ancien obèses, et les patients normaux étant en surpoids depuis peu de temps seulement, ce qui réduit les différences entre les groupes. L'utilisation du poids maximum serait alors une variable plus pertinente.

Pour réduire le risque de diabète, la prise en charge commence dès l'enfance. Cette étude du NEJM retrouve que les enfants en surpoids à 7 ans et à 13 ans avaient un risque de diabète de type 2 augmenté de 47%, même s'il n'étaient plus en surpoids après l'adolescence. Et le point également très intéressant, est que les enfants en surpoids a 7 ans, qui ont corrigé ce surpoids avant 13 ans,  n'avaient pas de sur-risque de diabète par rapport aux patients n'ayant jamais été en surpoids! 
 
Cette étude qualitative est partie d'une méthode particulière puisqu'elle a analysé des enregistrements audios de consultations menées au Royaume-Uni pour y recueillir et analyser ce qui est fait en consultation concernant les conseils pour la prise en charge de l'obésité. Cette méthodologie en "vie réelle" (bien que dans un cadre de recherche) va donc plus loin que les dires des uns et des autres au cours d'entretiens qualitatifs "habituels" et les nombreux biais qu'on leur connait. Sur les 159 consultations étudiées, la majorité des messages portaient sur une meilleure alimentation et une augmentation de l'activité physique, exceptionnellement personnalisés et rarement basés sur des faits validés, donc même si appliqués, sans effet probable sur une perte de poids. Ces conseils peu utiles sont souvent les seuls donnés, par une méconnaissance réelle des praticiens sur l'obésité, le tabou persistant et un timing serré qui fait évoquer le poids dans un temps toujours trop court. L'effort des praticiens doit être d'adresser vers des équipes formées qui auront et le temps et les connaissances justes pour proposer une prise en charge non vouée à l'échec. 

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3/ Traitement médical

Comme tous les 2 ans, la société française de diabétologie a publié sa prise de position sur la prise en charge du diabète. La 1ère chose frappante en ouvrant le document est l'absence totale de référence appuyant chacun des éléments énoncés et l'absence de gradation du niveau de recommandation: tout semble être au même niveau de certitude. Bref, les cibles glycémiques sont toujours aussi classiques, les auteurs sont en faveur, comme d'habitude d'une cible < 7% voire 6,5% en l'absence de traitement induisant des hypoglycémies. La cible est placée à 8% pour les patients avec comorbidités, et à 9 % pour les patients de plus de 75 ans. Concernant les molécules recommandées, la metformine reste le traitement de première intention en monothérapie en l'absence de comorbidité et en bithérapie avec un analogue du GLP1 ou iSGLT2 en cas de maladie cardiovasculaire établie, insuffisance cardiaque ou insuffisance rénale. Sur ces points, cet avis est en opposition avec les recos internationales européennes et américaines qui reconnaissent l'absence de bénéfice de la metformine (ainsi que les risques d'acidose lactique lié à ces comorbidités). Enfin, les iDPP-4 sont recommandés en 2ème ligne chez les patientes de plus de 70 ans en cas d'HbA1c non contrôlée. Quelques détails sont cependant intéressants : il est reprécisé que la metformine n'apporte pas de bénéfice supplémentaire sur l'HbA1c au delà de 2g/jour, que bien que metformine+sulfamide soit possible ce n'est pas une association à privilégier, et que les aglp1 sont préférés aux isglt2 en cas d'antécédent d'AVC.

 

Un essai randomisé du JAMA a comparé les soins courants à une thérapie comportementale familiale dans la prise en charge de l'obésité de l'enfant. L'intervention visait a améliorer les comportements alimentaires, encourager l'activité physique, et modifier les comportement parentaux au cours de 26 sessions avec un coach réparties sur 2 ans. Les IMC respectifs des enfants, parents et de la fratrie étaient respectivement de 26,8 (84% en obésité), 37 (80% en obésité) et 26 (70% en obésité) au début de l'intervention. Les auteurs montrent que dans le groupe intervention aucun enfant n'était au dessus de la médiane américaine d'IMC contre 6% dans le groupe contrôle. Le critère de jugement n'est pas très causant... On voit surtout que les participants arrivent à maintenir leur IMC stable alors qu'il augmente dans le groupe contrôle. Ainsi,  il y avait une réduction du z Score d'IMC pour l'âge significative (>25%) chez 27% des enfants du groupe intervention contre 9% du groupe contrôle, avec un effet possible sur l'IMC de la fratrie (mais pas trop sur celui des parents).

Revenons sur le tirzepatide, inhibiteur du GIP/GLP-1, chez des patients avec IMC > 30 ou > 27 avec complications dans un essai randomisé du JAMA. Il s'agit de la suite de l'étude SURMOUNT-4, ainsi les patients du bras tirzepatide à 36 mois ont été re-randomisés en placebo ou poursuite du tirzepatide. La poursuite du traitement par tirzepatide a permis d'obtenir un gain supplémentaire de 5% de perte de poids alors que les patients qui sont passés sous placebo ont repris 14% du poids. Il serait intéressant de voir si les patients arrivent quand même à stabiliser le poids malgré l'arrêt du traitement ou s'il faut que le traitement soit "à vie" avec peut-être des intervalles de pause.

 

On avait parlé du Tirzepatide dans le diabète ici. Compte tenu d'une efficacité attendue sur le poids, il est maintenant testé dans l'obésité chez des patients non diabétiques. Cette étude du NEJM a randomisé  2500 patients avec un poids moyen de 105kg (IMC 38) pour recevoir du tirzepatide 1 fois par semaine à différentes doses ou un placebo. Après  72 semaines, les patients traités avaient une perte de poids de 15 à 20 % contre 3% dans le groupe placebo. Il y a eu  4 à 7% d'arrêts pour effets indésirables (notamment digestifs) dans le groupe traité et 2,6% dans le groupe placebo. Les auteurs ont également observé une amélioration des critères de jugements intermédiaires cardiovasculaires sous traitement : -6mmHg de PAS, -4mmHg de PAD, -0,4g/L de LDL. Bref, à suivre, mais nous n'avons toujours pas connaissances de l'efficacité à plus long terme ou après arrêt du traitement, ni des effets secondaires potentiels à long terme.

Après les analogues du GLP1, les doubles analogues de GLP-1 et du GIP, voici le retatrutide, un triple agoniste du GLP-1, du GIP et des récepteurs au glucagon! Dans un essai randomisé de phase 2, ce traitement permettait une baisse de 5% du poids chez 65% des patients dès la plus petite dose (1mg), de 100% des patients à 8mg, et une baisse de plus de 15% du poids chez 75% des patients prenant la dose de 8mg. Les effets indésirables étaient essentiellement digestifs et dose dépendants. A suivre, sur la tolérance à long terme et la reprise de poids après arrêt du traitement.

On continue avec l'étude SELECT, qui évaluait le semaglutide vs placebo chez les patients en prévention secondaire sans diabète avec IMC > 27 sur des critères cardiovasculaires avec un suivi de 3 ans. Les patients avaient 31 ans en moyenne, un IMC à 33, 67% avaient un antécédent d'IDM. Les patients du groupe semaglutide avaient une réduction du risque d'évènements cardiovasculaires sur critère composite de 20% (NNT=  67), porté essentiellement par les infarctus non fatals (NNT=100). Ensuite, pour les critères secondaires, il faut analyse de façon hiérarchique. Ainsi, le 2ème critère est la mortalité cardiovasculaire, qui n'est pas significatif. Les autres critères sont donc exploratoires: réduction de la mortalité globale (NNT=112), réduction des insuffisance cardiaques (NNT=143) et réduction des néphropathies (NNT= 250). Bref, ça pourrait être un traitement "systématique" en cas de post infarctus et obésité, mais c'est en rupture de stock donc...

Revenons sur un traitement un peu plus classique, avec le semaglutide, qui a déjà démontré des baisses de poids en injectable et qui est maintenant étudié sous forme orale dans l'obésité (pour mémoire c'était un traitement réduisant possiblement la morbimortalité en cas de diabète mais pas encore disponible en France). Dans l'étude OASIS-1 publiée dans le Lancet, le traitement randomisé versus placebo était 50mg de semaglutide oral chez des patients non diabétiques. La perte de poids moyenne a été de -15.1% avec semaglutide et -2.4% avec placebo après 15 mois de traitement. Les NNT pour des réductions de 5%, 10%, 15% et 20% étaient respectivement de 2 , 2, 3 et 4 patients. Les patients traités avaient également une PA plus faible (-6.5mmHg) et un LDL plus faible (-20mg/l) par rapport au bras placebo. Les effets secondaires sont connus et essentiellement digestifs  (NNH=3) et reste du domaine de ce qui est connu avec cette classe: nausées/vomissements, constipation, dysphagie, perte d'appétit, lithiases vésiculaires.

Une des conséquences des analogues du GLP-1, c'est la perde de poids. Des auteurs ont donc mené un essai contrôlé randomisé testant le semaglutide injectable 1/semaine versus placebo chez des patients obèses (ou avec IMC>27 si comorbidité) non diabétiques. Les patients traités ont eu une perte de poids de 15%(15kg en moyenne) versus 2,5% (2,5kg) et le NNT pour obtenir une perte de poids d'au moins 10% était de 2 patients. Les patients sous semaglutide avaient aussi des pressions artérielles, des glycémies et un LDL plus bas et une meilleure évaluation de la qualité de vie. On peut se demander si les a-GLP1 vont être indiqués dans le traitement de l'obésité. Les risques semblent plutôt rares d'après les études chez les patients diabétiques, mais des études plus longues chez les patients non diabétiques, notamment pour évaluer le maintien de la perte de poids après arrêt du traitement sont nécessaires.
 
Un essai contrôlé randomisé a évalué l'efficacité du liraglutide chez les adolescents obèses non diabétique avec comme objectif la perte de poids. Les auteurs concluent à une efficacité du traitement, devant une baisse significative de 0,37 déviation standard d'IMC (soit -5 point d'IMC environ chez des patients avec un IMC moyen initial de 35) à 56 semaines. Cependant, dès l'arrêt du liraglutide, le poids remontait pour revenir quasiment à l'état de base 6 mois après l'arrêt... (et coté groupe contrôle, après l'arrêt, l'IMC a également augmenté de sorte qu'une différence entre les groupes persistait, mais le résultat sur le poids n'était donc pas satisfaisant...) 
 
Le JAMA aborde les thérapies nouvelles dans la prise en charge de l’obésité (on avait parlé du Gelesis ici). Les auteurs parlent ici des ballons gastriques, qui sont donc des ballons gonflés qui occupent de la place dans l'estomac et réduisent donc la prise alimentaire. Concernant leur efficacité, il y a des pertes de poids variant entre 6,6% et 14% du poids initial, significativement supérieures aux groupes contrôle (même en cas de procédure factice). Les troubles digestifs après procédure sont fréquents, la nécessité d'une endoscopie pour vérifier le matériel n'est nécessaire que chez 3% des patients mais il y a eu des suspicions de décès imputables à des fuites de liquide de remplissage des ballons chez quelques patients. Donc cette option nécessite probablement encore d'être étudiée plus précisément avant d'être proposée en routine.
 
Nous avions parlé des ballons gastriques ajustables ici. Cette étude du Lancet a randomisé des patients en "ballon gastrique + RHD" versus "RHD seules". Les patients du groupe intervention avaient une perte de poids de 15% (vs 3%) après 32 semaines, mais 17% des patients du groupe intervention ont dû avoir un retrait du ballon pour intolérance et 4% des patients ont eu des effets indésirables graves. Il n'y a pas eu de carences survenues dans le groupe intervention.
 
Un nouveau traitement dans l'obésité vient d'être validé aux Etats Unis par la FDA. Le Gelesis100, ce sont des billes d'hydrogel qui gonflent dans l'estomac. Il n'y a, a priori, pas de passage systémique, l'effet étant purement mécanique pour donner la sensation de satiété. Dans l'étude principale incluait des patients avec des IMC entre 27 et 40 et des glycémies à jeun inférieures à 1,45g/L. Le critère de jugement était une perte de 5% du poids à 24 semaines et a été plus fréquemment atteinte dans le groupe traitement par rapport au groupe placebo avec un NNT= 6 ( et de 9 pour une perte de poids de plus de 10%). Les diarrhées étaient le seul effet indésirable statistiquement augmenté sous traitement (environ 10% des patients).

Commençons pour une fois par des interventions effectuées en soins primaires (c'est à dire le plus souvent en médecine générale). La première étude parle publiée dans le Lancet, randomisait une intervention brève sur l'obésité versus une intervention classique. Le médecin du bras intervention proposait donc des phrases telles que "Pendant que vous êtes ici, pourrions nous parler un peu de votre poids? Savez vous que le centre *Bidule* peut vous aider gratuitement à perdre du poids? Je peux vous y adresser et nous nous reverrons à ce sujet dans 1 mois". Cette intervention permettait une réduction supérieure du poids: - 2,43Kg versus 1,04kg à 12 mois. C'est pas terrible quand même comme baisse.... Mais les auteurs concluent que l'intervention est efficace est acceptable.

Concernant la prise en charge de l'obésité, malheureusement, l'entretien motivationnel n'est pas un outil plus efficace qu'une prise en charge sans entretien motivationnel pour favoriser une perte de poids dans cette revue systématique d'Annals of Internal medicine.

4/ Traitement chirurgical

Le BMJ a publié sur les critères de jugement à long terme des chirurgies de l'obésité à partir d'études de cohortes. La chirurgie bariatrique était associée à une rémission du diabète (NNT=2-5 à 10 ans), à une réduction des évènements cardiovasculaires (réduction relative d'environ 40%), des cancers (réduction relative d'environ 30%) et de la mortalité globale (réduction relative d'environ 50%). Cependant, il y a un regain de poids chez 35% des patients avec anneau gastrique et 5-10% pour les autres chirurgies, et une augmentation des risques d'addictions, de dépendance alcooliques, d'idées suicidaires et de mortalité accidentelle. Les auteurs concluent à la nécessité du suivi à vie, de ces comorbidités et du risque de carence motivant un traitement substitutif à vie quelle que soit la chirurgie effectuée. Dans le suivi, les AINS sont fortement déconseillés, une DMO est recommandée tous les 2 ans et le bilan annuel recommandé comporte vitamine B9, B12, ferritinémie, vitamine D, PTH et, pour  dérivations bilio-pancréatiques, calciurie des 24h.
 
Le Lancet revient sur les risques d’anémie en cas de chirurgie bariatrique. Les patients de cette étude de cohorte ont été suivis pendant 10 ans (médiane), et jusqu’à 20 ans pour certains. Que ce soit suite à un anneau gastrique, sleeve ou surtout bypass, le risque d’anémie était majoré par rapport aux patients. Il est donc important que la surveillance biologique soit régulière et à vie après tous les types de chirurgie bariatrique. C’est également en faveur d’une supplémentation systématique quelque soit l’opération, comme recommandé aux États Unis, et pas seulement après les chirurgies malabsorptives (by-pass).
 
Une étude du NEJM a mesuré l'évolution de l'espérance de vie de patients obèses ayant eu une chirurgie bariatrique par rapport à des patients obèses non opérés et à des patients non obèses. Les patients ont été suivis pendant une vingtaine d'année environ, et les patients opérés avaient une espérance de vie plus longue de 3 ans que les patients non opérés, mais de 5 ans et demi plus courte que les patients non obèses. Ça parait peu, mais pour les statines, un traitement en prévention secondaire fait gagner 1 mois (et elles font partie des meilleurs traitements médicamenteux que l'on ait)
 
Chez les patients obèses diabétiques, le bénéfice d'un traitement par chirurgie bariatrique semble se confirmer une fois de plus: cette étude de cohorte rétrospective du JAMA retrouve que les patients opérés voyaient le risque de mortalité globale diminuer de 40% (NNT= 13 patients en 8 ans), tout comme le risque d'évènements cardiovasculaires. Le pourcentage d'effets indésirables graves semble faible mais n'est pas comparé (mais quand y'a un bénéfice sur la mortalité globale c'est que les effets indésirables ne sont pas trop mortels)

Voici des articles sur l'obésité publiés dans le JAMA. Le premier comparait dans un essai contrôlé randomisé une opération par sleeve versus un By-pass chez des patients avec obésité morbide. Pour mémoire, la sleeve (gastrectomie longitudinale) est une chirurgie entrainant rarement des malabsorptions avec un suivi peu contraignant, alors que le Bypass est une chirurgie malabsorbtive avec un risque de carences élevé et nécessitant un suivi contraignant. Les auteurs ont mené une étude d'équivalence, et ont retrouvé que les 2 traitements n'étaient pas équivalents, avec plus de perte de poids, plus de rémission de diabète/d'hypertension chez les patients traités par by-pass. De plus, il n'y avait pas de différence en terme de qualité de vie ni de mortalité liée au traitement. Le by-pass semble donc plus intéressant. Cependant, la morbidité globale était supérieure chez les patients traités par by-pass (26% vs 19% chez les patients avec sleeve mais sur seulement 50 patients: difficile d'être significatif). Donc si on remet les choses dans l'autre sens: la sleeve est moins performante sur les critères de jugements intermédiaires, mais sans différence de mortalité globale à 5 ans et avec une morbidité moindre.

Le second est une étude suivant 120 patients obèses randomisés entre "by-pass" et "règles hygiéno-diététiques seules" (RHD). Le critère de jugement était la combinaison d'une HbA1C < 7%, d'un LDL < 1,0g/L et d'une PAS < 130mmHg. Ce critère a été atteint chez 55% des patients avec bypass contre 14% des patients sous RHD au prix de beaucoup plus d'effets indésirables (plus de 1,3 évènement indésirable/patient avec by-pass versus 0,66 : NNH de 1,5!) notamment chirurgicaux, mais aussi des hyperparathyroïdies .

Tout ça pour dire que pour conseiller nos patients souhaitant se faire opérer, en cas d'échec des RHD (puisque quand même 14% des patients de ce groupe ont atteint le critère de jugement), il ne me semble pas certain que le bénéfice du bypass par rapport à la sleeve dépasse ses risques.

Dans la prise en charge de l'obésité, un nouvel article portant sur la chirurgie bariatrique chez des patients étudiant un traitement chirurgical ou l'absence de chirurgie de façon non randomisée. Les auteurs retrouvent que les patients opérés on eu un taux supérieur de rémission et d'incidence de diabète, d'hypertension et de dyslipidémie à 12 ans. Les effets indésirables sont une fois de plus peu décrits.
 
Une étude du JAMA a apparié 5 000 patients obèses ayant effectué une chirurgie bariatrique avec 25 000 patients obèses n'ayant pas subi de chirurgie dans une étude de cohorte rétrospective. Après 6 ans de suivi en moyenne, les auteurs ont retrouvé que les patients opérés avaient un risque significativement diminué de cancer lié à l'obésité (0,3% vs 0,46% par an, NNT=625 par an), de cancer invasif quel que soit le type (0,63% vs 0,8% par an, NNT=589 par an) et de mortalité liée aux cancers (0,06% vs 0,12% par an, NNT=1667 par an). Le bénéfice peut sembler faible, mais les patients avaient 46 ans en moyenne, et le bénéfice sur la mortalité liée aux cancers se poursuit des années après l'intervention. Ainsi dans cette étude, le bénéfice à 10 ans correspond à un NNT de 167 patients.

Enfin, après avoir démontré que la chirurgie bariatrique était un des meilleur traitement du diabète de type 2, il y a désormais également des arguments (logiques) pour dire que ce type de chirurgie permet de diminuer l'incidence du diabète chez les patients obèses dès un IMC >30 (OR: 0,2!)


Puberté et pilosité

2020: La société française d'endocrinologie a publié des recommandations concernant l'hyperandrogénie. Les auteurs recommandent en 1ère intention une contraception oestro-progestative si hyperandrogénie modérée ou l'acetate de cyprotérone associé à un oestrogène si hyperandrogénie sévère invalidant. Ils avertissent que la Diane 35µg n'a pas l'AMM en contraceptif et qu'il y a un surrisque cardiovasculaire par rapport aux autres contraceptifs. L'utilisation de plus fortes doses d'acetate de cyprotérone n'est pas recommandée d'une part car des doses de 100mg n'ont pas montré plus d'efficacité que 35µg, et que l'ANSM a rappelé le risque de méningiome à ces fortes doses. En seconde intention pour l'hyperandrogénie modérée ou sévère, c'est la spironolactone (associée à une contraception) hors AMM, aux doses de 100mg pouvant être augmentées jusqu'à 300mg (Ouch, quand on voit comment les patients hypertendus sont déjà avec 25-50mg...)

Le BMJ aborde le sujet de la puberté précoce définie comme le développement mammaire avant 8 ans chez la fille et développement génital avant 9 ans chez le garçon. Elle est soit gonadotrophine dépendante (incluant le puberté précoce idiopathique), soit indépendante de la gonadotrophine.
Le bilan comprend un examen:

  • poids, taille et calcul de la taille cible
  • la recherche des caractéristiques sexuelles secondaires
  • un bilan biologique: LH, FSH, oestradiol, testostérone, TSH, (voire SHDEA, cortisol urinaire et test de stimulation à la LHRH)
  • un bilan radiologique: âge osseux, échographie pelvienne chez la fille (voire IRM cérébrale)
Enfin, quand adresser au spécialiste:
  • puberté précoce chez un garçon / ménarches avant 8 ans ou clitoromégalie ou pilosité pubienne sans développement mammaire chez la fille
  • accélération brutale des courbes de croissance
  • symptômes comme: polyurie/polydipsie, céphalées, troubles visuels, taches café au lait unilatérale, signes d'hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, antécédent de pathologie neuro-cérébrale.

 

Le BMJ propose un article concernant la prise en charge des gynécomasties. Elles sont généralement physiologiques chez les nouveau-nés, à l'adolescence (régression spontanée chez 90% des ados) et parfois chez le sujet âgé. Un quart d'entre elles sont physiologiques et un quart iatrogènes. La consommation l'alcool, d'aliments à base de soja, de lavande et d'huile d'arbre à thé est à rechercher. La liste des médicaments impliqués est longue (spironolactone, kétoconazole, métronidazole, finastéride, anti-androgènes, analogues de la GnRH, IPP, anti-histaminiques, benzodiazépines, antirétroviraux, neuroleptiques, métoclopramide, chimiothérapies, antidépresseurs tricycliques, opioïdes, amiodarone, digoxine, IEC et inhibiteurs calciques) et leur arrêt permet une résolution de la gynécomastie. L'examen clinique permet de différencier la gynécomastie de l'adipomastie: en attrapant juste sous l'aréole entre le pouce et l'index, ils se touchent en cas d'adipomastie mais pas en cas de gynécomastie car du tissu glandulaire (disque ferme d'au moins 2cm) s'est développé. L'examen recherche un cancer du sein, une hypotrophie ou masse testiculaire, des signes d'hyperthyroïdie, d'insuffisance rénale ou hépatocellulaire. Un bilan est indiqué en cas de gynécomastie importante rapidement, de gynécomastie récente chez l'homme maigre de plus de 20 ans, de gynécomastie persistante douloureuse (>6mois), et chez l'adolescent si elle est massive ou persistant plus de 18-24 mois. 

 

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2022: Peu après cet article de revue sur la prise en charge des patients transgenres, voici des recommandations internationales sur le sujet. Elles font  260 pages donc, on va essayer de revenir sur les points principaux. Les auteurs recommandent d'être inclusifs, d'appeler les patient.e.s comme ils le souhaitent et de se former à ce type de prise en charge pour qu'elle se déroule dans le respect des patient.e.s. Il est important de prendre en charge les patient.e.s dans le cadre d'une prise en charge globale, de laisser du temps après un traitement hormonal avant de réaliser des interventions chirurgicales (au moins 6 mois d'hormonothérapie). Il est nécessaire d'aborder la santé sexuelle et la santé de la reproduction pour informer des effets des traitements et de la conservation de gamètes. Concernant les traitements hormonaux chez les patientes MtF, les auteurs recommandent notamment des œstrogènes transdermiques et des traitements abaissant la testostérone (acétate de cyprotérone, spironolactone, agoniste de la GNRH) pour atteindre les concentrations de femmes cisgenre. Ils recommandent d'éviter l'ethinylestradiol et les œstrogènes conjugués. Pour les patients FtM, la supplémentation en testostérone doit se faire sous surveillance de l'hématocrite. En soins primaires, les auteurs recommandent de bien renseigner les antécédents cardiovasculaires et de prises hormonales, d'encourager le sevrage tabagique en prévision des traitements. Il faut suivre les recommandations de dépistage du cancer du col de l'utérus chez les patient.e.s ayant un col et celles du cancer du sein chez la femme cisgenre pour les patient.e.s ayant eu des seins à la puberté (et pas de chirurgie) ou ayant eu une hormonothérapie par œstrogènes. La prise en charge de l’ostéoporose est à discuter selon les facteurs de risque, les hormonothérapies et les éventuelles chirurgies. Bref, pour synthétiser tout ça, y'a aussi des formations ANDPC pour les MG, cf ici.

2020: L'Académie de médecine américaine a publié des recommandations concernant la supplémentation en testostérone. Concernant ce qui peut nous être demandé en consultation, elle n'est indiquée qu'en cas de testostéronémie basse chez des patients se plaignant de troubles sexuels (donc pas pour améliorer la condition physique, des troubles cognitifs etc... parce qu'il n'y a pas de bénéfice démontré)
 

Un article d'Annals of internal medicine est consacré aux soins pour les patient·es transgenres. Les auteurs abordent l'approche face à un·e patient·e transgenre qu'il y ait ou non une dysphorie de genre. Ils décrivent les attentes et possibilité d'actions par le milieu médical chez un·e patient·e souhaitant une intervention médicale. Les médecins s'assurent de la transidentité, et informent des risques des interventions. Le bilan initial avant un traitement hormonal comporte notamment une NFS en cas de prescription de testostérone et une kaliémie en cas de spironolactone. Les dépistages des cancers s'effectuent selon les tissus et organes présents chez le/la patient·e en suivant les recommandations pour la population générale. 

  • Pour les transgenres MtF, l'objectif est de descendre le taux de testostérone de 10-34nmol/L au taux féminin <1,7nmol/L et d'oestradiol < 730pmol/L grâce à des œstrogènes qui peuvent augmenter les risques thrombo-emboliques (pour limiter ce risque, on peut utiliser des plus faibles doses ou utiliser des oestrogènes transdermiques ou injectables). Il est recommandé d'utiliser 1 seul oestrogène à la fois, et d'ajouter au besoin des traitements complémentaires (spironolactone, acetate de cyproterone, voire finasteride en cas d'alopécie androgénique). L'efficacité clinique peut s'observer après 6 à 18 mois environ. 
  • Pour les transgenre FtM, l'objectif est donc d'atteindre des taux de testostérone entre 10 et 34nmol/L avec de la testostérone en injection, en gel ou en patch notamment (la testostérone undecanoate est à éviter à cause des risques de microembolies pulmonaires et d'anaphylaxie). Environ 3 à 6 mois de traitement permettent une aménorrhée, une modification de la voix et une augmentation de la masse musculaire. 
Avant l'introduction d'un traitement, les patient·es devraient être encouragé·es à faire une cryoconservation de gamètes. Toute cette prise en charge doit être multidisciplinaire, en intégrant notamment le médecin traitant, un endocrinologue et un psychiatre. Une autre partie de l'article détaille les possibilités de prise en charge chirurgicales en complément du traitement hormonal.

Une étude qualitative d'Annals of family medicine présente le vécu de patients transgenres (hommes, femmes, non binaires et sans genre identifié) lors de consultations médicales en Amérique du Nord. Les participants décrivent percevoir les questions des médecins comme stigmatisantes ou du domaine du voyeurisme. Ils déclarent avoir reçu des soins de qualité inférieure ou avoir subi des préjudices après que le médecin ait appris qu'ils étaient transgenre. Ainsi, ils devaient choisir entre délivrer l'information concernant leur genre et risquer d'être stigmatisé ou ne pas la délivrer et risquer une erreur liée au fait que les médecins ne connaissait pas leur antécédents. Au final, ils jugeaient l'amélioration de la sécurité des personnes transgenres difficile dans les milieux médicaux actuels.

Cet article a évalué les recommandations de prise en charge des personnes transsexuelles. Sur les 17 recommandations analysées, aucune française (ça ne nous étonne pas trop) avec seulement 4 jugées comme étant de bonne qualité. On espère de vraies belles recos pour nous permettra d'accompagner au mieux nos patient·es. En attendant, les sources disponibles peuvent être aidantes.

Voici un guide simple pratique concernant "les soignant.e.s qui prennent en soin des personnes trans"

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