Bonjour ! Nous espérons que vous avez passé de bonnes vacances. C'est reparti pour une nouvelle saison de Dragi Webdo ! Bonne lecture !
1/ Pharmacovigilance
Une étude de cohorte rétrospective incluant environ 4000 patients BPCO a trouvé que ceux ayant un LABA avaient un risque de cancer du poumon supérieur à ceux sans LABA. Ce risque est estimé à 1 pour 1000 patient par an. Les corticoïdes inhalés étaient associés à un risque de cancer plus faible. Notons que cette étude est quand même soumise à de nombreux biais, en particulier l'impossibilité de prendre en compte le tabagisme comme facteur de confusion, il s'agit donc juste d'un signal pour le moment.
2/ Exercice médical
Une étude du Jama internal medicine aborde l'impact des seuils en médecine et notamment celui de l'anémie par carence martiale. L'OMS a fixé le seuil de ferritine pour ce diagnostic à 15µg/L et la société américaine de gastro-entérologie fixe ce seuil à 45µg/L. En partant de la cohorte NHANES tirée de la population américaine et en extrapolant à la population américaine, les auteurs trouvent que la prévalence de l'anémie par carence martiale passe de 5,9 millions de personnes à 9,2 millions de personnes (sur une population globale de 214 millions d'américains.
3/ Douleur
La HAS a publié des recommandations concernant la fibromyalgie. Sa prévalence est estimée à 1,5-2% de la population et son diagnostic est clinique. Elle peut être évoquée devant des douleurs de plus de 3 mois, diffuses, fluctuantes en intensité et en localisation, parfois associées à de la fatigue, des troubles du sommeil, du transit, cognitifs et/ou psychologiques. L'examen clinique est normal, et il n'y a pas d'autre maladie ou de traitements pouvant être responsable des symptômes (indication à faire une biologie "minimale": CPK, CRP, NFS, TSH, ASAT, ALAT). L'auto-questionnaire FIRST (Fibromyalgia Rapid Screening Tool) peut être une aide au dépistage en médecine générale, puis le diagnostic et la sévérité sont évalué selon les critères ACR 2016. Les auteurs recommandent de légitimer les plaintes, expliquer les mécanismes en s'aidant de la fiche patient. La prise en charge passe par un plan personnalisé co-construit axé sur les besoins du patient, basé sur 1/ l'activité physique (RHD, APA), 2/ l'auto-gestion (psychologue, ETP), 3/ le maintien de l'emploi (médecin du travail, RQTH) et 4/ prise en charge des symptômes. Les traitements médicamenteux initiaux sont les antidépresseurs et antiépileptiques à faible dose pour traiter les douleurs chroniques et les AINS ou paracétamol pour les pics douloureux. Le tramadol ou autres opioïdes doivent être évités. Les TENS et la stimulation transcrânienne sont des traitements discutés ensuite de façon pluri-disciplinaire.
4/ Vaccination
La HAS a publié des recommandations concernant la vaccination des patients vivant avec le VIH. Les vaccins vivants atténués (BCG) sont toujours contre-indiqués et les vaccins viraux atténués sont contre indiqués si les CD4 sont < 200/µL et souvent quand même à différer si charge virale > 50 copies/ml. Le réponse immunitaire altérée peut nécessiter des rappels plus fréquents. Les vaccins Covid, grippe, zona et VRS sont toujours indiqués quels que soient les CD4 et la CV. Les vaccins VHB, méningocoque B et ACYW, pneumocoque, varicelle si non immunisé (penser à rechercher!) et éventuellement Mpox sont spécifiquement recommandés chez les patients vivant avec le VIH. Le vaccin VHA peut être indiqué si HSH ou co-infections VHB/VHC, et les autres vaccins sont recommandés comme en population générale.
Un article abordant la création d'un outil d'aide à la décision pour la vaccination anti-HPV a été publié. Il décrit la construction de l'outil : soshpv.fr (ici les infographies sur l'efficacité, et là sur les effets indésirables). Les données sont bien séparées entre les essais randomisés donnant les résultats sur les CIN2+ et les études de cohortes étudiant l'incidence des cancers.
5/ Pédiatrie
On avait parlé de l'ondansétron "one shot" dans la gastro-entérite de l'enfant. Voici un article du NEJM dans lequel 1000 enfants de 6 mois à 18 ans (moyenne 4 ans) vus aux urgences pour gastro-entérite sont repartis avec 6 doses d'ondansétron (ou placebo) à utiliser dans les 48 heures en cas de vomissements persistants. Le nombre de symptômes modérés à sévères était de 5,1% dans le groupe traité versus 12,5% dans le groupe placebo (NNT= 14 patients). Cependant, il n'y avait pas de différence sur les vomissements persistants après inclusion, ou les re-consultations ou l'utilisation de réhydratation IV dans les 7 jours. Enfin, il n'y avait pas de différences de survenue d'effets indésirables modérés ou grave entre les 2 groupes.
6/ Endocrinologie
La HAS a également publié des recommandations sur la prise en charge de la transidentité. Ce sont globalement des recos de grade C ou avis d'expert. La fiche pour généraliste est suffisante pour une utilisation pratique. L'accueil des patient.e.s doit se faire sans jugement dans un environnement bienveillant et en reconnaissant pleinement le genre exprimé. L'entretien aborde l'histoire personnelle, les violences et autres facteurs de vulnérabilité. Il n'y a pas de parcours "type", et cela dépend des besoin du/de la patient.e. et il peut faire intervenir généralistes, gynécologues, urologues, endocrinologues, dermatologues, médecins de PMA, prothésistes, orthophonistes, kinés...
Pour une prescription d'hormones féminisantes, le bilan initial comporte testostérone totale et oestradiol, puis EAL, glycémie et bilan IST selon les recommandations générales. Le 17-bêta-estradiol est généralement le traitement de 1ere ligne (transdermique, oral, injectable), parfois la spironolactone et les agonistes de la GnRH (triptoréline, leuproréline) peuvent être ajoutés. Dans le suivi, l'oestradiol, de la testostérone sont dosés, ainsi que la fonction rénale et le ionogramme si spironolactone, et la prolactine si apparition de céphalées, galactorrhée ou troubles visuels.
Pour la prescription d'hormones masculinisantes, le bilan comporte une évaluation du risque cardiovasculaire, une NFS, un bilan hépatique, et éventuellement une EAL, une glycémie à jeun et un bilan IST. La testostérone peut être injectable (SC/IM) toutes les semaines, 2 semaines ou toutes les 10 semaines selon le produite ou en transdermique quotidien. La surveillance comporte testostéronémie, NFS 3 mois après chaque changement de dose (puis annuel si Ht < 54%), LH si gonadectomie,
Enfin, la HAS a publié un nouveau guide du parcours de soins du patient atteint de diabète de type 2. Rien de très neuf, mais on notera, la glycémie annuelle si pré-diabète (pas plus souvent).
- Le bilan initial comportent l'évaluation du risque cardiovasculaire par le score-2 diabète, et du risque de fibrose hépatique par FIB-4 : NFS-plaquettes, HbA1C, créatininémie, EAL, ASAT, ALAT, GGT, PAL, TP, albuminurie/créatininurie (RAC). Il y a aussi l'évaluation podologique, une évaluation psychologique (PHQ-9), le bilan bucco-dentaire, les IPS et l'ECG de repos et l'examen du fond d'oeil.
- Dans le suivi, on note : le suivi podologique (au moins annuel avec podologue si grade différent de 0 mais non pris en charge par la CPAM si grade 0, 1 ou 2), le suivi bucco-dentaire, le RAC annuel, l'ophtalmologue annuel ou tous le 2 ans si diabète contrôlé, le fib-4 annuel (tous les 2-3 ans d'après les recos ADA/EASD), le score 2 diabète et EAL annuel (tous les 3 ans d'après l'ESC) et l'absence de bilan cardiologique systématique (comme dans les recos ADA/EASD).
- Sur le plan thérapeutique, les auteurs insistent sur les RHD initiales, mais la fiche présentée de 3 pages est peut être un peu longue. Enfin, on appréciera que le recours au diabétologue soit présenté comme des "avis ponctuels selon les situations" : suspicion diabète non type 2, HbA1C initiale 9%, complications au diagnostic ou évolutive, instauration d'insulinothérapie en plusieurs injections par jour, hypoglycémies itératives, objectif non atteint après 6-12 mois, IMC > 40, toute situation jugée par le MG, et grossesse pour une prise en charge spécialisée.
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