Dragi Webdo n°416 : Alcool (HAS), TCA (recos), vasoconstricteurs (ANSM), eczéma (recos US), gonarthrose, montélukast, dépistage CCR, tongxinluo, liens d'intérêt

Bonjour ! Pour commencer, voici un nouvel article parlant des liens d'intérêt dans le BMJ. Dans une étude de cohorte, les patients dont les oncologues avaient des liens d'intérêt avec l'industrie pharmaceutique recevaient davantage de traitements non recommandés et moins éprouvés. Bonne lecture pour la suite !

 1/ Pharmacovigilance

On en parle régulièrement, et cette année encore, l'ANSM, le CMG, le CNP d'ORL, l'ordre et le syndicat des pharmaciens déclarent qu'il ne faut pas utiliser les vasoconstricteurs oraux. Ces médicaments étant en vente sans ordonnance, on se demande pourquoi ils ne sont toujours pas retirés du marché...

2/ Cardiovasculaire

Le Tongxinluo est un complément alimentaire avec des extraits de plantes et d'insectes utilisé en médecine chinoise. Un essai randomisé du JAMA a mis en évidence que ce traitement réduisait les évènements cardiovasculaires à 1 mois (NNT= 56) mais aussi à 1 an (NNT=33) et la mortalité cardiovasculaire à 1 an (NNT=63) chez les patients ayant fait un infarctus du myocarde.

Un essai randomisé a inclus des patients avec une douleur thoracique avec probabilité intermédiaire de coronaropathie. L'intervention randomisait l'examen de dépistage: coronarographie ou coroscanner en 1ère intention. Globalement, un évènement cardiovasculaire survenait à la même fréquence quel que soit l'examen de dépistage effectué, sauf chez les patients diabétiques pour lesquels le coroscanner en 1er lieu réduisait davantage les évènements cardiovasculaires que la coronarographie (respectivement 3.8 vs 6.5%) qui était également associée à des complications plus nombreuses (0.4% vs 2.7%).

 3/ Pneumologie

Une revue systématique évalue le montélukast dans l'asthme (et la rhinite allergique mais c'était 1 seule étude sur 22) chez l'enfant. Par rapport au placebo, le montélukast améliorait significativement et cliniquement les symptômes sur un score global. Cependant, par rapport aux corticoïdes inhalés, le montélukast était moins efficace que les CSI sur les symptômes nocturnes et diurnes, et équivalent sur le score global de symptômes ou la qualité de vie. Vu l'absence de bénéfice par rapport au traitement de référence et les effets indésirables neuro-psychiatriques du montélukast, leur indication est vraiment limitée.

4/ Gastro-entérologie

On avait l'hémoccult, surpassé par le test immunologique et qui va être encore dépassé par la recherche d'ARN dans les selles. En effet, cette technique a une sensibilité de 94% (vs 78% pour le test immunologique) pour le cancer du colon et de 46% pour un adénome avancé (vs 29% ). Sa spécificité pour l'absence de lésion est de 88%. Dans le cadre du dépistage, il est recommandé de le réaliser tous les 3 ans si négatif. 

5/ Rhumatologie

Pour compléter la recommandation HAS concernant les cervicalgies, voici une vidéo du NEJM abordant l'examen clinique du rachis cervical en médecine générale. Certes, on aura rarement  besoin de tout faire à chaque fois, mais ça repose les bases. 

Le JAMA met à jour la revue concernant la gonarthrose qui avait été publiée il y a quelques années. Tout d'abord, le diagnostic est clinique et ne nécessite pas de radiographies. Les critères cliniques varient selon les sociétés savantes mais combinent généralement des gonalgies, l'absence de raideur de plus de 30min et un âge > 45-50 ans. On peut y ajouter un grincement, une hypertrophie osseuse et une limitation des amplitudes. Aucun signe n'a de caractéristiques suffisantes pour permettre de façon isolée de poser le diagnostic. Sur le plan thérapeutique, la perte de poids, la kinésithérapie et l'exercice sont recommandés. Les AINS locaux et oraux sont les seuls traitements à peu près consensuels et il est clairement recommandé de ne pas utiliser de tramadol. Les infiltrations de corticoïdes sont une option et les autres infiltrations (acide hyaluronique, plasma riche en plaquettes, cellules souches...) ne sont pas recommandées.

Concernant le syndrome fémoro-patellaire, le meilleur test repose sur une douleur lors de squats (Se:  91%; Sp: 50%). Les examens complémentaires ne sont pas nécessaires mais peuvent trouver une autre cause de douleur. Bien que peu utile en pratique clinique, l'échographie serait un très bon examen diagnostic pour ce syndrome (Se: 85%; Sp:100%). La kiné, les orthèses plantaires et le bandage patellaire de McConnell sont less traitements de 1ère ligne.

Concernant les méniscopathies, le MacMurray a une sensibilité de 61% et spécificité de  84%, mais le test de sensibilité de l'interligne articulaire a une sensibilité de  83% et une spécificité de 83%.

6/ Psychiatrie

La HAS a publié des recommandations sur le repérage des mésusages de l'alcool en médecine générale.  Ce sont globalement des principes d'abord de la consommation d'alcool à chaque nouveau patient et dès que les occasions de parler des RHD se présentent, avec une approche non jugeant (repérage précoce avec intervention brève ou RPIB). Il est recommandé d'avoir une approche motivationnelle, de rappeler que l'alcool est une question de santé pour tous et pas seulement en cas de complications. Il est recommandé d'aborder: le pourquoi (pour obtenir quoi), le comment (quel type de consommation: binge/ régulier...), le combien (quantités), les vulnérabilités et ressources internes, et les complications (audit-C et Face). On avait parlé de tout ça ici. Sur le plan du sevrage, il est recommandé de réduire les situations à risque, ne pas contraindre l'arrêt on la réduction, d'encadrer le sevrage (car risques) et de ne pas hésiter à avoir recours aux autres professionnels (via les CPTS, les CSAPA, consultations jeunes consommateurs, CAARUD etc...)

Des recommandations concernant les traitements pharmacologiques des troubles du comportement alimentaire. L'ensemble des recommandations est de faible niveau de preuve. Ainsi, l'olanzapine peut être utilisée dans l'anorexie car elle fait prendre du poids, mais l'effet psychologique n'est pas démontré. Dans la boulimie, la fluoxétine et le topiramate sont les traitements recommandés. Enfin, dans l'hyperphagie boulimique (binge eating  disorder), le topiramate et la lisdexamfetamine sont proposés. De nombreux autres antidépresseurs et anxiolytiques ont été essayés dans ces maladies et également dans d'autres TCA, mais il n'est pas possible de conclure à leur efficacité.

7/ Dermatologie

Le JAMA revient sur les traitements de l'eczéma en présentant les recommandations 2023 de la société américaine de dermatologie. Les auteurs recommandent des émollients comme traitement de fond pour réduire le prurit et la sévérité de la maladie. Ils ne rentrent pas dans les détails des dermo-corticoïdes, mais ce sont les traitements de 1ère intention recommandés. Inversement, les anti-histaminiques, anti-bactériens et antiseptiques ne sont pas recommandés compte tenu d'effets indésirables supérieurs aux bénéfices. L'application de DC 2 jours par semaine en traitement d'entretien est recommandée avec un fort niveau de preuve. Enfin, en cas de besoin d'épargne des corticïides, le tacrolimus et pimecrolimus sont des traitements éprouvés.

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Dragi Webdo n°415 : lombalgie/opioïdes (CNGE), Score GARFIELD-AF, trouble bipolaire, SII/amitriptyline, SIADH, NAFLD, septoplastie, statines en prévention 2ndr, téléconsultation

Bonjour, en introduction abordons la télémédecine ! Dans cet article comparant des consultations de télémédecine et des consultations présentielles sur les traitements prescrits et les visites suivant la consultation, il y avait moins de reconsultation après une consultation présentielle (1% vs 7%). Cependant, il y avait plus de traitements prescrits en présentiel (47% des consultations versus 38% des téléconsultations), on peut donc penser qu'on prescrit trop en présentiel? Mais en voyant un pourcentage plus élevé d'antibiotiques en présentiel pour les consultations de "lombalgie" ou encore "consultation psy", on peut se demander si la consultation présentielle ne traite pas plusieurs motifs alors que la téléconsultation n'en traite qu'un, ce qui peut expliquer la différence de nombre prescriptions! Aller, bonne lecture !

1/ Cardiovasculaire

Commençons par un essai randomisé du BMJ comparant rosuvastatine versus atorvastatine en post-infarctus. Les 2 traitements ont été introduits à une intensité modérée, puis titrés pour obtenir un LDL entre 0,5g/L et 0,7g/L. Au final, les patients étaient en moyenne à 0,7g/L. Les auteurs montrent qu'il n'y a pas de différence de survenue d'évènements cardiovasculaires entre les 2 groupes, mais il y avait un sur-risque de diabète avec la rosuvastatine (NNH= 63).  Ça confirme encore la préférence pour l'atorvastatine par rapport à la rosuvastatine.

On en avait déjà parlé ici, et une nouvelle revue systématique d'essais randomisés s'est intéressée au risque d'hypotension orthostatique et aux traitements de l'HTA. Les auteurs trouvent que 9% des patients avaient une hypotension orthostatique à la randomisation et 5% une hypotension (TA < 110/60). Un traitement "plus intensif" était associé à une réduction de mortalité chez l'ensemble des patients, ce qui permet de conclure que globalement, même en cas d'hypotension orthostatique, il y a un bénéfice au traitement. Cependant, lors des analyses en sous groupe, le bénéfice du traitement intensif sur la mortalité n'était présent que chez les patients sans HTO ni hypotension.

Le BJGP revient sur l'évaluation des traitements anticoagulants dans la FA. On connaît le CHA2DS2-VASc et le HAS-BLED. Cependant, le score GARFIELD- AF (disponible ici), réalisé à partir d'un échantillon de 10% de MG britanniques, est supérieur à ces 2 scores pour discriminer les patients à risque thrombo-embolique et ceux à haut risque de saignement. Cependant, il n'y a pas de seuil de risque clairement défini. Il permet de voir le risque de mortalité sans traitement, avec AVK et avec AOD ainsi que le risque hémorragique. Par comparaison, un CHA2DS2-VASc de 1 donne un risque d'AVC de 2% par an et un CHA2DS2-VASc de 3 donne un risque de plus de 5%. En parallèle un HAS-BLED de 1 donne un risque d'hémorragie de 2.5% et un HAS-BLED de 3 de 8,4%.

2/ Rhumatologie

Le conseil scientifique du CNGE revient sur le traitement par opioïdes dans les lombalgies aigues. L'avis détaille quelques articles majeurs qui ne retrouvent pas de bénéfice à ces traitements sur la douleur. Il regrette cependant que les critères de jugement soient évalués à 2 ou 4 semaines et non à 2 ou 4 jours. Ainsi, les opioïdes ne peuvent être recommandés en 1ère intention dans la lombalgie aiguë, mais il faut parfois également tenir compte de l'intolérance à d'autres médicaments par exemple (et rappeler que l'évolution est généralement favorable en quelques semaines).

3/ Hépatologie-gastroentérologie

Le Lancet a publié un essai randomisé testant l'amitriptyline faible dose (débuté à 10mg et titré jusqu'à 30mg) en traitement de 2ème intention chez des patients souffrant de syndrome de l'intestin irritable (la 1ère intention étant les RHD, antispasmodiques, laxatifs/anti-diarrhéiques) après bilan ne montrant pas d'anomalie  (NFS, CRP, recherche de maladie coeliaque et pas d'idées suicidaires). Les auteurs concluent que l'amitriptyline améliorait les symptômes statistiquement significativement sans bénéfice sur la gène sociale ou au travail. Cependant, la différence mise en évidence est inférieure au seuil de pertinence clinique défini par les auteurs qui argumentent que c'est un seuil arbitraire et qu'il y avait quand même significativement plus de patient déclarant un effet notable dans le groupe traitement (61%) que dans le groupe placebo (45% !! on pourrait proposer le placebo en 1ère intention!). Sur le plan des effets secondaires, c'était des effets anticholinergiques, il y en avait autant dans les 2 groupes.

Le JAMA propose une prise en charge de la NAFLD (maladies du foie non alcoolique), basée sur les recos américaines de 2022. Ils recommandent de dépister les patients en pré-diabète, diabète, avec 2 facteurs de risques métaboliques ou une anomalie du bilan hépatique, avec un score non invasif comme le FIB-4 ou ELF et d'adresser en cas de résultat anormal à un hépatologue  (FIB-4 > 1,3). La prise en charge repose sur des RHD, sur des pioglitazones ou des aglp-1 en cas de NASH (hépatite non alcoolique) ou de diabète, voire sur une chirurgie bariatrique si IMC > 35.

4/ Psychiatrie

Après l'article du BMJ, c'est le JAMA qui aborde les troubles bipolaires. Pour compléter, on peut y lire que 75% du temps symptomatique correspond à des épisodes dépressifs et que les épisodes maniaques ou hypomaniaques sont rares. Ainsi, le diagnostic de trouble bipolaire est posé environ 9 ans après le 1er épisode dépressif. Les diagnostics différentiels principaux sont notamment les troubles de personnalité (borderline), les addictions et le TDAH. Les traitements reposent sur les antipsychotiques et stabilisateurs de l'humeur selon les formes. En plus du risque suicidaire (15-20% des patients atteints décèdent suite à un suicide), les auteurs insistent sur les comorbidités concourant à la surmortalité de ces patients: tabagisme, obésité, diabète, syndrome métabolique.

5/ ORL

Un article du BMJ pose la question entre une septoplastie et un maintien d'un traitement par corticoïdes nasaux dans l'obstruction nasale avec déviation de cloison. Cet essai montre que l'intervention chirurgicale améliore significativement les symptômes de façon cliniquement pertinente (amélioration de 20 points sur le score SNOT-22, pour un seuil de pertinence clinique à 9) et la qualité de vie par rapport aux corticoïdes, mais 15% des patients ont eu des complications (saignement ou infection). Il parait donc utile d'adresser à l'ORL pour ce motif.

6/ Néphrologie

Un article du NEJM aborde le SIADH. Le diagnostic est posé devant une hyponatrémie (na < 130), euvolémique hypotonique (Natriurèse > 30mmol/L et osmolalité urinaire > 100 mOsm/kg d'eau). Il est également nécessaire d'exclure une hypothyroïdie et une insuffisance surrénalienne. Les principales causes sont des cancers, des médicaments (AINS, IRS, neuroleptiques, opioïdes, desmopressine, chimiothérapies...) et les troubles respiratoires. En l'absence d'hyponatrémie sévère (troubles de conscience, vomissements, cause intracranienne..) et si Na > 120, un traitement ambulatoire peut être proposé. En 1er lieu, la restriction hydrique à 1,5L/j voire 1L/j associé à un arrêt des traitements impliqués et un traitement de la cause si connue est à entreprendre.  Si c'est insuffisant, il est possible d'associer du chlorure de sodium (2 à 5g/j) et du furosémide à 20mg x2/j, en surveillant la kaliémie, la fonction rénale et les hypotensions. En cas d'inefficacité, d'autres traitements sont envisageables par les spécialistes (tolvaptan, urée, voire empagliflozine).

C'est tout pour cette semaine!  Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus et @DrePetronille

Dragi Webdo n°414 : Dyslipidémies (recos Canada), colchicine (ANSM), asthme (recos ERS), maladie rénale chronique (reco HAS), infections respiratoires (HCSP), poussées d'arthrose, oméga-3

Bonjour ! Voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Pour réduire le risque de surdosage de colchicine, l'ANSM approuve les recommandations des sociétés savantes et réduit la posologie recommandée à : 1mg suivi une heure plus tard de 0,5mg le 1er jour, puis 0,5mg x 2-3/jour les jours suivants. En cas de traitement préventif (comme lors de l'introduction d'un hypo-uricémiant), l'ANSM recommande 0,5 à 1mg par jour.

Concernant les oméga-3 qui n'ont pas de bénéfice clairement démontré à ce jour (hormis peut être quelques niches comme l'hypertriglycéridémie post infarctus), un avis de l'ANSM signale qu'ils augmentent le risque de fibrillation auriculaire. Cela renforce la balance bénéfice-risque défavorable.

Un article de Neurology  utilisant les données de la SNIIRAM met en évidence un sur-risque de syndromes de Guillain-Barré chez les patients vaccinés par vaccins Covid Jansen et à la 1ère dose de vaccin AstraZenaca de l'ordre de 6 cas par million de vacciné. Concernant la 2ème dose de vaccin AZ, le sur-risque n'était présent que dans le sous groupe des 12-49 ans. Il n'y avait pas de sur-risque avec les vaccins à ARNm.

2/ Cardiovasculaire

Alors que nous sommes toujours dans l'attente des recos HAS concernant les dyslipidémies, des recos canadiennes a destination des généralistes ont été publiées (merci Rémy), et repose sur une méthode GRADE (et sur cette revue systématique). On peut donc y lire :

- le bilan est recommandé à 40 ans chez les hommes et 50 chez les femmes, tous le 5 à 10 ans, et il n'est pas recommandé de le compléter par un score calcique ou un dosage de LpA ou ApoB (contrairement aux préconisations des recos de cardio)

- En se basant sur le risque Framingham à 10 ans, une statine d'intensité élevée est indiquée si > 20% ou prévention secondaire, une statine d'intensité modérée est indiquée si risque > 10%, et aucun autre traitement que des statines n'est recommandé en prévention primaire

- Les auteurs ne recommandent pas de cibles thérapeutiques de LDL.

- A 75 ans, il n'est pas généralement pas recommandé d'initier un traitement, mais un traitement peut être poursuivi et il n'est pas recommandé d'arrêter un traitement "juste" à cause de l'âge.

3/ Pneumologie

L'ERS a publié des recommandations concernant les traitements par CSI+formotérol dans l'asthme léger. Les auteurs suggèrent un traitement par CSI/formotérol si besoin en cas de crise à la place du traitement par CSI en traitement de fond + B2CDA (salbutamol) en traitement de crise. De façon générale, en traitement de crise, les auteurs recommandent CSI+formotérol plutôt que des B2CDA. Dans chacun des cas le niveau de preuve est faible.

4/  Néphrologie

La HAS a mis a jour son guide du parcours de soins du patient atteint de maladie rénale chronique qui datait de 2021 (cf ici). En pratique, il n'y a quasiment aucune modification pour les parties concernant la médecine générale. Il est ajouté qu'en cas d'échec du traitement par IEC/ARAII pour contrôler la PA et la protéinurie, une intensification par gliflozine ou agoniste non stéroidien des minéralocorticoïdes (Finerenone) est à discuter et un avis cardiologique ou néphrologique doit être pris. Cela va fortement ralentir la prise en charge alors que les gliflozines sont aisément accessibles et utilisables en médecine générale. Concernant l'utilisation de produits de contraste iodés, les auteurs recommandent un contrôle à 48h du DFG et de ne réintroduire les traitements interférants (IEC/ARAII, gliflozine, diurétiques) qu'après s'être assuré de l'absence d'aggravation. L'hyperkaliémie liée aux traitements est à considérer à partir de 5.5mmol/L prélevé sans garrot, et une hospitalisation est recommandée à partir de 6mmol/L (ce qui est plus strict que les recos britanniques disant: à 6mmol/L, on arrête le traitement, et on fait un ECG).

5/ Rhumatologie

Le BMJ aborde les poussées d'arthrose. Elles se manifestent par une poussée douloureuse soudaine, pire que les douleurs habituelles,  avec raideur matinale > 20min et oedèmes pendant au moins 24 heures et affectant le sommeil et les activités quotidiennes. Elles durent de 3 à 8 jours avec une évolution favorable avec ou sans traitement. Elles sont favorisées par des activités physiques plus intenses, les altérations psychologiques et la fatigue, ainsi que par les temps froids et humides. Le traitement de 1ère intention repose sur les AINS. Le paracétamol et les opioïdes sont utilisés en 2ème intention. L'activité physique régulière permettrait de réduire la fréquence des crises.

6/ Infectiologie 

Le HCSP a publié un avis concernant la prévention des infections respiratoires. En gros, le lavage des mains et les masques chirurgicaux sont recommandés. Ils recommandent les vaccinations antigrippales et Covid chez les populations éligibles. En cas d'infections à risque de complication, les auteurs préconisent un traitement par nirmatrelvir-ritonavir en cas de Covid et d'oseltamivir en cas de grippe (bien que l'efficacité soit plus que débattue).

Une étude qualitative d'Annals of family medicine a interrogé des parents d'enfants atteints de gastro-entérites pour savoir pourquoi ils consultaient dans le cadre de la permanence des soins aux Pays-Bas. Les signes les faisant consulter était un état inhabituel, des vomissements ou diarrhées continus, une anurie ou une hydratation impossible (ce qui est plutôt bien!). Ils souhaitaient un examen clinique sérieux et être rassurés mais étaient insatisfaits quand pas écoutés, pas compris, pas pris au sérieux, ce qui augmentait le risque d'une nouvelle consultation.

 

C'est terminé pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus et @DrePétronille

Dragi Webdo n°413 : Nirsevimab (CNGE), hépatites virales (HAS), bilans sanguins inutiles, déprescription/démence, traitements Covid, SAOS/prévention secondaire, dépistage BPCO

Bonjour ! Dans une étude rétrospective britannique concernant 2500 patients issus de 57 patientèles, il apparaît qu'un quart des tests sanguins effectués sont partiellement ou totalement inutiles et près de 50% n'ont pas entraîné de modification de prise en charge !

 

1/ Pharmacovigilance

Dans un article du JAMA, les risques digestifs des analogues du GLP-1 ont été étudiés dans une population de patients prenant ces traitements pour "obésité" et non pour diabète. Il y avait un surrisque de pancréatites (x9), d'occlusions (x4) et de gastroparésies (x4). Compte tenu des risques, il est encore nécessaire d'évaluer clairement le bénéfice des aGLP-1 à long terme dans l'indication d'obésité.

2/ Cardiovasculaire

Un article du NEJM aborde l'impact des 5 principaux facteurs de risques cardiovasculaires modifiables. L'impact sur le risque cardiovasculaire était dominé par la pression artérielle, puis le non HDL cholestérol, puis le diabète, puis le tabagisme et enfin l'obésité. Les 5 facteurs réunis étaient responsables de 55% du risque d'évènements cardiovasculaires et d'environ 20% du risque de mortalité globale à 10 ans! Bref, contrôler ces facteurs de risque est indispensable.

En prévention primaire cardiovasculaire, le traitement du SAOS n'a pas d'autre objectif que de réduire les symptômes (cf ici). En prévention secondaire, cette revue systématique avec méta-analyse a inclus 3 essais et montre également qu'il n'y a pas de réduction des évènements cardiovasculaires chez les patients du groupe traité versus groupe contrôle. Cependant, une analyse du sous groupe de patient avec une observance supérieure à 4 heures par nuit suggère que lorsque la CPAP est portée plus de 4 heures, il y aurait une réduction de 31% du risque de récidive d'évènements cardiovasculaires.

 3/ Grossesse

Un nouvel essai randomisé a comparé la metformine au placebo introduits précocement en cas de diabète gestationnel diagnostiqué soit par une GAJ > 0,92 soit par une HGPO anormale avant 28 semaines. Le critère de jugement, GAJ > 0,92 à 32-38SA, ne différait pas selon les groupes. Les patientes traitées par metformine accouchaient d'un bébé plus petit, mais il n'y avait aucune différence entre les 2 groupes concernant le recours aux soins intensifs, les détresses respiratoires, les anomalies congénitales ou les autres complications néonatales maternelles ou foetales. Il semble qu'on puisse donc se passer de la metformine dans cette indication.

4/ Infectiologie

Le conseil scientifique du CNGE a publié un avis concernant le nirsevimab et conclue qu'il n'y a, à ce jour, pas de preuve suffisante pour conclure à une efficacité sur les hospitalisations chez les nourrissons bien portants, mais qu'il y a un bénéfice démontré sur la survenue d'infections symptomatiques à VRS. Attendons encore une fois la publication d'Harmonie...

Avec l'évolution des variants de Covid-19, les traitements ayant eu une efficacité dans les essais randomisés initiaux sont ils toujours efficaces? Cette étude de cohorte a comparé la mortalité de patients non traités avec celle de patients traités par nirmatrelvir (paxlovid*) et molnupiravir. Les auteurs montrent une réduction importante de la mortalité chez les patients traités (respectivement HR= 0.16 et 0.23). Cependant, dans cette étude de cohorte, les groupes n'étaient pas forcément comparables: les non traités avaient, par exemple, moins souvent eu de dose booster (75% vs  50%), or ce booster était associé également à une réduction de 40% de la mortalité. Les analyses d'efficacité des traitements n'ayant pas été ajustées sur les facteurs de confusion potentiels, il est difficile que la réduction de mortalité est uniquement liée aux traitements (ça fait d'ailleurs poser la question: pourquoi n'y a t il pas eu d'analyses multivariées? peut être parce que la réduction de mortalité n'était plus statistiquement significative? )

5 / Neurologie

Une étude transversale a interrogé environ 900 médecins généralistes concernant les aspects éthiques d'une déprescription médicamenteuse chez un patient avec démence modérée. Les deux freins principaux à la déprescription étaient "le ressenti d'efficacité symptomatique du traitement par l'entourage" et "la prescription du traitement par un autre médecin", que ce soit pour un risque augmenté d'effets indésirables ou pour un bénéfice limité.

6/ Pneumologie

Un équipe américaine s'est intéressé au dépistage des patients "pré-BPCO" pour analyser quand ils allaient être atteints d'une BPCO: le SLIM risk calculator. Ainsi, ils espèrent diagnostiquer plus tôt les patients susceptibles d'avoir une BPCO pour permettre une prise en charge précoce ciblée sur un risque individuel. Ils proposent l'algorithme suivant évaluer le risque de CAL (chronic airflow limitation) avec un seuil de risque à 16% permettant d'obtenir une sensibilité de 79% et une spécificité de 67% :

7/ Gastro-entérologie

Cette revue systématique de la Cochrane a évalué l’intérêt de la vitamine D dans le traitement des MICI. Il pourrait y avoir moins de rechutes cliniques chez les patients prenant de la vitamine D avec un niveau de preuve faible basé, mais il n'y a pas d'impact du traitement sur la réponse clinique aux traitements ou la qualité de vie.

Enfin, la HAS a publié des recommandations concernant les hépatites virales B, C et D. Quelques précisions concernant l'hépatite C par rapport à ce qu'on avait écrit suite à la recommandation précédente (ici), sachant qu'il n'y a pas de changement majeur : 

• le traitement est possible en médecine générale pour les patients Child A, sans fibrose sévère (fibrose sévère = F3-F4 soit fibromètre > 0,786 ou fibrotest > 0,58), sans comorbidité. 
• Les interactions médicamenteuses doivent être recherchées sur www.hep-druginteractions.org . 
• La surveillance de la tolérance du traitement est clinique et un bilan hépatique est recommandé si manifestations cliniques; le traitement interrompu si ASAT > 10N (et faire un bilan d'hépatite aiguë)
• La recherche d'ARN VHC négative 12 ou 24 semaines après le traitement signe la réponse virologique soutenue. Pour les patients suivis en MG, le suivi peut alors être arrêté.

Concernant l'hépatite B, elle guérit le plus souvent spontanément et est considérée comme chronique quand l'AgHBs persiste après 6 mois. Le bilan initial comporte: AgHBe, Ac anti-HBe, ADN VHB, ASAT, ALAT, GGT, PAL, NFS, TP, plaquettes, albumine, glycémie à jeun, EAL, recherche de co-infection VHD (Ac anti VHD complété par ARN VHD si positif), VHC ou VIH et mesure de la fibrose par élastométrie. Compte tenu des subtilités de phases pouvant indiquer un traitement, et de la nécessité d'élastométrie, l'avis spécialisé est nécessaire même si dans certains cas une surveillance simple est organisée.

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibuset @DrePétronille

Dragi Webdo n°412 : mammographies, migraines, otite séreuse, corticoïdes/BPCO, patients transgenres, insuline icodec, rétinopathie, diabète gestationnel, Stella

Bonjour, commençons ce mois d'octobre avec l'outil du collectif cancer rose permettant d'évaluer de façon plus personnalisée la balance bénéfice/risque du dépistage du cancer du sein. Cet outil prend en compte les divergences d'opinion et présente des résultats selon une hypothèse "favorable" et une hypothèse "défavorable". Ça fait beaucoup de chiffres, mais difficile de visualiser les choses facilement pour les femmes avec qui on en discuterait… Et voici les actualités de la semaine. Bonne lecture !

 

1/ Neurologie

Le Lancet neurology aborde les migraines du sujet âgé de plus de 60 ans. Les critères diagnostiques sont les mêmes que chez le sujet jeune, mais les tableaux souvent incomplets. On s'attachera surtout à rechercher un diagnostic différentiel "grave": l'AIT (symptômes neurologiques de moins de 24h, avec début brutal et intensité maximale < 1min, au moins 2 symptômes simultanés, absence de céphalée dans l'heure suivant le début des symptômes). Pour les traitements de crises, il faut tenir compte dues risques d’effets indésirables des traitements : gastrique des AINS (qui sont contre-indiqués si hémorragie digestive ou insuffisance cardiaque),  cardiovasculaire (infarctus, AVC)  des triptans (ce qui les contre-indique en prévention secondaire cardiovasculaire). Pour le traitement de fond, le propranolol (80-160mg LP x 1/j) et metoprolol (50-100mgx2/j) sont les bêtabloquants les plus éprouvés, le topiramate (50-100x1/j) et le valproate (600-1500mg x1/j) ont également un niveau de preuve élevé, suivis de l'amitriptyline (50-100mg/j) et de la venlafaxine (150mg/j), puis du candesartan (16mg/j).

2/ ORL

La Cochrane aborde les auto-gonflages (auto-inflations en anglais) dans l'otite séreuse. Les auteurs ont analysé les données de 1000 enfants entre 3 et 11 ans. A 3 mois de traitement environ, il y avait 2,6 fois plus de retour à une audition normale avec les auto-gonflages (NNT= 2), une réduction de 12% de la persistance de l'OSM (NNT= 12), ainsi qu'une amélioration légère de la qualité de vie. Les auto-gonflages pouvaient cependant augmenter transitoirement la douleur (NNH =  32). (Si on veut en prescrire,  il existe des dispositifs comme Otovent)

3/ Pneumologie

Après l'effet possiblement délétère des corticoïdes dans l'EABPCO vue dans BECOMEG il y a peu, un nouvel article concerne les corticoïdes oraux. Dans cette étude de cohorte, les patients BPCO ayant eu recours à des corticoïdes oraux avaient une force musculaire plus faible que ceux n'en ayant pas utilisé, et cette association n'était pas retrouvée pour les patients asthmatiques. Il reste cependant difficile de conclure à un effet secondaire des corticoïdes sur cette étude ne prenant pas en compte le nombre d'exacerbations : c'est possiblement parce que les patients sont plus fragiles qu'ils font des exacerbations et reçoivent des corticoïdes, plutôt qu'un effet des corticoïdes sur la force musculaire (même si les myopathies cortisoniques existent).

 

4/ Transidentité

Une étude qualitative d'Annals of family medicine présente le vécu de patients transgenres (hommes, femmes, non binaires et sans genre identifié) lors de consultations médicales en Amérique du Nord. Les participants décrivent percevoir les questions des médecins comme stigmatisantes ou du domaine du voyeurisme. Ils déclarent avoir reçu des soins de qualité inférieure ou avoir subi des préjudices après que le médecin ait appris qu'ils étaient transgenre. Ainsi, ils devaient choisir entre délivrer l'information concernant leur genre et risquer d'être stigmatisé ou ne pas la délivrer et risquer une erreur liée au fait que les médecins ne connaissait pas leur antécédents. Au final, ils jugeaient l'amélioration de la sécurité des personnes transgenres difficile dans les milieux médicaux actuels.

5/ Diabétolgie

L'insuline Icodec est une insuline hebdomadaire dont nous avions déjà parlé ici. Cette nouvelle étude publiée dans Annals of internal medicine a étudié si l'insuline icodec avec une application d'adaptation des doses était non-inférieure aux insulines lentes quotidiennes sur le contrôle glycémique dans le diabète de type 2. Les auteurs trouvent une non infériorité puis, comme prévu au protocole, un meilleur contrôle glycémique avec icodec + l'application par rapport aux insulines quotidiennes (-0.38%, c'est énorme non plus, et ils faisaient 42UI/semaine de plus). La satisfaction des patients et l'observance semblaient légèrement supérieures dans le groupe icodec+application. Les hypoglycémies sévères étaient moins fréquentes dans le groupe icodec + application, ce qui contre-balance la tendance des études précédentes avec icodec "sans l'application" à avoir un sur-risque d'hypoglycémie.

Plusieurs études ont fait craindre un risque d'aggravation de rétinopathie diabétique lors d'une réduction trop rapide d'HbA1c. Cette étude  cas-témoin a comparé des patients avec une aggravation précoce de rétinopathie avec des patients avec rétinopathie ne s'aggravant pas. Une baisse rapide correspondait à une baisse d'au moins 1,5% d'HbA1c en moins de 12 mois et une baisse très rapide à une baisse d'au moins 2% en moins de 6 mois. Les auteurs ne retrouvent pas d'association entre une aggravation de rétinopathie et ces baisses rapides. Ceci peut être rassurant pour se dire que -2% en 6 mois ne risque pas d'aggraver la rétinopathie. Cependant, 1/ il se dégage une tendance non significative de sur-risque de progression pour les baisses très rapides qui peut être liée à un manque de puissance de l'étude et 2/ une baisse de 2% en 6 mois, ce n'est quand même pas une baisse très rapide (-2% en moins de 3 mois aurait peut être été un critère plus pertinent).

Le dépistage du diabète gestationnel basé sur la glycémie à jeun précoce est quelque peu débattu (cf ici, là et là). Une étude de cohorte française a comparé les issues de grossesse selon que le diabète soit diagnostiqué après 22SA sur une glycémie à jeun élevée de façon isolée ou une HGPO. Pour les patientes avec une hyperglycémie à jeun isolée, le nourrisson était à risque de macrosomie, et pour celles avec une HGPO élevée, il y avait un risque de prématurité et de soins intensifs néonataux. Cette étude confirme qu'il est nécessaire de ne pas se limiter à une glycémie à jeun pour dépister un diabète gestationnel après 22SA, mais fait apparaître le risque de complication plus élevé en cas de glycémies post-charge élevées.

6/ Le jeu du mois : Stella

"Stella" est un jeu reprenant les principes de Dixit : des cartes joliment imagées permettent de faire évoquer des idées, des émotions que les joueurs doivent identifier. Dans ce jeu, un joueur annonce un mot et tous les joueurs, lui compris, regardent les 15 cartes imagées se trouvant au milieu. Puis ils doivent cocher sur leur tableau personnel, les cartes faisant évoquer ce mot. Les joueurs ayant coché la même carte gagnent des points, et ils en gagnent encore plus s'ils ne sont que 2 à avoir coché la même carte. On pourrait se dire qu'il suffit de cocher beaucoup de cartes pour gagner, mais un malus important s'applique aux joueurs trop gourmands. C'est un jeu familial, se jouant jusqu'à 6 joueurs, amusant et avec une pointe de stratégie dans la sélection des cartes à cocher ainsi que dans l'ordre dans lequel il faut annoncer les cartes cochées. En bref, il permet de passer de très bons moments !

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@Dr_Agibus et @DrePetronille