Dragi Webdo n°405 : Dépistage anxiété/dépression (uspstf), thrombophilie (recos us), sécurité des patients, allergie pénicilline, asthme/cancer, vomissements gravidiques, amygdalectomie

Bonjour ! C'est l'avant dernier DW avant la pause estivale, et en introduction abordons l'impact du temps de travail prolongé sur les médecins. Cette étude du BMJ Open retrouve que travailler plus de 48h par semaine augmente le risque d'erreurs médicales et d'effets indésirables fatals évitables, quand c'est plus de 60 heures, c'est pire et quand c'est sur des horaires étendues (journée+ garde) c'est bien aussi. Bref, un jour les politiciens comprendront que faire travailler plus les médecins c'est pas une bonne idée, enfin, pas pour la population en tous cas...

 

1/ Pharmacovigilance

Une étude de cohorte britannique montre une association entre la prise de contraception orale et le risque de dépression notamment dans les 2 premières années (ça c'est déjà connu). Cependant il y avait aussi un risque de dépression au cours de la vie plus élevé en cas de pilule prise dans l'adolescence. Bref, il faut se rappeler des effets indésirables psychologiques des contraceptions pour agir au mieux.

On avait parlé du score PEN-FAST pour les allergies à la pénicilline suspectée. Une nouvelle étude de validation a été effectuée et retrouve que le seuil de 0-2 vs 3-5 a une sensibilité de 100%, une spécificité de 75%, une VPN de 100% et une VPP de 4%. Environ 75% des patients inclus dans ce centre tertiaire avaient un PEN-FAST de 2 ou moins. Ceci confirme donc que c'est un "bon" test de dépistage, mais une validation ambulatoire serait bienvenue (même si la probabilité d'allergie vraie est probablement plus élevée au CHU qu'en ville).

2/ Pneumologie

Des recommandations sur le bilan de thrombophilie après un évènement thrombo-embolique veineux ont été publiée par la société américaine d'hématologie. 

- Ils ne recommandent pas de bilan en cas de TVP provoquée par une chirurgie ou non provoquée pour guider la durée du traitement. Pour les TVP provoquée par des facteurs non chirurgicaux (hospitalisation 3jours, grossesse, contraception ) et les MTEV sur des sites atypiques (thrombophlébite cérébrale, splanchnique sans cirrhose), ils recommandent un recherche de thrombophilie pour discuter d'un traitement au long cours si le bilan est positif. Si une RCP a décidé d'un traitement a vie, il n'est pas recommandé de faire le bilan de thrombophilie. En cas de TVP avec facteur déclencheur mineur et atcd familial de thrombphilie, il n'est recommandé de tester QUE si la thrombophilie familiale est identifiée ET à haut risque (prot C, prot S, antithrombine et pas pour fac V Leiden ou prothrombine). 

- Pas de bilan non plus si asymptomatique en population générale avant un traitement hormonal ou en cas de thrombophilie familiale (1er degré), sauf si 1/ thrombophilie à haut risque et désir de traitement hormonal: car COP/THM contre indiqué si la même thrombophilie est retrouvée et 2/ thrombophilie à haut risque et exposition à un facteur de risque mineur car cela pourrait indiquer une thromboprophylaxie 3/ thrombophilie familiale connue et désir de grossesse pour une prophylaxie pré et post partum si a même thrombophilie est retrouvée, 4/ thrombophilie familiale connue et cancer pour débuter une prophylaxie.

Une étude de cohorte retrouve une association entre le risque de cancer (prostate, poumon, CCR, col de l'utérus et endomètre, hémopathies, ovaire, mélanomes) et le fait d'avoir de l'asthme. L'association cancer et maladies inflammatoire a été décrite dans d'autres maladies inflammatoires. Il est intéressant de voir qu'ici, pour  les patients traités par CSI l'association cancer/asthme n'était plus significative que pour les cancers pulmonaires et mélanomes.

3/ Gynécologie

Un essai randomisé en plan factoriel 2x2 a comparé l'acuponcture pendant 30min et la doxylamine+B6 pendant 14 jours au placebo et fausse acuponcture dans la prise en charge des vomissements gravidiques. Le critère de jugement était la réduction du score PUQE(léger < 7, modéré 7-12, sévère >12) à 15 jours. A l'inclusion, le score moyen était de 11 et 30% des patientes avaient des vomissements sévères. Le score a baissé dans tous les groupes d'environ 5 points en 15 jours et était significativement plus bas dans les groupes doxylamine+B6 (-1,0) et dans le groupe acuponcture vraie (-0,7). Il y avait plus de somnolence avec doxylamine+B6, et plus de dyspnée, ecchymoses, prurit et douleur avec acuponcture vraie, et pas de différence dans les issues maternelles et fœtales concernant la grossesse. C'est concordant avec les données des recos, mais le bénéfice ne semble pas énorme par rapport au placebo...

4/ Psychiatrie

L'USPSTF a publié des recommandations concernant le dépistage en médecine générale de l'anxiété et de la dépression. En réalité, il s'agit plutôt de diagnostic précoce ou de repérage. Concernant l'anxiété, les études concernant les programmes de dépistages ne sont pas franchement en faveur d'un bénéfice mais les traitements sont efficaces et les questionnaires de dépistages les plus utilisés sont le GAD-7 et le GAD-2 (Au cours des 2 dernières semaines, vous êtes vous senti: 1/ anxieux, nerveux ou à vif? 2/ incapable d'arrêter ou de contrôler une inquiétude?). Ainsi, ils recommandent un dépistage (grade B) systématique y compris pendant la grossesse mais ne peuvent se prononcer sur le sujet âgé. Concernant la dépression, le dépistage réduit la prévalence de la dépression après 6-12 mois et les données sont en faveur de l'utilisation du PHQ-9 avec un seuil de positivité à 10. Bien que les données soient en faveur d'un bénéfice des traitements médicamenteux et des psychothérapies, les études de la FDA font suspecter une augmentation légère du risque de tentatives de suicides avec antidépresseurs de seconde génération (IRSNA notamment). Les auteurs recommandent un dépistage de la dépression à tout âge (grade B), mais ne peuvent se prononcer sur le dépistage du risque suicidaire.

5/ Infectiologie

Un essai randomisé du Lancet a comparé amygdalectomie versus traitement conservateur chez des patients de plus de 16 ans avec au moins 7 épisodes d'angine dans l'année précédente ou 5/ans dans les 2 ans. A 24 mois les auteurs montrent qu'il y avait une réduction significative de 47% du critère de jugement principal. Ce critère de jugement était le nombre de jour avec une odynophagie sur 2 ans : médiane de 24 dans le groupe opéré versus 30 dans le groupe conservateur........ Il y avait 39% d'effets indésirable sous chirurgie, les effets indésirables sévères touchant 19% des patients (notamment des saignements) et 20% de réhospitalisation. Les auteurs arrivent à conclure à un rapport cout-efficacité bénéfique, avec une absence de surcout significatif (+488£ ) et une réduction de 0,12QALY. Cependant, il est difficile de voir que c'est cout efficace d'avoir 3 jours de moins par an d'odynophagie par rapport à une chirurgie requérant un bloc opératoire et 20% de réhospitalisation, mais visiblement les patients trouvent que leur qualité de vie est meilleure après chirurgie (on peut quand même se questionner sur l'effet placebo de la chirurgie qui pourrait faire surestimer le bénéfice en l'absence d'aveugle, un peu comme le placebo avec mauvais gout est perçu comme plus efficace que le placebo avec un bon gout) L'intérêt de cette étude est surtout qu'elle inclus les douleurs post opératoires d'où le gain de 3 jours/an et non de 10 jours qui avait été retrouvé précédemment...

Les recommandations de vaccination anti-HPV chez les patients de 12-13 ans, les HSH de moins de 25 ans sont en train de se modifier au Royaume Uni qui va se prononcer pour la dose unique de Gardasil-9 devant les études d'efficacité suffisante dont nous avions parlé (ici et là) (mais ils semblerait que les labo tentent de dire "on a pas assez de données pour ça", ce qui n'est pas forcément faux, mais c'est sur que c'est moins rentable de faire un vaccin en 1 dose au lieu de 3 !).

 

C'est tout pour cette semaine!  Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°404 : inégalités sociales, toux chronique (reco), HCQ/Covid, post-covid, variabilité HTA, oseltamivir, antalgie/pédiatrie, thérapie familiale/obésité

Bonjour, pour commencer ce billet, parlons des différences ethniques et inégalités en médecine. Ce BMJ aborde le sujet avec un tableau par ethnie, la couleur de la case correspondant à un gradient d'incidence dans la colonne de droite (plus c'est foncé, plus c'est élevé). Bonne lecture !

1/ Pharmacovigilance

Une revue systématique intégrant les essais hydroxychloroquine/chloroquine versus placebo dans la prise en charge du Covid a été publiée. Elle a inclus des articles publiés et non publiés, le funnel plot est parfaitement équilibré, ce qui permet de s'assurer de la bonne inclusion des études dans cette revue systématique. Au total, 28 essais randomisés ont été inclus, en grande majorité concernant des patients hospitalisés (22 essais), incluant plus de 10 000 patients. Pour l'hydroxychloroquine, le risque de mortalité était augmenté de 11% de façon significative (et de 77% de façon non significative pour la chloroquine). Ce qui va semer le trouble parmi les "pro HCQ", c'est que cette augmentation de mortalité retrouvé en méta-analyse ne saute pas aux yeux à 1ère vue. En effet, il y  a eu  14% de décès dans les groupes HCQ et  16.9% dans les groupes contrôle, et on pourrait donc conclure à tort à un bénéfice sur la mortalité en traitant par HCQ. Cependant, 1/ dans un certain nombre d'études (12/26), il n'y a eu aucun décès, ce qui fait qu'elles ne sont pas utilisables en méta-analyse (il faut au moins 1 évènement dans 1 groupe), 2/ les études n'ont pas toutes le même poids dans une méta-analyse et dans beaucoup il y a un déséquilibre entre les groupes et des durées de suivi différentes. Ces éléments font que l'ont ne peut pas se fier aux "pourcentages globaux": les résultats de la méta-analyse sont une combinaison des OR de chaque étude (Merci Rémy pour les explications sur le paradoxe de Simpson).  Enfin, si on s'intéresse uniquement aux études avec une randomisation 1:1 dédiées à l'HCQ, on a un risque de mortalité de 7.7% avec HCQ contre 7.1% en groupe contrôle (soit OR concordant de 1.1 et un NNH de 167 patients). Pour ceux qui seraient septiques, les auteurs ont mis en PJ la base de données et les codes statistiques utilisées pour permettre à d'autres chercheurs de jouer et de confirmer leurs analyses. Bref, contrairement à ce que certains ont pu penser, il est dangereux de donner l'HCQ dans le Covid.

Le HHC (hexahydrocannabinol) est un psychotrope de synthèse à partir de cannabinoïdes naturels. Compte tenu du risque d'abus, de dépendance et des effets secondaires cardiologiques (tachycardie, douleur thoracique, poussé hypertensive) et neurologiques (malaise, confusion, tremblements, bad trips), il a été inscrit sur la liste des stupéfiants par l'ANSM et leur production/vente/consommation est interdite.

2/ Cardiovasculaire

La pression artérielle est particulièrement variable selon les circonstances de mesures. Cette publication s'intéressant notamment à la taille du brassard, montre aussi les variations de PA liés aux autres circonstances de mesure :

3/ Pneumologie

On reste dans les "grosses" méta-analyse avec un article du JAMA internal medicine évaluant l'efficacité de l'oseltamivir chez les patients en ambulatoire. Cet article a inclus 15 essais randomisés soit plus de 6000 patients. Comme attendu, l'oseltamivir n'a pas réduit significativement le risque d'hospitalisation chez l'ensemble des patients ni dans les sous-groupes "plus de 65 ans" ou "avec comorbidité à haut risque d'hospitalisation". Cependant, il y avait un sur-risque de vomissement et de nausées (NNH 7 et 10). Voilà donc qui confirme l'absence d'intérêt de ces médicaments malgré les préconisations de certains organismes.

 Le BMJ aborde la prise en charge des troubles respiratoires post-covid. Ces troubles sont fréquents malgré des diagnostics différentiels à éliminer (insuffisance cardiaque, FA, coronaropathie, EP, fibrose pulmonaire, myocardite, pleurésie, cancer pulmonaire...). Le bilan comprend donc: SpO2, test d'hypotension orthostatique, NFS-plaquettes (+/- ferritinémie), NT-pro-BNP, ECG, RXT, spirométrie, PHQ-9 et GAD-7 (pour éliminer un syndrome anxio-dépressif),  et un Self Evaluation of Breathing Questionnaire pour évaluer la dyspnée (anormal si >11). L'avis spécialisé est requis en cas d'orientation vers une pathologie cardio/pulmonaire suspectée, ou en cas de symptômes post-covid multiples qui peuvent être pris en charge par une équipe pluridisciplinaire spécialisée dans le covid long. Et sinon, la prise en charge en soins primaire c'est: encourager l'activité physique de façon adapté avec des sports tels que le yoga, essayer de mettre en place une rééducation pulmonaire par des kinés et faire de la relaxation.

La SPLF a publié des recommandations concernant la toux chronique. Une toux chronique est une toux persistant plus de 8 semaines. Le bilan initial comporte une EVA de la toux, une radiographie thoracique et une prise en charge des éventuelles complications de la toux. En l'absence de signes d'alarme (AEG, hémoptysie, dysphonie, ADP...) , il est recommandé d'arrêter le tabac pendant 8 semaines (rappel: ca fait tousser aussi d'arrêter au début), d'arrêter les traitements tussigènes pendant 8 semaines après accord du prescripteur bien sûr (notamment IEC/ARAII). Si la toux persiste, il faut rechercher et traiter les 3 principales causes: RGO (interrogatoire => IPP 8 semaines), asthme (spirométrie => CSI au moins 4 semaines), rhinosinusite (nasofibroscopie => antihistaminiques si allergique ou corticoïdes nasaux si non allergique). Si la toux persiste toujours malgré traitement ou que le bilan ne retrouve rien après 6 mois, on parle alors de TOCRI (toux chronique réfractaire ou inexpliquée) et on passe au TDM thoracique et à l'avis pneumo (pour résumer). Si pas de cause, un traitement antitussif symptomatique par gabapentine (1800mg/j) ou prégabaline (grade B), par morphine (5-10mg x2/j) (grade B), ou par amitriptyline 10mg/j (grade C) et de mettre en place de la réhabilitation respiratoire (grade B).  Enfin, une toux psychogène est un diagnostic d'élimination pour une toux aboyante ne survenant pas la nuit et cessant lors des activités nécessitant de se concentrer.

4/ Pédiatrie

Un essai randomisé du JAMA a comparé les soins courants à une thérapie comportementale familiale dans la prise en charge de l'obésité de l'enfant. L'intervention visait a améliorer les comportements alimentaires, encourager l'activité physique, et modifier les comportement parentaux au cours de 26 sessions avec un coach réparties sur 2 ans. Les IMC respectifs des enfants, parents et de la fratrie étaient respectivement de 26,8 (84% en obésité), 37 (80% en obésité) et 26 (70% en obésité) au début de l'intervention. Les auteurs montrent que dans le groupe intervention aucun enfant n'était au dessus de la médiane américaine d'IMC contre 6% dans le groupe contrôle. Le critère de jugement n'est pas très causant... On voit surtout que les participants arrivent à maintenir leur IMC stable alors qu'il augmente dans le groupe contrôle. Ainsi,  il y avait une réduction du z Score d'IMC pour l'âge significative (>25%) chez 27% des enfants du groupe intervention contre 9% du groupe contrôle, avec un effet possible sur l'IMC de la fratrie (mais pas trop sur celui des parents).

Enfin, une revue Cochrane fait le point sur l'antalgie non médicamenteuse chez le nourrisson et l'enfant. Chez les prématurés, la succion non nutritive, la tétée facilitée et l'emmaillotage réduisaient la douleur en cas de prématurité et la succion non nutritive était également efficace chez les nourrissons nés à terme avec un niveau de preuve faible.

C'est terminé pour cette semaine ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°403 : plantes, coronaropathie stable, dépistage HP, metformine/Covid long, dépistage CCR (colo, FIT), craniosténose

Bonjour, pour commencer ce nouveau billet, le BJGP aborde les conséquences des fermetures de cabinet de médecins généralistes. Les auteurs trouvent près de 10% de fermetures de cabinet en 3 ans, et que la re-répartition des patients a entrainé une augmentation d'environ 5% des patientèles des cabinets environnants, une baisse de la satisfaction des patients, une baisse de 2£/patient du "forfait médecin traitant britannique" et pas de modification des "ROSP britanniques". Bref, surcharger les médecins ayant déjà des patientèles pleines n'est pas une bonne idée pour rendre la MG attractive et satisfaire les patients. Bonne lecture !

 

1/ Pharmacovigilance

L'ANSES a publié un tableau concernant les compléments alimentaires à base de plantes. On y trouve la liste d'un très grand nombre de plantes sous leur nom vernaculaire ou scientifique ainsi que si elles ont des contre-indications ou des interactions médicamenteuses et si elles sont utilisables pendant la grossesse ou en pédiatrie. On pourra enfin expliquer et informer clairement aux patients !

 

2/ Cardiovasculaire

Une revue systématique parle du diagnostic de coronaropathie stable (la HAS avait publié des recos et l'ESC aussi). Sur le plan diagnostic,  l'utilisation du coroscanner était associé a une mortalité cardiovasculaire et à une survenue d'infarctus du myocarde identique à une prise en charge par une coronarographie d'emblée, et à moins de revascularisations. Par rapport à l'épreuve d'effort ou à la scintigraphie myocardique, l'utilisation du coroscanner était associé à une moindre mortalité cardiovasculaire et à moins d'infarctus et à plus de revascularisation. Ainsi, ceci semble confirmer la place importante du coroscanner dans la PEC, bien que ce soit un test anatomique et non un test fonctionnel.

 

Un article du Lancet de 2022 était un peu passé à la trappe. Rappelons que les recommandations de prescription d'un dépistage d'Hélicobacter Pylori sont en faveur d'un dépistage avant mise sous antiagrégant plaquettaire au long cours. Cet essai a donc randomisé des patients sous aspirine (60% en prévention secondaire) et ayant un test HP positif en "traitement antibio" versus "placebo de traitement" (c'est couillu) et a exclu ceux sous protecteurs gastriques. A 2,5 ans de suivi, l'incidence des hospitalisations pour ulcère gastrique a été réduite de  65% dans le groupe traité (NNT =591 patients). Après les 2,5 ans, il n'y avait plus de différence entre le groupe traité et non traité. On peut aussi se dire que les patients non traités ont été mis plus souvent sous IPP au long cours, et ben non c'est l'inverse : il y avait un risque majoré de 10% d'être sous IPP après éradication (environ  25% des patients,  et ils avaient aussi plus d'AINS autre qu'aspirine...). Au total, il est probablement utile de dépister et de traiter à cause de l'impact marqué dans les 3 premières années, mais si ça fait "longtemps" que les patients sont sous aspirine sans avoir été dépisté/traités pour HP, ça ne sert probablement à rien. (Petit point intéressant: les 5000 patients ont été recrutés dans 1200 cabinets de MG, ça serait tellement beau qu'on arrive à recruter autant dans autant de cabinets en France...)

  

3/ Infectiologie

Le gros article de la semaine concerne un essai randomisé comparant la metformine au placebo dans la survenue d'un Covid Long. Méthodologiquement l'article tient la route (c'est un plan factoriel 2x3 avec metformine vs placebo, et également metformine+ivermectine et metformine+fluvoxamine à leurs placebo respectifs). Les patients inclus étaient des patients de plus de 30 ans ayant un IMC >25 et ayant eu un test Covid+ et ne nécessitant pas d'hospitalisation. L'analyse combinée de tous les patients ayant reçu de la metformine versus ceux n'en ayant pas reçu montre une réduction du risque de Covid long de 40% (p=0.012) à 10 mois (NNT= 25!). C'est un des "meilleurs" essais réalisés concernant la metformine, et ce n'est pas dans le diabète ! Cependant, plusieurs points vont venir chatouiller le lecteur. Premièrement, l'essai princeps testait ces traitements pour le risque d’aggravation de Covid "aigu" (les 3 traitements étaient inefficaces). Le critère "Covid long" a été placé comme critère de jugement secondaire, donc nous n'analysons pas là une étude dédiée au Covid long. S'attendant à la remarque "mais il faut ajuster sur les comparaisons multiples", les auteurs ont trouvé des références disant qu'en plan factoriel, il n'est pas utile de  les prendre en compte car chaque comparaison est indépendante de l'autre. Mais ici, il aurait fallu prendre en compte qu'il y a déjà eu des analyses comparant metformine vs placebo dans l'article princeps, ainsi que des analyses intermédiaires de sécurité. Cela aurait réduit le seuil de significativité retenu (on est quand même à 3 comparaisons dans le princeps et 3 dans celui ci... difficile de dire que le risque est contenu dans les 5% pour chaque comparaison). Ensuite, le critère de jugement était la question "est ce qu'un professionnel de santé vous a dit que vous aviez un covid long? A quelle date? était ce : un généraliste, un spécialiste, un spécialiste du Covid ou un chiropracteur?" (hein??). Ce critère déclaratif et rétrospectif est évalué tous les 2 mois jusqu'à 10 mois. Dans les analyses, il est négatif à 4 mois et positif ensuite. D'après les recommandations, les symptômes débutant après 3 mois post covid sont peu en faveur du Covid long; et là, on a que les dates de diagnostic posé pas de début de symptômes. Donc est ce que les diagnostics sont bien posés pour des symptômes apparus depuis le covid? Mais ce biais n'est pas différentiel, cela veut dire qu'il affecterai de la même façon les 2 groupes. La metformine réduit bien le risque de symptômes, mais on ne sait pas si c'est vraiment des covid long. Enfin, il est possible que bien que l'étude soit en aveugle, les patients puisse savoir dans quel groupe ils étaient compte tenu des effets indésirables digestifs de la metformine. Cependant, il est peu probable que les patients se souviennent 6 mois après avoir "peut être eu" la metformine et consultent moins pour leurs symptômes sachant cela. Au total, une bonne étude qui aurait besoin d'être reproduite dans une étude dédiée et sur un critère de jugement mieux construit.

Un essai randomisé du BMJ propose d'avancer le vaccin ROR à  6 mois au lieu de 12 mois. Les enfants ont donc eu une première dose à 6 mois ou un placebo. A 12 mois, il n'y avait pas de différence de survenue du critère de jugement principal (risque d'hospitalisations globales), ce qui n'est pas en faveur d'un avancement de l'âge vaccinal. L'hypothèse était que le ROR aurait des effets non spécifiques sur l'immunité, mais visiblement ça ne fonctionne pas sur autre chose que la rougeole, les oreillons et la rubéole.

 

4/ Gastroentérologie

Un article du JAMA int med s'est intéressé à l'espérance de vie des patients de plus de 75 ans bénéficiant d'une coloscopie de dépistage du CCR aux Etats Unis. Il est montré que chez les patients de 76 à 80 ans ayant passé une coloscopie de dépistage, 30% d'entre eux ont une espérance de vie de moins de 10 ans et environ 10 sur 1000 avaient un évènement iatrogène de la coloscopie. Au delà de 80 ans, on passe à près de 75% des patients ayant une coloscopie qui ont une espérance de vie inférieure à 10 ans (et 100% après 85 ans) et les colos ont entrainé environ 30 patients sur 1000 avaient une conséquence iatrogène de l'intervention (jusqu'à  80/1000 après 85 ans). Sur les résultats des colos, le risque de néoplasie avancé était de  moins de 4% quand l'espérance de vie était supérieure à 10 ans et de près de 10% quand elle était inférieure, et globalement le risque de cancer colo-rectal était de  2 pour 1000. Ce qui est clair c'est qu'en cas d'espérance de vie estimée < 10 ans, il est inutile de rechercher un CCR devant la rareté et les risques élevés.

Alors qu'il est recommandé de n'utiliser le test immunologique fécal (FIT) que chez les patients asymptomatiques pour ne pas 1/rassurer à tort un patient qui aurait des symptômes et 2/passer à coter de l'indication d'une coloscopie, un article du BJGP propose une conduite à tenir chez les patients symptomatiques. Les auteurs indiquent que le FIT peut être utilisé chez les patients symptomatiques avec un seuil de 10µg/g (et non 150µg/g seuil utilisé dnas le dépistage du CCR), et a une VPN de 99% d'après 2 études (entre 4 pour 1000 et 7 pour 10000 patients ont un CCR malgré un FIT négatif à ce seuil). L'idée n'est pas de ne pas adresser au spécialiste, mais de savoir qui prioriser pour négocier un RDV urgent. En effet, si pour des "douleurs ou troubles du transit", le FIT a cette fiabilité permettant de n'adresser qu'en cas de persistante prolonger des symptômes, en cas de "rectorragie", il faudra quand même explorer le saignement.

5/ Pédiatrie

La différence entre plagiocéphalie et craniosténose est bien abordée dans la reco HAS, mais revenons dessus avec le BMJ. En dehors des syndromes spécialisés, en médecine générale il s'agit de sutures uniques isolées. La plus fréquente est la craniosténose sagittale qui donne une tête en forme de bateau et la métopique qui donne une tête en forme de triangle. A l'examen la tête doit être regardée en vue de dessus et on va regarder la forme globale et la position des oreilles. La plagiocéphalie positionnelle montre un aplatissement postérieur d'un côté avec une avancée ipsilatérale du front et une oreille légèrement placée en avant, ce qui donne une tête en forme de parallélogramme plutôt qu'en forme de trapèze comme dans la craniosynostose. In regarde ensuite de profil et de face pour voir les déformations. C'est souvent visible dès la naissance, il peut y avoir des symptômes associés (trouble du sommeil, irritabilité, retard de croissance, convulsions => HTIC). En cas de doute ou de suspicion: adresser avant 4 mois (séquelles si PEC après 6 mois)

 

C'est fini ! Vous pouvez toujours vous abonner sur Facebook, Twitter et à la newsletter (mail) pour ne rater aucun billet. Pour cela, inscrivez votre adresse mail tout en haut à droite sur la page (sans oublier de confirmer l'inscription dans le mail provenant de "hi@follow.it" et intitulé "Veuillez confirmer votre abonnement à Médicalement Geek", qui vous sera envoyé et qui peut arriver dans vos spams)

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@Dr_Agibus

Dragi Webdo n°402 : Diabète (recos US), dépistage FA, HTA, vaccin Covid, vaccin HPV, colchicine/arthrose, risque TVP/cancer, observance, Détective club

Bonjour, commençons ce billet par parler de l'observance des patients avec une étude française qui trouve, de façon inattendue, que plus le nombre de traitements est élevé, plus les patients sont observants et que la majorité de la non-observance est en fait "involontaire". Sur ce, voici les actualités de la semaine, bonne lecture !

 

1/ Cardiovasculaire

Une étude suédoise a évalué si le dépistage de la FA en population générale était cout-efficace. Les auteurs sont partis d'un essai randomisé comparant le dépistage par un ECG monopiste portable utilisé en autonomie par les patients de plus de 70 ans, 2 fois par semaine, versus un groupe contrôle n'en bénéficiant pas. Les patients ont ensuite été suivis pendant 6 ans minimum et il y avait moins d'évènements cardiovasculaires dans le groupe dépisté (NNT=434/an). Cette intervention était coût-efficace après 3 ans et permettant de réduire les coûts de 1,77 millions d'Euros dans le groupe dépisté. Faut il donc dépister avec des ECG monopistes et smartwatches? Probablement pas, car les autres études comparant ces outils (cf ici et là) ne montrent pas de différence avec dépistage clinique en consultation régulière de la FA. Il est visiblement suffisant de dépister cliniquement lors des consultations de suivi des patients âgés.

Un article s'est intéressé au traitement intensif de la pression artérielle chez les patients âgés hospitalisés pour cause non cardiologique dans une étude rétrospective. Les patients traités intensivement avaient une PAS a peine plus basse que ceux traités "classiquement" (138 vs 139,4mmHg). Cependant, ils avaient un sur-risque d'insuffisance rénale, d'atteinte cardiaque et de transfert en soins intensifs. Il est toujours impossible d'établir un lien de causalité dans ce type d'études, mais, a priori, cela n'incite pas à intensifier le traitement des patients hospitalisés si la TA n'est pas contrôlée pendant cette période.

2/ Infectiologie

Dans une étude de cohorte rétrospective américaine, la vaccination anti-Covid durant les périodes omicron et delta était associé à une réduction des hospitalisations, des hospitalisations en soins intensifs, et de la mortalité. Le fait d'avoir une 3ème dose était associé à une meilleure réduction de ces risques. La vaccination par vaccin à adénovirus semblait un peu moins efficace que celle par vaccins à ARN, et la vaccination par Moderna semblait légèrement plus efficace que par le vaccin Pfizer. 

3/ Rhumatologie

Un essai randomisé américain a comparé la colchicine versus placebo chez les patients avec coronaropathie stable (cf ici). De façon exploratoire, ils ont comparé si les patients sous colchicine 0.5mg/j plus ou moins souvent opéré d'arthrose de hanche et de genou. Et en effet, les patients traités étaient moins fréquemment opérés (NNT =  250 patients par an). On peut supposer que la colchicine par son action antalgique permet de rendre les douleurs suffisamment supportables pour en pas avoir recours à une chirurgie de l'arthrose. Si le bénéfice de la colchicine dans la coronaropathie stable peut permettre moins de chirurgie de l'arthrose en bénéfice secondaire, il n'est pas certain que le bénéfice soit supérieur aux risques chez la grande majorité des patients souffrant d'arthrose.

 

4/ Oncologie

Une revue systématique d'essais randomisés et d'études observationnelles en populations réelles s'est intéressé à l'efficacité du vaccin HPV sur les cancers de l'anus. Les auteurs montrent que, chez les moins de 26 ans, le vaccin aurait une efficacité variant entre 55% (en intention de traiter) et 84% (en per protocole) (en vie réelle on est au milieu :  77% d'efficacité) sur l'infection à HPV et entre 59 et 98% sur les infections persistantes. Sur les néoplasie anales 2+ (AIN2+), l’efficacité varie entre  54% et 75% (NNT entre  13 et 22). Cependant, les résultats chez les plus de  26 ans ne montrent pas d'efficacité de la vaccination.

Le BMJ aborde la prévention des phlébites chez les patients atteints de cancer. On y notera surtout l'existence du score Khorana qui permet d'évaluer le risque et de discuter d'une prophylaxie par AOD en ambulatoire (et plutôt HBPM en hospitalier).

5/ Diabétologie

La société américaine d'endocrinologie a publié a son tour des recommandations sur la prise en charge du diabète. Un certain nombre de point est discutable. Tout d'abord, pour les patients pré-diabétiques, en plus des RHD et de la prise en charge du risque cardiovasculaire, ils recommandent en cas de surpoids ou d'obésité un traitement par a-GLP1 (donc vraiment dans l'indication perte de poids) et sinon un traitement par metformine (qui est inefficace sur les complications en cas de prédiabète), acarbose (inefficace) ou pioglitazone (retiré du marché à cause de cancers de vessie). En cas de diabète, ils proposent d'abord un algorithme basé sur les complications, plaçant clairement la metformine comme un traitement de 2è ligne en cas de complication. En l'absence de complication, ils orientent vers un algorithme basé sur le contrôle glycémique proposant la metformine puis, des aglp1 ou iSGLT2 en bithérapie si l'objectif glycémique n'est pas atteint.  L'objectif glycémique proposé est < 6,5% pour la majorité des patients (cible connue pour augmenter la mortalité, hein), et entre 7 et 8% pour les patients fragiles. Concernant le risque cardiovasculaire, ils proposent des statines avec des cibles de LDL <1g/L en cas de diabète récent non compliqué, < 0.7g/L si diabète > 10 ans non compliqué ou si facteurs de risque associé et < 0.55g/L si atteinte d'organe cible sévère ou préventions secondaire. Pour l'HTA, les auteurs recommandent des IEC ou ARAII en première intention en monothérapie si TA < 150/100 ou en bithérapie avec un thiazidique ou un calcique si TA supérieure.

6/ Le jeu du mois "Détective club"

 "Détective club" est un jeu familial, dans lequel les joueurs vont devoir trouver le voleur qui s'est glissé parmi eux (ou de ne pas être démasqué si on est le voleur). Pour cela, chaque joueur dispose de cartes plus ou moins abstraite type "Dixit" qu'il va devoir jouer devant lui. Ainsi, un des joueurs, choisi secrètement un mot à partir de ces cartes et le note sur des carnets qui vont être distribué aléatoirement aux autres joueurs. Cependant, ce mot ne sera pas noté sur un des carnets, ce sera le carnet du voleur. Ensuite, chaque joueur va jouer une carte en rapport avec le mot. Le voleur va devoir être attentif et poser une carte qui pourrait correspondre au mot pour ne pas être découvert. Quand chaque joueur a posé 2 cartes, vient le moment des explications! Ce moment fun où chacun tente d'argumenter sur les cartes qu'il a posées pour faire croire qu'il n'est pas le voleur (même si c'est le cas). A la fin de ces discussions, chaque joueur vote pour celui qu'il considère être le voleur. Le jeu est rapide (un peu plus long si on joue sérieusement et qu'on compte vraiment les points), accessible et permet de passer un sympa dans une ambiance détendue!

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@Dr_Agibus