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lundi 1 mai 2023

Dragi Webdo n°397 : télémédecine, suicide ado, torsion d'annexe, K sein, nature, hypophyse, Covid-19, Papy Winchester

Bonjour ! En introduction, parlons de la personnalité des médecins: les médecins seraient plutôt agréables, extravertis et consciencieux mais aussi névrosés. Bon c'est une étude australienne, il faut voir à quel point c'est extrapolable en France. Voici les actualités, bonne lecture !


1/ Exercice médical

Le CNOM a publié un avis concernant les mésusages de la télémédecine. Il insiste sur l'importance de la connaissance préalable du patient, s'oppose aux plateformes commerciales de téléconsultations "illégales" si elles ne sont pas ancrées dans une organisation territoriale.

Un article canadien aborde le remodelage des soins primaires. Dans cette étude qualitative, les médecins pensaient que les téléconsultations pouvaient parfois être pratiques mais pouvaient être aussi inappropriées et responsables de sur-consommation des soins. Ils semblaient préférer les échanges de messages asynchrones pour des raisons de flexibilité.


2/ Psychiatrie 

Le BMJ a publié une revue concernant le risque suicidaire de l'adolescent. Les taux de suicides sont plus importants à l'adolescence chez les hommes, les sujets noirs, les personnes LGBT ou non certaines de leur identité sexuelle. Comme le recommandait la HAS, le questionnaire le plus validé dans la littérature et à utiliser pour dépister le risque suicidaire est le questionnaire ASQ en 4 questions (Se 95%, Sp 90%):
1.Au cours des dernières semaines, as-tu souhaité être mort ? 
2. Au cours des dernières semaines, as-tu eu le sentiment qu’il serait préférable, pour toi ou ta famille, que tu sois mort ? 
3. Au cours de la dernière semaine, as-tu eu des pensées suicidaires ? 
4. As-tu déjà essayé de te suicider ? 
5. Et si oui à une de ces questions : As-tu l'intention de te suicider en ce moment ?
Encore une fois, le BITS est absent des revues internationales. Sur le plan thérapeutique, les thérapies comportementales sont les traitements ayant le plus d'efficacité démontrée et sont la pierre angulaire de la prise en charge. Il était noté un surrisque de suicide sous IRS chez l'adolescent estimé par un NNH de 143 (soit +0.7%) dans une revue systématique de  2008, mais une méta-analyse de 2018 ne montre pas de sur-risque suicidaire et souligne sur seul la fluoxétine et l'escitalopram avaient une efficacité statistiquement significative (la fluoxétine réduisant également le risque de rechute).


3/ Gynécologie

Un article concerne l'évolution des carcinomes mammaires canalaires in situ à faible risque. Les auteures retrouvent que les devenir son semblables qu'ils soient opérés ou non, car seuls 10% de ces cancers deviennent invasifs à 10 ans et leur mortalité à 10 ans est de 1-2%. Ainsi ils suggèrent de revoir la prise en charge souvent chirurgicale de ces cancers.

Parlons des torsions d'annexe grâce au BMJ. Les torsions d'annexe sont une urgence gynécologique, et surviennent plus fréquemment sur des masses ovariennes (généralement kystes folliculaires), notamment quand elles font plus de 5cm. C'est une douleur brutale, pelvienne, plutôt en fosse iliaque droite. Dans près de la moitié des cas, il y a des antécédents d'épisodes de douleurs similaires possiblement lié à des torsions-détorsions. L'examen clinique est totalement aspécifique et les prises de sang sont souvent normales (un syndrome inflammatoire peut être un signe d'ischémie). L'écho a une sensibilité variant entre 45et 75%.  Le délai "optimal" d'intervention chirurgicale est "le plus court possible", la préservation de l'ovaire variant à 8h étant de 40% dans une étude, et à 24h entre 30% et 0%.


4/ Endocrinologie

Le JAMA aborde les adénomes hypophysaires. Les micros font moins de 10mm et les macros adénomes plus de 10mm et sont fréquemment (environ 25-75% des cas) responsables de céphalées, troubles visuels et hypopituitarisme. Le bilan initial comporte une IRM cérébrale et un bilan hormonal. Les macro adénomes nécessitent également un bilan ophtalmologique à la recherche d'un effet de masse sur le chiasma optique. Les symptômes généraux vont dépendre de l'adénome en question et de l'existence d'une hyperprolactinémie associée. Le bilan comprend donc: prolactinémie (hyperPrl ou prolactinome très probable si > 250µg/L), IGF1 (acromégalie), cortisol libre urinaire sur 24h / freinage minute à la DXM / cortisol salivaire à minuit (Cushing, puis ACTH pour déterminer si la cause est pituitaire/ectopique ou surrénalienne) , TSH et T4 (hyperthyroïdie, doser les 2 car il y a des hyperthyroïdie à TSH anormalement normale à cause d'un résistance aux hormones thyroïdienne faisant que le rétrocontrôle est inefficace). Le traitement chirurgical est indiqué pour les adénomes non-sécrétant de plus de 10mm ou symptomatiques. Pour les prolactinomes ou les hyperprolactinémies idiopathiques, un traitement par bromocriptine (2.5-10 mg/j) ou cabergoline (0.5-2.0 mg/semaine) est indiqué si macro adénome, symptômes ou grossesse prévue. Ce traitement peut être interrompu après 2 ans de traitement minimum en cas de régression totale de l'adénome et la normalisation de la prolactine. Dans les autres cas (autres adénomes), le traitement sera chirurgical en 1ère intention.


5/ Covid-19

Une publication du NEJM basée sur les résultats d'Epi-Phare a comparé la survenue d'évènements cardiovasculaires dans les 21 jours suivant un vaccin Covid bivalent par rapport à un vaccin monovalent. En comparant 370 000 doses bivalentes à  97 000 doses monovalentes, il n'y avait pas de différents d'infarctus ou d'AVC ou d'embolie pulmonaire entre les 2 populations.

Une étude de cohorte américaine a inclus 230 000 patientes atteint de Covid-19 dont 11 000 ont reçu dans les 5 jours du molnupiravir (cf ici) et les autres n'ont pas reçu d'antiviraux. Les patients traités avaient un moindre risque de décès su-aigus (NNT=114), moins de risque de syndromes post-Covid (NNT= 34). Ce bénéfice était retrouvé quel que soit le statut vaccinal, et les symptômes post-covid diminués étaient les arythmies, MTEV, myalgies, fatigues, troubles neuro-cognitifs, les insuffisances rénales et hépatiques. 

 

6/ Santé planétaire

Le Lancet a publié une revue systématique concernant les prescriptions de "temps passé en contact avec la nature". Les auteurs retrouvent que ces prescriptions sont associées à une PAS réduite d'environ 5mmHg et une PAD réduite de 4mmHg (c'est presque aussi bien que la dénervation rénale!), à une réduction des scores de dépression et d'anxiété (soit autant que les antidépresseurs) et à plus de pas par jour (mais pas plus d'activité physique modérée). Bref, c'est intéressant, on peut toujours se poser la question des comparateurs et de ce qu'est réellement une "prescription de nature" (peut être une recos HAS là dessus, en espérant qu'elle soit plus claire que celle du sport sur ordonnance!)


7/ Le jeu du mois : Papy Winchester

"Papy Winchester" est un jeu familial se déroulant au Far West dans lequel vous allez affronter les autres prétendants à l'héritage de la fortune de feu Papy Winchester. C'est un jeu d'enchères : chaque parcelle du domaine de Papy est mise en vente successivement, et il faudra en acheter plus ou moins selon vos objectifs secrets. Ainsi, il est parfois préférable de se concentrer sur quelques parcelles stratégiques (les mines, les voies de chemin de fer...) plutôt que d'en avoir le maximum (et parfois, plutôt que de surenchérir, mieux vaut déclencher un duel au pistolet!) Une partie durera une vingtaine de minutes, le jeu est très abordable et permet de passer un bon moment en famille.


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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

1 commentaire:

  1. Bonjour,
    Merci pour la qualité de votre blog. J'effectue (de manière un peu profane) de la recherche bibliographique pour des groupes qualité sur la dépression de l'adolescent. Je recherche la métanalyse de 2018 citée, ne montrant pas de surrisque suicidaire chez l'adolescent sous antidépresseur. Pouvez-vous me la communiquer?
    Merci beaucoup, Marie Grézard, médecin généraliste, Orléans

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