Bonjour ! Pour commencer ce billet, revenons sur le phénomène de l'hiver bien connu par tous, à savoir, #AttraperFroid ! En effet, un article semble monter que des vésicules extracellulaires de l'épithélium nasal sont sécrétées et participent à la défense contre les virus en s'y liant par exemple. Cependant, quand il fait froid, ces vésicules sont moins sécrétées et se lient moins bien aux virus. Cela pourrait expliquer pourquoi on tombe malade quand il fait froid ! Voici maintenant les autres actualités de la semaine !
1/ Pharmacovigilance
La HAS a publié une fiche concernant les traitements anti-émétiques. Ainsi, leur prescription ne devrait se justifier qu'en cas de vomissements pouvant entrainer à court terme des complications graves ou très gênantes. En effet, les auteurs insistent sur le risque d'effets indésirables cardiaques et neurologiques graves. Donc si le risque de complication des vomissements est quasi nul, pas de traitement. Ensuite, chez les sujets âgés, la HAS recommande de les éviter. Chez l'enfant, la métopimazine a une balance bénéfice risque qui n'est pas favorable, le métoclopramide est un traitement de 2ème ligne post opératoire ou en cas de chimiothérapie et la dompéridone n'a pas d'indication.
Dans le cadre des tensions d'approvisionnement en amoxicilline et des déclarations de cas d'infections à streptocoque A mortelles, la SPILF et les sociétés de pédiatrie confirment la durée de traitement limitée à 5 jours quand un traitement est débuté. En l'absence de spécialité buvable enfant, ils recommandent de dissoudre les comprimés de 1g dans 10mL d'eau pour obtenir une solution à 100mg/ml et ensuite de donner le bon nombre de mL par prise. A partir de l'âge de 6 mois, ils recommandent également de ne pas traiter systématiquement les OMA.
Des effets secondaires cardiovasculaires étaient suspectés avec les traitements du TDAH. Cette revue systématique d'études de cohortes incluant environ 4 millions de patients (enfants, adultes, adultes plus âgés) ne retrouve finalement pas de sur-risque d’arythmie, d'AVC ou d'infarctus du myocarde.
Donner de la vitamine D peut-il réduire le risque de myalgies sous statines ? Cet essai contrôlé randomisé montre (étonnamment !) que ça ne marche toujours pas!
2/ Gynécologie
Alors que l'OMS recommande un intervalle de 6 mois entre une IVG ou une fausse couche et une nouvelle grossesse, une étude de cohorte a comparé les issues de grossesse en fonction du respect de ce délai. Les auteurs mettent en évidence que conception dans les 3 mois après une IVG ou une fausse couche n'était pas associée à une augmentation du risque de diabète gestationnel, de retard de croissance, de pré-éclampsie ou autre complication de grossesse. Les auteurs concluent donc qu'une nouvelle grossesse peut être envisagée dès que souhaité.
3/ Neurologie
Voilà une revue systématique qui a étudié l'efficacité des traitements anti-cholinestérasiques chez les patients avec démence en incluant des essais randomisés et des cohortes de patients. Les auteurs retrouvent une réduction relative de mortalité de 25% environ chez ces patients (avec un NNT d'environ 27 patients par an), et une réduction de mortalité cardiovasculaire d'environ 50%. Donc, ils ne sont pas efficaces pour ralentir la progression de la démence mais auraient un effet cardioprotecteur ? Si on regarde les analyses plus précisément, dans les essais randomisés, l'effet est en fait porté uniquement par les études concernant la galantamine. De plus, aucun essai randomisé n'avait comme critère de jugement principal la mortalité (et le critère de jugement principal d'évolution de la démence était toujours rempli), donc c'est une grosse limite concernant l'extrapolation de ces résultats. Concernant les essais non randomisés, les résultats sont similaires mais il y un biais important résidant dans le fait que les patients prenant un traitement médicamenteux bénéficiaient probablement d'une prise en charge particulière pouvant inclure des atelier cognitifs (l'effet pourrait donc ne pas être lié spécifiquement aux traitements). Enfin, le funnel plot est asymétrique, et les auteurs le reconnaissent: il y a donc probablement un biais de publication et seuls les études "positives" étaient publiées. En cherchant uniquement les ECR avec galantamine sur clinicaltrials.gov, il y a au moins 30 études randomisées terminées, dont une partie n'a pas de résultats publiés. Bref, on ne peut clairement pas conclure que les anticholinesthérasiques réduisent la mortalité. D'autres études avaient étudié la mortalité, notamment une étude de cohorte (non randomisée) qui retrouvait les mêmes résultats (avec le même biais que précédemment). Une autre revue systématique d'essais randomisés retrouvait que seule la galantamine était susceptible d'abaisser la mortalité. Enfin, notons que la galantamine était associée à un sur-risque non significatif dans une revue de la Cochrane concernant les troubles cognitifs légers. Re-bref, avant de conclure à un bénéfice sur une méta-analyse de critères secondaires, il faudrait un essai randomisé ayant pour critère de jugement principal la mortalité montrant une efficacité.
4/ Oncologie
Le NEJM a publié un article concernant le dépistage du cancer de la prostate. Les auteurs ont envie de trouver un moyen de faire "marcher" ce dépistage. Ils ont donc randomisé des patients qui ont soit: un dépistage par PSA suivi de biopsies systématique et guidées par l'IRM si supérieur à 3 (référence), soit un dépistage par PSA suivi de biopsies uniquement guidées par l'IRM si supérieur à 3. Le critère de jugement principal était le taux de découverte de cancer "non cliniquement significatif" (gleason 3+3) (en espérant qu'il y en ait moins de trouver dans le 2eme groupe), et le critère secondaire était le taux de cancer "cliniquement significatif" (gleason 3+4). Il y avait 1.2% cancers non significatifs dans le groupe de référence et 0.6% dans le groupe expérimental (p<0.01). Environ 1% des patients de chaque groupe avait un cancer cliniquement significatif, sans différence entre les groupes. Donc si un dépistage est fait il semble préférable de se limiter à des biopsies ciblées selon l'IRM (ainsi seuls 2.8% des patients ont eu une biopsie contre 6.8% dans le groupe biopsie systématique). Enfin, on pourra critiquer le seuil de PSA de 3 plutôt que 4...
SUMMIT était une grande étude randomisée ayant recruté des patients fumeurs à haut risque cardiovasculaires, pour leur faire un dépistage de la BPCO et ensuite randomiser les patients en traitement par CSI, LABA, CSI+LABA ou placebo. Au final, ni les CSI, ni les LABA ne réduisaient la mortalité dans la BPCO. Une étude ancillaire s'est intéressé au risque du cancer du poumon chez les patients fumeurs ou anciens fumeurs âgés de 55 à 77 ans, à qui ils ont fait passer une spirométrie. 46% de ces patients avaient une BPCO dont 73% étaient symptomatiques. Parmi les patients avec une BPCO, 42% étaient des patients avec une BPCO non diagnostiquée initialement mais diagnostiqués à l'occasion du bilan réalisé pour l'étude. Les patients ont ensuite été dépistés pour le cancer du poumon : par rapport aux patients sans BPCO, le risque de cancer était augmenté pour les patients avec une BPCO symptomatique (mMRC >1 ou toux > 6semaines), qu'ils soient BPCO connus ou non diagnostiqués, mais pas pour les patients BPCO asymptomatiques.
5/ Infectiologie
Une étude de cohorte rétrospective utilisant les bases de données américaines a étudié l'efficacité du vaccin pneumocoque chez les patients de plus de 65 ans. Un tiers des patients avait une maladie chronique, et 20% avaient été vaccinés contre le pneumocoque. Les patients vaccinés avaient une incidence d'hospitalisation pour pneumocoque de 131 pour 100 000 personne.mois versus 136 pour les non vaccinés, soit une efficacité vaccinale d'environ 6%. C'est pas énorme au final, ça fait un NNT de 1667 patients par an sur l'ensemble de la population, mais 440 en cas de comorbidité et 153 en cas de comorbidité + immunodépression. Cette étude est donc en faveur d'une vaccination des patients avec comorbidité, mais probablement pas de ceux qui n'en ont pas.
6/ Diabétologie
Voici un article qui discute de la pertinence clinique du score calcique chez les patients diabétiques dans une étude rétrospective. Parmi les 377 patients inclus, 65% étaient à risque élevé et 35% à risque très élevé. L'utilisation du score calcique a permis de reclasser les patients à risque élevé en 66% de risque intermédiaire, et 16% de risque élevé et 19% de très élevé (car score calcique > 400 ou >100 après 60 ans, "classification arbitraire des recos"). En effectuant une scintigraphie myocardique aux patients à risque très élevé, ils ont trouvé initialement 18 ischémies silencieuses dont 6 seulement ont nécessité une revascularisation, puis secondairement 7 ischémies silencieuses dont 5 ont été revascularisées. Le score calcique permet donc surtout de reclassifier vers le bas, comme on l'avait déjà dit (ici et là). La pertinence clinique reste surtout à valider sur des critères cliniques (étant donné que les patients étant donné que tous les patients à haut risques, faut-il aller plus loin si asympto? et est-il acceptable de retirer la statine si risque modéré selon le score calcique?).
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@Dr_Agibus
"Ainsi, leur prescription ne devrait se justifier qu'en cas de vomissements pouvant empêcher à court terme des complications graves ou très gênantes."
RépondreSupprimerPouvant entrainer plutôt
Merci !
Tout à fait, merci! c'est corrigé!
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