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dimanche 4 septembre 2022

Dragi Webdo n°365 : Risque cardiovasculaire, statines, antidépresseurs, vertiges, sinusites, diabète gestationnel, diagnostic diabète, Little Town

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1/ Pharmacovigilance 

Les sirops contre la toux ont une balance bénéfice-risque défavorable (cf ici et ), sauf peut-être le dextrométorphane. Voici une nouvelle alerte de l'ANSM concernant les sirops à base de pholcodine qui favoriserai le risque d'allergie ultérieure aux curares utilisés lors des anesthésies générale. Bref, on oublie ces sirops et on prend du miel (pas avant 1 an), du sirop d'agave ou d'autre sucreries!


 2/ Cardiovasculaire

L'USPSTF américaines a publié des recommandations sur l'utilisation des statines en prévention primaire. Les auteurs recommandent avec un grade B, la prescription d'une statine entre  40 et 75 ans chez les patients ayant un ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire (dyslipidémie, diabète, hypertension, tabagisme) ET un risque cardiovasculaire ASCVD supérieur à 10% (soit un risque élevé). Avec un grade C, ils proposent de traiter les patients avec facteurs de risque mais avec un ASCVD entre 7,5 et 10%, en soulignant que le bénéfice est moindre (risque intermédiaire). Enfin, il n'y a pas suffisamment d'étude pour faire des recommandations concernant l'initiation d'une statine après  75 ans.

Cependant, chez les patients sans facteurs de risque cardiovasculaire, une revue du JAMA montre que donner des conseils et encourager les règles hygiénodiététiques et l'activité physique permet de réduire modérément les évènements cardiovasculaires fatals et non fatals, la pression artérielle et le cholestérol sans qu'il n'y ait de signaux concernant d'éventuels effets indésirables.

On en avait déjà parlé ici et , mais la relation entre symptômes sous statines et statines est plus que douteuse. Une méta-analyse sur données individuelles incluant près de 100 000 patients. Les auteurs retrouvent que dans la 1ère année de traitement, la statine augmentait le risque de myalgies et faiblesse musculaire chez 11 patients pour 1000, soit 1 patient avec douleur liée aux statines pour 15 patient se plaignant de douleurs qui n'y sont en fait pas liées. Après cette première année, il n'y avait plus d'augmentation significative du risque de myalgies sous statines. Notons enfin que sur l'ensemble des années, les statines à fortes doses (atorva 40-80 et rosuva  10-20) étaient plus pourvoyeuses de myalgies que les statines à plus faible doses.


3/  Psychiatrie

Le BMJ a publié un article réévaluant l'efficacité des traitements antidépresseurs dans les 232 essais randomisés mis à disposition de la FDA (ANSM américaine) et incluant près de 73 000 patients. En utilisant l'échelle de Hamilton comme critère de jugement, les patients traités réduisaient leur score de  9.8 points et ceux sous placebo de 8 points, soit une différence significative de 1.75 points. Si on sépare selon l'âge, chez l'adulte la différence était de 1.82 et chez l'enfant de 0.71 (ce qui n'est cliniquement pas très pertinent dit comme ça). Une autre représentation suggère que parmi les patients traités, 15% auront une réponse significative au delà de l'effet placebo. Cette réponse était plus élevé pour l'anafranil, la clomipramine et la venlafaxine, mais tous les antidépresseurs quasiment étaient supérieur au placebo (mais on en a déjà parlé ici). . Cependant, comme dit dans le commentaire sur le billet psychiatrie,  les patients peuvent avoir eu un traitement auparavant et le fait de prendre un placebo entraine un syndrome de sevrage dont les symptômes correspondent aussi aux symptômes de dépression: donc le simple fait d'avoir eu un antidépresseur avant l'étude peut faussement majorer le bénéfice du traitement dans un essai.

 

4/ ORL

Un article du BJGP a essayé de mettre en évidence les caractéristiques des sinusites selon 2 modèles. Dans le 1er, les facteurs associés à une sinusite confirmée par un TDM étaient l'antécédent de sinusite, des symptômes précédés par une infection des voies respiratoires, une anosmie, une aggravation des symptômes après 5 jours, une rhinorrhée purulente, la nécessité d'antibiotiques d'après le médecin et une CRP élevée. Dans le 2nd modèle, plus simple, une sinusite bactérienne confirmée par microbiologie était une douleur dentaire, une rhinorrhée purulente et une CRP élevée. Mais une fois qu'on sait que c'est bactérien, ça ne nous dit pas si ça vaut le coup de mettre les antibiotiques ou si l'évolution peut être spontanément favorable quand même.

Le BMJ revient sur les vertiges. Les auteurs proposent une figure pratique : on clique sur les symptômes et on voit à quels causes ça peut correspondre. Une imagerie cérébrale est nécessaire pour un vertige isolé durant plus de 24h, un réflexe occulocéphalique normal, une céphalée de novo, une surdité unilatérale, une anomalie sensitivo-motrice des paires crâniennes ou d'un membre ou une ataxie sévère. Il n'est pas nécessaire de faire une imagerie en cas de vertige sub-aigue (de quelques heures maximum), sans symptômes neurologiques, avec un réflexe occulocéphalique anormal (évocateur de névrite vestibulaire), ou de perte d'audition évocatrice de maladie de Ménière (acouphènes, perte d'audition unilatérale, vertiges/nausées/vomissements de plus de 30minutes). Bien que la cause la plus fréquente soit un VPPB, chez les patients jeunes, il faut penser aux migraines vestibulaires et chez les moins jeunes avec facteurs de risque cardiovasculaires, aux AVC.


5/ Diabétologie

Une étude du NEJM a comparé le risque de macrosomies chez des patientes enceintes randomisée selon différents seuils diagnostics du diabète gestationnel à l'HGPO: seuil bas (0,92 à jeun - 1,80 à 1heure - 1,53 à 2 heures, ce qui est la reco actuelle en France) vs seuil plus élevé (0,99 à jeun et 1,62 à 2 heure). 4000 femmes ont été incluses, et il y a eu 15,3% de diabètes gestationnels dans le 1er groupe versus  6.1% dans le 2ème groupe. Cependant, il y a eu 8,8% et  8,9% d'enfants macrosomes dans chaque groupe sans différence significative. Sur les critères secondaires, il n'y avait pas non plus de différences sur la mortalité, les dystocies des épaules, les complications néonatales, ni de complications maternelles. Il y avait par contre, plus d'insulinothérapies, de déclenchements du travail, de consultations spécialisées, et d'hypoglycémies nécessitant  un traitement chez l'enfant dans le groupe avec un seul diagnostic bas. Les conclusions étaient un peu différentes dans d'un article antérieur mais ce n'était pas un essai randomisé. Cette étude du NEJM est cependant concordante avec ce qu'on avait déjà dit ici et sur le faible bénéfice à débuter un traitement pour des GAJ inférieures à 1g/L. Bref, si on remontait les seuils diagnostics ?

 



On reste dans les tests provoqués. Une étude a comparé les risques micro et macrovasculaires de patients diabétiques diagnostiqués avec un test de provocation au glucose (HGPO) avec ou sans confirmation par une HbA1C > 6,5%. Les auteurs que 40% des patients avec HGPO positive n'ont pas eu de confirmation par HbA1C. Lorsqu'ils ont regardé la survenue d'évènements cardiovasculaires ou de maladie rénale chronique, les patients avec HGPO+ et HbA1C - avaient des risques similaires à ceux sans diabète, alors que les patients HGPO+ et Hba1C+ avaient des risques augmentés, similaires à ceux de diabétiques connus. Il serait maintenant intéressant de faire la même chose pour les patients diagnostiqués par 2 glycémies à jeun > 1,26 mais avec des HbA1C < 6,5%.


5/ Le jeu du mois : "Little Town"

 "Little Town" est un jeu de gestion adapté à une ambiance familiale. C'est un jeu de pose d'ouvrier dans lequel on doit se placer à proximité de ressources pour les obtenir. Grâce à ces ressources, on construit des bâtiments qui rapportent des points et on essaye de compléter ses objectifs. Comme dans tous les jeux de gestion, il faut penser à garder un peu de nourriture en fin de tour pour nourrir sa population. Le jeu est à la fois simple et stratégique, parfait pour s'initier à ce type de jeu (abordable dès 7-8 ans) ou pour profiter d'un jeu de gestion dans une partie d'une vingtaine de minute (et pas de 4 heures avec 1h15 d'explications de règles).  En somme, un petit jeu bien sympathique !

 


 

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A la semaine prochaine !

@Dr_Agibus

 





2 commentaires:

  1. Concernant le diagnostic de diabete, on reste dans ce qu'on connait déjà : l'HGPO est plus précoce pour dépister un dérèglement du métabolisme glucidique, l'HbA1c n'est pas un critère diagnostic (trop aléatoire). Par contre, l'HbA1c reste hyper fiable pour mesurer l'altération de la paroi artérielle sur le long terme. Ca reste cohérent.
    Concernant le diabète gestationnel, l'essentiel de mon boulot consiste à rassurer les patientes (et leurs gyneco) et ne pas faire de surenchere thérapeutique.

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